ANTOLOGÍA NUTRICIÓN

PARENTERAL

TECNOLOGÍAS PARA
EL APRENDIZAJE Y
COLABORACIÓN.

CREADO POR:

LIC. MARYJOSSE VILLAVICENCIO

VERDUGO
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 2
CONCEPTO Y GENERALIDADES DE LA
NUTRICION PARENTERAL 3
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 12
COMO ADMINISTRAR LA NUTRICIÓN
PARENTERAL 13
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 17
APORTE CALORICO-PROTEICO
RECOMENDADO 18
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 24
BIBLIOGRAFIA 25
INTRODUCCIÓN

El objetivo de este documento es proporcionarle al

estudiante información de fácil y rápido aprendizaje sobre la
nutrición parenteral en pacientes con estado crítico.

La primera lectura es sobre concepto y generalidades de la

nutrición parenteral, aquí se encontrará información sobre
que es, que proporcionara y como debe ser indicada.
La segunda lectura se conocerá como se debe administrar la
nutrición parenteral, como se debe prescribir y su
composición.
Y por último la tercera lectura describe cual es el aporte
calórico-proteico que esta debe otorgar al paciente.

Estos temas son de mucha importancia ya que con la

nutrición parenteral podemos lograr una óptima nutrición en
pacientes con estado crítico.

Nutrición parenteral
S. Celaya Pérez
Hospital Clínico de Zaragoza
RESUMEN
La nutrición parenteral consiste en administrar nu-
trientes al organismo por vía extradigestiva. En la cali-
dad y cantidad necesaria para cada individuo. Sin em-
bargo, es una técnica no exenta de complicaciones, que
supone una carga asistencial y con un coste económico
elevado. Por ello debemos ser estrictos en sus indicacio-
nes y valorar en todo momento los beneficios, riesgos y
costes que se derivan de la misma. Como premisa fun-
damental hay que tener presente que siempre que sea
posible, por existir un tracto digestivo funcionante, debe
utilizarse la nutrición enteral
La razón que sustenta el uso de la NP en los pacien-
tes cancerosos se basa en asumir que, aunque la evolu-
ción final de estos pacientes refleja principalmente el
pronóstico del tipo de tumor y sus posibilidades de tera-
pia oncológica, la desnutrición concomitante puede
afectar negativamente a la supervivencia por un incre-
mento de las complicaciones derivadas de la propia te-
rapia.
De los 40 estudios prospectivos, controlados y ran-
domizados y sus dos metaanálisis realizados hasta aho-
ra, se concluye que el beneficio de la nutrición parente-
ral en pacientes oncológicos es muy dudoso. En general,
los resultados fracasan en demostrar su eficacia clínica
en pacientes con cáncer. Los datos disponibles de la am-
plia revisión sugieren que la NP puede tener un efecto
terapéutico en pacientes cancerosos, pero éste es limita-
do y sólo se demuestra en poblaciones concretas de pa-
cientes. Por ello lo fundamental es “identificar que en-
fermos pueden beneficiarse del soporte nutricional”.
La NP debe ser utilizada cuando: existe buena res-
puesta a la terapia oncológica, el tracto digestivo no es
Capítulo XII
Soporte Nutricional
en el Paciente Oncológico
utilizable y la desnutrición existente pronostica una
morbilidad elevada.
La NP es una técnica cuyo resultado dependerá de la
correcta utilización de un protocolo previamente esta-
blecido, en el que se determinen claramente los pasos a
seguir desde que se plantea la posible indicación, cálcu-
lo de requerimientos y controles, hasta los cuidados es-
trictos del catéter, preparación de bolsas y prevención y
manejo de las complicaciones.
La malnutrición es una complicación común en el
paciente oncológico que afecta a su calidad de vida y a
la supervivencia. Todos los pacientes que mueren por
cáncer presentan pérdida de peso en el momento de la
muerte. Pese al desarrollo actual de las técnicas de nu-
trición artificial, la esperada mejoría en el estado nutri-
cional de estos pacientes no se ha logrado satisfactoria-
mente. El debate actual acerca del soporte nutricional
no se centra tanto en la calidad y cantidad de los nu-
trientes como en la indicación o no de nutrición artifi-
cial y en su eficacia.
NUTRICIÓN PARENTERAL:
CONCEPTO Y GENERALIDADES
La nutrición parenteral (NP) consiste en el apor-
te de nutrientes al organismo por vía extradigestiva.
Aunque en la actualidad la NP forma parte de la
práctica médica general en los pacientes médico-
quirúrgicos, sólo hace unos 25 años que se han
conseguido los avances apropiados y es capaz de
aportar con las máximas garantías de seguridad to-
dos los sustratos nutritivos esenciales1.
162 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
De la NP cabe esperar los beneficios que pro-
p o rciona el reposo del aparato digestivo y mante-
ner un adecuado estado nutritivo. Sin embargo, el
aporte de los nutrientes por vía parenteral re v i s t e
unas características especiales: a) Aporta nutrien-
tes directamente al torrente circulatorio, sin el
proceso digestivo y filtro hepático; b) Cuando es
la única vía utilizable, debe aportar todos los nu-
trientes esenciales; c) Se obvian los mecanismos
de regulación de la ingestión y absorción de nu-
trientes, por lo que debemos evitar desequilibrios
en la administración; d) Se utiliza en pacientes
con alteración de los mecanismos de regulación
del medio interno: e) Gran facilidad para la inci-
dencia de infección: fácil desarrollo de gérmenes
en la mezcla nutritiva, ruptura de barreras defen-
sivas cutáneas, aporte directo a la sangre con fácil
diseminación, suele utilizarse en pacientes con
afectación inmune por la propia desnutrición o
enfermedad de base.
La NP es una técnica cuyo resultado dependerá
de la correcta utilización de un protocolo previa-
mente establecido en el que se establezcan clara-
mente los pasos a seguir desde que se plantea la po-
sible indicación hasta los controles, pasando por los
cuidados estrictos del catéter, preparación de las
bolsas y manejo de complicaciones. Los pasos a se-
guir se especifican en la tabla I.
Tabla I
Planteamiento práctico de la nutrición parenteral
1. Sentar la indicación de la Nutrición Parenteral
2. Plantear la ruta de administración más adecuada y
obtener una vía de acceso con plenas garantías
3. Cálculo de los requerimientos del paciente
4. Elección de los preparados para cubrir dichos
requerimientos
5. Preparación de la mezcla nutriente (Servicio de
Farmacia)
6. Dictar claramente órdenes para el inicio y ritmo
de la perfusión
7. Practicar los controles necesarios
8. Reevaluación periódica de la efectividad de la NP
9. Atención a signos de alarma que indican aparición
de complicaciones. Tratar dichas complicaciones
10. Inicio progresivo de la nutrición enteral u oral y
retirada de la NP
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL
Todo paciente hospitalizado tiene derecho a re-
cibir el soporte nutricional más adecuado a su si-
tuación clínica. La NP nos permite en la actualidad
aportar los nutrientes requeridos en cualquier pato-
logía. Sin embargo, es una técnica no exenta de
complicaciones, que supone una elevada carga asis-
tencial y un coste económico considerable. Por ello
debemos ser estrictos en sus indicaciones y valorar
en todo momento los beneficios, riesgos y costes
que se derivan de la misma. Como premisa funda-
mental hay que tener presente que siempre que sea
posible por existir un tracto digestivo funcionante,
debe utilizarse la nutrición enteral. Esta premisa se
fundamenta no sólo en criterios de menor riesgo y
coste económico, sino fundamentalmente en los be-
neficios sobradamente conocidos que se derivan del
aporte de nutrientes en la luz intestinal2.
Por ello, y de forma genérica, la NP está indica-
da en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es
utilizable para la administración, digestión o absor-
ción de nutrientes, durante un período superior a
5-7 días o cuando el tubo digestivo es utilizable, pe-
ro se desea mantener en reposo por razones tera-
péuticas.
La razón que sustenta el uso de la NP en los pa-
cientes cancerosos se basa en asumir que, aunque la
evolución final de estos pacientes refleja principal-
mente el pronóstico del tipo de tumor y sus posibi-
lidades de terapia oncológica, la desnutrición con-
comitante puede afectar negativamente a la
supervivencia por un incremento de las complica-
ciones derivadas de la propia terapia.
Perspectiva histórica
En los años 70, la imagen de los pacientes can-
c e rosos estaba íntimamente ligada a una pro f u n d a
alteración del estado general con caquexia, altera-
ciones hemáticas graves que se sometían a transfu-
sión de leucocitos y plaquetas, en un intento de
mejorar su situación para poder resistir la terapia
específica. Sin embargo, la NP no se utilizaba por
el temor a la frecuente infección derivada del caté-
ter en los pacientes inmunodeprimidos y a la sos-
pecha de que podía estimular el crecimiento del
tumor.

