Capítulo 2.

Marco Teórico

2.1 Área de estudio/campo de investigación

2.2 Desarrollo del marco teórico

DEFINICION: Se trata de una enfermedad crónica frecuente de las vías respiratorias,

que es potencialmente grave que supone una carga sustancial para los pacientes, sus

familias y la comunidad. en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores

de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con

episodios recurrentes de hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo

aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o

espontáneamente.

Provoca síntomas respiratorios, limitación de la actividad y las crisis (ataques) de asma

que a veces requieren atención médica urgente y pueden ser fatales.

EPIDEMIOLOGIA: Según los últimos datos de OMS publicados en 2020 las muertes

causadas por Asma en Bolivia han llegado a 258 (0,34% de todas las muertes). La tasa

de mortalidad por edad es de 2,32 por 100,000 de población. Bolivia ocupa el lugar

número 108 en el mundo.

ETIOPATOGENIA

Es difícil determinar en qué momento se origina el asma, dado que solo podemos

detectarla por sus manifestaciones clínicas, la epidemiología y el curso natural, es muy

probable que las alteraciones fisiopatológicas y la inflamación que posiblemente

subyace se hayan ido desarrollando con antelación. Los factores etiopatogénicos que

condicionan el asma pueden ser distintos de unos pacientes a otros, de carácter genético

y ambiental, y posiblemente iniciados en etapas muy tempranas de la vida.

En la inflamación asmática hay una infiltración celular en la que participan numerosas

células, especialmente linfocitos, mastocitos, eosinófilos y macrófagos. Los linfocitos T

actúan como coordinadores del proceso inflamatorio. Generalmente los linfocitos CD4

se diferencian hacia linfocitos T helper 1 o 2 según el perfil de citocinas que produzcan.

En el asma, debido a una predisposición genética y a una serie de estímulos antigénicos

(factores ambientales, infecciones víricas, ejercicio físico, etc.), las células T

indiferenciadas se activan induciendo la diferenciación hacia el fenotipo T helper 2, con

la consiguiente liberación de interleucinas 4 y 5. Estas interleucinas estimulan a

su vez la síntesis de inmunoglobulina E y la infiltración de eosinófilos, lo que favorece

la respuesta alérgica.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EXPRESION DEL

ASMA

Factores dependientes del huésped:

Genéticos y epigenética

El asma tiene un componente hereditario complejo, en el que múltiples genes están

implicados e interactúan entre ellos y con fenómenos ambientales. La influencia del

asma familiar está reconocida. Si los padres padecen asma, es un factor de riesgo

importante para su desarrollo, así como la mayor concordancia en gemelos idénticos,

con una probabilidad hasta del 60%. La presencia o historia de atopia se considera que

incrementa entre 10 y 20 veces el riesgo de asma. Según la epidemiología por el patrón

hereditario, se considera una enfermedad poligénica. Los datos actuales muestran que

múltiples genes pueden encontrarse implicados en la patogénesis del asma, y diferentes

genes pueden estar implicados en diferentes grupos étnicos. Existen diferentes sistemas

para identificar los genes implicados del asma, como: la selección de regiones

candidatas, la búsqueda amplia del genoma o el estudio de los polimorfismos de un

determinado gen. La epigenética se basa en el estudio de los factores no genéticos,

fundamentalmente ambientales, que intervienen en la expresión o no de un determinado

gen, considerando mecanismos de metilación del ADN y acetilación, metilación o

fosforilación de histonas y otros procesos. Por lo que, se considera que estas

modificaciones son heredables y pueden aparecer diferentes fenotipos dependientes del

medio al que se ha expuesto el individuo.

Los grandes progresos que se han hecho en el campo de la epigenética nos muestran

cómo se puede alterar la expresión de genes (más relevante a nivel fetal) y contribuir a

un aumento de prevalencia del asma. Pues las infecciones, cambios dietéticos, humo del

tabaco, contaminantes que pueden inducir cambios epigenéticos y aumentar el riesgo de

desarrollar asma en lactantes y niños pequeños, no siendo únicamente por la relación

lineal de exposición a neumoalergenos. La búsqueda de genes implicados en el

desarrollo del asma se ha centrado en cuatro áreas mayores: producción de Ac-IgE

específicos (atopia), expresión de la hiperrespuesta bronquial, generación de mediadores

de la inflamación (citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento) y determinación del

nivel de respuesta inmune. Los genes que predisponen al asma son genes que también

se han asociado con la respuesta al tratamiento del asma, por ejemplo, variaciones en el

gen codificador del receptor beta adrenérgico han sido vinculadas a diferencias en la

respuesta de las betas agonistas. Otros genes de interés modifican la respuesta a los

glucocorticoides y leucotrienos. Por tanto, estos marcadores genéticos tienen gran

interés, tanto como factores de riesgo en la patogénesis del asma, como determinantes

de la respuesta al tratamiento. Y abre la posibilidad de diseñar en un futuro, un

tratamiento específico para cada paciente según su perfil genético.

