M5C1 - PPT - Soporte - Nutricional - Sepsis

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Soporte nutricional en paciente crítico: Séptico,

consideraciones en paciente obeso crítico
Eduardo Lobatón RD CNSC
Objetivos
01 Revisar los conceptos básicos de la terapia

médica durante sepsis.
Revisar los principios de la terapia nutricional

en el paciente séptico
02
03 Revisar la terapia nutricional en paciente

obeso crítico.
Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

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Respuesta inflamatoria a la agresión 3
(Fase Flow, Fase Catabólica, Periodo Tardío de la Fase Aguda)

Trauma
Infección S I RS Daño del
tejido
Eliminar al
patógeno
Quemadura (SÍNDROME DE Z^Wh^d
/E&>DdKZ/ ^/^dD/Ϳ
јProd͘ĚĞ
KǆŝĚĂŶƚĞƐ љŶƚŝ- ƐƚƌĠƐ
;ƌĂĚŝĐĂůĞƐůŝďƌĞƐͿ ŽǆŝĚĂŶƚĞƐ Oxidativo
јCitokinas
pro-inflamatorias
(IL-ϭ͕IL-ϲ͕dE&) ,ŝƉĞƌŵĞƚĂďŽůŝƐŵŽ љdĞũŝĚŽͬ
,ŝƉĞƌĐĂƚĂďŽůŝƐŵŽ ŶƵƚƌŝĞŶƚĞƐ
R
Activación del
sistema inmune
M
јCitokinas ј͕Đ͘'ƌĂƐŽƐ͕
anti-inflamatorias 'ůƵĐŽƐĂ
(IL-ϰ͕IL-10)
Síntesis de proteína ƌĞĂƌƵŶ

C A R S De fase aguda ĂŵďŝĞŶƚĞŚŽƐƚŝů
;ƐşŶĚƌŽŵĞĚĞƌĞƐƉƵĞƐƚĂ
ĂŶƚŝŝŶĨůĂŵĂƚŽƌŝĂĐŽŵƉĞŶƐĂƚŽƌŝĂͿ
Respuesta de Eliminar al
patógeno
Linfocitos T/B
Morbi-mortalidad
Relación entre infección, sepsis y

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
1992
2016
SRIS (2 ó más signos): SEPSIS

Bacteremia
1. Temperatura corporal de >38ºC o <36ºC.
Infección • INFECCION + FALLA ORGANICA
2. Frecuencia Cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia Respiratoria > 20 resp./min.

o hiperventilación (PaCO2 <32 mmHg). Sepsis • Uso de SOFA para establecer
Fungemia
Parasitemia falla orgánica
4. Recuento leucocitario >12.000 c/mm3, o
Viremia
<4.000c /mm3, o presencia >10 de neutrófilos
inmaduros • Uso de qSOFA para el tamizaje
SRIS
Otro
Pancreatitis
Trauma Quemaduras
ACCP/SCCM. Crit Care Med. 1992;20(6):864-74. Singer M et al. Sepsis-3. JAMA. 2016;315(8):801-10.

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5
Respuesta inflamatoria en sepsis
Puntuación SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
SCORE
SISTEMA
0 1 2 3 4 6(36,6 62)$
Respiración <200 con soporte <100 con soporte +
<400 <300
PaO2/FiO2 (mmHg) repiratorio respiratorio
INFECCION
Coagulación
<150 <100 <50 <20
Plaquetas (103/Ǎl)
Hígado Máxima
<1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 >12.0 puntuación Mortalidad
Bilirrubinas (mg/dl)
Cardivascular SOFA
Dopamina <5 o Dopamina 5, 1-15 Dopamina >15 o 0a6 < 10%
3$0 PAM <70
PAM o su manejo dobutamina HSLQHILUQDR HSLQHILUQDR
mmHG mmHG 7a9 15-20%
(cualquier dosis)* QRUHSLQHIULQD QRUHSLQHIULQD
SNC 10 a 12 40-50%
Escala de coma de 15 13 – 14 10 - 12 6-9 <6
Glasgow 13 a 14 50-60%
Renal 15 >80%
Creatinina (mg/dL) 1.2 1.2- 1.9 2.0 – 3.4 3.5 – 4.9 >5.0
Gasto Urinario (mL/día) <500 <200 15 a 24 >90%
PaO2: presión arterial de oxígeno; FiO2: Fracción insprira de oxígeno; PAM: Presión arterial media; SNC: Sistema Nervioso Central
*Dosis de catecolaminas se dan en Ǎg/kg/min por lo menos 1 hora. Adaptado de Singer, et al.
Elsa R Neira-Sanchez et al. Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS? Sepsis-3 new definitions, is it time to quit SIRS? Acta méd. Peru vol.33 no.3 Lima jul./Set. 2016
Criterios SOFA rápido (quick SOFA- qSOFA)
1. Frecuencia respiratoria UHVSPLQ

2. Alteración del sensorio
3. Presión arterial sistólica PP+J
Elsa R Neira-Sanchez et al. Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS? Sepsis-3 new definitions, is it time to quit SIRS? Acta méd. Peru vol.33 no.3 Lima jul./Set. 2016

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Definición operacional de la sepsis
Paciente con sospecha de infección
No Monitorizar la condición clínica:

qSOFA > o = 2 (A) ¿Continua la sospecha de sepsis? Revaluar la posibilidad de sepsis si
está clínicamente indicado
Si Si
Evaluar evidencia de disfunción orgánica
No Monitorizar la condición clínica:

qSOFA > o = 2 (B) Revaluar la posibilidad de sepsis si A. Variables qSOFA
está clínicamente indicado 1. Frecuencia respiratoria
Si 2. Estado mental
3. Presión arterial sitólica
SEPSIS B. Variables SOFA
1. Relación Pao2/FiO2
No 2. Escala de coma de Glasgow
A pesar de la resucitación adecuada con líquidos: 3. Presión arterial media
Necesidad de utilizar vasopresores para mantener 4. Administración de vasopresores con
PAM > o = 65 mmHg el tipo de velociada de inclusión
Niveles de lactato sérico > 2 mmol/L 5. Bilirrubina
6. Creatinina sérica o gasto urinario
Si 7. Conteo de plaquetas
Shock séptico
Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Choque Séptico
Se define como "una subcategoría de la sepsis

en la que las alteraciones circulatorias y del SEPSIS
metabolismo celular son lo suficientemente
No
profundas como para aumentar A pesar de la resucitación adecuada con líquidos:
Necesidad de utilizar vasopresores para mantener
considerablemente la mortalidad",
PAM > o = 65 mmHg
proponiendo que los criterios para definir la Niveles de lactato sérico > 2 mmol/L
ocurrencia de shock séptico: hipotensión, Si
requerimiento sostenido de vasopresores para
Shock séptico
mantener una presión arterial media (PAM) =65
mmHg y un nivel de lactato sérico mayor de 2
mmol/L.

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Fisiopatología de la sepsis
Desiquilibrio oxidantes Disminución de los PPAR Desregulación del

y antooxidantes y activación de PARP sistema nervisio
Respuesta inflamatoria Coagulopatía

y antiinflamatoria
FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS por sepsis
Alteriación en la Rol del

microcirculación complemento
Se observan los seis mecanismo fisiopatalógicos mas importantes en el desarrollo de la sepsis. PARP: poli-ADP ribosa polimerasa; PPAR: receptors activados por
proliferadores de peroxisomas.
10
Respuesta inflamatoria en sepsis
Síntesis y liberación de Citoquinas

y otros mediadores
Potencial desequilibrio
Inflamación Anti-inflamación
Coagulación Anti-coagulación
Oxidación Anti-oxidación
Apoptosis Anti-apoptosis
Vasodilatación
Ń3HUPHDELOLGDG
Edema
Ń'HIRUPLGDGGH*OyEXORVURMRV
Cinel I et al. Molecular biology of inflammation and sepsis: a primer. Crit Care Med 2009;37(1):293.

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Choque séptico
01 02 03
Ņ*DVWRFDUGLDFR
T
Vasodilatación Hipovolemia
Ņ7UDQVSRUWHGHO2
Ń3HUPHDELOLGDG Hipotensión
Ņ3HUIXVLyQWLVXODU
OBJETIVOS
Restauración del gasto cardiaco y perfusión tisular.
Mejorar el suministro de oxígeno.
Disminuir la inflamación.
Soporte Cardiovascular
El flujo sanguíneo debe ser restaurado

para alcanzar y mantener un
adecuado gasto cardiaco y una
presión sanguínea suficiente para
mantener la perfusión de órganos
vitales.
Existen dos sistemas:
1. Precarga y reemplazo del volumen
(Fluidoterapia)
2. El uso de inotrópicos y agentes
vasoactivos
Jones J. et al, Critical Care Notes, Clinical Pocket guide, F.A Davis company 2009

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Soporte nutricional en paciente critico: Séptico, consideraciones en paciente obeso critico | Eduardo Lobatón RD CNSC 13
Prioridades de la fluidoterapia
Evaluar y corregir el Mantener una Reemplazar electrolitos Reponer agua para

volumen intravascular adecuada para mantener la mantener el espacio
para mantener una concentración de distribución y volumen intersticial e
adecuada perfusión hemoglobina para de agua corporal, así intracelular.
tisular. asegurar una como mantener la
adecuada función celular (ej.
oxigenación. Sodio, potasio, calcio,
magnesio, fosfato)
Soporte nutricional en paciente critico: Séptico, consideraciones en paciente obeso critico | Eduardo Lobatón RD CNSC
Distribución teórica de
los fluidos intravenosos
en infusión
Frost P; Intravenous fluid therapy in adult inpatients BMJ 350; 2014

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Inotrópicos y agentes vasoactivos
Inotrópicos. Agentes administrados para incrementar la contracción del miocardio.

Vasopresores. Agentes administrados para incrementar el tono vascular y por lo tanto la presión arterial
media (PAM).
Droga Acción Efectos secundarios
Noradrenalina Vasoconstricción Reducción de la Perfusión renal reducida como
resultado de la vasoconstricción.
Adrenalina Incremento del ritmo cardiaco, y gasto Taquicardia y taquiarritmia, incremento en la
cardiaco demanda miocárdica de oxígeno
Vasoconstricción a mayores dosis Altas concentraciones pueden causar reducción
en gasto cardiaco
Dobutamina Incremento en ritmo cardiaco, incremento en Taquiarritmia, incremento en el consumo
gasto cardiaco miocárdico de oxígeno
Vasodilatación Riesgo de hipotensión
Dopamina Vasodilatación e incremento en gasto Riesgo de taquiarritmia

cardiaco
Indicadores de estabilidad hemodinámica
8-12 >65 y <90

>70%
mm Hg mmHg
PRESIÓN PRESIÓN SATURACIÓN

VENOSA ARTERIAL VENOSA
CENTRAL MEDIA CENTRAL DE
OXÍGENO
Dosis de vasopresores
Numero de vasopresores
Frost P; Intravenous fluid therapy in adult inpatients BMJ 350; 2014

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Soporte nutricional en paciente critico: Séptico, consideraciones en paciente obeso critico |CNSC 17
PACIENTE INTUBADO
BA
ADO
Ventilación Mecánica
Controlada (VMC)
PACIENTE NO INTUBADO
(Usado durante la Transición)
9Presión continua positiva de las
vías respiratorias(CPAP) Soporte Ventilatorio
9Presión positiva en dos niveles de Tipos de Ventilación
las vías respiratorias (BIPAP)
Indicadores que ayudan en la decisión de extubación del paciente
9 Paciente alerta y coopera 9 Respiración espontanea >6 o < de 35

9 FIO2 < 40%–50% and PEEP <5–8 cm H2O respiraciones/min
9 Hemodinámicamente estable 9 Presión inspiratoria Negativa –30 cm H2O
9 pH >7.34 9 Sin fiebre y con mínimas secreciones
9 PaO2 >80 mm Hg respiratorias
9 PaCO2 <45 mm Hg 9 Reducido o estable la dosis de
9 PaO2/FIO2 ratio >200 inotrópicos en las pasadas 24 horas
9 Ventilación Minuto <10 9 Sedación descontinuada
9 Hemoglobina>7–9 g/dL electrolitos en
limites normales
Jones J. et al, Critical Care Notes, Clinical Pocket guide, F.A Davis company 2009

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Tratamiento médico e impacto nutricional
Estrategia Tratamiento Consecuencias de impacto nutricional

Mejoramiento del Resucitación con fluidos Aumento del peso corporal.
gasto cardiaco D5%, NaCl Hiperglicemia.
Uso de vasopresores Incrementan la presión sanguínea desviando la

Dopamina, epinefrina, sangre de órganos periféricos (Ej. intestino, piel,
norepinefrina, riñón, medula ósea) hacia la circulación
vasopresina central, de esta manera produce la
disminución del flujo sanguíneo en el intestino.
Mejoramiento del Ventilación mecánica El oxigeno es un radical libre

consumo de oxígeno (estrés oxidativo)
Transfusión sanguínea Es un trasplante (segunda injuria), hiperkalemia

hipocalcemia e hipomagnesemia a
consecuencia de toxicidad por citrato
(anticoagulante en la bolsas de sangre) que se
quela a estos minerales
Tratamiento médico e impacto nutricional
Estrategia Tratamiento Consecuencias de impacto nutricional

Manejo de la Metilprednisolona, Inmunosupresores
Inflamación Prednisona Hiperglicemia
Dexametasona Aumento del catabolismo muscular
Retraso en la cicatrización de heridas,
sangrado GI
Hipernatremia
Manejo falla Renal ń Hemodiálisis Segunda injuria

orgánica Pérdida de proteína
Electrolitos

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Suplementación de oxigeno, Objetivo: Resucitación en las primeras 6 horas:

intubación endotraqueal y ventilación mecánica
PVC Presión Venosa Central
PAM Presión Arterial Media
Catéter venoso central y monitoreo ScvO2 Saturación Venosa Central de O2
continuo de la presión arterial
Sedación, parálisis (si entubado), o ambos

<8 mmHg
Cristaloides
PVC Coloides
8-12 mm Hg
<65 mmHg
No PAM Agentes Vasoactivos
>90 mmHg
\PP+J