Tras la mejoría en las técnicas en el cuidado del
catéter empezó a abrirse paso la idea de que la NP
presentaba más beneficios que riesgos, los pacientes
podían mejorar su estado general y someterse a te-
rapia oncológica. A finales de los 70 empezaron a
realizarse estudios que demostraban que el soporte
nutricional no contribuía de forma importante al
crecimiento del tumor. La utilización amplia de NP
en la cirugía oncológica y de forma especial la de-
mostración de que esta técnica nutricional era capaz
de mejorar la respuesta inmune de mediación celu-
lar afectada por la desnutrición y la propia enfer-
medad abrieron nuevos horizontes al soporte nutri-
cional en oncología. Paralelamente, el uso de la NP
en pacientes con complicaciones derivadas de la ra-
dioterapia, especialmente enteritis actínica y la su-
posición ante los primeros resultados de que la NP
mejoraba la tolerancia a la quimioterapia, desperta-
ron unas expectativas ciertamente triunfalistas so-
bre la efectividad de esta terapia nutricional en los
pacientes cancerosos3.
Estos primeros estudios optimistas dieron paso a
una época de uso quizá poco racional de la NP en
oncología con publicación de múltiples estudios
que trataban de demostrar la efectividad de la NP
en la supervivencia y disminución de la morbilidad
y complicaciones asociadas a la terapia oncológica.
Sin embargo, desde finales de los 80 tenemos ya da-
tos significativos a nuestro alcance que no respon-
den a estas expectativas tan prometedoras de forma
un tanto decepcionante4.
De los 40 estudios prospectivos, controlados y
randomizados y sus dos metaanálisis realizados
hasta ahora, se concluye que el beneficio del so-
p o rte nutricional en pacientes oncológicos es muy
dudoso5, 6. En general, los resultados fracasan en
demostrar la eficacia clínica del soporte nutricional
en pacientes con cáncer. Los datos disponibles de
la amplia revisión sugieren que el soporte nutricio-
nal puede tener un efecto terapéutico en pacientes
cancerosos, pero es limitado y sólo se demuestra en
poblaciones concretas de pacientes. Por ello, lo
fundamental es “identificar qué pacientes pueden
beneficiarse del soporte nutricional”.
Desafortunadamente, la gran mayoría de los tra-
bajos utilizan metas secundarias para determinar la
evolución de estos pacientes. Además, estos traba-
jos presentan otros problemas, entre ellos: pobla-
ción heterogénea en relación al tipo y estadiaje tu-
moral, así como diversidad en los tratamientos
Nutrición parenteral 163
utilizados y escasez en el número de pacientes in-
cluidos. Número pequeño de pacientes incluidos.
En los estudios en los que se incluyen enfermos
desnutridos, la definición de malnutrición no se es-
pecifica. El tratamiento nutricional varía en compo-
sición, tipo y duración de la administración. No hay
control de otros factores de riesgo como edad y en-
fermedades asociadas. No se establece estandariza-
ción de la terapia antineoplásica.
Es evidente que el soporte nutricional corrige la
falta de consumo de nutrientes, pero no es un tra-
tamiento de la situación metabólica en sí misma.
Esta incapacidad para documentar una respuesta
beneficiosa no puede ser separada del problema
fundamental: “La ineficacia de la actual terapia an-
titumoral”. Algunos datos, sin embargo, sugieren
beneficios derivados del soporte nutricional en
aquellos pacientes en las cuales existe una efectiva
terapia.
Si queremos anotar conclusiones definitivas y
reales sobre el soporte nutricional de los pacientes
con cáncer debemos buscar las metas que realmen-
te se pueden lograr con esta terapia. Por otro lado,
debemos utilizar el soporte nutricional más adecua-
do para cada paciente y comparar la evolución del
estado nutricional e inmunológico y la calidad de
vida frente a otro grupo de enfermos a los que no se
preste ese soporte nutricional. Sin embargo, el no
aportar los nutrientes necesarios a un grupo de pa-
cientes, en especial a los desnutridos, con los me-
dios de que actualmente disponemos, no resulta éti-
co. El sentido común nos indica que el ayuno no
puede mantener el estado nutricional mejor que un
adecuado aporte y no podemos esperar que mante-
niendo el ayuno en el paciente oncológico mejore la
calidad de vida y la evolución de la enfermedad.
Objetivos del soporte nutricional en el paciente
oncológico
El soporte nutricional no cura el cáncer, es la te-
rapia antitumoral la que debe erradicar la enferme-
dad. La nutrición es una terapia complementaria al
tratamiento fundamental. Empíricamente nutrimos
a los pacientes para asegurar la mejor respuesta po-
sible a su enfermedad o para mejorar su estado ge-
neral y calidad de vida. Por tanto, la meta funda-
mental del soporte nutricional en el paciente con
cáncer es doble: 1. Prevenir el fallecimiento prema-
164 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
turo secundario a la desnutrición, y más concreta-
mente prevenir la alteración inmune que ésta pro-
voca; 2. Optimizar la calidad de vida hasta que la
evolución del cáncer sea fatal.
Las metas secundarias, que en muchas ocasiones
se confunden con las principales, son: 1. Mejorar la
tolerancia y respuesta del tumor a la terapia; 2. Pro-
longar la supervivencia derivada de lo anterior; 3.
Reducir las complicaciones de la terapia oncológica
y 4. Lograr un alta hospitalaria más precoz.
Efecto nutricional e inmunológico de la nutrición
parenteral
El efecto de la NP en el estado nutricional de los
pacientes oncológicos ha sido ampliamente estu-
diado en múltiples grupos de pacientes sometidos
a diferentes estrategias terapéuticas7. Los resultados
no son concluyentes y existe una amplia contro-
versia al respecto. Existe mayor acuerdo en el estu-
dio del turnover proteico en relación al soporte nu-
tricional. La mayoría de los trabajos indican la
existencia de un descenso en el catabolismo pro t e i-
co muscular sin un apreciable incremento en la
síntesis como respuesta al aporte de nurientes. Con
los resultados actuales se concluye que sólo con el
s o p o rte nutricional es muy difícil lograr un incre-
mento en los niveles séricos de albúmina o transfe-
rrina en estos pacientes8. Por otra parte, varios es-
tudios demuestran como el soporte nutricional es
capaz de mejorar algunos parámetros inmunológi-
cos alterados en los enfermos neoplásicos. Se ha se-
ñalado mejoría en la relación CD4/CD8, en la acti-
vidad de las células natural killer, así como
liberación de IL-29, 10.
De todos los datos disponibles podemos con-
cluir que la NP es capaz de mejorar el deterioro
nutricional e inmunológico en los pacientes onco-
lógicos. La obtención de una mayor efectividad
depende de la duración de la terapia nutricional,
de la agresividad del tumor y de la eficacia de la
terapia antineoplásica. Pero difícilmente revierte
la desnutrición preexistente, y en muchos casos
no mejora la supervivencia, ni las complicaciones
hematológicas y gastrointestinales derivadas de
estas terapias. Se sugiere que existen dos meca-
nismos que explican este fracaso: por un lado, su
efecto en el propio tumor, y por otro, el efecto so-
b re el huésped11, 12.
Directrices para el uso de la Nutrición Parenteral
en el cáncer
En los años 90, la Universidad de Georgetown,
d e n t ro del programa estatal de Tecnología y Salud
en USA, creó un comité de expertos para evaluar y
c rear unos criterios respecto a la utilización de la
NP en diversos procesos, realizando una análisis
crítico de los estudios existentes y del coste/eficacia
demostrado. Sus directrices respecto al uso de la
NP en el cáncer se resumen aqui:
La experiencia confirma que un gran número de
pacientes cancerosos desarrollan malnutrición co-
mo manifestación bien de la propia enfermedad o
como resultado de la terapia antineoplásica. Esta
malnutrición asociada al cáncer se relaciona con el
estado general del paciente y su supervivencia y
también influye tanto en la tolerancia como posi-
blemente en la respuesta a la quimio y radioterapia.
Aunque la NP es administrada a menudo en estos
pacientes, no se han hallado evidencias que docu-
menten claramente que esta terapia mejora la res-
puesta clínica de modo efectivo.
Una revisión de los ensayos prospectivos de NP
durante quimio o radioterapia fracasan en demos-
trar beneficios apreciables para su uso rutinario en
pacientes bien nutridos o con desnutrición modera-
da. Por otro lado, los datos procedentes de estos es-
tudios sugieren que el uso de NP en esta población
puede asociarse a un incremento de las complica-
ciones infecciosas. Es obvio que un número de
cuestiones referentes al uso de NP durante la qui-
mio o radioterapia permanecen aún sin resolver. El
efecto de NP en pacientes severamente desnutridos
no es claro. Algunos datos sugieren que la NP tiene
un impacto favorable en aspectos de la tolerancia a
la quimioterapia y mejoran la respuesta en pobla-
ciones predispuestas a la malnutrición durante la
terapia antitumoral intensiva. Se ha demostrado
efecto beneficioso en el trasplante de médula ósea.
Por tanto, con excepción de algunas poblaciones
quirúrgicas sometidas a terapia exerética del tumor,
y en pacientes con trasplante de médula ósea y pe-
diátricos, existe escasa evidencia que sustente la
amplia utilización de soporte nutricional por vía pa-
renteral en el cáncer. En ocasiones, sin embargo, la
indicación viene dada por el solapamiento de otra
patología intercurrente: cirugía, complicaciones di-
gestivas, estancia en UCI, sepsis, etc., en las cuales

parece razonable el uso de la NP que coadyuve a su-
perar el proceso, siempre que no se trate de un pa-
ciente terminal13.
Planteamiento del soporte nutricional
en el paciente oncológico
El plan de actuación nutricional se basa en el co-
nocimiento de la situación específica de cada pa-
ciente, valorando su estado de nutrición, tipo de tu-
mor, respuesta previsible al tratamiento y su
capacidad y predisposición para afrontar la situa-
ción. La intervención nutricional puede ser14:
– Preventiva: Se aplicará tras el diagnóstico
cuando el paciente presenta un buen estado
de nutrición. En este aspecto son los consejos
dietéticos, orientados a mejorar la calidad de
los aportes, los que pueden ayudar a mante-
ner el mayor tiempo posible una buena situa-
ción nutricional. En ningún caso está indica-
da la NP.
– Coadyuvante o de mantenimiento: Cuando el
estado nutricional del paciente comienza a de-
teriorarse y deba someterse a tratamientos agre-
sivo, está indicado el soporte nutricional para
afrontar con mayor garantía de éxito la terapia
antitumoral. Siempre que sea posible se inten-
tará un incremento de los aportes por vía oral,
Fig. I.—Algoritmo intervención nutricional en oncología28
VALORACIÓN NUTRICIONAL
BIEN NUTRIDO
TERAPIA BAJO RIESGO* TERAPIA ALTO RIESGO*
EDUCACIÓN NUTRICIONAL BÁSICA EDUCACIÓN NUTRICIONAL ESPECÍFICA
CONSEJOS DIETÉTICOS
ESTABLE DETERIORO
CONTROL PERIÓDICO
* Terapia oncológica de bajo o alto riesgo desde el punto de vista nutricional.
Nutrición parenteral 165
reforzada con suplementos. Cuando esto no
sea posible, se re c u rrirá a la nutrición enteral o
parenteral. Es en este grupo donde se encuen-
tran las indicaciones más frecuentes de la NP.
– Paliativo: El tratamiento de los pacientes en
fase terminal se orientará a aliviar en lo posi-
ble su sufrimiento tanto físico como moral.
Los problemas que presentan son múltiples y
la actuación debe ser valorada individualmen-
te, flexibilizando al máximo los horarios y
apetencias específicas. A ser posible, la aten-
ción se llevará a cabo en el domicilio del pa-
ciente y la utilización de técnicas de nutrición
artificial debe evaluarse cuidadosamente, va-
lorando su repercusión sobre la calidad de vi-
da del paciente15.
Como en cualquier enfermo, la vía de abordaje
del soporte nutricional puede ser oral, enteral o pa-
renteral según la situación clínica. La vía oral es la
más segura y eficaz, aunque para ello es necesario
que el aparato digestivo funcione adecuadamente y
que el paciente sea capaz de mantener una ingesta
calórica y proteica suficiente. Si es necesario, la die-
ta puede complementarse con suplementos nutri-
cionales. Cuando es imposible o insuficiente es ne-
cesario recurrir a la nutrición enteral o parenteral,
dependiendo siempre de la funcionalidad del apa-
rato digestivo16. En la figura 1 se expone un algorit-
mo de actuación.
DESNUTRICIÓN MODERADA DESNUTRICIÓN GRAVE
TERAPIA BAJO RIESGO TERAPIA ALTO RIESGO TERAPIA POSIBLE SIN TERAPIA
SOPORTE NUTRICIONAL CUIDADOS PALIATIVOS
SUPLEMENTOS NE o NPT
REEVALUACIÓN
MEJORÍA ESTABLE DETERIORO MEJORIA ESTABLE
SUPLEMENTOS SOPORTE NUTRICIONAL
NE o NPT
166 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico

Indicaciones de la nutrición parenteral
Por tanto, dentro de las indicaciones generales
que hemos descrito para el uso de nutrición artifi-
cial, la NP debe ser utilizada cuando existe buena
respuesta a la terapia oncológica, el tracto digestivo
no es utilizable y la desnutrición existente prejuzga
una morbilidad elevada17:
1. La NP no debe ser rutinariamente indicada
en pacientes previamente bien nutridos o con
desnutrición moderada sometidos a quimio o
radioterapia.
2. La instauración de NP puede ser apropiada
para los pacientes severamente malnutridos,
sometidos a quimio o radioterapia, o aquellos
en los que la toxicidad gastrointestinal severa
o de otro tipo excluya una ingesta oral ade-
cuada durante más de 10-14 días. Se sugiere
que los pacientes que sean candidatos a NP
bajo las anteriores circunstancias deberían re-
cibir NP antes o en combinación con la tera-
pia antitumoral.
3. La NP está escasamente indicada en pacientes
con cáncer avanzado con significativa altera-
ción en su estado general y/o aquellos pa-
cientes en los que existe documentación de
no ser sensibles a quimio o radioterapia.
4. La NP no esté indicada en aquellos pacientes
en situación terminal y que no son candida-
tos a futura terapia antitumoral. En la tabla II
se resumen las indicaciones más comunes de
NP en el cáncer.