Obesidad

Se ha demostrado la obesidad como un factor de riesgo de asma. Ciertos mediadores,

como la leptina, pueden afectar a la función pulmonar e incrementar la probabilidad del

desarrollo del asma.

Sexo

El sexo masculino es un factor de riesgo para desarrollar asma en el niño. Antes de los

14 años, la prevalencia de asma es aproximadamente dos veces mayor en niños que en

niñas. Durante la adolescencia, esta diferencia se iguala y, en el adulto, el asma es más

frecuente en la mujer.

Factores desencadenantes ambientales:

Alérgenos

A pesar de que los alérgenos son conocidos como causa de exacerbación asmática, su

papel específico en el desarrollo del asma no está enteramente resuelto. Los ácaros son

la causa más importante de alergia respiratoria. Pero algunos estudios sobre grupos de

edad similares, muestran que la sensibilización a los alérgenos de los ácaros del polvo,

epitelio del gato, epitelio del perro y aspergillo, son factores independientes de riesgo

para los síntomas del asma en el niño de más de 3 años de edad. No obstante, la relación

entre exposición a alérgenos y sensibilización en niños no es sencilla. Para algunos

alérgenos, tales como los derivados del polvo de la casa y de las cucarachas, la

prevalencia de sensibilización parece estar correlacionada directamente con la

exposición. No obstante, la exposición a los alérgenos de ácaros del polvo puede ser un

factor causante del desarrollo del asma. La infestación por cucarachas parece ser un

factor importante de causa de sensibilización alérgica en núcleos urbanos. La

prevalencia de asma es menor en niños criados en el medio rural, lo cual puede estar

relacionado con la presencia de endotoxinas en este medio ambiente. La asociación

entre la exposición temprana a los animales y el asma infantil actualmente es

controvertida.

Infecciones

Los virus respiratorio sincitial (VRS) y virus parainfluenza ocasionan una variedad de

síntomas muy similar al fenotipo asmático. Estudios prospectivos a largo plazo en niños

hospitalizados con diagnóstico de VRS han mostrado que, aproximadamente, el 40%

continuará con sibilantes o tendrán asma en el futuro. Por otro lado, la evidencia

también indica que ciertas infecciones respiratorias tempranas, como el sarampión,

pueden proteger del desarrollo posterior de asma. Respecto a las infecciones

parasitarias, aunque en general no protegen contra el asma, la infección por

anquilostoma puede reducir el riesgo. La hipótesis higiénica del asma sugiere que la

exposición temprana a infecciones virales protege del desarrollo de asma estimulando el

sistema inmunitario del niño hacia la vía “no alérgica” con un perfil Th1. Aunque la

hipótesis higiénica continúa siendo investigada.

Exposición al tabaco

Tanto a nivel prenatal (exposición intraútero), como postnatal, la exposición al tabaco se

asocia con peor función pulmonar y mayor incidencia de síntomas asmáticos. Existe

evidencia de que la exposición pasiva al humo del tabaco aumenta el riesgo de

enfermedad respiratoria del tracto inferior. El humo de tabaco contiene unos 4.000

componentes tóxicos, los cuales “favorecen” la elevación de los niveles de IgE. De

hecho, numerosos estudios epidemiológicos ponen de manifiesto un incremento de los

niveles de la IgE entre los fumadores (activos o pasivos). Se estima que, una vez

desarrollada la alergia o el asma bronquial, el contacto del paciente con el tabaco puede

desencadenar agudizaciones, aumentar la gravedad, el número de atenciones urgentes u

hospitalizaciones, así como dar lugar a una peor respuesta al tratamiento.

Contaminación ambiental y doméstica

Las condiciones ambientales son importantes para determinar el impacto y posible

desarrollo de asma. Factores, como: la temperatura, la humedad y la presión

atmosférica, así como los contaminantes del aire, interactúan para influir en la

presentación de asma. En los últimos años, los contaminantes del aire más estudiados

han sido material de partículas, como: dióxido de nitrógeno (NO2), dióxido de azufre

(SO2) y ozono (O3), mostrando la asociación entre su presencia en el aire y la

incidencia de asma. Los contaminantes están suspendidos en el aire de las ciudades

procedentes sobre todo del tráfico de los coches y de algunas industrias locales. Existe

una peor función pulmonar y una mayor prevalencia de asma en la población que vive

junto a vías de alta densidad de tráfico.