SvcO2 <70% Transfusión de glóbulos rojos
<70%
Hasta que hematocrito >30%

Metas Alcanzadas
Alcan Agentes inotrópicos
Transferencia
Si a Piso
Rivers et al. NEJM 2001;345:1368-77
22
Criterios para la indicacion del soporte nutricional, dependera de:
01 02 03
Tipo de Enfermedad
1. ůƚĞƌĂĐŝſŶĚĞůƚƌĂĐƚŽ'ĂƐƚƌŽŝŶƚĞƐƚŝŶĂů͘
Severidad de la
Enfermedad ƐƚĂĚŽEƵƚƌŝĐŝŽŶĂů
a. KďƐƚƌƵĐĐŝſŶ;ũ͘ŐĄƐƚƌŝĐĂ͕ŝŶƚĞƐƚŝŶĂůͿ
ZĞƐƉƵĞƐƚĂŝŶĨůĂŵĂƚŽƌŝĂ ůŝŶŐƌĞƐŽ
b. /ŶĨůĂŵĂĐŝſŶ;WĂŶĐƌĞĂƚŝƚŝƐ͕ĞŶĨĞƌŵĞĚĂĚĚĞƌŽŚŶͿ
c. ZĞƐĞĐĐŝſŶ;ũ͘^şŶĚƌŽŵĞĚĞŝŶƚĞƐƚŝŶŽĐŽƌƚŽ͕ďǇƉĂƐƐ ƉƌĞƐĞŶƚĞ͍
ŐĄƐƚƌŝĐŽͿ
d. WƌŽďůĞŵĂƐŵĞƚĂďſůŝĐŽƐǇŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůĞƐĚĞďŝĚŽĂůĂ
ĐŝƌƵŐşĂ;ĨŝƐƚƵůĂƐ͕ŝůĞŽƐƚŽŵşĂƐ͕ĐŝƌƵŐşĂtŚŝƉƉůĞ͕
ŵĂůĂďƐŽƌĐŝſŶͿ
2. ůƚĞƌĂĐŝſŶĚĞ&ƵŶĐŝſŶEĞƵƌŽůſŐŝĐĂ;ĐĐŝĚĞŶƚĞ
ĐĞƌĞďƌŽǀĂƐĐƵůĂƌ͕ůǌŚĞŝŵĞƌͿ
3. WƌŽďůĞŵĂƐƉƐŝƋƵŝĄƚƌŝĐŽƐ;ŶŽƌĞǆŝĂ-ďƵůŝŵŝĂͿ
4. WĂĐŝĞŶƚĞĐƌŝƚŝĐŽ

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^sZ/>E&ZD
VO2/m2 Cal/día
¿Cuál es el costo (70 kg)
nutricional de la 200
respuesta 2250
metabólica a la 160
Energía
injuria?
1500
120
100
g/kg
Proteína g/día
0
60
1
120
2
180
3
Normal
Operación
4
Ayuno Sepsis Recup
Bartlet R., Critical care physiology. New york Grube &Stratton 1986
^sZ/>E&ZD
¿Cuál es el costo nutricional

Fuerza de puño
de la respuesta metabólica a
36
34
(kg)
la injuria?
34
32
Hombre de 70 kg.
Fatiga
4500 g de proteína estructural (músculo esquelético)

8500 g de proteína celular 2
Grasa Corporal
19
(kg)
Utilización de Utilización
Condición 18
g pro/d glucosa/d
17
Normal 0g 180 g
9.0
Ayuno 75 g 180 g
Proteína corporal
Ayuno prolongado 20 g 80 g
8.5
(kg)
Trauma mayor 180 g 320 g 8.0

FLUJO ANABOLICO
Sepsis severa 250 g (2%) 360 g 7.5
Lesión Fuerza muscular

Punto de retorno
0 7 14 30 90
Días
Graham L. Hill, Disorders of Nutrition and metabolism in clinical Surgery, 1992

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Severidad de la enfermedad | Nutric Score

Variable Rango Puntuación
La puntuación NUTRIC SCORE ha sido <50 0
propuesta para evaluar el riesgo de 50-75 1
eventos adversos potencialmente Edad шϳϱ 2
modificables por la intervención nutricional <15 0
en pacientes críticos, utiliza el valor de 15-20 1
20-28 2
Interleuquina-6 (IL-6) (no siempre disponible, W,//
шϮϴ 3
pero se puede prescindir de ese dato) ,
<6 0
clasifica a los pacientes en alto o bajo
6-10 1
riesgo. El reconocimiento de que no todos ^K& шϭϬ 2
los pacientes críticos responden de la 0-1 0
misma manera a la intervención nutricional EƷŵĞƌŽĚĞŽŵŽƌďŝůŝĚĂĚĞƐ шϮ 1
es el concepto base detrás de este 0-<1 0
şĂƐĚĞĞƐƚĂŶĐŝĂŚŽƐƉŝƚĂůĂƌŝĂ
puntaje. Este ha sido desarrollado por el ƉƌĞǀŝŽĂŝŶŐƌĞƐŽĂh/
шϭ 1
grupo canadiense que lidera Dr. Heyland. O-<400 0

IL-6 шϰϬϬ 1
26
Nutric Score | Comorbilidades

Resultado Categoría Interpretación
Miocardio ZĞŶĂů 6-10 ZŝĞƐŐŽůƚŽ ¾ ŽŶĚŝĐŝſŶ ƐĞĂƐŽĐŝĂĐŽŶƉĞŽƌĞƐ
- ŶŐŝŶĂ͕ĂƌƌŝƚŵŝĂ͕&ĂůůĂĂƌĚŝĂĐĂ - ŶĨĞƌŵĞĚĂĚ ŵŽĚĞƌĂĚĂ-ƐĞǀĞƌĂ ĚĞƐĞŶůĂĐĞƐĐůşŶŝĐŽƐ;ŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ͕
ŝƐƉŽŶŝďŝůŝĚĂĚĚĞIL-6
ŽŶŐĞƐƚŝǀĂ͕/D
ǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶͿ͘
sĂƐĐƵůĂƌ 'ĂƐƚƌŽŝŶƚĞƐƚŝŶĂů ¾ ƐƚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐƐĞďĞŶĞĨŝĐŝĂŶĚĞůĂ
- s͕ ,d͕ŶĨĞƌŵĞĚĂĚ - ,ĞƌŶŝĂ͕Z'͕^d͕ //͕ ŝŶƐƚĂƵƌĂĐŝſŶĚĞƵŶĂƚĞƌĂƉŝĂŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂů
ĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂƌƉĞƌŝĨĠƌŝĐĂ ŶĨĞƌŵĞĚĂĚŚĞƉĄƚŝĐĂ͕jůĐĞƌĂ
ƉĠƉƚŝĐĂ
ĂŐƌĞƐŝǀĂ͘
Pulmonar ĄŶĐĞƌͬ/ŶŵƵŶŽůſŐŝĐŽ 0-5 ZŝĞƐŐŽĂũŽ ¾ƐƚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐƉƌĞƐĞŶƚĂŶƵŶƌŝĞƐŐŽ
- ƐŵĂ͕WK - ^/͕dƵŵŽƌĂĐŝſŶ͕>ĞƵĐĞŵŝĂ͕ ŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůďĂũŽ͘
>ŝŶĨŽŵĂ͕DĞƚĄƐƚĂƐŝƐ
EĞƵƌŽůſŐŝĐŽ WƐŝƋƵŝĄƚƌŝĐŽƐ Resultado Categoría Interpretación
- ĞŵĞŶĐŝĂ͕WĂƌĂƉůĞũŝĂ͕ƐĐůĞƌŽƐŝƐ - ŶƐŝĞĚĂĚ͕ĚĞƉƌĞƐŝſŶ
ZŝĞƐŐŽůƚŽ ¾ ŽŶĚŝĐŝſŶ ƐĞĂƐŽĐŝĂĐŽŶƉĞŽƌĞƐ
^ŝŶĚĞƚĞƌŵŝŶĂĐŝſŶĚĞIL-6
ŵƷůƚŝƉůĞ͕WĂƌŬŝŶƐŽŶ 5-9
ŶĚſĐƌŝŶŽ DƵƐĐƵůŽ- ĞƐƋƵĞůĠƚŝĐŽ ĚĞƐĞŶůĂĐĞƐĐůşŶŝĐŽƐ;ŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ͕
- Dϭ͕DϮ͕KďĞƐŝĚĂĚ - ƌƚƌŝƚŝƐ͕ KƐƚĞŽƉŽƌŽƐŝƐ͕ ǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶͿ͘
ŶĨĞƌŵĞĚĂĚĞŶƚĞũŝĚŽƐĐŽŶĞĐƚŝǀŽƐ ¾ ƐƚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐƐĞďĞŶĞĨŝĐŝĂŶĚĞůĂ
ŝŶƐƚĂƵƌĂĐŝſŶĚĞƵŶĂƚĞƌĂƉŝĂŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂů
dŽǆŝĐŽŵĂŶşĂƐ DŝƐĐĞůĄŶĞĂ ĂŐƌĞƐŝǀĂ͘
- ůĐŽŚŽůŝƐŵŽ͕ dĂďĂƋƵŝƐŵŽ͕ - ŝƐŵŝŶƵĐŝſŶĞŶĐĂƉĂĐŝĚĂĚ
ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞĚĞƵƐŽĚĞĚƌŽŐĂƐ ĂƵĚŝƚŝǀĂǇǀŝƐƵĂů͘ 0-4 ZŝĞƐŐŽĂũŽ ¾ƐƚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐƉƌĞƐĞŶƚĂŶƵŶƌŝĞƐŐŽ
ŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůďĂũŽ͘
Heyland DK. Critical Care. 2011; 15: R268 Rahman A. Clin Nutr. 2016; 35(1): 158-162

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27
Severidad de la enfermedad | Otros indicadores
9 EŝǀĞůĞƐ ĚĞ'ůŝĐĞŵŝĂ͕ůďƷŵŝŶĂ͕hƌĞĂĞŶƐĂŶŐƌĞ
9 WƌŽƚĞşŶĂƌĞĂĐƚŝǀĂ;Ϭ-Ϭ͘ϴŵŐͬůͿDĂƌĐĂĚŽƌĚĞŝŶĨůĂŵĂĐŝſŶ
9 ĐŝĚŽ>ĄĐƚŝĐŽ;Ϭ͘ϱ-ϮŵŵŽůͬůͿDĂƌĐĂĚŽƌĚĞƐĞƉƐŝƐǇƉŽďƌĞƉĞƌĨƵƐŝſŶƚŝƐƵůĂƌ
9 WƌŽĐĂůĐŝƚŽŶŝŶĂ;Ϭ͘ϭϱŶŐͬŵ>ŽŵĞŶŽƐͿDĂƌĐĂĚŽƌƉĂƌĂƐĞƉƐŝƐƐĞǀĞƌĂĂƐŽĐŝĂĚĂĂďĂĐƚĞƌĞŵŝĂ͕
ĂǇƵĚĂĂĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƌĞŶƚƌĞ^Z/^ǇƐĞƉƐŝƐ
9 W,^ĞǀĞƌŝĚĂĚĚĞůĂĞŶĨĞƌŵĞĚĂĚǇŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ͗ũ͘Ϭ-ϰDŽƌƚĂůŝĚĂĚϰйĞŶĐƌŝƚŝĐŽŶŽ
ƋƵŝƌƷƌŐŝĐŽ͕ ϭйĞŶƋƵŝƌƷƌŐŝĐŽ͕хϯϰ͕DŽƌƚĂůŝĚĂĚϴϱйǇϴϳйƌĞƐƉĞĐƚŝǀĂŵĞŶƚĞ
9 ^K&ŝŐƵĂůƋƵĞW,//͖Ϭ-ϲDŽƌƚĂůŝĚĂĚфϭϬй͖ϭϱ-ϮϰDŽƌƚĂůŝĚĂĚхϵϬй
28
Estado nutricional previo al ingreso a la UCI
Nota: El paciente con enfermedad crónica

en condición crítica ya llega con algunas
VARIABLES A CONSIDERAR de estas condiciones
Alteración del sistema inmune (respuesta

Edad (Joven, adulto mayor) inflamatoria)
Enfermedad crónica presente ( Ej. IRC/IRT, Infecciones frecuentes (inmunosupresión)
IH, EPOC, ECC)
Alteración de la función intestinal
Historia social (alcoholismo, uso de drogas)
Retraso en la cicatrización de heridas o
aparición de ulceras de presión
Deterioro de la función muscular
(disminución de la capacidad respiratoria)
Anemia crónica
Alteración del metabolismo de los
fármacos
Sarcopenia

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29
Tamizaje
EƵƚƌŝƚŝŽŶĂů Risk Screening ;EZ^ϮϬϬϮͿ

Screening Inicial Si No
1 /DфϮϬ͘ϱ͍
2 ,ĂƉĞƌĚŝĚŽƉĞƐŽĚĞŶƚƌŽĚĞůŽƐƷůƚŝŵŽƐϯŵĞƐĞƐ͍
3 ,ĂĚŝƐŵŝŶƵŝĚŽƐƵ ŝŶŐĞƐƚĂĞŶůĂƵůƚŝŵĂƐĞŵĂŶĂ͍
4 ƐƚĂ ƐĞǀĞƌĂŵĞŶƚĞĞŶĨĞƌŵŽ;ũ͘h/Ϳ͍
^ŝĐŽŶƚĞƐƚſ ͚^/͛ĂůŵĞŶŽƐĂƵŶĂĚĞůĂƐƉƌĞŐƵŶƚĂƐĞŶƚŽŶĐĞƐƌĞĂůŝǌĂƌƵŶƐĐƌĞĞŶŝŶŐĐŽŵƉůĞƚŽ
^ŝĐŽŶƚĞƐƚŽ͚EŽ͛ĂƚŽĚĂƐůĂƐƉƌĞŐƵŶƚĂƐĞŶƚŽŶĐĞƐƌĞĂůŝǌĂƌƵŶŶƵĞǀŽƐĐƌĞĞŶŝŶŐĞŶƵŶĂƐĞŵĂŶĂ͕WĞƌŽ^ŝĞů
ƉĂĐŝĞŶƚĞŝƌĂĂƵŶĂĐŝƌƵŐşĂŵĂǇŽƌĞŶƚŽŶĐĞƐƌĞĂůŝǌĂƌƵŶƉůĂŶŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůƉĂƌĂƉƌĞǀĞŶŝƌƉŽƐŝďůĞĐŽŵƉƌŽŵŝƐŽ
nutricional.
Estimando el estado nutricional en UCI

A2. Basado en la opinión de expertos,
sugerimos que la evaluación nutricional Explicación
incluya una evaluación de
comorbilidades, de la función del tracto Marcadores séricos del nivel de proteína
(albumina, pre albumina, transferrina, proteína
gastrointestinal, y del riesgo de aspiración.
unida a retinol) son un reflejo de la respuesta de
Sugerimos no usar indicadores fase aguda (incremento de la permeabilidad
tradicionales del estado nutricional, como vascular y re priorización de la síntesis de
ellos no han sido validadas en la UCI. proteína hepática) y no representan el estado de
nutrición en esta área.
ASPEN 2016

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Clasificacion de malnutricion hospitalaria segun la A.N.D. (Antes A.D.A.)

