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Asociacion española de pediatria - Infectologia (libro completo)

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Junta Directiva de la Asociación Española de Pediatría

Presidente: A. Delgado Rubio Secretaria General: I. Polanco Allué Tesorero: C. Rodrigo Gonzalo de Liria Director Anales Españoles de Pediatría: E. González Pérez Yarza Sociedad de Cirugía Pediátrica: L. Morales Fochs

Vocales de las Sociedades/Secciones: M. Bernácer Borja E. González Pascual G. Merino Batres J. Sánchez de Toledo Codina J.M. Corretjer Rauet S. Málaga Guerrero J.L. Pedreira Massa L. Sancho Pérez

Vocales de las Sociedades Regionales: J.M. Mauri i Puig E. Doménech Martínez J. López Muñoz J. M. Martinón Sánchez M. Pajarón de Ahumada J. Quintana Alvarez Mª José Lozano de la Torre M. Bueno Sánchez J. González Hachero C. Marina López M.A. Navajas Gutiérrez C. Paredes Cencillo M. Roca Rosado

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Los criterios y opiniones vertidos en estos Protocolos son responsabilidad de los coordinadores y autores de los mismos. Debido a que la Medicina es una ciencia en continua evolución los autores y editores de esta obra recuerdan que los datos recogidos en los presentes protocolos pueden no ser completos ni exactos. Por esto recomiendan a los usuarios de los mismos que contrasten la información con otras fuentes existentes y que presten una especial atención a los aspectos terapeúticos y a las dosis de los medicamentos.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en ninguna o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin la autorización por escrito de la A.E.P. © España 2001 Asociación Española de Pediatria Depósito Legal:BI-1498-00

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PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS DE LA A.E.P. Coordinador General: Prof. Alfonso Delgado Rubio.

Tomo 2 INFECTOLOGÍA. Coordinador: Dr. Javier Arístegui Fernández (Presidente de la Sociedad de Infectología de la A.E.P.). Temas: 1.- Absceso periamigdalino (Fernando Alvez González) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.- Artritis séptica (Mª Luisa Navarro Gómez, Asunción Megías Montijano y Teresa Hernández-Sampelayo Matos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.- Botulismo (Itziar Pocheville) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.- Bronquiolitis (Francisco Jesús García Martín, David Moreno Pérez) . . . . . . . 5.- Calendarios vacunales (Javier Aristegui Fernández, Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.- Candidiasis (José Tomás Ramos Amador, Jesús Ruiz Contreras) . . . . . . . . . . . 7.- Conducta a seguir ante un recién nacido VIH(+) (Alfonso Delgado Rubio) . 8.- Discitis (Asunción Megías Montijano, Mª Luisa Navarro Gómez y Teresa Hernández-Sampelayo Matos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.- Enfermedad por arañazo de gato (EAG) (Raúl González Montero) . . . . . . . . 10.- Epiglotitis (Francisco Jesús García Martín, David Moreno Pérez) . . . . . . . . . . 11- Eritema nodoso (Fernando De Juan Martín) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12- Escabiosis (Josep Mª Corretger Rauet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13- Faringoamigdalitis aguda (Fernando Alvez González) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- Fiebre botonosa mediterránea (Jose Luis Zarallo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15- Fiebre sin foco (FSF) (José Tomás Ramos Amador, Jesús Ruiz Contreras) . . . 16- Gastroenteritis por Rotavirus (José Antonio Gómez Campderá, MI González Sánchez, Rosa Rodríguez Fernández) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17- Gastroenteritis por Salmonella, Shigella y Campylobacter (José Antonio Gómez Campderá, Rosa Rodríguez Fernández, MI González Sánchez) . . . . . . 9 15 23 29 37 45 53 61 65 69 75 79 83 93 99 107 111

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18- Infecciones bacterianas de la piel (Angel Alejo García Mauricio, I. Palma Fuentes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19- Infección urinaria (Javier Arístegui Fernández, Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20- Laringitis (Francisco Jesús García Martín, David Moreno Pérez) . . . . . . . . . . 21- Meningitis bacterianas (María del Carmen Otero Reigada, Desamparados Pérez Tamarit, Francesc Asensi Botet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22- Meningitis tuberculosa (Fernándo De Juan Martín) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23- Meningitis víricas (Desamparados Pérez Tamarit, María del Carmen Otero Reigada, Francesc Asensi Botet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24- Neumonía adquirida en la comunidad (Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Javier Arístegui Fernández) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121 127 137 147 155 159 163

25- Osteomielitis (Asunción Megías Montijano, Mª Luisa Navarro Gómez, Teresa Hernández-Sampelayo Matos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 26- Otitis media. Mastoiditis (Fernándo del Castillo Martín) . . . . . . . . . . . . . . . . 27- Paludismo (Enrique Bernaola, Fernando Marcotegui) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28- Parasitosis intestinales frecuentes (José Antonio Gómez Campderá, Rosa Rodríguez Fernández, MI González Sánchez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29- Pediculosis (Josep Mª Corretger Rauet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30- Profilaxis de la transmisión vertical del VIH (Alfonso Delgado Rubio) . . . . . 31- Quimioprofilaxis en Pediatría (Fernando Moraga Llop, Magda Campins Martí) . 32- Síndrome del shock tóxico (SST) (Raúl González Montero) . . . . . . . . . . . . . 33- Síndrome mononucleósico (Jesús Ruiz Contreras, José Tomás Ramos Amador) . 34- Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria (Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Javier Arístegui Fernández) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35- Tos ferina (Josep Mª Corretger Rauet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36- Tratamiento antirretroviral en Pediatria (Claudia Fortuny Guasch) . . . . . . . . 37- Tuberculosis pulmonar (Fernando de Juan Martín) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38- Varicela. Herpes zoster (Francesc Asensi Botet, María del Carmen Otero Reigada y Desamparados Pérez Tamarit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 183 189 201 205 217 227 231 237 241 245 257 263

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INFECTOLOGÍA

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Absceso periamigdalino
Fernando Álvez González

Concepto
El absceso periamigdalino (APA) o peritonsilar es una infección caracterizada por la formación de una colección purulenta típicamente unilateral, en un espacio comprendido entre los músculos constrictores de la faringe y la cápsula amigdalar. Se trata del espacio periamigdalino, que se extiende anterior y posteriormente a los pilares de la amígdala, por arriba del paladar e inferiormente a la fosa piriforme. La mayoría se localizan en el polo superior de la amígdala, aunque también se han demostrado en la porción media, polo inferior y excepcionalmente en varias localizaciones. En la edad pediátrica es el absceso de espacios aponeuróticos más frecuente, representando el 45-49% de todas las infecciones de este tipo.

de betalactamasas. De estas bacterias el gérmen más frecuente aislado es el estreptococo betahemolítico grupo A y en una incidencia más baja el S. aureus. No sorprende la presencia de anaerobios por ser gérmenes predominantes en la boca. La infección suele comenzar en la fosilla localizada entre el polo superior y el cuerpo de la amígdala, extendiéndose eventualmente alrededor de la amígdala y pudiendo llegar al espacio parafaríngeo y al músculo pterigoideo interno (motivo de trismo).

Clínica
El APA es más frecuente en niños mayores de 10 años y adolescentes. Es muy raro en edades más tempranas aunque se han citado casos en niños de 15 meses. Suele comenzar tras un episodio de faringoamigdalitis aguda y la presentación más típica es como se refiere en la tabla I. La exploración local llega a ser difícil porque el niño no puede abrir bien la boca, pero con una buena iluminación el lado afecto se identifica congestionado y abultado. Casos excepcionales de APA bilateral son más difíciles de diagnosticar ya que los signos clásicos de inflamación de un solo lado del paladar blando y desvío de la úvula no son evidentes.

Etiopatogenia
Aunque la mayoría de los casos suceden como complicación supurativa de una faringoamigdalitis y en un 15% de los pacientes guarda relación con una infección vírica grave (ejemplo, virus Epstein Barr), la causa subyacente no está clara. Un 10-20% de pacientes tienen antecedentes de infecciones amigdalares frecuentes. Se ha sugerido que la infección se debe a una obstrucción de un pequeño grupo de glándulas salivares localizadas en el polo superior de la fosa amigdalina (glándulas de Weber). En los cultivos de los abscesos, se ha aislado una flora polimicrobiana de bacterias aerobias y anaerobias, la mayoría productoras

Diagnóstico
1. Presuntivo Las manifestaciones clínicas citadas son muy sugestivas de APA. El examen de leucocitos muestra un aumento de los mismos

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Clínica del absceso periamigdalino • Fiebre de cualquier grado. • Dolor de garganta acusado y localizado pudiendo irradiarse al oído. • Disfagia asociada o no a babeo. • Dificultad para hablar con una voz característica apagada, “papa-caliente”. • Olor fétido en la boca al respirar. • Trismo de intensidad variable. Distancia interdental: – 2,5-4 cm (grado I) – 1-2,5 cm (grado II) – < 1 cm (grado III) – imposibilidad de mover la mandíbula (total) • Adenopatía dolorosa cervical del mismo lado. • El paciente llega a estar temeroso, aprensivo y pálido. • Exploración local: inflamación lateral y superior a la amígdala con desplazamiento medial y anterior de la misma y una úvula edematosa dirigida hacia el lado opuesto. La amígdala está eritematosa, inflamada y con exudado blanquecino aunque a veces está oculta por el tejido inflamado adyacente. Paladar blando del lado afecto edematoso y enrojecido. • Laringoscopia indirecta: edema supraglótico y parafaríngeo.

con predominio de los polimorfonuclelares. Los cultivos de garganta son con frecuencia negativos para el estreptococo betahemolítico grupo A. Las exploraciones de imagen como TAC o RM no son necesarias si la exploración clínica es bien evidente pero son de ayuda para diferenciar el APA de abscesos de otros espacios profundos del cuello o si existe la sospecha de que el absceso se extiende a espacios adyacentes o bien en niños pequeños con una exploración clínica mas dudosa. La ecografía intraoral es muy útil para distinguirlo de un flemón periamigdalino. 2. Definitivo o de certeza El diagnóstico se confirma mediante la extracción de material purulento tras la punción con aguja o bien por incisión y drenaje. La colección extraída se envía al laboratorio para cultivo y aunque la iden-

tificación de microorganismos clásicamente ha sido parte del diagnóstico y tratamiento, se ha comprobado que no afecta el manejo médico de la infección. Por lo tanto tiene poca influencia en el tratamiento y la evolución del proceso salvo su interés en conocer la prevalencia de patógenos y su importancia en los pacientes con inmunodepresión.

Diagnóstico diferencial
1. Con flemón (o celulitis) periamigdalino. Éste es un proceso agudo caracterizado por edema y engrosamiento de la mucosa de la amígdala pero sin formación de pus, y su distinción de un absceso es a menudo difícil. Sólo la obtención de la colección purulenta aclara las dudas. Sin embargo en las primeras horas o momentos muy precoces de la enfermedad y en niños bien

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Infectología

seleccionados sin afectación general, sin trismo importante y sin compromiso de vías aereas (o pacientes más pequeños que no van a colaborar en la punción con aguja), un tratamiento antibiótico por vía parenteral es de ayuda cuando el diagnóstico presuntivo del absceso no está bien definido. Tras 24 horas de terapia antibiótica los pacientes con flemón mejoran al menos en un síntoma como dolor de garganta, trismo y abombamiento amigdalino. Si no hay mejoría se debe intentar una extracción de pus por punción o incisión. Otros hechos son de valor en el diagnóstico diferencial: por ejemplo, menores de 12 años y proceso bilateral sugieren flemón, y mayores de 13 años, babeo y trismo apoyan más el absceso. La ecografía intraoral u otras pruebas de imagen, como ya se citó, son una buena ayuda para localizar el absceso periamigdalino, aunque la punción o drenaje del mismo es casi siempre un procedimiento más rápido y menos costoso. 2. Con abscesos del espacio parafaríngeo que está adyacente y lateral a la amígdala. Recuerda un APA y presenta incialmente síntomas similares con una exploración local casi idéntica, excepto que la mucosa amigdalar no está eritematosa, obervándose un abombamiento o protrusión detrás del pilar posterior de la amígdala, más que en la parte superior de ésta. La aspiración por aguja raramante extrae pus que sugiera un APA por lo que un TAC definirá mejor el diagnóstico. 3. Con inflamaciones dentógenas por impactación de la muela del juicio

Tratamiento
1. Drenaje del absceso. Es el aspecto más importante del tratamiento y se aceptan

tres procedimientos que han demostrado ser igualmente efectivos y seguros además del tratamiento antibiótico oportuno: 1.1. Aspiración con aguja. Se consigue un alivio inmediato del dolor y del trismo. En APA no complicados, especialmente los del polo superior de la amígdala (la mayoría), es la técnica considerada por muchos expertos como de elección. Es un método menos agresivo, seguro y que ha demostrado ser efectivo en niños mayores y colaboradores y también en aquellos portadores de procesos hemorrágicos o con afectación seria cuando se trata de evitar una anestesia general. Se consigue una resolución con éxito del absceso en el 94% de los pacientes y sólo alrededor de un 4% requieren una segunda aspiración para solucionar la infección. 1.2. Incisión intraoral y drenaje. Es un procedimiento tradicional que contempla la incisión en el pilar amigdalino anterior seguido por una disección ciega de la cavidad del absceso mediante un hemostato. Es peor tolerado por el niño salvo que reciba una sedación o anestesia adecuadas. Aunque no es frecuente, tiene el riesgo potencial de una brusca aspiración del material purulento. Sigue siendo la técnica inicial preferida por muchos especialistas ORL. Cuando no es posible la colaboración del paciente y si no se quiere recurrir a la anestesia general, se puede realizar el drenaje bajo el efecto de una sedación consciente, que es una técnica relativamente nueva que reduce o elimina el dolor y la ansiedad. Han dado buenos resultados pautas que combinan ketamina, midazolam y un anticolinérgi-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

co, y se requiere la colaboración del especialista ORL, un pediatra con experiencia en el manejo de estos fármacos y una enfermera que supervise los signos vitales y el nivel de sedación. 1.3. Amigdalectomía inmediata. Es la extirpación de las amígdalas "en caliente", como tratamiento para drenar el absceso. Existe cierto debate en cuanto a si es el procedimiento de elección. Los criterios a favor son porque no sólo drena el absceso sino que se elimina también un hipotético absceso inferior oculto (presente en el 10% de pacientes con APA) o contralateral (2-24% de todas la edades) y ahorra al niño una posterior hospitalización. Las razones por las que no se aconseja de entrada se basan en que su eficacia no es superior a los otros dos procedimientos referidos y supone un retraso no deseado (estimado entre 6 y 72 horas) en su realización y con un tiempo de recuperación también mayor. Sin embargo existe un acuerdo en que es la técnica preferible en casos como: a) el absceso no está localizado en el polo superior de la amígdala; b) absceso que causa una obstrucción aguda de la vías aéreas u otras complicaciones; c) si existe un fracaso en el intento de drenar el absceso tras la aspiración con aguja o con la incisión; d) en caso de recidiva del APA y e) nuevo episodio de APA y antecedentes de faringoamigdalitis de repetición. El riesgo de complicaciones hemorrágicas (alrededor del 1%) no es mayor que en las amigdalectomías demoradas o programadas. Las principales indicaciones de estas últimas son: niños con APA y antecedentes

de faringoamigdalitis de repetición y también en pacientes con segundo episodio de APA. 2. Tratamiento no quirúrgico. 2.1. No ingesta de líquidos o alimentos desde 2-4 horas antes de cualquier procedimiento de drenaje. 2.2. Antibiótico por vía intravenosa (debe iniciarse ya antes de las técnicas de drenaje): penicilina G sódica (100.000-200.000 U/kg/día c/6 h) o bien cefuroxima (100-150 mg/kg/día. c/8 h). En alérgicos a la penicilina con reacción inmediata o acelarada, clindamicina (30 mg/kg/día, c/6-8 h). Una vez que se aprecia mejoría general y local se cambia el antibiótico a vía oral, ya en régimen ambulatorio, durante 10-14 días. 2.3. Proporcionar terapia analgésica y antitérmica cuando sea necesario. Irrigaciones con suero salino templado ayudan a reducir el edema y las molestias.

Evolución y complicaciones
— La mayoría de niños tras un primer APA no complicado y tratado con aspiración con aguja o incisión y sin antecedentes de amigdalitis repetidas permanecen asintomáticos durante años, no precisando amigdalectomía demorada, por lo que la actitud recomendada es la de esperar acontecimientos y observación. — La posibilidad de recurrencias se estima en el 5-10% y son unas cuatro veces más frecuentes en pacientes con antecedentes de faringoamigdalitis. — La incidencia de APA en el espacio periamigdalino contralateral varía entre el 2% y el 24%, a todas las edades.

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Infectología

— Los APA no tratados son causa de: a) extensión del proceso inflamatorio al vestíbulo laríngeo con riesgo de dificultad respiratoria; b) rotura espontánea con aspiración a vías aéreas y riesgo de neumonía y absceso pulmonar, y c) irrupción del absceso al espacio parafaríngeo, y desde aquí, aparición de flemones cervicales descendentes y muy raramente paso ascendente a la órbita y espacio endocraneal, trombosis de la vena yugular interna, erosión de la carótida y afectación de la parótida.

4. Hammerschlag PE, Hammerschlag MR. Peritonsillar abscess (quinsy). En: Feigin ED, Cherry JD, editores. Textbook of Pediatric Infectious Diseases (4ª ed). Philadelphia: WB Saunders, 1998, 164-165. 5. Herzon FS, Nicklaus P. Pediatric peritonsillar abscess: management and guidelines. Curr Probl Pediatr 1996, 26:270-278. 6. Kieff DA, Bhattacharyya N, Siegel NS et al. Selection of antibiotics after incision and drainage of peritonsillar abscesses. Otolaryngol Head Neck Surg 1999, 120: 57-61. 7. Raut VV, Yung MW. Peritonsillar abscess: the rational for interval tonsillectomy. Ear Nose Throat J 2000,79: 206-209. 8. Suskind DL, Park J, Picirillo JF et al. Conscious sedation. A new approach for peritonsillar abscess drainage in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999, 125: 1197-1200. 9. Yellon RF. Infections of the fascial spaces of the head and neck in children. Semin Pediatr Infect Dis 1998, 9:60-69.

Bibliografía
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NOTAS

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Artritis séptica
Mª Luisa Navarro Gómez, Asunción Megías Montijano y Teresa Hernández-Sampelayo Matos

Concepto
También denominada artritis infecciosa y artritis supurada aguda, es la infección aguda bacteriana de las articulaciones. Esto indica la presencia del organismo infeccioso en la articulación y no se asocia con una osteomielitis contigua.

Etiología
• S. aureus es el patógeno más común. • Otros microorganismos encontrados con frecuencia son Streptococcus del grupo A y Streptococcus pneumoniae, este último en niños pequeños. • Haemophilus influenzae puede ser responsable de artritis sépticas en menores de 2 años, y actualmente es poco frecuente en países donde la vacunación frente a este microorganismo ha sido instaurada. • Salmonella también ha sido documentada en un 1% de las artritis infecciosas. También se han descrito otras entrobacterias pero con poca frecuencia en la infancia, ya que éstas están relacionadas con patologías de base como tumores o diabetes. • Kingella kingae también ha sido descrita en las series de artritis sépticas de la infancia. • En recién nacidos y adolescentes sexualmente activos, puede hallarse Neisseria gonorrhoeae. • Otros patógenos mucho menos frecuentes también han sido descritos, como Pseudomonas aeruginosa, en adictos a heroína intravenosa, Enterobacter, Bacteroides, Campylobacter fetus, Propionibacterium acnes y Pasteurella multocida. • Serratia y Corynebacterium pyogenes se han descrito en pacientes con tumores o inmunodeprimidos.

Epidemiología
Es más frecuente en la infancia que en la edad adulta, siendo el rango de edad de mayor incidencia de 2 a 6 años. Es mas frecuente en varones que en mujeres (2:1) y se afectan con mayor frecuencia las articulaciones de miembros inferiores. Hay factores que predisponen a esta infección, como son: • Traumatismo previo. • Procedimientos quirúrgicos de las articulaciones. • Cirugía o instrumentación de la vía urinaria o intestinal. • Hemopatías como anemia falciforme y otras hemoglobinopatías. • Antecedente de haber presentado una infección respiratoria las dos semanas previas. • Infecciones cutáneas. • Varicela.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

• Streptobacillus moniliformis ha sido responsable de artritis aparecida 2 o 3 días después de la mordedura de una rata. • Borrelia burgdorferi es responsable de la artritis de Lyme. • Brucella y mycobacteria tuberculosa y atípica, así como Nocardia asteroides, pueden causar artritis crónica monoarticular con reacción granulomatosa.

Clínica y examen clínico
La mayoría de los pacientes tienen fiebre y síntomas constitucionales en los primeros días de la infección. Las articulaciones que suelen afectarse con más frecuencia son las de las extremidades inferiores, como la cadera, rodilla y tobillos (80% de casos). Los hallazgos locales también suelen estar presentes, como son dolor, rubor y calor. En los lactantes, en los quienes la cadera es la articulación más frecuentemente afectada, pueden no encontrarse estos signos. En ellos puede hallarse dolor en la exploración de la cadera manteniendo en reposo una postura antiálgica consistente en abducción y rotación externa y en algunos casos luxación. — La sacroileítis piógena en la exploración manifiesta dolor a la presión durante el tacto rectal, así como a la flexión, abducción y rotación externa de la cadera (maniobra de Faber). — La artitis gonocócica en el recién nacido cursa con síntomas sistémicos, fiebre, irritabilidad y rechazo de la alimentación, y se afecta fundamentalmente la articulación de la cadera pero también pueden afectarse otras como la rodilla, el tobillo y las metatarsofalángicas. En el adolescente cursa como un cuadro séptico con fiebre, escalofríos, rash cutáneo y afectación de múltiples articulaciones pequeñas, junto con tenosinovitis.