Clima

El clima puede actuar como un desencadenante de los síntomas de asma y alergia. En

condiciones de mucha humedad o mientras se produce una tormenta, los granos de

polen pueden sufrir una ruptura osmótica y liberar parte de su contenido, en forma de

partículas respirables 0,5-2,5 mm. Por tanto, las personas afectadas de alergia al polen

deberían tomar precauciones durante una tormenta en la estación polínica. La humedad

relativa es un factor de riesgo de asma agudo, inducido probablemente a través de las

esporas de hongos. El viento –que puede transportar partículas irritantes y alergénicas–

supone también un factor a tener en cuenta y que se ha asociado a brotes de asma agudo.

Según la opinión de la Organización Mundial de Alergia se espera, por una parte, que el

calentamiento global afectará el comienzo, la duración y la intensidad de la temporada

de polen y, por otra parte, la tasa de exacerbaciones de asma debido a la contaminación

del aire, las infecciones respiratorias, y/o la inhalación de aire frío.

Dieta

Los niños alimentados con fórmula artificial a base de leche de vaca o proteínas de soja

tienen una mayor incidencia de sibilantes y síntomas de alergia en el periodo de

lactancia comparado con los alimentados con lactancia materna. Algún dato sugiere que

ciertas características de la dieta occidental, tales como el aumento de consumo de

alimentos procesados y la reducción de antioxidantes (en forma de frutas y verduras), el

incremento de ácidos grasos omega-6 poliinsaturados (que se encuentran en la

margarina y el aceite vegetal), y la disminución de ácidos grasos omega-3

poliinsaturados (presentes en el pescado) de la ingesta ha contribuido al aumento de

asma y enfermedades atópicas observadas en algunos países.

Factores implicados en las exacerbaciones:

Las crisis asmáticas están provocadas con mayor frecuencia por los alérgenos. También

influyen el ejercicio físico, infecciones víricas, aire frío, gases irritantes.

FENOTIPOS DE ASMA E HISTORIA NATURAL

Como expresión de los posibles endotipos, se han descrito diversos fenotipos de asma.

Los fenotipos intentan englobar pacientes que tienen similares rasgos observables de la

enfermedad; principalmente sus manifestaciones clínicas, función respiratoria e historia

natural. El estudio de Tucson es el trabajo de referencia para definir los diferentes

fenotipos de asma. En este estudio de seguimiento a largo plazo de una cohorte de más

de 1000 recién nacidos se describieron tres fenotipos de niños con sibilancias: precoces

transitorias, persistentes no atópicas y de inicio tardío (atópicas). Posteriormente,

numerosos estudios de cohortes han descrito otros fenotipos en función de las diversas

variables analizadas en cada estudio. Basándose en los hallazgos de estos trabajos se

han desarrollado algunas herramientas para la predicción en la infancia del riesgo futuro

de asma, pero sus valores predictivos son modestos y carecen de la precisión suficiente
para hacer pronósticos fiables. Los estudios de la historia natural del asma muestran la

tendencia de esta enfermedad a seguir un curso irregular, difícil de predecir, con

remisiones más o menos completas, pero con una cierta correlación entre la gravedad

del asma del adulto y hallazgos tempranos como la edad de inicio, el grado de

afectación clínica o de la función pulmonar durante la infancia, y la presencia de alergia.

Todo ello nos llevaría a dejar de hablar del asma como una única enfermedad y hacerlo

como una entidad compleja sindrómica en la que se acumulan diferentes procesos que

requerirán diferentes aproximaciones en un futuro no muy lejano. Incluso cambiar de

tratamiento según la evolución y el cambio de endotipo. Los estudios basados en

instrumentos epidemiológicos, clínicos, funcionales, biomarcadores de la fisiopatología

subyacente, genética, epigenética y transcriptoma, y el análisis matemático e

informático de la información acumulada nos darán las claves para un tratamiento

participativo, preventivo, de precisión y personalizado.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El asma es una enfermedad cuyos signos son la manifestación de una obstrucción

variable de la vía aérea inferior. En muchos momentos los síntomas serán muy leves o

estarán ausentes, durante los periodos de estabilidad de la enfermedad. Si la obstrucción

se hace sintomática, se observarán signos del aumento del esfuerzo necesario para

conseguir una adecuada ventilación pulmonar. Estos signos son la taquipnea y el

aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por el alargamiento de la espiración

y el empleo de músculos accesorios, que ocasionan la aparición de tiraje subcostal,