(2 o mas criterios indican malnutrición)
Malnutrición en el contexto de Malnutrición en el contexto de Malnutrición en el contexto de

enfermedad aguda o injuria enfermedad crónica circunstancias sociales o ambientales
DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ

Características
EŽƐĞǀĞƌĂ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶƐĞǀĞƌĂ EŽƐĞǀĞƌĂ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶƐĞǀĞƌĂ EŽƐĞǀĞƌĂ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶƐĞǀĞƌĂ
clínicas ;ŵŽĚĞƌĂĚĂͿ ;ŵŽĚĞƌĂĚĂͿ ;ŵŽĚĞƌĂĚĂͿ
фϳϱйƌĞƋ. фϳϱйƌĞƋ͘ чϳϱйƌĞƋ͘ фϳϱйƌĞƋ͘
чϱϬйƌĞƋ͘ чϱϬйƌĞƋ͘ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐ
Ingesta de energía ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐхϳ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐƉŽƌшϭ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐƉŽƌшϭ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐƉŽƌшϯ
ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐшϱĚşĂƐ ƉŽƌшϭ ŵĞƐ
ĚşĂƐ ŵĞƐ ŵĞƐ ŵĞƐĞƐ
й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ
1-2 ϭƐĞŵ хϮ ϭƐĞŵ 5 ϭŵĞƐ хϱ ϭŵĞƐ 5 ϭŵĞƐ хϱ ϭŵĞƐ
Pérdida de 5 ϭŵĞƐ хϱ ϭŵĞƐ 7.5 ϯŵĞƐ хϳ͘ϱ ϯŵĞƐ 7.5 ϯŵĞƐ хϳ͘ϱ ϯŵĞƐ
peso 7.5 ϯŵĞƐ хϳ͘ϱ ϯŵĞƐ 10 ϲŵĞƐ хϭϬ ϲŵĞƐ 10 ϲŵĞƐ хϭϬ ϲŵĞƐ
20 ϭĂŹŽ хϮϬ ϭĂŹŽ 20 ϭĂŹŽ хϮϬ ϭĂŹŽ
Masa grasa >ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ
Masa
>ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ
muscular
Acumulación de
>ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂĂƐĞǀĞƌĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ
fluidos
&ƵĞƌǌĂĚĞůƉƵŹŽ EŽĂƉůŝĐĂ ZĞĚƵĐŝĚŽ EŽĂƉůŝĐĂ ZĞĚƵĐŝĚŽ EŽĂƉůŝĐĂ ZĞĚƵĐŝĚŽ
32
Estimando el estado nutricional | Criterios GLIM
Z/dZ/K^&EKd/W/K^ Z/dZ/K^d/K>M'/K^
Reducción de
% de Perdida de Reducción de Masa
Bajo IMC ingesta de alimentos Inflamación
Peso muscular
o asimilación EĞĐĞƐĂƌŝŽ;ϭͿĐƌŝƚĞƌŝŽ
хϱйĞŶůŽƐƷůƚŝŵŽƐϲ фϮϬƐŝфϳϬĂŹŽƐ ZĞĚƵĐĐŝſŶ͕ƵƐĂŶĚŽƵŶĂ чϱϬйĚĞůƌĞƋƵĞƌŝŵŝĞŶƚŽ ŶƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞ ĨĞŶŽƚşƉŝĐŽǇ;ϭͿ
ŵĞƐĞƐŽхϭϬйĂƌƌŝďĂ ŽфϮϮƐŝхϳϬĂŹŽƐ ǀĂůŝĚĂĚĂƚĠĐŶŝĐĂĚĞ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽхϭƐĞŵĂŶĂ͕Ž ĞŶĨĞƌŵĞĚĂĚ ĞƚŝŽůſŐŝĐŽƉĂƌĂ
ĚĞϲŵĞƐĞƐ ƐŝĂ͗ ŵĞĚŝĐŝſŶĚĞ ĐƵĂůƋƵŝĞƌƌĞĚƵĐĐŝſŶхϮ ĂŐƵĚĂͬŝŶũƵƌŝĂ
ĞƐƚĂďůĞĐĞƌĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐŽ
фϭϴ͘ϱƐŝхϳϬĂŹŽƐŽ ĐŽŵƉŽƐŝĐŝſŶĐŽƌƉŽƌĂů ƐĞŵĂŶĂƐ͕ŽĐƵĂůƋƵŝĞƌ ŶƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞ
фϮϬƐŝхϳϬĂŹŽƐ ĐŽŶĚŝĐŝſŶĐƌſŶŝĐĂĚĞů ŶĨĞƌŵĞĚĂĚĐƌſŶŝĐĂ ĚĞĚĞƐŶƵƚƌŝĐŝſŶ
ƚƌĂĐƚŽ'/ƋƵĞĂĨĞĐƚĞůĂ
ĂďƐŽƌĐŝſŶ
Z/dZ/K&EKd1W/K
Bajo IMC
Peso Muscular
'ƌĂĚŽϭDĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶDŽĚĞƌĂĚĂ 5-ϭϬйĞŶůŽƐƷůƚŝŵŽƐϲ фϮϬƐŝфϳϬĂŹŽƐ ĠĨŝĐŝƚůĞǀĞĂŵŽĚĞƌĂĚŽ >ĂƐĞǀĞƌŝĚĂĚĚĞ
;ZĞƋƵŝĞƌĞƵŶĐƌŝƚĞƌŝŽĨĞŶŽƚşƉŝĐŽ ŵĞƐĞƐ͕ϭϬ-ϮϬйĂƌƌŝďĂĚĞϲ ŽфϮϮƐŝхϳϬĂŹŽƐ ;ƉŽƌŵĠƚŽĚŽƐĚĞĞǀĂůƵĂĐŝſŶ ĚĞƐŶƵƚƌŝĐŝſŶƐĞďĂƐĂĞŶ
ƋƵĞĐƵŵƉůĂĞƐƚĞŐƌĂĚŽͿ ŵĞƐĞƐ ǀĂůŝĚĂĚŽƐͿ
ůŽƐĐƌŝƚĞƌŝŽƐĨĞŶŽƚşƉŝĐŽƐ
'ƌĂĚŽϮDĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ^ĞǀĞƌĂ хϭϬйĞŶůŽƐƷůƚŝŵŽƐϲ фϭϴ͘ϱƐŝхϳϬĂŹŽƐ ĠĨŝĐŝƚƐĞǀĞƌŽ
;ZĞƋƵŝĞƌĞƵŶĐƌŝƚĞƌŝŽĨĞŶŽƚşƉŝĐŽ ŵĞƐĞƐ͕хϮϬйĂƌƌŝďĂĚĞϲ ŽфϮϬƐŝхϳϬĂŹŽƐ ;ƉŽƌŵĠƚŽĚŽƐĚĞĞǀĂůƵĂĐŝſŶ
GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A Consensus Report From the Global Clinical Nutrition Community J Parenter and Enteral Nutr 43, 1: 32-40, January 2019

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33
Caso clinico
Paciente mujer de 89 años
Diagnóstico a la admisión: ŚŽƋƵĞƐĠƉƚŝĐŽƉƌĞƐƵŵŝďůĞŵĞŶƚĞĚĞďŝĚŽŚĞƌŝĚĂŝŶĨĞĐƚĂĚĂĞŶĞůĐŽǆŝƐ͘

Signos vitales: WƌĞƐŝſŶ^ĂŶŐƵşŶĞĂϳϬͬϰϬ;ďĂũĂͿ͕dĞŵƉDĂǆĞŶϮϰŚϯϵ°͘sĞŶƚŝůĂĐŝſŶDŝŶƵƚŽ͗ϭϲ͕&ϵϱ&ZϯϬ͘
W,ϯϬ͕^K&ϭϱ
Labs: 'Ϯϯ;ůƚŽͿĐŝĚŽůĄĐƚŝĐŽϳ͘Ϯ;ĂůƚŽͿƌĞĂƚŝŶŝŶĂϯ͘ϰ;ĂůƚŽͿEŝƚƌſŐĞŶŽƵƌĞŝĐŽƵƌŝŶĂƌŝŽϲϬ;ĂůƚŽͿ'ůƵĐŽƐĂϭϴϬ
Medicamentos: sĂƐŽƉƌĞƐŽƌĞƐ;ŶŽƌĞƉŝŶĞĨƌŝŶĂ͕ĚŽƉĂŵŝŶĂͿƐŝĞŶĚŽŝŶĐƌĞŵĞŶƚĂĚŽƐ͕ĂŶƚŝďŝſƚŝĐŽƐ͕WƌŽƉŽĨŽůϭϬŵůͬŚ
;ƐĞĚĂŶƚĞͿ͕ĨĞŶƚĂŶŝůŽ;ĂŶĂůŐĠƐŝĐŽǇƐĞĚĂŶƚĞͿ
Historia medica: ,ŝƉĞƌƚĞŶƐŝſŶĞŚŝƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂ
Curso de la enfermedad: En la emergencia ůŽƐƐŝŐŶŽƐǀŝƚĂůĞƐŵŽƐƚƌĂƌŽŶĨŝĞďƌĞ͕ƚĂƋƵŝĐĂƌĚŝĂ͕ƚĂƋƵŝƉŶĞĂ͕ĂƐşĐŽŵŽ

ŚŝƉŽƚĞŶƐŝſŶ͘^ĞŝŶŝĐŝŽƌĞƐƵĐŝƚĂĐŝſŶĐŽŶϱй- Ϭ͘ϰϱNaCL ΛϭϱϬŵůͬŚ͘>ĂƉĂĐŝĞŶƚĞƚƵǀŽĨĂůůĂƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂ͕ĞƐĞŶƚƵďĂĚĂ
ƉƵĞƐƚĂĞŶǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶŵĞĐĄŶŝĐĂǇƐĞŝŶŝĐŝĂǀĂƐŽƉƌĞƐŽƌĞƐ͘Ɛtransferida a la UCI ƉĂƌĂŵĂƐĐƵŝĚĂĚŽ͘EŽŚĂǇŝŶĚŝĐĂĐŝſŶ
ƉĂƌĂŝŶŝĐŝŽĚĞƐŽƉŽƌƚĞŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂů͕ĚşĂϭƵĐŝ͘
Hx nutricional: WĞƐŽĞƐƚĂďůĞĞŶůŽƐƷůƚŝŵŽƐϲŵĞƐĞƐ͕,ĂĞƐƚĂĚŽĐŽŵŝĞŶĚŽфĚĞůϱϬйĚĞƐƵŝŶŐĞƐƚĂŚĂďŝƚƵĂůĞŶůŽƐ
ƷůƚŝŵŽƐϰĚşĂƐ͘
/D͗ϯϰ͕WĞƐŽĞŶůĂĂĚŵŝƐŝſŶ͗ϵϱŬŐWĞƐŽĐƚƵĂů͗ϭϬϱŬŐdĂůůĂ͗ϭ͘ϲϳŵƚƐ
Al examen físico: ^ĞĂƉƌĞĐŝĂĞĚĞŵĂŐĞŶĞƌĂůŝǌĂĚŽ;ĂŶĂƐĂƌĐĂͿ͕ŶŽĚĠĨŝĐŝƚĚĞŵŝĐƌŽŶƵƚƌŝĞŶƚĞƐƉŽƌŝŶƐƉĞĐĐŝſŶĚĞůƉŝĞůǇ
ĐĂďĞůůŽ͕ůĂǀĂůŽƌĂĐŝſŶĚĞůĂŵĂƐĂŵƵƐĐƵůĂƌŶŽĞƐƉŽƐŝďůĞƉŽƌƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞĂŶĂƐĂƌĐĂ͘ZĞƐĞƌǀĂŐƌĂƐĂĞŶĞǆĐĞƐŽ͘EŽĞƐ
ƉŽƐŝďůĞŵĞĚŝĐŝſŶĚĞĨƵĞƌǌĂĚĞĂŐĂƌƌĞĐŽŵŽƉĂĐŝĞŶƚĞĞƐƚĂƐĞĚĂĚŽ
34
Malnutrición en el contexto de Malnutrición en el contexto de Malnutrición en el contexto de

enfermedad aguda o injuria enfermedad crónica circunstancias sociales o ambientales
DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ

Características
EŽƐĞǀĞƌĂ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶƐĞǀĞƌĂ EŽƐĞǀĞƌĂ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶƐĞǀĞƌĂ EŽƐĞǀĞƌĂ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶƐĞǀĞƌĂ
clínicas ;ŵŽĚĞƌĂĚĂͿ ;ŵŽĚĞƌĂĚĂͿ ;ŵŽĚĞƌĂĚĂͿ
фϳϱйƌĞƋ. фϳϱйƌĞƋ͘ чϳϱйƌĞƋ͘ фϳϱйƌĞƋ͘
чϱϬйƌĞƋ͘ чϱϬйƌĞƋ͘ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐ
Ingesta de energía ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐхϳ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐƉŽƌшϭ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐƉŽƌшϭ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐƉŽƌшϯ
ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐшϱĚşĂƐ ƉŽƌшϭ ŵĞƐ
ĚşĂƐ ŵĞƐ ŵĞƐ ŵĞƐĞƐ
й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ
1-2 ϭƐĞŵ хϮ ϭƐĞŵ 5 ϭŵĞƐ хϱ ϭŵĞƐ 5 ϭŵĞƐ хϱ ϭŵĞƐ
Pérdida de 5 ϭŵĞƐ хϱ ϭŵĞƐ 7.5 ϯŵĞƐ хϳ͘ϱ ϯŵĞƐ 7.5 ϯŵĞƐ хϳ͘ϱ ϯŵĞƐ
peso 7.5 ϯŵĞƐ хϳ͘ϱ ϯŵĞƐ 10 ϲŵĞƐ хϭϬ ϲŵĞƐ 10 ϲŵĞƐ хϭϬ ϲŵĞƐ
20 ϭĂŹŽ хϮϬ ϭĂŹŽ 20 ϭĂŹŽ хϮϬ ϭĂŹŽ
Masa grasa >ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ
Masa
>ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ
muscular
Acumulación de
>ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂĂƐĞǀĞƌĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ >ĞǀĞ ^ĞǀĞƌĂ
fluidos
&ƵĞƌǌĂĚĞůƉƵŹŽ EŽĂƉůŝĐĂ ZĞĚƵĐŝĚŽ EŽĂƉůŝĐĂ ZĞĚƵĐŝĚŽ EŽĂƉůŝĐĂ ZĞĚƵĐŝĚŽ

