Manual de Terapia Nutricional

Editora y autora:
Dra. Carolina Gonzalez Zenteno

Magister en Nutrición
Jefe Centro de Nutrición y Diabetes
Departamento Medicina Interna
Clínica Alemana de Santiago
Docente Facultad de Medicina
Universidad del Desarrollo
Coautoras:
Dra. Jessica Ahuad Naddaf
Médico Internista
Especialista en Nutrición y Diabetes
Centro de Nutrición y Diabetes
MANUAL
DE TERAPIA
Nut. María José Concha Bustos
NUTRICIONAL
Nutricionista / Magister en Nutrición
Nut. Andrea Valenzuela Bustos

Nutricionista / Magister en Nutrición
Diseño y diagramación
Jaime Castillo Talloni

talloni@vtr.net
Portada
Alexandra Niehaus del Solar

aaniehaus@uc.cl
Edición Digital 2014

CONTENIDOS
Introducción 4
Capítulo 1 | Aspectos generales de la terapia nutricional 5


Capítulo 2 | Respuesta metabólica a la inanición y trauma 9
Dra. Carolina González Zenteno
Capítulo 3 | Evaluación Nutricional 13

Capítulo 4 | Diagnóstico Nutricional 22

Nut. Andrea Valenzuela Bustos
Capítulo 5 | Requerimientos Nutricionales 27

Capítulo 6 | Soporte Nutricional: Nutrición Enteral 33

Capítulo 7 | Soporte Nutricional: Nutrición Parenteral 40

Capítulo 8 | Síndrome de Realimentación 49

Capítulo 9 | Soporte nutricional en situaciones especiales 55

9-a Paciente Crítico | Nut. María José Concha Bustos
9-b Pancreatitis aguda | Dra. Carolina González Zenteno
9-c Patología intestinal: Síndrome Intestino corto | Nut. Andrea Valenzuela Bustos
Insuficiencia Intestinal | Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Fístulas Enterocutáneas
9-d Paciente periquirúrgico | Dra. Jessica Ahuad Naddaf
9-e Patología renal | Dra. Jessica Ahuad Naddaf
9-f Paciente Oncológico | Nut. Andrea Valenzuela Bustos
Capítulo 10 | Casos Clínicos 82
Anexos 87
4 M A N U A L D E T E R A P I A N U T R I C I O N A L
Introducción
La relación entre nutrición y salud es amplia- En las últimas décadas se han producido avan-
mente conocida. El rol de la nutrición en la ces importantes en el campo de la nutrición
etiología, manejo y evolución de diferentes clínica, en relación al efecto de los distintos nu-
enfermedades en el paciente hospitalizado es trientes y en el desarrollo de nuevas fórmulas
una situación relevante, en la cual los profe- para el soporte nutricional.
sionales de la salud en general, no tienen clara
conciencia. Algunos componentes nutricionales presentan
propiedades farmacológicas que los hace tener
Los estudios muestran que la incidencia de un efecto terapéutico específico. Por esto ha
desnutrición en pacientes hospitalizados es sido acuñado el término “terapia nutricional”
de un 30 a 60% y que el estado nutricional del para describir con mayor precisión el efecto de
paciente se deteriora con el mayor tiempo de estos nutrientes.
hospitalización. Está demostrado que la altera-
ción del estado nutricional aumenta el riesgo Por otra parte, el desarrollo de equipos multi-
de complicaciones, de mortalidad y reduce la disciplinarios que realicen el soporte nutricio-
efectividad del tratamiento médico. nal, integrados por médicos especialistas en
nutrición, nutricionistas, enfermeras y químico
Es por esto que, la terapia nutricional debe farmacéutico, han demostrado una disminu-
ser un componente integral del cuidado del ción de las complicaciones relacionadas a la
paciente, es necesario considerar el estado desnutrición y de los días de estadía hospitala-
nutricional como un signo vital y realizar eva- ria, traduciéndose además, en un impacto eco-
luación nutricional para identificar al paciente nómico positivo disminuyendo costos tanto
desnutrido y al paciente que esta en riesgo de para los pacientes como para las instituciones.
desnutrición, con el objetivo de realizar una in-
tervención nutricional oportuna. Lamentable- El objetivo de este manual es entregar al equi-
mente los profesionales de la salud, en general, po de salud, en forma práctica y actualizada, las
no están bien preparados para desarrollar esta herramientas necesarias para el cuidado nutri-
intervención. cional de los pacientes que lo requieren.
M A N U A L D E T E R A P I A N U T R I C I O N A L 5
Capítulo 1.
Aspectos generales de la terapia nutricional

Dra. Jessica Ahuad
Una adecuada nutrición desempeña un rol fundamen- nutricional, que se debe complementar con una eval-
tal en la mantención de una buena salud. El objetivo de uación nutricional completa (evaluación objetiva).
la terapia nutricional es proporcionar los requerimien- Estos pacientes requieren una intervención temprana,
tos de macro y micronutrientes necesarios para man- dada la labilidad que presentan frente a su proceso
tener los procesos metabólicos, la temperatura corporal patológico.
y reparación tisular.
2. Pacientes en riesgo de desnutrición: Estos
En el ambiente hospitalario, existe actualmente una pacientes pueden desarrollar desnutrición durante
elevada prevalencia de desnutrición. Este problema, su hospitalización, como parte de un proceso
empeora la evolución de los pacientes, aumentando hipermetabólico e hipercatabólico secundario al
sus complicaciones y la tasa de mortalidad hospitalaria. proceso patológico que motiva su hospitalización
Con el fin de controlar esta patología, el equipo de so- o que se desarrolla durante la estadía hospitalaria.
porte nutricional tiene el rol de entregar a los pacientes Estos pacientes, presentan una patología severa que
una terapia nutricional adecuada. ocasiona una alta tasa de movilización de aminoácidos
para síntesis de proteinas prioritarias para reparación
y neoglucogénesis. Muchos de ellos, son pacientes
“Se entiende como terapia nutricional cual- críticos que requieren soporte nutricional precoz y
quier intervención nutricional que se realice vigilancia estrecha.
con el objetivo de tratar un paciente con
desnutrición o alguna carencia nutricional
específica o con el fin de evitar el compromiso “Con el fin de que se cumpla una terapia
nutricional que experimentan pacientes con nutricional óptima, se requiere realizar una
altos requerimientos nutricionales como son adecuada evaluación nutricional, cálculo de
requerimientos, evaluar las vías de aporte de
los hospitalizados en unidades críticas o en
nutrientes, realizar la prescripción nutricional
riesgo de desnutrición” individualizada y su seguimiento”
Los pacientes que requieren terapia Objetivos de una adecuada terapia nutricional:
nutricional son:
1.- Evaluación nutricional. Es la primera herramienta
1. Pacientes desnutridos: Estos pacientes deben que nos ayuda a pesquisar a los pacientes en riesgo o
ser pesquisados por métodos de screening o tamizaje con desnutrición establecida y debería formar parte de
la rutina en el cuidado de los pacientes hospitalizados,

sobre todo considerando la alta prevalencia de desnu- “Para la realización de una terapia nutri-
trición que presentan y el gran riesgo de que ésta se cional óptima se requiere del manejo de un
desarrolle en los pacientes más críticos. La evaluación
equipo multidisciplinario”
nutricional considera screening o tamizaje nutricional,
antropometría y exámenes de laboratorio. (ver capí-
tulo 3)
En este equipo, deben participar profesionales
especialistas en nutrición: médicos nutriólogos,
2.-Cálculo de requerimientos nutricionales. Es
nutricionistas, químico-farmacéuticos y enfermeras.
indispensable conocer los requerimientos nutriciona-
Este grupo de profesionales debe trabajar en forma
les con el objetivo de realizar una recomendación de
integrada y deben colaborar estrechamente con los
aportes de macro y micronutrientes en cada paciente
médicos tratantes en el seguimiento directo de los
en forma individualizada. Además se debe evaluar el
pacientes, así como con otras especialidades que
aporte de nutrientes específicos, según la patología
presten su apoyo para el tratamiento o diagnóstico
del paciente y/o estado en que se encuentre, que de-
nutricional (radiólogos, cirujanos, endoscopistas,
termine finalmente alguna carencia y/o beneficio del
etc). De esta manera, el paciente recibe una atención
aporte de ellos. (ver capítulo 5)
integral e individualizada de acuerdo a su estado
nutricional y condiciones médicas asociadas.
3.-Evaluación de las vías de aporte. Se deben
valorar las vías de administración de nutrientes
indicadas en cada caso, según las condiciones y
Desnutrición hospitalaria y beneficios de
patologías de cada paciente. Actualmente la forma
la terapia nutricional
de administrar nutrientes es a través de: régimen oral
suplementado, nutrición enteral (a través de sondas
La desnutrición hospitalaria es el resultado de la
u ostomías), nutrición parenteral periférica (a través
compleja interacción entre enfermedad y nutrición. En
de una vía venosa periférica) o nutrición parenteral
pacientes hospitalizados, existe una alta prevalencia de
central (a través de un cateter venoso central). Debe
desnutrición, reportada tanto en estudios nacionales
priorizarse la administración de nutrientes por la vía
como internacionales. La malnutrición hospitalaria
más fisiológica, por lo tanto, se debe utilizar siempre el
por déficit, incrementa los costos hospitalarios, lleva a
tubo digestivo, salvo que exista una contraindicación.
una mayor morbi-mortalidad y a estadías hospitalarias
(ver capítulo 6 y 7).
más prolongadas. En general, de acuerdo al criterio
diagnóstico que se utilice y al tipo de población
4.-Prescripción de la terapia nutricional.
estudiada, se estima que aproximadamente entre un
Integrando adecuadamente los conceptos de
30 a 60% de los pacientes hospitalizados tienen algún
evaluación, requerimientos y vías de administración
grado de desnutrición al ingreso, la cual se exacerba
de nutrientes, se debe realizar la indicación nutricional.
durante la hospitalización.
Esta debe traducir aportes concretos de nutrientes, de
acuerdo a la disponibilidad de cada establecimiento
En nuestro país, según el Estudio Latino Americano de
hospitalario. Hoy en día, existen múltiples opciones
Nutrición (ELAN) se reporta un 37% de desnutrición
terapéuticas que deben valorarse de acuerdo a los
moderada - severa y un 4,6% de desnutrición severa.
puntos anteriores.
Esta alta prevalencia se debe a la inadecuada ingesta
de nutrientes durante la hospitalización, al aumento
5.-Vigilar la respuesta a la intervención (segui-
de los requerimientos nutricionales, además de la falta
miento o monitorización). Se debe considerar las
de identificación de pacientes desnutridos y/o en ries-
posibles complicaciones de la terapia nutricional. Se
go y del inadecuado soporte nutricional, entre otros.
debe realizar exámenes de evaluación inicial y luego
Tabla Nº 1.
de seguimiento, para evaluar la respuesta a la inter-
vención nutricional a través de la mejoría de pará-
metros clínicos y bioquímicos.
Tabla Nº 1. Causas de desnutrición hospitalaria

Falta de identificación de pacientes desnutridos o en riesgo
Inadecuada ingesta de nutrientes (anorexia asociada a fármacos, patología, etc.)
Períodos de ayuno asociado a exámenes, procedimientos, cirugía, etc.
Aumento de requerimientos calóricos (hipermetabolismo)
Aumento de requerimientos proteicos (hipercatabolismo)
Consecuencias de la Desnutrición rando ambos grupos de pacientes. Además existe una

mayor tasa de re-admisión precoz en este grupo.
La desnutrición hospitalaria se considera un condi-
cionante de mala evolución de muchas patologías, La desnutrición se asocia a mayor tasa de infecciones,
lo que condiciona múltiples consecuencias en estos siendo éstas más graves. Por otro lado, la infección
pacientes. produce un estado inflamatorio que favorece el hiper-
metabolismo e hipercatabolismo que profundizan la
Existen diferentes indicadores de estado nutricional desnutrición. Tabla Nº 2
que logran predecir complicaciones derivadas de la
desnutrición. Entre ellos, está la Valoración Nutricional Además se observa un deterioro de los procesos de
Subjetiva (VGS), que es predictor de complicaciones de cicatrización, que se puede traducir en complicacio-
la desnutrición y de mayor estadía hospitalaria. Por otro nes, sobre todo en pacientes con patologías quirúr-
lado, los pacientes con un bajo índice de masa corporal gicas o traumatológicas.
(IMC), el exceso de peso y bajos niveles de albúmina al
ingreso de los pacientes, se asocian con aumento de En casos severos de desnutrición, en especial la po-
mortalidad hospitalaria. blación geriátrica, puede verse asociación con pos-
Múltiples estudios muestran que la presencia de des- tración, producto principalmente de la sarcopenia
nutrición incrementa los costos hospitalarios, los que que se produce, lo que favorece el desarrollo de es-
pueden aumentar hasta en un 75% con respecto al caras, atelectasias, trombosis venosas, etc.
paciente bien nutrido. Esto se debe a la prolongación
de la estadía hospitalaria y al tratamiento de las com- En pacientes críticos, la falla orgánica múltiple y las
plicaciones asociadas. Con respecto a la estadía hos- infecciones recurrentes que se asocian a una desnu-
pitalaria, algunas series muestran que ésta puede trición aguda son causa de muerte en este grupo de
aumentar significativamente (9,7 a 17,2 días) compa- pacientes.
Tabla Nº 2. Consecuencias de la desnutrición hospitalaria

Aumento de mortalidad
Aumento de los costos hospitalarios
Aumento de los días de hospitalización
Mayor tasa y gravedad de las infecciones
Deterioro de la cicatrización
Postración (escaras, trombosis venosas, atelectasias, etc)
Disminución de la funcionalidad y calidad de vida
Beneficios de la terapia nutricional
La terapia nutricional precoz (inicio en 24/48 horas), es una Revisiones sistemáticas muestran el beneficio de la
estrategia proactiva que reduce la severidad de la enferme- suplementación oral en la prevención de úlceras por
dad, disminuye las complicaciones y los días de estadía hos- presión y en la reducción de readmisiones hospitalarias,
pitalaria, los costos tanto para la institución como para el pa- particularmente en el grupo de pacientes geriátricos.
ciente, logrando un impacto positivo en la evolución clínica. Tabla Nº 3
Tabla Nº 3. Beneficios de la terapia nutricional

Reduce la severidad de la enfermedad
Disminuye la tasa de complicaciones
Disminuye los días de estadía hospitalaria
Reduce la rehospitalización
Disminuye la tasa de úlceras por presión
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Capítulo 2.
Respuesta metabólica a la inanición y trauma

Dra. Carolina González
Las características metabólicas y los Figura 1. Metabolismo del Ayuno

requerimientos nutricionales de los
pacientes con aumento del gasto Fase Cerebro
energético (hipermetabólicos) por Neoglucogénica
una situación de estrés, son muy Glucosa
diferentes de aquellos no estresados Glucosa Globulos Rojos,
Lactato
Leucocitos
en un estado hipometabólico, (con
disminución del gasto energético), por NG
un ayuno prolongado.
Tejido AGL
U
Adiposo K AAs Músculo
En ambos casos el organismo
esta haciendo un esfuerzo por
AGL
mantener la sobrevida. En el
Ketoacidos NG Neoglucogenia
ayuno, preservando la función
de los órganos y en el estrés, Corzón K Ketogénesis
Músculo U Ureagénesis
para lograr la recuperación de Riñon
Riñón
N ureico / Amonio
las funciones orgánicas vitales.
Características fisiológicas de Figura 2. Metabolismo del Ayuno

la respuesta al ayuno
Fase Cerebro
La respuesta metabólica al ayuno se Ketogénica
caracteriza por cambios adaptativos Glucosa
metabólicos y hormonales orientados a Globulos Rojos,
Lactato
Ketoacidos Leucocitos
preservar la masa celular corporal (masa
muscular, ósea y proteínas viscerales). NG
En el ayuno, es posible distinguir dos Tejido AGL
U
Adiposo K AAs Músculo
fases. En la primera semana (ayuno
corto), predomina la neoglucogéne-
AGL
sis para entregar glucosa al sistema
Ketoacidos NG Neoglucogenia
nervioso central y en la fase de ayuno
prolongado (más de una semana) es la Corzón K Ketogénesis
Músculo U Ureagénesis
cetogenesis la que entrega sustratos al Riñón
Riñon N ureico / Amonio
cerebro y permite disminuir la necesi-
dad de glucosa. Figuras 1 y 2
Características fisiológicas de la
Los cambios hormonales que se observan en respuesta al estrés
el ayuno son: depresión del sistema nervioso
simpático con disminución de la secreción basal Estrés aplicado a la fisiología se refiere a aquellos factores
de catecolaminas, insulina, glucagón, cortisol, que causan un desequilibrio en el organismo y alteran
citoquinas y disminución de la función tiroidea. la homeostasis. El estrés puede ser consecuencia de un
trauma, una cirugía, infecciones severas o sepsis, etc. Los
El metabolismo basal disminuye un 10 a 30 % en respu- cambios metabólicos y circulatorios que se desencade-
esta a la restricción energética (hipometabolismo) y a nan en respuesta al estrés se definen como síndrome de
los cambios de la función tiroidea. Además, disminuyen respuesta inflamatoria sistémica, (SIRS).
los requerimientos de glucosa a 40 g/día, de un prome-
dio de 125 g/día que requiere un individuo para sos- La respuesta fisiológica al estrés (o injuria) es
tener la función metabólica del sistema nervioso central, un fenómeno cuyo objetivo es restablecer la ho-
médula renal, glóbulos rojos y blancos. meostasis. Sin embargo, esta respuesta puede ser
patológica y deletérea dependiendo de la intensi-
Inicialmente los requerimientos energéticos se cubren dad, duración de la injuria, estado nutricional del
con la generación de glucosa a través de la glicogenóli- individuo y las comorbilidades presentes previo
sis. Sin embargo, las reservas de glicógeno hepático al evento.
y muscular son depletadas en 24 a 48 horas. Posterior-
mente aumenta el catabolismo proteico (proteólisis) La respuesta al estrés es un mecanismo complejo que se
para suministrar aminoácidos (alanina y glutamina) para inicia con señales de alerta que llegan al sistema nervioso
la síntesis de glucosa (neoglucogénesis), este proceso central, activan el eje hipotálamo - pituitario -adrenal y el
es limitado ya que la disminución de la secreción de insu- sistema nervioso autónomo. Esto genera una respuesta
lina y de la relación insulina glucagón frenan la utilización neurohumoral que incluye aumento del tono del sistema
de proteínas y favorecen el uso de los ácidos grasos que nervioso autónomo, aumento de las hormonas de contra-
son la principal reserva de energía de un individuo. regulación: glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona
del crecimiento. Además, aumentan mediadores de in-
En el ayuno prolongado, los triglicéridos del tejido flamación tales como interleukina-1 y factor de necrosis
adiposo son hidrolizados (lipólisis) liberando ácidos tumoral, entre otras citoquinas. Todo esto promueve el
grasos y glicerol al plasma. Una parte de los ácidos grasos flujo de sustratos para generar la energía necesaria
libres es utilizada por los tejidos periféricos como fuente que permita sostener las funciones vitales.
de energía y la otra es metabolizada en el hígado, en
éste, los ácidos grasos son oxidados solo parcialmente, Se distinguen dos fases secuenciales durante el estrés
liberando cuerpos cetónicos: ácido betahidroxibutírico y metabólico: la fase de shock o hipometabolismo con que
acetoacético (cetogénesis) que son fuente de energía se inicia el proceso (que se denominó originalmente fase
para el cerebro, riñones y músculos. Por otra parte, el “Ebb”) y la fase de hipermetabolismo o “Flow” que es la
glicerol que resulta de la hidrólisis de triglicéridos permite fase que sigue a la anterior. Figura 3
síntesis de glucosa en el hígado.
Figura 3. Respuesta metabólica al trauma
La respuesta metabólica a la inanición es una adaptación
del cuerpo para preservar las proteínas a través del uso de
fuentes alternativas de energía. Esto se demuestra por la Fase Ebb Fase Flow
Gasto energético
disminución de la excreción de nitrógeno urinario, de 10

g/día que se observa en la fase inicial del ayuno a un pro-
medio de 3 a 4 g/día cuando éste se prolonga más tiempo.
“En estado de ayuno el gasto energético

disminuye, las proteínas se conservan y el Tiempo
organismo utiliza grasa y cuerpos cétonicos como
fuente de energía alternativa” Cuthbertson et al. Adv Clin Chem 1969
La fase “Ebb” se inicia inmediatamente después de la in- El inicio de la fase “Flow” esta marcada por el aumento del
juria y tiene una duración de 12 a 24 horas. Sin embar- gasto cardiaco y la reposición de la entrega de oxígeno.
go, puede durar más, dependiendo de la severidad del Comprende una fase catabólica y otra anabólica y su du-
trauma y de la efectividad de la resucitación. Esta fase ración depende de la severidad de la injuria, presencia de
se caracteriza por hipoperfusión tisular y disminución infección o el desarrollo de complicaciones. Durante esta
global de la actividad metabólica. Para compensar esto, fase hipermetabólica los niveles de insulina son altos. Si
se liberan catecolaminas cuyo potente efecto cardio- embargo, existe una gran resistencia a su acción porque
vascular intenta recuperar la presión arterial y el trabajo también están aumentadas las hormonas de contraregu-
cardíaco. lación, lo que genera la hiperglicemia de estrés. Tabla 1
Tabla 1. Fases de la Respuesta Metabólica al Estrés

Fase EBB Fase FLOW
Gasto cardíaco Gasto cardíaco
Gasto energético Gasto energético
Consumo oxígeno Lipólisis
Presión sanguínea Neoglucogenesis hepática
Perfusión tisular Cetogénesis hepática
Temperatura corporal Síntesis de proteínas de fase aguda
por los tejidos dañados y por las células involucradas

Aunque esta fase hipermetabólica involucra pro- en procesos de reparación y respuesta inmune, por
cesos catabólicos y anabólicos, el resultado neto ello es considerada el combustible de reparación.
es una pérdida significativa de proteínas, carac-
terizado por un balance nitrogenado negativo y En esta fase de estrés el músculo esquelético
disminución de los depósitos de grasa. y el hígado utilizan los ácidos grasos como
fuente de energía, pero esto no es capaz de
En esta fase, el gasto energético se puede elevar entre inhibir el catabolismo proteico y frenar la pro-
1,5 a 2 veces sobre el gasto basal, dependiendo del teólisis, debido a las alteraciones hormonales
tipo y severidad del estrés. Para cubrir esta alta de- y mediadores inflamatorios, que mantienen
manda, el organismo moviliza las reservas de nutrien- la gluconeogénesis. El catabolismo proteico
tes para proveer sustratos. se ve reflejado en una importante pérdida de
masa magra (autocanibalismo), si este proce-
Bajo la influencia de las hormonas de contraregu- so se prolonga por un plazo mayor a 20 días,
lación el hígado aumenta su producción de glucosa el individuo desarrollará una desnutrición
a más del doble (normal 200 g/día), las reservas de aguda severa con un elevado riesgo vital.
glicógeno se depletan en las primeras 24 horas y se
estimula el catabolismo proteico para aportar ami- El soporte nutricional con administración de glucosa y
noácidos a la gluconeogénesis y para la síntesis de proteínas en esta etapa inicial no es capaz de inhibir la
proteínas de fase aguda. El aminoácido alanina es el proteólisis, neoglucogénesis y lipogénesis inducida por
principal precursor de glucosa para la producción de las alteraciones metabólicas y los mediadores inflamato-
ATP en la respuesta hipermetabólica. rios. Por otra parte, el aporte excesivo de calorías puede
tener un efecto deletéreo aumentando la demanda de
Esta glucosa generada por neoglucogénesis práctica- oxígeno y la producción de dioxido de carbono (CO2).
mente no es utilizada por el músculo para energía, por
el estado de resistencia a la insulina en que se encuen- En general, la respuesta metabólica al estrés puede
tra el individuo en esta fase. Esta glucosa es utilizada durar días o semanas, condicionada por los mediadores
descritos. La presencia de una injuria sostenida puede determinar la perpetuación del SIRS, lo que a su vez puede
llevar a una disfunción multiorgánica.
“ La utilización de sustratos, en el ayuno depende de la disponibilidad de nutrientes.

En el estrés depende del ambiente hormonal y de la respuesta inflamatoria”.
En la tabla 2 se comparan las características del metabolismo en el ayuno y estrés.