intercostal y supraesternal, y de bamboleo abdominal en los niños más pequeños con

asma intensa; los niños mayores pueden manifestar sensación de disnea, opresión

torácica o dolor. La respiración se hace ruidosa, audible sin medios auxiliares o con

fonendoscopio, las sibilancias son el sonido más característico de la enfermedad,

aunque también pueden escucharse roncus y crepitantes. La tos es un signo frecuente y

precoz, característicamente seca, disneizante y nocturna, aunque puede ser húmeda

durante la fase exudativa de la crisis de asma. A menudo la crisis de asma viene

precedida y desencadenada por una infección respiratoria de la vía aérea superior, y

puede remitir en pocos días o persistir durante una o dos semanas. Esta secuencia

permitiría hablar propiamente de una bronquitis asmática. Los episodios repetidos de

bronquitis asmática, con ausencia o escasez de síntomas entre esos episodios, es la

manera habitual de comportarse el asma en los primeros años de vida (preescolar). La

crisis de inicio recortado (episodio de broncoespasmo), sin síntomas previos de

enfermedad, con respuesta inmediata al tratamiento y con escasa producción de moco,

más característica del asma del adulto, también ocurre en el niño, especialmente en el de

mayor edad y con etiología claramente alérgica.

CLASIFICACION DEL ASMA

Asma se clasifica en intermitente o persistente y esta a su vez, en persistente leve,

moderada o severa.

Asma intermitente:

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas y funcionales.

Clínica

 Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duración

 5 o menos episodios al año y de menos de un día de duración

 Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a

la semana.

 Largos períodos asintomáticos

 Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).

 Sin consultas en servicio de urgencia

  Buena tolerancia al ejercicio

Función pulmonar

 Normal en períodos Inter crisis

 Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo (FEM o PFM) menor a 20%

 Reversibilidad con broncodilatadores

Asma persistente leve

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas y funcionales.

Clínica

 Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y menos

de una vez al día)

 Exacerbaciones agudas más de una al mes

 Síntomas nocturnos más de dos veces por mes

 Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia

 Asma por ejercicio

Función pulmonar

• Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%

• Espirometría: VEF1 > 80%

Asma persistente moderada

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas y funcionales.

Clínica

• Síntomas diarios

• Exacerbaciones agudas más de una al mes

• Exacerbaciones afectan actividad y el dormir

• Síntomas nocturnos más de una vez por semana

• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia

 • Asma por ejercicio

Función pulmonar

• Variabilidad diaria del FEM > 30%

• Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%

Asma persistente severa

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas y funcionales.

Clínica

• Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes

• Síntomas nocturnos muy frecuentes.

• Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones

• Limitación importante de la actividad física

• Puede haber deformación torácica, alteración pondo- estatural y problemas

psicológicos

Función pulmonar

• Variabilidad diaria del FEM > 30%

• Espirometría: VEF1 < 60%

CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS DE ASMA

Exacerbación o crisis se puede definir como un episodio agudo de obstrucción al flujo

aéreo que se expresa como sensación de pecho apretado, aumento de la intensidad de la

tos, presencia de sibilancias y polipnea. En determinadas crisis puede existir deterioro

progresivo en horas o días y en algunos casos en pocos minutos. La crisis se clasifica en

leve, moderada o severa según criterios clínicos.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico del asma en el niño y en el adulto depende del concepto que se tenga de

la enfermedad. Este concepto ha ido evolucionando en el tiempo de manera que el asma

se entiende actualmente como una enfermedad heterogénea, o incluso un síndrome en el

que los signos y síntomas del paciente reflejan un aumento, de carácter fluctuante, de la

resistencia al flujo en las vías aéreas intrapulmonares. Los factores que intervienen en

cada sujeto (endógenos o ambientales), así como la historia natural y la respuesta al

tratamiento, son diversos, lo que se pone de manifiesto en los múltiples fenotipos y

endotipos descritos. El problema del diagnóstico del asma no es muy distinto del que

ocurre con otros trastornos respiratorios caracterizados por la obstrucción al flujo aéreo,

fácilmente reconocibles desde el punto de vista clínico, pero que plantean problemas

cuando las manifestaciones son atípicas o se solapan con las de otras enfermedades.

Anamnesis

La anamnesis es una pieza fundamental del diagnóstico del asma, cuyos puntos clave

son:

1. Es preciso comprobar, de manera explícita, la presencia de dificultad

respiratoria, tos y sibilancias. Si el paciente está asintomático es importante

disponer de informes médicos que describan los hallazgos de la exploración, el

diagnóstico emitido y los tratamientos prescritos. Puede ser útil convenir que el

paciente acuda cuando tenga los síntomas sugestivos, para poder presenciarlos.