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35
Malnutrición en el contexto de
enfermedad aguda o injuria (Choque
Séptico)
DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ
Características clínicas EŽƐĞǀĞƌĂ DĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶƐĞǀĞƌĂ dK^> W/Ed
;ŵŽĚĞƌĂĚĂͿ
фϳϱйƌĞƋ. чϱϬйƌĞƋ͘ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐ
Ingesta de energía фϱϬйĞŶ ůŽƐƷůƚŝŵŽƐϰĚşĂƐ
¿Esta desnutrida la paciente?
ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƐхϳĚşĂƐ шϱĚşĂƐ
й dŝĞŵƉŽ й dŝĞŵƉŽ
Pérdida de 1-2 ϭƐĞŵ хϮ ϭƐĞŵ
EŽĐĂŵďŝŽƐ >ĂWĂĐŝĞŶƚĞŶŽĞƐƚĂĚĞƐŶƵƚƌŝĚĂ͕ƉĞƌŽ
peso 5 ϭŵĞƐ хϱ ϭŵĞƐ
ƚŝĞŶĞƵŶĂůƚŽƌŝĞƐŐŽĚĞĞƐƚĂƌůŽƐŝŶŽƐĞ
7.5 ϯŵĞƐ хϳ͘ϱ ϯŵĞƐ
ŝŶƚĞƌǀŝĞŶĞŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůŵĞŶƚĞ
Masa grasa >ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂ ǆĐĞƐŽ
Masa
>ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂ Eͬ
muscular
Acumulación de
>ĞǀĞ DŽĚĞƌĂĚĂĂƐĞǀĞƌĂ SI
fluidos
&ƵĞƌǌĂĚĞůƉƵŹŽ EŽĂƉůŝĐĂ ZĞĚƵĐŝĚŽ Eͬ
36
Estimando el estado nutricional | Criterios GLIM
Z/dZ/K^&EKd/W/K^ Z/dZ/K^d/K>M'/K^
Reducción de ĂƚŽƐĚĞůWĂĐŝĞŶƚĞ͗
Peso
Bajo IMC
muscular
ingesta de alimentos Inflamación • /Dϯϰ
o asimilación • EŽĐĂŵďŝŽƐĞŶĞůWĞƐŽ
хϱйĞŶůŽƐƷůƚŝŵŽƐϲ фϮϬƐŝфϳϬĂŹŽƐ ZĞĚƵĐĐŝſŶ͕ƵƐĂŶĚŽƵŶĂ чϱϬйĚĞůƌĞƋƵĞƌŝŵŝĞŶƚŽ ŶƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞ
• EŽĞƐƉŽƐŝďůĞĞǀĂůƵĂƌŵĂƐĂ
ŵĞƐĞƐŽхϭϬйĂƌƌŝďĂ ŽфϮϮƐŝхϳϬĂŹŽƐ ǀĂůŝĚĂĚĂƚĠĐŶŝĐĂĚĞ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽхϭƐĞŵĂŶĂ͕Ž ĞŶĨĞƌŵĞĚĂĚ
ĚĞϲŵĞƐĞƐ ƐŝĂ͗ ŵĞĚŝĐŝſŶĚĞ ĐƵĂůƋƵŝĞƌƌĞĚƵĐĐŝſŶхϮ ĂŐƵĚĂͬŝŶũƵƌŝĂ
ŵƵƐĐƵůĂƌ
фϭϴ͘ϱƐŝхϳϬĂŹŽƐŽ ĐŽŵƉŽƐŝĐŝſŶĐŽƌƉŽƌĂů ƐĞŵĂŶĂƐ͕ŽĐƵĂůƋƵŝĞƌ ŶƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞ • фϱϬйĚĞŝŶŐĞƐƚĂĞŶůŽƐƷůƚŝŵŽƐ
фϮϬƐŝхϳϬĂŹŽƐ ĐŽŶĚŝĐŝſŶĐƌſŶŝĐĂĚĞů ŶĨĞƌŵĞĚĂĚĐƌſŶŝĐĂ ϰĚşĂƐ
ƚƌĂĐƚŽ'/ƋƵĞĂĨĞĐƚĞůĂ • ŚŽƋƵĞƐĠƉƚŝĐŽ
ĂďƐŽƌĐŝſŶ
Z/dZ/K&EKd1W/K
Bajo IMC >ĂWĂĐŝĞŶƚĞŶŽĞƐƚĂĚĞƐŶƵƚƌŝĚĂ͕
Peso Muscular
'ƌĂĚŽϭDĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶDŽĚĞƌĂĚĂ 5-ϭϬйĞŶůŽƐƷůƚŝŵŽƐϲ фϮϬƐŝфϳϬĂŹŽƐ ĠĨŝĐŝƚůĞǀĞĂŵŽĚĞƌĂĚŽ ƉĞƌŽƚŝĞŶĞƵŶĂůƚŽƌŝĞƐŐŽĚĞ
;ZĞƋƵŝĞƌĞƵŶĐƌŝƚĞƌŝŽĨĞŶŽƚşƉŝĐŽ ŵĞƐĞƐ͕ϭϬ-ϮϬйĂƌƌŝďĂĚĞϲ ŽфϮϮƐŝхϳϬĂŹŽƐ ;ƉŽƌŵĠƚŽĚŽƐĚĞĞǀĂůƵĂĐŝſŶ ĞƐƚĂƌůŽƐŝŶŽƐĞŝŶƚĞƌǀŝĞŶĞ
ƋƵĞĐƵŵƉůĂĞƐƚĞŐƌĂĚŽͿ ŵĞƐĞƐ ǀĂůŝĚĂĚŽƐͿ ŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůŵĞŶƚĞ
'ƌĂĚŽϮDĂůŶƵƚƌŝĐŝſŶ^ĞǀĞƌĂ хϭϬйĞŶůŽƐƷůƚŝŵŽƐϲ фϭϴ͘ϱƐŝхϳϬĂŹŽƐ ĠĨŝĐŝƚƐĞǀĞƌŽ
;ZĞƋƵŝĞƌĞƵŶĐƌŝƚĞƌŝŽĨĞŶŽƚşƉŝĐŽ ŵĞƐĞƐ͕хϮϬйĂƌƌŝďĂĚĞϲ ŽфϮϬƐŝхϳϬĂŹŽƐ ;ƉŽƌŵĠƚŽĚŽƐĚĞĞǀĂůƵĂĐŝſŶ
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NUTRIC Score Variable Rango Puntuación

Datos de la
Paciente
<50 0
50-75 1
Edad
шϳϱ 2 ϴϵĂŹŽƐ
<15 0
15-20 1 WƵŶƚĂũĞ dŽƚĂů
W,//
20-28 2 7
шϮϴ 3 ƉĂĐŚĞϯϬ љ
<6 0
6-10 1 ůƚŽZŝĞƐŐŽ
^K& Nutricional
шϭϬ 2 ^ŽĨĂϭϱ
0-1 0 ŶŝŶŐƵŶĂ
EƷŵĞƌŽĚĞŽŵŽƌďŝůŝĚĂĚĞƐ
шϮ 1
0-<1 0
şĂƐĚĞĞƐƚĂŶĐŝĂŚŽƐƉŝƚĂůĂƌŝĂ
шϭ 1
ƉƌĞǀŝŽĂŝŶŐƌĞƐŽĂh/
O-<400 0
IL-6
шϰϬϬ 1
38
NUTRIC Score | Cormobilidades Resultado Categoría Interpretación
Miocardio ZĞŶĂů 6-10 ZŝĞƐŐŽ ¾ ŽŶĚŝĐŝſŶ ƐĞĂƐŽĐŝĂĐŽŶƉĞŽƌĞƐ

ůƚŽ ĚĞƐĞŶůĂĐĞƐĐůşŶŝĐŽƐ;ŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ͕
ŝƐƉŽŶŝďŝůŝĚĂĚĚĞIL-6
- ŶŐŝŶĂ͕ĂƌƌŝƚŵŝĂ͕&ĂůůĂĂƌĚŝĂĐĂ - ŶĨĞƌŵĞĚĂĚ ŵŽĚĞƌĂĚĂ-ƐĞǀĞƌĂ

ŽŶŐĞƐƚŝǀĂ͕/D ǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶͿ͘
sĂƐĐƵůĂƌ 'ĂƐƚƌŽŝŶƚĞƐƚŝŶĂů ¾ ƐƚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐƐĞďĞŶĞĨŝĐŝĂŶĚĞůĂ
- s͕ ,d͕ŶĨĞƌŵĞĚĂĚ - ,ĞƌŶŝĂ͕Z'͕^d͕ //͕ ŝŶƐƚĂƵƌĂĐŝſŶĚĞƵŶĂƚĞƌĂƉŝĂ
ĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂƌƉĞƌŝĨĠƌŝĐĂ ŶĨĞƌŵĞĚĂĚŚĞƉĄƚŝĐĂ͕jůĐĞƌĂ ŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůĂŐƌĞƐŝǀĂ͘
ƉĠƉƚŝĐĂ
0-5 ZŝĞƐŐŽ ¾ƐƚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐƉƌĞƐĞŶƚĂŶƵŶƌŝĞƐŐŽ
Pulmonar ĄŶĐĞƌͬ/ŶŵƵŶŽůſŐŝĐŽ ĂũŽ ŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůďĂũŽ͘
- ƐŵĂ͕WK - ^/͕dƵŵŽƌĂĐŝſŶ͕>ĞƵĐĞŵŝĂ͕
>ŝŶĨŽŵĂ͕DĞƚĄƐƚĂƐŝƐ
EĞƵƌŽůſŐŝĐŽ WƐŝƋƵŝĄƚƌŝĐŽƐ Resultado Categoría Interpretación
- ĞŵĞŶĐŝĂ͕WĂƌĂƉůĞũŝĂ͕ƐĐůĞƌŽƐŝƐ - ŶƐŝĞĚĂĚ͕ĚĞƉƌĞƐŝſŶ
¾ ŽŶĚŝĐŝſŶ ƐĞĂƐŽĐŝĂĐŽŶƉĞŽƌĞƐ
^ŝŶĚĞƚĞƌŵŝŶĂĐŝſŶĚĞIL-6
ŵƷůƚŝƉůĞ͕WĂƌŬŝŶƐŽŶ 5-9 ZŝĞƐŐŽ

ŶĚſĐƌŝŶŽ DƵƐĐƵůŽ- ĞƐƋƵĞůĠƚŝĐŽ ůƚŽ ĚĞƐĞŶůĂĐĞƐĐůşŶŝĐŽƐ;ŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ͕
- Dϭ͕DϮ͕KďĞƐŝĚĂĚ - ƌƚƌŝƚŝƐ͕ KƐƚĞŽƉŽƌŽƐŝƐ͕ ǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶͿ͘
ŶĨĞƌŵĞĚĂĚĞŶƚĞũŝĚŽƐĐŽŶĞĐƚŝǀŽƐ ¾ ƐƚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐƐĞďĞŶĞĨŝĐŝĂŶĚĞůĂ
ŝŶƐƚĂƵƌĂĐŝſŶĚĞƵŶĂƚĞƌĂƉŝĂ
dŽǆŝĐŽŵĂŶşĂƐ DŝƐĐĞůĄŶĞĂ
ŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůĂŐƌĞƐŝǀĂ͘
- ůĐŽŚŽůŝƐŵŽ͕ dĂďĂƋƵŝƐŵŽ͕ - ŝƐŵŝŶƵĐŝſŶĞŶĐĂƉĂĐŝĚĂĚ
ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞĚĞƵƐŽĚĞĚƌŽŐĂƐ ĂƵĚŝƚŝǀĂǇǀŝƐƵĂů͘ 0-4 ZŝĞƐŐŽ ¾ƐƚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐƉƌĞƐĞŶƚĂŶƵŶƌŝĞƐŐŽ
ĂũŽ ŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůďĂũŽ͘
Heyland DK. Critical Care. 2011; 15: R268. Rahman A. Clin Nutr. 2016; 35(1): 158-162

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SI
SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)
ϯϵ°C Ĺ
• Temperatura corporal de >38°C o <36°C
95 Ĺ
• &ƌĞĐƵĞŶĐŝĂĂƌĚŝĂĐĂĚĞхϵϬůĂƚŝĚŽƐƉŽƌŵŝŶƵƚŽ͘
• dĂƋƵŝƉŶĞĂ͗&ZхϮϬrespͬ͘ŵŝŶ͘ŽŚŝƉĞƌǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶ 30 Ĺ
(PaCO2 фϯϮŵŵ,ŐͿ͘ 23 Ĺ
• ůƚ͘ĚĞůƌĞĐƵĞŶƚŽůĞƵĐŽĐŝƚĂƌŝŽхϭϮ͘ϬϬϬĐͬŵŵ3͕
¿Cómo están Žфϰ͘ϬϬϬĐͬŵŵ3͕ŽƉƌĞƐĞŶĐŝĂхϭϬĚĞŶĞƵƚƌſĨŝůŽƐĞŶ
banda
las SI
demandas • Sepsis SI
metabólicas • &ƵĞŶƚĞŝŶĨĞĐĐŝŽƐĂ 15 Ĺ
• &ĂůůĂŽƌŐĄŶŝĐĂ͕^ŽĨĂ SI
del SI
• Choque séptico
paciente? ϳϬͬϰϬ Ļ
• ZĞƐƵĐŝƚĂĚŽĐŽŶĨůƵŝĚŽƐ
• WƌĞƐŝſŶƐĂŶŐƵŝŶĞĂ 7.2 Ĺ
SI
• ĐŝĚŽ>ĄĐƚŝĐŽ
• sĂƐŽƉƌĞƐŽƌĞƐ;EŽƌĞƉŝŶĞĨƌŝŶĂ͕ŽƉĂŵŝŶĂͿ
40
Caso clinico
¿Esta desnutrida la paciente? ¿Cual es el grado de desnutrición?