TABLA 2. Respuesta Metabólica al ayuno y estrés. AYUNO ESTRES
Gasto energético
Fuentes de energía Grasa Mixta
Insulina
Hormonas contraregulación
Gluconeogénesis precoz tardía
Glicemia plasmática Normal
Lipólisis
Cetogénesis
Proteólisis
Síntesis Hepática proteínas
Pérdida Nitrógeno Urinario
Ref: Nutr Clin Pract 9(4) 127- 139 1994 Barton RG Modificado.
Bibliografía
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ed. St Louis Mosby; 1997. Mediterráneo 1988.
4. Gottschiich M. The ASPEN Nutrition Support Core Curriculum. A
Capítulo 3.
Evaluación Nutricional
Nut. María José Concha
La evaluación nutricional es un método complejo que soporte nutricional. Se basa en el análisis de distintas
requiere de entrenamiento profesional. Debe realizarse variables, tales como el tamizaje (o screening) nutricional,
previo al incio de la terapia nutricional y posteriormente historia clínica nutricional, evaluación física focalizada
en forma periódica para así cuantificar objetivamente en aspectos nutricionales, antropometría, capacidad
el grado de desnutrición y monitorear la eficacia del funcional y exámenes de laboratorio.
Evaluación Nutricional
• Tamizaje o Screening Nutricional (evaluación nutricional subjetiva)

• Evaluación Nutricional Objetiva:
1. Historia Clínica Nutricional
2. Evaluación física focalizada en aspectos nutricionales
3. Antropometría
4. Capacidad Funcional
5. Exámenes de Laboratorio
TAMIZAJE O SCREENING NUTRICIONAL Se han desarrollado diversas herramientas de tamizaje

nutricional, para diferentes grupos y tipos de pacientes
El Tamizaje Nutricional es el proceso de identificar a (hospitalizados, ambulatorios, geriátricos, renales, etc)
pacientes en riesgo nutricional y/o desnutridos a través cuyo propósito es detectar el riesgo de desnutrición o
de herramientas de evaluación, para así poder determinar la presencia de ésta. Las validadas y recomendadas por
un plan de intervención nutricional oportuno. Debe sociedades científicas son:
ser realizado a todo paciente hospitalizado durante las • VGS: Valoración Global Subjetiva
primeras 24 horas de admisión. Se reconoce como una • NRS 2002: Nutritional Risk Screening
herramienta importante en el desarrollo de estándares
• MUST: Malnutrition Universal Screening Tool for adults
de calidad, es confiable y específica, además de ser
sencilla, rápida y de bajo costo. • MNA: Mini Nutritional Assessment for elderly
La VGS es la herramienta más utilizada en la práctica Tanto la anamnesis clínica como el examen físico nos
clínica y está validada en el paciente hospitalizado. Es permite clasificar al paciente en base a un juicio subje-
un método que con la interpretación de una anamnesis tivo en:
clínica simple y un examen físico permite identificar un
paciente en riesgo de desnutrición y/o desnutrido y to- (A) Bien Nutrido: pérdida de peso y de masa muscular
mar una conducta adecuada. no significativa y adecuada ingesta con recuperación de
peso.
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) Fig.1
(B) Sospecha Desnutrición o Desnutrición Mod-
ANAMNESIS CLINICA: erada: al menos 5% pérdida peso sin estabilización o
Debe obtener información subjetiva en cinco campos reganancia, reducción de la ingesta y moderada pérdida
que afectan el estado nutricional de los individuos: tejido graso subcutáneo.
1. Peso corporal: Identificar si hay pérdida de peso (C) Desnutrición Severa: pérdida de peso significativa,
involuntaria en los últimos seis meses o en las dos severa pérdida de tejido graso subcutáneo y masa mus-
últimas semanas, para así determinar si ésta es cular. Incapacidad funcional.
crónica o aguda.
2. Cambios en los hábitos alimentarios: Evaluar si No obstante, la patología en sí misma puede identificar
existe disminución de la ingesta alimentaria y/o si a un paciente en riesgo nutricional por su alta demanda
éstos han cambiado como consecuencia de la en- metabólica.
fermedad.
3. Síntomas gastrointestinales: Los signos y sín-
tomas gastrointestinales que persisten por más de EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA
quince días pueden impactar en el estado nutri-
cional. Entre éstos se encuentran diarrea, vómitos, Una vez que se identifique al paciente en riesgo nutricio-
náuseas y anorexia. nal y/o desnutrido, se debe realizar una evaluación nutri-
4. Capacidad funcional: Las caracteristicas de la en- cional más detallada (objetiva) incluyendo variables como
fermedad, asociado a la disminución de la actividad la historia clínico nutricional, evaluación física focalizada
física, producen atrofia muscular que puede llevar en los aspectos nutricionales, antropometría y exámenes
incluso a la prostración. de laboratorio. Si el paciente no se encuentra en riesgo
5. Impacto de la enfermedad: Corresponde a la de- nutricional, debe re-evaluarse en el plazo de una semana
manda metabólica generada por la severidad de la durante la hospitalización para re-clasificarlo.
enfermedad del paciente.
Evaluación Nutricional Objetiva:

EXAMEN FISICO
Se realiza un examen físico que permita detectar signos 1. Historia Clínica Nutricional
clínicos de deterioro nutricional y cambios en la com- 2. Evaluación físca focalizada en aspectos nutricionales
posición corporal. La pérdida de grasa subcutánea se 3. Antropometría
evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar media 4. Capacidad Funcional
al nivel de las costillas inferiores, es una impresión subje- 5. Exámenes de Laboratorio
tiva del grado de pérdida de tejido celular subcutáneo. La
atrofia muscular se busca en el deltoides y en los cuádri-
ceps, evaluando pérdida de masa y tono muscular me-
diante palpación. Se debe buscar la presencia de edema 1. HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL
sacro y de extremidades inferiores y presencia de ascitis,
teniendo en cuenta que enfermedades renales, hepáti- Es relevante considerar en los pacientes los anteceden-
cas o cardíacas pueden producir las mismas alteraciones. tes mórbidos, tanto médicos como quirúrgicos, ya que
Los parámetros valorados en el examen físico se clasifi- pueden estar relacionados con el consumo y la metabo-
can en normal, déficit moderado o déficit severo. lización de los nutrientes. Además, en la anamnesis se
debe registrar los medicamentos que recibe, como tam- 2.-EVALUACION FISICA FOCALIZADA EN LOS
bién el consumo de suplementos nutricionales. ASPECTOS NUTRICIONALES
Durante la hospitalización, debiera existir un control Su objetivo es proporcionar evidencias objetivas de de-
de ingesta (cuantificación de ingesta de macro y micro ficiencias nutricionales en los pacientes no identifica-
nutrientes recibidos en 24 horas), este registro debe ser diario das por otros métodos de evaluación. Aunque es poco
y considerar aspectos cuantitativos y cualitativos, ya que nos frecuente, podemos encontrar casos graves de pacien-
entrega información sobre el balance calórico proteico, de tes desnutridos con las manifestaciones clínicas clásicas
gran utilidad para la toma de decisiones ya que nos permite asociadas principalmente a deficiencias específicas de
analizar si el paciente logra cubrir sus requerimientos nutrientes (Tabla 1).
nutricionales. Debe además incluir los aportes que recibe
por las distintas vías (enteral y/o parenteral).
Tabla 1.
SIGNOS CLINICOS NUTRIENTE DEFICIENTE
Piel Dermatitis exfoliativa B8 (biotina), ácidos grasos esenciales, Zinc

Hiperqueratosis perifolicular A (retinol)
Dermatitis seborreica B2 (riboflavina), B6 (piridoxina)
Síndrome hemorragípero K (filoquinona), B9 (ac fólico), C (ac. Ascórbico)
Dermatitis y pigmentación B3 (niacina) Zinc, C, proteínas
Ulceras por presión (escaras)
Boca Queilosis B2, B3, B6

Glositis B2, B3, B6, B9, B12 (cianocobalamina) Fierro
Gingivitis C
Estomatitis Angular B2, B3, B6
Lengua Atrofia Papilar B2, B3, B12, Acido Fólico
Ojos Conjuntivitis A, B2
Blefaritis Complejo B
Mancha Bitot A
Pelo Signo de Bandera Calorías y proteínas

Alopecia AGE
Uñas Coiloniquia (forma de cuchara) Fe, Proteínas, A, C
Neurológicos Oftalmoplejia, Ataxia B1 (tiamina)

Polineuritis B1, B6, B12, Selenio
Psicosis – Demencia B1, B3
Alteraciones Visuales A, E (tocoferol)
3.-ANTROPOMETRIA
La medición de los diferentes parámetros antropométri-
La antropometría es una técnica ampliamente utilizada cos permite al profesional conocer las reservas calóricas y
en la evaluación nutricional ya que a través de medidas proteicas, definir las consecuencias de los desequilibrios
físicas, determina la composición corporal (masa grasa y ya sea por exceso o por déficit. Además nos permite eval-
masa libre de grasa). uar la respuesta a la intervención nutricional.
Las medidas antropométricas más utilizadas son: 1. Peso – Estatura

El peso y la estatura son las medidas antropométricas
1. Peso – Estatura más utilizadas. Son indicadores globales del estado nu-
• Indice de Masa Corporal (IMC) tricional.
• Porcentaje Pérdida de Peso
2. Circunferencia Muscular del Brazo • Índice de masa corporal (IMC), indicador global
3. Pliegue Tricipital del estado nutricional, que se obtiene a partir del
Peso (kg)/Talla (mt)² (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación del IMC
Adultos entre 18 y 65 años Adultos Mayores (> 65 años)
IMC kg/mt² Estado Nutricional IMC kg/mt² Estado Nutricional

< 18.5 Bajo Peso < 23.0 Bajo Peso
18.5 – 24.9 Normal 23 – 27 Normal
25.0 – 29.9 Sobrepeso 27.1 – 31.9 Sobrepeso
30.0 – 34.9 Obesidad tipo 1 o Moderada >32.0 Obesidad
35.0 – 39.9 Obesidad tipo 2 o Severa
> 40.0 Obesidad Mórbida
Fuente: WHO Expert Comité. 1995.
- Porcentaje Pérdida de Peso: Indica cualquier cambio de peso en forma involuntaria dentro de un período de
tiempo. Está dado por la relación entre el peso actual y el peso usual. (Tabla 3)
Peso habitual – peso real x 100
Cálculo
Peso habitual
Tabla 3.
Interpretación Tiempo Pérdida de peso significativa
1 semana 1-2%
1 mes 5%
3 meses 7,5%
6 meses 10%
2. Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Refleja la masa libre de grasa. Se calcula midiendo el perímetro del brazo (PB) en su punto medio y el pliegue tricipital
(PT). No es confiable en pacientes con edema, ascitis y/o anasarca. Luego este valor es comparado con valores de
referencia.
Cálculo CMB = PB (cm) – (0.314 x PT (cm))
Interpretación Normal 90 – 110%

(comparado con referencia p50) Pérdida Leve 80 – 90%
Pérdida Moderada 70 – 80%
Pérdida Severa < 70%
Tablas de referencia en anexos

3. Pliegue Tricipital (PT)

Es el pliegue más utilizado en pacientes hospitalizados. Refleja reserva de masa grasa. Una vez obtenido el valor, éste
debe ser comparado con valores de referencia.
Interpretación Normal 90 – 110%

(comparado con referencia p50) Pérdida Leve 80 – 90%
Pérdida Moderada 70 – 80%
Pérdida Severa < 70%
Tablas de referencia en anexos
4. CAPACIDAD FUNCIONAL 5. EXÁMENES LABORATORIO
La reducción de la fuerza muscular se asocia con dis- Las proteínas plasmáticas utilizadas comunmente para la
minución de la funcionalidad y un impacto negativo en evaluación y el diagnóstico nutricional son la albúmina
la recuperación post enfermedad o cirugía, lo que explica y prealbúmina, ambas sintetizadas en el hígado. Se ha
el alto poder predictivo de los test de evaluación mus- cuestionado el uso de estas proteínas para el diagnóstico
cular. Entre ellos, la dinamometría es una herramienta de desnutrición en SIRS (Sindrome de Respuesta In-
utilizada para documentar la disminución de la capaci- flamatoria Sistémica) ya que se relacionan con el estado
dad funcional. Estudios han demostrado una correlación inflamatorio más que con el compromiso nutricional. La
directa entre fuerza muscular y evolución de las patolo- elevación de la proteína C reactiva (PCR) es uno de los
gias agudas y crónicas, ya que la función muscular es un parámetros que nos permite identificar estados inflama-
marcador precoz de compromiso nutricional. torios.
Indicador Valor Vida Media Causas de su

Significado Clínico
Referencia Síntesis disminución
Albúmina 3.5-5.5 g/dL 14 – 20 días Se correlaciona SIRS, estrés metabólico,
Hepática con el riesgo de insuficiencia hepática, sd.
morbimortalidad. nefrótico
Prealbúmina >18mg/dL 2 – 3 días Es de utilidad en SIRS, estrés metabólico,

>30mg/dL falla Hepática recuperación nutricional insuficiencia hepática,
renal diálisis
Colesterol Total <150 Compromiso nutricional Insuficiencia Hepática.

general.
PCR 0,1 – 0,5 mg/dL 19 horas Inflamación

Hepática
Nitrógeno Ureico Urinario (NUU): Además se debe considerar las pérdidas de fluidos
biológicos como débito de fístulas, lesiones abiertas
La medición de nitrógeno ureico excretado en la orina de piel, quemaduras, diarreas severas, entre otras.
de 24 horas es un indicador sensible del catabolismo
proteico, también puede medirse como nitrógeno urinario Un gramo de nitrógeno es equivalente a 6,25 gramos
total (NUT) que abarca todas las pérdidas nitrogenadas de proteínas, lo que representa 30 gramos de masa
la orina (ureicas y no ureicas). Este examen nos permite magra (MM).
identificar el grado catabólico del paciente, realizar un
balance nitrogenado (BN) y ajustar el aporte proteico de 1g Nitrógeno = 6,25 g proteínas = 30g masa magra
la terapia nutricional en base a las pérdidas nitrogenadas.
En el hipercatabolismo severo una excreción de 30 gramos de nitrógeno expresa una

pérdida de 188 g de proteínas equivalente a 900 gramos masa muscular al día.
La excreción urinaria de nitrógeno ureico demuestra la intensidad del catabolismo proteico. Las pérdidas
nitrogenadas serán mayores mientras más intenso sea el estrés metabólico propio de la enfermedad. Un
intenso catabolismo no sólo resulta en depleción significativa de los tejidos magros, sino también en un
riesgo incrementado de morbimortalidad.
100 % Disminución de la masa muscular

Disminución de las proteínas viscerales
Alteración de la respuesta inmune
90 %
Alteración de la cicatrización
Alteración de la función de órganos
80 % Adaptación alterada
Muerte
70 %
Masa magra
Días 10 20 30
Balance Nitrogenado:
Es la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el eliminado. El nitrógeno ingerido se obtiene a partir de la ingesta y/o
aporte proteico (gramos de proteínas recibidas / 6,25). El nitrógeno eliminado se obtiene a partir del NUU, al cual se le
agrega un factor por las pérdidas insensibles de nitrógeno. (NUU+4)
El objetivo del soporte nutricional para lograr anabolismo es conseguir un balance nitrogenado de +2 a +4 g/día. En un
paciente crítico es difícil alcanzar esta meta, por lo que el objetivo es alcanzar un balance lo menos negativo posible.
Interpretación Balance NNegativo = catabolismo proteico

Balance NPositivo = anabolismo o síntesis proteica.
En pacientes con falla renal, principalmente oligoanúricos, no es posible realizar un NUU, por lo que en éstos el grado
de catabolismo proteico se calcula según la siguiente formula:
[Pérdidas N* + [ Δ BUN** (g/l) x 0,6 x peso (kg)]] x 6,25
*Se puede medir cuando el paciente orina

** Delta BUN ( BUN prediálisis - BUN post diálisis)
Hipercatabolismo:
La evaluación del hipercatabolismo determina la gravedad del estrés metabólico.
En un paciente que no recibe proteínas, el hipercatabolismo se clasifica según NUU.
INTERPRETACION NUU (g/día)

No Hipercatabólico <5
Hipercatabolismo Leve 5 – 10
Hipercatabolismo Moderado 11 - 15
Hipercatabolismo Severo > 15
El índice catabólico de Bistrian permite evaluar la presencia de hipercatabolismo en pacientes que reciben pro-
teínas, ya que éstas influyen sobre el NUU. Cuándo el aporte de proteínas supera los requerimientos nutricionales, se
puede observar un aumento en la excreción de nitrógeno urinario. Para distinguir si las pérdidas nitrogenadas están
dadas por un exceso de aporte o por un hipercatabolismo real, secundario al SIRS se utiliza este índice, que clasifica la
intensidad del estrés.
IC= NUU(g/día) - (0.5 x N ing (g) + 3)
INTERPRETACION Estrés
No Hipercatabólico < 0 gr/d
Hipercatabolismo Leve 1 – 5 gr/d
Hipercatabolismo Moderado a Severo > 5 gr/d
Figura 1
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA
ANAMNESIS
1. CAMBIO PESO
a. Pérdida peso últimos 6 meses ______ kg
% pérdida: < 5%___ 5-10%___ > 10%___
b. Cambio peso últimas 2 semanas: aumento___ ninguno___ aumento___
2. CAMBIO DIETA
a. Si___ No___
b. Duración ______ días
c. Tipo: ayuno___ hipocalórica___
3. SINTOMAS GASTROINTESTINALES PERSISTENTES POR MAS DE 2 SEMANAS

______ Vómito ______ Diarrea ______ Náuseas ______ Anorexia ______ Ninguno
4. CAPACIDAD FUNCIONAL
a. Disfunción: con ___ sin___
b. Duración ______ días
c. Tipo: Ambulatorio___ Disminución trabajo___ Reposos cama___
5. ENFERMEDAD RELACIONADA CON NECESIDADES NUTRICIONALES

a. Diagnóstico Primario __________________________________________
b. Demanda Metabólica: Baja___ Moderada___ Alta___ Ninguna___
EXAMEN FISICO
Pérdida Grasa Subcutánea (tricep, torax) Normal___ Leve___ Moderado___ Severo___
Atrofia Muscular (cuadricep, deltoides) Normal___ Leve___ Moderado___ Severo___
Edema tobillos Normal___ Leve___ Moderado___ Severo___
Edema sacro Normal___ Leve___ Moderado___ Severo___
Ascitis Normal___ Leve___ Moderado___ Severo___
CLASIFICACION:
• A = Bien nutrido,
• B = Riesgo de desnutrición o desnutrición moderada,
• C = Desnutrición severa.
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Capítulo 4.
Diagnóstico Nutricional
Nut. Andrea Valenzuela
En los últimos años, la desnutrición presente en la incluye edema, ascitis, dermatitis, cabello quebradizo,
población hospitalaria ha adquirido una relevancia hepatomegalia, y pérdida de masa muscular. Por el
especial al demostrarse de forma clara su efecto ne- contrario, marasmo se refiere a la privación crónica de
gativo en la morbi-mortalidad de los pacientes hos- energía y nutrientes en la dieta, que impiden mantener
pitalizados. La desnutrición clínica es un problema el peso corporal. El marasmo grave se caracteriza
común, pero con frecuencia no reconocida, ya que por pérdida extrema de peso. Un ejemplo clásico de
existe poco conocimiento e interés sobre el estado marasmo grave es la anorexia nerviosa.
nutricional de los pacientes por el personal de salud.
Además, la incidencia y prevalencia son difíciles de Las explicaciones de estas dos condiciones se desa-
determinar dado que no existe una definición uni- rrollaron antes de conocer y entender el proceso in-
versalmente aceptada para el diagnóstico. flamatorio en la enfermedad aguda y crónica.
Actualmente en la literatura se pueden encontrar Hoy en día sabemos que el compromiso de las
múltiples categorías de desnutrición. Históricamente proteínas hepáticas no refleja un estado de des-
en la práctica clínica se han utilizado las proteínas de nutrición per se, refleja la respuesta fisiológica
fase aguda albúmina y prealbúmina como indicadores a la inflamación. Los niveles séricos de albúmi-
primarios de estado nutricional, sin considerar el rol de na, prealbúmina y transferrina disminuyen en
la respuesta inflamatoria sobre estas proteínas. A pesar respuesta a la infección o trauma y aumentan
de la amplia evidencia existente, que indica que los con la recuperación de las mismas condiciones.
niveles plasmáticos de estas proteínas se ven afectados Por lo que no se pueden utilizar de manera ais-
más significativamente por procesos inflamatorios que lada para evaluar el estado nutricional.
por la ingesta de nutrientes, las proteínas hepáticas
se siguen utilizando para el diagnóstico del estado Aproximación Diagnóstica
nutricional. Este paradigma se puede remontar a dos Actualmente no existe un enfoque único y universal-
categorías convencionales de desnutrición : kwashiorkor mente aceptado para el diagnóstico de desnutrición
y marasmo. El kwashiorkor se refiere a una condición que en pacientes adultos. Los protocolos actuales son
ocurre cuando los hidratos de carbono son la principal muy variables y en general tienen poca especifici-
fuente de energía de la dieta y las proteínas se encuentran dad, sensibilidad y uniformidad interobservador. Esta
relativamente ausentes durante un período prolongado falta de normalización para el diagnóstico de des-
de tiempo. La hipoalbuminemia es una característica del nutrición potencia el diagnóstico erróneo y genera
kwashiorkor y es parte de la sintomatología clínica, que confusión.
Los criterios para el diagnóstico de desnutrición que aumentan durante las mismas condiciones, en-
pueden ir desde una simple evaluación de la tre ellas la proteina C reactiva (PCR).
ingesta y pérdida de peso involuntaria, a protocolos
más complejos que incluyen una gran variedad La prealbúmina tiene una vida media corta, y se
de medidas antropométricas y parámetros de correlaciona inversamente con la PCR, su concen-
laboratorio. tración plasmática cambia rápidamente y se puede
observar disminución de hasta un 50% a los pocos
La inflamación generada por una enfermedad días de la enfermedad.
infecciosa o trauma grave, contribuye al desarrollo
del compromiso nutricional. La enfermedad genera Los niveles plasmáticos de estas proteínas no están
una respuesta endocrina y metabólica sistémica que directamente vinculados al estado nutricional,
impide la adaptación al ayuno, generando un estado es la disminución del proceso inflamatorio y del
hipermetabólico, hipercatabólico, de hiperglicemia y catabolismo de la fase aguda de la enfermedad, lo
con expansión del volumen extracelular produciendo que produce una mejoría en la síntesis de proteínas
un síndrome edematoso subcutáneo y visceral. de fase aguda negativas (prealbúmina y albúmina).
Por lo tanto estas proteínas pueden considerarse
Las proteínas de fase aguda negativas, son las como indicadores del proceso inflamatorio que a
proteínas que disminuyen su concentración durante su vez acelera el deterioro nutricional, y ayudarian a
una enfermedad o trauma, tales como prealbúmina, identificar pacientes más comprometidos con escasa
albúmina y transferrina. probabilidad de cumplir con los requerimientos
nutricionales, por lo que requerirán de un soporte
Las proteínas de fase aguda positivas, son aquellas nutricional más agresivo.
• No es el soporte nutricional lo que restaura el metabolismo normal de las proteínas hepáticas

y sus niveles plamáticos, si no que, la resolución de la inflamación.
• Albúmina y prealbúmina carecen de sensibilidad y especificidad como indicadores del estado

nutricional en pacientes con patología aguda.
La hipoalbuminemia en estrés se desarrolla por :
Disminución de Se prioriza la síntesis hepática de proteínas de fase aguda positiva (importantes

la síntesis mediadores de inflamación como FNT, IL6, PCR).
Aumento del Asociado al aumento de corticoesteroides generados durante la respuesta al estrés.

catabolismo
Aumento de las Hemorragias, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas y pérdidas

pérdidas exudativas (ej., quemaduras, fístulas o drenajes quirúrgicos, etc) entre otros.
Alteración de la Aumento de la permeabilidad vascular, expansión del volumen extravascular causando

distribución un síndrome edematoso subcutáneo y visceral observado en los casos graves.
FNT: factor de necrosis tumoral, IL6: interleuquina 6, PCR: proteína C reactiva

Enfoque actual para el diagnóstico de desnutrición en adultos
En el año 2009, la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) y la Sociedad Europea de
Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) convocaron a un Consenso Internacional para desarrollar un enfoque
basado en la etiología para el diagnóstico de desnutrición en adultos en el ámbito clínico. El propósito de esta
nueva propuesta es identificar y estandarizar los marcadores o características que reflejan el estado nutricional
versus la respuesta inflamatoria que se asocia a diversas patologías.
El enfoque recomendado sugiere la siguiente clasificación del estado nutricional (Figura1):

• Desnutrición asociada a Enfermedad o trauma agudo.
• Desnutrición asociada a Enfermedad o condiciones crónicas.
• Desnutrición asociada a inanición.
Figura 1. Enfoque de desnutrición basado en la etiología
Paciente en Riesgo o Desnutrido

Compromiso de la ingesta y/o pérdida de peso
Presencia de Inflamación? No/Si
Si, Si,
No grado leve o moderado respuesta inflamatoria marcada
Desnutrición asociada a Desnutrición asociada Desnutrición asociada a

inanición (inanición crónica a Enfermedad Crónica Enfermedad o trauma agudo
pura, anorexia nervosa) (pancreatitis leva a moderada, (pancreatitis severa, quemados,
cáncer, artritis reumatoide) infecciones graves, politrauma,
traumatismo cerebral)
Los indicadores recomendados para el diagnóstico de desnutrición son los siguientes: (Tabla 1)
• Ingesta calórica insuficiente

• Pérdida de peso
• Pérdida de masa muscular
• Pérdida de grasa subcutanea
• Localización o acumulación de fluidos que pueda enmascarar la pérdida de peso.
• Disminución de capacidad funcional medido por dinamometría.
Tabla 1.
Desnutrición Asociada a:
Diagnóstico
Enfermedad Aguda Enfermedad Crónica Inanición
Característica Moderada Severa Moderada Severa Moderada Severa
Clínica
Ingesta < 75 % de los ≤50 % de los < 75 % de los ≤ 50 % de los < 75 % de los reque- ≤ 50 % de los
Energética requerimientos esti- requerimientos esti- requerimientos esti- requerimientos esti- rimientos estimados requerimientos estim-
mados por ≥ 7 días mados por ≥ 5 días mados por ≥ 1 mes mados por ≥ 1 mes por ≥ 3 meses ados por ≥ 1 mes
Pérdida de Peso 1-2 % 1 sem >2 % 1 sem 5 % 1 mes >5 % 1 mes 5 % 1 mes >5 % 1 mes
5 % 1 mes >5 % 1 mes 7,5 % 3 meses >7,5 % 3 meses 7,5 % 3 meses >7,5 % 3 meses
7,5 % 3 meses >7,5 % 3 meses 10 % 6 meses >10 % 6 meses 10 % 6 meses >10 % 6 meses
20 % 1 año >20 % 1 año 20 % 1 año >20 % 1 año
Pérdida Masa
Grasa subcutánea
(ej, orbital, tríceps, leve moderada leve severa leve severa
grasa que recubre
las costillas)
Pérdida Masa
Muscular (ej.
pérdida músculo
temporal, pectoral leve moderada leve severa leve severa
y deltoides, los
músculos interó-
seos, trapecio,
muslo y pantorrilla)
Edema, Ascitis leve moderada a severa leve severa leve severa
Dinamometría No aplicable Medida reducida No aplicable Medida reducida No aplicable Medida reducida
Notas: • El Centro Nacional para Estadísticas de Salud