Tabla II
Nutrición parenteral en el cáncer. Indicaciones más utilizadas

CIRUGÍA
– Preoperatorio de cirugía mayor en pacientes con desnutrición severa
* Siempre que no pueda utilizarse la vía digestiva
– Postoperatorio de cirugía oncológica:
• Cuando se prevé incapacidad de usar la vía digestiva > de 7 días
• Si se utilizó en el preoperatorio por desnutrición severa
• Aparición de complicaciones que dificultan la utilización de la vía digestiva:
Íleo
Periotinitis, etc.
– Síndrome de intestino corto
– Hepatectomía
– Complicaciones de cirugía esofágica: quilotórax

QUIMIOTERAPIA
– Pacientes severamente desnutridos candidatos a quimioterapia
– Complicaciones que impiden utilizar la vía oral
– Trasplante de médula ósea

RADIOTERAPIA
– Existencia de desnutrición severa durante el tratamiento, con síntomas que impiden utilizar vía oral
– Enteritis actínica (valorar pronóstico y repercusión en la calidad de vida)

PEDIATRÍA
Cuando se instaure tratamiento oncológico y no pueda utilizarse la vía digestiva

NUTRICIÓN PARENTERAL A DOMICILIO

Las indicaciones se estudian en el Capítulo XI

PACIENTES CRÍTICOS
Existencia de fracaso orgánico (respiratorio, renal, sepsis, etc.) que obliga a ingreso en UCI y existan posibilidades
de terapia oncológica eficaz
 Nutrición parenteral 167

VÍAS DE ACCESO EN NUTRICIÓN dados, estableciendo cuatro categorías de pacientes

PARENTERAL segun su estado de nutrición y situación clínica18.

Puede realizarse por vía central o periférica: de-

penderá de la duración prevista, accesos venosos Requerimientos de agua
disponibles y experiencia de cada centro. El acceso
periférico es el más asequible y fácil de conseguir. Si El agua se utiliza como vehículo de aporte de los
decidimos que el paciente precisa NPT, la elevada nutrientes. Las cantidades requeridas están en rela-
osmolaridad de la mezcla nos obliga a utilizar una ción con el balance hídrico según el peso y pérdidas
vía central de grueso calibre (el límite para poder extraordinarias. Normalmente se aportan 35-40
utilizar una vía periférica se sitúan en torno a los ml/kg de peso y día. Las bolsas “todo en uno” que
700-900 mOsml). Si la duración se prevé inferior a se utilizan habitualmente suelen contener entre
12-15, días podemos utilizar un catéter introducido 2.000 y 3.000 ml.
por vía periférica, que se hace avanzar hasta la vena
cava superior. En todo caso, la vía de elección es la
subclavia. Si se prevé larga duración, puede recu- Requerimientos de minerales
rrirse a catéteres tunelizados (Hickman o Broviac)
introducidos mediante técnicas radiológicas míni- Las necesidades de electrolitos estarán dadas
mamente invasivas o quirúrgicas1. por el balance del paciente. Hay que prestar es-
pecial atención a las pérdidas extraordinarias y
déficit previos. Los cationes más importantes que
CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS deben incluirse en la NP, se muestran en el cua-
d ro adjunto con los aniones más comúnmente
El cálculo de las necesidades de cada paciente se utilizados.
establece partiendo de su gasto energético en repo-
so y estará en dependencia de: Cationes Aniones
– Estado de nutrición. Sodio Cloruro, Acetato, Fosfato,
– Enfermedad de base. Bicarbonato
– Existencia de algún fracaso orgánico.
Potasio Cloruro, Acetato, Fosfato
– Grado de estrés metabólico
Calcio Cloruro, Gluconato
Magnesio Sulfato
Aporte energético-proteico
La cantidad a aportar en la solución de NP debe
Como norma aproximativa, en la tabla III se de ser individualmente calculada según las pérdidas
plantean los aportes energético-proteicos recomen- y su nivel plasmático. Las cantidades recomendadas

Tabla III
Aportes recomendados en nutrición parenteral
Pacientes g nitrógeno/kg peso y día kcal no proteica/g N
Agresión leve, buen estado de nutrición 0,15 180
Agresión leve, desnutrición moderada 0,20 150
Agresión moderada, desnutrición moderada 0,20-0,25 120-150
Agresión severa 0,25-0,30* 80-120
* En NP los aportes proteicos se expresan habitualmente en g de nitrógeno (1 g de N equivale a 6,25 g de proteína).
* El aporte de la cantidad de AA en la situación de agresión severa es un tema en discusión. Según diversos estudios, la utilización de una mezcla con
elevada proporción de aminoácidos de cadena ramificada implicaría la necesidad de aportar una menor cantidad de nitrógeno.
168 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
Tabla IV
Aporte de minerales en nutrición parenteral.
Recomendaciones
Fosfato 20-40 mmol/día
Sodio > 60 mEq/día
Potasio 60 mEq/día
Calcio 10-15 mEq/día
Magnesio 8-20 mEq/día
* El control bioquímico nos indicará la necesidad de corregir déficit.
se muestran en la tabla IV. El sodio presenta amplias
variaciones en su aporte. En situación de desnutri-
ción severa y estado postagresión debe restringirse
su aporte. En los desnutridos, los aportes elevados
provocan tendencia al edema y en la fase de estrés,
la respuesta hormonal tiende a favorecer la reten-
ción de sodio. En pacientes estables y con aceptable
estado de nutrición, los aportes suelen elevarse has-
ta 120 mEq/día.
Es probable que existan alteraciones del equili-
brio ácido/base al alterar los niveles de aporte de
electrolitos. La sustitución del cloruro por acetato
con o sin cambios en las cantidades de sodio y po-
tasio permite corregir estas alteraciones. Para este
fin puede usarse, así mismo, el bicarbonato, pero es
preferible el acetato por la posibilidad de pérdida de
su capacidad “buffer” por formación espontánea de
CO2 a partir del bicarbonato. Cuando el paciente
precisa mayor cantidad de fosfato puede adminis-
trase en forma de sal sódica o potásica si uno de es-
tos dos cationes debe ser limitado. El calcio y mag-
nesio pueden darse conjuntamente en la misma
bolsa con el fósforo siempre que no se excedan los
límites de solubilidad. Puesto que éstos varían con
el tipo de solución de AA utilizada (particularmen-
te con su pH), debe consultarse al servicio de Far-
macia sobre la cantidad que es posible añadir a la
mezcla.
Requerimentos de vitaminas
Las recomendaciones de vitaminas de las RDA
no son útiles en NP puesto que se evita el proceso
absortivo. La AMA ha establecido unas pautas o re-
comendaciones para el mantenimiento de los re-
querimientos de vitaminas por vía parenteral. Con
esta normativa existen en el mercado algunos pre-
parados multivitamínicos que cubren de forma ge-
nérica estas necesidades. Estas pautas no son sufi-
cientes si previamente existe algún déficit
vitamínico. En ese caso debemos recurrir a prepara-
dos individuales de dichas vitaminas.
La Vit K es la única que no se aporta en los
preparados multivitamínicos, por lo que debe
administrase por vía intramuscular (10 mg) una
vez por semana. Esta dosis debe ser reducida o
eliminada si el paciente toma anticoagulantes o
tiene tendencia trombótica. La prolongación del
tiempo de pro t rombina obliga a incrementar los
aportes.
Requerimientos de oligoelementos
Al igual que para las vitaminas, existen solucio-
nes de oligoelementos capaces de cubrir los reque-
rimientos calculados para la vía parenteral. La ma-
yoría de ellos incluyen: cinc (sulfato), cobre
(sulfato), cromo (cloruro) y manganeso (sal sódica).
En los últimos años se ha prestado mayor interés al
selenio, que se incluye en algunos preparados dis-
ponibles.
Los pacientes con incremento de requerimientos
o pérdidas excesivas de cinc deben recibir una ma-
yor dosis, cifrada en 5-10 mg/día en pacientes con
estrés o drenaje de heridas y que debe elevarse has-
ta 12-17 mg/día si existen pérdidas de líquido in-
testinal por diarreas o fístula digestiva.
Los aportes de hierro son raramente necesarios.
Cuando sea preciso deben utilizarse con precaución
por la posibilidad de reacciones de hipersensibili-
dad, especialmente en pacientes con enfermedades
autoinmunes. Las dosis de 50 mg de hierro son me-
jor asimiladas por el sistema hematopoyético que
dosis más elevadas19.
ELECCIÓN DE PREPARADOS
A UTILIZAR
La tendencia actual más extendida es la utiliza-
ción de una mezcla de todos los nutrientes en bol-
sas de 2-3 litros de capacidad. En ella debemos reu-
nir los sustratos calóricos hidratos de carbono,
lípidos el aporte de aminoácidos electrolitos, vita-
minas y oligoelementos.
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 1
CONCEPTO Y GENERALIDADES DE LA NUTRICION
PARENTERAL.

Objetivo: Que el alumno obtenga los conocimientos básicos sobre la nutrición

parenteral.
Instrucciones: El alumno elaborara un mapa conceptual identificando los
conceptos y las generalidades de la nutrición parenteral. También deberá
anexar una conclusión propia.
Evaluación: Individual. Con base a los criterios de la rúbrica de evaluación.

RUBRICA DE EVALUACIÓN

El mapa conceptual: Cumple Cumple No cumple

totalmente parcialmente 0 puntos
2 puntos 1 punto

La información plasmada
en el mapa conceptual es
breve clara.

No contiene faltas de
ortografía.

Hay organización y
relación en los subtemas.

El diseño del mapa

conceptual hace llamar la
atención.

La conclusión es clara y
plasma bien las ideas.

Perez, C. (s/f). Nutrición Parenteral. Recuperado de:

http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicacio
nes/soporteNutricional/pdf/cap_12.pdf
 Nutrición parenteral 397

TABLA VII. Requerimientos de oligoelementos en nutrición parenteral.

Elemento RNPT (µg/kg/d) RNT (1 año µg/kg/d) Resto edades (µg/kg/d)

Fe 100 100 1 mg/d
Zn 400 250 < 3meses 50 (máx 5.000 µg/d)
100 > 3meses
Cu 20 20 20 (máx 300 µg/d)
Se 2 2 2 (máx 30 µg/d)
Cr 0,2 0,2 0,2 (máx 5 µg/d)
Mn 1 1 1 (máx 50 µg/d)
Mo 0,25 0,25 0,25 (máx 5 µg/d)
I 1 1 1 (máx 50 µg/d)