>ĂWĂĐŝĞŶƚĞŶŽĞƐƚĂĚĞƐŶƵƚƌŝĚĂƉĞƌŽƚŝĞŶĞƵŶĂůƚŽƌŝĞƐŐŽĚĞĞƐƚĂƌůŽƐŝŶŽƐĞŝŶƚĞƌǀŝĞŶĞŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůŵĞŶƚĞ
¿Como están las demandas metabólicas del paciente?

ůĞǀĂĚĂƐ
¿Se deberia iniciar algún tipo de Soporte nutricional?
Si

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41
¿Cuándo iniciamos el soporte nutricional?

Considerar que: La necesidad nutricional no es siempre es una urgencia médica
La nutrición no es una prioridad
Suplementación de oxigeno,
Objetivo: Resucitación en las primeras 6 horas:
intubación endotraqueal y ventilación mecánica
PVC Presión Venosa Central
PAM Presión Arterial Media
Catéter venoso central y monitoreo ScvO2 Saturación Venosa Central de O2
continuo de la presión arterial
Sedación, parálisis (si entubado), o ambos

<8 mmHg
Cristaloides
PVC Coloides
8-12 mm Hg
<65 mmHg
No PAM Agentes Vasoactivos
>90 mmHg
\PP+J

SvcO2 <70% Transfusión de glóbulos rojos
<70%
Hasta que hematocrito >30%

Metas Alcanzadas
Alcan Agentes inotrópicos
Transferencia
Si a Piso Rivers et al. NEJM 2001;345:1368-77

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43
¿Cuando dar? Que dicen las guías
E1͘ ĂƐĂĚŽ ĞŶ la ŽƉŝŶŝſŶ ĚĞ ĞǆƉĞƌƚŽƐ͕ ƐƵŐĞƌŝŵŽƐ ƋƵĞ ĞŶ

ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ĐƌŝƚŝĐŽƐ con ĚŝĂŐŶſƐƚŝĐŽ ĚĞ ƐĞƉƐŝƐ ƐĞǀĞƌĂ o ĐŚŽƋƵĞ
ƐĠƉƚŝĐŽ ĚĞďĞƌĂŶ iniciar NE ĚĞŶƚƌŽ ĚĞ ůĂƐ ƉƌŝŵĞƌĂƐ 24-48 Ś tan
pronto como la ƌĞƐƵĐŝƚĂĐŝſŶ ŚĂǇĂ ƐŝĚŽ ĐŽŵƉůĞƚĂĚĂ Ǉ Ğů
ƉĂĐŝĞŶƚĞ ƐĞ ĞŶĐƵĞ
ĞŶĐƵĞŶƚƌĞ ŚĞŵŽĚŝŶĂŵŝĐĂŵĞŶƚĞ ĞƐƚĂďůĞ.
^WEϮϬϭϲ
Juan B. Ochoa, Nutr Clin Pract 2004; 19; 216
44
¿Podemos iniciar ne en presencia de vasopresores?
1,174 pacientes de UCI 100
que requirieron ventilación

mecánica por más de 2 90
días y vasopresores para

й^ƵƉĞƌǀŝǀĞŶĐŝĂ
mejorar la presión 80
ůŝŵĞŶƚĂĐŝſŶ
ƚĞŵƉƌĂŶĂ
sanguínea en los que se
inicio NE temprana (< o =
70
ůŝŵĞŶƚĂĐŝſŶ
48 h) o tardia (>48 h) ƚĂƌĚşĂ
La NE temprana fue 60
tolerada y mejoro la P=0.0001

sobrevida. 50
5
0
0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 22.5 25.0 27.5
şĂƐĚĞƉŽƐƚ-ŝŶƚƵďĂĐŝſŶ
Khalid I, et al. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-8.

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Caso Clínico
EN LA EMERGENCIA ůŽƐƐŝŐŶŽƐǀŝƚĂůĞƐŵŽƐƚƌĂƌŽŶĨŝĞďƌĞ͕ƚĂƋƵŝĐĂƌĚŝĂ͕ƚĂƋƵŝƉŶĞĂ͕ĂƐŝ ĐŽŵŽ

ŚŝƉŽƚĞŶƐŝſŶ͘^ĞŝŶŝĐŝŽƌĞƐƵƐĐŝƚĂĐŝſŶ ĐŽŶϱй- Ϭ͘ϰϱNaCL ΛϭϱϬŵůͬŚ͘>ĂƉĂĐŝĞŶƚĞƚƵǀŽĨĂůůĂ
ƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂ͕ĞƐĞŶƚƵďĂĚĂƉƵĞƐƚĂĞŶǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶŵĞĐĄŶŝĐĂǇƐĞŝŶŝĐŝĂǀĂƐŽƉƌĞƐŽƌĞƐ͘ƐƚƌĂŶƐĨĞƌŝĚĂĂ
ůĂh/ƉĂƌĂŵĂƐĐƵŝĚĂĚŽ͘EŽŚĂǇŝŶĚŝĐĂĐŝſŶƉĂƌĂŝŶŝĐŝŽĚĞƐŽƉŽƌƚĞŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂů͘
En la UCI ůĂƉĂĐŝĞŶƚĞŚĂĐŽŶƚŝŶƵĂĚŽĐŽŶǀĂƐŽƉƌĞƐŽƌĞƐƐŝŶĞŵďĂƌŐŽůĂĚŽƐŝƐĚĞŶŽƌĞƉŝŶĞĨƌŝŶĂĨƵĞ
ƌĞĚƵĐŝĚĂĚĞϯϲĂϮϱŵĐŐͬŵŝŶ͘ůŐĂƐƚŽƵƌŝŶĂƌŝŽĨƵĞĐĞƌŽůĂŶŽĐŚĞĂŶƚĞƌŝŽƌ͕ƉĞƌŽĞƐƚĂŵĂŹĂŶĂĞƐ
ĂůƌĞĚĞĚŽƌĚĞϰϱŵůͬŚŽƌĂƉŽƌůĂƐƵůƚŝŵĂƐϰŚŽƌĂƐ͘ůůĂĐƚĂƚŽŝŶŝĐŝĂůĨƵĞĚĞϳ͘ϮǇĂŚŽƌĂĞƐĚĞϰ͘ϱ͕ůŽƐ
ůĞƵĐŽĐŝƚŽƐĨƵĞƌŽŶϮϯĂůŝŶŐƌĞƐŽǇĂŚŽƌĂϭϱ͘dŵĂǆϯϳ͘ϲ°&ϵϬ͕&ZϮϮ͕Vm ϭϬ͕WsϭϬ͕WDϳϱ
^ǀĐKϮϳϱ͘>ĂƉĂĐŝĞŶƚĞĐŽŶƚŝŶƵĂĞŶƚƵďĂĚĂ͘ďĚŽŵĞŶ͗ZƵŝĚŽƐŚŝĚƌŽĂĠƌĞŽƐĚŝƐŵŝŶƵŝĚŽƐ͕ůĞǀĞŵĞŶƚĞ
ĚŝƐƚĞŶĚŝĚŽ͘>ĂƉĂĐŝĞŶƚĞĐŽŶƚŝŶƵĂƐĞĚĂĚĂĐŽŶpropofol ĂϭϬŵůͬŚ͘ŝĂϭĞŶůĂh/͘ŽŶƚŝŶƵĂĞŶEWK͘
46
¿Cuando dar? Caso clinico
͎ƐƚĂŚĞŵŽĚŝŶĄŵŝĐĂŵĞŶƚĞĞƐƚĂďůĞůĂƉĂĐŝĞŶƚĞ͍ SI
Directos
UCI
Presión Venosa Central ¿Podemos iniciar
8-12 mm Hg 10 soporte nutricional
en nuestra paciente?
Presión arterial media 75
>65 y <90 mmHg 75
^ŝ͕ƐĞĚĞďĞƌşĂŝŶŝĐŝĂƌ
ƐŽƉŽƌƚĞĞŶůĂƐ
Saturación Venosa Central de Oxígeno
ƉƌŝŵĞƌĂƐϮϰ-ϰϴŚ
>70%
Norepinefrina 36-хϮϯŵĐŐͬŵŝŶ

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47
Vias del soporte nutricional | Vías de administración
EWW EWd
EĂƐŽŐĄƐƚƌŝĐŽ
'ĂƐƚƌŽƐƚŽŵşĂ
/ŶƚƌĂǀĞŶŽƐĂ
zĞǇƵŶŽƐƚŽŵşĂ
EĂƐŽǇĞǇƵŶĂů
EĂƐŽĚƵŽĚĞŶĂů
Evitar el inicio dela NE si: Iniciar NE a bajas dosis Inicio temprano NE (<48 h)
en pacientes:
,ĞŵŽĚŝŶĄŵŝĐĂŵĞŶƚĞŝŶĞƐƚĂďůĞ
(Trófica) si:
,ŝƉŽǆĞŵŝĂ͕ŚŝƉĞƌĐĂƉŶŝĂǇĂĐŝĚŽƐŝƐ KǆŝŐĞŶĂĐŝſŶƉŽƌŵĞŵďƌĂŶĂ
^ĂŶŐƌĂĚŽĂĐƚŝǀŽ ,ĞŵŽĚŝŶĄŵŝĐĂŵĞŶƚĞƐƚĂďůĞ;ŽĞŶ ĞǆƚƌĂĐŽƌƉſƌĞĂ;KDͿ;DKƐŝŐůĂƐ
/ƐƋƵĞŵŝĂŝŶƚĞƐƚŝŶĂů ƚƌĂŶƐŝĐŝſŶĂůĂĞƐƚĂďŝůŝĚĂĚͿ ŝŶŐůĞƐͿ
&ŝƐƚƵůĂĚĞĂůƚŽŐĂƐƚŽƐŝŶƉŽƐŝďŝůŝĚĂĚ ,ŝƉŽǆĞŵŝĂ͕ŚŝƉĞƌĐĂƉŶŝĂ͕ĂĐŝĚŽƐŝƐ dƌĂƵŵĂƚŝƐŵŽĞŶĐĞĨĂůŽĐƌĂŶĞĂŶŽ ;dͿ
ĚĞĂĐĐĞƐŽĞŶƚĞƌĂůĚŝƐƚĂůĂůĂĨŝƐƚƵůĂ controlada ĐĐŝĚĞŶƚĞĐĞƌĞďƌŽǀĂƐĐƵůĂƌ;sͿ
^şŶĚƌŽŵĞĐŽŵƉĂƌƚŝŵĞŶƚĂů ^ĂŶŐƌĂĚŽĐŽŶƚƌŽůĂĚŽ >ĞƐŝſŶDĞĚƵůĂĞƐƉŝŶĂů
abdominal ,ŝƉŽƚĞƌŵŝĂƚĞƌĂƉĠƵƚŝĐĂĞŶƚƌĂŶƐŝĐŝſŶĂů WĂŶĐƌĞĂƚŝƚŝƐĂŐƵĚĂƐĞǀĞƌĂ
ZĞƐŝĚƵŽƐŐĄƐƚƌŝĐŽƐхϱϬϬŵů ƌĞĐĂůĞŶƚĂŵŝĞŶƚŽ ŝƌƵŐşĂŐĂƐƚƌŽŝŶƚĞƐƚŝŶĂů
,ŝƉĞƌƚĞŶƐŝſŶŝŶƚƌĂĂďĚŽŵŝŶĂů;хŽсϭϮ dƌĂƵŵĂĂďĚŽŵŝŶĂůĐŽŶĐŽŶƚŝŶƵŝĚĂĚĚĞů
ŵŵ,ŐͿĂƵƐĞŶĐŝĂĚĞƐşŶĚƌŽŵĞ ƚƌĂĐƚŽ'/
ĐŽŵƉĂƌƚŝŵĞŶƚĂůĂďĚŽŵŝŶĂů;фϮϬ ŽŶďůŽƋƵĞĂĚŽƌĞƐŶĞƵƌŽŵƵƐĐƵůĂƌ
ŵŵ,ŐͿƉĞƌŽĚĞƚĞŶĞƌƐŝĂƵŵĞŶƚĂĐŽŶĞů ;ƉĂƌĂůşƚŝĐŽƐͿ
ŝŶŝĐŝŽĚĞůĂE ŶƉŽƐŝĐŝſŶƉƌŽŶĂ
ŶĨĂůůĂŚĞƉĄƚŝĐĂĂŐƵĚĂĐŽŶƚƌŽůĂĚĂ ďĚŽŵĞŶĂďŝĞƌƚŽŝŶĚĞƉĞŶĚŝĞŶƚĞŵĞŶƚĞ
ŝŶĚĞƉĞŶĚŝĞŶƚĞĚĞůŐƌĂĚŽĚĞ ĚĞůĂƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞƌƵŝĚŽƐŚŝĚƌŽĂĠƌĞŽƐĂ
ĞŶĐĞĨĂůŽƉĂƚşĂ ŵĞŶŽƐƋƵĞƐĞƐŽƐƉĞĐŚĞĚĞŝƐƋƵĞŵŝĂƵ
ŽďƐƚƌƵĐĐŝſŶ͘
'ƌĂĚŽĚĞƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝſŶ͗ǇĨƵĞƌƚĞ
ĐŽŶƐĞŶƐŽ;ϵϱ͘ϴϯйͿ

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49
Que dicen las guías
N4. Basado en la opinión de expertos, sugerimos la provision de

NE trofica (10–20 kcal/h o hasta 500 kcal/d) en la fase inicial de
la sepsis, y avanzar en las siguientes 24-48 h hasta alcanzar >
80% de GET en la primera semana. Sugerimos un suministro de
1.2-2 g de proteina/kg al dia
ASPEN 2016
50
¿Que tipo de Soporte nutricional recomendarías y porque?