La tos aislada, en ausencia de otros síntomas de asma, no es suficiente para

hacer un diagnóstico de asma.

2. La reversión (espontánea o por el tratamiento) y la reiteración de estos síntomas

es fundamental para definir la naturaleza crónica pero no estática de la

enfermedad.
 3. La edad de inicio, el tiempo de evolución y la forma de inicio de los síntomas

son útiles para delimitar el diagnóstico diferencial y las probabilidades de

remisión con la edad.

4. La intensidad de los síntomas durante las crisis, su frecuencia y los síntomas

residuales entre las crisis nos sirven para establecer la gravedad del asma.

5. La estacionalidad de las crisis y las circunstancias que las desencadenan pueden

aportar información sobre la base alérgica u otros desencadenantes de la

enfermedad.

6. La respuesta a los tratamientos recibidos nos informa del grado de

reversibilidad e, indirectamente, de la gravedad. La respuesta a distintos

tratamientos puede estar relacionada con los mecanismos etiopatogénicos

subyacentes.

7. Los antecedentes personales (circunstancias perinatales, crecimiento, otras

enfermedades alérgicas, respiratorias o sistémicas) y familiares (asma y

enfermedades alérgicas en padres o hermanos) contribuyen al diagnóstico del

asma y su naturaleza.

Exploración física

La exploración física suele ser estéril o poco expresiva fuera de las crisis. Ha de

realizarse una exploración completa por aparatos con el objeto de tener obtener una

visión global del paciente y realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Es

especialmente importante comprobar el aspecto general y la somatometría del paciente,

el estado de su piel, sus rasgos faciales, la vía aérea superior y la inspección y

auscultación cardiorrespiratoria. Durante la crisis de asma, entendida como el

agravamiento evidente de los síntomas, podemos observar todo el cortejo de síntomas

típicos del paciente asmático: la obstrucción al flujo aéreo se manifiesta con taquipnea,
retracciones y tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, y dificultad para realizar otras

actividades como alimentarse, hablar o desplazarse; puede observarse tos, cianosis y, en

los casos graves, alteraciones del sensorio; en la auscultación notaremos el alargamiento

de la espiración y la presencia de sibilancias, pero también de estertores mixtos difíciles

de definir y la posible disminución del murmullo vesicular. La intensidad de los

síntomas y de los hallazgos exploratorios nos servirá para clasificar la gravedad de la

crisis, lo que tendrá utilidad para adecuar el tratamiento y la necesidad de supervisión

médica u hospitalización.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas funcionales respiratorias : Las pruebas funcionales respiratorias

pueden demostrar de forma objetiva una alteración compatible con el asma

(habitualmente una obstrucción variable de los flujos espiratorios), dado que

ninguno de los síntomas y signos es específico de asma. Para su realización es

necesaria la participación de personal experto y de espirómetros homologados.

La espirometría forzada es difícil de realizar hasta que el niño ha cumplido al

menos 4 o 5 años. Cuando se consigue la colaboración, la técnica de realización

y su interpretación es similar al adulto. La rentabilidad diagnóstica de estas

pruebas es menor en niños, dado que es frecuente que tenga resultados del FEV

dentro de los valores de referencia incluso en las formas moderadas o graves. De

hecho, aunque puede contribuir a confirmar el diagnóstico de asma, una

espirometría normal no lo excluye. En el niño la relación FEV/FVC se

correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV y, a diferencia del

adulto, que tiene valores inferiores, se considera obstrucción cuando la relación

FEV/FVC es inferior al 80-85% (incluso hay autores que consideran alterada

una relación inferior al 90%). La medición de los mesoflujos espiratorios

forzados (FEF), que informaría del grado de obstrucción de la vía aérea pequeña

o distal, es muy dependiente de la calidad de la maniobra por parte del paciente,

por lo que su interpretación puede ser dificultosa. Aunque habitualmente la

valoración de la espirometría se ha realizado en base al porcentaje de normalidad

respecto a unos valores de referencia, recientemente se han publicado

ecuaciones de regresión para el rango de edad de 3 a 95 años. Estos modelos, en

lugar de valorar el porcentaje respecto a un valor medio, valoran los resultados

en relación con el límite inferior de normalidad y los z-scores. Es recomendable

realizar una prueba de broncodilatación, incluso cuando los valores

espirométricos se encuentren dentro de la normalidad. Se considera una prueba

de broncodilatación positiva cuando se observa un aumento del FEV igual o

mayor al 12 % respecto al valor basal, o mayor del 9% respecto al valor teórico

esperado del sujeto. Si el asma está bien controlada y la espirometría con

broncodilatación no es concluyente, puede ser de ayuda realizar una prueba de

broncoprovocación para comprobar la presencia de hiperreactividad bronquial

inespecífica. Se pueden utilizar estímulos como el ejercicio, o agentes directos

(metacolina o la histamina) o indirectos (adenosina monofosfato, manitol o

solución salina hipertónica). La valoración de la respuesta se realiza en base al

porcentaje de caída del FEV respecto al basal. El test de esfuerzo es

relativamente fácil de realizar y suficientemente reproducible en niños, tiene una

alta especificidad para el diagnóstico de asma, aunque una sensibilidad menor.