Patogenia
El agente infeccioso puede llegar a la articulación e infectarla siguiendo tres vías: 1. A través de diseminación hematógena, muy frecuente en la infancia. 2. Por inoculación directa. 3. Por contiguidad, este último mecanismo mucho menos frecuente. La articulación está formada por la membrana sinovial que contiene en su interior el líquido articular, producido por ella misma. La membrana sinovial se encuentra formada por tejido conectivo que contiene dos tipos de células, fagocitos mononucleares y fibroblastos. Los primeros son responsables de evitar las infecciones ya que se encargan de limpiar el espacio articular. Además, el líquido articular tiene un poder bacteriostático y células mononucleares, lo que en cierto modo también controla que se origine la infección. No obstante, una vez que el microorgasnismo llega a la articulación y que ésta no es capaz de controlar la infección, la mayoría de las veces debido a la distensión de la misma, se produce una importante inflamación con destrucción de las estructuras cartilaginosas, y si la infección progresa y no es tratada se llega a producir necrosis de la epífisis intraarticular.

Diagnóstico
El diagnóstico se realiza apoyándose en varios puntos: 1. Historia clínica. 2. Exploración clínica. 3. Técnicas de imagen:

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Infectología

– La radiografía simple de la articulación pone de manifiesto un ensanchamiento del espacio articular y por ello la pérdida y desplazamiento de determinadas líneas que siguen un trazado anatómico. Así, en la artritis de cadera, en la radiografía se encuentra perdido el "signo del obturador", de modo que el tendón del obturador interno que normalmente pasa sobre la cápsula de la articulación de la cadera en este caso presenta sus márgenes desplazados medialmente dentro de la pelvis y su cabeza femoral se encuentra desplazada lateralmente y hacia arriba. También se encuentran desplazadas de forma lateral las" líneas glúteas". – Ecografía, muy útil para ver cómo se encuentra el espacio articular – Tecnecio 99, presentando una mayor captación de este trazador la articulación afecta. – Tomografía axial computerizada (TAC), usada cuando el diagnóstico es difícil, como en la sacroileítis piógena. – Resonancia magnética nuclear (RMN). 4. Análisis del líquido articular, que incluye gram, cultivo para aerobios y anaerobios, celularidad y glucosa del mismo. El gram es fundamental ya que debido al poder bacteriostático del líquido articular en un 30% de las artitis sépticas no encontamos crecimiento de microorganismos en los cultivos. En una artitis infecciosa el número de leucocitos suele ser mayor de 100.000/mm3, aunque en etapas precoces puede ser de 50.000/mm 3, predominando los polimorfonucleares (75-90%). La glucosa suele encontrarse disminuida(<50% de las cifras en plasma). En caso

de una artritis crónica puede ser útil realizar una biopsia de líquido sinovial. 5. Hemocultivo. 6. La realización de reactantes de fase aguda en sangre, como son la velocidad de eritrosedimentación así como el recuento y distribución leucocitarios, pueden ser útiles. 7. Mantoux.

Diagnostico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye: • Osteomielitis epifisaria. • Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19, rubéola y otros). • Artritis por hongos y micobacterias. • Artritis traumática. • Endocarditis bacteriana. • Sinovitis villonodular. • Leucemia. • Celulitis profunda. • Enfermedad del suero. • Colitis ulcerosa. • Colitis granulomatosa. • Púrpura de Schönlein-Henoch. • Artritis traumática. • Fractura. • Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. • Epifisiolisis de la cabeza del fémur. • Enfermedades del metabolismo que afectan las articulaciones, como ocronosis.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

• Sinovitis tóxica (también denominada cadera irritable, sinovitis reactiva o transitoria). En todos estos casos los pacientes suelen encontrarse afebriles y con una normal ó minimamente elevada velocidad de sedimentación.

Evolución
El pronóstico depende del tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la instauración del tratamiento, así como de la edad del paciente. Si el niño ya se encuentra con una artritis evolucionada, la cual ha estado sometida a una gran tensión sin proceder a su descompresión mediante la cirugía, así como sin un tratamiento antibiótico adecuado, el pronóstico será peor que si todo ello se realizó de forma precoz.

ajustarse en función de la identificación del agente etiológico y su sensibilidad a antibióticos. El tratamiento debe mantenerse al menos una semana de forma parenteral y después completarse por vía oral durante un mínimo de 3-4 semanas en total. Los lactantes menores de un año tienen peor pronóstico que los niños de mayor edad. La artritis producida por enterobacterias y Staphylococcus aureus tienen peor pronóstico que la originada por H. Influenzae. 2. Tratamiento quirúrgico: En función de la articulación afectada y de la evolución clínica están indicados la punción y lavado articular o bien la artrotomía quirúrgica con drenaje. La artritis de cadera y de hombro son una urgencia quirúrgica, de modo que el drenaje debe realizarse tan pronto como se haga el diagnóstico para evitar la afectación ósea. El procedimiento debe ser en este caso la artrotomía quirúrgica. Se realizará también artrotomía quirúrgica en el caso de articulaciones con grandes cantidades de fibrina en las cuales el dre-

Tratamiento
El tratamiento se sustenta en dos pilares fundamentales que son la cirugía y la antibioterapia. 1. Tratamiento antibiótico: Éste debe realizarse inicialmente de forma empírica para posteriormente revisarse y

Antibióticos empíricos parenterales Recién nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 días 50 mg/kg/12 h 7-28 días 50 mg/kg/8 h >28 días 50 mg/kg/6 h

Menor de 5 años Mayor de 5 años Artritis gonocócica

Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h. Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. ó i.m.

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Infectología

naje mediante aguja vaya a ser muy dificultoso. Cuando se reacumula líquido después de haberlo evacuado debe volver a drenarse no sólo para ver si el tratamiento está siendo eficaz sino también de forma terapéutica. La artritis por S. aureus y por enterobacterias requiere un tratamiento más prolongado que por H. influenzae o por meningococo. Deben realizarse radiografías en el transcurso del tratamiento para ver si hay cambios que pudieran sugerir una osteomielitis subyacente.

aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y Neiserria gonorrea con las siguientes pautas terapéuticas en función de la edad: — Menores de 7 días: penicilina antipenicilinasa (cloxacilina 120 mg/kg/día, repartido cada 6 horas) + cefotaxima 100 mg/kg/día, repartido cada 12 h, intravenosa. — De 7 días a 28 días: cloxacilina 100 mg/kg/día, repartido cada 8 horas + cefotaxima 150 mg/kg/día, repartido cada 8 horas, intravenosa. — Mayores de 28 días: cloxacilina 100 mg/kg/día, repartido cada 8 horas + cefotaxima 200 mg/kg/día, repartido cada 6 horas, intravenosa. La duración del tratamiento será de 3 a 4 semanas y a ser posible éste se realizará de forma parenteral ya que la absorción oral del antibiótico es impredecible en estas edades; no obstante puede iniciarse el tratamiento parenteral y completarlo de forma oral pero siempre con un estrecho control. Debe realizarse una radiografía antes de finalizar el tratamiento ya que hasta en 2/3 de los pacientes se ha observado además de la artitis, afectación ósea.

Artritis séptica del recién nacido
La artritis séptica del recién nacido merece especial atención ya que a la dificultad del diágnóstico debido a la escasez e inespecificidad de signos y síntomas y a la etiología por microorganismos poco habituales se asocian unas consecuencias catastróficas si el diagnóstico y, por tanto, el tratamiento no se hacen de forma precoz. Este cuadro clínico puede aparecer de 1 a 28 días después de una venopunción y debe diferenciarse de una trombosis femoral. La mayoría de los pacientes presentan fiebre, aspecto séptico y leucocitosis y pueden encontrarse afectadas más de una articulación. La progresión del cuadro provoca un drenaje espontáneo de la infección inicialmente localizada en la cadera siguiendo el trayecto del obturador interno y dando lugar a una masa por encima del canal inguinal. Como agentes etiológicos pueden estar implicados Staphylococcus, Streptococcus y enterobacterias. También se han descrito casos por Candida albicans y gonococo. En el caso de este último patógeno la artritis es poliarticular y se origina de 1 a 5 semanas después del nacimiento. Como tratamiento deben emplearse antibióticos para cubrir S.

Artritis reactivas
También merece especial atención este tipo de afectación articular, ya que sin encontrarse un agente infeccioso en la articulación éste ha originado, por un mecanismo inmunológico, la afectación articular. Se han descrito en relación con infecciones por Shigella, Chlamydia trachomatis, Salmonella y Yersinia. La inflamación articular postinfecciosa aparece con más frecuencia en personas con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. Los síntomas pueden aparecer desde

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

EVALUACIÓN DE LA ARTRITIS Dolor Disminución de la movilidad de la cadera

Fiebre

No fiebre

VSG PCR Fórmula leucocitaria Rx Hemocultivos

¿Antibióticos previos?

No

Normal Cultivo Recuento Glucosa Proteínas Gram

Patológico Valorar: –Traumatismo –Artritis crónica Considerar: –Rx –ANA –VSG –PCR

Seguimiento ambulatorio Control y reevaluación

Artrocentesis

Positiva

Negativa Tc ósea Seguimiento ambulatorio Negativa Ingreso hospitalario Antibióticos i.v. Seguimiento clínico y de cultivos

Ingreso hospitalario Antibióticos i.v. Control del dolor Inmovilización Fisioterapia

Negativa Ingreso hospitalario Aspiración con aguja (cultivo y gram) Antibióticos i.v. Fisioterapia

VSG — Velocidad de sedimentación globular PCR — Proteína C reactiva

TC ósea — Estudio con tecnecio 99 ANA — Anticuerpos antinucleares

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Infectología

días hasta semanas después de la infección, resolviéndose los síntomas en unos 7 a 10 días después de la infección, independientemente de la utilización de antimicrobianos.

Bibliografía
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Información a los padres
La artitis en la infancia es una infección cuyo diagnóstico es difícil de realizar debido muchas veces a la falta de expresividad clínica. Del diagnóstico precoz depende el pronóstico ya que el tratamiento eficaz con antibióticos específicos junto con la cirugía es lo que determina que no se desarrollen secuelas posteriores. Debe realizarse cirugía urgente en la artritis de cadera y de hombro, necesitando en todos los casos un tratamiento antibiótico de al menos 3-4 semanas de duración. El paciente debe seguirse una vez finalizado el tratamiento para diagnosticar posibles secuelas.

NOTAS

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Botulismo
Itziar Pocheville

Concepto
El botulismo es un trastorno neuroparalítico caracterizado por la aparición de una parálisis fláccida desdendente, producido por la toxina del Clostridium botulinum.

Etiología
El agente causal de esta enfermedad es un bacilo grampositivo anaerobio que sobrevive en suelos y sedimentos marinos por medio de la formación de esporas (formas vegetativas). Las esporas del Clostridium botulinum germinan favorecidas por ciertas condiciones ambientales. El bacilo, durante su crecimiento y autólisis, libera una potente neurotoxina, responsable de la sintomatología de la enfermedad. Existen 7 tipos de toxina designadas con letras A-G. En humanos la enfermedad está causada por las toxinas A, B E y F. En niños, la mayoría de los casos están ocasionados por las toxinas A y B. Las toxinas botulínicas, en función de su peso molecular, son los venenos más potentes que se conocen. Son proteínas constituidas por dos cadenas polipeptídicas termolábiles (se destruyen en 10 minutos a 100 ºC).

viosas de terminaciones colinérgicas, bloqueando la liberación de acetilcolina en las sinapsis parasimpáticas y uniones neuromusculares. Como consecuencia se bloquea la transmisión nerviosa, produciéndose una disfunción tanto a nivel del sistema nervioso autónomo como a nivel muscular.

Epidemiología
El botulismo se clasifica en tres formas clínicas según el mecanismo patogénico: a) Botulismo por intoxicación alimentaria. b) Botulismo de heridas. c) Botulismo infantil. Botulismo por intoxicación alimentaria Originado por la ingestión de toxina botulínica preformada. Esta situación se produce cuando un alimento contaminado con esporas de Clostridium botulinum está almacenado en condiciones anaerobias que permiten su germinación, multiplicación y producción de toxina. La mayoría de los casos descritos se producen por la ingesta de alimentos de elaboración casera, sobre todo vegetales, pescados y frutas. Botulismo de heridas Es la forma menos frecuente. Se produce cuando, en una herida abscesificada y contaminada por esporas de C. botulinum, las espo-

Patogenia
La toxina es absorbida desde el tracto intestinal y pasa a circulación sistémica hasta alcanzar las terminaciones neuromusculares. A ese nivel se une a los receptores de las células ner-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

ras germinan, favorecidas por la condición de anaerobiosis, dando lugar a la elaboración de toxina. Se han descrito casos en adictos a drogas por vía intravenosa. Botulismo infantil Se produce por la ingesta de esporas de C. botulinum, que a nivel del tracto digestivo (intestino grueso), en condiciones de anaerobiosis, son capaces de germinar, multiplicarse y producir toxina. Esta forma afecta casi exclusivamente a niños menores de 1 año. El mayor número de casos se produce entre 6 meses y 1 año de vida (90 % de casos), e incluso se han descrito casos en el período neonatal. Se han descrito casos de botulismo infantil en adultos que presentan alteraciones funcionales del tracto gastrointestinal. Esto indica que la microflora intestinal parece determinar la susceptibilidad para la colonización y crecimiento de esporas. La miel es la única fuente alimentaria claramente implicada como fuente de esporas, aunque en la mayoría de los casos no se logra establecer la fuente infectante (85 % de casos) y tan sólo en un 20 % de los casos se demuestra su relación con el consumo de miel. Se consideran factores de riesgo para el botulismo infantil el hábitat en zonas rurales o cercanas a lugares de construcción, ya que en estas circunstancias ambientales aumentaría el riesgo de ingesta de esporas. Se han investigado factores que podrían influir en la vulnerabilidad del intestino infantil a la infección por C. botulinum. Los niños que reciben lactancia materna podrían tener mayor riesgo de ser colonizados a partir de los 2 meses de vida, en relación con los que reciben lactancia artificial. Sin embargo, la gravedad de la expresión clínica sería menor. Esto podría estar en relación con una mayor acidez intestinal en los lactados al pecho, lo

cual impide el desarrollo bacteriano. Además, la lactancia materna contiene factores inmunológicos protectores que contribuirían a que la expresión clínica de la enfermedad fuera más atenuada.

Formas clínicas
Las manifestaciones clínicas son similares en todas las formas de botulismo, con ciertas características típicas sobre todo en el botulismo infantil. Botulismo alimentario. El período de incubación oscila entre 6 horas y 8 días, aunque generalmente los síntomas aparecen de 18 a 36 horas tras la ingesta de la toxina. El síndrome clínico está dominado por los síntomas neurológicos que varían desde la debilidad muscular o parálisis de los nervios craneales, hasta la parada cardiorrespiratoria. Los primeros síntomas suelen ser generales (debilidad, laxitud) y digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea. Los síntomas derivados de la interrupción de la transmisión colinérgica a nivel parasimpático son: menor salivación con sequedad de boca, lengua y faringe. Los síntomas neurológicos pueden aparecer simultáneamente o días más tarde. Predomina la afectación de pares craneales: visión borrosa, diplopía, fotofobia, disfagia, disartria y debilidad muscular en las extremidades. El enfermo, sin embargo, está alerta y afebril. La recuperación clínica se produce al cabo de semanas o meses. En la actualidad la mortalidad ocurre en el 5-10 % de los casos de botulismo alimentario. Botulimo de heridas. Las manifestaciones clínicas son semejantes a las del botulismo alimentario, excepto en que los síntomas

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Infectología

abdominales están ausentes y que el período de incubación es más prolongado (4-14 días). La mortalidad es aproximadamente de un 15 %. Botulismo infantil. Su espectro de gravedad clínica puede ir desde síntomas poco prominentes, hasta un proceso fulminante con evolución fatal. El período de incubación es de 3 a 30 días desde la ingesta de esporas hasta el inicio de las manifestaciones clínicas. El pronóstico es bueno si el inicio de la enfermedad es lo suficientemente gradual para permitir su ingreso hospitalario. El inicio de los síntomas puede ser abrupto, en horas, o gradual a lo largo de varios días. El síntoma más relevante y precoz es el estreñimiento, que puede preceder al resto de síntomas en semanas. Las manifestaciones neurológicas son prominentes y consisten en una parálisis fláccida simétrica y descendente. Comienza por la afectación de los músculos inervados por pares craneales y progresa de forma descendente al tronco (debilidad de músculos respiratorios y diafragma) y finalmente a las extremidades.

Toda la sintomatología tiene un pico a los 2 o 3 meses para resolverse posteriormente. (tabla 1).

Diagnóstico diferencial
El botulismo infantil plantea problemas diagnósticos ya que su presentación es similar a otros procesos tales como sepsis, síndrome viral, deshidratación, meningoencefalitis, miastenia gravis, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré, hipotiroidismo, accidente cerebrovascular, encefalopatía metabólica, intoxicación por organofosforados y monóxido de carbono, o muerte súbita del lactante.

Diagnóstico
La confirmación de botulismo se basa en la detección de toxina o del C. botulinum en el paciente o en el alimento sospechoso. Se debe sospechar en todo niño menor de 1 año que presente estreñimiento, debilidad muscular, llanto débil y dificultad en la deglución. El diagnóstico definitivo se establece por la detección de: 1) toxina en suero; 2) toxina y/o C. botulinum en heces, y 3) toxina y/o C. botulinum en alimento sospechoso. En el botulismo infantil la toxina en suero es raramente detectada (1% de casos), aunque en el caso del botulismo alimentario o de herida se detecta más facilmente. Las muestras de suero obtenidas a partir de 3 días tras la ingestión de la toxina son generalmente negativas, en cuyo caso, su detección en heces o alimento constituye la base del diagnóstico. La detección de toxina en heces o el cultivo de C. botulinum pueden ser positivos hasta 100 o 150 días tras la resolución de los síntomas. Las heces de los niños enfermos contienen grandes cantidades de toxina y su detec-

Examen físico
Los niños están afebriles, hipotónicos, con dificultad para el sostén cefálico, succión y llanto débiles, escasos movimientos espontáneos, sequedad de mucosas y progresivamente debilidad descendente. Los síntomas neurológicos incluyen: ptosis palpebral y dilatación pupilar sin respuesta a la luz. Se produce una pérdida del control de esfínteres y un aumento del esfuerzo respiratorio llegando a producirse apnea. Los reflejos tendinosos está disminuidos o ausentes. Las alteraciones del sistema nervioso autónomo se manifiestan por sequedad de mucosas, estreñimento y retención urinaria.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Síntomas clínicos y signos físicos en el botulismo Síntomas gastrointestinales Náuseas Diarrea (precoz) Estreñimiento (tardío) Dolor abdominal Vómitos Síntomas neurológicos Visión borrosa Disfagia Sequedad de boca Diplopía Disartria Debilidad de extremidades Disnea Síntomas generales Astenia Dolor de garganta Debilidad Hallazgos físicos Ptosis Debilidad muscular extraocular Disfunción de nervios faciales Hiporreflexia Debilidad de la lengua Pupilas fijas o dilatadas Debilidad de extremidades Simétrica Proximal o distal Patrón descendente Nistagmo

inoculada al ratón, a partir de su inactivación biológica por medio de la administración de antitoxina botulínica específica. Esta prueba se realiza en centros de referencia específicos. Cultivo de c. botulinum. Se puede cultivar a partir de heces, heridas o alimentos sospechosos en medios de cultivo para gérmenes anaerobios, con técnicas de enriquecimiento específicas.

Electrodiagnóstico
El electromiograma presenta un patrón de respuesta típico, muy útil en el diagnóstico. Los potenciales de acción motora están disminuidos en amplitud y esta alteración se aprecia característicamente si se realizan estimulaciones repetitivas a baja amplitud (1-5 ciclos /segundo). Esta alteración puede aparecer en otros trastornos neuromusculares; sin embargo, en el botulismo se produce una respuesta incremental típica tras estimulación repetitiva a frecuencias rápidas (20-50 ciclos/segundo) en un 92 % de los casos. No obstante, un electromiograma inicialmente normal no excluye el diagnóstico (tabla II).