encuentran en la tabla VI. A partir de los 11 años, pue-
den utilizarse los preparados multivitamínicos de adul-
tos, que no contienen vitamina K. La carnitina, sinte-
tizada a partir de la metionina y la lisina, es el trans-
portador de los ácidos grasos de cadena larga a través
de la membrana interna mitocondrial. Aunque puede
obtenerse tanto de la dieta como a partir de biosínte-
sis endógena, puede considerase un nutriente condi-
cionalmente esencial en el neonato, cuya capacidad de
síntesis es inmadura. No existe acuerdo unánime sobre
su inclusión en las soluciones de nutrición parenteral.
Oligoelementos
Los oligoelementos o elementos traza son par-
te, generalmente, de muchas enzimas. Es recomenda-
ble la inclusión rutinaria de cinc, cobre, selenio, cro-
mo y manganeso para evitarlas deficiencias. En la
tabla VII se detallan los requerimientos para la edad
pediátrica. En caso de existir colestasis, el cobre y
el manganeso deben administrarse con cautela. Si exis-
te insuficiencia renal, deben reducirse los aportes de
selenio y cromo. La adición de hierro a las solucio-
nes de NP es controvertida.
¿CÓMO ADMINISTRAR LA NUTRICIÓN
PARENTERAL?
Prescripción y composición
Cuando fuera posible, la prescripción de la nutri-
ción parenteral debería centralizarse a través de un
equipo multidisciplinario de soporte nutricional. Pue-
den utilizarse soluciones estandarizadas o individua-
lizadas de acuerdo con el peso y la edad, con la ayu-
da de un programa informático. Un impreso de pres-
cripción bien diseñado y la informatización de la pres-
cripción disminuye la incidencia de equivocaciones
y aumenta la eficiencia del procedimiento. La ela-
boración se realiza en los servicios de farmacia en
cámaras de flujo laminar donde se traducen los gra-
mos de glucosa, lípidos, etc., en volúmenes de las
soluciones específicas. Las mezclas ternarias (gluco-
sa, aminoácidos y lípidos en la misma bolsa), necesi-
tan menor manipulación, y son peor caldo de culti-
vo para microorganismos que la administración de
lípidos separados. Por estas razones, si la estabili-
dad de la emulsión lo permite, es la forma ideal de
administración. La presencia de heparina en las solu-
ciones facilita la coalescencia de partículas de grasa
en presencia de calcio por lo que su uso rutinario no
está recomendado.
Acceso vascular
La nutrición parenteral puede administrarse a tra-
vés de una vía venosa periférica o de un catéter veno-
so central (CVC). La elección dependerá del tiempo
previsto de tratamiento, de los requerimientos nutri-
cionales del paciente y de los accesos vasculares dis-
ponibles. Los accesos venosos periféricos son de cor-
ta duración, y permiten soluciones con una osmolari-
dad máxima de 600-800 mOsm y concentraciones de
glucosa inferiores al 10%. La NP por vía periférica se
utiliza, sólo como medida temporal, cuando los reque-
rimientos del paciente son bajos por ser un comple-
398 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
mento de la nutrición enteral o porque no se pueden
lograr accesos venosos centrales.
Para la administración de nutrición parenteral com-
pleta se requiere un catéter venoso central que se inser-
ta percutáneamente en la vena yugular interna, subcla-
via o femoral, mediante técnica aséptica, o bien pue-
de utilizarse un catéter fino de silicona que se inserta
a través de la canulación de una vía periférica y se
avanza hasta alcanzar la cava superior o inferior (caté-
teres epicutáneos, drums). En neonatos pueden utili-
zarse de forma excepcional los catéteres umbilicales.
Cuando la duración de la nutrición parenteral se pre-
vé superior a 4 semanas o para su administración domi-
ciliaria, es preferible utilizar un catéter tunelizado (tipo
Hickman®, Broviac®, Groshong®), colocado en quiró-
fano. Los reservorios subcutáneos (Portacath) son úti-
les para el acceso vascular intermitente, sin embargo
la necesidad de punción limita su uso en nutrición
parenteral. Siempre debe confirmarse radiológicamen-
te la posición de la vía central fuera del saco pericár-
dico para evitar el riesgo de taponamiento cardiaco.
El diámetro del CVC debe ser el más pequeño posible
para minimizar el riesgo de lesión de la vena.
Otro material necesario
Para la administración de NP en pediatría se pre-
cisan contenedores preferiblemente multicapa (que
combinan una capa de etilenvinilo con otra de distin-
to material) y sobrebolsa fotoprotectora. Estas bolsas
se deben conectar a sistemas de infusión opacos que
protegen de los fenómenos de peroxidación por expo-
sición a la luz. Los dispositivos protectores tipo Segur-
Lock o válvulas herméticas sin aguja evitan pincha-
zos accidentales y pueden disminuir el riesgo de infec-
ción. Toda bolsa de nutrición parenteral en niños debe
administrase con una bomba volumétrica, y en caso
de precisar volúmenes muy pequeños, con una bom-
ba de jeringa. Es recomendable el uso de filtros que
impiden la entrada de aire y partículas en el torrente
circulatorio. Los filtros son de 0,22 µm para las solu-
ciones de aminoácidos y dextrosa y de 1,2 µm para
las que contengan lípidos.
Métodos de infusión
Habitualmente la infusión en niños se realiza a
lo largo de 24 horas, pero en determinadas situacio-
nes –nutrición parenteral prolongada o domiciliaria–
puede ser interesante su administración cíclica (en 12-
18 horas). Dicha forma de administración facilita la
movilización de las grasas, produciendo menor infil-
tración grasa en el hígado y menor déficit de ácidos
grasos esenciales.
Compatibilidad de fármacos con la nutrición
parenteral
Muchos de los pacientes que reciben nutrición
parenteral reciben además otras medicaciones intra-
venosas. Esto plantea, con frecuencia, preguntas acer-
ca de la compatibilidad de estos medicamentos con
las soluciones. Sólo excepcionalmente se incluyen
algunos fármacos en la bolsa de nutrición parenteral.
De forma ideal, lo recomendable es utilizar una vía o
una de las luces de un catéter exclusivamente para los
nutrientes.
¿QUÉ DEBEMOS VIGILAR EN UN
PACIENTE CON NUTRICIÓN
PARENTERAL?
Son frecuentes las complicaciones asociadas al
uso de catéteres venosos centrales que incluyen com-
plicaciones técnicas en relación con la inserción del
catéter (neumotórax, laceración de un vaso, arritmias,
perforación cardíaca con taponamiento, embolismo
aéreo, lesión de un plexo nervioso o localización anó-
mala del catéter), rotura o desplazamiento accidental,
oclusión, trombosis venosa e infección. La oclusión
consiste en la obstrucción parcial o completa de un
catéter que limita o impide la posibilidad de extraer
sangre o infundir a su través. Para prevenirla se reco-
mienda infundir suero fisiológico después de la admi-
nistración de medicaciones o tras la extracción de san-
gre. La actuación dependerá de la causa que se sos-
peche. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico
deberá descartarse oclusión no trombótica causada
por precipitados de fármacos o minerales, depósitos
de lípidos o malposición del CVC. En las oclusio-
nes trombóticas el coágulo puede formarse como una
vaina de fibrina en el extremo distal del catéter o como
un trombo en la pared externa del CVC o en la pared
del vaso en el que se sitúa el catéter. En estos casos
puede usarse estreptoquinasa, uroquinasa o factor acti-
vador del plasminógeno (alteplasa). La trombosis de
 Nutrición parenteral
una vena central puede ser asintomática, manifestar-
se como dolor o edema local en la extremidad afec-
ta o incluso como un tromboembolismo potencial-
mente fatal. Un ecocardiograma o una ecografía-Dop-
pler, un escáner torácico o una venografía pueden con-
firmar el diagnóstico. La trombosis aguda puede tra-
tarse con agentes trombolíticos pero la forma más
habitual de tratamiento es la anticoagulación. En
pacientes con necesidad de NP prolongada o con alto
riesgo de tromboembolismo puede ser interesante el
uso de antagonistas de la vitamina K o de heparinas
de bajo peso molecular.
Las infecciones asociadas a catéter son una de las
complicaciones más comunes y potencialmente gra-
ves. Las dos principales puertas de infección son el
punto de inserción en la piel (en los catéteres de cor-
ta duración) o el cabezal del catéter (en los catéteres
permanentes). Las infecciones localizadas se carac-
terizan por eritema, inflamación, induración o exuda-
ción que ocurren en el lugar de salida del catéter por
la piel o a lo largo del trayecto subcutáneo. Se con-
sideran infecciones sistémicas aquellas en las que exis-
ta un cultivo positivo de la punta del catéter o un
hemocultivo positivo de la sangre extraída a través
del catéter y por vía periférica. Los gérmenes causan-
tes de bacteriemia asociada a catéter son, por orden
de frecuencia, Staphylococcus epidermidis, Entero-
bacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Staphyloccus aureus, Ente-
rococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicans
u otros hongos. Debe sospecharse una infección aso-
ciada a catéter si el niño presenta fiebre > 38,5ºC, aci-
dosis metabólica, trombocitopenia o inestabilidad en
la homeostasis de la glucosa, en ausencia de otro foco
en la exploración. Ante la sospecha de infección deben
realizarse hemocultivos simultáneos de sangre peri-
férica y central, extraídos a través de cada una de las
luces del catéter, y, posteriormente, comenzar antibio-
terapia de amplio espectro de forma empírica. Una
vez conocido el resultado del hemocultivo y del anti-
biograma se modificará la pauta antibiótica. La dura-
ción del tratamiento dependerá del germen aislado.
Las infecciones cutáneas de la salida del catéter pue-
den resolverse con antibióticos locales y sistémicos,
mientras que las del trayecto subcutáneo obligan a su
retirada. En las infecciones sistémicas, la retirada del
399
catéter ha sido tradicionalmente considerado el trata-
miento de elección. Sin embargo, muchos catéteres
pueden salvarse con un tratamiento adecuado. El dete-
rioro clínico, la falta de respuesta o las infecciones
por algunos microorganismos (Candida, S. aureus)
obligan a la retirada del catéter. El punto clave en la
prevención de las infecciones asociadas a catéter es
el cumplimiento de la técnica aséptica en el manejo
del catéter, incluyendo el lavado de manos y el uso de
guantes estériles.
Las complicaciones metabólicas derivan del défi-
cit o del exceso de alguno de los componentes indivi-
duales de la solución de NP o de la presencia de con-
taminantes. Hay que ser extremadamente cuidadoso
en la alimentación de niños desnutridos para evitar
el síndrome de realimentación. En pacientes con nutri-
ción parenteral prolongada puede aparecer enferme-
dad metabólica ósea de origen multifactorial. La ele-
vación de las enzimas hepáticas (sobre todo GGT) y
bilirrubina es frecuente en niños con NP de duración
superior a 15 días. El origen es desconocido y, en su
aparición, pueden influir distintos factores como la dis-
minución del circuito enterohepático de sales biliares,
el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en
glicina y las infecciones. Tras el inicio de la alimenta-
ción enteral y la retirada de la NP su corrección es la
norma. Las complicaciones hepáticas son especial-
mente importantes en la NP de larga duración y pue-
den manifestarse como litiasis biliar o alteraciones
hepáticas, desde la esteatosis a la cirrosis con evolu-
ción a fallo hepático, pasando por una simple eleva-
ción de las pruebas de función hepática, la colestasis
y la fibrosis. Algunas medidas pueden limitar o rever-
tir la afectación hepática: la instauración precoz de una
nutrición enteral mínima, la NP cíclica, el tratamien-
to del sobrecrecimiento bacteriano, la prevención y el
tratamiento precoz de las infecciones, el uso de una
NP equilibrada (disminuir el aporte calórico total, dis-
minuir el aporte de lípidos a < 1 g/kg/día, etc) y la
administración de fármacos coleréticos, en especial el
ácido ursodeoxicólico, son las armas más eficaces.
MONITORIZACIÓN DEL NIÑO CON
NUTRICIÓN PARENTERAL
La monitorización de la NP pasa por una valora-
ción inicial completa antes de su inicio, en la que se
400 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
TABLA VIII. Monitorización.
A. Control clínico
– Balance hídrico diario
– Antropometría (peso, talla, perímetro cefálico)
B. Control analítico
– Hemograma con recuento diferencial
– Electrolitos
– Urea/creatinina
– Glucosa en sangre
– Equilibrio ácido-base
– Calcio/fósforo
– Proteínas totales/Albúmina
– (Prealbúmina)
– Enzimas hepáticos y bilirrubina
– Colesterol y triglicéridos
– Glucosa, electrolitos y cuerpos cetónicos en
orina
incluirán tanto la propia indicación de la NP, el esta-
do nutricional del niño, el tipo de acceso venoso y una
serie de controles analíticos que se detallan en la tabla
VIII. Las complicaciones de la nutrición parenteral
pueden minimizarse cuando se hace una indicación
adecuada, se elige una mezcla de nutrientes equilibra-
da y se vigila estrechamente la respuesta del pacien-
te. La frecuencia con la que es preciso obtener deter-
minaciones analíticas en el seguimiento dependerá
tanto de la situación clínica como de la duración del
soporte nutricional. Cuando se trata de pacientes con
NP domiciliaria (NPD) o prolongada, además de las
determinaciones habituales, se monitorizarán niveles
de vitaminas y elementos traza.
Estos parámetros deben realizarse al inicio de
la NP y posteriormente con frecuencia variable según
la situación clínica del paciente (por ejemplo 2 ó 3
veces a la semana inicialmente). Si la NP se prolon-
ga durante meses hay que monitorizar también oligo-
elementos, vitaminas, mineralización y edad ósea y
estudio de coagulación (estudio de factores de riesgo
trombótico).
Además, el equipo médico responsable del sopor-
te nutricional ha de realizar evaluaciones periódicas
de la situación nutricional así como el cumplimiento
de los objetivos terapéuticos marcados al inicio del
soporte. Valorará la retirada de la NP cuando se hayan
conseguido dichos objetivos y el paciente sea capaz
de recibir por vía digestiva un aporte suficiente de
nutrientes (por encima de dos tercios de los requeri-
mientos estimados) o bien cuando sea una medida
terapéutica fútil.
NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA
Cuando un paciente va a precisar nutrición paren-
teral por un periodo superior a 3 meses, es preferi-
ble que continúe este tratamiento en su domicilio. Esta
situación puede ocurrir en casos de síndrome de intes-
tino corto, trastornos graves de la motilidad intesti-
nal, diarrea grave rebelde o algunas inmunodeficien-
cias. Es preciso contar con la colaboración de una
familia motivada y dispuesta asumir las responsabi-
lidades de la técnica a domicilio y seguir un progra-
ma de aprendizaje.
CONCLUSIONES
La nutrición parenteral se ha usado con éxito para
promover el crecimiento en un amplio grupo de enfer-
medades en los primeros estadios de la vida, sobre todo
en situaciones con afectación grave de la función intes-
tinal. El desarrollo de nuevas formulaciones de nutrien-
tes y el mejor conocimiento de los requerimientos han
llevado a una reducción de la frecuencia de complica-
ciones, sobre todo metabólicas. Las complicaciones
pueden minimizarse si la nutrición parenteral es super-
visada por un equipo de soporte nutricional o si siguen
unos protocolos de prescripción adecuados. La nutri-
ción parenteral a domicilio constituye una opción
importante para una minoría de niños con situaciones
de fracaso intestinal permanente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Koletzko B, Goulet O, Shamir R. ESPGHAN-ESPEN
Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2005; 41 (supl 29): S1-S87.
2. Gomis Muñoz P, Gómez López L, Martínez Costa C,
Moreno Villares JM, Pedrón Giner C, PérezPortabella
Maristany C, Pozas del Río MT. Documento de con-
senso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición paren-
teral pediátrica. Nutr Hosp. 2007; 22: 10-19.
3. AGA Technical review on parenteral nutrition. Gastro-
enterology 2001; 121: 970-1001.
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 2
COMO ADMINISTRAR LA NUTRICIÓN PARENTERAL.