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51
Caso clinico
Z
ZĞƐƵŵĞŶ͗
WĂĐŝĞŶƚĞ ŵƵũĞƌ ĚĞ 89 ĂŹŽƐ ĞŶ ĐŚŽƋƵĞ ƐĠƉƚŝĐŽ͕ intubada ĞŶ ǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶ ŵĞĐĄŶŝĐĂ͕ ĚŽƐŝƐ ĚĞ ǀĂƐŽƉƌĞƐŽƌĞƐ ŚĂ ƐŝĚŽ ĚŝƐŵŝŶƵŝĚĂ͕
ŚĞŵŽĚŝŶĄŵŝĐĂŵĞŶƚĞ ĞƐƚĂďůĞ͕ /ŶũƵƌŝĂ ĂŐƵĚĂ ĚĞů ƌŝŹſŶ͕ no ŝŶĚŝĐĂĐŝſŶ ĚĞ ,͕ ƐĞ cambio la ƐĞĚĂĐŝſŶ con ŵŝĚĂǌŽůĂŵ. D5й 0.45
NaCl ŚĂ ƐŝĚŽ ĚĞƐĐŽŶƚŝŶƵĂĚĂ.
9 dŵĂǆ 37.6°C͖ Vm 10. ĂůĂŶĐĞ ŚşĚƌŝĐŽ͗ + 2350 ml ǆĐƌĞĐŝſŶ urinaria͗ 45 ŵůͬŚ
9 ďĚŽŵĞŶ͗ ƌƵŝĚŽƐ ŚŝĚƌŽĂĠƌĞŽƐ ĚŝƐŵŝŶƵŝĚŽƐ
9 IMC͗ 34͕ WĞƐŽ ĞŶ la ĂĚŵŝƐŝſŶ͗ 95 ŬŐ WĞƐŽ ĐƚƵĂů͗ 105 ŬŐ dĂůůĂ͗ 1.67 ŵƚƐ
9 Hx Lab
ŵĞĚŝĐĂ͗ ,ŝƉĞƌƚĞŶƐŝſŶ Ğ ŚŝƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂ
Emergencia UCI EŽƌŵĂů
Sodio 140 135 135-145
WŽƚĂƐŝŽ 3.5 3.1 3.5-5.0
Ácido >ĄĐƚŝĐŽ ϳ͘Ϯ ϰ͘ϱ 0.5-1.6
EŝƚƌŽŐĞŶŽ hƌĞŝĐŽŶƐĂŶŐƌĞ 60 ϰϱ 7-18
ƌĞĂƚŝŶŝŶĂ ϯ͘ϰ ϯ͘Ϭ 0.6-1.2
'ůƵĐŽƐĂ 180 150 140-ϭϴϬ;h/Ϳ
^'Kd 20 15 8-20
^'Wd 18 10 8-20
ůďƵŵŝŶĂ 1.8 1.9 3.5-4.8
52
¿Que tipo de Soporte nutricional recomendarías y porque?

NE via SNG en infusión continua en las primeras 24-48 h y avanzar a la meta.
la paciente se encuentra hemodinámicamente estable y no tiene compromiso GI

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53
¿Cuando dar? Que dicen las guías
Si calorimetria no es posible, usando el valor del Consumo de Oxigeno

(VO2) tomado a través de un cateter en la arteria pulmonar o la
producción de dioxido de carbono (VCO2) obtenido del ventilador
dara un mejor resultado que ecuaciones de predicción, de lo contrario
se podran usar ecuaciones simples como 20-25 cal/kg peso.
Gasto energético en reposo= VCO2 x 8.19
Guias ESPEN 2018
A3b. Basado en la opinión de expertos, en ausencia de CI que una

ecuacion predictiva o una simple basada en calorias/kg de peso (25-
30 cals/kg peso) podra ser usada para determinar los requerimientos
energeticos
Guias ASPEN 2016
54
Ecuaciones de predicción | Paciente critico
Penn State͕ƐƚŝŵĂ'd
ZĞƋƵŝĞƌĞŶŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶĚĞ͗
• dDƵƚŝůŝǌĂŶĚŽůĂĨŽƌŵƵůĂMifflin St :ĞŽƌ ;D^:Ϳ
• dĞŵƉĞƌĂƚƵƌĂŵĄǆŝŵĂ;dŵĂǆͿĞŶϮϰŚŽƌĂƐ;°Ϳ
• sĞŶƚŝůĂĐŝſŶDŝŶƵƚŽ;sĞͿ;ƵƐĐĂƌůŽĞŶĞůǀĞŶƚŝůĂĚŽƌŵĞĐĄŶŝĐŽͿ
Penn State 2003b: ŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐĐƌşƚŝĐŽƐŵĞĐĄŶŝĐĂŵĞŶƚĞǀĞŶƚŝůĂĚŽƐ͘
'dс;D^:× Ϭ͘ϵϲͿн;dŵĂǆ × ϭϲϳͿн;sĞ× ϯϭͿ– 6212
Penn State 2010: ŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐĐƌşƚŝĐŽƐŵĞĐĄŶŝĐĂŵĞŶƚĞǀĞŶƚŝůĂĚŽƐĐŽŶƵŶ/DшϯϬǇ

ƵŶĂĞĚĂĚшϲϬĂŹŽƐ͘
'dс;D^:× Ϭ͘ϳϭͿн;dŵĂǆ × ϴϱͿн;sĞ× ϲϰͿ– ϯ͕Ϭϴϱ

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55
Ecuaciones de predicción | Consideraciones
1. EŝŶŐƵŶĂĞĐƵĂĐŝſŶĞƐƚĂŶƉƌĞĐŝƐĂĐŽŵŽůŽĞƐůĂĐĂůŽƌŝŵĞƚƌşĂ/ŶĚŝƌĞĐƚĂ
Mifflin St :ĞŽƌ ĨƵĞůĂĞĐƵĂĐŝſŶĐŽŶŵĞŶŽƐŵĂƌŐĞŶĚĞĞƌƌŽƌ;нͬ- ϭϬйĚĞůǀĂůŽƌĚĞůĂ

2.
ƚĂƐĂŵĞƚĂďſůŝĐĂŵĞĚŝĚĂͿƉĂƌĂĞƐƚŝŵĂƌůĂƚĂƐĂŵĞƚĂďſůŝĐĂďĂƐĂůΎ
WĞŶŶ ^ƚĂƚĞ ϮϬϬϯďǇWĞŶŶ ^ƚĂƚĞ ϮϬϭϬƚƵǀŝĞƌŽŶĞůŵĞŶŽƌŵĂƌŐĞŶĚĞĞƌƌŽƌƉĂƌĂ

3. ĞƐƚŝŵĂƌĞůŐĂƐƚŽĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽƚŽƚĂůǇĞůŵĂƐĂůƚŽŶŝǀĞůĚĞƉƌĞĐŝƐŝſŶĂůƐĞƌƵƐĂĚĂƐĞŶ
ƉĂĐŝĞŶƚĞĐƌşƚŝĐŽŵĞĐĄŶŝĐĂŵĞŶƚĞǀĞŶƚŝůĂĚŽŽďĞƐŽŽŶŽŽďĞƐŽ͘ϳϲйĚĞƉƌĞĐŝƐŝſŶ͘
,ĂƌƌŝƐĞŶĞĚŝĐƚ ƵƐĂŶĚŽƉĞƐŽĂũƵƐƚĂĚŽĞŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐŽďĞƐŽƐǇŵƵůƚŝƉůŝĐĂĚŽƉŽƌƵŶ
4.
ĨĂĐƚŽƌĚĞĞƐƚƌĠƐŵŽƐƚƌſĞůŵĂƐďĂũŽŶŝǀĞůĚĞĞǆĂĐƚŝƚƵĚ͘
>ĂĞĐƵĂĐŝſŶƉƌŽƉƵĞƐƚĂƉŽƌůĂW;Ϯϱ-ϯϬĐĂůƐͬŬŐͿƚƵǀŽĞůŵĂƐďĂũŽŶŝǀĞůĚĞ
5.
ĞǆĂĐƚŝƚƵĚǇĞůŵĂƐĂůƚŽŶŝǀĞůĚĞĞƌƌŽƌ͘
Frankenfield D.C, JPEN 2009;33(1):27-36
56
“Durante la primera semana de la etapa critica, el riesgo de sobre

alimentación es mayor ya que la producción endógena de energía puede
alcanzar el 50-75% del requerimientos energéticos”.
Producción endógena Aporte exógeno necesario WŽƚĞŶĐŝĂů^ŽďƌĞůŝŵĞŶƚĂĐŝſŶ

2000
2000 2000
1800
EE 1800 1800
EE
1600
1600 1600
1400
E^/^>MZ/^ 1400 1400
1200 h>MZ/
1200 1200
1000
1000 1000 EE
800
800 800
600
600 600
400
400 400
200
200 200
0
0 0
dŝĞŵƉŽ;şĂƐͿ
dŝĞŵƉŽ;şĂƐͿ dŝĞŵƉŽ;şĂƐͿ
Tappy L et al. Effects of isoenergetic glucosebased or lipid-based parenteral nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis, and respiratory gas exchanges in critically ill patients.
Crit Care Med. 1998;26:860-867. Fraipont et al. Energy Estimation and Measurement in Critically Ill Patients. JPEN 2013;37:705-713

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57
El punto mas bajo de mortailidad se alcanza cuando el paciente recibe al menos

el 80% de GET estimado
0.50
0.45 Asociación entre adecuación

Estudio prospectivo calórica a 12 días y mortalidad
352 UCIs, Prob ю&ĂůůĞĐŝŵŝĞŶƚŽƐю
0.40
hospitalaria a 60 días
33 países
Cantidad óptima = 80-ϴϱй
7872 pt
mecánicamente
0.35
ventilados
>96 h en la UCI hrs. 0.30
0.25
0.20
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
WŽƌĐĞŶƚĂũĞĚĞƉƌĞƐĐƌŝƉĐŝſŶĐĂůſƌŝĐĂƌĞĐŝďŝĚĂůŽƐƉƌŝŵĞƌŽƐϭϮĚşĂƐĞŶh/
Heyland D.K., Cahill N., Day A.G. Crit. Care Med. 2011 Dec; 39(12):2619-26
En un inicio el objetivo fue alimentar a los pacientes con más del 40-100%
arriba de sus requerimientos con la finalidad de detener la pérdida de
peso asociada con la injuria, sin embargo esto trajo más complicaciones
(sobrealimentación = hiperglicemia, hígado graso, aumento de CO2 etc.).
La Subalimentación permisiva surge como una modalidad de alimentación basado en los

siguientes hechos:
1. La tasa metabólica basal no está marcadamente elevada en la mayoría de los

pacientes críticos con excepción de los grandes quemados.
2. La ganancia de peso debido a hiperalimentación en pacientes enfermos críticos no es
causada por un incremento de masa muscular sino mas bien de grasa.
3. La ingesta de energía con un exceso del aporte de glucosa produce hígado graso,
hiperglicemia así como incremento del dióxido de carbono (CO2).
4. La hiperglicemia asociada con hiperalimentación incrementa el riesgo de mortalidad e
infecciones.
Jeejeebhoy KN. Permissive underfeeding of the critically ill patient. Nutr Clin Pract. 2004 Oct;19 (5):477-80

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59
Subalimentacion permisiva
Concepto
Ě
ĚŵŝŶŝƐƚƌĂĐŝſŶŝŶƚĞŶĐŝŽŶĂůĚĞĐĂůŽƌşĂƐ
ƉŽ
ƉŽƌĚĞďĂũŽĚĞůŐĂƐƚŽĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽ
ĞƐ
ĞƐƚŝŵĂĚŽ͘ůƚĞƌŵŝŶŽĚĞ
͞^ƵďĂůŝŵĞŶƚĂĐŝſŶƉĞƌŵŝƐŝǀĂ͟ŚĂĐĞ
͞^
ƌĞ
ƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂĂůĂĚŝƐŵŝŶƵĐŝſŶŐĞŶĞƌĂůĚĞ
ŶƵ
ŶƵƚƌŝĞŶƚĞƐĐŽŶůĂĨŝŶĂůŝĚĂĚĚĞ
ĚŝƐŵŝŶƵŝƌĞůĂƉŽƌƚĞĐĂůſƌŝĐŽ͘
Ěŝ
Subalimentación permisiva vs nutrición completa

y su efecto en la supervivencia
Curva Kaplan-Meier para supervivencia de hasta 180 días después del alta
1.0
0.9
Probabilidad de Supervivencia
0.8 Subalimentación permisiva

0.7
0.6 Alimentación estándar

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
P=0.43 registro rango de prueba
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
No. en riesgo
Días
Alimentación estándar 446 380 352 334 325 322 319 315 312 308
Subalimentación permisiva 448 390 368 346 340 331 330 326 326 324
Arabi Y. et al Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults.N Engl J Med 2015;372:2398-408

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61
Subalimentacion permisiva | ¿Qué dicen las guías?
Rec#17 EƵƚƌŝĐŝſŶ ŚŝƉŽĐĂůŽƌŝĐĂ ;ŶŽĞǆĐĞĚŝĞŶĚŽ ĞůϳϬйĚĞůŐĂƐƚŽ ĞŶĞƌŐĠƚŝĐŽͿĚĞďĞƌŝĂ ƐĞƌĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂĚĂ ĞŶůĂ

ĨĂƐĞ ĂŐƵĚĂ ƚĞŵƉƌĂŶĂ (0-ϯĚŝĂƐͿ͘'ƌĂĚŽ ͕ĐŽŶƐĞŶƐŽ ĚĞůϭϬϬй
Rec#18 ĚĞƐƉƷĞƐ ĚĞůϯĞƌ dia ĞůƌĞƋƵĞƌŝŵŝĞŶƚŽ ĐĂůſƌŝĐŽ ƉƵĞĚĞ ƐĞƌŝŶĐƌĞŵĞŶƚĂĚŽ ĂůϴϬ-ϭϬϬйĚĞůŐĂƐƚŽ
ĞŶĠƌŐĞƚŝĐŽ͘'ƌĂĚŽ Ϭ͕ĐŽŶƐĞŶƐŽ ĚĞůϵϱй͘
Rec#22 ƵƌĂŶƚĞůĂĞŶĨĞƌŵĞĚĂĚ critica͕ϭ͘ϯŐͬŬŐƉƌŽƚĞŝŶĂ ƉŽƌdia ĚĞďĞƌŝĂ ƐĞƌƐƵŵŝŶŝƐƚƌĂĚŽ ƉƌŽŐƌĞƐŝǀĂŵĞŶƚĞ
^WEϮϬϭϴ
ϯ͘ŽŶďĂƐĞĞŶ ĞůĐŽŶƐĞŶƐŽ ĚĞĞǆƉĞƌƚŽƐ͕ƐĞƐƵŐŝĞƌĞ ƋƵĞůŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ƋƵĞƐĞĞŶĐƵĞŶƚƌĂŶ ĞŶ ĂůƚŽƌŝĞƐŐŽ nutricional ;EZ^