• Para realizar el diagnóstico de desnutrición se define como crónica una enfermedad y/o con-
recomienda la identificación de 2 o más de estos dición que dura 3 meses o más.
6 indicadores.
• Estatura y peso se debe medir, mas que estimar. Este nuevo enfoque para el diagnóstico de desnutri-
• Peso habitual, se debe obtener para determinar ción incorpora una comprensión actual de la función
el porcentaje de pérdida de peso y para interpre- de la respuesta inflamatoria en la incidencia de des-
tar el significado de la pérdida de peso. nutrición basándose, por lo tanto, en la etiología de
• Los indicadores básicos del estado nutricional, la enfermedad. El uso universal de un conjunto único
tales como el peso corporal, el porcentaje de de características de diagnóstico facilitará el recono-
cambio de peso y la ingesta pueden mejorar cimiento de la desnutrición, contribuyendo a esti-
sustancialmente con la realimentación en au- maciones más válidas de su prevalencia e incidencia.
sencia de inflamación.
La intervención nutricional en los pacientes identificados como desnutridos puede mejorar los
resultados clínicos ya que se asocia a una mejoría del estado nutricional, mejor ingesta de nutrientes,
mejor capacidad funcional y calidad de vida, ayudando a reducir las tasas de reingreso hospitalarios.
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Capítulo 5.
Requerimientos Nutricionales
El objetivo de la terapia nutricional es lograr cubrir GEB: Es la cantidad de energía necesaria para
los requerimientos nutricionales de cada paciente en el mantenimiento de de las funciones fisio-
forma individualizada, además de evaluar el aporte lógicas del individuo en situación de reposo.
de nutrientes específicos según las patologías o si- Este se relaciona con la masa magra corporal,
tuación clínica. la edad, sexo y temperatura.
Requerimientos calóricos: TID: Es el efecto térmico de los alimentos,

corresponde al gasto asociado a la ingesta,
El requerimiento calórico, es la energía necesaria digestión, absorción, transporte, almacena-
para mantener un adecuado estado nutricional. En miento y utilización de los nutrientes. Repre-
la práctica clínica se realiza a partir de variables an- senta entre un 7 a 13% del GET.
tropométricas (talla, peso, edad y sexo) mediante
diferentes ecuaciones predictivas. Existen más de • Actividad física (AF): Es la energía necesaria que
200 fórmulas, entre ellas las más conocidas; Harris se requiere según la intensidad de trabajo que
Benedict, Owen, Fick, entre otras. Sin embargo, la se realiza. En el caso de los pacientes hospitali-
calorimetría indirecta es el método gold standard zados esta se divide en reposo absoluto y reposo
para la medición del gasto energético, se basa en la relativo.
medición del consumo de oxígeno y la producción
de dióxido de carbono. Es un examen de alto costo y
no está disponible en la mayoría de los centros. Tipo de Actividad Factor de AF
Variables del Gasto Energético: Reposo Absoluto 1.2
El gasto energético total (GET) de un paciente es la Reposo Relativo 1.3
suma de los gastos energéticos de los diversos pro-
cesos que realiza el organismo:
• Factor de Patología (FP): Es el factor de estrés
• Gasto Energético en Reposo (GER) considera el que se genera por la presencia de una patología
Gasto Energético Basal (GEB) y la Termogénesis aguda.
Inducida por la Dieta (TID).
Factor de Estrés por Patología

Clasificación Hipermetabolismo Patologías Factor estrés
Leve Infecciones leves 1.2
Moderado Infecciones moderadas, 1.4 – 1.5

falla de un sistema
Severo Sepsis grave, 1.5 – 1.8

falla multiorgánica
Extremo Quemaduras graves 1.8 - 2
GET (kcals/d)= GEB x TID x AF x FP
Cálculo del Gasto Energético:

Lo que se utiliza actualmente como aproximación al GET, es el método factorial. Éste incluye todas las variables
ya mencionadas y el estado nutricional del paciente según la Tabla 1.
Tabla 1.
Paciente Hospitalizado Estable

Paciente Normopeso 25-35 cals/kg
Paciente Sobrepeso 20-25 cals/kg
Paciente Obeso
IMC 30-34.9 15-20 cals/kg
IMC > 35 10-15 cals/kg
Paciente Desnutrido ≥35 cals/kg
Paciente Crítico
Paciente Normopeso y Desnutrido 20 – 25 cals/kg real
Paciente Obeso 20 – 25 cals/kg ajustado
Cálculo de requerimientos energético del paciente obeso:

Otra forma de estimar el gasto en estos pacientes, es utilizar el “peso ajustado”. Este considera que entre un 25 a un 50%
del exceso de peso del paciente corresponde a masa metabólicamente activa, la cual debe incluirse para el cálculo de
los requerimientos.
La fórmula es:
Peso Ajustado = ((peso real – peso aceptable*) x factor de corrección (0,25-0,5) )+ peso aceptable
*Peso Aceptable: Talla2 x 24,9

Requerimientos de proteínas: aumenta los requerimientos entre 1,3 a 1,5 g/kg/día

La proteínas cumplen un rol fundamental en la función pudiendo llegar en algunos casos hasta 2,5 g/kg/día.
estructural de tejidos, en los procesos biológicos y en el
sistema inmune. Las recomendaciones en adultos según La estimación de las pérdidas nitrogenadas (equivalente
la RDA (Recomended Dietary Allowance) es de 0,8 g/kg/ proteico) se realiza midiendo el nitrógeno urinario total o
día. Deben constituir entre 15 a 20% de las calorías tota- nitrógeno ureico urinario (Capítulo 3). Esto permite ajus-
les. En situación de estrés metabólico se incrementan las tar el aporte proteico en pacientes hospitalizados.
necesidades de proteínas por el hipercatabolismo, esto
EJEMPLO:
Paciente con un peso de 60kg, que recibe 90 gr proteínas por via oral y tiene un NUU 16 g/L.
Esto refleja un equivalente de pérdidas de 125 gr proteínas al día.**
Para lograr un balance nitrogenado neutro (considerando una función renal normal).
El paciente debe recibir 125 gr proteínas al día (2g/kg/día).
**(16+4)x6,25
Requerimientos de hidratos de carbono: 2 g/kg/día. Se debe monitorizar los triglicéridos para

Los hidratos de carbono son el principal componente garantizar una adecuada depuración de los lípidos sé-
energético, son necesarios para mantener el anabolis- ricos. El aporte de lípidos se debe suspender si los ni-
mo proteico. Deben proporcionar entre el 50 a 60% de veles plasmáticos de triglicéridos son superiores a 400
los requerimientos calóricos diarios, aunque éste pue- mg/dl. Si la hipertrigliceridemia persiste en el tiempo,
de variar según factores individuales. Si se administra debemos considerar aportes de lípidos al menos 2 ve-
glucosa por via endovenosa el aporte no debe exceder ces/semana para evitar deficiencia de ácidos grasos
los 7 g/kg/día o 5 mg/kg/min, ya que aportes mayores esenciales. (Capítulo 7)
podrían favorecer el desarrollo esteatosis hepática.
Agua
Requerimientos de lípidos: El agua representa entre el 50 al 60% del peso corporal.
Los lípidos son fuente de energía y de ácidos grasos Los procesos metabólicos como la digestión, la absor-
esenciales (ácido graso linoleico y alfa linolénico), ción, la metabolización de los nutrientes y la elimina-
además mantienen las membranas celulares y la fun- ción de éstos requieren de agua.
ción de éstas en la modulación de las señales intrace-
lulares. Se debe proporcionar entre el 20 al 35% del En el paciente hospitalizado, además se debe considerar
total de calorías como lípidos. El aporte via endoveno- las pérdidas anormales de agua, ya sea por piel, orina
sa habitual es de 1 a 1,5 g/kg/día y no debe exceder y/o tracto gastrointestinal.
El cálculo de líquido a aportar se realiza de la siguiente manera:

Adulto 40 mL/kg
Adulto Mayor 30 mL/kg
Electrolitos del nivel de electrolitos plasmáticos, la presencia de

En el cuerpo humano, los electrolitos tienen múltiples falla renal, el estado de fluidos corporales y la situación
funciones, la distribución de éstos es muy variable entre clínica actual. Los requerimientos diarios de electrolitos
los compartimentos intracelulares y extracelulares. Los plasmáticos en personas sanas se encuentran en la
requerimientos varían entre los individuos y dependerán siguiente. (Tabla 2).
Tabla 2.
Electrolito Enteral Parenteral
Sodio
Principal catión extracelular, regula el volumen extracelular, la osmolari- 500 mg 1-2 mEq/kg
dad, el balance ácido base y el potencial de membranas. (22mEq)
Potasio
Principal catión intracelular, regula el pH, participa de la contracción 2g 1-2 mEq/kg
muscular, de la transmisión del impulso nervioso y mantiene la presión (51mEq)
sanguínea.
Cloro Lo necesario para

Principal anión extracelular, mantiene la presión osmótica, el equilibrio 750 mg mantener equilibrio
ácido base y el balance de electrolitos. (21 mEq) acido-base
Calcio
Es un catión extracelular, participa en la contracción muscular, en la 1,2 g 1–3g
coagulación sanguínea y la mineralización ósea. El 60% del calcio está (60mEq) (10-15 mEq)
unido a la albúmina. Pacientes con hipoalbuminaemia pueden tener
calcemia “falsamente” baja. En estos casos se debe solicitar calcio iónico o
corregir la calcemia con la siguiente fórmula:
Ca corregido: ((4g/dL – albuminemia actual)x0,8) + calcemia actual.
Magnesio
Es el segundo catión intracelular más abundante, participa como coenzima 420 mg 8-20 mEq
en el metabolismo de las proteínas y de los hidratos de carbono. (35mEq)
Fósforo
Principal anión intracelular, participa en la mineralización osea. Además 700 mg 20-40 mmol
forma parte importante de los ácidos nucleicos y las membranas de (23 mmol)
fosfolípidos.
Vitaminas nas (insuficiencia renal, daño hepático, intestino corto,

Las vitaminas son micronutrientes que no son sinteti- síndrome de mala absorción entre otras) e individuos
zadas por el organismo, éstas son fundamentales en no expuestos a la luz solar (vitamina D).
los procesos fisiológicos, principalmente en la meta-
bolización de los nutrientes. Son recomendables en Se clasifican en liposolubles e hidrosolubles. Sus re-
varias situaciones clínicas, algunas de ellas: baja in- querimientos son bajos y se obtienen a través de una
gesta alimentaria, mujeres embarazadas y nodrizas, alimentación equilibrada. Los requerimientos según la
pacientes crónicos en que se asocia déficit de vitami- RDA se encuentran en la siguiente tabla (Tabla 3).
Tabla 3.
Vitamina Requerimiento (RDA)
Liposolubles
A (Retinol) 700 – 900 mcg
D (Colecalciferol) 5 – 15 mcg
E (Tocoferol) 15 mg
K (Filiquinona) 90 – 120 mcg
Hidrosolubles
B9 (Acido Fólico) 400 mcg
B3 (Niacina) 14 – 16 mcg
B2 (Riboflavina) 1,1 – 1,3 mg
B1 (Tiamina) 1,1 – 1,2 mg
B6 (Pridoxina) 1,3 – 1,7 mg
B12 (Cianocobalamina) 2,4 mcg
B5 (Acido Pantoténico) 5 mg
B7 (Biotina) 30 mcg
En pacientes hospitalizados, hay algunas situaciones Elementos Traza

que aumentan los requerimientos de estos micronutri- Los elementos traza son nutrientes esenciales requeri-
entes, como en el paciente en terapia dialítica, paciente dos en el metabolismo del ser humano.
crítico, alcohólico y quemado, entre otros. Es por esta Algunos de estos elementos son importantes de suple-
razón que se considera imprescindible los aportes extra mentar, por ejemplo el zinc.
de multivitamínicos ya sea por vía enteral o endove-
nosa en este tipo de pacientes.
Elemento Traza Requerimiento (RDA)

Cromo 20 – 35 mcg
Cobre 0,9 mg
Fluor 3 – 4 mg
Yodo 150 mcg
Hierro 8 – 18 mg
Manganeso 1,8 – 2,3 mg
Molibdeno 45 mcg
Selenio 55 mcg
Zinc 8 – 11 mg
Una vez que se han estimado los requerimientos nutricionales en el paciente

se decide el plan de la terapia nutricional.
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Capítulo 6.
Soporte Nutricional: Nutrición Enteral

Antes de iniciar un soporte o terapia nutricional es do, en forma fisiológica a quienes no logran alcanzar
necesario evaluar las condiciones en que se encuen- el 75% de sus requerimientos nutricionales con la
tra el paciente y hacer un diagnóstico nutricional alimentación oral habitual.
para determinar sus requerimientos y decidir que
tipo de soporte necesita, cómo lo vamos a adminis- Es importante realizar un adecuado control de la
trar, en que momento y por cuánto tiempo. ingesta alimentaria (cuantificación de la cantidad
de calorías y macronutrientes consumidas en 24
La decisión de iniciar soporte nutricional en horas), para obtener el balance calórico proteico
un paciente considera : diario (relación entre ingesta y requerimientos) para
• Estado nutricional previo re-adecuar los aportes o implementar otro tipo de
• Severidad de la enfermedad actual soporte nutricional cuando sea necesario.
(grado de catabolismo)
• Período de ayuno esperado Las fórmulas que se utilizan para realizar suplemen-
tación oral existen en forma líquida y en polvo. (ver
El soporte nutricional debe iniciarse: anexos). Su aporte energético varía de 1 a 2 cal/cc, su
• Inmediatamente después de la estabilización contenido de proteínas es de 40 a 80 g/L de fórmula
hemodinámica en pacientes catabólicos. (24 a y están suplementadas con vitaminas y minerales.
48 horas.) Ninguna de ellas contiene lactosa ni gluten. Estas
• Previo a tres días de ayuno en pacientes desnu- fórmulas se prescriben en volúmenes de 100 a 200cc
tridos. fraccionados o según tolerancia.
• A los siete días de ayuno en pacientes no desnu-
tridos. Además existen módulos proteicos (caseinato de
calcio) y módulos calóricos como maltodextrinas y
El soporte nutricional se puede realizar por vía oral, triglicéridos de cadena mediana (MCT), que se pue-
complementando la alimentación habitual con su- den adicionar a la alimentación habitual del paciente
plementos, por vía enteral (acceso gástrico o intesti- para adecuar el aporte nutricional.
nal) o por vía endovenosa dependiendo de la condi-
ción del paciente. La suplementación oral logra cubrir en general hasta
un 25% de los requerimientos, aportes mayores no
Suplementación oral son bien tolerados en la mayoría de los casos.
Nos permite entregar un aporte nutricional conoci-
Recomendaciones para el uso de tinal. La nutrición enteral (NE) está indicada cuando los
suplementos orales pacientes no pueden o no logran la ingesta oral adecuada
1. Pacientes que más se benefician: para satisfacer los requerimientos por sí mismos.
a. Paciente con IMC menor a 20 kg/m 2
b. Paciente con IMC mayor a 20 kg/m 2 y con La NE debe ser la ruta de elección en todos los pacien-
pérdida de peso. tes que requieren soporte nutricional a menos que su
2. Se recomienda monitorización nutricional uso este contraindicado.
durante la suplementación.
3. Se debe evaluar los déficit nutricionales y La NE tiene múltiples beneficios en relación a la nu-
corregirlos cuando sea posible. trición parenteral. Esto se debe a que se utiliza la vía
fisiológica para suministro y absorción de nutrientes,
Nutrición enteral ayuda a mantener la estructura y la función del trac-
Nutrición enteral es el termino que se utiliza para describir to gastrointestinal, lo cual disminuye la translocación
la administración de nutrientes por vía gástrica o intestinal bacteriana a través de la mucosa. Es de menor costo y
a través de una sonda u ostomía en el tracto gastrointes- presenta menos complicaciones.
Terapia Nutricional Enteral: Beneficios Potenciales

Mantiene estructura y función del tracto gastrointestinal
Mejora función inmunológica del intestino
Disminuye translocación bacteriana
Disminuye riesgo de sepsis
Complicaciones menos graves que NPTC
Menor costo
“Si el intestino funciona úselo”
El primer criterio para indicar nutrición enteral es que el tracto gastrointestinal esté funcionando total o
parcialmente. Existen pocas situaciones en la que este contraindicada la NE. ( Tabla 1)
Tabla 1.
Contraindicaciones de Nutrición Enteral
- Obstrucción intestinal completa
- Ileo severo
- Incapacidad para absorber nutrientes
- Síndrome intestino corto
- Vómito intratable
- Diarrea severa (>1500cc/ día) por período prolongado
- Fístula de alto flujo ( > 500 ml/día)
Elección de la vía de acceso

La elección apropiada del tipo de sonda y nivel del tracto gastrointestinal para administrar la NE, son factores
fundamentales para lograr los objetivos de la terapia y evitar complicaciones.
Para seleccionar el sitio apropiado de acceso enteral se Actualmente existen sondas con triple lumen, tienen
debe tener en cuenta: dos accesos gástricos, uno para descomprimir y otro
• El estado funcional y anatómico del tracto para medir residuos y un tercer lumen postpilórico
gastrointestinal para el aporte nutricional.
• El estado de conciencia
• La duración prevista de la intervención Se recomienda certificar siempre la ubicación de la
• La posibilidad técnica del abordaje sonda en el sitio correcto con control radiológico ya
• El riesgo de broncoaspiración del paciente que existe riesgo de intubación nasotraqueal.
Estos accesos se clasifican en pre y postpilóricos. La recomendación es utilizar sondas por períodos
Dependiendo del tiempo de duración de la terapia se cortos de tiempo (menos de 1 mes). Sin embargo,
instala una sonda u ostomia. Y dependiendo del riesgo en casos especiales las sondas pueden permanecer
de broncoaspiración se instala en ubicación gástrica o durante 3 a 6 meses en su sitio, si se realiza un
postpilórica. adecuado manejo de ellas.
Las sondas actuales son de poliuretano o silicona y se

recomienda un calibre de 10 a 14 French.
Elección del sitio de alimentación
¿Puede usarse el tracto GI?
No Si
Nutrición parental ¿Nutrición por sonda por más de 6 semanas?
No Si
Sonda nasoentérica Ostomía
¿Riesgo de aspiración pulmonar?
No Si No Si
Sonda nasoduodenal Gastrostomía Yeyunostomía

Sonda nasogástrica o nasoyeyunal
Ref.: ASPEN Guidelines
Localización de la sonda: o en infusión continua. Sin embargo, tiene riesgo

elevado de reflujo gastroesofágico y broncoaspiración,
1. Accesos gástricos: Sonda Nasogástrica por lo que se recomienda en aquellos pacientes con
o Gastrostomía mecanismos de protección de la vía aérea intactos y
La administración de nutrientes en el estómago tiene tomar las siguientes precauciones:
algunas ventajas. Es de acceso fácil, tolera osmolaridades • Posición semisentada ( cabecera 45º)
elevadas, utiliza las secreciones y enzimas gástricas, es • Medición de residuos gástricos cada 4 horas
posible administrar la alimentación en forma de bolos, • Uso de proquinéticos según necesidad
2. Accesos postpilóricos: Sonda Nasoyeyunal En esta ubicación se tolera menos osmolaridad y se

o Yeyunostomía requiere administrar la fórmula en infusión continua.
El acceso yeyunal es la vía de elección para la nutrición Por otro lado, esta localización esta indicada cuando se
enteral cuando el acceso gástrico está contraindicado quiere evitar la estimulación pancreática (pancreatitis
(gastroparesia, alto riesgo de broncoaspiración, etc.) aguda severa).
Comparación entre nutrición gástrica y postpilórica

GASTRICA POSTPILORICA
VENTAJAS DESVENTAJAS VENTAJAS DESVENTAJAS

Acceso fácil Mayor riesgo aspiración Menor riesgo aspiración Acceso más difícil
Tolera mayor osmolaridad Erosiones y riesgo Menor estimulación Sonda con mayor riesgo
sinusitis (sonda) pancreática de obstrucción.
Tolera alimentación Riesgo desplazamiento Requiere de infusión

intermitente (Bolos) (sonda) continua
Elección de la fórmula de nutricion enteral en polvo deben ser preparadas con las medidas necesarias
para evitar la contaminación bacteriana y se deben cambiar
En el mercado existe una amplia variedad de fórmulas en- los contenedores cada 4 a 6 horas.
terales que modifican la cantidad o calidad de los macro-
nutrientes y micronutrientes para cubrir las necesidades es- Para la elección de la fórmula se debe considerar:
pecíficas de diferentes patologías o situaciones metabólicas. 1. Las necesidades metabólicas de la condición
clínica actual.
Las fórmulas líquidas se presentan en contenedores sellados 2. La capacidad de digestión y absorción intestinal.
y estériles listos para colgar (Ready to hang (RTH)), son las 3. Las necesidades nutricionales (requerimientos de
que más se utilizan actualmente. Estos contenedores calorías, proteínas).
pueden estar 24 horas a temperatura ambiente. Las fórmulas 4. Enfermedad pre-existente.
Características de las fórmulas enterales

1. Densidad energética (Normal o Alta) : 1 a 2 calorías por ml.
2. Contenido Proteico: entre 40 y 85 gramos por litro de fórmula.
3. Complejidad (polimérica vs oligomérica).
4. Osmolaridad : entre 250 y 600 mOsm/L.
5. Contenido de grasa y tipo de grasa: Aceites vegetales maíz, soya, TCM.
6. Contenido de fibra: variable.
7. Vitaminas y minerales según RDA (Recommended Daily Allowance).
8. Libres de gluten y lactosa.
Las fórmulas para NE se clasifican de acuerdo fuente original como huevo, leche, soya o proteínas
a su composición en: de la carne. Esto requiere una capacidad digestiva
Fórmulas poliméricas: Están compuestas por macro- normal y enzimas pancreáticas para su digestión. Las
nutrientes intactos. Contienen proteínas aisladas de su fuentes de hidratos de carbono de estas fórmulas
enterales son glucosa, poli y oligosacáridos, malto- administración de la NE en la gastrostomía se puede

dextrinas y jarabe de maíz. Los lípidos incluyen leci- realizar en forma de bolos imitando el patrón normal
tina y aceites de coco, maíz, maravilla, de cártamo y de ingesta de comidas. La administración por bolos no
de soya. es aconsejable en el intestino delgado, este no tolera
altos volúmenes ya que pueden producir distensión y
Fórmulas oligoméricas: Son combinaciones de ma- diarrea.
cronutrientes parcial o totalmente hidrolizados. La
mayoría de los pacientes son capaces de tolerar fór- Existen protocolos para iniciar e incrementar la infusión
mulas poliméricas. Sin embargo, pacientes con severa de la NE que permiten lograr mejor tolerancia. En general,
disfunción gastrointestinal pueden necesitar fórmulas se recomienda iniciar la infusión a una velocidad de 20 -
predigeridas. En ellas, las proteínas están como oligo- 30 ml/h de acuerdo al condición clínica del paciente e
péptidos y son de alto valor biológico, los hidratos de incrementar la velocidad en 20 a 25 ml cada 8 a 12 horas,
carbono son en su mayoría oligosacáridos para redu- de acuerdo a la tolerancia, progresando la infusión hasta
cir su carga osmótica, los lípidos aportan ácidos grasos llegar a la meta deseada.
esenciales y algunas fórmulas tienen ácidos grasos de
cadena mediana que son de fácil absorción (estos se Residuos gástricos: Se sugiere medir los residuos
absorben directamente hacia la circulación sistémi- gástricos cada 4 horas en el paciente con NE gástrica. Si
ca sin pasar por la linfa), otras están enriquecidas con estos residuos superan los 500 ml por cada vez que se
omega 9 (Ω 9) y omega 3 (Ω 3). miden, se recomienda detener la NE y evaluar al paciente
para descartar complicaciones como obstrucción
La necesidad de vitaminas y minerales están cubiertas intestinal o íleo paralítico. Una vez descartada estas
cuando se administra la cantidad necesaria de fórmula complicaciones se podría reiniciar la NE a una velocidad
para cubrir los requerimientos calóricos y proteicos del de infusión de un 50 % de lo indicado previamente,
paciente. evaluar uso de proquinéticos y seguir progresando de
acuerdo a tolerancia.
Formulas específicas para algunas
situaciones clínicas Recomendaciones para alcanzar los objetivos
nutricionales:
Hiperglicemia: Son fórmulas diseñadas para un mejor • Avance rápidamente a la meta nutricional (si la
control de la glicemia. Comparadas con las fórmulas es- tolerancia lo permite)
tándar contienen menos glucosa, más grasa y fibra para • Inicie proquinéticos según condición clínica
retardar el vaciamiento gástrico. (eritromicina, metoclopramida, domperidona)
Suplementadas con fibra: Se utilizan para mejorar • Prefiera alimentación en infusión continua.
tránsito intestinal, a estas fórmulas se les agrega fibra
soluble e insoluble. COMPLICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL
Inmunomoduladoras: Diseñadas para mejorar la res-
puesta inmune. Estas fórmulas son suplementadas con En general la NE presenta menos complicaciones que
glutamina, arginina y ácidos grasos omega 3. la NPTC. Sin embargo, éstas no deben minimizarse ya
Fórmulas concentradas: Se utilizan principalmente que en ocasiones pueden comprometer la vida del
en pacientes con restricción de volumen, ellas contie- paciente. Los problemas asociados a la nutrición por
nen 1,5 a 2 calorías por litro. sonda pueden agruparse en tres categorías: mecánicas,
gastrointestinales y metabólicas.
ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Entre las complicaciones mecánicas se incluyen como

La NE se puede administrar en forma de infusión las más frecuentes el desplazamiento y obstrucción de
continua durante las 24 horas, cíclica (sólo de noche la sonda y la broncoaspiración.
para permitirles comer durante el día) y en forma de
bolos (intermitente). En pacientes hospitalizados se La broncoaspiración es la complicación más grave,
prefiere la administración continua con una bomba para evitarla es importante verificar la ubicación de
de infusión para minimizar el riesgo de aspiración. La la sonda con radiografía de abdomen simple, manejo
adecuado de enfermería, posición de la cabecera 45º con fructooligosacáridos (FOS) que han demostrado
y el uso de sonda nasoyeyunal cuando el riesgo de mejor tolerancia en estas situaciones. Si la diarrea es
broncoaspiración es alto. profusa (> de 1000 cc/día) se debe suspender la NE
y revaluar al paciente.
La diarrea es uno de los problemas gastrointestinales
más frecuentes que se atribuye a la nutrición enteral. Las complicaciones metabólicas son menos frecuentes
Sin embargo, muchas veces ésta se debe a otros fac- en la NE, incluyen deshidratación, hiperglicemia y alte-
tores relacionados a la condición clínica del paciente, ración de electrolítos.
medicamentos en uso, infecciones intestinales entre
otras. Frente a esta complicación se recomienda dis- La mayoría de las complicaciones de la NE son preve-
minuir la velocidad de infusión o cambiar la fórmula nibles siguiendo las indicaciones, normas y protocolos
por una de menor osmolaridad o elegir una fórmula de uso adecuados. Tabla 2
Tabla 2.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL

Mecánicas:
Irritación, erosiones o infección ( ala de la nariz, sinusitis)
Desplazamiento de la sonda
Obstrucción de la sonda
Residuos altos
Broncoaspiración
Gastrointestinales:
Nauseas o Vómitos
Distensión
Diarreas
Estreñimiento
Metabólicas:
Deshidratación
Hiperglicemia
Elevación o disminución electrolitos plasmáticos
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES • Evite la administración de fármacos a través

DE LA NUTRICION ENTERAL de la sonda.
• Vigile constantemente la posición de la sonda.
• Compruebe la ubicación correcta de la sonda • Mida el residuo gástrico cada 4 a 6 horas.
• Asegure la sonda de manera que no ejerza • Monitoree la glicemia diariamente.
presión en el ala de la nariz.
• Mantenga posición semisentado o la cabecera
en 45º. MONITORIZACIÓN EN LA NUTRICIÓN
• Prefiera infusión continua a bajas dosis al iniciar la ENTERAL
nutrición enteral. La monitorización tiene el objetivo de evaluar tolerancia,
• Permeabilice la sonda con un bolo de agua de 25 presencia de complicaciones y resultados del soporte
a 30 cc cada 4 a 6 horas. nutricional, esto se realiza mediante la evaluación
• En lo posible utilice fórmulas de baja osmolaridad. clínica y exámenes de laboratorio.
Tolerancia:
• Evaluar síntomas digestivos, distensión, diarreas,
constipación, residuos gástricos, etc. Es importante notar que generalmente
Complicaciones: los pacientes no logran cumplir la metas
• Realizar balance hídrico diario. con la NE y reciben sólo el 70% o menos
• Controlar glicemia capilar según condición del del volumen de la fórmula indicada, esto,
paciente desde 1 a 4 veces al día. debido a la suspensión frecuente de la
• Solicitar exámenes de laboratorio: perfil infusión por mala tolerancia, exámenes
bioquímico, electrolitos plasmáticos, magnesio y generales, kinesioterapia, higiene, entre
creatinina según condición clínica del paciente. otras. Por lo que se recomienda prescribir la
Resultados del soporte: meta del volumen requerido y mantener una
• Balance nitrogenado (NUU) 1 vez a la semana vigilancia activa de la terapia nutricional.
• Antropometría, dinamometría cada 15 días
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Capítulo 7.
Soporte Nutricional: Nutrición Parenteral

La nutrición parenteral se define como el aporte de La NPTC no es una medida para prolongar la vida, cuan-
nutrientes por vía endovenosa. Para su administrado una persona se encuentra en un estado terminal se
ción se utiliza una vena periférica (Nutrición Paren- debe evaluar la situación en forma individual y la indica-
teral Periférica, NPP ) o central (Nutrición Parenteral ción debe ser conversada con el paciente y/o la familia.
Total Central, NPTC).
Siempre que se pueda establecer y mantener el soporte
Indicaciones nutricional a través de la vía enteral, cubriendo los reque-
La nutrición parenteral esta indicada cuando no es rimientos nutricionales, está contraindicada la nutrición
posible utilizar el tracto gastrointestinal, ya sea por- parenteral.
que no funciona adecuadamente o existe imposibili-
dad de acceder a él en los próximos 7 a 10 días, y en Para evitar complicaciones metabólicas e hidroelectrolí-
pacientes que no logran cubrir sus requerimientos ticas, los enfermos deben estar hemodinámica estables
por la vía enteral. antes de iniciar la nutrición.
INDICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL
Obstrucción intestinal
Malabsorción severa (Síndrome de intestino corto).
Fístula intestinal de alto flujo
Enfermedad inflamatoria intestinal grave
Diarrea intratable
Vómito profuso incontrolable
Íleo prolongado
Condiciones que no permiten acceder a vía enteral (cirugías de cabeza y cuello)
Quimioterapia con mucositis grave
CONTRAINDICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL
Inestabilidad hemodinámica
Tracto gastrointestinal indemne y accequible.
Uso intencional por menos de 5 días.
Muerte inminente por enfermedad subyacente.
RUTAS DE ADMINISTRACIÓN punta se ubica en vena cava distal o aurícula derecha.