Tratamiento
Medidas de soporte. La base del tratamiento del botulismo grave lo constituyen las medidas de soporte respiratorio (ventilación mecánica) y nutricional. Debido al elevado riesgo de parada cardiorrespiratoria, se deben ingresar estos pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos e instaurar ventilación mecánica ante los primeros datos de insuficiencia respiratoria. Antibióticos. No se deben utilizar en el botulismo infantil ya que la lisis de las bacterias a nivel intraluminal podría aumentar los niveles de toxina en sangre. El uso de aminoglucósidos está contraindicado ya que incremen-

ción confirma el diagnóstico. En el caso del botulismo alimentario, se investigará la presencia de toxina en el alimento sospechoso. Detección de toxina. Se investiga su presencia en suero, heces, contenido gástrico o exudado de heridas. Se utiliza el test de inoculación al ratón (test de bioensayo en el ratón). La presencia de toxina se determina, una vez

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Infectología

TABLA II. Test útiles en el diagnóstico de botulismo Test Test iniciales TAC o RMN Punción lumbar Electromiografía Electromiografía (estimulación rápida: 20-50c/seg) Test edrofonio Tests confirmatorios Inoculación al ratón (suero, heces, alimento) Cultivo C. botulinum en heces Resultado favorable a diagnóstico de botulismo Normal Normal Disminución de amplitud de potenciales de acción

Aumento de amplitud de los potenciales de acción Negativo

Positivo Positivo

tan el bloqueo neuromuscular presináptico y su uso se ha relacionado con el empeoramiento de lo síntomas. En el caso del botulismo de herida, están indicos el desbridamiento y limpieza quirúrgica de la herida y la utilización de penicilina. Antitoxina botulínica. La administración de este producto es el único tratamiento específico para el botulismo. La antitoxina es un producto de origen equino con anticuerpos antitoxina A, B y E. Su administración por vía intravenosa puede neutralizar la toxina libre, no unida a las terminaciones nerviosas. Se recomienda descartar la hipersensibilidad a este producto previamente a su administración, ya que un 20 % de personas presenta cierto grado de intolerancia al mismo. Administrada precozmente (1 vial intravenoso y 1 vial intramuscular) en el curso de la enfermedad, es eficaz para prevenir su progresión, acortando la duración de la insuficiencia respiratoria en los casos de botulismo grave. No está recomendada en el botulismo infantil debido a que no se ha demostrado su beneficio y, por otra parte, al ser de origen equino,

podría producir reacciones anafilácticas graves en el niño. Está bajo investigación la utilización de una antitoxina botulínica humana (inmunoglobulina antibotulínica) que administrada precozmente podría ser beneficiosa en el niño. En EEUU, está aprobado su uso para el tratamiento del botulismo infantil bajo protocolo de investigación.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

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NOTAS

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Bronquiolitis
Francisco Jesús García Martín y David Moreno Pérez

E

s una enfermedad infecciosa aguda, normalmente debida al virus respiratorio sincitial (VRS), que provoca una obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas (bronquiolos). Es una entidad propia del lactante, sobre todo durante los primeros 6 meses, que provoca numerosos ingresos en época epidémica.

Epidemiología
Afecta al 10 % de los lactantes durante una epidemia, de los que un 15-20 % requerirán ingreso hospitalario. Es la causa más frecuente de ingreso en niños menores de 1 año. La mortalidad de los niños hospitalizados se estima que es de 1-2 %. La bronquiolitis afecta preferentemente a niños de menos de 1 año, siendo máxima la incidencia entre los 3 y 6 meses. Existe un ligero predominio en los varones respecto a las niñas (1,5:1). Las infecciones por VRS tienen una tendencia estacional y son especialmente frecuentes durante el invierno y el comienzo de la primavera. En España, se considera que se distribuye entre noviembre y marzo, con un máximo en el primer trimestre del año. Durante el resto del año pueden observarse casos esporádicos. La fuente de infección viral es un niño o adulto con una infección respiratoria banal o asintomática o fómites contaminados. El humo de tabaco1 , el contacto con otros niños y la asistencia a guardería son de los factores más importantes en el desarrollo de bronquiolitis. Otros factores de riesgo son: medio urbano, vivienda desfavorable, hacinamiento y antecedentes de patología respiratoria neonatal (tabla I). Se admite, no sin reservas, que la lactancia materna es protectora frente al VRS, por la transmisión anticuerpos anti-VRS, particularmente la fracción IgA.

A pesar de la frecuencia e importancia de esta enfermedad, aún existen grandes controversias en cuanto al protocolo terapéutico más adecuado.

Etiología
En época epidémica de bronquiolitis el VRS es el responsable del 80 % de los casos. Este virus RNA es el agente infeccioso más frecuente en la patología respiratoria del lactante y de la primera infancia. No existen portadores sanos. Hay dos tipos de VRS, el A y el B. El A produce epidemia todos los años, y el B cada uno o dos años. El tipo A tiene mayor agresividad y produce las formas más graves de infección. Otros agentes virales potencialmente productores de bronquiolitis pueden ser los virus parainfluenza 1 y 3, adenovirus 3, 7 y 21, rinovirus, enterovirus, etc. En niños inmunodeprimidos hay que tener en cuenta al CMV. No se admite la etiología bacteriana como responsable directa de la bronquiolitis del lactante. En ocasiones, la bronconeumonía bacteriana puede confundirse clínicamente con una bronquiolitis.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Fisiopatología
La infección por el VRS acontece en personas de cualquier edad. En el lactante se produce una obstrucción bronquiolar causada por el edema, la acumulación de moco y residuos celulares en la luz. En esta edad, un engrosamiento insignificante de la pared bronquiolar puede afectar intensamente el flujo aéreo. Debido a que el radio de las vías aéreas es menor durante la espiración, la obstrucción valvular resultante produce atrapamiento del aire e hiperinsuflación. Pueden aparecer atelectasias cuando la obstrucción es completa y el aire atrapado se reabsorbe. En el adulto y en el niño mayor suele producir un cuadro limitado a las vías superiores. Éstos probablemente toleran mejor el edema bronquiolar que los lactantes, escapando así a la posibilidad de sufrir este cuadro. También se han involucrado factores inmunológicos como una hiperrespuesta proliferativa linfocitaria ante el VRS y elevación de IgE e IgG4 VRS-específicas. Se ha afirmado incluso que los niveles de IgE anti-VRS durante la fase aguda de la bronquiolitis guardan relación con el desarrollo subsiguiente de episodios de hiperreactividad bronquial 2 . El proceso deteriora el intercambio normal de los gases. La hipoxemia puede aparecer preTABLA I. Factores de riesgo de bronquiolitis –Epoca epidémica (noviembre – marzo) –Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses) –Varones –Lactancia artificial –Vivienda desfavorable –Hacinamiento –Medio urbano –Patología respiratoria neonatal

cozmente; la hipercapnia aparece en los pacientes más graves.

Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico característico es el de un lactante que comienza con una infección de vías respiratorias altas, con rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre poco elevada. Posteriormente aparecen, de forma gradual, tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva (que suele ser el motivo predominante de consulta), irritabilidad y dificultad para la alimentación. No suele haber otros síntomas como vómitos o diarrea. En esta fase generalmente la fiebre ya ha remitido, pero puede persistir en algunos casos. En los casos leves la sintomatología desaparece progresivamente en 7-10 días. Es frecuente ver cómo un porcentaje de lactantes mantienen síntomas leves durante varios meses. En algunos casos pueden aparecer síntomas más preocupantes, como dificultad respiratoria moderada-grave de aparición más o menos rápida, cianosis y pausas de apnea. Existen factores de riesgo que predisponen a padecer una bronquiolitis de estas características (tabla II), y que requieren ingreso. La apariTABLA II. Niños susceptibles de tener una bronquiolitis grave – Menores de 6 meses – Antecedentes de prematuridad – Displasia broncopulmonar – Fibrosis quística u otros procesos pulmonares crónicos – Cardiópatas – Sínd. malformativos – Inmunodeficiencias

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Infectología

ción de pausas de apnea puede tener lugar tanto en el desarrollo de la enfermedad como constituir el primer signo de la misma, sobre todo en niños menores de 6 semanas y prematuros. En la exploración física, el dato más llamativo es la taquipnea, a menudo con signos externos de dificultad respiratoria. Suelen ser llamativas las retracciones subcostales e intercostales por el empleo de los músculos accesorios, e incluso aleteo nasal. Debido a la gran hiperinsuflación pulmonar, puede observarse un tórax abombado, y en ocasiones provoca la palpación de una falsa hepatomegalia. Sólo en un pequeño número de pacientes aparece discreta cianosis, más frecuentemente de localización peribucal. Pueden auscultarse hipoventilación, crepitantes al final de la inspiración y principio de la espiración, sibilancias y alargamiento del tiempo espiratorio. Existen grados clínicos para objetivar la gravedad de la bronquiolitis (tabla III)3, y otros que introducen además pruebas complementarias en la valoración (tabla IV).

Diagnóstico
El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico. La mayoría de autores consideran una bronquiolitis sólo si es el primer episodio de dificultad respiratoria en un lactante, sobre todo si es época epidémica. Debe diferenciarse de otras entidades (tabla V). 1. Pruebas complementarias generales (tabla VI) El hemograma suele ser normal o inespecífico. Puede tener utilidad para detectar sobreinfección bacteriana (junto a VSG y PCR). La radiografía de tórax suele mostrar como dato más destacado una hiperinsuflación pulmonar. A menudo se observan atelectasias laminares o segmentarias, infiltrados perihiliares y en ocasiones infiltrados intersticiales bilaterales. Excepcionalmente aparecen complicaciones como enfisema intersticial o neumomediatino. A veces aparece hipercapnia, indicando gravedad.

TABLA III. Bronquiolitis estadios de gravedad Leve Frecuencia respiratoria (rpm) Obstrucción respiratoria Cianosis Pa O 2 Pa CO 2 pH < 60 Sibilancias (+) No > 80 > 45 Normal Moderado 60-80 Sibilancias (+) No ó desaparece rapidamente 80-50 45-70 Acidosis metabólica Grave > 80 Sibilancias (+) Si. No desaparece con FIO 2 al 40 % < 50 > 70 Acidosis respiratoria o mixta

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA IV. Grado clínico-analítico de la bronquiolitis Leve Frecuencia respirat. Sibilancias Cianosis PaO2 PaCO2 PH < 60 + No > 80 < 45 Normal Moderado 60 – 80 ++ Si revierte fácilmente 50 – 80 45 – 70 Acidosis metabólica Grave > 80 +++ Si no revierte con FiO 2 40 % < 50 > 70 Acidosis respiratoria o mixta

2. Diagnóstico etiológico La forma más rápida (2 horas) y simple es la detección del VRS en moco nasal por inmunofluorescencia directa. Debería utilizarse en todos los casos hospitalizados. También existen métodos parecidos para la detección de otros agentes de bronquiolitis, pero no son de uso frecuente. Las pruebas serológicas son poco sensibles.

Tratamiento
1. Tratamiento ambulatorio Suele ser suficiente en las formas leves de bronquiolitis. Se basa fundamentalmente
TABLA V. Diagnóstico diferencial de la bronquiolitis – Asma (broncospasmo) – Tos ferina – Cuerpo extraño en vías respiratorias – Fibrosis quística – Bronconeumonía bacteriana – Insuficiencia cardiaca – Miocarditis viral – Intoxicación salicílica

en las medidas de soporte, tales como la hidratación adecuada, tomas/comidas más pequeñas y más frecuentes, lavados nasales con suero fisiológico y aspiración de secreciones, posición semiincorporada, fisioterapia respiratoria, ambiente tranquilo, evitar irritantes como el humo, etc. 2. Tratamiento hospitalario Las formas moderadas y graves y las de presentación en niños de alto riesgo deben ser atendidas hospitalariamente (tablas VII y VIII), valorando otras medidas terapéuticas. Además de las medidas generales comentadas, pueden ser necesarias la alimentación por sonda nasogástrica, o incluso la hidratación intravenosa si hay intolerancia digestiva o gran dificultad
TABLA VI. Peticiones al ingreso – Hemograma – Hemocultivo (si hay fiebre) – Bioquímica con EAB – PCR – Rx de tórax – VRS en moco nasal

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Infectología

TABLA VII. Criterios de ingreso hospitalario – Frecuencia respiratoria >60 rpm – Distrés moderado y/o episodios de apnea en menos de 48 horas de evolución – Si tiene signos de hipoxia (cianosis, letargia, agitación, alteración de la conciencia, balanceo de la cabeza al respirar, PCO 2 >50, PO 2<50) – Rechazo de las tomas – Visitas frecuentes al Servicio de Urgencias – Niños de alto riesgo: pretérmino, cardiópata, historia de apnea previa – Ambiente social poco favorable (vivienda lejana, escasas posibilidades higiénicas, familia poco fiable) – Menores de 1 mes

TABLA VIII. Criterios de ingreso en UCIP – Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire). – Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min – Sat. O2 <90 % (PaO 2 < 60 mmHg) con O 2 al 40 % – PCO2 > 65 mmHg – pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto – Bradicardia – Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis

respiratoria. Deben corregirse las alteraciones electrolíticas si existen.

Oxígeno
Es el tratamiento hospitalario más útil en la bronquiolitis. Debe administrarse oxígeno humidificado suficiente, normalmente en gafas nasales, para mantener una saturación de O 2 por encima del 94 %. En los lactantes pequeños siempre debe administrarse calien-

te. La respiración artificial es requerida en muy pocos casos. Está indicada cuando la PaO2 es menor de 50 y la PaCO 2 es superior a 75. Muy pocos niños acaban necesitando ventilación mecánica cuando el tratamiento de soporte es adecuado. Las indicaciones más frecuentes para intubación en estos niños son las apneas recurrentes con caídas de la saturación y el fallo respiratorio con acidosis o hipoxia a pesar del tratamiento con oxígeno4.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Fármacos
1. Broncodilatadores (salbutamol, bromuro de ipratropio) Utilizados en el 80 % de los casos aproximadamente5, los resultados de los estudios están divididos entre los que encuentran eficacia y los que no demuestran ningún beneficio o los consideran incluso perjudiciales. En diversos ensayos y metaanálisis se ha observado que producen una leve y corta mejoría en los parámetros clínicos de algunos pacientes, pero que no alteran la oxigenación ni reducen los ingresos, por lo que no los recomiendan5,6. Se sabe que la lesión de la bronquiolitis reside más en el daño epitelial, el edema, la infiltración celular peribronquial y la obstrucción por células y fibrina en la luz, que en el broncospasmo. Probablemente el espasmo de la musculatura lisa no juegue ni siquiera un mínimo papel. Además se sabe que a estas edades aún no existen prácticamente receptores beta-2 en la pared bronquial. En este sentido parece que sí podrían ser más útiles en niños mayores de 6 meses. De todos modos, siempre puede realizarse bajo control hospitalario una prueba terapéutica con un broncodilatador nebulizado. Se administrará salbutamol a dosis de 0,03 ml/kg en solución al 0,5 %. Algunos trabajos sugieren que la adrenalina aerosolizada produciría una mejoría clínica más importante que el salbutamol gracias a su efecto alfa y betaadrenérgico. La estimulación alfa puede reducir el edema y la secreción mucosa de la luz bronquiolar. Basándose en estos datos, se puede concluir que la adrenalina es el broncodilatador preferido en urgencias y en casos hospitalizados. Pero sigue sin conocerse la duración y la frecuencia de administración en estas situaciones. Se pueden administrar 2,5 ml. de adrenalina L al 1:1000, con 2,5 ml. de suero fisiológico.

2. Corticoides sistémicos (metilprednisolona, dexametasona) Actualmente no existen dudas a cerca de la ineficacia de los corticoides sistémicos en el tratamiento de la bronquiolitis.4, 8 e incluso en algunas circunstancias pueden ser perjudiciales. Debido a que la inflamación y la respuesta inmune está implicados en la patogénesis de la bronquiolitis, muchos autores aconsejan su uso. Los corticoides no han sido evaluados en los pacientes con bronquiolitis graves por adenovirus y con más probabilidades de presentar secuelas a largo plazo (p. ej., lesiones necrosantes). 3. Corticoides nebulizados (budesonida, fluticasona) No se han visto beneficios a corto plazo en la fase aguda de la bronquiolitis.9 Tampoco se ha observado que su uso tras un episodio de bronquiolitis reduzca los episodios de sibilancias recurrentes en estos pacientes. 4,10, aunque hay autores que opinan que su utilización durante y después de la bronquiolitis podría disminuir las posibilidades de desarrollar asma posteriormente.11 4. Ribavirina Es un nucleósido sintético con actividad frente al VRS. Se administra en aerosol durante 12-20 horas diarias durante 3-5 días, consiguiéndose altas concentraciones en el interior de los bronquios sin efectos sistémicos adversos. Puede administrarse en pacientes de alto riesgo (tabla II), aunque diversos ensayos han observado un efecto dudoso de este fármaco en la reducción de la gravedad. Se puede administrar en niños con ventilación mecánica. Otro factor a tener en cuenta es el posible efecto teratógeno que produce en las gestantes del personal sanitario.

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Infectología

5. Antibióticos Los antibióticos carecen de valor terapéutico salvo que exista una neumonía bacteriana secundaria, en cuyo caso se administrará cefotaxima o ceftriaxona. Hay que tener en cuenta que el propio VRS puede producir en estos niños una bronconeumonía.

3. Anticuerpos monoclonales anti-VRS (palivizumab) En 1998, la FDA admitió el uso de un preparado a base de anticuerpos monoclonales frente al VRS al demostrar mayor eficacia que el IGEV-VRS, pues se observó una reducción del 55% de hospitalizaciones debidas a infecciones por este virus con el preparado monoclonal. Los estudios realizados demuestran un beneficio en cuanto a la morbilidad de la enfermedad en tanto a disminución de hospitalizaciones y estancias hospitalarias de las infecciones por VRS, no demostrándose disminución estadísticamente significativa en cuanto a los días de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos, días de ventilación mecánica, ni descenso en la mortalidad. La dosis es de 15 mg/kg i.m. , una dosis mensual durante la estación del VRS. La primera dosis se debería administrar antes del comienzo de la estación del VRS y luego mensualmente hasta finalizar la estación. Las ventajas de este preparado respecto a la IGEV-VRS es la facilidad de su administración (vía intramuscular), la ausencia de interferencia con la vacuna triple vírica y la de varicela, la ausencia de efectos secundarios de tipo infeccioso y su fácil producción en lotes; por estos motivos la IGEV-VRS ha caído en desuso. La Academia Americana de Pediatría realizó recientemente unas recomendaciones sobre su uso13, seguido también por la Sociedad Española de Neonatología 12: 1. El palivizumab y la IGEV-VRS no están autorizados para los pacientes con cardiopatías congénitas y no se ha valorado mediante estudios controlados su uso en niños inmunocomprometidos. 2. Puede considerarse la profilaxis con palivizumab e IGEV-VRS en los niños menores de 2 años de edad con una enfermedad

Prevención
1. Medidas higiénicas Los niños con bronquiolitis son la principal fuente de transmisión de la enfermedad, especialmente durante los primeros días cuando tienen fiebre y síntomas de catarro como la tos y los estornudos. Las secreciones de la boca y la nariz pueden ser contagiosas durante una semana o más. Se sabe que distancias de 2 metros pueden ser protectoras. El virus sobrevive unas 7 horas en las superficies y 1-2 horas en los tejidos 12. Las medidas preventivas más importantes incluyen no exponer al humo del tabaco, evitar ambientes como la guardería en épocas tempranas de la vida y lavado de manos sobre todo durante la época epidémica. A nivel hospitalario se recomienda el lavado minucioso de manos, el uso de mascarillas y batas, el reagrupamiento de los enfermos y la limitación de visitas externas 12. 2. Inmunoglobulina anti-VRS i.v. (respigam) En 1996 la FDA aprobó el uso de la inmunoglobulina intravenosa contra el VRS (IGEVVRS) para prevenir infecciones graves por VRS, ya que se observó una reducción de hasta el 41% en la hospitalización por VRS en niños de riesgo. La IGEV-VRS se administra de forma mensual a 750 mg/kg/dosis. Las indicaciones de la IGEV-VRS son las mismas que para los anticuerpos monoclonales antiVRS.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

pulmonar crónica que hayan precisado tratamiento para la misma en los 6 meses anteriores al inicio de la época epidémica de VRS. También debe valorarse la profilaxis en los prematuros de 32 semanas o menos sin displasia broncopulmonar. En este grupo deben diferenciarse los nacidos con menos de 28 semanas de gestación que pudieran beneficiarse de una profilaxis hasta los 12 meses de edad, reduciéndose a sólo 6 meses para el grupo de prematuros de 29-32 semanas de gestación. 3. Si bien la FDA ha aprobado la profilaxis para todo recién nacido menor de 35 semanas de gestación, el alto número de pacientes prematuros y el elevado coste del fármaco aconsejan su valoración individualizada en el grupo de 32-35 semanas. No está indicado el palivizumab en el tratamiento de la enfermedad por VRS una vez establecida.