La prueba con agentes directos o indirectos tiene una elevada sensibilidad, pero

una limitada especificidad, por lo que resulta más útil para excluir que para

confirmar el diagnóstico de asma. Como alternativa, cuando los síntomas son

erráticos, no pueden ser observados y la espirometría es normal, se puede utilizar

 la determinación seriada del flujo espiratorio máximo durante 2 semanas para

comprobar su variabilidad que, si resulta mayor del 20%, apoya el diagnóstico

de asma.

2. Estudio de la inflamación: Dado que en el asma suele haber un sustrato

inflamatorio, puede ser útil observar el grado y, a ser posible, el tipo de

inflamación. La medición de la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado

(FeNO) es una técnica no invasiva que se ha popularizado en los últimos años.

El óxido nítrico en el aire exhalado es un marcador subrogado del grado de

inflamación eosinofílica de la vía aérea. Se han propuesto puntos de corte que

permitirían distinguir el paciente con asma del sano. Aunque estos puntos de

corte variarán en función de la técnica utilizada para su determinación se han

establecido niveles de normalidad, el tratamiento durante el seguimiento. Sin

embargo, no hay suficientes pruebas de la utilidad del FeNO en estos aspectos.

Por tanto, aunque la medición del FeNO puede ser útil en el diagnóstico de asma

en algunos casos, es fundamental utilizarlo en consonancia con otras

herramientas para optimizar el tratamiento, especialmente en los casos difíciles

de tratar. Se pueden utilizar otras técnicas para el estudio de la inflamación,

como el análisis del condensado del aire exhalado, el esputo inducido o el lavado

broncoalveolar, pero estas pruebas se limitan generalmente al campo de la

investigación.

3. Estudio alergológico: Dado que el asma es más frecuente, más persistente y

más grave en pacientes atópicos, es recomendable realizar un estudio

alergológico en estos pacientes. Hay que tener en cuenta que la sensibilización a

alérgenos no estará presente en todos los fenotipos de asma, así como que la

sensibilización no es exclusiva del asma. Las pruebas cutáneas (prick test) tienen
 una alta sensibilidad y son fáciles de realizar, permitiendo estudiar múltiples

alérgenos de una forma rápida y sencilla, por lo que son la primera prueba que

hay que hacer en el estudio alergológico. Se realizarán con una batería de

alérgenos que incluya los aeroalérgenos más frecuentes en nuestra zona, a los

que se puede añadir otros alérgenos sospechosos por haberse observado la

presencia de síntomas tras su contacto. Los extractos deben estar estandarizados,

el personal que lo realiza debe estar entrenado y, a la hora de interpretar sus

resultados, es importante conocer los factores que pueden alterarlos. La

determinación de IgE específica es un método más caro y lento, y puede usarse

para confirmar, cuantificar o complementar los resultados de las pruebas

cutáneas. En los últimos años se ha hecho posible profundizar en el diagnóstico

alergológico mediante el estudio de alérgenos moleculares, que matizan los

resultados del estudio de los alérgenos completos, permitiendo distinguir la

sensibilización secundaria a reactividad cruzada frente a la sensibilización

primaria, más posiblemente responsable de la clínica. Es importante resaltar que

los resultados positivos de estas pruebas no confirman la alergia, sino solo la

sensibilización a determinados alérgenos. La relevancia clínica se determinará

por el efecto que se observe tras la exposición natural a los alérgenos

implicados. En algunos casos pueden realizarse pruebas de provocación

específica conjuntival, nasal o bronquial, para demostrar la relevancia clínica de

cada alérgeno, pero estas pruebas no están bien estandarizadas y no se practican

rutinariamente.