Los sitios más comunes de punción son las venas sub-
Nutrición Parenteral Periférica (NPP) clavia, yugular, femoral, cefálica y basílica. Estos catéteres
Cuando no es posible acceder a una vía venosa central, permiten mayor aporte volumen y no tienen limite con
se deben preparar soluciones con baja osmolaridad, el pH de los fármacos ni osmolaridad. La mayoría de los
idealmente concentraciones menores a 600 mOsm/L catéteres son multilúmen, se recomienda dejar uno de
para infundir por vías periféricas. Se recomienda agregar los lúmenes en forma exclusiva para NPTC y el resto para
lípidos a la formula ya que permiten un mayor aporte ca- las otras terapias que requiera el paciente.
lórico sin aumentar la osmolaridad. Actualmente, existen
bolsas de NP prellenadas “listas para usar”( Nutriflex PeriR, Los catéteres centrales se pueden clasificar en no tuneli-
SmofKabiven PeriféricoR ) para infundir por vías periféri- zado, tunelizado e implantable, este último se utiliza para
cas. Sin embargo, ocasionalmente producen flebitis. Para terapias prolongadas como quimioterapias, y también se
lograr menor osmolaridad se utilizan soluciones de nu- puede utilizar para la NPTC.
trientes a menor concentración, con lo cual generalmen-
te no se logra cubrir los requerimientos nutricionales por La elección de la vía de acceso y tipo de catéter depen-
lo que se debe utilizar la NPP solo como apoyo por perío- derá de las características del paciente, el tipo y duración
dos cortos de tiempo (menos de siete días). de la terapia a realizar, considerando ventajas y desven-
tajas de cada uno de ellos.
Nutrición Parenteral Central (NPTC)
En la nutrición parenteral total central se administra por INICIO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
vía endovenosa una formula concentrada con osmolari- CENTRAL
dad de aproximadamente 1800 mOsm/L, lo cual es muy Previo al inicio de la nutrición parenteral es necesario te-
irritante para el endotelio venoso, por lo que estas solu- ner claros los objetivos del soporte nutricional y se debe
ciones deben ser infundidas en venas centrales donde estimar los requerimientos nutricionales del paciente.
son rápidamente diluidas, por el alto flujo sanguíneo. Se (Ver capítulo 5)
recomienda acceder a la vena cava superior a través de la
vena subclavia o la yugular interna insertando un catéter Una vez estimado estos cálculos, se debe realizar la for-
venoso central en forma percutánea. mulación de la nutrición. Se recomienda iniciar la NPTC
con la mitad de los requerimientos calóricos para evitar
En los últimos años se ha incrementado el uso de catéte- el síndrome de realimentación (ver capítulo 8) y evaluar
res venosos centrales a través de venas periféricas. Estos la tolerancia a los distintos macronutrientes. Progresar en
catéteres se insertan en la vena cefálica o la basílica y se los aportes hasta lograr la meta en un plazo de 48 a 72
hacen avanzar hasta la vena cava superior ( Perpherical horas, si la condición clínica del paciente lo permite.
Intravascular Central Catheter (PICC line). Esta ubicación
los hace más confortables para el paciente. FORMULACION DE LA NPTC
Las fórmulas para nutrición parenteral deben incluir
dextrosa, aminoácidos (AA), lípidos, electrólitos, vitami-
ACCESO VASCULAR nas y elementos traza. En algunos casos se les puede
Catéter venoso central se define como un catéter cuya agregar algunos fármacos de acuerdo a su compatibili-
dad. El contenido de cada unos de estos elementos puede Las emulsiones lipídicas se encuentran en concentracio-
variar dependiendo de las necesidades de cada paciente. nes de 10, 20 y 30%, las cuales aportan respectivamente
1,1, 2,1 y 3,1 Kcal/ml.
Actualmente las nutriciones parenterales son prepa-
radas por un químico farmacéutico en una cámara de Se recomienda iniciar lípidos a 0,7 g/kg/día y au-
flujo laminar en la unidad de preparaciones del centro mentar hasta 1,5 g/kg/día tanto para paciente
hospitalario en bolsas tres en uno (aminoácidos, gluco- crítico como paciente no crítico y no sobrepasar 2
sa y lípidos en una sola bolsa). La prescripción es reali- g/kg/día o 110 mg/kg/min, para evitar toxicidad.
zada diariamente por el médico en una hoja de pres-
cripción ad-hoc. (Ver anexos) Se prefiere utilizar concentraciones de lípidos al 20% o
más, ya que tienen una menor concentración de fos-
SOLUCIONES DE MACRONUTRIENTES folípidos y liposomas lo que favorece la depuración
Aminoácidos de los triglicéridos y por lo mismo causan menos hi-
Los aminoácidos están disponibles en soluciones con perlipemia.
concentraciones entre 3,5 % a 15%. Contienen todos los
aminoácidos esenciales y no contienen glutamina (ami- Los lípidos pueden aportar un 30% del valor caló-
noácido condicionalmente esencial). Cada gramo de rico total de la fórmula, con un máximo de 60%. Se
proteína aporta 4 kilocalorías de energía. Se recomienda debe medir triglicéridos plasmáticos previo a iniciar
no exceder un aporte diario de 2,5 g/kg. lípidos intravenosos y monitorizarlos mientras dure
la NPTC.
A esta solución de aminoácidos se puede añadir Gluta-
mina (en forma de dipéptido de alanina (L-alanil L-glu- Esta contraindicado el aporte de lípidos con
tamina), disponible como DipeptivenR, concentrado para triglicéridos sobre 400 mg/dl.
soluciones para perfusión en 20 g/100 ml.
Existen algunas condiciones que se asocian a mayor
Se ha demostrado el beneficio clínico de la suplemen- riesgo de hipertrigliceridemia tales como insuficiencia
tación con glutamina endovenosa en pacientes críticos, renal, uso de corticoides, hiperglicemias severas entre
postcirugía, pancreatitis aguda, quemados y en trans- otras.
plante de medula ósea. La dosis mínima es de 0,3 g/kg
y máxima de 0,5 g/kg del dipéptido (máximo 30% del Al administrar concomitantemente Propofol con la NPTC
aporte protéico) durante un mínimo de 5 días hasta un con lípidos, se debe considerar el aporte de lípidos del Pro-
máximo de 3 semanas. pofol (0,1g de lípidos por ml de propofol), para evitar sobre-
carga de éstos.
Soluciones glucosadas
La glucosa es la fuente calórica principal de la nutrición Tipos de emulsiones de lípidos:
parenteral, se encuentra en presentaciones como dextro- Actualmente existen diferentes emulsiones de acuerdo
sa monohidra en concentraciones del 5 al 70% y aporta al tipo de ácidos grasos que contengan:
3,4 kilocalorías por gramo. • Emulsiones LCT / MCT (triglicéridos de cadena larga
y cadena mediana, es una mezcla de 50% aceite de
La infusión de dextrosa debe ser menor a 5 mg/ soya y 50% aceite de coco o palma)
kg/min, o 7 g/kg/día ya que valores mayores a • Emulsiones de aceite de oliva y aceite de soya (80:20)
estos exceden la capacidad máxima oxidativa de • Emulsiones que incorporan ácidos grasos Ω3 aña-
un paciente con estrés metabólico y puede inducir diendo aceite de pescado: MSF: MCT/ Soja/ Pesca-
esteatosis hepática, hiperglicemia y aumento de do, 50:40:10
la producción de CO2. • SMOF: Soja/ MCT/ Oliva/ Pescado, 30:30:25:15
• Emulsiones Ω3 : Aceite de pescado
Emulsiones de lípidos
Los lípidos se utilizan en la nutrición parenteral como La nuevas mezclas de lípidos han sido diseñadas con el
fuente de energía y para prevenir la deficiencia de áci- objetivo de modular la respuesta inflamatoria a la agre-
dos grasos esenciales. sión buscando un efecto fármaco-nutriente.
Soluciones de electrolitos , minerales, PASOS PARA LA PRESCRIPCION DE LA

oligoelementos y vitaminas. NUTRICION PARENTERAL
Estas se adicionan a la mezcla de nutrición parenteral se- 1. Determine los requerimientos proteicos. Inicie la 1ª bol-
gún los requerimientos del paciente y de acuerdo a la sa de NPTC con el total de proteínas.
compatibilidad en la formulación. 2. Determine requerimientos calóricos. Inicie la 1ª bolsa de
Existen recomendaciones diarias de estas soluciones, NPTC con la mitad o 2/3 de las calorías totales.
que permiten lograr tener una emulsión homogénea. 3. Indique la distribución de calorías no proteicas. La 1ª
(Ver anexos) bolsa debe tener una distribución de 100% glucosa y
Soluciones de electrolitos y minerales: Cloruro de 0% lípidos. (Agregue lípidos a la 2ª bolsa para cubrir los
sodio, Acetato de sodio, Cloruro de potasio, Acetato de requerimientos calóricos).
potasio, Fosfato de potasio, Gluconato de calcio, Sulfato 4. Determine el volumen total. Si se necesita restricción
de magnesio ( Mg sulfato) de volumen utilice soluciones de macronutrientes más
Oligoelementos: Cloruro de Zinc, cloruro de Cobre, clo- concentradas. Indique el volumen total en mL.
ruro de manganeso, cromo, selenio. 5. Determine electrólitos, minerales y vitaminas de acuerdo
Vitaminas: A,D,E, complejo B, vitamina C y acido fólico. a las necesidades del paciente (ver tabla de requerimien-
Las ampollas de vitaminas hidro y liposolubles no con- tos diarios). Ajuste aportes diariamente según necesidad.
tienen vitamina K, esta se debe administrar 1 vez a la 6. Agregue fármacos según necesidad: por ejemplo Insulina.
semana por vía IM o EV. 7. Determine la velocidad e infusión. (divida el volumen to-
tal de la bolsa en 24 horas para infusión continua.
Ejemplo de preparación de una prescripción de NPTC:

Hombre de 70 kg con estrés severo en unidad de paciente crítico con indicación de NPT.
Cálculo de requerimientos:
Calorías: 25 cal/kg = 1750 calorías
Proteínas : 1,5 g/kg = 105 g
Requerimiento de volumen: 30 mL/kg = 2100 cc **
(** En paciente crítico se recomienda preparar NPTC muy concentradas para dejar espacio para otros aportes
de volumen necesarios para su manejo, por lo que no se considera el cálculo de volumen).
Volumen de las soluciones de nutrientes:

- Aminoácidos 15%: 105 / 0,15 = 700 mL = 420 calorías (105 x 4)
- Dextrosa al 50% : 150 / 0,5 = 300 mL = 510 calorías (150 x 3,4)
- Lípidos 20% : 60 gr 300 ml = 600 calorías

Total calorías = 1530
En resumen en la 1ª bolsa de NPTC, la formulación en este paciente será la siguiente:

(Ver ejemplo Hoja Tipo Figura 1.)
Aminoácidos 15% 700 mL
Dextrosa 50 % 300 mL
Total calorías : 930 calorías
Electrolitos (Sodio, Potasio): según necesidad
Magnesio, calcio , fosforo y zinc: según necesidad
Vitaminas : generalmente 1 ampolla día
Oligoelementos: según necesidad, generalmente 1 ampolla día
Vitamina K 1 vez a la semana
En la 2ª bolsa de NPTC, es decir el segundo día se le agregará los 300 ml de lípidos al 20%,
siempre que no exista contraindicación y se ajustará aportes de glucosa, para cubrir los requerimientos calóricos
iniciales.
BOLSAS DE NUTRICION PARENTERAL • Déficit de micronutrientes al administrar la mezcla sin

PRE- LLENADAS agregar vitaminas y oligoelementos.
La nutrición parenteral es una terapia de complejidad • Etiquetado insuficiente , no de acuerdo a las normas
elevada y se asocia a complicaciones que son de alto actuales.
riesgo para el paciente. Existen estudios que muestran
una alta frecuencia de errores en la prescripción, pre- Por otra parte, existen pacientes con necesidades nutricio-
paración y administración de la NPTC. Los riesgos aso- nales especiales que requieren de una formula individua-
ciados al uso de la NPTC disminuyen cuando se realiza lizada, en quienes no esta indicado utilizar formulas están-
una adecuada selección de la fórmula de acuerdo a las dar pre-llenadas. Por ejemplo, pacientes con:
necesidades del paciente. Restricción de volumen
Requerimientos nitrogenados elevados
En la actualidad existen una amplia variedad de fór- Hiperglicemia de estrés
mulas pre-llenadas o “listas para usar” preparadas por Hipertrigliceridemia
la industria farmacéutica, con diferentes volúmenes y Obesos severos
aportes calóricos, con y sin electrolitos, con o sin lípi- Encefalopatía hepática
dos, que se ajustan a distintos condiciones de estrés Situaciones de pérdidas gastrointestinales o de elec-
metabólico que tenga el paciente. trolitos muy importantes
Riesgo de Síndrome de realimentación.
Estas fórmulas, dependiendo de su osmolaridad se
pueden utilizar por vía periféricas o central. Estas bolsas En resumen, las ventajas de estas fórmulas estándar pre-
tienen la ventaja de que pueden facilitar la indicación llenadas permiten considerarlas como una opción válida
de NPTC en centros sin espacios adecuados para la pre- y segura para utilizar en un gran porcentaje de pacientes
paración. ( Ver anexos) siempre que se garantice el circuito de dispensación in-
dividualizada desde el servicio de farmacia. Estas mezclas
Es necesario conocer la composición de estas for- también son muy útiles en pacientes con nutrición paren-
mulaciones y es muy importante agregar vitami- teral domiciliaria. (Ver anexos)
nas y oligoelementos ya que no los contienen.
MONITORIZACION DURANTE LA
Entre las ventajas que ofrecen estas bolsas ADMINISTRACION DE NPTC
pre-llenadas están: La nutrición parenteral debe ser administrada con bomba
• Permite disponer de nutriciones parenterales con ma- de infusión continua y las bolsas no deben estar más de
yor rapidez. 24h a temperatura ambiente.
• No requieren condiciones de preservación especiales
• Disponen de estudios de estabilidad. Durante el período de administración de la NPTC
• Disminuye la posibilidad de errores en la elaboración. es necesario un control metabólico periódico para
por omisión o exceso de nutrientes. realizar las modificaciones necesarias de la fórmula
• Ahorra tiempo del personal destinado a la preparación. y evaluar el resultado del soporte nutricional. Esto
incluye balance hidroelectrolítico y exámenes de
A pesar de todas estas ventajas, existen algunos riesgos laboratorio para detectar las fluctuaciones de elec-
con el uso de estas fórmulas estándar, tales como: trolitos plasmáticos, cambios de glicemia (glicemia
• Manipulación inadecuada que compromete la estabi- capilar diaria), magnesio, calcio, fósforo, triglicéridos
lidad y compatibilidad de la mezcla. y pruebas hepáticas.
Sugerencia de Monitorización NPTC*

Diario Cada 2 a 3 días Semanal Quincenal
Balance hídrico Calcio y fósforo Perfil Bioquímico Pruebas hepáticas
Electrolitos Plasmáticos Creatinina Pruebas Antropometría

hepáticas
Glicemia c/6 horas Nitrógeno ureico Triglicéridos

en sangre (BUN)
Magnesio NUU de 24h

(Balance nitrogenado)
PCR Antropometría
*Considerando costos y evolución del paciente.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN la reciben requieren un estricto monitoreo para la

PARENTERAL prevención y la detección precoz de estas compli-
Las complicaciones de la nutrición parenteral se pueden caciones.
clasificar en mecánicas, metabólicas e infecciosas. Entre las complicaciones infecciosas, la sepsis por ca-
téter es una de las complicaciones más graves con
Las complicaciones mecánicas están relacionadas con la riesgo vital. El riesgo de infección asociada a catéter
instalación del catéter central. Entre ellas la más frecuente central se reduce significativamente siguiendo estric-
es el neumotórax. tamente el protocolo de cuidado de estas vías veno-
sas centrales. Si no existe otro foco que explique la
Las complicaciones metabólicas asociadas a la NPTC sepsis, se debe retirar el catéter y enviar a cultivo. En
son más frecuentes que con la NE. Se relacionan a ausencia de complicaciones y con un buen cuidado
desequilibrios entre los requerimientos y los apor- de enfermería, el catéter puede mantenerse en su sitio
tes de los diferentes elementos que componen la el tiempo que sea necesario.
fórmula de NPTC, por esta razón, los pacientes que
Complicaciones de la nutrición parenteral

Mecánicas Metabólicas Infecciosas
Neumotórax Hiperglicemia En sitio inserción
Flebitis Hipertrigliceridemia Bacteremia
Trombosis Desequilibrio electrólitos Sepsis
Oclusión del catéter Desequilibrio ácido -base
Ruptura del catéter Uremia alta
Embolia aérea Alteración función hepática
Quilotórax Síndrome de realimentación
Hemotórax
Complicaciones Metabólicas nar y aumentar el riesgo de pancreatitis. Se debe me-

Hiperglicemia dir los niveles de triglicéridos previo al inicio y durante
La hiperglicemia es la complicación metabólica más la administración de la NPTC.
frecuente. Entre sus causas están la hiperglicemia de
estrés asociada a paciente crítico o a un exceso de En general, se recomienda restringir los lípidos a me-
aporte de glucosa. Para evitar esta complicación se nos de 30% de calorías totales o 1g/kg/día en la ma-
recomienda iniciar la NPTC con la mitad de los reque- yoría de los pacientes.
rimientos energéticos estimados o aproximadamente
150 a 200 g de glucosa en las primeras 24 horas. Uremia alta
El aumento del nitrógeno ureico plasmático (BUN) se
Las glicemias capilares deben realizarse cada 4 a 6 ho- puede producir por una sobrecarga proteica en un pa-
ras o según evolución del paciente. La hiperglicemia ciente con la capacidad disminuida para metabolizar y
se debe controlar con insulina, ésta se puede utilizar eliminar la urea , como son aquellos con insuficiencia
endovenosa en forma de infusión continua, subcutá- renal o daño hepático.
nea o agregar a la bolsa de la NPTC según necesidad.
La hiperglicemia no controlada produce diuresis os- En el paciente con compromiso renal se debe reducir la
mótica y puede llevar a un coma hiperosmolar no ce- carga de proteínas. En un paciente con insuficiencia renal
toacidótico. en diálisis se puede dar el total de las proteínas que re-
quiera.
Hipoglicemia
La hipoglicemia puede presentarse por exceso de Complicaciones relacionadas a
insulina o por la suspensión brusca de la NPTC, de- micronutrientes e hidroelectrolíticas
nominada hipoglicemia de rebote, esto último era El anabolismo produce un movimiento de potasio, mag-
más frecuente cuando se utilizaban fórmulas de nesio y fósforo al intracelular. Durante la NPTC se debe
NPTC con grandes cantidades de glucosa, que gene- agregar electrolitos y minerales para prevenir un desba-
ran hiperinsulinemia endógena secundaria. Se reco- lance de estos.
mienda control de glicemia capilar al descontinuar la
NPTC y agregar solución glucosada periférica según Sodio y agua
necesidad. En un adulto sano el equilibrio entre ingreso y pérdida de
fluidos se mantiene con una ingesta de 30 a 40 mL/kg/
Déficit de ácidos grasos día de líquido.
Es una complicación poco frecuente y se produce
por administrar NPTC sin lípidos por un período de La NPTC debe prescribirse tomando en considera-
tiempo prolongado. Los ácidos grasos polinsatura- ción todos los fluidos que recibe el paciente. Los
dos, linoleico (18:2 w6) y el alfa linolénico (18:3 w3) requerimientos pueden variar diariamente depen-
no pueden ser sintetizados por el organismo y se diendo del balance hídrico, niveles de electrolitos
consideran esenciales. Las manifestaciones clínicas plasmáticos, función renal y pérdidas gastrointes-
se observan 1 a 3 semanas después de las alteracio- tinales. Las anormalidades de la natremia general-
nes bioquímicas e incluyen dermatitis, trombocito- mente son consecuencia del déficit o exceso de
penia, an emia, alopecia e hígado graso. Esta caren- sodio o agua.
cia se previene con el aporte de al menos 4% de las
calorías como lípidos, estos se pueden administrar La hiponatremia (< 135mEq/L) con osmolaridad
dos veces a la semana. normal o elevada en pacientes con NPTC se puede
deber a hiperlipidemia, hiperproteinemia, o hiper-
Hipertrigliceridemia glicemia. Se trata, corrigiendo la alteración de base.
Esta complicación se produce por una sobrecarga de La hiponatremia asociada a baja osmolaridad ( < a
dextrosa o por la infusión rápida de lípidos (mayor a 280mOsm) en pacientes clínicamente normo o hi-
110mg/kg/h). Es consecuencia de una menor activi- pervolémicos se trata restringiendo agua, y en los
dad de la lipasa intravascular. La hiperlipidemia puede pacientes hipovolémicos hidratando con suero fisio-
alterar la respuesta inmune, la hemodinámica pulmo- lógico, aportando más sodio en la NPTC.
La hipernatremia ( > 145 mEq/L) se corrige con los El tratamiento consiste en reposición de fósforo, utilizan-
cambios apropiados en los aportes de agua restringiendo de preferencia fosfato de potasio intravenoso. Las do-
do o eliminando el sodio en la NPTC. En general los re- sis recomendadas son empíricas. ( Ver tabla 1)
querimientos de sodio en la NPTC son 2 a 10 g /día.
Calcio ( 8,4 – 10,2 mg/dl)
Potasio (3,6-5.0 mEq/L) Las alteraciones del calcio en la NPTC son poco frecuen-
La hipokalemia se produce cuando el paciente inicia tes.
anabolismo y el potasio entra a la célula o por pérdidas Los pacientes críticos pueden tener una hipocalcemia
gastrointestinales. La deficiencia de potasio se manifiesta relativa dada por la hipoalbuminemia que presentan, por
como debilidad muscular, taquicardia e hipotensión. La esto es necesario corregir la calcemia por la albúmina
hipokalemia se debe prevenir y tratar rápidamente apor- para calcular los aportes de calcio adecuados en la NPTC.
tando la cantidad apropiada de potasio en la NPTC o con
cargas extra de potasio intravenoso según necesidad. El calcio ionizado fisiológicamente activo es aproximada-
mente el 50% del calcio plasmático. El resto esta unido
Tanto el aumento como el déficit de potasio pueden ge- a albumina (80%) y globulinas, la calcemia varia según
nerar arritmia y asistolía. la proteinemia en 0,8 mg/dl por 1 g /dL de albúmina.
Fósforo ( 2,5 - 4,5 mg/dL) Corrección de calcio por albúmina :

El fósforo es el principal anión intracelular y cumple im- Calcio corregido :
portantes funciones en la composición de la membrana (4 - albúmina actual) x 0,8) + calcemia actual
celular, la mantención del pH normal y en los procesos
celulares que requieren energía. Existe un intercambio de
fósforo entre el espacio intra y extracelular. La hipofos- Magnesio (1,3 - 2 mEq/L)
femia se produce por la entrada de fósforo al intracelular Se puede producir hipomagnesemia , por aporte in-
con la administración de aportes altos de glucosa en la suficiente, pérdidas gastrointestinales o renales y por
NPTC, sin el aporte adecuado de fósforo. El anabolismo, anabolismo.
la hemodiálisis y la alcalosis metabólica también pueden La hipermagnesemia, se puede observar en deshidra-
producir caída del fósforo en el plasma. tación, acidosis y trauma severo.
Tabla 1. Dosis y reposición de minerales en pacientes con NPTC

Mineral Dosis ev Diaria Adulto Dosis de Reposición
Calcio 1a3g 1,5 a 3 g Gluconato de calcio ev en 2 a 4 horas
Fósforo 3a6g P < 1,3 mg/dl : Administrar 0,25 -0,5 mmol/kg a

pasar en 8-12 horas
P > 1,3 mg/dl : Administrar 0,008-0,24 mmol/kg .
En general la dosis de 0,25 mmol/kg de peso ideal,
consigue incrementar los niveles séricos de fosfato en
1,2 mg/dl sin que se presenten arritmias.
Magnesio 1a4g 1 a 5 g sulfato de magnesio iv. infundir en 2 a 3 horas.
* 11 mEq de fósforo = 5,5 mmol
Déficit de vitaminas y elementos trazas.