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Calendarios vacunales
Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria

Introducción
Las vacunaciones infantiles constituyen un tema de máxima actualidad para los pediatras españoles, siendo este resurgimiento del interés por la vacunación motivado fundamentalmente por la aparición en los últimos años de nuevas vacunas pediátricas y por el creciente dinamismo que caracteriza hoy en día a los esquemas vacunales que se aplican en la comunidad, lo cual contrasta con el inmovilismo vacunal que los pediatras hemos vivido en los años precedentes. Tantas innovaciones y modificaciones conllevan cierto grado de problemática, en ocasiones de controversia, por lo que es conveniente considerar algunos de los aspectos considerados como más relevantes en nuestro entorno.

vacunas anteriormente mencionadas, la vacuna BCG también se encuentra incluida en el calendario vacunal infantil. Calendario Vacunal es la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente en un país o área geográfica y cuyo fin es el de obtener una inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz. En los últimos años las Administraciones Sanitarias han realizado una importante convergencia en los esquemas vacunales de las diferentes CC.AA., así como una notable actualización de las pautas vacunales. Muchas han sido las innovaciones acontecidas en los esquemas vacunales de la infancia; introducción de las vacunas acelulares de tos ferina, de la vacuna contra el Hib y la vacuna conjugada antimeningocócica C; el adelanto a la edad de 4-6 años de la segunda dosis de vacuna triple vírica, etcétera. Aunque todavía persisten algunas diferencias en los esquemas vacunales de las CC. AA., éstas cada vez son menos relevantes. En todas las CC.AA. se utiliza el esquema de primovacunación de 2, 4, 6 meses y en la vacunación contra la hepatitis B en 15 de las 17 CC.AA. se vacuna con una pauta de doble edad a recién nacidos/lactantes y adolescentes (las 2 CC.AA. restantes sólo vacunan a adolescentes). La vacunación contra la DTP está prácticamente unificada en todo el territorio nacional y contra la tos ferina todas las CC. AA. administran 5 dosis, contra la difteria 5 dosis de tipo infantil y una dosis de difteria tipo adulto y contra el téta-

Vacunas sistemáticas y Calendarios Vacunales en España
Se entienden por vacunas sistemáticas las que se administran de forma rutinaria a todos los niños de acuerdo al calendario vacunal que se encuentra vigente en la comunidad. En España son vacunaciones sistemáticas la vacunación contra la poliomielitis, difteria, tétanos y tos ferina (DTPe / DTPa), sarampión, rubéola y la parotiditis (vacuna triple vírica -SRP-), las vacunas contra la hepatitis B y contra el Haemophilus influenzae b y la recientemente incluida vacunación contra el meningococo C conjugado. En la Comunidad Autónoma del País Vasco, además de las

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

nos el número de dosis administradas es de 6 en todo el país. La vacunación contra el H. influenzae tipo b y el meningococo C conjugado se administran universalmente en todas las CC.AA., al igual que la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) que se aplica universalmente con dos dosis. Con respecto a la vacunación contra la poliomielitis todas las CC.AA. utilizan 5 dosis de vacuna antipoliomielítica oral (VPO). La Asociación Española de Pediatría (AEP) constituyó en mayo de 1994 un Comité Asesor de Vacunaciones con el fin de proponer recomendaciones de calendario vacunal a la Asociación y a los pediatras que en ella se integran.. Las últimas recomendaciones constituyen el Calendario Vacunal de la AEP 2001-2002 que se muestra en la tabla I. A continuación se exponen algunos comentarios sobre las vacunas que constituyen el calendario vacunal y algunas consideraciones que justifican la propuesta de la AEP. Vacunación antidiftérica: Desde 1987 no existen casos de difteria declarados en España y aunque la situación actual puede considerarse satisfactoria por lo que respecta a la población infantil, existe una fundamentada preocupación respecto a la población adulta debido a la desprotección inmunitaria existente en la mayoría de esta población española. Estudios de seroprevalencia llevados a cabo en población adulta española muestran que menos de un 30% de los adultos presentan anticuerpos protectores contra la difteria. Por otra parte, la grave situación epidémica que atravesó la Europea del Este y la detección de casos importados de difteria en diversos países europeos, hace aconsejable seguir las recomendaciones contenidas en el Plan de Acción de la OMS para el control de la difteria en la Región Europea y consistentes en extremar el control epidemiológico, incluir la

revacunación contra la difteria a los 6 años de edad y prolongar la inmunidad durante la vida adulta mediante vacunaciones de refuerzo con vacunas de difteria con carga antigénica reducida. Se recomienda, para asegurar la protección contra esta enfermedad a lo largo de toda la vida, el estricto cumplimiento del calendario vacunal ya establecido (6 dosis) , comprendiendo una dosis de vacuna combinada de tétanos-difteria tipo adulto (Td) cada 10 años a partir de la dosis aplicada a los 1316 años. Vacunación antitetánica. En el año 2000 se declararon en España al sistema EDO 26 casos de tétanos, ninguno de ellos en edad pediátrica. Al igual que lo que se constata para la difteria, el nivel de desprotección de la población adulta española frente al tétanos es considerablemente elevado, lo que indica una inadecuada política de revacunaciones. La pauta inmunizante básica incluye 5 dosis de vacuna, adicionando una dosis de refuerzo de vacuna combinada de tétanos-difteria tipo adulto (Td) a los 13-16 años con revacunaciones cada 10 años a partir de la última dosis aplicada. Vacunación antipertusis. La tos ferina (pertusis) continua siendo una enfermedad no bien controlada epidemiológicamente, con una incidencia de casos todavía considerablemente alta a nivel mundial, sobre todo en los países en vías de desarrollo en los que se producen la mayoría de los 60 millones de casos y más del medio millón de muertes anuales. En España la vacunación contra la tos ferina se inició en 1965 habiéndose conseguido desde entonces hasta el momento actual un acusado descenso de la incidencia que ha ido paralelo al aumento en los porcentajes de la cobertura vacunal de la población infantil. A pesar de ello durante 1997 se notificaron en España al sistema EDO 1.095 casos, lo que

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Infectología

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

representa una tasa de 2,78 por 100.000 habitantes y en el año 2000 el número de casos notificados ha sido de 906 con una tasa de 2,30. Las causas de la falta de un buen control epidemiológico de la enfermedad se deben básicamente a dos razones: por un lado a una variable y no óptima cobertura vacunal de la población debido fundamentalmente a problemas relacionados con la elevada reactogenicidad de la vacuna DTPe y al temor injustificado de poder ser causa de lesión cerebral permanente, lo que ha conducido a la disminución o interrupción de la vacunación contra la tos ferina en algunos países como Gran Bretaña, Japón y Suecia en los años 70 y posteriormente en Alemania, Suiza e Italia, con la consiguiente reaparición de brotes epidémicos y de fallecimientos por tos ferina; por otro lado, existe la constatación epidemiológica de la existencia de numerosos casos de tos ferina en poblaciones de adultos jóvenes y adolescentes en los que existe una pérdida de la inmunidad protectora, los cuales se configuran hoy día como una de las fuentes más importantes de contagio en las áreas industrializadas y en un eslabón primordial en la cadena de transmisión de la enfermedad. La solución a gran parte de estos problemas radica en la utilización de las nuevas vacunas acelulares de tos ferina (Pa), tanto para la primovacunación como en dosis de refuerzo posteriores para mantener una inmunidad permanente en edades adultas de la vida. En España, para la vacunación contra la tos ferina se administran 5 dosis con un esquema 2, 4, 6, 18 meses y una 5ª dosis en forma de DTPa a los 4-6 años de edad. La ausencia de dosis de refuerzo a partir de los 6 años de edad determina que con el paso del tiempo la población inmunizada en la edad infantil vaya progresivamente perdiendo los anticuerpos protectores, llegándose a la edad de la adolescencia y del adulto mayoritariamente

desprotegidos con el consiguiente riesgo de infección y transmisión a contactos pediátricos no inmunizados o deficientemente vacunados. Es recomendable el uso exclusivo de vacunas acelulares de tos ferina en todas las dosis del calendario vacunal por su menor reactogenicidad y mejor aceptabilidad. Igualmente es importante considerar que tras la próxima aparición de las nuevas vacuna acelulares de tos ferina con carga antigénica reducida (Tdpa) para su utilización en adolescentes y adultos, ésta vacuna se incorpore al calendario vacunal en sustitución de la dosis de vacuna Td que se administra actualmente a los 14-16 años. Vacunación antipoliomielítica. En España, la introducción generalizada de la vacuna de poliovirus vivos por vía oral tipo Sabin (VPO) en 1963 produjo un descenso brusco en la incidencia de la enfermedad, con una reducción del número de casos declarados entre el año anterior y el posterior al inicio de la vacunación del 90 %. Desde entonces hasta nuestros días el esquema vacunal utilizado ha sido siempre vacuna antipoliomielítica oral atenuada (VPO). En 1989 se declararon los dos últimos casos de poliomielitis en el país, uno importado de Mauritania y otro probablemente asociado a la VPO. A partir de entonces, y hasta el momento actual, no ha habido nuevos casos de polio salvaje oficialmente declarados. En 1999 se ha declarado un caso de poliomielitis paralítica asociada a VPO en la Comunidad Autónoma de Murcia. En la actualidad la cobertura vacunal en España es superior al 95 % y prácticamente no existe riesgo de padecer una poliomielitis paralítica por virus salvaje. Hay tres esquemas posibles de vacunación antipoliomielítica: utilización exclusiva de VPO, empleo exclusivo de VPI o uso secuencial de dos primeras dosis de VPI y las dos pos-

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teriores de VPO. Actualmente, en la mayoría de países del mundo se utiliza la vacuna oral exclusivamente. No obstante, cada vez son más los países que optan por emplear la vacuna parenteral, ya sea en todas las dosis o en pauta secuencial. Estudios recientes afirman que, una vez se ha logrado eliminar los poliovirus de un país o región, la VPI es capaz de mantener un alto nivel de inmunidad en la población hasta que se puedan terminar los programas de vacunación frente a la poliomielitis en todo el mundo. En países en vías de desarrollo, la VPI ha demostrado ser más inmunogénica que la VPO, de forma que 2 ó 3 dosis de la vacuna inyectable podrían sustituir a 10 ó 15 dosis de la vacuna oral. En el momento actual, en España, con una cobertura vacunal superior al 95% en el primer año de vida, ausencia de casos autóctonos de poliomielitis paralítica por virus salvaje desde 1989, un programa de vigilancia de Parálisis Flácida Aguda (PFA) de 3 años de duración en el que no se ha detectado virus de la polio salvaje, estudios de seroprevalencia que ponen de manifiesto que existe inmunidad frente a los tres poliovirus en el 95% o más de la población menor de 40 años de edad, el riesgo de poliomielitis paralítica asociada a la VPO y la disponibilidad de vacunas combinadas que incluyen VPI, es pertinente recomendar la utilización de VPI en lugar de VPO. La existencia de una vacuna totalmente segura y eficaz (VPI), hace difícil seguir manteniendo una vacuna VPO con posibilidad aunque mínima- de ocasionar efectos adversos graves como es la parálisis asociada a vacuna, para prevenir una enfermedad que ya no existe en el país desde hace años. Además, los virus de la vacuna Sabin (VPO) y sus derivados por reversión genética ocasionan infecciones crónicas en pacientes inmunodeficien-

tes (sobre todo con alteraciones de la inmunidad humoral), los cuales pueden excretar los virus en las heces durante años; por otra parte los poliovirus vacunales persisten durante años en aguas residuales de la comunidad. Estos hechos son responsables de que se mantenga la circulación de poliovirus vacunales en una población exenta de poliovirus salvajes. En los últimos años se ha comprobado la circulación de poliovirus derivados de la cepa vacunal en Egipto (poliovirus vacunal tipo 2) , China (poliovirus vacunal tipo 1) y en la República Dominicana y Haití (poliovirus vacunal tipo 2). La erradicación de la polio se debe entender como la ausencia de cualquier poliovirus en los humanos y no sólo como la ausencia de poliovirus salvajes. Es imprudente e innecesario arriesgarse a fallar debido a proseguir con el empleo de la vacuna oral atenuada, que es infecciosa y potencialmente contagiosa y que puede revertir a neurovirulenta, al disponer de la VPI, una alternativa segura y mejor desde el punto de vista inmunogénico. Vacunación contra la hepatitis B. Es recomendable la doble pauta de vacunación contra la hepatitis B en los adolescentes y en los lactantes. En éstos últimos con una pauta de 0, 2, 6 meses en aquellas CC.AA. que no tengan establecido un programa con elevada cobertura en el cribado de gestantes portadoras de HBsAg y con la pauta de 2, 4, 6 meses en las que el programa de detección de gestantes portadoras de hepatitis B alcance buenas coberturas. Las razones por las que se recomienda, además de a los adolescentes, vacunar a los lactantes o recién nacidos contra la hepatitis B son: 1) se alcanzan mayores coberturas vacunales en lactantes que en los adolescentes, 2) la vacuna contra la hepatitis B puede administrarse combinada en un solo pinchazo con las restantes vacunas de la pri-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

movacunación en los lactantes y 3) la práctica conjunta de vacunar a las personas con prácticas de riesgo, a los adolescentes y a los lactantes es la estrategia más efectiva y barata en el control de la endemia de hepatitis B en una comunidad. La pauta de vacunación a los adolescentes se mantendría hasta que alcanzaran esa edad (11-12 años) las cohortes vacunadas al nacimiento. Todas las CC.AA. vacunan universalmente contra la hepatitis B en la época del adolescente (11-14 años) y en el momento actual 15 CC.AA. vacunan además a recién nacidos, lo que representa el 80 % de todos los recién nacidos del país y se prevé en un futuro próximo la universalización de esta pauta en todo el país. Vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib): En el momento actual todas las CC.AA. tienen incluida la vacunación contra el Hib en el calendario vacunal. En la vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b los diferentes tipos de vacunas conjugadas existentes en España pueden ser intercambiadas, tanto en la serie primaria como en la dosis de recuerdo, ya que la eficacia vacunal no difiere. Actualmente algunos países europeos utilizan pautas vacunales contra el Hib de 3 dosis (Reino Unido e Irlanda utilizan las 3 dosis en primovacunación en el primer año de vida, mientras que Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia utilizan 2 dosis en primovacunación y una tercera dosis de recuerdo 4-14 meses después). El resto de países a nivel mundial que vacunan contra el Hib en calendario vacunal, utilizan pautas de 4 dosis (tres de primovacunación y una dosis de recuerdo varios meses después). Hasta no disponer de mayor información sobre estas pautas, es recomendable la pauta de 4 dosis por dos razones principales: 1) porque en el caso de una pauta de 3 dosis la más adecuada consideramos que sería la de 2 dosis

de primovacunación y una tercera dosis de recuerdo varios meses después y adaptar esta pauta a los calendarios actuales supone grandes dificultades prácticas en la estrategia vacunal existente en nuestro país y 2) porque muchos expertos recomienda, de momento, que cuando se utilizan vacunas combinadas de Hib con DTPa, la pauta vacunal sea de 4 dosis debido a la menor titulación de anticuerpos (GMTs) frente al Hib que se obtiene con estas vacunas combinadas en comparación a si se administran los antígenos por separado. Aunque la eficacia protectora de las vacunas conjugadas de Hib viene determinada básicamente por la capacidad que tienen estas vacunas de producir memoria inmunológica, hasta no disponer de un consenso más generalizado creemos conveniente mantener la pauta de 4 dosis. En el momento actual 15 CC.AA. administran 4 dosis en el calendario vacunal, las 2 restantes utilizan 3 dosis con un esquema 2, 4, 6 meses. Vacunación contra el sarampión, rubéola y parotiditis (SRP). Vacuna triple vírica. Se considera que para la vacunación completa frente sarampión, rubéola y parotiditis deben administrarse dos dosis de la vacuna triple vírica, después de los 12 meses de edad, separadas, al menos, por un intervalo de un mes. Si por alguna razón se administra una dosis antes del año, habrá que administrar dos dosis después de esta edad. Como norma general, la primera dosis se recomienda entre los 12 y 15 meses y la segunda entre 3 y 6 años (preferentemente a los 3-4 años). Este adelanto de la segunda dosis está determinado por la necesidad de que no haya niños susceptibles a estas enfermedades cuando comiencen la escolaridad. La gran mayoría de los fallos de la vacuna triple vírica son fallos primarios (ausencia de respuesta a la vacuna), mientras que los fallos secundarios (pérdida de la inmunidad a

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Infectología

lo largo del tiempo en la persona vacunada) son mucho más raros. Esto supone que los niños que no responden a la vacuna pueden ser susceptibles al entrar a la escuela, cuando la exposición a la enfermedad puede ser más probable. Está demostrado que alrededor de un 5% de niños que son vacunados frente a sarampión son seronegativos en ese momento. En nuestro país un 4% y casi un 25% de niños entre 2 y 5 años de edad no tienen anticuerpos frente a sarampión y parotiditis respectivamente. La mayoría de los niños con fallo primario a la vacuna del sarampión seroconvierten cuando se les administra una segunda dosis de vacuna y la respuesta es duradera. Dado que la cobertura vacunal existente en España para la primera dosis de vacuna triple vírica es del 95%, la segunda dosis de vacuna triple vírica permite además, en teoría, captar el 7% de los niños que no han recibido la primera dosis. La situación epidemiológica en España para el sarampión, rubéola y parotiditis no es del todo satisfacto ria; en el año 2000 se declararon en España al sistema EDO 159 casos de sarampión, 345 casos de rubéola y 9.122 casos de parotiditis. Todas las CC.AA. en el último año han incluido una segunda dosis de refuerzo de vacuna triple vírica entre la edad de los 4-6 años con el fin de controlar los casos aparecidos fundamentalmente en el periodo escolar. En caso de necesidad (brotes de sarampión, casos en escuela, colegios, hospitales, etc.) puede adelantarse la segunda dosis. Vacuna antimeningocócica C conjugada. La vacuna antimeningocócica C conjugada se puede incluir en los calendarios de inmunizaciones sistemáticas, si la situación epidemiológica de un país lo aconseja, ya que es eficaz a partir de los 2 meses de edad, proporciona una inmunidad duradera e induce memoria

inmunológica. Esta vacuna no da lugar al fenómeno de hipo respuesta de la vacuna polisacarídica no conjugada; además también produce inmunidad en las mucosas, lo que puede tener importancia para reducir el estado de portador y facilitar el control de la enfermedad. Los estudios de inmunogenicidad realizados en Reino Unido en lactantes vacunados a los 2, 3 y 4 meses de edad demuestran una alta proporción de niños con anticuerpos protectores: entre el 58 y 96% después de la primera dosis, 98-99% tras la segunda y 98-100%, a continuación de la tercera. Después de una inyección de recuerdo de vacuna no conjugada, el porcentaje de niños se mantenía entre el 85% y el 100%, lo cual evidencia que la vacuna conjugada induce memoria inmunológica y sugiere una protección a largo plazo. La efectividad a corto plazo de la vacuna meningocócica C conjugada, observada en Reino Unido, es del 97% (IC 95%: 77-99) en adolescentes de 15 a 17 años de edad y del 92% (IC 95%: 65-98) en niños de 1 a 2 años. La situación endémica en España de la enfermedad meningocócica producida por el serogrupo C y las características inmunológicas de esta nueva vacuna han justificado, desde el año 2000, su introducción en el calendario de vacunaciones sistemáticas. En calendario vacunal se administra con esquema de 3 dosis (2, 4, y 6 meses).

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NOTAS

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Candidiasis
José Tomás Ramos Amador y Jesús Ruiz Contreras

Concepto
Candidiasis es el término aplicado al conjunto de enfermedades producidas por hongos del género Candida. Diferentes especies de Candida spp. producen una amplia variedad de enfermedades, desde infecciones mucocutáneas leves a formas diseminadas graves con posible participación de cualquier órgano o sistema.

Por otro lado, el aislamiento de determinadas especies orienta en cuanto a la localización y evolución. Así, la candidemia por C. parapsilosis habitualmente es asociada a catéter, y de evolución favorable. Por el contrario, la candidemia por C. tropicalis orienta a una mayor agresividad del cuadro y mayor riesgo de diseminación.

Epidemiología
C. albicans es un microorganismo ubicuo. Coloniza la piel, el tracto gastrointestinal o la vagina de individuos sanos. Las infecciones por Candida spp. se producen por tres mecanismos: por invasión de cepas colonizantes del tracto gastrointestinal o la piel; como consecuencia de transmisión vertical en el neonato, o en raras ocasiones por transmisión horizontal. Es posible la transmisión nosocomial a través de comida, objetos inanimados y contacto directo. En el paciente oncológico, el origen de la candidiasis diseminada suele ser endógeno, aunque también es común que sea por infección del catéter. Los pacientes con infección VIH se colonizan con frecuencia por múltiples cepas de C. albicans. Las recurrencias de candidiasis oral o esofágica que ocurren tras el tratamiento pueden ser debidas a la misma cepa o hasta en la mitad de los casos a una cepa diferente de la inicial.

Etiología
Aunque se han comunicado unas 200 especies de Candida, sólo 10 se han descrito asociadas a enfermedad. La más frecuente, con mucho, es Candida albicans, que supone entre el 60-80% del total causante de enfermedad. C. albicans es el hongo aislado en el 80-95% de los casos de candidiasis oral. En el niño inmunodeprimido, cada vez se describen con más frecuencia otras especies de Candida noalbicans, que incluyen C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata o C tropicalis. Otras especies menos comunes son C. guilliermondi o C. lusitaniae. Es necesario conocerlas porque algunas especies son intrínsecamente resistentes a los azoles, como C. krusei, y otras se pueden hacer resistentes durante el tratamiento. C. lusitaniae puede ser resistente a la anfotericina. En inmunodeprimidos, las infecciones por cepas resistentes a los azoles están aumentando su proporción. Este hecho es más frecuente en niños con infección VIH en estadios avanzados de la enfermedad, sobre todo si han recibido terapia prolongada con fluconazol.