Objetivo: Que el alumno aprenda a como se debe administrar la

nutrición parenteral y su composición.
Instrucciones: Realizar un ensayo y conclusión de 1 cuartilla mínimo
referente a la administración y composición correcta de la nutrición
parenteral.
Evaluación: Individual. Con base a los criterios de la rúbrica de
evaluación.

RUBRICA DE EVALUACIÓN

El ensayo: Cumple Cumple No cumple

totalmente parcialmente
0 puntos
2 puntos 1 punto

Cuenta con la
información adecuada

No contiene faltas de
ortografía.

Es de 1 cuartilla como
mínimo.

Es fácil de entender.

La conclusión aporta
buenas ideas.

Moreno, J., Gutierrez, C. (s/f). Nutricion parenteral. Recuperado de:

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/parenteral.pdf
 retrasar el inicio de NP si la NE está contraindi-
cada de forma absoluta. En estos casos proponen
iniciar precozmente la NP en cuanto sea posible,
con un aporte en la primera semana del 80% de
los requerimientos energéticos calculados man-
teniendo un aporte proteico ≥1,2 g/kg/día11.
Las guías europeas sin embargo, recomiendan
iniciar NP en las primeras 24-48 horas en todo pa-
ciente crítico que no tiene perspectiva de nutrirse
en 3 días por vía enteral22. Basan su recomenda-
ción en el aumento de morbimortalidad asociado
a la desnutrición y a la infranutrición en el pacien-
te crítico. También las guías españolas abogan por
la precocidad en el inicio de NP cuando la NE está
contraindicada. Recomiendan su inicio en las pri-
meras 24-48 horas cuando el paciente no va a po-
der nutrirse por vía oral o enteral en los siguien-
tes 3 días y una vez connseguida la estabilidad
hemodinámica (paciente adecuadamente resuci-
tado, tensión arterial media ≥60 mmHg y drogas
vasoactivas y lactato estables y/o en descenso)9.
Por tanto podemos concluir que:
• Los efectos deletéreos descritos con NP están
más relacionados con la dosis que con la vía
de administración y por tanto es obligatorio
monitorizar la cantidad total de aporte calóri-
co-proteico administrado para evitar sobrea-
limentar a los pacientes, sobre todo cuando
empleamos NE complementada con NP.
• En pacientes con buen estado nutricional en
los que se prevea una estancia en UCI menor a
cuatro días y que presumiblemente van a ini-
ciar la ruta oral/enteral en los siguientes 3-4
días, no estaría indicado iniciar NP.
• En los casos en que está contraindicada la NE
y existen datos de desnutrición previa o de
riesgo nutricional por previsión de estancia en
UCI más prolongada, está indicado iniciar NP
de forma precoz tras la estabilización hemodi-
námica, monitorizando diariamente la canti-
dad administrada para evitar la sobrealimen-
tación4. En cuanto el paciente sea capaz de
tolerar cierta cantidad de nutrientes por ruta
enteral, iniciar NE aunque sea a dosis tróficas.
¿Cuál es el aporte calórico y proteico
óptimo?
El aporte calórico y proteico óptimo en pacientes
críticos aún es materia de debate.
> 30 < Nutr Clin Med
Clara Vaquerizo Alonso
003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 30
Aporte calórico
El gold standard para estimar las necesidades ca-
lóricas es la calorimetría indirecta pero no siem-
pre está disponible y no ofrece resultados fiables
en pacientes en ventilación mecánica con frac-
ción inspirada de oxígeno elevada20. En su defec-
to se pueden emplear fórmulas predictivas pero
la mayoría son inadecuadas en pacientes críticos
por sobreestimar o infraestinar los requerimien-
tos calóricos4. Se sabe por estudios realizados
con calorimetría indirecta, que algunos pacien-
tes están hipometabólicos, contrariamente a la
creencia de que todos los pacientes críticos pre-
sentan un gasto energético elevado.
Tanto la sobrenutrición como la infranutrición se
han mostrado perjudiciales en el paciente crítico
(Tabla II) pero los estudios publicados hasta el
momento no nos permiten obtener conclusiones
respecto al aporte calórico adecuado29,36. Esto es
debido a que los pacientes incluidos en los dife-
rentes estudios son heterogéneos, no se estratifi-
caron por factores relevantes como la edad y la
presencia de desnutrición previa y la mayoría no
llegaron a recibir los requerimientos calculados.
Lo que sí parece claro es que la peor evolución
de los pacientes que reciben NP en los estudios
realizados19,37 pudo deberse a que recibieron un
exceso de aporte calórico lo que da lugar a ma-
yor número de infecciones en probable relación
con hiperglucemia y sobrecarga de glucosa. Por
Tabla II. Consecuencias de la
sobrenutrición y la infranutrición en el
paciente crítico.
Sobrenutrición
Aumento de infecciones
Hiperglucemia
Colestasis y disfunción hepática
Dificultad en el destete de ventilación mecánica
Hipertrigliceridemia
Hipercapnia
Infranutrición
Aumento de infecciones
Dificultad en cicatrización
Pérdida de masa muscular
Pérdida de función muscular
Dificultad en el destete de ventilación mecánica
Inmunosupresión
Úlceras por presión
27/04/2017 18:49
 otro lado, durante los primeros 3 días de la fase
aguda del proceso crítico aumenta la liberación
de sustratos energéticos endógenos que el or-
ganismo utiliza para cubrir los requerimientos
energéticos. En esta fase, la capacidad para uti-
lizar los sustratos exógenos es limitada por lo
que si administramos el aporte completo de nu-
trientes aumentamos el riesgo de sobrealimenta-
ción38. En una fase más tardía de la enfermedad,
los sustratos administrados exógenamente se
pueden utilizar de forma más eficaz lo que da
lugar a una respuesta adaptativa con disminu-
ción de la producción de energía endógena.
En el estudio TICACOS37, los pacientes fueron
aleatorizados para recibir NE con el objetivo
calórico guiado por mediciones repetidas de ca-
lorimetría indirecta (grupo estudio) vs gasto ca-
lórico estimado con la fórmula 25 kcal/kg/día
(grupo control). Ambos grupos recibían NPC si
no alcanzaban el objetivo calórico. El grupo estu-
dio recibió, respecto al control, mayor aporte ca-
lórico-proteico y, aunque se observó una tenden-
cia a menor mortalidad, presentó mayor número
de infecciones, de días de ventilación mecánica y
mayor estancia en UCI.
Cabe destacar que en el estudio TICACOS37 el
grupo cuyo gasto energético se determinó por
calorimetría indirecta, presentó en los primeros
diez días variaciones significativas en sus reque-
rimientos diarios lo que viene a enfatizar la im-
portancia de calcular diariamente las necesida-
des energéticas y de individualizar los aportes
monitorizando que las dosis sean correctas.
Respecto a los estudios realizados con Nutrición
hipocalórica, ésta no muestra ventajas respecto
a la Nutrición normocalórica39,40 e incluso algún
estudio evidencia que la Nutrición hipocalórica
en los primeros siete días de evolución, se aso-
cia a más infecciones nococomiales cuando se
compara con la Nutrición normocalórica41. Otro
estudio aleatorizado llevado a cabo por Doig et
al.32, evidenció que la administración de NP pre-
coz en pacientes con contraindicaciones relativas
para NE, para así alcanzar el objetivo calórico al
tercer día, se asoció a menor duración de ventila-
ción mecánica cuando se comparó con el grupo
de nutrición standard o infranutrición relativa.
Todos estos datos, junto a los hallazgos de es-
tudios observaciones que vinculan un déficit
calórico-proteico acumulado durante la estancia
en UCI con una peor evolución6,7,8,42, hace que en
Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones y controversias
003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 31
el momento actual no se pueda recomendar de
rutina el empleo de Nutrición hipocalórica en
pacientes críticos no obesos.
Aporte proteico
Pero no sólo la adecuación calórica es importan-
te, sino también la proteica. Llama la atención
que en los recientes estudios de NP publica-
dos19,31,32, los pacientes hayan recibido 0,8-1,1 g/
kg/día de proteinas, muy por debajo del aporte
proteico recomendado en las guías de práctica
clínica11,22,23,43 (ver tabla III). El que los autores ha-
yan prestado más atención a la adecuación del
aporte calórico y hayan infraestimado la rele-
vancia del aporte proteico puede deberse a que,
a diferencia del aporte calórico, no disponemos
de un método que estime o calcule los requeri-
mientos proteicos.
La tendencia actual es a administrar entre 1,5-1,8
g/kg/día de proteínas dados los resultados de
estudios recientes que vinculan un mayor aporte
proteico con una mejor evolución8,44.
En un estudio observacional prospectivo44, se
analizaron 113 pacientes críticos médico-quirúr-
gicos según la cantidad de proteínas que recibie-
ron observando mayor supervivencia a mayor
aporte proteico independientemente del aporte
calórico administrado (supervivencia a los 10
días del 87% en el grupo que recibió 1,5 g/kg/
día). Weijs et al.8 en otro estudio observacional,
esta vez en 886 pacientes en ventilación mecánica
encuentra un 50% menos de mortalidad a los 28
días en los pacientes que alcanzaron el objetivo
calórico-proteico (objetivo calórico guiado con
calorimetría indirecta y proteico de 1.2 g/kg/
día) mientras que los pacientes que sólo alcan-
zaron el objetivo calórico no vieron disminuida
su mortalidad. En ambos estudios8,44, se permitía
el empleo de NP si la NE estaba contraindicada
y de NPC si con NE no se alcanzaba el objetico
calórico-proteico, lo que pone de relieve que la
NP es segura siempre que monitoricemos ade-
cuadamente a los pacientes e individualicemos
el aporte calórico-proteico con ajustes diarios
que eviten la sobrenutrición y la infranutrición.
A pesar de las limitaciones de estos estudios por
su carácter obervacional, parece adecuado opti-
mizar y monitorizar el correcto aporte proteico
en los pacientes críticos. Loa beneficios ligados
a su administración se pueden explicar, no sólo
porque limitan el catabolismo proteico sino tam-
Nutr Clin Med > 31 <
27/04/2017 18:49
 Tabla III. Aporte calórico-proteico recomendado en pacientes críticos
Guías Año Recomendaciones respecto al aporte Recomendaciones respecto al aporte
calórico proteico*
Americanas 2016 • Guiado por calorimetría indirecta. • No obeso: 1,2-2 g/kg/día.
(ASPEN11) Fórmulas sólo si calorímetro no • Obeso:
disponible. –– IMC 30-40: ≥2 g/Kg peso ideal/día.
• No obeso: 25-30 kcal/kg/día. –– IMC ≥40: ≥2,5 g/Kg peso ideal/día.
• Obeso:
–– IMC 30-50: 11-14 Kcal/Kg peso
actual/día.
–– IMC >50: 22-25 kcal/Kg peso ideal/
día.