4. Estudios radiológicos: La radiografía de tórax no es imprescindible para el

diagnóstico de asma, pero conviene realizarla en todos los casos, sobre todo para

descartar aspiración de cuerpo extraño o malformaciones congénitas (en

 especial, en niños pequeños). En los períodos intercrisis puede ser totalmente

normal o mostrar un leve atrapamiento aéreo bilateral periférico. En las crisis,

suele haber atrapamiento aéreo manifiesto, con aumento del diámetro

anteroposterior del tórax, horizontalización de las costillas y aplanamiento

diafragmático. A veces existen infiltrados peribronquiales intersticiales. La

radiografía de senos paranasales debe considerarse en los niños con tos nocturna

persistente, cefaleas y síntomas nasales. Suele existir con cierta frecuencia

inflamación crónica de la mucosa sinusal en los niños asmáticos. La radiografía

lateral de cavum puede ayudar al diagnóstico de hipertrofia adenoidea, que al

provocar obstrucción de la vía aérea superior y respiración bucal va a influir en

la evolución del asma.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dado que el diagnóstico de asma no siempre es sencillo, habrá que considerar otros

diagnósticos alternativos, especialmente en los niños más pequeños y en los casos

atípicos o con mala respuesta al tratamiento. El diagnóstico de asma depende,

fundamentalmente, de la historia clínica y de la observación del paciente durante la

crisis o de los informes de otros médicos que hayan atendido al paciente en una crisis.

DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN OTROS CONTEXTOS

El asma ocupacional y asma agravada por el trabajo

A todo paciente con asma de inicio en la edad adulta se le debe preguntar por posibles

exposiciones laborales y sobre si el asma mejora cuando no esta en el trabajo. Es

importante confirmar el diagnostico de manera objetiva (que a menudo requiere una

referencia al especialista) y eliminar la exposicion tan pronto como sea posible.

Mujeres embarazadas

A todas las mujeres embarazadas o que esten planeando quedar embarazadas se les debe
preguntar sobre el asma y aconsejarles acerca de la importancia de tomar el tratamiento

con controladores de asma para la salud tanto de la madre como del niño.

Adultos mayores

El asma podria estar subdiagnosticada en los adultos mayores debido a una escasa

percepcion, la suposicion de que la disnea es normal en la edad avanzada, una condicion

fisica deficiente o una actividad reducida. El asma tambien podria sobrediagnosticarse

en los adultos mayores debido a la confusión con la falta de aire debida a una

insuficiencia ventricular izquierda o una cardiopatía isquemica. Si hay antecedentes de

tabaquismo o de una exposicion a combustibles de biomasa, debe considerarse la

posibilidad de una EPOC o un sindrome de superposición asma-EPOC.

Fumadores y exfumadores

El asma y la EPOC pueden coexistir o superponerse (sindrome de superposicion asma-

EPOC), sobre todo en los fumadores y en los adultos mayores. Los antecedentes y el

patron de sintomas, asi como los expedientes clinicos anteriores, pueden ayudar a

distinguir el asma con limitacion persistente del flujo de aire de la EPOC. La

incertidumbre en el diagnostico debe conducir a una referencia temprana, debido a que

la superposicion asma-EPOC tiene una peor evolucion que el asma o el EPOC solas. La

superposicion asma-EPOC no es una enfermedad sola, mas bien es probable que este

causada por varios mecanismos diferentes. Hay poca evidencia proveniente de ensayos

aleatorizados controlados sobre como tratar a estos pacientes, ya que con frecuencia son

excluidos de los ensayos clinicos. Sin embargo, dados los riesgos asociados al

tratamiento con broncodilatadores solos en pacientes con asma, los pacientes con EPOC

deben tratarse con al menos una dosis baja de ICS, si hay antecedentes de asma o un

diagnostico de asma.
Los pacientes con tos como único síntoma respiratorio

Esto podria deberse a un sindrome de tos cronica de las vias respiratorias altas (goteo

posnasal), sinusitis cronica, enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE),

obstruccion laringea inducible (a menudo llamada disfuncion de las cuerdas vocales),

bronquitis eosinofilica o una variante de asma con tos. La variante de asma con tos se

caracteriza por tos e hiperactividad de las vias respiratorias y la documentacion de la

funcion pulmonar es esencial para establecer este diagnostico. Sin embargo, la ausencia

de variabilidad al momento de la evaluacion no descarta el asma.

SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN

Dado el carácter crónico y el curso impredecible de la enfermedad es necesario un

control periódico del asma. La frecuencia del seguimiento variará en función de las

características del paciente, la gravedad, el grado de control, así como los tratamientos

utilizados. Durante las visitas de seguimiento habrá que confirmar o cambiar el

diagnóstico de asma, revalorar el grado de control, repasar el cumplimento y técnica de

los tratamientos, e identificar factores externos (desencadenantes y comorbilidades) que

puedan empeorar el control del asma. Para la monitorización pueden ser útiles, además

de la anamnesis y la exploración física, algunas de las exploraciones complementarias

como la espirometría o el FeNO, y la realización de cuestionarios validados (tanto de

control como de calidad de vida). Durante estas visitas habrá que realizar educación

sanitaria con el objetivo de proporcionar al paciente y sus cuidadores los conocimientos

y las habilidades necesarias para mejorar el autocuidado y el cumplimiento terapéutico.