Patogenia
La primera exposición a Candida spp. suele producirse durante el paso del feto por el

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

canal del parto, incrementándose durante las primeras 4 semanas de vida, período después del cual el 80% de los niños están colonizados. No obstante, solamente una pequeña proporción de los niños colonizados van a desarrollar enfermedad. Para el desarrollo de ésta, resultan necesarias la adhesión, colonización e invasión del hongo desde la piel o mucosas. Entre los factores predisponentes se encuentran el tratamiento esteroideo o inmunosupresor, la existencia de inmunodeficiencia celular o diabetes subyacente, la presencia de catéteres centrales o nutrición parenteral, la cirugía abdominal o la antibioticoterapia de amplio espectro. En el paciente hematológico, el factor determinante fundamental es, sobre todo, el grado y la duración de la neutropenia. Las alteraciones en la inmunidad celular predisponen fundamentalmente a formas cutaneomucosas, constituyendo la candidiasis esofágica la máxima expresión en el paciente con infección VIH muy avanzada (habitualmente con una cifra de linfocitos CD4 inferior a 50 células/mm 3). A pesar de la grave inmunodeficiencia, rara vez estos pacientes tienen diseminación hematógena. Por el contrario, el niño neutropénico o el neonato excepcionalmente presentan candidiasis esofágica, mientras que la norma es la diseminación hematógena y la candidiasis diseminada.

fúngicos y la virulencia de las diferentes especies son variables, condicionando no sólo el tratamiento, sino también la realización de pruebas invasivas para el diagnóstico de localización. La candidiasis orofaríngea es la infección fúngica más común en el niño. Está presente en aproximadamente un 4% de los niños en los primeros meses de vida. El mecanismo de adquisición habitual es por contagio en el canal del parto de una madre colonizada por Candida sp. Puede ser recurrente, a pesar de un tratamiento correcto. Cuando es recurrente, con frecuencia la fuente del hongo está en las tetinas del biberón o chupete, y el niño se reinfecta. Aunque su presencia o recurrencia son comunes en los 3 primeros meses de vida, a partir de esta edad es excepcional, y este diagnóstico o la recurrencia deben hacer sospechar la existencia de una inmunodeficiencia subyacente, sobre todo de tipo celular. Además, con frecuencia es la primera manifestación de la misma, particularmente en el niño infectado por VIH, siendo raro que el niño con esta infección no presente algún episodio durante su vida. La candidiasis orofaríngea puede ser asintomática o producir dolor o sensación de mal sabor de boca. Se describen cuatro formas de candidiasis orofaríngea: — Candidiasis seudomembranosa o muguet, que se caracteriza por las típicas lesiones blanquecinas cremosas, adheridas a la mucosa bucal, que dejan un área eritematosa cuando se desprenden. Afecta sobre todo a la mucosa bucal, labios y paladar. — Candidiasis atrófica. Se manifiesta como un eritema brillante con pérdida de papilas en la lengua y en toda la cavidad oral. — La candidiasis hiperplásica crónica se caracteriza por áreas eritematosas de distribución simétrica junto a lesiones blan-

Clínica
Puede producirse afectación en múltiples localizaciones. Entre las que son más comunes se incluyen las formas orofaríngea, esofágica, mucocutánea y diseminada. Mientras que en las formas mucocutáneas o en la candidiasis esofágica la infección es casi siempre debida a C. albicans, en las formas diseminadas la infección puede deberse a diversas especies de Candida. Además, la sensibilidad a los anti-

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Infectología

quecinas sobreelevadas que no se desprenden. Es la forma más rara en niños. — En la queilitis angular, existen eritema y fisuras en la comisura bucal. La candidiasis esofágica traduce siempre una profunda alteración de la inmunidad celular. Es de difícil diagnóstico en el niño pequeño, pues éste no refiere disfagia. El niño mayor puede referir disfagia, odinofagia o dolor retrosternal. Generalmente se asocia a candidiasis orofaríngea, aunque puede presentarse sin ella. La candidiasis mucocutánea es la segunda forma más frecuente de candidiasis en el niño. La presentación más común es en el lactante, en quien Candida spp. suele sobreinfectar las lesiones preexistentes de dermatitis de contacto en el área del pañal. La presencia de dermatitis con bordes sobreelevados, nítidos y lesiones satélites periféricas de pequeño tamaño son hallazgos sugestivos de candidiasis. La candidiasis diseminada es muy común en el paciente oncológico, sobre todo en el trasplante alogénico de médula ósea, en donde puede aparecer hasta en el 10% de los pacientes. La candidemia no tratada, particularmente durante el período de neutropenia, puede evolucionar a un cuadro agudo de candidiasis diseminada con shock séptico, o a un cuadro crónico de afectación multiorgánica conocido como candidiasis crónica diseminada. Las formas aguda y crónica constituyen los dos extremos del espectro. La mediana de aparición de la infección por Candida spp. es de 2 semanas postrasplante.

para lo cual las lesiones deben ser raspadas o biopsiadas. La muestra debería suspenderse en KOH al 10%, la cual disuelve las células escamosas y los leucocitos permitiendo la tinción mediante Gram y la observación microscópica de hifas, seudohifas y levaduras. Candida spp. crece bien en medios de cultivo habituales. La recuperación del microorganismo se ve facilitada por medio de los sistemas de cultivo de lisis-centrifugación. Hasta la identificación de la especie, la realización de un test de filamentación será sugestivo de la existencia de Candida albicans, pues esta propiedad en presencia de suero humano sólo la manifiestan algunas cepas, aunque no todas, de C. albicans. La identificación definitiva de la especie se verificará mediante métodos semiautomatizados. El diagnóstico definitivo requiere aislamiento de un medio estéril, o biopsia con demostración de la afectación tisular en un medio habitualmente contaminado como el tracto gastrointestinal. No obstante, los cultivos negativos no excluyen el diagnóstico, lo cual es muy común en hemocultivos o LCR del paciente neutropénico o neonato pretérmino. El aislamiento en el hemocultivo define la candidemia. Ésta puede tener su origen en la piel o en el tracto gastrointestinal. En la candidemia asociada a catéter, la localización suele ser exclusivamente en el hemocultivo, si bien es necesario hacer un estudio de extensión por la posible diseminación. El estudio de extensión suele incluir una ecografía abdominal, un ecocardiograma y un examen de fondo de ojo. En el neonato también está indicada una punción lumbar. Ésta también debería realizarse en el paciente oncológico, cuando el aislamiento corresponde a C. tropicalis, especie de mayor virulencia. El significado diagnóstico de una candiduria aislada depende del tipo de paciente. En el

Diagnóstico
Para el diagnóstico de candidiasis orofaríngea o mucocutánea suele ser suficiente la clínica, pero en ocasiones se precisa la confirmación,

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

gran prematuro o en el paciente neutropénico, el aislamiento de Candida spp. en una orina recogida en buenas condiciones (sondaje o punción suprapúbica) debería considerarse un signo de candidiasis diseminada y ser tratado como tal. El examen de fondo de ojo es necesario para la determinación de lesiones retinianas. Las técnicas de imagen habituales son la ecografía o la tomografía computerizada para la determinación del grado de extensión de la candidiasis diseminada, con su participación más común en el hígado, bazo o riñón en el niño neutropénico. Es importante resaltar que, en el paciente neutropénico, las técnicas de imagen suelen ser interpretadas como normales durante el período de neutropenia, y por tanto deberían repetirse cuando ésta se recupera. La realización de técnicas de imagen seriadas, sobre todo TC o ecografía abdominales, permite evidenciar las características imágenes hipodensas múltiples en diferentes localizaciones como hígado, bazo y riñón, en la candidiasis crónica diseminada. El diagnóstico de candidiasis esofágica requiere endoscopia, aunque en el niño mayor o en adultos con infección por VIH suele emprenderse un tratamiento empírico, y realizar la endoscopia cuando no exista respuesta clínica. Los tests de susceptibilidad no están indicados habitualmente en aislamientos de C. albicans. En cambio, en otras especies de Candida pueden ser necesarios.

cil, pues con frecuencia no hay crecimiento en el LCR. Su sospecha se basa en el aislamiento de Candida spp. en otra localización estéril, asociado a una clínica compatible o a alteraciones en el LCR.

Evolución
La evolución depende de la localización y del tipo de paciente. Las formas orofaríngeas y mucocutáneas responden bien al tratamiento, incluso en el niño muy inmunodeprimido, a no ser que sean debidas a cepas resistentes al tratamiento. La recurrencia precoz es habitual en el paciente con infección VIH. En la actualidad, las nuevas terapias antirretrovirales de alta actividad han hecho disminuir la incidencia de candidiasis y de recurrencias en estos pacientes al mejorar su situación inmunitaria. Las formas diseminadas se acompañan de una elevada mortalidad. En el niño neutropénico, la mortalidad hasta recientemente ha sido próxima al 90%. Por el contrario, es mucho menor cuando sólo se trata de candidemia sin afectación visceral. En grupos seleccionados, como en niños sometidos a trasplante alogénico de médula ósea, en algunas unidades las infecciones fúngicas constituyen la primera causa de mortalidad, a pesar de los avances en la prevención y tratamiento.

Tratamiento
Las opciones de tratamiento son variadas, dependiendo de la forma de candidiasis, del tipo de paciente y de la localización y extensión de la infección. En la tabla I se exponen los antifúngicos y dosis habituales en el niño. En todos los pacientes es fundamental la recuperación de la situación predisponente. En la candidiasis orofaríngea la respuesta es favorable al tratamiento tópico con diversos

Diagnóstico diferencial
Tanto en la candidiasis oral como en la esofágica, la sintomatología puede ser debida a otras patologías, menos frecuentes, que incluyen citomegalovirus o virus herpes simple. El diagnóstico de meningitis candidiásica es difí-

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Infectología

agentes, si bien en el niño inmunodeprimido la recurrencia es la norma. La nistatina oral, en enjuagues, tiene un sabor amargo, lo cual limita el cumplimiento, además de eficacia decreciente con su uso repetido. La dosis recomendada es de 100.000 a 200.000 unidades (1-2 ml), que en el niño inmunodeprimido suele ser más alta (hasta 400.000-600.000 unidades) 4-6 veces al día. En nuestro país se utiliza con frecuencia el miconazol en gel, en aplicación tópica, 3 o 4 veces al día. Aunque tiene un sabor desagradable, y se desarrollan resistencias con frecuencia, en el niño inmunocomp. se ha demostrado que es más efectivo que la nistatina en estudios comparativos. En casos rebeldes al tratamiento tópico, se aconseja el tratamiento sistémico con un derivado imidazólico por vía oral. Salvo en pacientes con infección VIH, no hay estudios comparativos entre los diferentes antifúngicos. En general, es preferible realizar ciclos cortos de tratamiento de forma intermitente, para evitar la selección de cepas resistentes.

En la candidiasis orofaríngea la duración del tratamiento es de 7-14 días, aunque en adultos con infección VIH se ha demostrado que una única dosis semanal de 150 mg de fluconazol puede ser eficaz en la prevención de las recaídas de candidiasis orofaríngea. En casos de sospecha de esofagitis es preferible utilizar ciclos más prolongados (10-15 días) con dosis más altas. El fluconazol (6 mg/kg/día) ha demostrado ser algo más eficaz que el ketoconazol en candidiasis orofaríngea, y claramente superior en candidiasis esofágica. El uso de azoles presenta el inconveniente de resistencia cruzada in vitro. La resistencia de C. albicans con el uso prolongado es la norma. El ketoconazol y el itraconazol tienen una absorción irregular en presencia de acloridia, y ambos, sobre todo el primero, presentan importantes interacciones medicamentosas y toxicidad. El fluconazol se elimina muy bien por saliva. Aunque su eliminación en saliva es menor, otra alternativa es el itraconazol, que ha demostrado una eficacia similar en adultos con infección VIH y candidiasis oral. Aún no

TABLA I. Antifungicos en el tratamiento de candidiasis en el niño COMPUESTO ORAL Nistatina Miconazol gel Cotrimazol comprimidos Ketoconazol Fluconazol Itraconazol 5-Fluocitosina PARENTERAL Anfotericina B Anfotericina B liposomal Fluconazol DOSIS DIARIA TOTAL 4-6 ml / dosis (100.000 u/ml) 3-4 aplicaciones / día 5 comp. 10 mg 5-10 mg/kg/día 3-12 mg/kg/día 5 mg/kg/día 50-150 mg/kg/día FRECUENCIA Cada 6 horas Cada 6-8 horas 5 veces/día Cada 12-24horas Cada 24 horas* Cada 24 horas Cada 6 horas

0,5-0,7 mg/kg/día 3 mg/kg/día 6-12 mg/kg/día

Cada 24 horas Cada 24 horas Cada 24 horas*

* En casos de infecciones graves puede ser necesaria la administración cada 12 horas.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

existe en solución en nuestro país. Si falla el tratamiento con derivados imidazólicos, puede estar indicada la anfotericina B a dosis bajas (0,5 mg/kg/día) durante 10-15 días. En la candidiasis perianal, las lesiones habitualmente responden bien al tratamiento tópico con cremas de cotrimazol, miconazol, ketoconazol o nistatina. La duración habitual del tratamiento tópico es de 10 a 14 días. En la candidemia asociada a catéter, la terapia puede hacerse con anfotericina B deoxicolato o fluconazol i.v. u oral en el paciente estable y en ausencia de neutropenia. Varios estudios controlados en adultos han demostrado la equivalencia de ambos fármacos. La dosis habitual de anfotericina B es de 0,5 a 1 mg/kg/día. En infecciones causadas por C. glabrata, C. krusei o C. tropicalis, la dosis debe ser más elevada. El fluconazol tiene un aclaramiento acelerado y una vida media más corta en niños, por lo que la dosis debe ser algo superior relativamente que en adultos. La dosis de fluconazol es de 3-12 mg/kg/día. Algunos clínicos recomiendan una dosis inicial de 6 mg/kg/ cada 12 horas. En el paciente grave es de elección la anfotericina B, hasta que el paciente se estabilice o recupere la neutropenia, momento en el que puede cambiarse a fluconazol oral o i.v. La duración habitual de la candidemia asociada a catéter no complicada es de 14 días, desde la resolución de los síntomas y el aclaramiento de la candidemia. En el neonato se ha recomendado clásicamente una dosis acumulativa total de 10-15 mg/kg de anfotericina B. En cualquier caso, es obligada la retirada precoz del catéter. En la candidiasis diseminada la duración del tratamiento es mucho más prolongada. En el neonato la dosis acumulativa recomendada es de 25-30 mg/kg de anfotericina B, lo que suele corresponder a una duración del tratamiento

de entre 3 y 6 semanas. La duración y la dosis acumulativa de las nuevas formas de anfotericina en preparaciones lipídicas son desconocidas. En neonatos también existe experiencia exitosa con fluconazol por vía oral o i.v. en formas diseminadas, durante períodos prolongados (en general, en torno a 4 semanas), con buena tolerancia. En neonatos la vida media del fluconazol está aumentada, por lo que deben utilizarse las mismas dosis en mg/kg que en niños mayores, pero administradas cada 72 h en las 2 primeras semanas de vida y cada 48 h en niños de 2-4 semanas. En casos de meningitis, suele recomendarse la asociación de 5-fluocitosina a dosis de 100-150 mg/kg/día cada 6 horas. En el paciente oncológico con diagnóstico de candidiasis crónica diseminada, la duración es aún más prolongada. Se ha recomendado el tratamiento con anfotericina B o fluconazol hasta la resolución o la calcificación de las lesiones en las técnicas de imagen, lo cual suele corresponder a una duración de entre 3 y 12 meses. En algunos pacientes seleccionados está indicada la profilaxis antifúngica, durante el período de máximo riesgo, habitualmente con fluconazol oral hasta la recuperación de la neutropenia en el trasplante alogénico de médula ósea o durante el primer mes tras el trasplante de órgano sólido, como suele hacerse en el trasplante hepático. Puesto que el riesgo de desarrollar una infección fúngica invasiva es de un 20% en el paciente neutropénico con fiebre persistente, está indicado el tratamiento empírico con anfotericina B (0,5-0,7 mg/kg/día) a los 5-7 días del inicio de la fiebre y la neutropenia, hasta la resolución de esta. La anfotericina liposomal a dosis de 3 mg/kg/día ha demostrado que tiene una mejor tolerancia, y puede ser incluso superior a la forma clásica de anfotericina B como tratamiento empírico de la fiebre y la neutropenia

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Infectología

en pacientes seleccionados en la reducción de infecciones fúngicas.

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NOTAS

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Conducta a seguir ante un recién nacido VIH(+)
Alfonso Delgado Rubio

C

omo es bien sabido, todo recién nacido (RN) hijo de una madre infectada por el VIH o enferma de SIDA va a presentar en el momento del nacimiento anticuerpos anti-VIH tipo IgG. Sin embargo esto no significa que esté infectado, sino que es un RN de riesgo y que "podría estar infectado", y que por lo tanto debe ser seguido longitudinalmente para descartar o confirmar la infección VIH.

ma habitualmente establecido. Asimismo se hará una valoración clínica en los sucesivos controles clínicos prestando especial atención a los datos de peso, talla, perímetro craneal, desarrollo psicomotor, presencia de adenopatía, hepatosplenomegalia, infiltración parotídea, candidiasis mucocutánea, etc. Desde el punto de la investigación analítica se practicará antigenemia p24, cultivo del VIH, carga viral y reacción en cadena de polimerasa (PCR), que permiten realizar un diagnóstico precoz de infección por VIH. En caso de no disponer de estas técnicas, se recurrirá al seguimiento longitudinal de los anticuerpos anti-VIH, los cuales se irán aclarando y disminuyendo hasta desaparecer a los 12-18 meses en los niños no infectados, mientras que persisten en los infectados. Los lactantes que están en situación indeterminada (P-O), es decir, que todavía no sabemos si están o no infectados, deben ser controlados por su pediatra, en el Centro de Salud correspondiente, el cual mantendrá un estrecho contacto con el Centro Hospitalario donde radique la Unidad de Seguimiento Especial de estos niños. A partir de las 4-6 semanas de vida se debe iniciar la profilaxis frente a P. carinii, ya que muchas veces la manifestación inicial de la enfermedad puede ser una neumonía grave, frecuentemente mortal, por este agente. Esta profilaxis se hará con cotrimoxazol (TMP-SMX) a dosis de 75 mg/m2 de TMP y 375 mg/m2 de SMX, dos veces al día, 3 días consecutivos a la sema-

Ante todo RN VIH (+) o hijo de padres con riesgo de infección VIH debemos establecer una estrategia común de actuación. Lo ideal es crear Unidades Especializadas en los Servicios de Pediatría donde estos niños sean seguidos por un equipo competente y multidisciplinario según un protocolo que debe ser coordinado por un pediatra experto en el tema (figura 1). Hay que tener en cuenta que a veces la detección de anticuerpos anti-VIH en el RN, permite conocer que la madre está infectada. Esto llevará a un estudio serológico de los padres con pruebas de confirmación (western blot). Se hará una historia familiar valorando los aspectos epidemiológicos de los padres (ADVP, promiscuidad sexual, bisexualidad paterna, etc.). Se investigará urgentemente, si no se había hecho previamente, la presencia de HbsAg en la madre para que en caso de ser positiva se proceda a la inmediata profilaxis en el RN administrándole IGHB y la primera dosis de vacuna contra el VHB, que se repetirá al mes y a los 6 meses, según el esque-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

PROTOCOLO GENERAL DEL SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO VIH (+) RN VIH (+) 1ª VISITA Historia familiar No lactancia materna* Vacuna anti-VHB en caso necesario Valoración clínica Profilaxis infección por PNC Sucesivas visitas (cada 3 meses) Cultivo VIH. RCP. Ag p24 Carga viral Serología VIH Valoración clínica Iniciar vacunaciones

Manifestaciones de infección VIH Confirmar infección VIH Estudio inmunidad Niño infectado por el VIH o enfermo de SIDA Tratamiento

Situación normal Valoración serológica

Confirmar ausencia de infección VIH

Controles Niño sano

(*) No lactancia materna en países desarrollados. Sí lactancia materna en países donde la artificial supone un riesgo.

Figura 1.

na, por vía oral. Cuando se demuestre que el niño no está infectado se suspenderá esta profilaxis. Si está infectado se proseguirá cuando así lo indique su situación inmunológica (tabla I). Los pacientes que no toleran el TMP-SMX, deben recibir dapsone 2 mg/kg, una vez al día con dosis máxima de 100 mg. En niños mayores de 13 años se puede administrar pentamidina en aerosol, 300 mg una vez al mes.

El seguimiento clínico, inmunológico, serológico y virológico permitirá precisar si el paciente está infectado o no (figura 1).

Calendario vacunal de los niños VIH (+)
En muchas ocasiones antes de que esté definitivamente aclarado si el niño está infectado o no con el VIH, se debe iniciar el calendario vacunal. Dada la mayor susceptibilidad que

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Infectología

TABLA I. Profilaxis de la neumonia por P. carinii Edad < 1 año 1-2 años 2-6 años > 6 años CD4/106/l % CD4

Profilaxis, independientemente de la cifra de CD4 < 750 µ/l < 500 µ/l < 200 µ/l < 20 < 20 < 20

los niños infectados por el VIH tienen frente a todo tipo de agentes infecciosos, procurar su prevención constituye una medida fundamental. Las vacunas inactivadas y toxoides no plantean ningún tipo de problema, salvo la escasa respuesta inmunológica que pueda producirse como consecuencia de la depresión del sistema inmunológico del paciente infectado por el VIH. Las vacunas vivas, tales como la VPO oral tipo Sabin, la triple vírica (SRP), las vacunas antivaricela y de la fiebre amarilla (necesaria en ocasiones muy concretas), así como la BCG, están –en principio– contraindicadas en los pacientes inmunodeficientes. Respecto al calendario vacunal habitual de los niños inmunocompetentes, las mayores diferencias se plantean con la BCG y la antipolio oral tipo Sabin. La BCG está recomendada en todo RN VIH (+) asintomático, cuando el riesgo de tuberculosis en su entorno es elevado. La vacuna antipolio oral no debe ser administrada en un lactante VIH (+) por dos razones: 1) porque el niño podría estar infectado por el VIH y 2) porque un niño con anticuerpos anti-VIH al nacimiento es hijo de madre VIH (+) y muchas veces su padre también estará infectado y al eliminar virus vacunal a través

del intestino, como ocurre con la VPO tipo Sabin, se podría poner en peligro a los adultos infectados por el VIH que viven en su entorno. En la tabla II se recoge el calendario vacunal propuesto para los niños VIH (+).