Canadienses23 2015 –– Datos insuficientes para recomendar
calorimetria vs fórmulas.
–– Considerar dieta hipocalórica en bajo
riesgo nutricional.
–– No recomendado inicio trófico de NE
en Lesión pulmonar aguda.
Españolas 2011** 25-35 kcal/kg/día en ausencia de
(GTMN de la calorimetría indirecta.
SEMICYUC43) (en obesos emplear peso ajustado)
–– Sin suficiente evidencia para
recomendar aporte hiperproteico.
• No obeso: 1-1,8 g/kg/día (relación
KcalNP/gr N2: 80-120).
• Obeso:
–– IMC 30-40: 1,8-2,1 g/Kg peso ideal/
día.
–– IMC ≥40: 2,1-2,5 g/Kg peso ideal/
día.

Europeas NP22 2009 En ausencia de calorimetría indirecta: 1,3-1,5 g/kg/día

(ESPEN) 20–25 kcal/kg y aumentar al objetivo
calórico en siguientes 3-4 días.

Europeas NE10 2006 20–25 kcal/kg/día en la fase aguda. Fórmula enteral hiperproteica
(ESPEN) 25-30 kcal/kg/día en fase estable de la
evolución
Kcal: kilocalorías; kg: indica peso habitual si no se especifica otro peso; g: gramos; N2: nitrógeno; IMC: índice de masa corporal
(kg/m2); NP: Nutrición Parenteral; NE: Nutrición enteral. ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;
GTMN: Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición; SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias. ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. *Todas las Sociedades Científicas
recomiendan incrementar el aporte proteico en pacientes con técnicas continuas de reemplazo renal pudiéndose llegar a 2,5 g/
kg/día en pacientes con técnicas de alto flujo. **Pendiente publicación de actualización en año 2018.

bién por otras funciones como servir de sustrato
para la síntesis de neurotransmisores, glutatión
u otros componentes44. Incluso algunos autores
sugieren que el administrar en fases iniciales al
menos 1,5 g/kg/día de proteínas independien-
temente del aporte calórico, podría contrarrestar
la situación de “resistencia anabólica” en esa pri-
mera semana en la que se pierde masa muscular
de forma rápida e intensa4.
Por otro lado, no debemos olvidar que es necesa-
rio administrar una suficiente cantidad de apor-
te energético para que las proteínas cumplan
su función de forma eficaz. Cuando se estudió
el efecto de diferentes aportes de energía en un
grupo de pacientes críticos, se observó una me-
nor síntesis proteica en aquellos que recibieron
una nutrición hipocalórica (50% de las necesi-
dades estimadas por calorimetría indirecta) sin
que se viese alterado el catabolismo proteico lo
que se tradujo en un balance nitrogenado más
negativo45.
El estudio aleatorizado y controlado TOP-UP46,
pendiente de publicar, pretende evaluar en pa-
cientes en ventilación mecánica y en riesgo nu-
tricional, si la cantidad de energía y proteínas
administradas influye en la mortalidad y cúal es
su efecto sobre la función y masa muscular.
Hasta que que se clarifique el aporte calórico-pro-
teico óptimo, las diferentes Sociedades Científi-

> 32 < Nutr Clin Med

Clara Vaquerizo Alonso

003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 32 27/04/2017 18:49

 cas han establecido sus recomendaciones que se
pueden consultar en la tabla III.
Nutrición Parenteral Complementaria (NPC)
En la práctica clínica habitual es frecuente que
los pacientes con NE no alcancen el objetivo ca-
lórico-proteico diario debido a complicaciones
asociadas a la NE o a disfunción, en diferentes
grados, del tracto gastrointestinal18.
La NPC se define como la NP que se administra
suplementando a la NE cuando con el aporte en-
teral no se alcanza el objetivo calórico-proteico.
La suma del aporte de NE + NPC cubriría los re-
querimientos calórico-proteicos totales diarios.
Existe en la actualidad controversia respecto
al momento de inicio de la NPC. La Sociedad
Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN), en base a la aproximación de “no da-
ñar”, recomienda iniciar NPC tras los primeros
7-10 días si el paciente no ha alcanzado con NE
el 60% del objetivo calórico11. Argumentan que,
iniciarlas antes de 7 días no ofrece beneficios o
incluso puede ser perjudicial, basándose en los
resultados expuestos anteriormente del estudio
EPANIC19.
Sin embargo la Sociedad Europea de Nutrición
Clínica y Metabolismo (ESPEN)22 y las guías es-
pañolas de Nutrición en el Paciente Crítico9, en
una aproximación más cercana a “tratar”, reco-
miendan iniciarla al cuarto día si el paciente no
tiene cubierto el 60% de sus requerimientos caló-
ricos totales por vía enteral. Su posición se basa
en los estudios que han relacionado un déficit
calórico acumulado con una peor evolución6,7,
sobre todo cuando ese déficit se produce en la
primera semana y en pacientes previamente
desnutridos o en riesgo nutricional por la pro-
pia enfermedad aguda. De ahí la recomendación
de iniciar NPC si no se alcanza al cuarto día el
objetivo calórico, una vez se han implementado
todas las medidas que optimizan el aporte en-
teral. La tabla IV muestra el enfoque europeo y
americano respecto al momento de inicio de NP
y de la NPC en el paciente crítico.
Villet et al.6, en un estudio observacional de pa-
cientes quirúrgicos relacionan el déficit energé-
tico con el desarrollo de complicaciones, sobre
todo infecciosas, concluyendo que retrasar el
inicio del soporte nutricional expone al paciente
a un déficit calórico acumulado que no se pue-
Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones y controversias
003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 33
de compensar más adelante. Dvir et al.7, también
en un estudio observacional en pacientes en
ventilación mecánica en los que estima los re-
querimientos energéticos mediante calorimetría
indirecta, objetiva que el mayor déficit calórico
se produce en los primeros cuatro días y ello se
relaciona con más complicaciones en las prime-
ras 2 semanas de ingreso.
Otros estudios observacionales24,47,48 y el estudio
EPANIC19 ya comentado, no encuentran benefi-
cios en la administración de NPC. Bauer et al.47,
evidencian que la NPC mejora variables bioquí-
micas como la prealbúmina y proteína ligada al
retinol pero no ofrece ventajas en la evolución
clínica. Tampoco el estudio de Kutsogiannis et
al.48, objetiva mejoría clínica con la administra-
ción de NPC precoz (primeras 48 horas) a pesar
de que se alcanza más fácilmente el objetivo ca-
lórico-proteico. Sena et al.24, analizan retrospecti-
vamente 567 pacientes con trauma grave y evi-
dencian que la NPC precoz en aquellos pacientes
capaces de tolerar cierta dosis de NE, aumenta
las infecciones nosocomiales, principalmente
bacterianas.
También el estudio EPANIC19, ya comentado ob-
jetiva peor evolución en el grupo de NPC pero
tiene dos limitaciones importantes: los pacientes
del estudio no son representativos del paciente
crítico grave y el grupo estudio (NPC precoz)
recibe un exceso de aporte energético pudien-
do esta sobrealimentación explicar la peor evo-
lución. Un subestudio del EPANIC analiza 15
pacientes del grupo de NP precoz en los que
observa peor calidad del tejido muscular con in-
filtración grasa cuando se compara con un gru-
po de sujetos sanos49 hallazgo que podría tam-
bién explicarse por la sobrecarga calórica.
Estudios posteriores aleatorizados controlados
publicados en 201331,32, no han corroborado los
resultados de los estudios de Sena et al.24 y del
EPANIC19. Heidegger et al.31, analiza 305 pacien-
tes críticos con previsión de estancia en UCI al
menos 5 días comparando un grupo de pacien-
tes que sólo reciben NE con otro al que se ad-
ministra NPC al cuarto día si no han llegado al
60% del objetivo calórico. Se objetivan menos
infecciones nosocomiales entre el día 9 y 28 de
evolución en el grupo de NPC (objetivo prima-
rio) sin diferencias en la mortalidad y estancia
hospitalaria (objetivos secundarios). No obstan-
te cuando se analiza la tasa de infecciones desde
la aleatorización hasta el día 28 de evolución, no
Nutr Clin Med > 33 <
27/04/2017 18:49
 Tabla IV. Enfoque europeo, español y americano respecto al momento de inicio de Nutrición Parenteral
y Nutrición Parenteral Complementaria en el paciente crítico

Momento de inicio Justificación sobre Momento de inicio de Justificación sobre

de NP cuando hay momento de inicio NPC recomendación en
contraindicación de NP NPC
absoluta para NE
Recomendaciones Primeras 24-48 horas La desnutrición y Al cuarto día si no se El déficit calórico
Europeas22 si no hay perspectiva el déficit calórico ha cubierto el 60% de acumulado se asocia
de nutrirse en 3 días acumulado se asocia los requerimientos a peor evolución
por vía enteral a peor evolución calóricos por vía
enteral
Recomendaciones Primeras 24-48 El déficit calórico Al cuarto día si no se El déficit calórico
Españolas9 horas si no se acumulado aumenta ha cubierto el 60% de acumulado, sobre
puede nutrir vía la morbimortalidad los requerimientos todo en la primera
oral o enteral en los calóricos por vía semana, se asocia a
siguientes 3 días y enteral o si no se peor evolución
una vez conseguida cubren a lo largo de
la estabilidad su estancia durante
hemodinámica* al menos 2 días
consecutivos
Recomendaciones –– Paciente en –– No nutrir Tras los primeros Iniciar antes de 7
Americanas11 riesgo nutricional en pacientes 7-10 días si no se ha días la NPC no ofrece
(NRS 2002 ≥3 o desnutridos o en alcanzado con NE beneficios o incluso
NUTRIC score riesgo nutricional el 60% del objetivo puede ser perjudicial
≥5) o con datos aumenta la calórico
de desnutrición morbimortalidad.
previa: iniciar NP –– En pacientes
precoz en cuanto menos graves sin
sea posible**. riesgo nutricional,
–– Paciente sin riesgo la NP precoz no
nutricional (NRS ofrece beneficios e
<3 o NUTRIC score incluso puede ser
<5): retrasar 7 días perjudicial.
el inicio de NP
*Estabilidad hemodinámica: paciente adecuadamente resucitado, tensión arterial media ≥60 mmHg y drogas vasoactivas
y lactato estables y/o en descenso. **Administrando en la primera semana sólo el 80% de los requerimientos energéticos
calculados y aporte proteico ≥1,2 g/kg/día. NP: Nutrición Parenteral. NE: Nutrición Enteral. NPC: Nutrición Parenteral
Complementaria. NRS 2001: Nutrition Risk Screening 2002.