El desarrollo de estos déficit se producen en pacientes con NPTC de larga duración sin el aporte adecuado de
estos micronutrientes en la formulación. Los signos y síntomas de estas deficiencias se presentan después de
varias semanas sin aporte. (Ver Tabla 2)
Tabla 2. Síntomas y signos de deficiencias de elementos trazas

Elemento Signos y síntomas
Zinc Dermatitis, alopecia, disminución del gusto, diarrea
Cobre Anemia microcítica hipocróma, neutropenia
Cromo Intolerancia a glucosa, neuropatía periférica
Manganeso Pérdida de peso, dermatitis, nausea y vómitos
Selenio Miocardiopatía, mialgias, miositis
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Capítulo 8.
Síndrome de Realimentación
Dra. Jessica Ahuad
Generalidades
El síndrome de realimentación se define como la Se caracteriza por la aparición de alteraciones
alteración severa de electrolitos y fluidos asociado neurológicas, respiratorias, arritmias e insuficiencia
a alteraciones metabólicas en pacientes desnutridos cardíaca que ocurren pocos días después del inicio
que se realimentan por vía oral, enteral o parenteral. de la realimentación en pacientes de riesgo. Tabla 1
Tabla 1.
Pacientes en riesgo de presentar síndrome de realimentación
Alcoholismo crónico
Anorexia Nerviosa
Desnutrición Calórico-Proteica
Obesos con baja masiva de peso (En especial switch duodenal)
Pacientes oncológicos y postoperados
Ayuno prolongado (7 a 10 días)
Huelga de hambre
Este cuadro clínico fue descrito en los años 40, a Fisiopatología

partir de los datos de la 2ª guerra mundial y del El ayuno y la pérdida de peso generan una respuesta
experimento de Minnesota, donde se estudió el metabólica adaptativa, que tiene como fin el soste-
efecto de la restricción calórica drástica en sujetos ner las funciones vitales (Capítulo 2).
sanos, con posterior realimentación vía oral.
En esta situación, cuando se produce la realimen-
La incidencia del síndrome de realimentación va- tación, especialmente si ésta se basa fundamental-
ría según los criterios diagnósticos. La prevalencia mente en hidratos de carbono, se producen cam-
puede alcanzar hasta un 48% al iniciar soporte nu- bios metabólicos que pueden tener consecuencias
tricional en pacientes desnutridos, asociado a una adversas en el paciente desnutrido. El aumento de
estadía hospitalaria prolongada y aumento de la la secreción de insulina favorece el anabolismo y la
mortalidad. entrada de ciertos electrolítos al intracelular (fósforo,
potasio, magnesio), originando una caída en sus ni- determinados nutrientes, como la tiamina, debido al
veles plasmáticos. La insulina, además, tiene un efec- aumento de la utilización metabólica de la glucosa.
to anti-natriurético en el túbulo renal, contribuyendo Se produce también un aumento de la conversión
a una rápida expansión del espacio extracelular que de T4 a T3, lo cual origina un incremento en el gasto
puede favorecer el desarrollo de insuficiencia cardía- energético. Figura 1
ca. Además, se incrementan los requerimientos de
Figura 1.
Realimentación
Glucosa
fuente energía
Insulina
Captación celular glucosa

Síntesis proteica
Hipofosfatemia
Ingreso a célula
Hipomagnesemia
de F, K y Mg
Hipokalemia
Utilización de
tiamina
Cuadro Clínico El 85% se localiza en el hueso, el 10% en el músculo

1.- Cambios en la distribución de los fluidos. Se- esquelético, el 5% en tejidos blandos y sólo el 1% en
cundario al desarrollo de un balance hídrico positivo, el líquido extracelular. Existe un intercambio entre el
puede aparecer edema o síntomas y signos de insu- espacio intra y extracelular que depende de la inges-
ficiencia cardíaca congestiva. Esta sobrecarga hídrica ta de carbohidratos y lípidos, así como del equilibrio
se produce por administración excesiva de fluidos, ácido-base, de forma que en situación de acidosis
asociado al aumento de producción de agua endóge- sale fósforo de la célula.
na. El aumento de la secreción de insulina, que pro-
duce un aumento de la reabsorción renal de agua y La Hipofosfemia produce los siguientes síntomas y
sodio, tiene también un importante rol. La existencia signos clínicos:
de hipoalbuminemia o de alteraciones previas de la
función miocárdica, situaciones frecuentes en los pa- a. Disfunción Cardíaca: Las complicaciones car-
cientes desnutridos, pueden favorecer el desarrollo de díacas suelen aparecer en la primera semana tras
estos síntomas. el comienzo de la realimentación. El gasto cardía-
co disminuye en situación de hipofosfemia grave
2.- Hipofosfemia. La hipofosfemia es una de las y mejora significativamente con la corrección del
alteraciones fundamentales del síndrome de reali- fósforo sérico. Se ha sugerido que la disminución
mentación y explica gran parte de los síntomas de de ATP podría producir una depresión de la fun-
este cuadro clínico. Los depósitos de fósforo en el or- ción del músculo cardíaco.
ganismo oscilan entre 500-800 gramos en el adulto.
La masa miocárdica está disminuida tras el ayuno convulsiones, irritabilidad, confusión, cansancio
prolongado y la contractilidad alterada. La repo- y ataxia). Además, la hipomagnesemia favorece el
sición de líquidos en presencia de un miocardio desarrollo de hipocalcemia y dificulta su recupe-
atrófico puede dar lugar a una insuficiencia car- ración al interferir con la secreción y acción de la
díaca. Puede aparecer también hipotensión, de- hormona paratiroidea, pudiendo también originar
rrame pericárdico, arritmias y muerte súbita. hipokalemia al incrementar las pérdidas urinarias
de este electrolito.
b. Disfunción neuromuscular. Se manifiesta en
un 30% de los casos, siendo la manifestación clí- 4.- Hipokalemia. El potasio es el catión intracelular
nica más frecuente de la hipofosfemia. El meca- predominante y participa en la mantención del po-
nismo de la disfunción es incierto, aunque se ha tencial de membrana. Sus niveles plasmáticos se re-
sugerido que la anemia hemolítica y la mayor afi- gulan por la acción de varias hormonas, que actúan
nidad de la hemoglobina por el oxígeno condi- modificando la eliminación renal.
cionarían la presencia de hipoxia tisular y la con-
secuente alteración de la función neuromuscular. La hipokalemia puede originar disfunción cardía-
Se ha descrito la aparición de parálisis arrefléxica ca (arritmias, hipotensión, paro cardíaco), diges-
aguda, parálisis de pares craneales, disminución tiva (estreñimiento e íleo), renal (disminución de
de la sensibilidad, parestesias, cansancio, letar- la capacidad de concentración del riñón, poliuria,
gia, confusión y coma, se ha descrito la aprición polidipsia), disfunción neuromuscular (cansancio,
y parálisis de los músculos respiratorios, ataxia, parálisis arrefléxica, parestesias, confusión, rabdo-
convulsiones subclínicas y rabdomiolisis. miolisis, depresión respiratoria), intolerancia a la
glucosa, alcalosis metabólica, deterioro de la ence-
c. Disfunción respiratoria. Es secundaria a la de- falopatía hepática.
ficiencia de glicólisis en el músculo respiratorio.
Clínicamente se presenta como un cuadro de 5.- Deficiencia de tiamina. La tiamina es una vitami-
fatiga, debilidad de la musculatura respiratoria e na hidrosoluble necesaria para el metabolismo de los
incluso falla ventilatoria que requiere intubación. carbohidratos y su disminución en el período de rea-
limentación es debido a la utilización intracelular de
d. Disfunción hematológica. Si bien es menos ésta como cofactor de varias enzimas.
frecuente, se ha descrito: anemia hemolítica, al-
teración de la función de las plaquetas, trombo- Las reservas de esta vitamina son escasas y su defi-
citopenia, hemorragias y compromiso de la serie ciencia puede causar falla cardíaca, encefalopatía de
blanca. Wernicke (alteraciones oculares, confusión, ataxia y
coma) y síndrome de Korsakov (disminución de la me-
3.- Hipomagnesemia.  El magnesio es un catión moria reciente y confabulación).
intracelular necesario para una óptima función
celular, siendo cofactor de numerosas enzimas. Se 6.- Alteraciones del metabolismo de los carbo-
localiza fundamentalmente en el músculo y en el hidratos. La ingesta de glucosa en el paciente con
hueso. Durante la realimentación y coincidiendo desnutrición suprime la gluconeogénesis, con dismi-
con el anabolismo, se favorece el paso de magnesio nución del uso de aminoácidos, consiguiéndose un
al intracelular, disminuyendo de esta manera sus balance nitrogenado menos negativo. Aportes de glu-
niveles plasmáticos. Esta situación puede ser es- cosa que excedan la administración de 5 mg/kg/min
pecialmente grave si existe un déficit previo, como pueden causar hiperglicemia.
ocurre en el alcoholismo, diabetes, patología diges-
tiva o bien por el efecto de determinados fármacos La glucosa puede ser convertida en grasa por lipo-
(diuréticos, aminoglicósidos, etc.). génesis, pudiendo aparecer hipertrigliceridemia, hí-
gado graso y alteración de las pruebas de función
Las manifestaciones clínicas son: arritmias discon- hepática, aumento del cuociente respiratorio con
fort abdominal, anorexia, alteraciones neuromus- aumento de la producción de CO2, hipercapnia y fa-
culares (temblor, parestesias, tetania, hiperreflexia, lla respiratoria.
Figura2. Cuadro Clínico
Déficit de Disminución masa Alteraciones

tiamina Músculo cardiaco electrolíticas
Sobrehidratación
Falla Insuficiencia Muerte

cardiaca Prerrenal súbita
Prevención kcal/día. Se aconseja realizar una restricción de

El síndrome de realimentación es un cuadro clínico carbohidratos, dando preferencia a la utilización
poco conocido y subdiagnosticado, lo que retrasa el de lípidos (50% de las calorías). Se recomienda
tratamiento adecuado. Para evitar sus complicaciones, administrar 1,2-1,5 g/kg/día de proteínas
es fundamental identificar a los pacientes en riesgo. 7. Individualizar la administración de agua y de so-
dio, corrigiéndola si es preciso, según la respuesta
Como medidas preventivas se recomienda: clínica.
1. Realizar una evaluación nutricional antes de ini- 8. La ganancia de peso no debe superar los 0,5-1 kg/
ciar el soporte. semana. Aumentos mayores a 1 kg/semana de-
2. Asegurar la estabilidad hemodinámica y la correc- ben ser atribuidos a retención de líquidos y deben
ción de los trastornos hidroelectrolíticos antes de ser evitados .
iniciar la realimentación.  9. Corrección de las deficiencias de vitaminas y ele-
3. Controlar parámetros bioquímicos: hemograma, mentos traza. Se recomienda la administración
glicemia, función renal, equilibrio ácido base, empírica de tiamina (50-250 mg/d), especialmen-
electrolitos (fósforo, magnesio, potasio), de forma te en pacientes desnutridos postoperados o que
previa y durante la realimentación. hayan presentados vómitos importantes.
4. Monitorizar signos vitales y electrocardiograma 10. Se recomienda administrar entre 1,5 a 3 g de fós-
(ECG) para detectar la presencia de arritmias (in- foro/1.000 kcal de carbohidratos para evitar la
dicado en casos más severos). hipofosfemia secundaria a la nutrición parenteral.
5. Monitorización clínica para detectar de manera
precoz signos de sobrecarga de volumen o alte- Tratamiento
raciones neurológicas. Cuando se presenta el síndrome de realimentación
6. Iniciar alimentación en forma gradual. En pacien- puede ser necesario suspender la administración de
tes de riesgo, el aporte calórico debe ser paulati- nutrientes y reiniciarla en 12 a 24 horas, disminuyendo
no, especialmente en la primera semana. Admi- el aporte calórico.
nistrar aproximadamente 20 kcal/kg/día o 1.000
Reposición de fósforo
La recomendación de manejo para la reposición de monopotásico al 15% (cada ampolla de 10 ml (1,5
fósforo, se basa en los niveles iniciales y se reco- g) proporciona: Potasio 11.02 mEq; Fosfato 11.02
mienda su suplementación intravenosa con fosfato mEq ).
Reposición en Hipofosfemia
11 mEq de fósforo son 5,5 mmol
1.- Ante una hipofosfemia severa (< 1,3 mg/dL ): Administrar 0,25-0,5 mmol/Kg a pasar en
8-12 horas (máximo 80 mmol/dosis).
2.- Ante una hipofosfemia moderada (>1,3 mg/dL): Administrar 0,08-0,24 mmol/Kg
(máximo 30 mmol/dosis).
Ej. Paciente con P de 1,5 mg/dL, que pesa 55 kg. Debie- Reposición de magnesio
ra recibir entre 9 y 13 mmol de fósforo aproximadamen- Debe tratarse la hipomagnesemia sintomática o
te (promedio de 11 mmol). Lo que equivale a 22 mEq. cuando los niveles séricos sean menores de 0,5
Cada ampolla de fosfato de potasio tiene 11 mEq de mmol/L (1,1 mg/dL aprox). Los niveles normales os-
P, por lo tanto, este paciente debiera recibir una carga cilan entre 1.5 y 1.9 meq/L (1.7 - 2.2 mg/dL; 0.75 -
con 2 ampollas de monofosfato de postasio (20 ml o 3 0.95 mmol/L).
gramos)
Se recomienda administrar sulfato de magnesio por
No se debe administrar fosfato endovenoso si existe vía intravenosa (los suplementos orales son mal ab-
hipercalcemia por el riesgo de provocar calcificaciones sorbidos y mal tolerados), monitorizando los niveles
metastáticas, ni a pacientes con hiperkalemia. plasmáticos frecuentemente.
Reposición en Hipomagnesemia
1.- Ante una hipomagnesemia severa sintomática (< a 0,5 mmol/L o 1 mg/dL aprox ):
Administrar 1-2 gramos de sulfato de Magnesio en 50-100 ml de suero glucosado 5% en 5
a 60 minutos seguido de una infusión (descrita abajo).
2.- Infusión intravenosa: 4-8 gramos de sulfato, administrado 12-24 horas. Esta dosis se
puede repetir para mantener las concentraciones plasmáticas de Magnesio sobre 1 mg/dL .
Magnesio Parenteral y sus equivalencias:

1amp (10ml) de Sulfato de Mg al 20% = 2g de Sulfato de Mg
1gr de Sulfato de Mg = 98mg de Mg = 4mmol = 8 meq
Dosis usual en adultos (NPTC) Infusión I.V. 1 a 3 g de magnesio al día (8 a 24 mEq de

magnesio al día)
Reposición de potasio Se recomienda administrar inicialmente 1,2-1,5 mEq/

La hipokalemia debe ser tratada con potasio por vía kg en pacientes con función renal normal, aunque en
intravenosa. Idealmente no debe administrarse más de casos de depleción grave puede necesitarse hasta 2,5
20 mmol/h y la concentración no exceder 40 mmol/l. mEq/kg.
Es necesario la monitorización de los niveles plasmáti- Bibliografía

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Capítulo 9.a
Terapia Nutricional en el Paciente Crítico

El paciente crítico abarca un amplio espectro de zaciónes prolongadas y aumento de la mortalidad,

patologías quirúrgicas y médicas, se caracteriza por es decir, a un peor pronóstico clínico.
presentar graves alteraciones metabólicas, secun-
darias al síndrome de respuesta inflamatoria sisté- Actualmente, la terapia nutricional en el paciente
mica (SIRS). Son pacientes que tienen un aumento crítico tiene como objetivo atenuar la respuesta
del gasto energético en reposo (hipermetabolismo) metabólica al estrés, prevenir el daño celular
y una gran pérdida de músculo esquelético (hiper- oxidativo y modular favorablemente la respuesta
catabolismo) debido al aumento de las pérdidas de inmune. La modulación nutricional de la respuesta al
nitrógeno lo que conduce rápidamente a un estado estrés por la enfermedad crítica incluye la nutrición
de desnutrición aguda. Este estado de desnutrición enteral precoz, el adecuado suministro de macro
y la deuda de aporte nutricional se asocian a compli- y micronutrientes y un adecuado control de la
caciones infecciosas, disfunción orgánica, hospitali- glicemia.
Objetivo de la Terapia Nutricional

• ATENUAR la respuesta metabólica al estrés.
• PREVENIR el daño celular oxidativo .
• MODULAR favorablemente la respuesta inmune.
Inicio de la terapia Nutricional: fecciones, disminución de los días de estadía hospita-

La terapia nutricional forma parte del tratamiento in- laria y de ventilación mecánica.
tegral del paciente crítico, se debe iniciar cuando el
paciente esta hemodinámicamente estable. La evi- Recomendación de Nutrientes:
dencia sugiere iniciar una terapia nutricional enteral Los pacientes críticos presentan modificaciones impor-
precoz (dentro de las primeras 24 a 48 horas del ingre- tantes en los requerimientos energéticos, dependiendo
so), siempre y cuando el paciente cuente con el tracto de la evolución clínica y el tratamiento indicado. El mé-
gastrointestinal funcionante. La nutrición enteral pre- todo gold standard para determinar el requerimiento
coz en el paciente crítico ha demostrado protección energético es la calorimetría indirecta, además existen
de la barrera intestinal, disminución del riesgo de in- las fórmulas predictivas (Ej: Harris-Benedict) las cuales
tienden a subestimar o sobreestimar los requerimien- superiores a 2,5 gr de proteínas/kg/día. La utiliza-

tos. Es por esto que actualmente se han definido fór- ción de glutamina, actualmente esta validada en
mulas simples para el cálculo de requerimientos ca- pacientes politraumatizados y quemados.
lóricos basados en estudios de calorimetría indirecta.
(Tabla 1). Se recomienda que el aporte de los hidratos de
carbono cubra aporoximadamente un 50% de los
Durante la primera semana (fase inicial), se reco- requerimientos energéticos totales, este porcentaje
mienda una hipoalimentación permisiva, cuyo ob- varía dependiendo de los factores individuales y de
jetivo es minimizar las complicaciones metabólicas la gravedad de cada paciente. Deben administrarse
e infecciosas. Sin embargo, para que el soporte con un máximo de 7gr/kg/día o 5 mg/kg/min para
nutricional sea efectivo, el paciente debe recibir así evitar esteatosis hepática inducida por la terapia
al menos el 50% de los requerimientos calculados nutricional, hiperglicemia y retención de dióxido de
para así lograr los beneficios de la nutrición enteral. carbono.
Varios estudios han demostrado que la deuda caló-
rica acumulada en los pacientes críticos se asocia a La recomendación de aporte de lípidos es de un 20 – 35%
un aumento en la tasa de complicaciones infeccio- del requerimiento calórico estimado (0,7 a 1,5 g/Kg/día)
sas y a mayor estadía hospitalaria en la unidad de nunca superando los 2,5 gr/Kg/día. Los lípidos son fun-
cuidados intensivos. damentales para evitar un déficit de ácidos grasos esen-
ciales (omega 3 y omega 6). Se ha demostrado que los
La recomendación de proteínas en el paciente crí- ácidos grasos omega 3 tienen efectos antiinflamatorios
tico es 1,5 gr/kg/día, lo cual reduce el catabolismo y anticoagulante, por lo cual en la actualidad las fór-
proteico en un 70%. Este debe ser ajustado según mulas de lípidos para uso enteral y parenteral han sido
función renal, hepática y nitrógeno ureico urinario suplementadas con este tipo de ácidos grasos. Se reco-
(NUU). En estos pacientes el objetivo de la terapia mienda la monitorizacion de los niveles de triglicéridos
nutricional es lograr un balance nitrogenado lo me- plasmáticos.
nos negativo posible con aportes de proteínas no
Tabla 1. Requerimiento de calorías

Estado Nutricional Calorías/Kg/día
Bajo Peso 20-25 calorías/kg real
Normal 20-25 calorías/kg real
Sobrepeso 22-25 calorías/kg ideal*
Obeso 22-25 calorías/kg ideal* o

11-14 calorías/kg real
*Peso Ideal: Peso según IMC 25
El aporte de macronutrientes debe ajustarse individualmente en relación a las patologías asociadas,

la evolución clínica y la tolerancia metabólica y/o digestiva.
Terapia Nutricional: funcionante y sea posible acceder a éste. En estos

En el paciente crítico se debe privilegiar la vía en- pacientes la terapia enteral puede iniciarse con son-
teral siempre que exista un tracto gastrointestinal da en posición gástrica o post pilórica. En el caso de
gastroparesia o un alto riesgo de aspiración, se reco- de nutrición enteral con el objetivo de optimizar la
mienda instalar una sonda en posición yeyunal. seguridad y eficacia del soporte nutricional.
(Guías ASPEN; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition y
Actualmente existen protocolos para la administración ESPEN; European Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
Administración de la Nutrición Enteral

• Administrar a través de una bomba de infusión continua.
• Iniciar a una velocidad de infusión 10-30ml/hr.
• Progresar en 20 ml/h cada 6-8 horas hasta cubrir los requerimientos nutricionales.
• Medir residuos (intolerancia >500cc por vez).
• Evaluar tránsito intestinal.
• Posición de cabecera entre 30-45º.
La selección de la fórmula enteral debe basarse en las esta inflamatoria y mejorar la respuesta inmunológica.
necesidades específicas de cada paciente, tanto en té-
rminos de satisfacer las necesidades metabólicas como En los pacientes en los cuales no es posible acceder o
de promover la tolerancia gastrointestinal. utilizar el tracto gastrointestinal se utiliza NPTC. Siempre
y cuando sea posible, en estos pacientes debemos con-
En el paciente crítico las fórmulas enriquecidas con omega siderar el uso de la vía enteral a una baja infusión (10-
3, glutamina y arginina (fórmulas inmunomoduladoras) 20ml/hr) con fines absolutamente tróficos y así evitar la
han demostrado beneficio en cuanto a moderar la respu- translocación bacteriana.
Indicación de la Terapia Nutricional
Enteral (NE) Parenteral (NPTC)

• Inicio precoz dentro de las 24-48 horas del • Si la NE no es posible en los primeros 7 días de
ingreso del paciente. ingreso a UCI.
• Los requerimientos nutricionales deben lograrse • Si el paciente tiene un compromiso nutricional
en las siguientes 48-72 horas. previo, y la NE no es posible, se debe considerar
• Las vías de acceso enteral gástrica y yeyunal son el inicio de NPTC una vez estabilizado
aceptables en UCI. (si el riesgo de aspiración hemodinámicamente.
es alto o hay gastroparesia, la vía debe ser post
pilórica).
Manejo de hiperglicemia Se ha demostrado que el control de la glicemia en el

en el paciente crítico: paciente crítico con y sin diabetes puede mejorar el
La hiperglicemia en paciente crítico es frecuente, debido pronóstico y se han establecido recomendaciones que
a un aumento de las hormonas de contraregulación, que proponen un rango objetivo de glicemia en el paciente
lleva a una disminución de la sensibilidad de la insulina, en terapia intensiva.
denominada hiperglicemia por estrés.
En el año 2001 estudios de la Dra Van den Berghe dem-
La hiperglicemia en el paciente critico es un marcador de ostraron que el control estricto de la glicemia, es decir,
gravedad, se asocia a importantes efectos adversos que in- mantener niveles de glicemia entre 80 y 110 mg/dl dis-
fluyen en el pronóstico, incluido el aumento de la mortali- minuía significativamente la mortalidad, las complicacio-
dad, de las tasas de infección y de la estadía hospitalaria. nes y la estadía hospitalaria.
A partir de estas observaciones se inicio un esquema de La Sociedad de Medicina de Paciente Crítico recomienda
manejo agresivo de la hiperglicemia en las unidades de un objetivo glicémico entre 100 a 150 mg/dl.
tratamiento intensivo. Sin embargo, en los años siguientes
otros estudios demostraron que ser tan estrictos podía au- La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación
mentar la mortalidad por el riesgo de hipoglicemia, por lo Americana de Endocrinología Clínica recomiendan un
que las recomendaciones cambiaron a mantener niveles objetivo de glicemia entre 140 y 180 mg/dl en la mayoría
un poco más altos de glicemia en estos pacientes. de los pacientes críticos y consideran aceptable entre 110
y 140 mg/dl en algunos pacientes seleccionados. Todas
Actualmente no existe un consenso entre las diferentes coinciden en no recomendar valores menores a 100 mg/
sociedades medicas en los rangos objetivos de glicemia dl por el riesgo de hipoglicemia y los efectos deletéreos
en que se debe mantener un paciente crítico. que esta conlleva.
Recomendación ADA/ ACCE
No se recomienda Aceptable Se recomienda No se recomienda

<110 110-140 140-180 >180
Para lograr niveles adecuados de glicemia la recomen- 4. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a
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Capítulo 9.b
Terapia Nutricional en Pancreatitis Aguda