ϮϬϬϮшϱſ EhdZ/шϱ͕ƐŝŶŝŶƚĞƌůĞƵĐŝŶĂ ϲͿŽƐĞǀĞƌĂŵĞŶƚĞ ĚĞƐŶƵƚƌŝĚŽƐ ĞůƐŽƉŽƌƚĞ ĚĞďĞƌŝĂ ƐĞƌiniciado ǇǀĂŶǌĂĚŽĂůĂ
ŵĞƚĂƚĂŶƉƌŽŶƚŽcomo ƐĞƉŽƐŝďůĞ ĚĞŶƚƌŽĚĞůĂƐƉƌŝŵĞƌĂƐ 24-ϰϴŚŽƌĂƐŵŝĞŶƚƌĂƐ ǇĂůŵŝƐŵŽ ƚŝĞŵƉŽ ŵŽŶŝƚŽƌĞĂƌ ƉŽƌ
ƐşŶĚƌŽŵĞ ĚĞƌĞĂůŝŵĞŶƚĂĐŝſŶ ͘hŶĞƐĨƵĞƌǌŽ ƉĂƌĂĐŽŵƉůĞƚĂƌ хϴϬйĚĞůĂŵĞƚĂcalorica ǇƉƌŽƚĞŝĐĂ ĚĞŶƚƌŽϰϴ-ϳϮŚŽƌĂƐ
ĚĞďĞƌĂ ƐĞƌůŽŐƌĂĚŽ ƉĂƌĂŽďƚĞŶĞƌ ĞůďĞŶĞĨŝĐŝŽ clinico ĚĞůĂNutricion ĞŶƚĞƌĂůĞŶ ůĂƉƌŝŵĞƌĂ ƐĞŵĂŶĂ ĚĞŚŽƐƉŝƚĂůŝǌĂĐŝſŶ.
^WEϮϬϭϲ
62
Regímen hipocalorico e hiperproteico
ů͞ZĠŐŝŵĞŶŚŝƉŽĐĂůſƌŝĐŽĞŚŝƉĞƌƉƌŽƚĠŝĐŽ͟ŚĂĐĞƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂĂůĂĚŝƐŵŝŶƵĐŝſŶĚĞůĂƉŽƌƚĞĐĂůſƌŝĐŽ
ĨƵŶĚĂŵĞŶƚĂůŵĞŶƚĞĚĞĐĂƌďŽŚŝĚƌĂƚŽƐƐŝŶĂůƚĞƌĂƌĞůĂƉŽƌƚĞĚĞůƌĞƐƚŽĚĞŶƵƚƌŝĞŶƚĞƐĞŝŶĐůƵƐŝǀĞƵŶ
ŵĂǇŽƌĂƉŽƌƚĞƉƌŽƚĞŝĐŽ
ƐƚĞ tipo ĚĞ ƌĞŐşŵĞŶĞƐ ƐĞ ŚĂ ǀĞŶŝĚŽ practicando ĞŶ ƉŽďůĂĐŝſŶ adulta ŽďĞƐĂ para ŵĂŶĞũŽ ĚĞ
ƉĞƐŽ͕ Ǉ ƚĂŵďŝĠŶ ĞŶ ƉĂĐŝĞŶƚĞ ŽďĞƐŽ critico (Solo Ğů 65-70й ĚĞ 'dͿ.
ƐƚĞ ĞŶĨŽƋƵĞ ĞƐƚĂ ďĂƐĂĚŽ ĞŶ ůŽƐ ƐŝŐƵŝĞŶƚĞƐ ŚĞĐŚŽƐ͗

1.ƐƚƵĚŝŽƐ ĞŶ KďĞƐŽƐ ŚĂŶ ĚĞŵŽƐƚƌĂĚŽ ƋƵĞ ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ con ƌĠŐŝŵĞŶ ŚŝƉŽĐĂůſƌŝĐŽƐ ƉƵĞĚĞŶ
ŵĞũŽƌĂƌ Ğů ďĂůĂŶĐĞ ŶŝƚƌŽŐĞŶĂĚŽ ƐŝŶ provocar la ƉĞƌĚŝĚĂ ĚĞ ŵĂƐĂ ŵĂŐƌĂ ;WĞƌŽ no ŵĞŶŽƐ ĚĞů
50й ĚĞ lo ĐĂůĐƵůĂĚŽͿ.
2.El ďĂůĂŶĐĞ ŶŝƚƌŽŐĞŶĂĚŽ ƉƵĞĚĞ ƐĞƌ ŵĞũŽƌĂĚŽ ƐĞĂ por un ŝŶĐƌĞŵĞŶƚŽ ĞŶ la ŝŶŐĞƐƚĂ ĚĞ
ŶŝƚƌſŐĞŶŽ͕ un ŝŶĐƌĞŵĞŶƚŽ ĞŶ la ŝŶŐĞƐƚĂ ĚĞ ĞŶĞƌŐşĂ͕ o ĚĞ ĂŵďŽƐ.
Elwyn et al, Nutritional requirements of adult surgical patients (Crit Care Med 8:9-20, 1980)

e-nutritech.com
63
Regímen hipocalorico e hiperproteico
Justificación
Justif
ific
icac
ació
ión
n en el
el paciente
pac
acie
ient
nte
e obeso
o eso crítico:
ob
No es necesario un balance energético positivo.
La administración extra de calorías generará:
• Ĺ&22 dificultando destete del ventilador

mecánico.
• Lipogénesis ĺ0DVesteatosis
hepática/hígado graso.
• 0DV+LSHUJOLFHPLD
• 0DV+LSHUOLSLGHPLD.
64
Beneficios del soporte nutricional hipocalórico e hiperprotéico

en pacientes obesos críticos
01. 02. 03. 04.

Disminución del 0HMRUFRQWUROGHORV 0HMRUHVUHVXOWDGRV Pérdida de masa
riesgo de niveles de glucosa. clínicos y grasa.
sobrealimentación. nutricionales.

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65
¿Cuánto dar? | Calorias (Resumen)
¿Cual es la meta calorica en pacientes obesos criticos?

ZĞŐŝŵĞŶŚŝƉŽĐĂůſƌŝĐŽ
ϯŵĞƚŽĚŽƐ͗
65-ϳϬйĚĞůŽĐĂůĐƵůĂĚŽĐŽŶĂů/ŶĚŝƌĞĐƚĂͬĐƵĂĐŝŽŶĞƐĚĞƉƌĞĚŝĐĐŝſŶ͘
11-ϭϰĐĂůƐͬŬŐƉĞƐŽĂĐƚƵĂůƉĂƌĂ/DϯϬ-50
22-ϮϱĐĂůƐͬŬŐWĞƐŽŝĚĞĂůƉĂƌĂ/DхϱϬ
^Ğpodria ŵĂŶƚĞŶĞƌ ĞŶ ůŽƋƵĞĚƵƌĂůĂĞƐƚĂŶĐŝĂŚŽƐƉŝƚĂůĂƌŝĂ
¿Cual es la meta calorica en pacientes criticos no obesos?

ĞƐŶƵƚƌŝĚŽ͗ŝĚĞĂůŵĞŶƚĞĐŽŵƉůĞƚĂƌϭϬϬйůŽŵĂƐƉƌŽŶƚŽƉŽƐŝďůĞƉĞƌŽĐŚĞƋƵĞĂƌƉŽƌƐŝŶĚƌŽŵĞĚĞƌĞĂůŝŵĞŶƚĂĐŝſŶ͘
EŽĚĞƐŶƵƚƌŝĚŽͬ^ŽďƌĞƉĞƐŽ͗
0-ϯĚŝĂƐ-хĂůĐĂŶǌĂƌĞůϴϬйĚĞů'dĚĞŵĂŶĞƌĂƉƌŽŐƌĞƐŝǀĂ
3-ϳĚŝĂƐ-хϴϬ-ϭϬϬйĚĞů'd
(1)Dickerson RN. Hypocaloric feeding of obese patients in the intensive care unit. Curr Opin Nutr Metab Care. 2005;8:189-196
(2)Heyland D.K., Cahill N., Day A.G. Crit. Care Med. 2011 Dec; 39(12):2619-26
(3)Guias ASPEN 2016
66
Alcanzando al
menos el 80% o más 0.5
de la proteína
prescrita mejora la 0.4
sobrevida en
dĂƐĂĚĞŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ
pacientes críticos. Un 0.3
aumento de la
ingesta energética 0.2
no tiene el mismo
efecto.
0.1
DĂĐƌŽŶƵƚƌŝĞŶƚĞ
ĂůŽƌşĂ 0.0
WƌŽƚĞşŶĂ 0 40 80 120 160
ĚĞĐƵĂĐŝſŶ;йͿ
Nicolo, Michele, et al. "Clinical Outcomes Related to Protein Delivery in a Critically Ill Population A Multicenter, Multinational Observation Study." Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2015)

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67
Requerimientos protéicos en paciente obeso crítico
10
Equilibrio de Nitrógeno (g/d)

5
1.9 g pro/kg Peso
Ideal
2.5 o mas g pro/kg

2
-5 Peso Ideal
IMC 30-40
-10
1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 IMC >40
Ingesta de proteínas (g/kg IBW/d)
Choban P., Nutr. Clin. Pract. 2005 20: 480
68
¿Cuánto dar? | Proteina (Resumen)
Paciente obeso critico

Regimen Hiperproteico
IMC 30-JNJ3,
,0&JNJ3,
Paciente Crítico no obeso

IMC< 30 1.2-2 g/kg Peso (ASPEN)
1.3 g/kg Peso (ESPEN)
Meta: GHORHVWLPDGRHQ-72 h (ESPEN)
Dickerson RN. Hypocaloric feeding of obese patients in the intensive care unit. Curr Opin Nutr Metab Care. 2005;8:189-196 ; *Guias ASPEN 2016; **Guias ESPEN 2018

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Micronutrientes, ¿Cuánto dar? | Qué dicen las guías
Si riesgo de SR:
Micronutrientes RDA PN EN Suplementación Tiamina
200–300 mg/d
NP: 3.5 mg por los
Vitamina A 1 mg 1 mg 0.9-1 mg
NE: 8.6 mg primeros 10 días
Vitamina C 75-90 mg 200 mg 125-250 mg/l 500-3000 mg

NP: 400 mg
Vitamina E 15 mg 10 mg 25-50 mg/l
NE: 40-1000 mg
g
Vitamina K 150 ug 150 ug 40-135 ug Suplementación
de Ac. Ascórbico
Hierro 10-15 mg 0 mg 12-20 mg/l y Zinc en ulceras
de presión pero
Selenio 50-100 ug 20-60 ug 20-70 ug 100-400 ug no en pacientes
Zinc 15 mg 2.5-5.0 mg 11-19 mg/l 10-30 mg renales
Scott a. Shikora, Nutritional considerations in the intensive care unit; Aspen 2002
Electrolitos, ¿Cuánto dar? | Qué dicen las guías
Enteral Síndrome de
Electrolitos Parenteral
RDA/AI valor de referencia Realimentación
Sodio 500 mg (22 mEq/kg) 1-2 mEq/kg
Potasio 2 g (51 mEq/kg 1-2 mEq/kg 2–4 mmol/kg/d
Cloro 750 mg (21 mEq/kg) Como necesario
0.2 mmol/kg/d IV o
Magnesio 420 mg (17 mEq/kg) 8-20 mEq
0.4 mmol/kg/d oral
Calcio 1200 mg (30 mEq/kg) 10-15 mEq
Fósforo 700 mg (23 mg/kg) 20-40 mmol 0.3-0.6 mmol/kg/d
Psota T. Eur J Clin Nutr. 2013; 67(5): 436–442 | Haughen H. Nutr Clin Pract 2007; 22: 377 | Marine K. Nutr Clin Pract.. 2014;29:44-55

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71
¿Que tipo de regimen nutricional recomendarias para la

paciente y porque?
Regimen hipocalórico e hiperproteico, es una paciente obesa crítica
CASO CLINICO
ZĞƐƵŵĞŶ͗
9 WĂĐŝĞŶƚĞ ŵƵũĞƌ ĚĞ 89 ĂŹŽƐ ĞŶ ĐŚŽƋƵĞ ƐĠƉƚŝĐŽ͕ intubada ĞŶ ǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶ ŵĞĐĄŶŝĐĂ͕ ĚŽƐŝƐ ĚĞ ǀĂƐŽƉƌĞƐŽƌĞƐ ŚĂ ƐŝĚŽ ĚŝƐŵŝŶƵŝĚĂ͕
ŚĞŵŽĚŝŶĄŵŝĐĂŵĞŶƚĞ ĞƐƚĂďůĞ͕ /ŶũƵƌŝĂ ĂŐƵĚĂ ĚĞů ƌŝŹſŶ͕ no ŝŶĚŝĐĂĐŝſŶ ĚĞ ,͕ ƐĞĚĂĚĂ con ŵŝĚĂǌŽůĂŵ. dŵĂǆ 37.6°͕ Vm 10 ĂůĂŶĐĞ
ŚşĚƌŝĐŽ͗ + 2350 ml ǆĐƌĞĐŝſŶ urinaria͗ 45 ŵůͬŚ
9 ďĚŽŵĞŶ͗ ƌƵŝĚŽƐ ŚŝĚƌŽĂĠƌĞŽƐ ĚŝƐŵŝŶƵŝĚŽƐ
9 IMC͗ 34͕ WĞƐŽ ĞŶ la ĂĚŵŝƐŝſŶ͗ 95 ŬŐ WĞƐŽ ĐƚƵĂů͗ 105 ŬŐ dĂůůĂ͗ 1.67 ŵƚƐ
9 Hx ŵĞĚŝĐĂ͗ ,ŝƉĞƌƚĞŶƐŝſŶ Ğ ŚŝƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂ
9 Sin ĐŽŶƚƌĂŝŶĚŝĐĂĐŝſŶ para iniciar NE por ^E'͕ ƌĞŐŝŵĞŶ ŚŝƉŽĐĂůŽƌŝĐŽ Ğ ŚŝƉĞƌƉƌŽƚĞŝĐŽ͕ ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂĐŝŽŶ͗ continua
¿Que ecuación de predicción utilizarías para estimar el Gasto Energético total de la paciente?
WƌŝŵĞƌĂĐŽŶĚŝĐŝſŶ͗>ĂƉĂĐŝĞŶƚĞĞƐƚĂǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶŵĞĐĄŶŝĐĂ͍ SI
^ĞŐƵŶĚĂĐŽŶĚŝĐŝſŶ͗/DшϯϬ͍ SI
dĞƌĐĞƌĂĐŽŶĚŝĐŝſŶ͗ĚĂĚшϲϬ͍ SI PSU2010
¿Cual es el Gasto Energético Total de la paciente?
Primero
^ĞĐĂůĐƵůĂĞů'Zudando ůĂĞĐƵĂĐŝſŶĚĞMifflin St :ĞŽƌ ;D^:Ϳ͗
D^:сϭϬ;WĞƐŽͿнϲ͘Ϯϱ;dĂůůĂͿ– ϱ;ĚĂĚͿ- 161