hay diferencias entre los dos grupos, por lo que
podemos al menos concluir que la NPC es segu-
ra ya que no se objetiva peor evolución en el gru-
po de NPC. Doig et al.32 estudian 1364 pacientes
en ventilación mecánica y observan que la admi-
nistración de NPC precoz para cumplir el objeti-
vo calórico en pacientes con contraindicaciones
relativas para NE, se asoció a menor duración de
ventilación mecánica, cuando se comparó con
un grupo de nutrición estándar o infranutrición
relativa (objetivo secundario) sin diferencias en
la mortalidad a los 60 días (objetivo primario).
Estos resultados discrepantes y algunos incon-
sistentes que muestran los estudios publicados
recientemente de NPC y anteriormente expues-
tos, se podrían explicar por la diferencia en el
aporte energético y en las dosis de macronu-
trientes administradas, distintos tiempos hasta
el inicio de la NPC y diferentes características de
los pacientes50. El estudio aleatorizado y contro-
lado TOP-UP46, mencionado en el apartado an-
terior y pendiente de publicación, evaluará tam-
bién la seguridad y eficacia de la NPC cuando se
administra para conseguir el objetivo calórico en
un grupo de pacientes en ventilación mecánica
en riesgo nutricional.
A la espera de resultados de nuevos estudios,
podemos concluir que administrar NP cuando
la NE es insuficiente para garantizar el aporte
energético, es seguro y podría mejorar el pro-
nóstico, siempre que se administre ajustado dia-
riamente a requerimientos y con una adecuada

> 34 < Nutr Clin Med

Clara Vaquerizo Alonso

003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 34 27/04/2017 18:49

 retrasar el inicio de NP si la NE está contraindi-
cada de forma absoluta. En estos casos proponen
iniciar precozmente la NP en cuanto sea posible,
con un aporte en la primera semana del 80% de
los requerimientos energéticos calculados man-
teniendo un aporte proteico ≥1,2 g/kg/día11.
Las guías europeas sin embargo, recomiendan
iniciar NP en las primeras 24-48 horas en todo pa-
ciente crítico que no tiene perspectiva de nutrirse
en 3 días por vía enteral22. Basan su recomenda-
ción en el aumento de morbimortalidad asociado
a la desnutrición y a la infranutrición en el pacien-
te crítico. También las guías españolas abogan por
la precocidad en el inicio de NP cuando la NE está
contraindicada. Recomiendan su inicio en las pri-
meras 24-48 horas cuando el paciente no va a po-
der nutrirse por vía oral o enteral en los siguien-
tes 3 días y una vez connseguida la estabilidad
hemodinámica (paciente adecuadamente resuci-
tado, tensión arterial media ≥60 mmHg y drogas
vasoactivas y lactato estables y/o en descenso)9.
Por tanto podemos concluir que:
• Los efectos deletéreos descritos con NP están
más relacionados con la dosis que con la vía
de administración y por tanto es obligatorio
monitorizar la cantidad total de aporte calóri-
co-proteico administrado para evitar sobrea-
limentar a los pacientes, sobre todo cuando
empleamos NE complementada con NP.
• En pacientes con buen estado nutricional en
los que se prevea una estancia en UCI menor a
cuatro días y que presumiblemente van a ini-
ciar la ruta oral/enteral en los siguientes 3-4
días, no estaría indicado iniciar NP.
• En los casos en que está contraindicada la NE
y existen datos de desnutrición previa o de
riesgo nutricional por previsión de estancia en
UCI más prolongada, está indicado iniciar NP
de forma precoz tras la estabilización hemodi-
námica, monitorizando diariamente la canti-
dad administrada para evitar la sobrealimen-
tación4. En cuanto el paciente sea capaz de
tolerar cierta cantidad de nutrientes por ruta
enteral, iniciar NE aunque sea a dosis tróficas.
¿Cuál es el aporte calórico y proteico
óptimo?
El aporte calórico y proteico óptimo en pacientes
críticos aún es materia de debate.
> 30 < Nutr Clin Med
Clara Vaquerizo Alonso
003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 30
Aporte calórico
El gold standard para estimar las necesidades ca-
lóricas es la calorimetría indirecta pero no siem-
pre está disponible y no ofrece resultados fiables
en pacientes en ventilación mecánica con frac-
ción inspirada de oxígeno elevada20. En su defec-
to se pueden emplear fórmulas predictivas pero
la mayoría son inadecuadas en pacientes críticos
por sobreestimar o infraestinar los requerimien-
tos calóricos4. Se sabe por estudios realizados
con calorimetría indirecta, que algunos pacien-
tes están hipometabólicos, contrariamente a la
creencia de que todos los pacientes críticos pre-
sentan un gasto energético elevado.
Tanto la sobrenutrición como la infranutrición se
han mostrado perjudiciales en el paciente crítico
(Tabla II) pero los estudios publicados hasta el
momento no nos permiten obtener conclusiones
respecto al aporte calórico adecuado29,36. Esto es
debido a que los pacientes incluidos en los dife-
rentes estudios son heterogéneos, no se estratifi-
caron por factores relevantes como la edad y la
presencia de desnutrición previa y la mayoría no
llegaron a recibir los requerimientos calculados.
Lo que sí parece claro es que la peor evolución
de los pacientes que reciben NP en los estudios
realizados19,37 pudo deberse a que recibieron un
exceso de aporte calórico lo que da lugar a ma-
yor número de infecciones en probable relación
con hiperglucemia y sobrecarga de glucosa. Por
Tabla II. Consecuencias de la
sobrenutrición y la infranutrición en el
paciente crítico.
Sobrenutrición
Aumento de infecciones
Hiperglucemia
Colestasis y disfunción hepática
Dificultad en el destete de ventilación mecánica
Hipertrigliceridemia
Hipercapnia
Infranutrición
Aumento de infecciones
Dificultad en cicatrización
Pérdida de masa muscular
Pérdida de función muscular
Dificultad en el destete de ventilación mecánica
Inmunosupresión
Úlceras por presión
27/04/2017 18:49
 otro lado, durante los primeros 3 días de la fase
aguda del proceso crítico aumenta la liberación
de sustratos energéticos endógenos que el or-
ganismo utiliza para cubrir los requerimientos
energéticos. En esta fase, la capacidad para uti-
lizar los sustratos exógenos es limitada por lo
que si administramos el aporte completo de nu-
trientes aumentamos el riesgo de sobrealimenta-
ción38. En una fase más tardía de la enfermedad,
los sustratos administrados exógenamente se
pueden utilizar de forma más eficaz lo que da
lugar a una respuesta adaptativa con disminu-
ción de la producción de energía endógena.
En el estudio TICACOS37, los pacientes fueron
aleatorizados para recibir NE con el objetivo
calórico guiado por mediciones repetidas de ca-
lorimetría indirecta (grupo estudio) vs gasto ca-
lórico estimado con la fórmula 25 kcal/kg/día
(grupo control). Ambos grupos recibían NPC si
no alcanzaban el objetivo calórico. El grupo estu-
dio recibió, respecto al control, mayor aporte ca-
lórico-proteico y, aunque se observó una tenden-
cia a menor mortalidad, presentó mayor número
de infecciones, de días de ventilación mecánica y
mayor estancia en UCI.
Cabe destacar que en el estudio TICACOS37 el
grupo cuyo gasto energético se determinó por
calorimetría indirecta, presentó en los primeros
diez días variaciones significativas en sus reque-
rimientos diarios lo que viene a enfatizar la im-
portancia de calcular diariamente las necesida-
des energéticas y de individualizar los aportes
monitorizando que las dosis sean correctas.
Respecto a los estudios realizados con Nutrición
hipocalórica, ésta no muestra ventajas respecto
a la Nutrición normocalórica39,40 e incluso algún
estudio evidencia que la Nutrición hipocalórica
en los primeros siete días de evolución, se aso-
cia a más infecciones nococomiales cuando se
compara con la Nutrición normocalórica41. Otro
estudio aleatorizado llevado a cabo por Doig et
al.32, evidenció que la administración de NP pre-
coz en pacientes con contraindicaciones relativas
para NE, para así alcanzar el objetivo calórico al
tercer día, se asoció a menor duración de ventila-
ción mecánica cuando se comparó con el grupo
de nutrición standard o infranutrición relativa.
Todos estos datos, junto a los hallazgos de es-
tudios observaciones que vinculan un déficit
calórico-proteico acumulado durante la estancia
en UCI con una peor evolución6,7,8,42, hace que en
Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones y controversias
003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 31
el momento actual no se pueda recomendar de
rutina el empleo de Nutrición hipocalórica en
pacientes críticos no obesos.
Aporte proteico
Pero no sólo la adecuación calórica es importan-
te, sino también la proteica. Llama la atención
que en los recientes estudios de NP publica-
dos19,31,32, los pacientes hayan recibido 0,8-1,1 g/
kg/día de proteinas, muy por debajo del aporte
proteico recomendado en las guías de práctica
clínica11,22,23,43 (ver tabla III). El que los autores ha-
yan prestado más atención a la adecuación del
aporte calórico y hayan infraestimado la rele-
vancia del aporte proteico puede deberse a que,
a diferencia del aporte calórico, no disponemos
de un método que estime o calcule los requeri-
mientos proteicos.
La tendencia actual es a administrar entre 1,5-1,8
g/kg/día de proteínas dados los resultados de
estudios recientes que vinculan un mayor aporte
proteico con una mejor evolución8,44.
En un estudio observacional prospectivo44, se
analizaron 113 pacientes críticos médico-quirúr-
gicos según la cantidad de proteínas que recibie-
ron observando mayor supervivencia a mayor
aporte proteico independientemente del aporte
calórico administrado (supervivencia a los 10
días del 87% en el grupo que recibió 1,5 g/kg/
día). Weijs et al.8 en otro estudio observacional,
esta vez en 886 pacientes en ventilación mecánica
encuentra un 50% menos de mortalidad a los 28
días en los pacientes que alcanzaron el objetivo
calórico-proteico (objetivo calórico guiado con
calorimetría indirecta y proteico de 1.2 g/kg/
día) mientras que los pacientes que sólo alcan-
zaron el objetivo calórico no vieron disminuida
su mortalidad. En ambos estudios8,44, se permitía
el empleo de NP si la NE estaba contraindicada
y de NPC si con NE no se alcanzaba el objetico
calórico-proteico, lo que pone de relieve que la
NP es segura siempre que monitoricemos ade-
cuadamente a los pacientes e individualicemos
el aporte calórico-proteico con ajustes diarios
que eviten la sobrenutrición y la infranutrición.
A pesar de las limitaciones de estos estudios por
su carácter obervacional, parece adecuado opti-
mizar y monitorizar el correcto aporte proteico
en los pacientes críticos. Loa beneficios ligados
a su administración se pueden explicar, no sólo
porque limitan el catabolismo proteico sino tam-
Nutr Clin Med > 31 <
27/04/2017 18:49
 Tabla III. Aporte calórico-proteico recomendado en pacientes críticos
Guías Año Recomendaciones respecto al aporte Recomendaciones respecto al aporte
calórico proteico*
Americanas 2016 • Guiado por calorimetría indirecta. • No obeso: 1,2-2 g/kg/día.
(ASPEN11) Fórmulas sólo si calorímetro no • Obeso:
disponible. –– IMC 30-40: ≥2 g/Kg peso ideal/día.
• No obeso: 25-30 kcal/kg/día. –– IMC ≥40: ≥2,5 g/Kg peso ideal/día.
• Obeso:
–– IMC 30-50: 11-14 Kcal/Kg peso
actual/día.
–– IMC >50: 22-25 kcal/Kg peso ideal/
día.

Canadienses23 2015 –– Datos insuficientes para recomendar
calorimetria vs fórmulas.
–– Considerar dieta hipocalórica en bajo
riesgo nutricional.
–– No recomendado inicio trófico de NE
en Lesión pulmonar aguda.
Españolas 2011** 25-35 kcal/kg/día en ausencia de
(GTMN de la calorimetría indirecta.
SEMICYUC43) (en obesos emplear peso ajustado)
–– Sin suficiente evidencia para
recomendar aporte hiperproteico.
• No obeso: 1-1,8 g/kg/día (relación
KcalNP/gr N2: 80-120).
• Obeso:
–– IMC 30-40: 1,8-2,1 g/Kg peso ideal/
día.
–– IMC ≥40: 2,1-2,5 g/Kg peso ideal/
día.

Europeas NP22 2009 En ausencia de calorimetría indirecta: 1,3-1,5 g/kg/día

(ESPEN) 20–25 kcal/kg y aumentar al objetivo
calórico en siguientes 3-4 días.