Inmunización pasiva de niños con infección VIH
Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría son las siguientes: Sarampión: Niños infectados por VIH, sintomáticos, que hayan estado expuestos a sarampión deberían recibir profilaxis con IG (0,5 ml/kg, máximo 15 ml) independientemente de su estado vacunal. Los niños asintomáticos expuestos también deberían recibir IG. En estos casos la dosis recomendada es de 0,25 ml/kg. Los niños que hayan recibido IGIV en las 2 semanas previas a la exposición y en general los que reciben IGIV cada 3-4 semanas no requieren inmunización pasiva adicional. Tétanos: En el tratamiento de las heridas con riesgo de tétanos, los niños infectados por el VIH deberían recibir IG antitetánica, independientemente de su estado vacunal. Varicela: Los niños infectados por VIH que están expuestos a varicela o herpes zoster

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Calendario vacunal aconsejado en niños VIH (+) Mínimo nº dosis 3 4 4 1 4 (b) 1 1/año --2(f) Edad administración en meses 0, 1, 6 2, 4, 6, 15 2, 4, 6, 15 12 2, 4, 6, 12-18 > 2/c 3-5 años 6/ c año --24

Tipo de vacuna Hepatitis B DTPw/DTPa VPI (Salk) Triple vírica (SRP) (g) H. influenzae b Neumocócica (c) Influenza - Gripe (d) Varicela (e) BCG Hepatitis A

Asintomático Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Considerar No Considerar

Sintomático Sí Sí Sí Sí (a) Sí Sí Sí Considerar No Considerar

(a) No, en niños con grave depresión inmunológica. (b) Según edad ajustar el número de dosis. (c) Administrar vacuna heptavalente en niños con > 2 meses. Reinmunización después de 3-5 años con 23 valente. (d) Administrar cada otoño, desde los 6 meses y después cada año. (e) Administrar en los niños con clase N1 y A1. (f) Dosis inicial a partir de los 2 años y 6-12 meses más tarde. (g) En caso de brote epidémico los niños de 6-12 meses deben ser vacunados contra el sarampión y revacunados a los 12-15 meses con triple vírica (SRP).

deberían recibir IGVZ. Los niños que han recibido IGIV o IGVZ en las 2 semanas previas a la exposición no requieren inmunización pasiva adicional.

Evolución de los RN VIH (+) al nacimiento
Como podemos ver en la figura 2, los hijos de madres VIH (+) o enfermas de SIDA pueden seguir distintos patrones evolutivos; dejados a su evolución natural, cuando no se interviene haciendo profilaxis para disminuir las tasas de transmisión vertical: — Aproximadamente un 75% de los RN VIH (+) al nacimiento mantienen una situación clínica e inmunológica normal y los anticuerpos anti-VIH tipo IgG, de procedencia materna presentes en el RN por

transferencia transplacentaria, irán aclarándose, disminuyendo y desapareciendo definitivamente hacia los 15-18 meses de vida. Se trata por lo tanto de niños sanos, no infectados. De todas formas, incluso en estos casos, dichos pacientes deben ser seguidos hasta los 3-4 años para asegurar que la desaparición de los AC anti-VIH (serorreversión) es completa y definitiva. Los niños nacidos de madres VIH (+) que se infectan por mecanismo vertical siguen fundamentalmente los siguientes patrones: — Aproximadamente un 15-20% desarrollan rápidamente un SIDA, que muchas veces debuta con una neumonía por P. carinii, los cuales se incluyen en la clase P-2 subclase D. Probablemente se trata de niños que se infectaron muy precozmente (intra-

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Infectología

PATRONES QUE PUEDEN SEGUIR LOS NIÑOS NACIDOS DE MADRE VIH (+) ó ENFERMA DE SIDA

15-20% 1er año de vida P-2 Exitus 2º año

EVOLUCIÓN HIJOS

Otras evoluciones atípicas

10% < 15 Meses VIH y Ag VIH (+) Clínica moderada Disfunción inmunológica P-1 B ó P-2 A

5-10% Clínica inespecífica Falta de medro Infecciones recurrentes NIL-VEB P-2 C

75% Crecimiento y desarrollo normal Desaparecen Ac después de 15 meses Niños sanos

Figura 2. Tomada de Katz, modificada.

útero), los cuales desarrollan el llamado patrón A. — Otro 10% de casos muestran anticuerpos anti-VIH, después de los 15 meses de vida, lo que significa que están realmente infectados, junto a una clínica moderada y signos de disfunción inmunológica, por lo que son encuadrados en las clases P-1B ó P-2A. — Otro grupo que oscila entre el 5-10% presenta un cuadro clínico inespecífico con escasas ganancias estaturo-ponderales, infecciones recurrentes moderadas (otitis media aguda, bacteriemias, etc.), aumento de las gammaglobulinas y a veces presentan una neumonía intersticial linfoide

(NIL) asociada a virus de Epstein-Barr (VEB), por lo que se incluyen en la clase P-2C. Tanto los pacientes de este apartado como los del anterior son niños que probablemente se han infectado durante el parto y se incluirían en el patrón B. Caben otras posibilidades evolutivas atípicas en los niños infectados por mecanismo maternofetal. La más interesante corresponde a los long-term nonprogressor, es decir, a los "largos supervivientes". Se trata de niños de más de 6 años e incluso adolescentes, que están infectados pero continúan asintomáticos y su situación clínico-inmunológica plantea dudas respecto a si iniciar o no terapia antirretroviral. Esta evolución se observa en un pequeño

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

número de casos, pero es de extraordinario interés ya que su análisis y estudio detallado nos puede dar las claves del porqué de este largo período de latencia entre el momento de la infección y la aparición de sintomatología.

Escolarización de los niños infectados por el VIH
Dentro de los múltiples problemas sociofamiliares que presentan los niños infectados por el VIH, uno de los más concretos y complicados es el de su escolarización e inserción social. Es obvio que todo niño VIH (+) tiene derecho a recibir una educación, a estar escolarizado y no sufrir marginación social. Sin embargo estos derechos han sido y siguen siendo conculcados con frecuencia. A fin de obviar estas situaciones, la Comisión de SIDA infantil de la Comunidad Autónoma Vasca (CAV) elaboró hace unos años una estrategia cuyo desarrollo se ha ido perfeccionando y que ha demostrado ser muy eficaz. Con el fin de conseguir la integración social de estos niños se deben dar los siguientes pasos (figura 3): 1. La familia del niño se dirigirá al Centro (guardería, escuela, etc.), que considere oportuno, para solicitar el ingreso de éste, aportando la documentación habitualmente requerida por la Institución, sin adelantar la situación en la que se encuentra el niño. 2. Seguidamente la familia pondrá en conocimiento del equipo médico que trata al niño que la solicitud está presentada. De forma inmediata la Comisión de SIDA Infantil designa a dos miembros, (uno es el médico que habitualmente hace el segui-

miento del niño y otro es un miembro de la comisión que coordina estas actividades), los cuales visitan el Centro y mantienen una entrevista con el director al cual se le informa de la situación del niño. En esta entrevista se proporcionará al máximo responsable del Centro toda la información científica respecto a los mecanismos de transmisión de la enfermedad, así como las medidas de protección universal a aplicar a todos los niños. Se le hará una exposición de la situación con un lenguaje asequible sin que pierda rigor científico la explicación aportada. En esta entrevista, que durará todo el tiempo que sea necesario, debemos contestar a todas las preguntas, dudas, inquietudes, etc., que nos pueda plantear el director del Centro. Por supuesto que no daremos por concluida nuestra relación con el Centro; al contrario, esta primera entrevista abre una vía de constante y prolongado diálogo. En esta primera entrevista se aportará una carta firmada por los responsables de la Consejería de Sanidad y de la Consejería de Educación en la que de forma clara y rotunda se exponga: el derecho a la educación y a la escolarización que tiene el niño, así como el derecho de confidencialidad de su situación y además se indicará que "la incorporación de los niños afectados por el virus del SIDA en escuelas y guarderías debe realizarse informando sólo a los directores del Centro y a los profesores a cuyo cargo se encuentra el niño". Ya en esta entrevista con el director, se decide con él qué profesores deben conocer también la situación y se fija una próxima reunión con todos (director y profesores). En esta segunda entrevista se vuelve a exponer a los profesores seleccionados otra vez la situación que ya se le había

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Infectología

PROPUESTA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR DE LOS NIÑOS VIH (+) Niño VIH + Familia miedo marginación Derecho educación Derecho escolarización Derecho confidencialidad Solicitud incorporación Centro Educativo Equipo médico * Aporta carta oficial Consejería Eduación Consejería Sanidad Equipo médico * Informe situación alumno VIH (+) * Mecanismos de transmisión enfermedad * Medidas a seguir. Proporcionar recursos

Director Centro

Director + Profesores Equipo médico * Promoción reuniones con otros Directores y Profesores de otros Centros con niños VIH(+) Equipo médico * Apoyo constante * Seguimiento problemas * Normalización situación

Integracijón escolar del Alumno VIH (+)

Normalización integración escolar niños VIH (+) en comunidad Figura 3. Comisión SIDA Infantil. Comunidad Autónoma del País Vasco.

explicado al director y de nuevo responderemos a todas las preguntas, dudas o temores que surjan. Quedamos a disposición de todos los profesores informados para resolver sus dudas y los problemas que se les puedan plantear, los cuales nos deben comunicar de forma inmediata telefónicamente, y se les orienta respecto a las medidas de protección universal que tienen que seguir con todos los alumnos, administrándoles el material que necesiten en caso de que no lo tengan (guantes, lejía). Se les deben dar una serie de normas bási cas:

— en caso de que se tenga que manipular o entrar en contacto con sangre de cualquier niño, se utilizarán obligatoriamente guantes; — las salpicaduras de sangre de cualquier niño se limpiarán con lejía diluida (9 partes de lejía por 1 parte de agua), utilizando guantes y lavándose posteriormente las manos; — el personal que tenga heridas abiertas o lesiones cutáneas deberá abstenerse de tocar sangre o limpiar salpicaduras o en su defecto deberá cubrirse estas

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

lesiones cutáneas para evitar el contacto con la sangre de cualquier niño. Así mismo se promueven reuniones con los profesores de otros Centros escolares en donde haya niños VIH (+). Estas reuniones conjuntas tienen una doble finalidad. Por una parte, los profesores de un colegio se percatan de que no son ellos los únicos que tienen niños VIH (+) y, por otra, se crea un clima de solidaridad frente al problema que lleva a desdramatizar la situación, a ir perdiendo el "miedo", a compartir experiencias y a empezar a considerar la situación que están viviendo como algo normal y no como algo excepcional. Este programa lleva varios años en funcionamiento en la Comunidad Autónoma Vasca y cuando se ha hecho una evaluación del mismo se ha podido comprobar que: — los profesores encuestados ven necesaria, justa y beneficiosa la escolarización de los niños VIH (+); — ningún profesor ha considerado que la inclusión de un niño VIH (+) en la clase sea perjudicial para el resto de los alumnos; — la preocupación y la angustia que el profesorado tuvo al principio disminuyó significativamente al sentirse asistido, acompañado y apoyado de forma permanente;

— todos consideraron necesario que se debe informar al director y a un pequeño número de profesores; — las reuniones periódicas con la participación de profesores de distintos Centros en los que hay escolarizados niños VIH (+) son muy útiles; — con esta conducta se facilita la relación con la familia, disminuye el miedo a la discriminación que ésta tiene y se proporciona al niño una mejor calidad de vida física y social. Probablemente estas estrategias tendrán que adaptarse a la situación cultural y social de los distintos países. Sin embargo, nos parece válida y se ha mostrado eficaz en nuestro medio. Probablemente, a medida que nuestra sociedad sea más culta, se hará más tolerante y ojalá la marginación acabe siendo pronto un mal recuerdo del pasado.

Bibliografía
1. American Academy of Pediatric, Red Book 2000. 25th edition. 2. Delgado A. La infección VIH en Pediatría. Ed. Bristol Myers Squibb. Madrid 1995. 3. Delgado A. ¿Qué hacer con un recién nacido VIH (+)?. Rev. Esp. Pediatr. 1998; 54: 121-128. 4. Delgado A. Sida Infantil. En: Grandes Síndromes en Pediatría. Volumen 12. Ed. Esmon. Bilbao 1999.

NOTAS

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Discitis
Asunción Megías Montijano, Mª Luisa Navarro Gómez y Teresa Hernández-Sampelayo Matos

Concepto
Inflamación aguda del disco intervertebral caracterizada por dolor lumbar, adelgazamiento del espacio intervertebral y erosión de las superficies vertebrales adyacentes. Aparece generalmente en niños menores de 5 años y no tiene predilección por el sexo. Se localiza casi exclusivamente en la región lumbar, y se afecta con más frecuencia el disco intervertebral situado entre L4-L5 y en segundo lugar el situado entre L 3-L4.

Clínica
Desde el inicio de la clínica hasta el diagnóstico normalmente transcurren 10 semanas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: — Irritabilidad y rechazo del alimento (en lactantes). — Aparición progresiva de cojera y rechazo del niño a sentarse, caminar o permanecer de pie. — Dolor lumbar progresivo y cojera. — No suele existir fiebre o es de bajo grado. — Suelen existir antecedentes de infección respiratoria o traumatismo previo.

Etiología
No bien conocida, la mayoría de autores proponen una etiología infecciosa. De entre los microorganismos implicados, el principal agente responsable es el S. aureus (50%). Más raros son S. pneumoniae y bacterias gramnegativas como Salmonella y K. kingae.

Diagnóstico
Se basa en: 1) Hallazgos clínicos compatibles (rechazo a gatear, sentarse o andar o dolor de espalda). 2) Estudio radiográfico o gammagráfico con resultado anómalo.

Patogenia
Probablemente se produce de forma secundaria a un proceso infeccioso indolente en el curso de leve bacteriemia. La mayoría de los casos se presenta en menores de 5 años, edad en la que el disco intervertebral está bien vascularizado. La vascularización de la superficie cartilaginosa del disco intervertebral involuciona con la edad, por lo que la discitis es muy rara en edades posteriores de la vida.

Diagnóstico diferencial
1. Proceso infeccioso: • Osteomielitis vertebral. • Espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott).

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

2. Traumatismo: Fractura o hernia de disco. 3. Tumoral: Tumor espinal o paraespinal (osteoma osteoide). 4. Metabólica: Necrosis avascular de un cuerpo vertebral. 5. Congénita: Espondilolistesis. 6. Inmunológica: Espondilitis anquilosante. 7. Miscelánea: • Enfermedad gastrointestinal (lesiones altas: T8 a L1). • Enfermedad de Scheuerman (osteocondritis vertebral).

riesgo de daño medular. Solamente se realizará en casos que no respondan al tratamiento médico. Métodos de imagen • Rx simple lateral de columna: Los hallazgos radiográficos característicos no son evidentes hasta fases avanzadas en el curso de la enfermedad. Los cambios radiográficos son progresivos: — Adelgazamiento del espacio intervertebral (detectable a las 2-4 semanas del inicio de la clínica). — Erosión irregular de las superficies vertebrales adyacentes. — Herniación del disco en el cuerpo vertebral. • Gammagrafía con Tc99: Aumento de la captación del isótopo en los cuerpos vertebrales adyacentes al disco afectado. Gammagrafía con galio: Localización específica de los discos afectados. • RMN: Útil en casos precoces o atípicos. Es la técnica de elección para diferenciar los casos de osteomielitis vertebral (técnica de elección).

Examen clínico
La exploración física suele ser normal, aunque en ocasiones puede objetivarse: — Fiebre de bajo grado o temperatura normal. — Rigidez y pérdida de la lordosis habitual. — Dolor raquídeo difuso, que aumenta con la presión. — Espasmo muscular con limitación de los movimientos. Dificultad a la flexión dorsal.

Evolución Exploraciones complementarias
Laboratorio — El recuento leucocitario suele ser normal (sólo un tercio de pacientes desarrollan leucocitosis). — La elevación de la VSG es casi constante. — Hemocultivos. — La aspiración diagnóstica con aguja no está indicada de primera elección por el Suele ser favorable. La mayoría de los niños recuperan el espacio intervertebral. En niños más mayores es frecuente la fusión intervertebral. Es infrecuente que persista un dolor de espalda crónico.

Tratamiento
Antibiótico Debe comenzarse con antibióticos intravenosos en casos de cultivos positivos o si la disci-

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Infectología

tis tiene un curso atípico o prolongado. Una vez pasada la fase aguda, pasar a la vía oral hasta la resolución de la clínica. El tratamiento debe durar entre 3 y 6 semanas. Son de elección las penicilinas antiestafilocócica Medidas de sostén Antiinflamatorios e inmovilización. En pacientes con mínima sintomatología la inmovilización podría ser el único tratamiento. Cirugía Para casos refractarios o en caso de evidencia de absceso paravertebral.

Los hallazgos radiográficos a menudo aparecen tardíamente, por lo que se requieren otros estudios para establecer el diagnóstico en fases tempranas de la enfermedad. No se dispone de datos concluyentes acerca de la etiología de la discitis, pero el hecho de que la mayoría de los cultivos sean estériles y que los pacientes se recuperen sin tratamiento no apoya la hipótesis infecciosa. El tratamiento antimicrobiano no es siempre necesario, dejándose para los casos de peor evolución. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos a las 6-8 semanas de iniciar el tratamiento.

Bibliografía
1. Krogstad P, Smith A. Musculoskeletal infections. Osteomyelitis and septic arthritis. Textbook of Ped Infect Dis. Feigin and Cherry. W.B. Saunders Company. 4 ed. 1998, 64 (1): 691-692. 2. Nelson JD. Disk space infection. Nelson Textbook of Pediatrics. Behrman R, Kliegman R, Jenson H. W.B. Saunders Company. 16th ed. 2000, 685(7): 2088-2089. 3. Fernández M, Carrol L, Baker C. Discitis y osteomielitis vertebral en niños: revisión de 18 casos. Pediatrics (ed. Español) 2000, 49(6): 392-398.

Información a los padres
La discitis es una enfermedad poco frecuente en la infancia que aparece casi de forma exclusiva en menores de 5 años; característicamente estos niños presentan poca o ninguna afectación del estado general por lo que el diagnóstico suele retrasarse. En niños pequeños es típico el rechazo a andar, gatear o permanecer de pie, mientras que los mayores suelen referir dolor lumbar.

NOTAS

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Enfermedad por arañazo de gato (EAG)
Raúl González Montero

Concepto
Enfermedad infecciosa que suele consistir en una tumefacción ganglionar, secundaria a una lesión cutánea, que puede ser dolorosa y supurativa y que ocasionalmente puede asociar sintomatología general u otras complicaciones.

misión entre los gatos pero no en el paso a los humanos. El período de incubación desde la inoculación hasta la aparición de la lesión cutánea es de 7 a 12 días, y el tiempo desde la aparición de esta lesión hasta el desarrollo de la adenopatía es de 5 a 50 días.

Clínica
El cuadro clínico está condicionado por la situación inmunológica; en el paciente inmunocompetente consiste fundamentalmente en linfadenopatía regional, que puede estar precedida de una pápula cutánea correspondiente al punto de inoculación. Los lugares más frecuentes son ganglios axilares, epitrocleares y preauriculares. El ganglio afecto está aumentado de tamaño, doloroso a la palpación, eritematoso, caliente, indurado y hasta en un 30% de casos puede supurar. Aparece fiebre y malestar aproximadamente en un 30% de casos y con menor frecuencia anorexia, vómitos, cefalea y esplenomegalia. La EAG no complicada habitualmente se resuelve en 2 a 6 meses. En un 2-17% de casos puede aparecer un síndrome óculo-ganglionar de Parinaud, consistente en inflamación conjuntival y adenopatía preauricular ipsolateral. En su curso natural se resuelve en 2 a 4 meses, sin dejar secuelas, aunque está descrita ceguera transitoria. Complicaciones. Son muy infrecuentes en el paciente inmunocompetente; son: • Absceso hepático o esplénico; puede resolverse espontáneamente en 2 a 3 meses.

Etiología
El germen más directamente implicado en la EAG es la Bartonella henselae, aunque en el 5-10% de los pacientes no hay evidencia de infección por este microorganismo. Esta bacteria es un bacilo gramnegativo de crecimiento lento, que crece mejor a 34-37 ºC y en aire con un 5% de CO2. Se puede aislar el organismo de sangre, tejido linfático o de la piel u órganos afectados.