Introducción intestinal y utilizar nutrición endovenosa como soporte

La Pancreatitis Aguda es una enfermedad grave, que nutricional.
puede cursar con complicaciones locales y compromi-
so variable de otros órganos, generando una respuesta En la última década, el conocimiento de los beneficios de
inflamatoria sistémica que se caracteriza por un estado la nutrición enteral y del proceso fisiopatológico de esta
de hiperdinamia, hipercatabolismo e hipermetabolismo enfermedad han cambiado este concepto. Actualmente
significativo y se asocia a alta morbimortalidad. el soporte nutricional enteral es uno de los puntos clave
en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa.
La pancreatitis aguda puede ser clasificada en leve,
moderada o severa de acuerdo a parámetros objetivos Consecuencias nutricionales
como los Criterios de Ranson, el Puntaje de Acute Phy- de la pancreatitis aguda
siology and Chronic Health Examination (APACHE II) y la Esta patología genera aumento del estrés oxidativo, hi-
presencia de necrosis en la tomografía axial computari- percatabolismo, respuesta inflamatoria sistémica, y rápi-
zada (Balthazar Score). (Tabla 1) do deterioro del estado nutricional. En algunos casos el
gasto energético aumenta a más del doble del calculado
Las pancreatitis severas representan un 15 a 20% de los por Harris Benedict y empeora aún más si los pacientes
ingresos hospitalarios, evolucionan en general con com- desarrollan una sepsis.
plicaciones infecciosas, compromiso nutricional, falla
orgánica múltiple, estadías hospitalarias prolongadas y Los pacientes durante su evolución clínica pueden pre-
mortalidad de 19 a 30%. sentar dolor abdominal, nauseas, vómitos, atonía gástri-
ca e íleo intestinal lo que impide o contraindica la reali-
Por muchos años se consideró la nutrición enteral como mentación vía oral. (Tabla 2)
peligrosa en estos pacientes porque se pensaba que la
estimulación de la secreción pancreática exocrina podría Además, secundario a los cambios hormonales produci-
exacerbar el proceso autodigestivo del páncreas, así sur- dos por el estado inflamatorio, desarrollan insulinoresis-
gió el concepto de mantener estos pacientes en reposo tencia que lleva a hiperglicemia e hipetrigliceridemia.
Indicaciones de soporte nutricional en en la experiencia clínica vemos que al utilizar esta vía de
pacientes con pancreatitis aguda acceso es difícil alcanzar las metas nutricionales.
La indicación de soporte nutricional se basa en el En estos pacientes se recomienda el uso de fórmulas

nivel de gravedad de la enfermedad y en el estado poliméricas estándar que en general son bien tolera-
nutricional previo. das. En casos de intolerancia digestiva se puede utilizar
dietas oligoméricas o semi-elementales que al conte-
Pacientes con pancreatitis aguda severa, tienen ner péptidos pequeños y lípidos de cadena mediana no
indicación de terapia nutricional precoz (24 a 48 necesitan enzimas pancreáticas para ser digeridas.
horas), dado el hipercatabolismo e hipermetablismo
que presentan ya que no van a reanudar la ingesta Requerimientos nutricionales
oral en los siguientes 5 a 7 días. Los pacientes con pancreatitis aguda severa evolucionan
con hipermetabolismo que se exacerba en pancretaitis
Los pacientes con pancreatitis leve o moderada con complicadas por sepsis o falla multiorgánica. Ademas, es-
compromiso nutricional previo también requieren tos pacientes tienen gran catabolismo y pueden perder
soporte nutricional precoz. hasta 40 gr de nitrógeno al día. El aporte de glucosa no es
capaz de inhibir completamente la gluconeogénesis y el
En los pacientes con pancreatitis leve o moderada estado de catabolismo agudo.
sin compromiso nutricional previo generalmente se
puede reiniciar la ingesta oral en 5 a 7 días. Los cálculos de nutrientes se realizan de acuerdo a
los criterios de soporte nutricional en paciente crí-
Entre las opciones de soporte nutricional, la nutri- tico. Al inicio del soporte considerar 25 Kcal/kg de
ción enteral es la primera elección en pacientes con peso real (ajustado en el obeso) y un aporte de pro-
pancreatitis aguda. teínas de 1,2 a 1,5 g/kg o ajustados a las perdidas
nitrogenadas. Es importante evitar la sobrealimenta-
La ausencia de alimentación enteral produce atrofia ción y la hiperglicemia.
de la mucosa gastrointestinal, sobrecrecimiento
bacteriano, aumento de la permeabilidad intestinal
y translocación bacteriana. Esta demostrado que la INICIO DE NUTRICION ENTERAL EN
colonización bacteriana y la infección se producen PANCREATITIS AGUDA SEVERA
a las pocas horas del inicio de la pancreatitis, por lo
que se recomienda NE precoz. • Iniciar en las primeras 24 a 48 horas
del ingreso, una vez estabilizado
Algunos estudios muestran que en pacientes con hemodinámicamente.
PA severa, la NE presenta beneficios significativos • Sonda enteral yeyunal (post angúlo
sobre la NPTC, al reducir mortalidad, falla orgánica de Treitz). De preferencia triple lúmen.
múltiple, infección sistémica y las intervenciones • En infusión continua a 20 ml/h
quirúrgicas. Además, se asocia a una tendencia a la (progresar según tolerancia)
disminución de la estadía hospitalaria. • Fórmula polimérica
• Monitorizar tolerancia (dolor
La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas, una abdominal, diarrea, residuos etc.)
vez estabilizado hemodinamicamente el paciente,
a través de una sonda yeyunal instalada distal al
ligamento de Treitz, para evitar la estimulación de la
secreción pancreática.
Actualmente algunas guías clínicas recomiendan el

uso de sonda gástrica en estos pacientes para iniciar el
soporte nutricional, ya que estudios muestran que no
aumentaría el riesgo de complicaciones. Sin embargo,
Figura 1. Algoritmo de Manejo Nutricional de Pancreatitis Aguda
Evaluación severidad pancreatitis
Leve a Moderada Severa o moderada

sin compromiso nutricional con compromiso nutricional
Ayuno (2-5 días) NE precoz NE no es posible
Analgésicos Sonda NY NPTC

Fluídos y electrolitos IV Formula polimérica
Sin dolor Objetivo nutricional no alcanzado
Realimentar ( 3 a 7 días) NE + NPTC

Régimen hídrico a liviano
Dieta normal
Nutrición parenteral en pancreatitis aguda y triglicéridos mientras el paciente permanezca con

La NPTC esta indicada cuando existe imposibilidad nutrición parenteral.
de obtener un acceso enteral adecuado o mala
tolerancia a la NE dado por la evolución clínica Siempre que sea posible se recomienda iniciar el
(distensión, dolor, residuos) más que por parámetros aporte simultáneo de NE a baja velocidad infusión,
de laboratorio. para mantener el efecto trófico de los nutrientes
sobre la mucosa intestinal. En la medida que la
Se recomienda iniciar la NPTC es estos pacientes, evolución clínica sea favorable se debe progresar
según el criterio de soporte nutricional del paciente la NE y disminuir el aporte parenteral, evitando la
crítico. (Capítulo 9) sobrealimentación.
Respecto a la composición de la NPTC esta debe con- Uso de glutamina en la pancreatitis aguda
tener aminoácidos, dextrosa y lípidos de acuerdo a severa
los requerimientos estimados. Los lípidos intraveno- Los estudios con administración de suplementos
sos no estimulan la secreción pancreática exocrina de glutamina por vía parenteral en pacientes con
por lo que no existe contraindicación para su uso en pancreatitis que reciben NPTC han objetivado
pancreatitis. beneficios pronósticos con reducción de la estadía
hospitalaria, de las complicaciones infecciosas y de la
Se debe monitorizar siempre, en estos pacientes los necesidad de intervenciones quirúrgicas, mejoría del
niveles de triglicéridos previo al inicio de la infusión control glicémico y de los marcadores bioquímicos
de lípidos. El aporte de lípidos esta contraindicado de inflamación. Por todo esto, se recomienda el uso
con triglicéridos mayores a 400 mg/dl. En pacientes de glutamina endovenosa en estos pacientes 0,3 a
con triglicéridos elevados se puede utilizar fórmulas 0,5 gr/kg de peso al día por una semana. (Capítulo 7)
de lípidos que solo contenga omega 3. Se recomienda Estos beneficios no se han observado con aporte de
monitorizar frecuentemente los valores de glicemia glutamina de enteral.
Tabla 1. Criterios de Ranson de severidad para Pancreatitis Aguda
Criterios de ingreso Criterios posterior a las primeras 48 horas

• Edad > 55 años • Disminución hematocrito > 10%
• Leucocitos > 16.000/mm • Aumento de nitrógeno ureico > 5mg/dl
• Glicemia > 200 mg/dl • Calcio < 8mg/dl
• Deshidrogenasa Láctica > 350 IU/I • PaO2< 60 mg/hg
• Transaminasa aspártica > 250 U/l • Déficit base > 4 mEq/l
• Secuestro fluídos > 6 L
Criterios tomográficos clásicos de Balthazar
GRADO A: Páncreas normal.

GRADO B: Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas. Incluyendo: contornos irregulares,
atenuación heterogénea del páncreas, dilatación del ducto pancreático, pequeñas
colecciones líquidas dentro del páncreas, sin evidencia de enfermedad peri pancreática.
GRADO C: Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con: aumento de la densidad peripancreatica
difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.
GRADO D: Colección líquida única mal definida.
GRADO E: Dos o múltiples colecciones líquidas pobremente definidas o presencia de gas
en o adyacente al páncreas.
Indice de severidad en TC
BALTHAZAR Puntos % NECROSIS Puntos
A 0 0 0
B 1 30 2
C 2 30-50 4
D 3 >50 6
E 4
Suma de los puntos en TC= INDICE DE SEVERIDAD
0 - 3 Bajo
4 - 6 Medio
7 - 10 Alto
Índice de severidad en Tomografía Computada:

Evalúa en conjunto el grado de inflamación pancreática y el porcentaje de necrosis glándular
Criterio Apache II
PUNTUACIÓN A - APS total (Acute Physiology Score) : suma de las 12 variables
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Frecuencia cardíaca ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤39
TA media ≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49
Tª rectal (axial
+0.5ºC)
≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29
Frecuencia
≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
respiratoria
Escala de Glasgow :
puntuar 15- Glasgow
actual
Oxigenación...elegir
a) Si FIO2≥0.5 anotar PAaO2 ≥500 350-499 200-349 <200
b) Si FIO2<0.5 anotar PaO2 >70 61-70 55-60 <55
pH arterial (mejor) ≥7.7 7.6-7.59 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.1

HCO3 sérico ≥52 41-51.9 32-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 5
Hematocrito (%) ≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20
Leucocitos/mm 3
(miles) ≥40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1
Creatinina
(ptos x2 si agudo) ≥3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6
Na sérico ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110

K sérico
≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 <2.5
PUNTUACIÓN B - Edad: ≤ 44 (0), 45-54 (2), 55-54 (3), 65-74 (5), >75 (6)
PUNTUACIÓN C - ENFERMEDAD CRÓNICA

Postcirugía urgente o no quirúrgicos: 5 puntos
Postcirugía electiva: 2 puntos
Cardiovascular • NYHA IV
Renal • Hemodiálisis
Respiratorio • EPOC, enfermedad restictiva o vascular que limite actividad funcional

• Hipoxia crónica y/o hipercapnia; dependencia respiratoria
• Policitemia o hipertensión pulmonar severa (>40mmHg)
Hepático • Cirrosis (por biopsia)

• Encefalopatía previia
• Hipertensión portal documentada
• Historia de hemorragia digestiva debida a hipertensión portal
Inmunosupresión • Farmacológico: quimioterapia, radioterapia, esteroides...

• SIDA, linfoma, leucemias...
PUNTUACIÓN APACHE II (A+B+C)

Puntuación +4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >34
Mortalidad (%) 4 8 15 25 40 55 75 85
Tabla 2.
Causas de deterioro nutricional en Pancreatitis Aguda
• Hipermetabolismo
• Catabolismo del músculo esquelético
• Aumento del estrés oxidativo
• Reducción de la ingesta oral
• Nauseas y vómitos
• Dolor Abdominal
• Anorexia
• Pérdida proteínas ( Diarreas, Fístulas)
• Retardo vaciamiento gástrico
• Ileo intestinal
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Capítulo 9.c
Patologías intestinales
Insuficiencia Intestinal
La insuficiencia intestinal se define como la pérdida de la ción que más se asocia a insuficiencia intestinal, secun-
capacidad absortiva del intestino secundaria a obstruc- dario a isquemia mesentérica, vólvulo intestinal o enfer-
ción, enteritis actínica o enfermedad inflamatoria intestinal medad inflamatoria intestinal, entre otras. La evidencia
(EII), dismotilidad, inflamación, infección, resección quirúr- muestra que pacientes con menos de 200 cm de intes-
gica, defecto congénito o enfermedad de la mucosa. tino delgado pueden desarrollar insuficiencia intestinal
y su evolución dependerá de factores pronósticos tales
El Síndrome de Intestino Corto (SIC) se define como la como funcionalidad del intestino remanente y la presen-
pérdida del 70% -75% de intestino delgado, es la condi- cia de colon.
Resección
Quirúrgica
Pérdida de Obstrucción
masa intestinal Dismotilidad
Defecto
o enterocito
Congénito
Enfermedad Obstrucción
Intestino Corto
Asociada a Crónica
Pérdida absortiva
Intestino Corto
asociado a Insuficiencia
Intestinal
Estos pacientes generalmente presentan diarrea cró- La evaluación de la actividad de la enfermedad y

nica, deshidratación, alteraciones electrolíticas, défi- la anatomía gastrointestinal de estos paciente es
cit de macro y micronutrientes y desnutrición por lo crucial para determinar el régimen terapéutico más
que requieren nutrición enteral, nutrición parenteral eficaz.
y/o hidratación endovenosa. De los pacientes con
SIC asociado a insuficiencia intestinal, cerca del 80% La longitud promedio del intestino delgado en adul-
terminan en NPTC a largo plazo en adultos y alrede- tos varía entre 365 a 600 cm; el colon tiene un prome-
dor de un 50% en niños. dio de 150 cm de longitud. Después de una extensa
resección intestinal, la mayoría de los pacientes se-
La tasa de sobrevida para los pacientes con soporte rán capaces de comer normalmente y mantener un
nutricional son buenas, así como su pronóstico para adecuado balance hidroelectrolítico y estado nutri-
la rehabilitación. La intervención dietética agresiva y cional, incluso cuando existe un pequeño remanente
el tratamiento médico puede mejorar la adaptación de yeyuno (60 a 100 cm) asociado a la continuidad
del intestino, reduciendo o eliminando la necesidad de la mayor parte o totalidad del colon.
de soporte nutricional enteral o parenteral.
Los pacientes con menos de 100 cm de yeyuno y
Evaluación Clínica del paciente con yeyunostomía terminal, o con menos de 60 cm de
Insuficiencia Intestinal yeyuno y parte o totalidad del colon, o con menos
de 35 cm de yeyuno - íleon anastomosados a la to-
La insuficiencia intestinal es una condición compleja talidad del colon probablemente requerirán NPTC
que requiere el trabajo de un equipo multidiscipli- y/o hidratación endovenosa para mantener un ba-
nario (cirujano, nutriólogo, nutricionista, enfermera, lance hidroelectrolítico, de macro y micronutrientes
psicólogo entre otros) para realizar una evaluación adecuado. Esto depende en gran medida de la capa-
integral y determinar la terapia más apropiada. cidad funcional del intestino y la presencia de cual-
quier enfermedad residual.
Remanente intestinal y necesidad de NPTC

<60cm yeyuno < 35 cm anastomosis yeyuno-
anastomosados a parte ileal en continuidad con < 100 cm yeyuno
o tatalidad del colon totalidad del colon (YYT terminal)
Una resección yeyunal con íleon terminal y colon intestinal normal con una conservada absorción de
intacto es generalmente bien tolerada debido a la macro y micronutrientes y sales biliares.
gran capacidad adaptativa del íleon, que aumenta
su capacidad absortiva. En la mayoría de los casos Una resección ileal terminal, con menos de 100 cm de
no se requiere NPTC a largo plazo, existe un tránsito íleon remanente, generalmente conduce a una diarrea
colérica, mientras que una resección ileal más extensa Después de la evaluación anatómica del intestino,
provocará esteatorrea crónica y diarrea acuosa. Dada la se debe realizar una evaluación del estado nutricio-
pobre adaptación yeyunal se presenta un rápido tránsito nal objetiva del paciente, cuantificación de ingesta
intestinal, malabsorción de sales biliares, vitamina B12 y alimentaria, y promedio de producción de deposi-
translocación bacteriana. La presencia de al menos 60 ciones o débito de ostomía diario. Los exámenes de
cm yeyuno anastomosados a parte o totalidad del co- laboratorio deben incluir electrolitos, función he-
lon, favorece la adecuada absorción de calorías, líquidos pática, magnesio, vitaminas liposolubles, calcio io-
y electrolitos. nizado, hormona paratiroidea, vitamina B6, vitami-
na B12 y vitamina D. Los pacientes con insuficiencia
La presencia de colon es importante para la fermenta- intestinal comúnmente se vuelven deficientes en
ción bacteriana de hidratos de carbono no digeridos ciertas vitaminas y micronutrientes como el zinc,
generando ácidos grasos de cadena corta, lo que pue- dependiendo de la zona de intestino resecado.
de mejorar la absorción de fluido y electrolitos y servir Éstos deben ser suplementados según necesidad.
como una fuente adicional de energía. (Tabla 1)
En extensas resecciones de intestino delgado sin Se debe realizar un examen clínico dirigido a de-
presencia de colon existe gran pérdida de líqui- tectar signos de deficiencia como dermatitis, alo-
dos y malabsorción de nutrientes, se requiren pecia, edema periférico, neuropatía periférica, y
al menos 100 cm de yeyuno para evitar NPTC a parestesias.
largo plazo.
Tabla 1. Suplementación de vitaminas, minerales y elementos traza en pacientes

con Insuficiencia Intestinal
Nutriente Unidades Dosis

Vitamina A 25,000 UI 1 tableta diaria oral
Vitamina E 400 UI 1 tableta diaria oral
Vitamina D 50,000 UI 1 a 2 tabletas oral semanal
Vitamina B6 50 mg 1 tableta diaria oral
Vitamina B12 10,000 UI 1 ampolla IM mensual
Calcio 500 mg 2 a 6 tabletas oral 3 v/d
Lactato de Magnesio 84 mg 3 a 6 tabletas oral 3v/d
Cloruro de Potasio 20 mg 1 a 2 tabletas oral día
Bicarbonato de sodio 325 a 650 mg 1 a 3 tabletas oral día
Cromio 100 mcg 1 a 3 tabletas oral día
Cobre 3 mg 1 a 2 tabletas oral dia
Sulfato de zinc 220 mg 1 a 3 tab oral día

Rehabilitación Intestinal y Soporte rugía reconstructiva. El conjunto de estas acciones

Nutricional favorecerá cambios estructurales y funcionales en la
mucosa y epitelio intestinal, tales como aumento en
La rehabilitación Intestinal consiste en mejorar la ca- el largo de la vellocidad intestinal, profundidad de
pacidad absortiva intestinal y el estado nutricional la cripta, dilatación luminal y actividad enzimática,
de estos pacientes, reduciendo la necesidad de NPTC llevando a mejorar la absorción intestinal. Es impor-
a través del manejo dietético, (soluciones de rehi- tante considerar que la rehabilitación intestinal co-
dratación oral, nutrientes específicos entre otros), mienza inmediatamente post resección y continúa
tratamiento farmacológico, nutricional enteral y ci- por un máximo de 2 años.
Estadíos de la Adaptación Intestinal

Estadío 1: post-operatorio inmediato Gran pédida de secreciónes gastrointestinales. NPTC
es necesaria hasta la estabilización del paciente.
Objetivo proveer macro y micronutrients, agua y
electrolitos
Estadío 2: uno a seis meses post-operatorio Gradual transición de NPTC v/s hidratación
endovenosa a NE v/s dieta oral
Estadío 3: seis meses a 2 años post-operatorio Completa independencia de NPTC o hidratación

endovenosa en pacientes con adecuada absorción y
suficiente ingesta oral.
Características del intestino remanente que Régimen Oral

promueven adaptación y absorción: Durante la evaluación inicial se debe modificar la
• >100cm of yeyuno-ileon terminando en YYT terminal. dieta para maximizar la absorción de fluidos y nu-
• > 60cm of yeyunum-ileo anastomosado a una trientes, reduciendo al mínimo la producción de de-
parte o a la totalidad del colon. posiciones o el flujo de ostomías. Los pacientes con
• Presencia de ileo. insuficiencia intestinal se beneficiarán de una dieta
• Presencia de colon y válvula ileo-cecal fraccionada en 5 o 6 comidas pequeñas al día, limi-
• Ausencia de enfermedad de mucosa tando el consumo de azúcares simples con el fin de
• Función gástrica y pancreatobiliar conservada. minimizar la carga osmótica al tracto GI .
Modificaciones dietéticas segun anatomía

En presencia de COLON En ausencia de COLON
Hidratos de Carbono: 50-60% (sin sacarosa) Hidratos de Carbono: 40-50% (sin sacarosa)
Proteínas: 20% Proteínas: 20%
Grasas: 20-30% Grasas: 30-40%
Comidas fraccionadas 5-6/ día Comidas fraccionadas 4-6/día
Sin Oxalato Bebidas Isotónicas, altas en sodio
Bedidas isotónicas Fibra según tolerancia
Fibra segun tolerancia Lactosa según tolerancia
Lactosa según tolerancia
Los pacientes con colon y tránsito rápido tienen un generalmente bien tolerado y tiene un efecto favora-
mayor riesgo de formación de cálculos de oxalato. La ble sobre la adaptación del intestino. Si la progresión
adherencia a una dieta baja en grasas con suplemen- de la NE (incrementos de 20 ml/hora al día) lleva a
tos de calcio puede limitar la absorción de oxalato. un aumento en las pérdidas, se recomienda tratar
con fórmulas enterales con fibras solubles (pectina
Fibra y goma de guar) y prebióticos (es decir, fructooligo-
La dieta debe ser rica en fibra tanto soluble como in- sacáridos) que puede mejorar la adaptación intesti-
soluble. Fibra soluble enlentece el tránsito intestinal nal y la absorción. El balance de líquidos puede ser
y estimula el crecimiento de la mucosas y la prolife- mejorado con la infusión de sales de rehidratación a
ración celular. Las bacterias del colon fermentan la través de SNG o GEP en infusión continua durante la
fibra no digerida en ácidos grasos de cadena corta noche.
(acetato, butirato y propionato) que se utilizan para
obtener energía. Los ácidos grasos de cadena corta Nutrición Parenteral
también mejoran la absorción de sodio y agua y ejer- En el período postoperatorio inmediato la NPTC es
cen un efecto trófico en el intestino delgado y grue- necesaria para cubrir los requerimientos nutriciona-
so. Para aquellos pacientes que no pueden consumir les. Los pacientes con desnutrición preexistente re-
suficiente fibra, suplementos comerciales de fibra quieren NPTC al menos durante 7 a 10 días después
soluble pueden utilizarse cuando hay una necesidad de una extensa resección de intestino delgado, inde-
de reducir la velocidad intestinal, el tiempo de trán- pendientemente de la longitud y funcionalidad del
sito y mejorar la consistencia de las deposiciones. intestino remanente. Se debe hacer lo posible para la
transición a una dieta oral o enteral cuando las pérdi-
Hidratación das de ostomías o deposiciones son < 800 ml/día en
El transporte de sodio y agua en el intestino delga- pacientes que están en regimen cero. A medida que
do superior se produce a traves del sistema de co- el intestino delgado remanente experimenta una
transporte de sodio- glucosa. Por lo tanto, pacientes respuesta de adaptación y su función absortiva me-
con enterostomías de intestino delgado o de colon jora, la NPTC se puede disminuir. El aumento de la
proximales debe ser educados para hidratarse ex- absorción se demuestra a través de la ganancia de
clusivamente de soluciones de rehidratación oral peso, reducción de la producción de deposiciones,
isotónica con aproximadamente 90 mEq de sodio/L. y el mantenimiento del débito urinario > 1 L/día.
Fluidos hipotónicos libres de sodio como el agua y
el té deben evitarse ya que pueden provocar pérdi- Aquellos pacientes en los que no es posible el retiro
da mayores de líquidos y electrólitos. Los pacientes de la NPTC presentan riesgo de complicaciones de
con Sindrome de Intestino Ultracorto, con menos de esta terapia al largo plazo. En ellos es fundamental
65 cm yeyuno sin colón suelen tener pérdidas de lí- determinar precozmente el fracaso de la rehabilita-
quidos mayores a 3 L/día. En estos casos, la ingesta ción intestinal y del soporte nutricional parenteral,
oral debe limitarse a pequeñas comidas fraccionadas realizando oportunamente la derivación para una
en el día y el consumo de líquidos debe restringirse evaluación para trasplante intestinal.
a ≤ 1,5 L de soluciones de rehidratación oral al día,
fraccionado entre comidas. Este tipo de restricción Tratamiento Farmacológico
se impone con el fin de reducir al máximo las pérdi- Los medicamentos para disminuir el tiempo de
das, manteniendo un flujo constante lo que facilitará tránsito gastrointestinal o mejorar la absorción a
la reposición endovenosa. menudo se utilizan para potenciar las intervencio-
nes dietéticas y se ajustan sobre la base de los sín-
Nutrición Enteral tomas GI.
Los pacientes que no alcanzan una ingesta adecua-
da de nutrientes por vía oral pueden beneficiarse de La hipersecreción de ácido gástrico se presenta en
la nutrición enteral (NE) infundida a una velocidad la mayoría de los pacientes con SIC hasta 6 meses
lenta a través de una sonda de alimentación naso- después la cirugía, lo que justifica el tratamiento
gástrica (SNG) o por una gastrostomía endoscópica con bloqueadores de histamina 2 o inhibidores de la
percutánea (GEP). Una fórmula enteral estándar es bomba de protones.
Los antidiarreicos pueden ser utilizados para prolon- el período postoperatorio inmediato ya que puede
gar el tiempo de tránsito GI, optimizando la absor- disminuir la adaptación intestinal.
ción de nutrientes y líquidos. Estos incluyen, lopera-
mida y codeína. La sustitución de enzimas pancreáticas puede ayu-
dar en la digestión y la absorción. Después de una re-
El uso de octreótido o clonidina para inhibir las se- sección ileal de < 100 cm, los pacientes con el íleon
creciones gastrointestinales y retrasar el tiempo de restante anastomosado a una parte de colon puede
tránsito en intestino delgado es mejor reservarlo beneficiarse con resinas ligadoras de ácidos biliares
para pacientes con gran volumen de diarrea secre- tales como colestiramina, que reducen la irritación
tora ( > 4L/día) refractaria a la terapia convencional que producen el contacto de los ácidos biliares con
para la diarrea. El Octreótido no debe ser utilizado en la mucosa del colon. (Tabla 2).
Tabla 2. Dosis recomendadas para el uso de antidiarreicos.