Por último, en las visitas de seguimiento y en función del grado de control y el riesgo

futuro, habrá que adecuar el tratamiento farmacológico sin caer en la inercia terapéutica

que haga que los pacientes lleven tratamientos innecesarios por largos periodos de

tiempo.
MANEJO:

Los principales objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son la reducción de

riesgos y el control de síntomas, es importante que haya una colaboración entre el

paciente y sus profesionales de la salud para que haya un manejo efectivo del asma.

Ciclo de manejo del asma para minimizar el riesgo y controlar los síntomas:

El manejo del asma implica un ciclo continuo para evaluar, ajustar el tratamiento y

revisar la respuesta.

La evaluación de un paciente con asma incluye no solo el control de los síntomas, sino

también los factores de riesgo y las comorbilidades individuales del paciente que

pueden contribuir a su carga de enfermedad y al riesgo de resultados de salud

deficientes; el tratamiento para prevenir la exacerbaciones del asma y controlar los

síntomas incluye: medicación, tratamiento de los factores de riesgo modificables y las

comorbilidades, y uso de terapia y estrategias no farmacológicas según corresponda; Por

último la respuesta debe ser evaluada siempre que se cambie el tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento controlador:

 Registre la evidencia que respalda el diagnóstico del asma, de ser posible

 Documente el control de los sintomas y factores de riesgo

 Evalue la función pulmonar, siempre que sea posible

 Capacite al paciente para utilizar el inhalador de forma correcta y luego

compruebe su técnica.

 Programe una vista de seguimiento.

Después de iniciar el tratamiento controlador inicial

 Revise la respuesta al cabo de 2-3 meses o según la urgencia clínica.

 Consulte el cuadro 7 para el tratamiento continuo y otros aspectos clave del

manejo.
  Considere reducir el tratamiento si el asma ha sido bien controlada durante 3

meses.

Paso 1.- Tratamiento control preferido: ICS- Formoterol a dosis bajas según sea

necesario. (fuera de indicación)

Paso 2.- Medicamentos controladores preferidos: tratamiento diario con ICS a dosis

bajas más SABA según sea necesario, O ICS-Formoterol a dosis bajas según sea

necesario. (fuera de indicación)

Paso 3.- Tratamiento controlador preferido: Tratamiento de mantenimiento con ICS-

LABA a dosis bajas más SABA según sea necesario, O tratamiento de mantenimiento y

de rescate con ICS-Formoterol a dosis bajas.

Paso 4.- Tratamiento controlador preferido: Tratamiento de mantenimiento y de rescate

con ICS-Formoterol a dosis bajas, o ICS-LABA a dosis intermedias como tratamiento

de mantenimiento más SABA según sea necesario.

Paso 5.- Refiera para investigación fenotípica +/- tratamiento complementario.

TRATAMIENTO:

¿Con que frecuencia debe revisarse un paciente con asma?

Preferible, los pacientes deben ser revisados de 1 – 3 meses después de iniciar el

tratamiento y cada 3 – 12 meses a partir de entonces, sin embargo, en el embarazo, el

asma debe revisarse cada 4 – 6 semanas. Después de una exacerbación, debe

programarse una visita de revisión dentro de un plazo de una semana. La frecuencia de

revisiones depende del nivel inicial de control de síntomas del paciente, sus factores de

riesgos, su respuesta al tratamiento inicial y su capacidad y disposición de participar en

su automanejo con un plan de acción.

Aumento del tratamiento para el asma

 Aumento sostenido (durante almenos 2 – 3 meses): Si los síntomas y/o

exacerbaciones persisten a pesar de 2 a 3 meses controlador.

 Aumento a corto plazo (durante 1 – 2 semanas): Por parte del médico o del

paciente con un plan de acción para el asma por el escrito.

  Ajuste diario: Por parte del paciente para los pacientes a quienes se les recelo

ICS-Formoterol a dosis bajas según sea necesario para el asma leve o ICS-

Formoterol a dosis bajas como terapia de mantenimiento y de rescate.

PREVENCION:

 Evitar fumar o inhalar tabaco del ambiente

 Evitar exposición a alérgenos de los insectos

 Evitar la exposición excesiva a mohos.

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