Epidemiología
La incidencia real es desconocida y se estima en 1,9 a 9,3 casos /100.000 habitantes y año, y más del 90% de los enfermos han tenido una mordedura, un arañazo o una lamedura de un gato. El 80% de los casos se dan en niños. También puede adquirirse a través de la conjuntiva ocular si se frota el gato contra la cara. El pico de incidencia está en otoño-invierno. Los gatos menores de un año son más frecuentemente portadores, siendo raro el aislamiento en los gatos mayores de esta edad. Las pulgas parece que juegan un papel en la trans-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

• Sistema nervioso. Aparecen en el 1-7% de casos; la más frecuente es la encefalopatía, especialmente en el grupo de edad de 7 a 12 años, y puede debutar con convulsiones. También puede verse afectación de pares craneales y nervios periféricos. Más raramente se encuentra encefalitis, meningitis o mielitis. El cuadro neurológico suele recuperarse en días a semanas. • Neurorretinitis. • Neumonía y derrame pleural. • Osteomielitis. Se suele acompañar de fiebre y dolor local y suele resolverse espontáneamente en 4 a 20 meses. • Alteraciones hematológicas. Púrpura trombocitopénica y anemia hemolítica no inmune. • Eritema nodoso. • Endocarditis. • Bacteriemia. En el paciente inmunodeprimido, con mayor frecuencia con infección por VIH o tratamiento citostático, las complicaciones citadas son más frecuentes y la EAG puede constituir una amenaza para la vida.

• Adenitis cervical micobacteriana. • Toxoplasmosis. • Enfermedad de Kawasaki.

Histopatología
En los ganglios de las personas afectas pueden verse infiltrados linfocitarios, granulomas epitelioides, microabscesos e hiperplasia folicular; en fases más avanzadas aparece un infiltrado de polimorfonucleares y granulomas necróticos. En el punto de inoculación puede verse necrosis y, al igual que en los ganglios afectos, pueden observarse bacilos con la tinción de Warthin-Starry.

Diagnóstico
Debe considerarse EAG en todos los niños con linfadenopatía regional y exposición a gatos; asimismo debe considerarse EAG en síndromes clínicos inusuales, especialmente en encefalopatía, hepatosplenomegalia asociada a granulomas y en determinadas alteraciones pulmonares, lesiones osteolíticas y lesiones cutáneas. Existen diferentes pruebas que pueden confirmar el diagnóstico de EAG: • Serología. La técnica de inmunofluorescencia indirecta es la que ha mostrado mayor sensibilidad, llegando en algunos estudios hasta un 95 %. Tiene limitaciones para diferenciar infección reciente o pasada. Es cómodo, rápido y asequible; es el método preferido y más utilizado. • Aislamiento. La bacteria es difícilmente obtenible de la sangre en pacientes sin enfermedad sistémica importante. Las muestras que ofrecen mayor sensibilidad son aspirados o muestras obtenidas por escisión quirúrgica de los ganglios. Aparte de suponer procedimientos invasivos para el paciente, requiere de 2 a 6 semanas para

Diagnóstico diferencial
Se debe hacer prácticamente con todas las causas de linfadenopatía en pediatría. Apoyan el diagnóstico de EAG la cronicidad, la unilateralidad y la aparición en las regiones características (ganglios axilares, epitrocleares y preauriculares). Las causas más comunes de linfadenopatía en pediatría son: • Lifadenitis infecciosa. • Absceso piógeno. • Neoplasia.

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Infectología

crecer. Su cultivo es factible con la dotación normal de cualquier laboratorio de microbiología y el reconocimiento microbiológico no es complicado. • PCR. Posibilita un diagnóstico rápido y fiable. No obstante supone la obtención de tejido ganglionar por medios invasivos y la dotación necesaria no está al alcance de la mayoría de los laboratorios. • Examen histológico. Mediante la tinción de Warthin-Starry pueden identificarse los bacilos en tejido de la lesión o del ganglio. Supone procedimientos invasivos.

• Una lesión de arañazo o mordedura que no se cura en un término razonable. • Un área de enrojecimiento alrededor de un arañazo o mordedura de gato que continúa creciendo 2 días después del incidente. • Fiebre que persiste varios días tras el arañazo o mordedura. • Ganglios hinchados y dolorosos al cabo de 2 ó 3 semanas. • Dolor óseo o articular, dolor abdominal o cansancio que dura más de 2 ó 3 semanas tras el arañazo o mordedura.

Tratamiento
En el paciente inmunocompetente con enfermedad no complicada el padecimiento es autolimitado en 2-4 meses y no es preciso el tratamiento, aunque la azitromicina pueda quizás acortar los síntomas. Los ganglios dolorosos supurativos pueden aspirarse con aguja y en casos extremos practicar una escisión quirúrgica. El tratamiento antibiótico está indicado en: • Pacientes agudamente enfermos con síntomas sistémicos. • Linfadenopatía grande y dolorosa. • Pacientes inmunocomprometidos. Antibiótico indicado: azitromicina: 10 mg/ kg/día x 3 días.

Bibliografía
1. Margileth AM. Recent Advances in Diagnosis and Treatment of Cat Scratch Disease. Curr Infect Dis Rep 2000 Apr, 2(2):141-146. 2. Aguirrebengoa K, Benito JR, Montejo M, Bereciartua E, Pérez-Irezabal J, González-Zarate P. Enfermedad por arañazo de gato: serie de 14 casos. Utilidad diagnóstica de la serología. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1999 Jan; 17(1):15-8. 3. American Academy of Pediatrics. [Cat-Scratch Disease (Bartonella henselae)]. In : Pickering LK, ed. 2000. Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village IL: American Academy of Pediatrics, 2000: 201-3. 4. Anderson BE, Neuman MA. Bartonella spp. As emerging human pathogens. Clin Microbiol Rev 1997 Apr,10(2):203-19. Review.

Información a los padres
¿Cuándo debe contactarse con el médico en caso de arañazo o mordedura por un gato?

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Epiglotitis
Francisco Jesús García Martín y David Moreno Pérez

Introducción
La epiglotitis aguda (EA) es una inflamación de la epiglotis y las estructuras adyacentes de instauración brusca y rápidamente progresiva, que se produce sobre todo en niños pequeños. Su consecuencia más importante es la capacidad de provocar una obstrucción severa e incluso total de la vía aérea superior, pudiendo causar la muerte. La introducción de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo B (Hib), el principal patógeno implicado en la EA, ha reducido notablemente su incidencia, especialmente en los niños menores de 5 años.

adquiere a través del estado de portador o por haber padecido infecciones por este germen2. En la era prevacunal, la edad de presentación clásica era de 2 a 5 años, presentándose el 80% de los casos en menores de 3 años1. En adultos, existe un pico de incidencia entre los 30 y 40 años3, 4 . Revisiones recientes de esta patología revelan que se está convirtiendo en una enfermedad infrecuente en niños, aumentando su incidencia en adultos. La razón de este cambio epidemiológico es el empleo en niños de la vacuna contra el Hib, sobre todo desde que se dispone de la vacuna conjugada que puede administrarse desde los 2 meses de edad 3. En algunos países, como en Suecia, la reducción ha sido de hasta un 90% en sólo 5 años 5. Es más frecuente en varones, tanto en edad pediátrica como adulta, suponiendo hasta el 70% de los casos en algunas series3,4,6. No existe predominio estacional claro, aunque parece más frecuente en meses fríos6.

Epidemiología
La incidencia en nuestro medio en la era prevacunal se cifraba en 2-4 casos por cada 100.000 habitantes al año1. Los dos factores más importantes que influyen en la adquisición de la infección son los déficits inmunitarios y la edad del paciente. Hasta hace unos años, el 95% de los casos se producían en niños menores de 5 años. Los niños con mayor susceptibilidad a padecer EA por Hib son aquellos que no poseen en sangre una concentración adecuada de anticuerpos frente al polisacárido capsular del Hib (PRP). El recién nacido posee anticuerpos maternos transmitidos por vía transplacentaria hasta los 2-3 meses de edad; a partir de entonces la incidencia de la enfermedad aumenta hasta los 5 años, edad en la que se desarrolla la inmunidad natural contra el Hib, que se

Etiología
Como ya se ha mencionado, hasta ahora, el Hib era el germen implicado en la mayoría de los casos de EA, suponiendo hasta el 90-95% de los casos. Otros gérmenes ocasionalmente productores de EA son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pasteurella multocida y H. paraphrophilus.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

La etiología viral de la epiglotitis es muy rara, sobre todo en adultos, pero se han publicado algunos casos por herpes simple tipo 1. Debido al efecto vacunal, queda por ver la evolución histórica de esta enfermedad.

Diagnóstico
Entre las pruebas complementarias que se realizan en estos pacientes, suele observarse una leucocitosis moderada con desviación hacia la izquierda. La proteína C reactiva suele estar elevada. La radiografía lateral de cuello ayuda al diagnóstico, pudiéndose observar una epiglotis aumentada de tamaño, pliegues aritenoepiglóticos engrosados y distensión de la hipofaringe, respetándose las estructuras subglóticas. Se considera que la sensibilidad de esta prueba diagnóstica oscila entre el 85 y el 90%4. Aun así, se cuestiona la realización de esta prueba de imagen ante la sospecha clínica evidente de epiglotitis, debido a la demora que supone en asegurar la permeabilidad de la vía aérea, por lo que se recomienda realizarla sólo en aquellos casos dudosos en los que el paciente está estable. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la visualización directa, con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una epiglotis edematosa y de coloración "rojo cereza". Aunque existen casos descritos en la literatura de parada respiratoria al explorar a estos niños, se recomienda la visualización directa con un depresor en los casos de duda diagnóstica. Este examen sólo debe realizarse siempre que sea accesible la intubación inmediata. Esta exploración es normalmente más segura en adultos que en niños. No debe olvidarse que en todos los casos en los que se sospeche esta patología, está contraindicada la posición del paciente en decúbito supino durante la exploración, debido a que el peso de la epiglotis inflamada puede obstruir el vestíbulo laríngeo. Debe mantenerse al paciente en un ambiente relajado, ya que la ansiedad puede empeorar la dificultad respiratoria, sobre todo en los niños pequeños.

Clínica
El caso típico de EA es el de un varón de 2 a 4 años de edad que presenta en cualquier momento del año una historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, más frecuente en niños mayores y adultos, se observa en el 85% de éstos3. De forma relativamente rápida, se instaura dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante, con el cuello en hiperextensión y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clásicamente llamada "en trípode". Se muestra ansioso e inquieto. Es típico el babeo, aunque no constante, pudiendo faltar en la mitad de los casos. Al contrario que en las laringitis agudas, el estridor inspiratorio no es tan ruidoso, sino de tono bajo y húmedo, y es rara la tos. La evolución de estos pacientes puede ser fulminante. En la mayoría, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos es inferior a 24 horas6. La evolución puede ser más lenta en adultos, pero no por ello es potencialmente menos grave. Los raros casos de EA de etiología viral son de presentación más insidiosa, pero de evolución potencialmente grave al igual que las bacterianas. En los niños afectos por EA por este germen, aparece bacteriemia en la mayoría de los casos, lo que contrasta con el pequeño número de complicaciones metastásicas infecciosas, como meningitis, neumonía o artritis.

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Infectología

En cuanto al diagnóstico etiológico, se consigue aislar Hib en hemocultivo (95% de casos)1 y cultivo de epiglotis en la mayoría de los niños y hasta en el 26% de los adultos afectos. Este porcentaje puede incrementarse mediante estudio serológico, detección del antígeno capsular del Hib en orina, búsqueda de material genético del germen en sangre o tejido epiglótico mediante la reacción en cadena de la polimerasa7.

renciadores fundamentales entre ambos procesos.

Tratamiento
El pilar fundamental en el tratamiento de la EA es el mantenimiento adecuado de la vía aérea, procurándose tan pronto como se sospeche esta patología. Inicialmente se debe administrar oxígeno sin interferir en la posición del paciente, mientras disponemos de las medidas de intubación con rapidez. Si el paciente está estable, se intubará bajo anestesia general en quirófano. En su defecto, se intubará de urgencias, utilizando tiopental y atropina intravenosos para sedar y evitar una posible respuesta vagal respectivamente. En ocasiones puede procederse a la intubación en sedestación, guiándose por un broncoscopio

Diagnóstico diferencial
La EA (proceso supraglótico) debe diferenciarse fundamentalmente de los procesos subglóticos. Estos últimos incluyen como máximo exponente la laringitis aguda. En la tabla I se observan los aspectos clínicos dife-

TABLA I. Diagnóstico diferencial de los cuadros supra/subglóticos

Supraglóticos (EA) Pródromos Inicio Fiebre Aspecto tóxico Estridor Tos perruna Voz Disfagia Babeo Preferencia postural Pronóstico Necesidad de intubación-traqueotomía No Brusco Elevada Sí Sordo, inspiratorio continuo No Amortiguada Sí Sí Sentado Grave Frecuente

Subglóticos Catarro de vías altas Gradual Sí/no No Muy ruidoso Sí Ronca No No No Normalmente leve Rara

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

de fibra óptica, utilizando anestesia local con lidocaína al 0,5%. El paciente ingresará en cuidados intensivos, donde se pondrá especial cuidado en evitar una extubación accidental. Actualmente no hay consenso sobre el protocolo óptimo de la EA en adultos. No parece que haya dudas en el caso del paciente con obstrucción de la vía aérea inminente o actual, en el que la colocación inmediata de una vía aérea artificial es primordial. Sin embargo, el protocolo del paciente adulto con sintomatología leve o moderada es controvertido. Por un lado, debido a la potencial rapidez de la instauración de una obstucción fatal de la vía aérea en estos pacientes (hasta un 18%) 3, algunos autores recomiendan la obtención de una vía aérea artificial en el momento de presentación8. Otros apoyan una postura más conservadora, con monitorización y vigilancia estrecha de aquellos pacientes que no presentan disnea3,9. La mayoría de autores prefieren la intubación endotraqueal en lugar de una traqueostomía, a pesar de la dificultad que conlleva la inserción de un tubo endotraqueal a través de una epiglotis inflamada. Así, esta técnica no está exenta de complicaciones en estos pacientes: el paso del tubo puede causar hemorragia y fragmentación de la epiglotis. La gran ventaja de la intubación es la facilidad de su extracción transcurridas las 36-48 horas que habitualmente tarda en disminuir la inflamación de la epiglotis. La intubación endotraqueal debe realizarla el médico más adiestrado en esta técnica. En situaciones de extrema gravedad, con imposibilidad de intubación o traqueotomía urgente, puede recurrirse a una cricotiroidotomía urgente. En el supuesto de realizar la radiografía lateral de cuello previa a la obtención de una vía aérea, debe siempre acompañarse al paciente

con el material necesario para realizar una intubación urgente si es preciso. El otro pilar del tratamiento es la antibioterapia, que debe administrarse siempre por vía intravenosa. El antibiótico de elección es una cefalosporina de tercera generación, normalmente cefotaxima intravenosa en dosis de 150-200 mg/kg/día, o ceftriaxona i.v. a 5075 mg/kg/día. Presentan una excelente biodisponibilidad y una actividad demostrada contra el Hib. En pacientes alérgicos a betalactámicos puede utilizarse aztreonam asociado a vancomicina. La antibioterapia debe mantenerse durante al menos 7-10 días. La administración de corticoides por vía intravenosa puede ser beneficiosa en estos pacientes durante la fase inicial del tratamiento, pudiendo disminuir notablemente el edema supraglótico.

Evolución
La EA es un cuadro de extrema gravedad. La muerte se puede producir por obstrucción respiratoria grave no corregida, sepsis o parada cardiorrespiratoria. Los pacientes con EA habitualmente mejoran en 36-48 horas de antibioterapia adecuada. Normalmente, el período durante el cual es necesaria la intubación endotraqueal es corto, siendo extubados normalmente en 48 horas. Para llevar a cabo la extubación del paciente se precisa una mejoría clínica general, la presencia de escape de aire alrededor del tubo endotraqueal, así como evidencia de resolución por visualización directa de la epiglotis con un laringoscopio de fibra óptica. Así pues, a pesar de ser una patología potencialmente grave, la mortalidad es baja, cifrándose en adultos en torno al 1%3,9.

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Infectología

Paciente inestable

Paciente estable

–Parada respiratoria –Distrés respiatorio –Hipoxemia –Afectación nivel de conciencia

Diagnóstico seguro

Diagnóstico dudoso

– Rx lateral de cuello – Valorar observación directa

–Ventilación con ambú –Intubación endotraqueal

Intubación anestesiado en quirófano

INGRESO EN UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

Figura 1. Esquema terapéutico en la epiglotitis aguda.

Prevención
La aparición de la vacuna conjugada (polisacárido PRP unido a proteína transportadora) contra el Hib ha sido y es un arma fundamental en la prevención de la enfermedad invasiva por este germen, incluida la EA. La transmisión intrafamiliar del Hib parece disminuir si existe algún miembro de la familia vacunado. La eficacia clínica de esta vacuna es cercana al 100%. Aun así, no se puede rechazar el diagnóstico de sospecha de EA en un niño con cuadro clínico compatible y correcta

vacunación contra Hib, ya que se han publicado casos en estas circunstancias10.

Bibliografía
1. Del Carmen-Otero M, Sanchís N, Modesto V, Pérez-Tamarit D, Asensi F, Santos M. Acute epiglottitis caused by Haemophilus influenzae type b in children: presentation of 21 cases. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997; 15:462467. 2. Comité Asesor de Vacunas. Vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo b. En: Manual de Vacunas en Pediatría (1ª edición). Madrid: Egraf S.A., 1996; págs. 119-130.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

3. Park KW, Darvish A, Lowenstein E. Airway management for adults patients with acute epiglottitis. Anesthesiology 1998; 88: 254-261. 4. Mayo-Smith MF, Spinale JW, Donskey CJ, Yukawa M, Li RH, Schiffman FJ. Acute epiglotitis. An 18-year experience in Rhode Island. Chest 1995; 108: 1640-1647. 5. Garpenholt O, Hugosson S, Fredlund H, Bodin L, Olcén P. Epiglottitis in Sweden before and after introduction of vaccination against Haemophilus influenzae type b. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 490-493. 6. Lalinde Fernández M, Casado Flores J, Riaza Gómez M, Martínez de Azagra A. Epiglotitis aguda. Estudio de 23 casos. An Esp Pediatr 1999; 51: 543-544.

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NOTAS

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Eritema nodoso
Fernando De Juan Martín

Concepto
El eritema nodoso (EN) es un síndrome clínico de etiología múltiple. Se caracteriza por la aparición de nodulos cutáneos y subcutáneos que se localizan preferentemente y de forma simétrica en los miembros inferiores y con menos frecuencia en los brazos y otras zonas de piel.

Clínica
— Fiebre de intensidad variable, malestar general y artritis/artralgias de predominio en rodillas y tobillos. Estos síntomas preceden a la erupción en 2-3 días. — Nódulos redondeados u ovalados, de contornos mal delimitados, consistencia dura, calientes, color rojo vivo y dolorosos a la presión. Alcanzan un tamaño de hasta 3 cm de diámetro, presentan un marcado carácter bilateral y simétrico y se localizan preferentemente en miembros inferiores, a lo largo de la cresta tibial y en las rodillas. Con menos frecuencia se afectan los miembros superiores, entonces los nódulos predominan en el borde cubital del antebrazo y codos, y excepcionalmente se encuentran en cara y tronco. Durante 7-10 días surgen nuevas lesiones y su evolución es parecida a la de las equimosis, pasan por todas la etapas de la biligénesis local y desaparecen aproximadamente en 3 semanas.

Etiología
Es muy variada (tabla I). En nuestro medio y en la edad pediátrica las causas más frecuentes son: infecciones (bacterianas, víricas y micóticas), sobre todo las infecciones tuberculosa y estreptococica; fármacos, especialmente sulfamidas, bromuros, yoduros y anovulatorios; enfermedades malignas (linfoma), y sarcoidosis y enfermedad inflamatoria intestinal. En los últimos años se esta asistiendo a un aumento de la etiología tuberculosa.

Patogenia
El mecanismo íntimo no se conoce. La mayoría de los autores creen que se trata de un proceso de base inmunológica por inmunocomplejos circulantes o de hipersensibilidad celular retardada (reacciones tipo III y IV de Gell y Coobms). El deposito de los inmunocomplejos y la activación del complemento serían responsables de las lesiones, que histológicamente se manifestarían como una paniculitis septal no necrosante con afectación de las pequeñas venas de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo.

Diagnóstico
— Sindrómico. Basado en las características clínicas del propio EN. No suelen existir problemas diagnósticos porque las manifestaciones clínicas son bastante típicas. En caso de dudas se recurre al estudio biópsico. — Etiológico. Basado en los datos clínicos y analíticos derivados de la patología de base.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Pueden descartarse las causas mas frecuente con una buena anamnesis, una exploración física meticulosa y unas pruebas complementarias simples. Inicialmente se realizará hemograma, VSG, proteína C reactiva, frotis faríngeo, ASTO, Mantoux, coprocultivos y radiografía de tórax. En caso de negatividad de estas pruebas o ante la presencia de datos sugestivos de otras etiologías menos frecuentes, se pro-

cederá a realizar otras pruebas complementarias más complejas.

Evolución
— Habitualmente se resuelve en 2-3 semanas de forma espontánea y sin secuelas. — Las recidivas o recaídas son excepcionales y dependen de la etiología (sobre todo en la estreptocócica) y de si el enfermo ha iniciado precozmente actividad física.