Europeas NE10 2006 20–25 kcal/kg/día en la fase aguda. Fórmula enteral hiperproteica
(ESPEN) 25-30 kcal/kg/día en fase estable de la
evolución
Kcal: kilocalorías; kg: indica peso habitual si no se especifica otro peso; g: gramos; N2: nitrógeno; IMC: índice de masa corporal
(kg/m2); NP: Nutrición Parenteral; NE: Nutrición enteral. ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;
GTMN: Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición; SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias. ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. *Todas las Sociedades Científicas
recomiendan incrementar el aporte proteico en pacientes con técnicas continuas de reemplazo renal pudiéndose llegar a 2,5 g/
kg/día en pacientes con técnicas de alto flujo. **Pendiente publicación de actualización en año 2018.

bién por otras funciones como servir de sustrato
para la síntesis de neurotransmisores, glutatión
u otros componentes44. Incluso algunos autores
sugieren que el administrar en fases iniciales al
menos 1,5 g/kg/día de proteínas independien-
temente del aporte calórico, podría contrarrestar
la situación de “resistencia anabólica” en esa pri-
mera semana en la que se pierde masa muscular
de forma rápida e intensa4.
Por otro lado, no debemos olvidar que es necesa-
rio administrar una suficiente cantidad de apor-
te energético para que las proteínas cumplan
su función de forma eficaz. Cuando se estudió
el efecto de diferentes aportes de energía en un
grupo de pacientes críticos, se observó una me-
nor síntesis proteica en aquellos que recibieron
una nutrición hipocalórica (50% de las necesi-
dades estimadas por calorimetría indirecta) sin
que se viese alterado el catabolismo proteico lo
que se tradujo en un balance nitrogenado más
negativo45.
El estudio aleatorizado y controlado TOP-UP46,
pendiente de publicar, pretende evaluar en pa-
cientes en ventilación mecánica y en riesgo nu-
tricional, si la cantidad de energía y proteínas
administradas influye en la mortalidad y cúal es
su efecto sobre la función y masa muscular.
Hasta que que se clarifique el aporte calórico-pro-
teico óptimo, las diferentes Sociedades Científi-

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Clara Vaquerizo Alonso

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 cas han establecido sus recomendaciones que se
pueden consultar en la tabla III.
Nutrición Parenteral Complementaria (NPC)
En la práctica clínica habitual es frecuente que
los pacientes con NE no alcancen el objetivo ca-
lórico-proteico diario debido a complicaciones
asociadas a la NE o a disfunción, en diferentes
grados, del tracto gastrointestinal18.
La NPC se define como la NP que se administra
suplementando a la NE cuando con el aporte en-
teral no se alcanza el objetivo calórico-proteico.
La suma del aporte de NE + NPC cubriría los re-
querimientos calórico-proteicos totales diarios.
Existe en la actualidad controversia respecto
al momento de inicio de la NPC. La Sociedad
Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN), en base a la aproximación de “no da-
ñar”, recomienda iniciar NPC tras los primeros
7-10 días si el paciente no ha alcanzado con NE
el 60% del objetivo calórico11. Argumentan que,
iniciarlas antes de 7 días no ofrece beneficios o
incluso puede ser perjudicial, basándose en los
resultados expuestos anteriormente del estudio
EPANIC19.
Sin embargo la Sociedad Europea de Nutrición
Clínica y Metabolismo (ESPEN)22 y las guías es-
pañolas de Nutrición en el Paciente Crítico9, en
una aproximación más cercana a “tratar”, reco-
miendan iniciarla al cuarto día si el paciente no
tiene cubierto el 60% de sus requerimientos caló-
ricos totales por vía enteral. Su posición se basa
en los estudios que han relacionado un déficit
calórico acumulado con una peor evolución6,7,
sobre todo cuando ese déficit se produce en la
primera semana y en pacientes previamente
desnutridos o en riesgo nutricional por la pro-
pia enfermedad aguda. De ahí la recomendación
de iniciar NPC si no se alcanza al cuarto día el
objetivo calórico, una vez se han implementado
todas las medidas que optimizan el aporte en-
teral. La tabla IV muestra el enfoque europeo y
americano respecto al momento de inicio de NP
y de la NPC en el paciente crítico.
Villet et al.6, en un estudio observacional de pa-
cientes quirúrgicos relacionan el déficit energé-
tico con el desarrollo de complicaciones, sobre
todo infecciosas, concluyendo que retrasar el
inicio del soporte nutricional expone al paciente
a un déficit calórico acumulado que no se pue-
Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones y controversias
003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 33
de compensar más adelante. Dvir et al.7, también
en un estudio observacional en pacientes en
ventilación mecánica en los que estima los re-
querimientos energéticos mediante calorimetría
indirecta, objetiva que el mayor déficit calórico
se produce en los primeros cuatro días y ello se
relaciona con más complicaciones en las prime-
ras 2 semanas de ingreso.
Otros estudios observacionales24,47,48 y el estudio
EPANIC19 ya comentado, no encuentran benefi-
cios en la administración de NPC. Bauer et al.47,
evidencian que la NPC mejora variables bioquí-
micas como la prealbúmina y proteína ligada al
retinol pero no ofrece ventajas en la evolución
clínica. Tampoco el estudio de Kutsogiannis et
al.48, objetiva mejoría clínica con la administra-
ción de NPC precoz (primeras 48 horas) a pesar
de que se alcanza más fácilmente el objetivo ca-
lórico-proteico. Sena et al.24, analizan retrospecti-
vamente 567 pacientes con trauma grave y evi-
dencian que la NPC precoz en aquellos pacientes
capaces de tolerar cierta dosis de NE, aumenta
las infecciones nosocomiales, principalmente
bacterianas.
También el estudio EPANIC19, ya comentado ob-
jetiva peor evolución en el grupo de NPC pero
tiene dos limitaciones importantes: los pacientes
del estudio no son representativos del paciente
crítico grave y el grupo estudio (NPC precoz)
recibe un exceso de aporte energético pudien-
do esta sobrealimentación explicar la peor evo-
lución. Un subestudio del EPANIC analiza 15
pacientes del grupo de NP precoz en los que
observa peor calidad del tejido muscular con in-
filtración grasa cuando se compara con un gru-
po de sujetos sanos49 hallazgo que podría tam-
bién explicarse por la sobrecarga calórica.
Estudios posteriores aleatorizados controlados
publicados en 201331,32, no han corroborado los
resultados de los estudios de Sena et al.24 y del
EPANIC19. Heidegger et al.31, analiza 305 pacien-
tes críticos con previsión de estancia en UCI al
menos 5 días comparando un grupo de pacien-
tes que sólo reciben NE con otro al que se ad-
ministra NPC al cuarto día si no han llegado al
60% del objetivo calórico. Se objetivan menos
infecciones nosocomiales entre el día 9 y 28 de
evolución en el grupo de NPC (objetivo prima-
rio) sin diferencias en la mortalidad y estancia
hospitalaria (objetivos secundarios). No obstan-
te cuando se analiza la tasa de infecciones desde
la aleatorización hasta el día 28 de evolución, no
Nutr Clin Med > 33 <
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 Tabla IV. Enfoque europeo, español y americano respecto al momento de inicio de Nutrición Parenteral
y Nutrición Parenteral Complementaria en el paciente crítico

Momento de inicio Justificación sobre Momento de inicio de Justificación sobre

de NP cuando hay momento de inicio NPC recomendación en
contraindicación de NP NPC
absoluta para NE
Recomendaciones Primeras 24-48 horas La desnutrición y Al cuarto día si no se El déficit calórico
Europeas22 si no hay perspectiva el déficit calórico ha cubierto el 60% de acumulado se asocia
de nutrirse en 3 días acumulado se asocia los requerimientos a peor evolución
por vía enteral a peor evolución calóricos por vía
enteral
Recomendaciones Primeras 24-48 El déficit calórico Al cuarto día si no se El déficit calórico
Españolas9 horas si no se acumulado aumenta ha cubierto el 60% de acumulado, sobre
puede nutrir vía la morbimortalidad los requerimientos todo en la primera
oral o enteral en los calóricos por vía semana, se asocia a
siguientes 3 días y enteral o si no se peor evolución
una vez conseguida cubren a lo largo de
la estabilidad su estancia durante
hemodinámica* al menos 2 días
consecutivos
Recomendaciones –– Paciente en –– No nutrir Tras los primeros Iniciar antes de 7
Americanas11 riesgo nutricional en pacientes 7-10 días si no se ha días la NPC no ofrece
(NRS 2002 ≥3 o desnutridos o en alcanzado con NE beneficios o incluso
NUTRIC score riesgo nutricional el 60% del objetivo puede ser perjudicial
≥5) o con datos aumenta la calórico
de desnutrición morbimortalidad.
previa: iniciar NP –– En pacientes
precoz en cuanto menos graves sin
sea posible**. riesgo nutricional,
–– Paciente sin riesgo la NP precoz no
nutricional (NRS ofrece beneficios e
<3 o NUTRIC score incluso puede ser
<5): retrasar 7 días perjudicial.
el inicio de NP
*Estabilidad hemodinámica: paciente adecuadamente resucitado, tensión arterial media ≥60 mmHg y drogas vasoactivas
y lactato estables y/o en descenso. **Administrando en la primera semana sólo el 80% de los requerimientos energéticos
calculados y aporte proteico ≥1,2 g/kg/día. NP: Nutrición Parenteral. NE: Nutrición Enteral. NPC: Nutrición Parenteral
Complementaria. NRS 2001: Nutrition Risk Screening 2002.

hay diferencias entre los dos grupos, por lo que
podemos al menos concluir que la NPC es segu-
ra ya que no se objetiva peor evolución en el gru-
po de NPC. Doig et al.32 estudian 1364 pacientes
en ventilación mecánica y observan que la admi-
nistración de NPC precoz para cumplir el objeti-
vo calórico en pacientes con contraindicaciones
relativas para NE, se asoció a menor duración de
ventilación mecánica, cuando se comparó con
un grupo de nutrición estándar o infranutrición
relativa (objetivo secundario) sin diferencias en
la mortalidad a los 60 días (objetivo primario).
Estos resultados discrepantes y algunos incon-
sistentes que muestran los estudios publicados
recientemente de NPC y anteriormente expues-
tos, se podrían explicar por la diferencia en el
aporte energético y en las dosis de macronu-
trientes administradas, distintos tiempos hasta
el inicio de la NPC y diferentes características de
los pacientes50. El estudio aleatorizado y contro-
lado TOP-UP46, mencionado en el apartado an-
terior y pendiente de publicación, evaluará tam-
bién la seguridad y eficacia de la NPC cuando se
administra para conseguir el objetivo calórico en
un grupo de pacientes en ventilación mecánica
en riesgo nutricional.
A la espera de resultados de nuevos estudios,
podemos concluir que administrar NP cuando
la NE es insuficiente para garantizar el aporte
energético, es seguro y podría mejorar el pro-
nóstico, siempre que se administre ajustado dia-
riamente a requerimientos y con una adecuada

> 34 < Nutr Clin Med

Clara Vaquerizo Alonso

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ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 3
APORTE CALORICO-PROTEICO RECOMENDADO.

Objetivo: Que el estudiante practique el manejo adecuado de

calorías y proteínas en la nutrición parenteral.
Instrucciones: El alumno elabora un caso clínico, calculando los
aportes nutricionales correctos para el paciente y da explicación de
porqué proporcionara esas cantidades.
Evaluación: Individual. Con base a los criterios de la rúbrica de
evaluación.

RUBRICA DE EVALUACIÓN

El caso clínico: Cumple Cumple No cumple

totalmente parcialmente
0 puntos
2 puntos 1 punto

Tiene los aportes nutricionales

correctos.

Tiene explicación del porqué de

cada nutriente.

Tiene los datos necesario.

Es fácil de entender.

No contiene faltas de
ortografía.

Vaquerizo, C. (2017). Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones

y controversias. Recuperado de:
http://www.aulamedica.es/nutricionclinicamedicina/pdf/5048.pdf