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D^:сϭϬ;ϵϱͿнϲ͘Ϯϱ;ϭϲϳͿ-ϱ;ϴϵͿ-ϭϲϭсϭϯϴϴĂůŽƌşĂƐ
Segundo
ůǀĂůŽƌŽďƚĞŶŝĚŽĚĞD^:ƐĞƌĞĞŵƉůĂǌĂĞŶůĂĞĐƵĂĐŝſŶW^hϮϬϭϬ
ƐşƚĞŶĞŵŽƐ͗
W^hϮϬϭϬсD^:;Ϭ͘ϳϭͿнϴϱ;dŵĂǆͿнϲϰ;sĞͿ- 3085
W^hϮϬϭϬсϭϯϴϴ;Ϭ͘ϳϭͿнϴϱ;ϯϳ͘ϲͿнϲϰ;ϭϬͿ-ϯϬϴϱсϭϳϯϲCalorías
ů'dĞƐϭϳϯϲĂůŽƌşĂƐ
Siendo una paciente obesa ¿Cual seria la meta calórica?
¿Cuánto dar? | ¿Qué dicen las guías?
NUTRIENTE CONDICIÓN RECOMENDACIÓN GUIA
Energía IMC>30 65-70% de lo calculado con Cal ASPEN 2016

Indirecta/Ecuaciones de predicción.
11-14 cals/kg peso actual IMC 30-50
22-25 cals/kg Peso ideal IMC >50

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75
Método 1 65-70% del GET obtenido a través de PSU2010
GET x 0.65= 1736 (0.65) = 1128 Calorias

GET x 0.70= 1736 (0.70) = 1215 Calorías
Rango: 1128-1215 Calorias
Método 2 (IMC 34)
Peso Actual (95 kg) x 11-14 = 1045-1330 Calorías
¿Cuales son los requerimientos proteicos?
CASO CLINICO 2:
Resumen:
9 Paciente PXMHU de 89 años en choque séptico, intubada en ventilación mecánica, dosis de vasopresores ha sido
disminuida, hemodinámicamente estable, ,QMXULD aguda del riñón, no indicación de +' sedada con midazolam. Tmax
.6°& Vm Balance hídrico: + ml
9 Abdomen: ruidos hidroaéreos disminuidos
9 ,0&: , Peso en la admisión: 95 NJ Peso Actual: NJ Talla: 1. mts Peso ideal 58.6 NJ
9 +[ medica: +LSHUWHQVLyQ e hiperlipidemia
9 Sin contraindicación para iniciar NE por SNG, en sistema cerrado, continua, con formula polimérica estándar, régimen
hipocalórico hiperproteico
&DOFXORGHSURWHtQDVGHODSDFLHQWH
,0&-JNJSHVRLGHDO
3HVR,GHDONJ[ 117 g proteína/día


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¿Que tipo de formula de nutrición enteral recomendarias y porque?
78
Caso clinico
Resumen: Paciente PXMHU de 89 años en choque séptico, intubada en ventilación mecánica, dosis de vasopresores ha
sido disminuida, hemodinámicamente estable, ,QMXULD aguda del riñón, no indicación de +' sedada con midazolam. Tmax
.6°&; Vm Balance hídrico: + ml Excrecion urinaria: 45 ml/h
• Abdomen: ruidos hidroaéreos disminuidos
• ,0&: , Peso en la admisión: 95 NJ Peso Actual: NJ Talla: 1. mts
• +[ medica: +LSHUWHQVLyQ e hiperlipidemia
Sin contraindicación para iniciar NE por SNG, administración continua, régimen hipocalórico hiperproteico
Lab Emergencia UCI Normal

Sodio -145
Potasio -
Acido Lactico 7.2 4.5 -1.6
Nitrogeno Ureico En sangre 60 45 -18
&UHDWLQLQD 3.4 3.0 -1.2
Glucosa -8&,
6*27 15 8-
SGPT 18 8-
Albumina 1.8 1.9 -4.8

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79
¿Que tipo de formula de nutrición enteral recomendarias y porque?

Polimérica estandar, si bien hay compromiso renal, la excreción urinaria ha
mejorado, los niveles de potasio y fósforo estan dentro del rango normal y no
hay antecedente de enfermedad renal previa.
80
Formulando el soporte nutricional | Caso clinico
&RQFHQWUDFLyQGHOD)RUPXOD
Depende:
• %DODQFHKtGULFR([FUHFLyQXULQDULD!POK
• Niveles de Sodio
• &RQGLFLyQFOtQLFDFRPRIDOODKHSiWLFDHQIHUPHGDGFRQJHVWLYDFDUGLDFDIDOODUHQDO
• ,QWHUUXSFLyQGHOD1(GHELGRDLQWHUDFFLyQFRQPHGLFDPHQWRV(MDilatin fenitoina
CASO CLÍNICO. Falla ƌĞŶĂů. tƚ ĂĚŵŝƐŝſŶ͗ 95 ŬŐ͕ WĞƐŽ ĐƚƵĂů 105 ŬŐ ĂůĂŶĐĞ ŚşĚƌŝĐŽ + 2350 ŵů͕ Na
135 ;EͿ ƌĞĂƚ 3.0 ;ůƚŽ ƉĞƌŽ ŵĞũŽƌŽͿ hE͗ 45 ;ůƚŽ ƉĞƌŽ ŵĞũŽƌŽͿ ǆĐƌĞĐŝſŶ urinaria 45 ŵůͬŚ. DĞƚĂ
ĂůſƌŝĐĂ͗ 1200-1300 ĐĂůƐ. WƌŽƚĞşŶĂ͗ 117 Ő
¿Que concentración de formula recomendarías?

ůŵĞŶŽƐ ϭ͘ϱĚĞĐŽŶĐĞŶƚƌĂĐŝſŶ

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Volumen total de la Formula:
&DORUtDVDFXEULU PO
&RQFHQWUDFLyQGHOD)RUPXOD
Utilizando una formula con 1.5 calsPOSDUDFXEULUHQWUH-&DOV se requiere:

D-!-POGHIRUPXODDOGHFRQFHQWUDFLyQ
Velocidad de infusión:
Volumen total de formula POK
Número de horas de infusión
¿Cual seria la velocidad de infusión final para cubrir los requerimientos calóricos?
33-36 ml/h o 35 ml/h

Administración de agua
Dependerá:
• Los niveles de sodio
• Si no hay retención/restricción de volumen
Requerimiento: 1 ml por 1 Caloría
CASO CLÍNICO. Falla ƌĞŶĂů. tƚ ĂĚŵŝƐŝſŶ͗ 95 ŬŐ͕ WĞƐŽ ĐƚƵĂů 105 ŬŐ ĂůĂŶĐĞ ŚşĚƌŝĐŽ + 2350 ŵů͕ Na
135 ;EͿ ƌĞĂƚ 3.0 ;ůƚŽͿ hE͗ 45 ;ůƚŽͿ 'ĂƐƚŽ urinario 45 ŵůͬŚ. DĞƚĂ ĐĂůſƌŝĐĂ͗ 1200-1300 ĐĂůƐ.
WƌŽƚĞşŶĂ͗ 117 Ő
¿Recomendarías administración de agua? ¿Por qué?
No, la paciente tiene retención de fluidos y falla renal

Sólo para fines de ejercicio:
¿Que cantidad de agua necesitarías cubrir y en cuantas tomas al día?

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Cálculo del Agua
(QPOKGHIRUPXODWHQHPRVPOGHIRUPXODPOK[K
6LODFRQFHQWUDFLyQGHDJXDHQODIRUPXODGHFDOVPOHVGHOPOGHDJXDSRU
FDGDGHIRUPXOD
(QWRQFHVHQPOWHQGUHPRV
[, o 840 x 0.76 = 638 ml de agua
Si se requiere 1 ml de agua por cada caloría entonces
35 ml x 24 x 1.5 -> 1260 Calorías entonces 1260 ml de agua
6LPOKGHIRUPXODDOVRORQRVDSRUWDPOGHDJXD
¢FXDQWDDJXDVHUiQHFHVDULDSDUDFRPSOHWDUORVPOGHDJXD"
-PO-> 622 ml que se necesario completar

¿Que se podrá ofrecer en 4 tomas de 155 ml?
¿Cuanta proteína será necesaria suplementar para cubrir los requerimientos de la paciente?
Requerimientos: 117 g
6L/DIRUPXODDOGHFRQFHQWUDFLyQDSRUWDJSRUFDGDPOHQPO9ROXPHQGHIRUPXOD
POK[KWHQGUHPRV
[ JRJGHSURWHtQD

Entonces necesitaremos cubrir:

Requerimiento de proteína- $SRUWHGHOD)RUPXOD
-J JSURWHtQDSDUDFXEULU
&RQVLGHUDQGRXQPRGXORSURWHLFRRIUHFHJGHSURWHtQDSRUPHGLGD
(QWRQFHVVHULDQ/9 g= 7 medidas.

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Tarea
Leer el caso clínico que se les adjunta en un archivo

separado y responder las preguntas.
Gracias por su atención

M5C1 - PPT - Soporte - Nutricional - Sepsis

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Soporte nutricional en paciente crítico: Séptico,

01 Revisar los conceptos básicos de la terapia

Revisar los principios de la terapia nutricional

03 Revisar la terapia nutricional en paciente

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

Respuesta inflamatoria a la agresión 3

(Fase Flow, Fase Catabólica, Periodo Tardío de la Fase Aguda)

Síntesis de proteína ƌĞĂƌƵŶ

Relación entre infección, sepsis y

SRIS (2 ó más signos): SEPSIS

3. Frecuencia Respiratoria > 20 resp./min.

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

Criterios SOFA rápido (quick SOFA- qSOFA)

1. Frecuencia respiratoria UHVSPLQ

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

Definición operacional de la sepsis

Paciente con sospecha de infección

No Monitorizar la condición clínica:

No Monitorizar la condición clínica:

Se define como "una subcategoría de la sepsis

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

Desiquilibrio oxidantes Disminución de los PPAR Desregulación del

Respuesta inflamatoria Coagulopatía

Alteriación en la Rol del

Respuesta inflamatoria en sepsis

Síntesis y liberación de Citoquinas

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

El flujo sanguíneo debe ser restaurado

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

Evaluar y corregir el Mantener una Reemplazar electrolitos Reponer agua para

Frost P; Intravenous fluid therapy in adult inpatients BMJ 350; 2014

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

Inotrópicos y agentes vasoactivos

Inotrópicos. Agentes administrados para incrementar la contracción del miocardio.

Dopamina Vasodilatación e incremento en gasto Riesgo de taquiarritmia

Indicadores de estabilidad hemodinámica

8-12 >65 y <90

PRESIÓN PRESIÓN SATURACIÓN

Frost P; Intravenous fluid therapy in adult inpatients BMJ 350; 2014

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

Indicadores que ayudan en la decisión de extubación del paciente

9 Paciente alerta y coopera 9 Respiración espontanea >6 o < de 35

Cuidemos el Medio Ambiente, por favor,no imprima este archivo si no es necesario.

Tratamiento médico e impacto nutricional

Estrategia Tratamiento Consecuencias de impacto nutricional

Uso de vasopresores Incrementan la presión sanguínea desviando la

Mejoramiento del Ventilación mecánica El oxigeno es un radical libre

Transfusión sanguínea Es un trasplante (segunda injuria), hiperkalemia

Tratamiento médico e impacto nutricional

Estrategia Tratamiento Consecuencias de impacto nutricional

Manejo falla Renal ń Hemodiálisis Segunda injuria

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Suplementación de oxigeno, Objetivo: Resucitación en las primeras 6 horas:

Sedación, parálisis (si entubado), o ambos

Rivers et al. NEJM 2001;345:1368-77

Criterios para la indicacion del soporte nutricional, dependera de:

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¿Cuál es el costo nutricional

4500 g de proteína estructural (músculo esquelético)

Trauma mayor 180 g 320 g 8.0

Sepsis severa 250 g (2%) 360 g 7.5

Lesión Fuerza muscular

Síntesis de proteína ƌĞĂƌƵŶ

1. Frecuencia respiratoria UHVSPLQ

Diagnóstico a la admisión: ŚŽƋƵĞƐĠƉƚŝĐŽƉƌĞƐƵŵŝďůĞŵĞŶƚĞĚĞďŝĚŽŚĞƌŝĚĂŝŶĨĞĐƚĂĚĂĞŶĞůĐŽǆŝƐ͘

Miocardio ZĞŶĂů 6-10 ZŝĞƐŐŽ ¾ ŽŶĚŝĐŝſŶ ƐĞĂƐŽĐŝĂĐŽŶƉĞŽƌĞƐ

- ŶŐŝŶĂ͕ĂƌƌŝƚŵŝĂ͕&ĂůůĂĂƌĚŝĂĐĂ - ŶĨĞƌŵĞĚĂĚ ŵŽĚĞƌĂĚĂ-ƐĞǀĞƌĂ

E1͘ ĂƐĂĚŽ ĞŶ la ŽƉŝŶŝſŶ ĚĞ ĞǆƉĞƌƚŽƐ͕ ƐƵŐĞƌŝŵŽƐ ƋƵĞ ĞŶ

Penn State 2010: ŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐĐƌşƚŝĐŽƐŵĞĐĄŶŝĐĂŵĞŶƚĞǀĞŶƚŝůĂĚŽƐĐŽŶƵŶ/DшϯϬǇ