Loperamida (2 a 4mg) Iniciar 1 a 2 tabletas (2 mg) oral 30 min antes de las comidas
y antes de acostarse e incrementar hasta 8 tabletas al día
Codeina (15mg, 30 mg o 60mg) Iniciar 15mg oral 30 min antes de las comidas y antes de
acostarse, incrementar hasta 60mg (4 x día)
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delga- Bibliografía

do (SBID) es común en estos pacientes, se presenta
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Múltiples factores contribuyen a la alta prevalencia de grave de Colitis Ulcerosa (CU) y de Enfermedad de Crohn
compromiso nutricional en los pacientes con enferme- (EC). Existen varios mecanismos fisiopatológicos que ex-
dad inflamatoria intestinal (EII), por lo que el soporte plican la alta prevalencia (hasta un 75%) de compromi-
nutricional es parte del tratamiento en crisis moderada- so nutricional. (Tabla 1)
Tabla 1.
Factor Causa Consecuencia
Anorexia FNT entre otras citoquinas Disminución de la ingesta
Obstrucción intestinal Estenosis, abscesos Disminución de la ingesta
Dolor abdominal Inflamación, obstrucción Reducción de la variedad y

cantidad de alimentos
Malabsorción Disminución del área de absorción por Déficit de vitaminas y

enfermedad extensa, resecciones intestinales, minerales
ausencia de ílen terminal, déficit de sales
biliares, sobrecrecimiento bacteriano, fístulas
enterocutánes
Aumento de las pérdidas Inflamación, ulceración de la mucosa, Pérdida de proteínas y

intestinales compromiso del drenaje linfático mesentérico minerales
Aumento de los Inflamación, complicaciones infecciosas, Deterioro del estado

requerimientos calóricos- tratamiento esteroidal nutricional
proteicos
FNT: factor de necrosis tumoral
Se recomienda realizar en todos los pacientes con EII estos pacientes, para prevenir o tratar la desnutrición,
un screening nutricional para identificar a quienes re- así como para el tratamiento primario, modificando el
quieran una evaluación nutricional objetiva y un plan proceso de la enfermedad con la meta de alcanzar y
de intervención nutricional. El soporte nutricional espe- mantener remisión a través de la entrega controlada de
cializado tiene un rol esencial en el cuidado clínico de nutrientes al intestino.
Beneficios del Soporte Nutricional Especializado:

• Prevenir o tratar la desnutrición.
• Inducir remisión (EC)
• Limitar la necesidad de resección quirúrgica.
• Disminuir complicaciones post quirúrgicas.
• Promover curación de FEC.
EC:enfermedad Crohn, FEC Fístula enterocutáneas
Requerimientos nutricionales en EII: Cuando la ingesta oral es insuficiente se sugie-

En pacientes con enfermedad activa (sin sepsis o absce- re agregar 600 Kcal/día en forma de suplementos
sos), se ha demostrando un pequeño incremento en el nutricionales a la dieta oral, lo que ha demostrado
gasto energético en reposo (5 a 10%). Los requerimien- eficacia en mejorar el estado nutricional y revertir
tos energéticos totales van entre 25 a 35 Kcal/Kg/d. Los deficiencias de micronutrientes en estos pacientes.
requerimientos de proteínas están aumentados debido La terapia nutricional enteral, utilizando fórmulas
un incremento en las pérdidas producto de la inflama- poliméricas, promueve la remisión durante las crisis
ción intestinal, malabsorción y /o fístulas. Se recomienda agudas de EC, ya sea complementario al tratamien-
un aporte proteico de 1,5 a 2 g/Kg/d. to con esteroides o como terapia primaria cuando
En los pacientes con enfermedad inactiva, los requeri- éstos están contraindicados.
mientos de calorías son similares a los adultos sanos.
Una ingesta oral insuficiente asociada a diarrea
Soporte Nutricional en Enfermedad puede conducir a desnutrición en la colitis ulcerosa
Inflamatoria Intestinal (CU). A diferencia de la EC, en la colitis ulcerosa la
En la mayoría de los pacientes con EII es posible utilizar la NE no ha demostrado promover remisión de crisis
vía enteral, incluso durante las crisis. La nutrición paren- aguda, pero sigue siendo la vía de elección para el
teral está indicada en pacientes que presentan obstruc- soporte nutricional.
ción intestinal, fístulas enterocutáneas (FEC), síndrome
de intestino ultracorto o megacolon.
• La nutrición enteral es la vía elección para el soporte nutricional.

• En pacientes moderadamente desnutridos o con crisis moderada: si la ingesta oral
es inadecuada, iniciar soporte nutricional después de 5 días.
• En pacientes severamente desnutridos o con crisis severa: se sugiere iniciar soporte
enteral precoz y si está contraindicado, iniciar NPTC en 24 a 48 hrs.
Bibliografía 7. Klaassen J, Zapata R, Mella JG, Aguayo G, Alvarado D, Espinosa

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statements. Am J Gastroenterol 2012;107:179-94.
Fístulas Enterocutáneas
Las fístulas enterocutáneas (FEC) se ven con mayor nes de tumores malignos. Mientras que algunas FEC
frecuencia en pacientes con enfermedad de Crohn pueden cerrar espontáneamente, otras requieren el
(EC), enteritis actínica, diverticulitis, pancreatitis, o los cierre quirúrgico. En Tabla 1 se describen las caracte-
que han sido sometidos a adherenciolisis o reseccio- rísticas que pueden obstaculizar el cierre espontáneo.
Tabla 1.
Factores que dificultan el cierre espontaneo de FEC
• Ubicación en estómago, duodeno, íleon o
intestino delgado cerca al ángulo de Trietz
• Obstrucción intestinal distal
• Comunicación entre una FEC y un absceso
• Enteritis Actínica
• FEC de alto flujo (>500 mL/24 h)
La mortalidad por FEC es de un 5 a 21%, se asocia con de cierre espontáneo en 2 veces.

desnutrición, sepsis, y desbalance hidroelectrolítico. El octreótido, un análogo de somatostatina sintético,
Las tasas de mortalidad más altas son observadas puede ser utilizado como un complemento al reposo
cuando las fístulas se relacionan con heridas abdomi- intestinal, ya que disminuye las secreciones gastroin-
nales abiertas. testinales y el débito de la FEC.
Las deficiencias nutricionales están presentes en la La nutrición enteral (NE) debe iniciarse, siempre y
mayoría de los pacientes con FEC. Los requerimien- cuando sea posible el acceso enteral y la capacidad
tos calóricos se estiman entre 1,3 a 1,5 veces el gasto de absorción del sitio distal a la fístula, sea adecuada.
energético basal y pueden llegar a 1,5 a 2 veces en La NE se debe iniciar precozmente en fístulas de bajo
FEC de alto flujo. Dadas las pérdidas significativas de débito (<500 ml/día).
proteínas a través de las FEC, el aporte proteico debe
iniciarse con 1,5 a 2 g de proteína/kg/día y puede
aumentar a 2,5 g/kg/día de ser necesario. Los reque-
rimientos de vitaminas y minerales pueden ser eleva- Bibliografía
dos, pero no existen datos para apoyar la suplemen-
tación diaria. 1. Lloyd DAJ, Gabe SM, Windsor ACJ. Nutrition and management of
enterocutaneous fistula. Br J Surg. 2006;93:1045-1055.
El tratamiento incluye corrección del desequilibrio 2. Tulsyan N, Abkin AD, Storch KJ. Enterocutaneous Fistulas. Nutr
hidroelectrolítico, disminución del flujo de la fístula, Clin Pract. 2001;16:74-77.
entrega de un soporte nutricional adecuado y cuida- 3. Parrish CR, Krenitsky J, Willcuts K, Radigan AE. Gastrointestinal
do de la piel. Disease. In: Gottschlich MM, DeLegge MH, Mattox T, Mueller
C, Worthington P, eds. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core
El reposo intestinal y la NPTC se utilizan frecuente- Curriculum: A Case-Based Approach — The Adult Patient.
mente frente a FEC de alto débito (> 500 ml/día), para Silver Spring, MD: American Society for Parenteral and Enteral
limitar el flujo y favorecer la cicatrización. El reposo Nutrition. 2007:508-534.
intestinal asociado a NPTC han demostrado disminuir 4. Gonzalez-Pinto I, Gonzalez EM. Optimizing the treatment of
el débito de las FEC en un 30 a 50% y aumentar la tasa upper gastrointestinal fistula. Gut. 2002;49:21-28.
Capítulo 9.d
Soporte Nutricional Periquirúrgico

Dra. Jessica Ahuad
Los pacientes sometidos a cirugía que presentan com- Nutrición Enteral postoperatoria
promiso nutricional, tienen una mayor morbimortalidad. El concepto de que la ingesta debe ser nula por vía
El soporte nutricional periquirúrgico, se divide en: Nutri- oral después de una cirugía gastrointestinal hasta
ción enteral y/o parenteral preoperatoria y Nutrición en- que se evidencie la función intestinal es infundada.
teral y/o parenteral postoperatoria. El soporte nutricional Los pacientes con ingesta oral precoz según tole-
postoperatorio es el de mayor relevancia, ya que en oca- rancia o que reciban NE poco después de la cirugía,
siones la cirugía no puede posponerse. presentan menor tasa de complicaciones como in-
fecciones pulmonares, disminución de tiempo hasta
Nutrición Enteral preoperatoria la primera evacuación intestinal y una menor estadía
La pérdida de peso preoperatoria no intencional, se ha hospitalaria. La alimentación precoz en esta pobla-
asociado a mayor riesgo quirúrgico. Sin embargo, no ción también puede contribuir a una disminución
todos los pacientes necesitan soporte nutricional antes de la mortalidad en comparación con aquellos con
de la cirugía, a no ser que se evidencie un compromiso avance lento de la realimentación. La mayoría de los
nutricional. pacientes quirúrgicos son capaces de tolerar la rea-
limentación precoz (oral o NE) en el postoperatorio
Al igual que en la población general, la NE se prefiere por inmediato. En los pacientes de cuidados intensivos
sobre la NPTC, ya que es más fisiológica y presenta me- quirúrgicos que están hemodinámicamente estables,
nos complicaciones como infecciones, filtraciones de la la alimentación oral o la NE se debe iniciar dentro de
anastomosis, abscesos intra abdominales y días de esta- 24 a 48 horas después de la cirugía o del ingreso a la
día hospitalaria. unidad de paciente crítico (UCI). Para los pacientes
fuera de la UCI, la alimentación oral debe iniciarse
Los pacientes con trauma grave y los que se someterán tan pronto como sea posible después de la cirugía.
a cirugías oncológicas mayores de abdomen o cabeza y La nutrición enteral se debe utilizar para comple-
cuello, se benefician de fórmulas enterales inmunomo- mentar la dieta, si la ingesta oral es insuficiente o
duladoras (pre y postoperatoria) que contengan aminoá- como soporte nutricional completo, si el paciente no
cidos condicionalmente esenciales, nucleótidos y ácidos puede ingerir nada por vía oral.
grasos omega-3. Estas fórmulas se deben administrar
por lo menos durante 5 a 7 días antes de la cirugía, para Nutrición parenteral preoperatoria
generar un efecto benéfico. En el período post operato- La indicación de NPTC pre y postoperatoria, se justifica
rio, los pacientes deben ser reevaluados para establecer en los pacientes en los cuales no se pueda utilizar el trac-
la necesidad de soporte nutricional. to GI.
La NPTC preoperatoria puede reducir las complicaciones

postoperatorias en un 10 a 20% , disminuir la mortalidad Los pacientes con compromiso nutricional pre-
y los días de estadía hospitalaria en pacientes moderada vio, tienen indicación de iniciar la NPTC tan pron-
a severamente desnutridos que son sometidos a una ci- to como sea posible una vez que se haya determi-
rugía torácica o gastrointestinal importante. Por el con- nado que el tracto GI no se puede utilizar.
trario, los pacientes bien nutridos no deben recibir NPTC
preoperatoria ya que pueden desarrollar complicaciones,
como aumento de infecciones. Bibliografía.
1. Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after
La recomendación actual es que la NPTC preoperatoria gastrointestinal surgery: A systematic review and meta- analysis
debe administrarse durante un mínimo de 7 a 10 días. Sin of randomized controlled trials in the English language. J
embargo, una duración más corta puede ser de utilidad en Gastrointest Surg. 2008;12:739-755.  
pacientes críticos. En los pacientes críticos con compromiso 2. Zhou T,Wu XT,ZhouYJ, Huang X, Fan W, Li YC. Early removing
nutricional la NPTC preoperatoria debería iniciarse al menos descompression and early oral feedeng improve patients’
5 a 7 días antes de la cirugía, siempre que sea posible. rehabilitation after colorectostomy. World J Gastroenterol.
2006;12(15):2459-2463.  
Nutrición parenteral postoperatoria 3. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within
La decisión de iniciar NPTC postoperatoria depende del 24h of colorectal surgery versus later commencement of
estado nutricional del paciente y el período de ayuno es- feeding for postoperative complications. Cochrane Database
perado. Los pacientes con función GI conservada con una of Systematic Reviews. 2006, Issue 4. Art. No.: CD004080.
ingesta oral insuficiente, deben complementar su soporte DOI:10.1002/14651858.CD004080.pub2.  
nutricional con NE y no tienen indicación de NPTC. 4. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al: Nutrition support in clinical
practice: Review of published data and recommendations
Los pacientes bien nutridos no deben iniciar NPTC for future research directions. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
en el postoperatorio si se espera la recuperación 1997;21:133-157.  
de la función GI en los siguientes 7 a 10 días. La NPTC 5. Veterans Administration total parenteral nutrition cooperative
aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas en estos pa- study: Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.
cientes más allá de los beneficios de la terapia. Si no es posible N Engl J Med. 1991;325:525-532.  
utilizar el tracto GI después de una semana post cirugía, se debe 6. Gottschiich M. The ASPEN Nutrition Support Core Curriculum. A
considerar el inicio de NPTC. Case Based approach- The adult patient. ASPEN; 2007
Capítulo 9.e
Soporte Nutricional en Enfermedad Renal

Dra. Jessica Ahuad
La insuficiencia renal es el estado de deterioro de la El soporte nutricional debe ser precoz para evitar la
función del riñón, en el cual la excreción de productos desnutrición. Su indicación y vías de aporte, se rigen
nitrogenados y desechos metabólicos no se realiza en según los criterios estándar de soporte nutricional del
forma adecuada. Se presenta en forma aguda (insufi- paciente hospitalizado (Capítulos 6 y 7). Alteraciones
ciencia renal aguda, IRA) o crónica, como consecuen- metabólicas como la dislipidemia, hiperglicemia, la
cia de años de deterioro de la función renal (insufi- sobrecarga de volumen, alteraciones electrolíticas y
ciencia renal crónica, IRC). acidosis metabólica determinan que el soporte nutri-
cional en esta población sea más complejo.
Las principales causas de IRA incluyen sepsis, trauma,
uso de medios de contraste yodado, hipotensión, uso Requerimientos Nutricionales (Tabla 1)
de medicamentos e IRC previa. A pesar de las mejo- Los requerimientos nutricionales en estos pacientes
rías en la terapia de reemplazo renal (diálisis) y de las dependen de la etiología de la falla renal, el grado de
técnicas de soporte nutricional, la mortalidad de pa- insuficiencia renal, enfermedades concomitantes y las
cientes con IRA permanece en el rango de 50%–60%. modalidades de tratamiento.
Las principales causas de IRC incluyen Diabetes Melli- Los requerimientos calóricos, deben idealmente, ser
tus, hipertensión y enfermedades glomerulares. A pe- medidos mediante calorimetría indirecta. De no ser
sar de los avances en diálisis y trasplante renal, la mor- posible, pueden estimarse, considerando el grado
talidad sigue siendo elevada (20% al año en EEUU) y de hipermetabolismo que pueden presentar estos
la expectativa de vida, está reducida en pacientes en pacientes, de acuerdo a la enfermedad aguda con-
diálisis entre 3 a 11 años. comitante (pacientes con IRA sépticos presentan un
aumento del gasto energético de aproximadamen-
Los pacientes con insuficiencia renal, que desarrollan te un 30%). En pacientes con IRA, la recomendación
complicaciones agudas, presentan compromiso nutri- actual, es aportar 20-30 calorías/Kg, y ajustar, según
cional debido al hipercatabolismo, a la disminución la presencia de desnutrición calórica u obesidad. En
de la ingesta oral, a las pérdidas de proteínas soste- pacientes con IRC, se recomiendan aportes de 30-35
nidas durante la diálisis, anorexia, disgeusia, náuseas cal/Kg.
y vómitos causados por la uremia. En algunos casos,
esto puede requerir la terapia de reemplazo renal Con el fin de crear un gradiente osmótico, algunas
(TRR) para evitar la uremia, hiperkalemia y la sobre- soluciones de diálisis contienen grandes cantidades
carga de líquidos. de dextrosa, que puede ser absorbida durante la TRR,
proporcionando una gran cantidad de calorías, éstas Los requerimientos de proteínas se deben ajustar de
deben ser incluidas en el cáculo de la ingesta total de acuerdo al grado de hipercatabolismo, función renal y
energía para evitar la sobrealimentación. terapia de sustitución renal. Los pacientes que reciben
diálisis intermitente o peritoneodiálisis requieren 1,2
El hipercatabolismo de los pacientes con IRA y las hasta 1,8 g / Kg. Las pérdidas de proteína en pacien-
distintas TRR aumentan las necesidades de proteínas tes en diálisis continua son aún mayores, estimándose
debido a las pérdidas de ellas en el líquido de diálisis, entre 1,5 a 2,5 g / Kg. En pacientes con hemodiálisis
por lo que debemos asegurar un adecuado aporte de crónica se recomienda administrar 1,2 g/Kg (Tabla 1)
proteínas para lograr un balance nitrogenado positivo.
Tabla 1. Requerimientos nutricionales de los pacientes con insuficiencia renal

Prediálisis Peritoneodiálisis Hemodiálisis Diálisis continua
Energía IRA:35-50 35-50 35-50 25-35
(Kcal/kg) IRC: 35-38 35-38 35-38
Proteínas 0,6-0,8 1,2-1,3 hasta 1,5-1,8 1,2-1,3 hasta 1,5-1,8 1,2-2,5

(g/Kg)
Volumen A tolerancia A tolerancia Volumen urinario A tolerancia

más 500 cc/día
Para realizar el ajuste del aporte proteico en estos pa- ras. Sin embargo, en los pacientes que están oligoanú-
cientes, se debe medir el grado de hipercatabolismo ricos, no es posible realizar un NUU, por lo que en éstos
que presentan. Para ello, se debe evaluar el Nitrógeno el grado de catabolismo proteico se puede estimar se-
Ureico Urinario (NUU), que se realiza en orina de 24 ho- gún la siguiente fórmula:
[Pérdidas N* + [ Δ BUN (g/l) x 0,6 x peso (kg)] x 6,25

* NUU en paciente que orina
Δ BUN: Variación del nitrógeno ureico en sangre pre y post diálisis
Pacientes con insuficiencia renal estadío III y IV (Ta- sobrecarga de volumen. Según el perfil de electroli-
bla 2), tienen función renal residual y pueden reque- tos del paciente, fórmulas con restricción de potasio,
rir restricciones de proteínas tan bajo como 0,3 - 0,6 magnesio, fósforo y vitaminas liposolubles pueden ser
g/kg/día para retrasar la progresión de la falla renal. de utilidad. Estas fórmulas concentradas tienen un
Algunos estudios han mostrado que la severidad de mayor porcentaje de grasa que las fórmulas estándar.
la enfermedad renal, como también una dieta baja
en proteínas impactan en la preservación de la fun- Nutrición parenteral total central: La indicación
ción renal. de NPTC es la misma que para cualquier paciente
que requiera soporte nutricional endovenoso (Capí-
Soporte Nutricional. tulo 7). El aporte proteico debe ser administrado con
soluciones de aminoácidos estándar, las que deben
Nutrición enteral. Las fórmulas estándar se pueden concentrarse según la restricción de volumen que
utilizar en los casos en que no son necesarias restric- requiera el paciente. Debido al mayor riesgo de de-
ciones de volumen y electrolitos. Sin embargo, se sarrollar dislipidemia, se deben de controlar los nive-
deben utilizar fórmulas concentradas para evitar la les de triglicéridos.
Tabla 2. Estadíos de función renal.

Estadío Descripción VFG (mL/min/1,73m2)
I Daño renal (proteína en orina) y VGF normal > 90
II Daño renal y leve disminución de VFG 60-90
III Moderada disminución de la VFG 30-59
IV Severa disminución de la VFG 15-30
V Falla renal (necesidad de diálisis o transplante <15

renal)
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renal replacement therapy. Nutr Clin Pract. 2005;20:176-191.  
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4. Wooley J, Btaiche IF, Good KL. Metabolic and nutritional aspects randomized study. J Am Soc Nephrol. 2007;18:2583-2591  
Capítulo 9.f
Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico

La desnutrición es el diagnóstico secundario más co- por el tumor, aumento de mediadores tales como,
mún en los pacientes con cáncer y puede llevar a un neuropéptidos, citoquinas y neurotransmisores pro-
gran deterioro del estado de salud que afecta la res- mueven un estado inflamatorio sistémico crónico
puesta del paciente al tratamiento, así como la sobre- que resulta en efectos negativos sobre el apetito y
vida y la calidad de vida, junto con el aumento de los el metabolismo de los nutrientes. Además, existen
costos tanto para el paciente como para la institución. otros factores derivados del tumor, tales como el fac-
tor de movilización lipídica y el factor inductor de
Se denomina caquexia por cáncer al síndrome carac- proteólisis, que promueven efectos catabólicos en el
terizado por la pérdida involuntaria de peso, anorexia, tejido adiposo y el músculo esquelético ( Figura 1).
saciedad temprana, pérdida de masa muscular, y as-
tenia progresiva, que se asocia a un mayor riesgo de Objetivos de la intervención nutricional
muerte. en pacientes oncológicos
Existen muchos factores que contribuyen al com- • Identificar precozmente el estado nutricional de
promiso del estado nutricional en estos pacientes, los pacientes oncológicos.
tales como anorexia, hipermetabolismo (depen- • Implementar diferentes modalidades de inter-
diendo del tipo de tumor), cambios en el meta- vención nutricional: durante el tratamiento espe-
bolismo de los macronutrientes, alteraciones hor- cífico, manejo nutricional en etapas de recupera-
monales, la presencia de complicaciones como la ción, remisión y cuidados paliativos.
obstrucción gastrointestinal y el tratamiento onco- • Implementar recomendaciones dietéticas y agre-
lógico per se. gar el uso de suplementos hipercalóricos hiper-
proteícos en las diferentes situaciones de riesgo
Respecto a los cambios en el metabolismo de los ma- nutricional.
cronutrientes, se observa aumento de la producción • Implementar el Soporte Nutricional Enteral o Pa-
de glucosa hepática, aumento de la lipólisis, con au- renteral a nivel domiciliario en aquellos pacientes
mento de la producción de glicerol y ácidos grasos que lo requieran.
libres, y un mayor intercambio proteico. • Mejorar o mantener la calidad de vida el mayor
Por otra parte, los cambios hormonales inducidos tiempo posible.
Todo esto con el objetivo de prevenir y corregir defi- al tratamiento, como enteritis actínica, mucositis in-
ciencias nutricionales por medio de una alimentación ducida por quimioterapia, disgeusia, anorexia, diarrea,
adecuada que permita la mantención de un estado náuseas y vómitos.
nutricional óptimo, mejorando los resultados y previ-
niendo complicaciones. 1. Soporte nutricional enteral
La nutrición enteral (NE) debe iniciarse si existe cual-
Soporte Nutricional : quier grado de desnutrición, o si el paciente mantiene
La pérdida de peso, especialmente de masa magra una baja ingesta alimentaria por más de 7 a 10 días. Se
se correlacionan con un mal pronóstico. Además, recomienda iniciar la NE si la ingesta es menor al 60%
muchos pacientes experimentan pérdida de peso de los requerimientos estimados,para mantener y en
adicional debido a la alteración quirúrgica del tracto lo posible mejorar el estado nutricional.
gastrointestinal o los efectos secundarios asociados
Figura 1. Patogenia de la caquexia tumoral

Tumor
Factores digestivos Factores humorales Factores tumorales
Disgeusia Citocinas: Factor inductor de proteólisis (PIF)

Plenitud precoz TNF-α, IL-1, IL-6
IFN-γ Factor de movilización lipídica (LMF)
Náuseas
Disfagia
Odinofagia Neuropéptidos:
Mucosistis Neuropéptido Y Serotonina
Estreñimiento pertinaz melanocortinas Cambios metabólicos:
Infiltración gástrica Aumento de la proteólisis
Hormonas: Aumento de la lipólisis
Obstrucción intestinal
Insulina Aumento de la glucogénesis
Glucagón Aumento del recambio de glucosa
Leptina Resistencia a insulina
Reducción
ingesta Anorexia
Caquexia
Elección de la fórmula: 2. Soporte nutricional parenteral:

Las fórmulas enterales inmunomoduladoras con El soporte nutricional parenteral preoperatorio se utiliza
aminoácidos esenciales, arginina, nucleótidos y áci- cuando no es posible el soporte enteral. La NPTC debe
dos grasos omega-3 mejoran los resultados para los ser administrada por un mínimo de 7 a 14 días, y se ha
pacientes sometidos a cirugías gástricas. observado mayor beneficio en pacientes oncológicos,
moderada a severamente desnutridos.
Sin embargo, el uso de fórmulas enrriquecidas con
omega 3 en pacientes oncológicos no han demostra-
do prolongar la sobrevida, por lo que se recomienda La nutrición parenteral es inefectiva y hasta pue-
el uso de fórmulas poliméricas estándar. de ser deletérea cuando se utiliza en pacientes
que pueden ser alimentados totalmente por vía
Estas fórmulas deben ser administradas a través de enteral o en aquellos con desnutrición leve.
una sonda de alimentación o pueden ser consumidas
por vía oral por lo menos 5 a 7 días antes de la ciru-
gía. Después de la cirugía, los pacientes deben ser re- Algunos pacientes pueden requerir soporte nu-
evaluados para determinar la necesidad de continuar tricional, después de terminado el tratamiento,
con el soporte nutricional. debido a los efectos secundarios de la cirugía, la
radioterapia o la quimioterapia. Entre estos, están Casos especiales en oncología

los pacientes con enteritis actínica por radiación, Los regímenes de acondicionamiento para el trasplan-
disfagia en los cánceres de cabeza y cuello, o el sín- te de médula ósea y el trasplante de células madre
drome de intestino corto después de una resección hematopoyéticas se asocian a menudo con toxicidad
intestinal. Estos pacientes pueden ser candidatos gastrointestinal graves, como mucositis, dolor abdo-
para soporte nutricional enteral o parenteral domi- minal, cólicos, diarrea, náuseas, vómitos, xerostomía,
ciliario. disgeusia y anorexia, que pueden impedir la ingesta
oral adecuada. El soporte nutricional se justifica con
frecuencia, por lo general parenteral, debido a los sín-
Paciente fuera del alcance terapéutico tomas gastrointestinales y al riesgo de epistaxis post
En el paciente con enfermedad terminal que re- instalación de una sonda nasoenteral debido a la pro-
cibe cuidados paliativos, el objetivo del soporte funda trombocitopenia.
nutricional cambia con la progresión de la enfer-
medad. El énfasis está en la calidad de vida y el En conclusión, para manejar adecuadamente los pro-
control de los síntomas más que en una verda- blemas nutricionales de los pacientes oncológicos y
dera terapia nutricional. ante la creciente demanda de atención de estos, se
hace relevante contar con un equipo multidisciplina-
rio, con el fin de optimizar la intervención nutricional.
El paciente oncológico que está fuera del alcance te-
rapéutico y cuya condición general se ha deteriorado Es necesario un enfoque integral, centrado en el pa-
al punto de no poder valerse por si mismos, el soporte ciente, para evaluar el estado nutricional, la com-
nutricional enteral o parenteral debiera ser evitado ya posición corporal y la capacidad funcional de éste.
que no mejorará la sobrevida ni la calidad de vida. El Esto, a su vez, puede conducir a una disminución
objetivo del tratamiento en estos casos debe definirse en los costos de salud y una mejor calidad de vida.
claramente con el paciente y la familia.
Capítulo 10
Caso Clínico 1:
Paciente Politraumatizado
HISTORIA CLÍNICA
Hombre de 25 años fue recibido en la Unidad de Cuidados Los familiares, con quienes vive el paciente, niegan
Intensivos con diagnóstico de traumatismos múltiples sufri- cambios recientes en su peso corporal, su apetito o
dos en un accidente de tránsito. Al ingreso, es un paciente sus hábitos alimentarios.
con depresión respiratoria debido a un hemoneumotorax
secundario a múltiples fracturas costales, además presenta Peso 76 kg Talla 1,75 m
fractura del fémur izquierdo y húmero derecho. El pacien- Rx Abdomen: sin niveles hidroaéresos ni otras alteraciones
te requiere de ventilación mecánica invasiva y después de Rx Torax: hemoneumotorax, fracturas costales múltiples.
unas horas se logra la estabilización hemodinámica. Rx Extremidades: Fractura fémur izquierdo y húmero derecho.
Scanner Cráneo: Edema Cerebral. No hay hematoma
Al exámen físico el paciente presenta abdomen blando, Intracraneal.
depresible, y ausencia de ruidos hidroaéreos (RHA). La
masa grasa y masa muscular estan conservadas.
Valor Normal
Glicemia 156 mg/dl 80-100 mg/dl
PCR 17 mg/dL < 1mg/dl
Hematocrito 36% 39 – 49%
BUN 35 mg/dl 5-25 mg/dl
Creatinina 1,1 mg/dl 0.5-1.2 mg/dl
Albúmina 2,5 g/dl 3.5-5.2 g/dl
Desarrollo del Caso: La VGS, en este paciente lo clasifica en riesgo de

desnutrir (B); por tener una patología de ingreso que
Evaluación Nutricional: es hipermetabólica e hipercatabólica.
Se trata de un paciente bien nutrido (sin pérdida agu-
da de peso, sin pérdida de masa muscular ni grasa y En estos casos la albúmina no es un parámetro útil
con un IMC normal (24,8 kg/mt2). para el diagnóstico del estado nutricional, frente a es-
trés ésta disminuye, ya que el hígado prioriza la sínte- Prescripción del Soporte Nutricional: Fórmula Poli-
sis de proteínas de fase aguda. mérica, iniciar a 20 ml/hr por sonda nasoyeyunal (también
se puede utilizar sonda nasogástrica)en infusión continua.
Diagnóstico Nutricional El progreso de la NE es según tolerancia del paciente, se re-
Desnutrición leve asociada a enfermedad aguda comienda aumentar la velocidad de infusión en las próxi-
mas 8 horas en 20 ml/hr y así sucesivamente hasta cubrir
Requerimientos Nutricionales los requerimientos nutricionales del paciente.
Calorías: 1900 calorías/día (25 calorías/kg/día)
Proteínas: 114 grs/proteínas/día (1,5gr/kg/día) las Monitorización:
cuales deben ser ajustadas por función renal y NUU. Residuos Gástricos: se debe medir cada 4 horas, volumen
> 500 cc/vez obliga a modificar el soporte nutricional
enteral (disminución velocidad infusión, posición sonda,
Terapia Nutricional tipo de fórmula, o suspender infusión por unas horas).
Se debe iniciar nutrición enteral precoz (una vez esta- Evaluación Clínica: nauseas, vómitos, diarrea, disten-
bilizado dentro de las primeras 24 – 48 horas). ción abdominal.
La ausencia de ruidos hidroaéreos no es una contrain- Laboratorio: nitrógeno ureico urinario, glicemias, fun-
dicación para el inicio de la NE. ción renal (creatinina, nitrógeno en sangre).
Caso Clínico 2:
Paciente con Pancreatitis Aguda
Mujer de 57 años ingresa al hospital con historia de do- Al examen físico la paciente se encuentra sedada, su
lor abdominal agudo, nauseas y vómitos. Los exámenes peso es de 75 kg con un índice de masa corporal de
de ingreso mostraron niveles elevados de amilasas y 30.1kg/m2. Esta febril, con frecuencia cardíaca de 135
lipasas sugiriendo el diagnóstico de pancreatitis. latidos por minuto y presión arterial 180/70 mmhg. Su
abdomen está distendido y sin ruidos. Sus extremida-
En las primeras 12 horas de hospitalización el paciente des inferiores presentan edema leve.
desarrolló una falla respiratoria y requirió ventilación
mecánica.
Los exámenes de laboratorio mostraron:

Leucocitos 21000 mm3 ( 4000 – 11000)
Hemoglobina 10,5 g/dL (11,7 - 16)
Hematocrito 32,8 % (37 – 45)
Proteína C reactiva 18mg/dL (< 1 mg/dl)

Sodio 155 mEq/L (136 - 145)
Potasio 3,4 mEq/L (3,5 - 5.1)
Creatinina 2,5 mg/dl (0,5 - 1,2)

BUN 55
Glicemia 186 mg/dl
Albúmina 3 mg/dl (3,5 – 5,2)
Calcio 7,8 mg/dl (8,6 – 10,2
Deshidrogenasa láctica 400 U/L (240 – 480)
Tomografía de Abdomen: Páncreas aumentado de tama- nutricional con un aporte de proteínass de 75 g/día.
ño, edematoso, con necrosis en 35% del páncreas rodeado
de cambios inflamatorios y con líquido libre abdominal. Terapia Nutricional:
Ecografía Abdominal : Probable coledocolitiasis. La vía de elección es la nutrición enteral por los bene-
ficios demostrados en estos pacientes y ya que tiene el
Desarrollo del caso: intestino funcionante.
Estamos frente a una paciente con un IMC de obesi-
dad moderada y los familiares no refieren deficiencias Se prefiere nutrición enteral postpilórica (sonda
nutricionales previas. Presenta un cuadro clásico de nasoyeyunal), por la atonía gástrica sin íleo. La NPTC
pancreatitis aguda con una respuesta sistémica infla- no esta indicada de inicio, podría ser necesaria si la
matoria precoz, con fiebre, taquicardia, hipertensión y paciente no tolera la NE o no se logra alcanzar los re-
leucocitosis. querimientos nutricionales por la vía enteral. En esos
casos se sugiere hacer nutrición mixta y mantener un
Respecto a la severidad de su enfermedad, tiene 3 crite- aporte enteral aunque sea mínimo para mantener el
rios de Ranson (leucocitos > a 16.000, lactato deshidro- trofismo intestinal.
genasa > 350 y calcio plasmático < a 8 ml/dL). Al ingreso
su puntaje APACHE II fue de 16. Estos criterios indican Prescripción del Soporte Nutricional
pancreatitis severa, lo que fue confirmado con la tomo- Fórmula enteral polimérica que proporcione 1 kcal /ml.
grafía que mostró una necrosis > 30% del páncreas. Velocidad de infusión: Iniciar aporte a 20 ml/h en infu-
sión continua y avanzar cada 8 horas con aumentos de
Además, la paciente está actualmente evolucionando 20 ml hasta llegar a la meta ( 80 ml/h). Frente a la difi-
con una falla orgánica múltiple con compromiso respi- cultad para progresar se puede concentrar la fórmula y
ratorio y renal con creatinina y BUN elevados. utilizar aquellas que aportan 1,5 kcal/ml.
En esta condición tiene un 40% de probabilidad de desa- Monitorización:

rrollar complicaciones y 6% de mortalidad. Su condición la Residuos Gástricos: se debe medir cada 4 horas, volu-
clasifica en VGS B, riesgo nutricional por hipercatabolismo men > 500 cc/vez obliga a modificar el soporte nutri-
y debido a que no tiene posibilidades de lograr un régi- cional enteral (disminución velocidad infusión, posi-
men oral en 7 a 10 días. Esta paciente podría tener un efec- ción sonda, tipo de fórmula, o suspender infusión por
to beneficioso con un soporte nutricional enteral precoz. unas horas).
Requerimientos nutricionales: Evaluación Clínica: nauseas, vómitos, diarrea, distención

Calorías : 1875 calorías /día (25 cal/kg) abdominal.
Proteínas: 112 gramos/día (1,5g/kg) por la función re- Laboratorio: nitrógeno ureico urinario, glicemias, fun-
nal comprometida y sin diálisis actual, se inicia soporte ción renal (creatinina, nitrógeno en sangre).
Caso Clínico 3:
Paciente Periquirúrgico
HISTORIA CLÍNICA En preparación para su cirugía de colon y en conco-
Hombre de 67 años con antecedentes de cáncer de co- mitancia con el estudio de etapificación, su cirujano lo
lon de diagnóstico reciente. Relata una historia de 6 me- envía a nutricionista, quien entrega pauta alimentaria
ses de evolución de cambios del hábito intestinal junto a con suplementos orales, con lo que el paciente logra
baja de peso de aproximadamente 7 kilos. Preguntando aumentar 1,5 kilos, en las 2 últimas semanas.
dirigidamente, presenta anorexia, pero en general, bue-
na tolerancia oral, sin otros síntomas gastrointestinales Peso habitual 72 kilos, peso actual 66,5 kilos, mide 180
asociados. cm (IMC 20).
Es hospitalizado debido a que presenta en los últimos RHA. Disminución leve del tejido adiposo subcutáneo y
2 días vómitos asociados a dolor abdominal y ausencia masas musculares.
de deposiciones y gases.
Rx Abdomen: niveles hidroaéreos y dilatación de asas
Al exámen físico el paciente presenta mucosas secas, de intestinales.
conjuntivas pálidas, abdomen distendido, doloroso sin
Valor de ingreso Valor Normal

Glicemia 120 mg/dl 80-100 mg/dl
PCR 3 mg/dL Hasta 0,5 mg/dl
Hematocrito 36% 39 – 49%
BUN 50 mg/dl 5-25 mg/dl
Creatinina 1,5 mg/dl 0.5-1.2 mg/dl
Albúmina 3,2 g/dl 3.5-5.2 g/dl
Triglicéridos 120 g/dl < 150 mg/dl
Desarrollo del Caso: Terapia Nutricional

Se debe iniciar soporte nutricional precoz, debido a que
Evaluación Nutricional: el paciente presenta una desnutrición previa a la hospi-
Se trata de un paciente con una desnutrición asociada talización, junto a un cuadro agudo que lo mantendrá
a enfermedad crónica (pérdida de peso de 9,7%, ano- en ayuno por un período de tiempo indeterminado
rexia, pérdida de masa muscular y tejido adiposo y un (probablemente largo). Además es un paciente que se
IMC 20, en un período de 6 meses) beneficia de un soporte nutricional prequirúrgico. No
es posible utilizar la vía digestiva, por lo que se debería
La VGS, en este paciente lo clasifica en riesgo de des- partir con NPTC.
nutrir o desnutrición leve (B); por tener una patolo-
gía asociada como el cáncer de colon más una obstruc- Prescripción del Soporte Nutricional: Iniciar NPTC.
ción intestinal secundaria. (ver hoja de indicación). Recordar que se debe alcanzar
la meta de requerimientos nutricionales. Sin embargo,
Diagnóstico Nutricional se deben iniciar gradualmente los aportes para evaluar
Desnutrición moderada asociada a enfermedad crónica tolerancia (ver glicemias, balance hídrico, triglicéridos,
estar atentos al síndrome de realimentación en pacien-
Requerimientos Nutricionales tes de riesgo, etc). En este caso, los requerimientos se
Calorías: 2000-2300 calorías/día aproximadamente alcanzaron en 48-72 horas de iniciada la NPTC.
(30-35 calorías/kg/día)
Proteínas: 100 gr/proteínas/día aproximadamente Monitorización:
(1,5gr/kg/día) las cuales deben ser ajustadas por fun- Antes de iniciar la NPTC se debe evaluar la función
ción renal y NUU. renal, ELP, P y Mg. Además es importante contar con
Volumen: 30 ml/kg/día. Esto podría variar según estado car- pruebas hepáticas.
diovascular del paciente. Evaluar balance hídrico. Como, este
paciente tenía signos de deshidratación a su ingreso, ésta se Se debe solicitar HGT seriados, control de triglicéridos,
debe manejar previamente con aportes de solución fisioló- ELP, P y Mg para ajuste. Además NUU para evaluar gra-
gica. No es objetivo de la NPTC corregir alteraciones del VEC. do de hipercatabolismo y adecuar aporte proteico.
Unidad de Preparaciones Intravenosas

Hoja de Indicación Nutrición Parenteral Adulto
Nombre: RUT:
Peso: Pieza: Servicio:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Fecha:
Aminoácidos 10 %
Aminoácidos 15 % 700 700 700
Dipeptiven (mL)
S. Glucosado 50 % 300 500 600
S. Glucosado %
Smof Lipid 20 % 200 300 300
Omegaven 10 %
Ca Gluconato (g) 1 1 1
Mg. Sulfato (g) 1,25 1,25 1,25
KH2PO4 (g) 1,5 1,5 1,5
KCL (g) 4 4 4
NaCL (g) 6 6 6
Na Acetato (g)
Oligoelementos/Amp 1 1 1
Zn Sulfato (mg) 20 20 20
Cernevit (Amp) 1 1 1
Insulina Cristalina (ui)
Tiamina (mg) 30 30 30
Agua (mL) 700 400 300
Velocidad Inf. (mL/H)

Osmolaridad:
mOsm/l
Médico
Teléfono
Firma
Evolución. b.- Post cirugía

El paciente evoluciona favorablemente, sin evidencias de
a.- Precirugía complicaciones quirúrgicas. La NPTC que el paciente es-
Se solicita TAC de abdomen, que evidencia lesión de taba recibiendo, se mantiene hasta que el paciente logra
colon izquierdo, obstructiva. Se mantiene NPTC durante al menos el 50% de sus requerimientos calóricos por la vía
una semana y es sometido posteriormente a una hemi- oral. Al segundo día post operatorio, se inicia regimen hí-
colectomía izquierda. drico, bien tolerado y se progresa la vía oral y en su quinto
día post cirugía se logra suspender la NPTC.
A la semana, el paciente sube 1,5 Kg ( lo que se explica-
ría por la recuperación de la volemia) Se da de alta en buenas condiciones, se indica régimen
por vía oral suplementado y control en forma ambulatoria.
Anexos
Anexo 1. Fórmulas Parenterales Prellenadas

En el mercado existen disponibles bolsas prellenadas , bicamerales ( sin lípidos )
y tricamerales ( con lípidos) para administración central y periférica.
NUTRIFLEX (Laboratorio Abbott)

- Nutriflex ®
- Nutriflex ® Lipid
KABIVEN® (Laboratorio Fresenius –Kabi)

SmofKabiven®
Periférico
Central
CLINIMIX ®. Bolsa de dos compartimentos con Aminoácidos y Glucosa para inyección intravenosa.
( Laboratorio Baxter)
Las características de composición y su forma de presentación son las siguientes:

NUTRIFLEX:
Nutriflex peri plus special
Volumen (ml) 2000 2000 1500
Aminoácidos (g) 80 96 105
Nitrógeno (g) 11,4 14 15
Glucosa (g) 160 300 360
Energía Total (Kcal) 960 1580 1860
Osmolaridad (mOsm/lt)g 900 1400 2100
Electrolitos ( mmol)
Sodio 54,4 74,4 60,8
Potasio 30,0 50,0 38,6
Calcio 5,0 7,2 6,2
Magnesio 8,0 11,4 7,5
Fosfato 11,4 40,0 22,1
Cloro 63,2 71,0 74,4
Acetato 39,0 45,8 33,0
NUTRIFLEX - LIPID:
Nutriflex - lipid peri plus special
Volumen (ml) 1250 1875 2500 1875 2500 1250 1875
Aminoácidos (g) 40 60 80 72 96 72 108
Nitrógeno (g) 5.7 8.6 11,4 10 14 10 15
Glucosa (g) 80 120 160 225 300 180 270
Lípidos (g) 50 75 100 75 100 50 75
Energía Total (Kcal) 955 1435 1910 1900 2530 1475 2215
Osmolaridad (mOsm/L) 840 840 840 1215 1215 1545 1545
Sodio 50 75 100 75 100 67 100,5
Potasio 30 45 60 52,5 70 47 70.5
Calcio 3 4,5 6 6 8 5,3 8
Magnesio 3 4,5 6 6 8 5,3 8
Fosfato 7.5 11,3 15 22,5 30 20 30
Cloro 48 72 96 67,5 90 60 90
Acetato 40 60 80 67,5 90 60 90
Zinc 0.03 0,045 0,06 0,045 0,06 0,04 0,06
SMOFKABIVEN
SMOFKABIVEN PERIFÉRICO
Volumen (ml) 1206 ml 1904 ml
Aminoácidos (g) 38 60
Nitrógeno (g) 6,2 9,8
Glucosa (g) 85 135
Lípidos (g) 34 54
Energía Total (Kcal) 800 1300
Osmolaridad (mOsm/L) 850 850
Sodio 30 48
Potasio 23 36
Calcio 1,9 3.0
Magnesio 3,8 6.0
Fosfato 9,9 15,6
Cloro 27 42
Acetato 79 125
Zinc 0.03 0.05
SMOFKABIVEN CENTRAL
Volumen (ml) 987 ml 1477 ml 1970 ml
Aminoácidos (g) 50 75 100
Nitrógeno (g) 8 12 16
Glucosa (g) 125 187 250
Lípidos (g) 38 56 75
Energía Total (Kcal) 1100 1600 2200
Osmolaridad (mOsm/L) 1500 1500 1500
Sodio 40 60 80
Potasio 30 45 60
Calcio 2,5 3,8 5.0
Magnesio 5.0 7.5 10
Fosfato 12 19 25
Cloro 35 52 70
Acetato 104 157 209
Zinc 0.04 0.06 0.08
CLINIMIX
CLINIMIX N9G15E N9G20E N12G20 N12G20E N14G30 N14G30E
Nitrógeno (g) 9,1 9,1 11,6 11,6 14,0 14,0
Aminoácidos (g) 55 55 70 70 85 85
Glucosa (g) 150 200 200 200 300 300
Calorías totales (kcal) 820 1020 1080 1080 1540 1540
Calorías de glucosa (kcal) 600 800 800 800 1200 1200
Sodio (mmol) 70 70 70 70
Potasio (mmol) 60 60 60 60
Magnesio (mmol) 5,0 5,0 5,0 5,0
Calcio (mmol) 4,5 4,5 4,5 4,5
Acetato (mmol) 100 100 54 120 68 140
Cloruro (mmol) 80 80 29 80 34 80
Fosfato como HPO42- (mmol) 30 30 30 30
pH 6 6 6 6 6 6
Osmolaridad (mOsm/l) 845 980 920 1060 1270 1415
Volumen 2000 ml 2000 ml 2000 ml 2000 ml 2000 ml 2000 ml
Anexo 2. Fórmulas de Nutrición Enteral

FORMULA Glucalbott Glucerna Osmolite Jevity Perative Pulmocare Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison
(1L) 1,5 (1L) (1L) (1L) (1L) (1L) (1L) Energy Concentrate Peptisorb
COMP. (1L) (1L) (1L)
Kcal 1 1.5 1 1 1.3 1.5 1 1.5 2 1

P (g) 41.8 82.5 40 40 67 62.5 40 60 75 40
CHO (g) 81.4 133.1 136 141 177 106 120 180 200 180
G (g) 54.4 75 34 34.7 37 93.3 39 58 100 170
Fibra (g) 14.4 6.1 10.6
FOS 10 FOS 7
OSM 300 686 244 249 308 383 305 460 470 535
Na (mg) 930 1380 880 930 1040 1310 1000 1340 1000 1000
K (mg) 1300 2520 1480 1570 1730 1960 1500 2010 1800 1500
P (mg) 650 1000 680 720 870 1000 720 1080 750 720
FORMULA Fresubin Fres HP Reconvan Survimed Fresubin Nepro Glucerna Ensure Supportan Diben
(1L) (1L) (1L) (1L) Fibra (237cc) SR Plus (200cc) (200cc)
COMP. (1L) (237cc) (237cc)
Kcal 1 1.5 1 1.3 1 475 (2/ml) 220 355 (1,5/ml) 300 (1,5/ml) 300 (1,5/ml)
P (g) 38 75 55 66,5 38 16.6 11 13 20 15
Glut 3,5g Glut 7,2g Glut 10,2g Glut 5,9g Glut 3,5g
CHO (g) 138 170 120 183 130 52.8 29.8 50.1 24.8 26.2
G (g) 34 58 33 37 34 22.7 8 11.4 13.4 14
MCT 33g MCT 19g MCT 19,2g
Fibra (g) 15 3.7 2.8 3 4

S 61%- I 39% S 100% S 96%- I 4%
OSM 220 300 270 285

Na (mg) 750 1200 1380 1330 200 211 240 95 130
K (mg) 1250 2348 2070 1550 250 370 240 256 260
P (mg) 630 630 600 630 165 142 200 240 190
Anexo 3.
Direcciones Web de las Sociedades de Nutrición Clínica.
• Asociación Chilena de Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo
www.achinumet.cl
• Federación Latino Americana de Terapia Nutricional Nutrición, Clínica y Metabolismo.
www.felampeweb.org
• Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral
www.nutritioncare.org
• Guías Canadienses de Práctica Clínica
www.criticalcarenutrition.org
• Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo
www.espen.org
Anexo 4. Hoja de indicación fórmulas de nutrición parenteral
Unidad de Preparaciones Intravenosas

Hoja de Indicación Nutrición Parenteral Adulto
Nombre: RUT:
Peso: Pieza: Servicio:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Fecha:
Aminoácidos 10 %
Aminoácidos 15 %
Dipeptiven (mL)
S. Glucosado 50 %
S. Glucosado %
Smof Lipid 20 %
Omegaven 10 %
Ca Gluconato (g)
Mg. Sulfato (g)
KH2PO4 (g)
KCL (g)
NaCL (g)
Na Acetato (g)
Oligoelementos/Amp
Zn Sulfato (mg)
Cernevit (Amp)
Insulina Cristalina (ui)
Tiamina (mg)
Agua (mL)
Velocidad Inf. (mL/H)

Osmolaridad:
mOsm/l
Médico
Teléfono
Firma
Soluciones Dosis Diaria Observaciones

Habitual
mL g/amp mEq gramos
Ca Gluconato 10 1 4.6 1a3
Mg. Sulfato 5 1.25 10 1a4
KH2PO4 10 1.5 11 3a6
KCL 10 1 13 2a6
NaCL 10 1 17 2a8
Na Acetato 10 3 37 1 ampolla
Oligoelementos 2 Elementos trazas 1 ampolla
Zn Sulfato 10 20 mg 0 a 20 mg
Dipeptiven 100 13.46 100 a 200 mL
(glutamina)

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Manual de Terapia Nutricional

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Editora y autora:

Dra. Carolina Gonzalez Zenteno

Nut. María José Concha Bustos

Nut. Andrea Valenzuela Bustos

Jaime Castillo Talloni

Alexandra Niehaus del Solar

Edición Digital 2014

Capítulo 1 | Aspectos generales de la terapia nutricional 5

Capítulo 3 | Evaluación Nutricional 13

Capítulo 4 | Diagnóstico Nutricional 22

Capítulo 5 | Requerimientos Nutricionales 27

Capítulo 6 | Soporte Nutricional: Nutrición Enteral 33

Capítulo 7 | Soporte Nutricional: Nutrición Parenteral 40

Capítulo 8 | Síndrome de Realimentación 49

Capítulo 9 | Soporte nutricional en situaciones especiales 55

Capítulo 10 | Casos Clínicos 82

Aspectos generales de la terapia nutricional

la rutina en el cuidado de los pacientes hospitalizados,

Tabla Nº 1. Causas de desnutrición hospitalaria

Consecuencias de la Desnutrición rando ambos grupos de pacientes. Además existe una

Tabla Nº 2. Consecuencias de la desnutrición hospitalaria

Beneficios de la terapia nutricional

Tabla Nº 3. Beneficios de la terapia nutricional

Respuesta metabólica a la inanición y trauma

Las características metabólicas y los Figura 1. Metabolismo del Ayuno

Características fisiológicas de Figura 2. Metabolismo del Ayuno

disminución de la excreción de nitrógeno urinario, de 10

“En estado de ayuno el gasto energético

Tabla 1. Fases de la Respuesta Metabólica al Estrés

por los tejidos dañados y por las células involucradas

“ La utilización de sustratos, en el ayuno depende de la disponibilidad de nutrientes.

En la tabla 2 se comparan las características del metabolismo en el ayuno y estrés.

• Tamizaje o Screening Nutricional (evaluación nutricional subjetiva)

TAMIZAJE O SCREENING NUTRICIONAL Se han desarrollado diversas herramientas de tamizaje

Evaluación Nutricional Objetiva:

Piel Dermatitis exfoliativa B8 (biotina), ácidos grasos esenciales, Zinc

Boca Queilosis B2, B3, B6

Lengua Atrofia Papilar B2, B3, B12, Acido Fólico

Pelo Signo de Bandera Calorías y proteínas

Uñas Coiloniquia (forma de cuchara) Fe, Proteínas, A, C

Neurológicos Oftalmoplejia, Ataxia B1 (tiamina)

Las medidas antropométricas más utilizadas son: 1. Peso – Estatura

IMC kg/mt² Estado Nutricional IMC kg/mt² Estado Nutricional

Fuente: WHO Expert Comité. 1995.

2. Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Cálculo CMB = PB (cm) – (0.314 x PT (cm))

Interpretación Normal 90 – 110%

Tablas de referencia en anexos

3. Pliegue Tricipital (PT)

Interpretación Normal 90 – 110%

Tablas de referencia en anexos

4. CAPACIDAD FUNCIONAL 5. EXÁMENES LABORATORIO

Indicador Valor Vida Media Causas de su

Prealbúmina >18mg/dL 2 – 3 días Es de utilidad en SIRS, estrés metabólico,

Colesterol Total <150 Compromiso nutricional Insuficiencia Hepática.

PCR 0,1 – 0,5 mg/dL 19 horas Inflamación

En el hipercatabolismo severo una excreción de 30 gramos de nitrógeno expresa una

100 % Disminución de la masa muscular

Interpretación Balance NNegativo = catabolismo proteico

[Pérdidas N* + [ Δ BUN** (g/l) x 0,6 x peso (kg)]] x 6,25

*Se puede medir cuando el paciente orina

INTERPRETACION NUU (g/día)

IC= NUU(g/día) - (0.5 x N ing (g) + 3)