TABLA I. Etiología del eritema nodoso Etiología infecciosa Bacterianas: — Tuberculosis — Estreptococo betahemolítico — Yersinia — Salmonella — Shigella — Campylobacter — Tularemia — Lepra — Rickettsias. Fiebre Q — Chlamydias — M. pneumoniae — Enf. arañazo gato Víricas: — Epstein Barr — Hepatitis B Hongos: — Tiñas — Histoplamosis — Coccidiomicosis — Blastomicosis Helmintos: — Ascaris, Tenia solium Protozoos: — Toxoplasma — Amebas, Giardias Etiología no infecciosa Medicamentos: — Anticonceptivos orales — Sulfamidas — Salicilatos — Cotrimoxazol — Bromuros — Yoduros, etc. Enf. inflamatoria intestinal: — Enf. de Crohn — Colitis ulcerosa Colagenosis: — Lupus — Vasculitis Enf. malignas: — Linfomas Otras causas: — Sarcoidosis — Enf. de Behcet — Síndrome de Sweet — Síndrome de Reiter, etc.

Idiopáticas: — Representan 30-50%

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Infectología

Tratamiento
1. Sintomático — Reposo en cama. Parece acortar la duración de la enfermedad. — Antiinflamatorios y analgésicos. El AAS es el más utilizado. Los corticoides no deben ser empleados, sobre todo si no se conoce la etiología. 2. Etiológico — En los de origen tuberculoso el tipo de tratamiento dependerá de la presencia o no de patología pulmonar. Quimioprofilaxis con isoniacida en caso de infección y tratamiento con tres fármacos, si existe patología asociada compatible con enfermedad tuberculosa. — Cuando la etiología es estreptocócica, es necesario la administración de penicilina durante 10 días. — Si existe antecedente de un fármaco, presunto responsable del cuadro clínico, se procederá a su retirada. No es aconsejable su reintroducción con fines diagnósticos.

En el resto de EN de etiología demostrada se procederá a su tratamiento específico. Si es de naturaleza idiopática, se realizará exclusivamente tratamiento sintomático.

Bibliografía
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NOTAS

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Escabiosis
Josep Mª Corretger Rauet

Concepto
Infestación cutánea intensamente pruriginosa y contagiosa, manifestada por un sarpullido con surcos, pápulas, vesículas y costras.

Etiología
La escabiosis (sarna) humana está causada por un ácaro, el Sarcoptes scabiei subesp. hominis.

nódulos, excoriaciones con impetiginización y eccematización. En los niños mayores, como en los adultos, predominan en los pliegues interdigitales, superficies flexoras de las muñecas y extensoras de codos, axilas, cintura, áreas perineales, respetando cara y cuero cabelludo. Esto último no sucede en los niños menores de 2 años, en quienes suele presentarse una erupción vesicular en regiones palmoplantares, cabeza, cara y cuello.

Patogenia
Las hembras fertilizadas se introducen en la capa córnea cutánea y excavan túneles avanzando unos 2 mm diarios mientras depositan sus huevos, cuyas larvas van a transformarse en ácaros adultos reinfestantes. La hipersensibilidad a las proteínas del parásito provoca las lesiones eruptivas, que se sobreinfectan con el rascado.

Diagnóstico
Debe sospecharse ante una dermatosis muy pruriginosa, que interfiere el sueño del niño. La visualización de los surcos, de 5 a 20 mm de longitud, es diagnóstica; pero a menudo la dificultan las polimorfas lesiones superpuestas. Puede facilitarse mediante su tinción con una pequeña cantidad de tinta soluble en agua. En caso de duda, el examen microscópico del material obtenido por raspado de surcos intactos es confirmativo.

Epidemiología y clínica
Se transmite habitualmente por contactos personales íntimos, piel a piel; con menor frecuencia, por medio de ropas de vestir y de cama. Predomina en jóvenes y en otoñoinvierno. El síntoma guía es el intenso prurito, de predominio nocturno. Los signos específicos son los característicos surcos y las vesículas perladas. Se les superponen signos inespecíficos, ocasionados o favorecidos por el rascado incesante: pápulas miliares, erosiones,

Diagnóstico diferencial
Sobre todo con las picaduras de insectos y la dermatitis atópica.

Tratamiento
1. Escabicidas tópicos. Son eficaces. Se aplican en capa fina sobre la superficie cutánea limpia y seca, cubriendo toda la piel,

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

no sólo las zonas de erupción, puesto que es imposible detectar con exactitud donde se encuentran los insectos; se respetará únicamente la cabeza en niños mayores y en adolescentes, no así en lactantes y párvulos. Transcurridas las horas que precisen para su acción, que se respetarán escrupulosamente, se retiran mediante un baño muy completo. Si a la semana hay signos de recidiva, se repetirá el tratamiento. Los productos utilizados son: • Permetrina crema al 5%: se dejará actuar durante 8-12 horas previamente al baño. Es el escabicida electivo. • Crotamitón, crema o loción al 10%: se aplica una vez al día, 2 días, aclarando a las 48 horas de la segunda aplicación. Si su acción fracasa, lo que no es infrecuente, pueden intentarse tratamientos de 5 días de duración • Lindano 1%, loción: se mantendrá de 8 a 12 horas. Es el producto más tóxico: deberán observarse las contraindicaciones y precauciones que se exponen al comentar las pediculosis. 2. Escabicidas orales. Ivermectina, en dosis única de 200 µg/kg. Se presenta en cápsulas de 6 mg. Sus indicaciones se limitan a las formas graves o refractarias al tratamiento tópico, dada la escasa experiencia de su uso en niños. 3. Otras medidas terapéuticas. • El prurito puede persistir varios días o semanas después de un tratamiento efectivo: se alivia con antihistamínicos orales y corticosteroides tópicos. • El exantema vesiculopustuloso que en ocasiones aparece en manos y pies a las 2-3 semanas de la curación se trata con corticosteroides locales.

• Las sobreinfecciones bacterianas requerirán una antibioterapia tópica o sistémica.

Profilaxis
— Todos los miembros de la familia, los convivientes y visitantes habituales (cuidadores, canguros, etcétera) deben ser tratados simultáneamente, para prevenir la reinfestación. — En caso de microepidemias o brotes localizados, se extremarán las medidas encaminadas a evitar contactos sospechosos de infestación. — Las ropas que hayan permanecido en contacto con los parasitados desde 4 días antes del tratamiento se lavarán y secarán a temperaturas altas.

Información a los padres
Se les debe informar sobre el modo de transmisión de la enfermedad, recomendar la identificación de los posibles contactos, advertir de la posibilidad de que personas afectas asintomáticas puedan transmitir la escabiosis desde varias semanas antes de su manifestación clínica y proporcionarles otros conocimientos útiles: — la sarna no presupone falta de limpieza: ocurre en niños de todas las clases sociales y nacionalidades; — los animales domésticos no padecen ni transmiten la escabiosis humana; — es sumamente importante que se sigan al pie de la letra las instrucciones sobre la utilización de los escabicidas prescritos, para evitar fallos terapéuticos y efectos indeseables; — a continuación del tratamiento, es innecesario limpiar ropas que no hayan con-

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Infectología

tactado con los pacientes, ni los juguetes, muebles o alfombras; el parásito sólo sobrevive fuera de la piel humana 3 o 4 días; — el niño puede reincorporarse al colegio o guardería al día siguiente del tratamiento.

2. Armijo M, Camacho F. Tratado de dermatología. Madrid, Aula Médica 1998. 3. Ferrando J, Casanova M, Corretger JM. Dermatología pediátrica. En Cruz M ed. Tratado de Pediatría. Madrid. Ed. Ergon 2001: 19731990. 4. Friedlander SF. What's new in cutaneous infection? 2nd Annual Infectious Diseases in Children Symposium West. Marina del Rey, 26II-2000. 5. Marcy S, Pichichero ME, Schwartz RH, Ramilo O. Scabies (Itch-mite infestation). Information for parents and patients. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 601-604

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NOTAS

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Faringoamigdalitis aguda
Fernando Álvez González

Concepto
La faringoamigdalitis aguda (FA) es un proceso agudo febril que se acompaña de una inflamación del área faringoamigdalar con hallazgos típicos de infección consistentes en eritema, generalmente con exudado (FA exudativa), úlceras (FA ulcerativa) o con membranas (FA membranosa o seudomembranosa). Amigdalitis aguda o tonsilitis aguda son otras denominaciones intercambiables. Un enrojecimiento faringoamigdalar, sin más, aparece también como parte del proceso inflamatorio general de otras infecciones conocidas como parotiditis, sarampión, etc. y que conceptualmente no debe ser considerado como FA.

Etiología
Numerosos microorganismos son causa de FA y con diferente interés clínico. La atención principal se ha enfocado en el estreptococo betahemolítico grupo A (EBHGA) o Streptococcus pyogenes, porque tiene un tratamiento antibiótico reconocido que acorta el tiempo de enfermedad y previene la aparición de la fiebre reumática. Por un interés más práctico, es mejor establecer una referencia etiológica y descriptiva, según la infección esté producida por el EBHGA o no (tabla I).

no resulta fácil diferenciar sólo con criterios clínicos si se trata de una infección por este germen o es debida a un virus. Tiene mayor incidencia en niños de 5 a 15 años (rango, 3 a 18 años) y muy raramente aparece en menores de 2 años, probablemente por la menor adherencia del EBHGA a las células epiteliales respiratorias. Tiene un período de incubación de 12 horas a 4 días y favorecen su transmisión el hacinamiento y el contacto próximo en colegios y otras instituciones cerradas. Su contagiosidad máxima sucede durante la fase más aguda y en los niños no tratados desciende gradualmente en unas semanas. Presenta un predominio estacional al final del invierno y comienzo de primavera. Sin tratamiento antibiótico es una infección autolimitada con mejoría y desaparición de los síntomas en menos de 7 días, aunque con riesgo de alguna complicación supurativa o no.

Clínica
Varía según la gravedad de la infección y el tiempo transcurrido desde su comienzo hasta que se examina al niño. Los hallazgos más típicos son: — Comienzo brusco. — Fiebre de cualquier grado. — Dolor de cabeza y/o dolor de garganta. — Amígdalas inflamadas eritematosas, generalmente con exudado blanco amarillento (50-90% de pacientes). — Petequias en paladar blando y úvula. — Adenopatía cervical anterior dolorosa al tacto (30-60% de pacientes).

Faringoamigdalitis aguda por EBHGA o Streptococcus pyogenes
Esta bacteria es responsable del 15-30% de todos los casos de FA. En muchos pacientes

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Etiología infecciosa de la faringoamigdalitis aguda A. Faringoamigdalitis debidas a estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) B. Faringoamigdalitis no debidas a estreptococo betahemolítico del grupo A 1. Bacterias con algún interés clínico – Estreptococos betahemolíticos grupos C y G – Arcanobacterium (Corynebacterium) haemoliticum – Mycoplasma pneumoniae 2. Bacterias de frecuencia muy rara o dudosa – Chlamydia pneumoniae, Neisseria gonorrhea, Corynebacterium diphteriae y ulcerans, Yersinia enterocolítica y pestis, Treponema pallidum, Francisella tularensis 3. Virus – Adenovirus, Epstein-Barr, Herpes simple 1 y 2, Enterovirus (Coxsackie A y B, Echo), Parainfluenza, Influenza, Rinovirus, Coronavirus, VIH 4. Otros microorganismos: Toxoplasma gondii, Actinomycetes, Candida

— En ocasiones exantema escarlatiniforme. — Molestias o dolor abdominal, náuseas y/o vómitos. — Ausencia de tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral y diarrea. Sumando estos datos clínicos en un niño mayor de 3 años (y sobre todo 5 años), existe una probabilidad de un 60-70% de que la infección se deba a EBHGA. Se han propuesto unas tablas de puntuación y clasificación combinando datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio con el afán de encontrar un sistema que apoye el origen estreptocócico, pero no han demostrado ser significativamente de ayuda ni ser enteramente fiables.

EBHGA, por lo que en un niño con síntomas y exploración sugerentes algunas pruebas ayudan a establecer el diagnóstico: 1. Pruebas de detección antigénica rápidas: Consisten en la liberación e identificación del carbohidrato de la pared celular de bacterias obtenidas tras escobillado de amígdalas y faringe posterior. Las técnicas de inmunoanálisis enzimático tienen una especificidad no menor de 95% y una sensibilidad variable no tan baja como se ha citado, ya que llega a ser de un 90% si los pacientes están bien seleccionados con criterios clínicos más rigurosos. Es una prueba sencilla, que se realiza en unos 15 minutos y muy recomendable en la práctica diaria. El inmunoanálisis óptico es una técnica más actual y algo más compleja y también más prometedora. Muestra una sensibilidad y especificidad altas comparables al cultivo de garganta, de manera que una prueba negativa no necesita siempre ser confirmada con un

Confirmación diagnóstica de infección por EBHGA
La decisión más importante y práctica ante una FA es saber si está causada por el

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Infectología

cultivo. También está disponible en unos 15 minutos y con cierta experiencia puede sustituir al cultivo. La sondas quimioluminiscentes que detectan el ARN de los ribosomas de EBHGA ofrecen una sensibilidad próxima al 90% con resultados de eficacia comparables al inmunoanálisis óptico. Precisa de más tiempo, unos 60 minutos, y depende de un procedimiento más complejo y sofisticado. 2. Cultivo de garganta Prueba estándar o de oro para el diagnóstico de infección por EBHGA. Pero como en ocasiones puede detectar algún falso positivo, portadores de EBHGA, o algún falso negativo, el diagnóstico verdaderamente definitivo sólo se establece al comprobar el aumento de anticuerpos (ASLO o anti DNAasa B) al menos 2 semanas después del cuadro agudo. Habrá falsos negativos si la toma de la muestra es incorrecta, si se utilizan medios de crecimiento no apropiados, o si el tiempo empleado es inferior a 48 horas. A veces hay falsos positivos por crecimiento de estreptococo grupo C, sp. milleri, no patógeno, que en el 60% de casos es sensible a bacitracina, motivo por el que es etiquetado como EBHGA. 3. Valor de la determinación de anticuerpos en la FA La elevación de anticuerpos ASLO y/o anti DNAasa B al menos tres veces entre la fase aguda y la convaleciente de la infección y que establece el diagnóstico no se determina de rutina, aunque es un dato confirmativo importante en casos de complicaciones tras una FA (fiebre reumática o glomerulonefritis aguda). También se efectúa en estudios epidemiológicos prospectivos y cuando en amigda-

litis de repetición interesa diferenciar a portadores de EBHGA con infección amigdalar vírica de aquellos con aunténtica infección estreptocócica.

Complicaciones
Las supurativas por extensión a zonas adyacentes son muy raras tras tratamiento antibiótico adecuado y bien recibido. Son: otitis media, sinusitis, mastoiditis, adenitis purulenta, absceso periamigdalino y absceso retrofaríngeo. Las complicaciones no supurativas como fiebre reumática, glomerulonefritis y probablemente la artritis-sinovitis reactiva, por una respuesta inmunitaria anormal del niño, aparecen tras un período de latencia de 1 a 3 semanas tras la FA.

Tratamiento antibiótico
En niños con clínica típica probable de FA por EBHGA una actitud práctica es tomar dos hisopos que contacten con las amígdalas y faringe posterior (evitando contactar con la úvula, paladar blando o lengua). Con uno de ellos, se realiza la prueba antigénica rápida, y si es positiva para EBHGA, ya puede iniciarse el tratamiento antibiótico. Si la prueba rápida es negativa, se utiliza el segundo hisopo para el cultivo, instaurándose ya el tratamiento antibiótico según las circunstancias de cada caso (tabla II). 1. Tratamiento de elección. Con penicilina por vía oral o en inyección intramuscular (tabla III) en niños no alérgicos a la misma. Previene la fiebre reumática que es el primer objetivo del tratamiento, aunque éste se inicie hasta 9 días después del comienzo de los síntomas. Todavía no se ha comunicado un aislamiento de EBHGA que muestre resistencia a la penicilina. La inyección de penici-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Faringoamigdalitis estreptocócica. Actitud terapéutica Seleccionar bien al paciente (edad, clínica, antecedentes, etc.)

Dos muestras faríngeas
1er hisopo

Prueba antigénica rápida POSITIVO ¿Cultivo?
2º hisopo

NEGATIVA

ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO ¿Portador de EBHGA? NEGATIVO
(observ. 48 h)

¿Mejoría franca? Infec. vírica Interrumpir antibiótico NO SÍ

Completar trat. antibiótico

lina G benzatina está indicada en caso de vómitos o rechazo del antibiótico oral, si no esta asegurado el cumplimiento del tratamiento oral o bien si son niños de países en desarrollo. 2. Otros antibióticos (tabla IV) — Amoxicilina: pautas de 10 días son equiparables a la penicilina en cuanto a eficacia y tasas de fracaso bacteriológico e incluso llega a ser superior pare evitar recaídas. La amoxicilina-ác.clavulánico y ampicilina-sulbactam no son antibióticos de primera elección en la FA — Cefalosporinas vía oral: cefadroxilo (1ª G), cefaclor, cefuroxima axetil, cefprozilo (2ª G), cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima (3ª G). Pautas de 10 días logran curaciones clínicas y bacteriológi-

cas similares e incluso superiores a la penicilina. Pueden ser de elección en niños con antecedentes de reacción alérgica no inmediata o acelerada a la penicilina (reacción retardada). Son preferibles las de espectro de acción más corto (cefadroxilo), recordando que la utilización frecuente de las de amplio espectro favorecen el aumento de bacterias resistentes (neumococos). — Macrólidos y lincosamidas: De elección en niños alérgicos a la penicilina. La eritromicina es efectiva en dos dosis al día y durante 10 días. Azitromicina, claritromicina y roxitromicina alcanzan altas concentraciones en tejido amigdalar y tienen un comportamiento muy similar en el tratamiento de la FA. La clindamicina (lin-

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Infectología

TABLA III. Tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica con penicilina • Penicilina V (fenoximetilpenicilina): – menores de 12 años: 250 mg cada 12 horas – mayores de 12 años: 500 mg cada 12 horas Durante 10 días • Penicilina G benzatina: – menores de 27 kg de peso: 600.000 U – mayores de 27 kg de peso: 1.200.000 U En inyección única por vía intramuscular profunda TABLA IV. Tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica con antibióticos distintos a penicilina Antibiótico Amoxicilina Amox./ác.clavulánico Ampicilina/sulbactam Cefadroxilo Cefaclor Cefuroxima axetilo Cefprozilo Cefixima Ceftibuteno Cefpodoxima Eritromicina (estolato) Eritromicina (etilsuccinato) Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Clindamicina Dosis mg/kg/día 30-40 30-40 30-40 30 30 15-20 20-30 8 9 10 20-30 30-40 10 15 5-8 20 Intervalo (horas) 8 8 8 12 8-12 12 12 24 24 12-24 12 12 24 12 12 8 Nº días 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 13 10 10 10

cosamida) no es de primera elección, aunque es una excelente opción en alérgicos a penicilina que por alguna razón no puedan recibir macrólidos y también una de las alternativas para el tratamiento del estado de portador de EBHGA.

3. Pautas de una dosis al día. — Por sus características farmacocinéticas, azitromicina, cefixima y ceftibuteno ya se administran una vez al día. De los demás antibióticos, estudios preliminares con

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

amoxicilina, cefadroxilo y cefpodoxima durante 10 días, han demostrado similar eficacia al compararse con pautas de varias dosis al día. Amoxicilina (40 mg/kg ó 750 mg) y cefadroxilo (30 mg/kg), con un espectro de actividad relativamente estrecho y un coste no muy alto, pueden ser propuestos como una alternativa en el tratamiento. 4. Pautas de menos de 10 días. — Tratamientos de la FA por EBHGA con algunos antibióticos como: cefixima (5 días), cefuroxima axetil (4 y 5 días) y cefpodoxima (5 días), y en un número suficiente de niños, lograron tasas de curación clínica y bacteriológica comparables a esquemas de 10 días. Es una posibilidad terapéutica muy atractiva, pero en el momento actual y hasta que no se dispongan de resultados más definitivos sobre todo en la prevención de complicaciones no supurativas, aún no existe un acuerdo unánime para recomendar tratamientos de menos de 10 días con los betalactámicos citados. Con azitromicina son preferibles 5 días, aunque la pauta establecida sea de 3 días. En USA está aprobado el uso de 12 mg/kg/día x 5 días (60 mg/kg dosis total) y en Europa se está estudiando la posibilidad de administrar esta misma dosis total.

sistencia de EBHGA (misma cepa y serotipo homólogo) en faringe, sin síntomas ni signos de infección tras un tratamiento antibiótico bien recibido. Tampoco es preciso volver a tratar con antibióticos salvo que se considere que el niño es portador de EBHGA y constituye un riesgo para los demás. Algunos niños tienen FA por EBHGA de repetición, es decir, 4-7 episodios de FA en el plazo de varios meses con tratamientos bien realizados y con más frecuencia tras pautas con penicilina oral que con amoxicilina, cefalosporinas orales o macrólidos. Muchos de ellos son portadores crónicos de EBHGA con episodios intercurrentes de FA vírica (la penicilina sola no elimina el estreptococo de la garganta en los portadores). Esta situación clínica merece ser aclarada con la ayuda de los datos siguientes: a) epidemiológicos (edad, estación, contactos;) b) clínica de cada episodio; c) rapidez de la respuesta al tratamiento antibiótico; d) presencia o no de EBHGA en la faringe en los intervalos asintomáticos; e) comprobando sin hay un aumento de anticuerpos ASLO pasadas 2 semanas de la curación, y f) si fuese posible, determinando el serotipo de EBHGA en cada episodio. No está indicado ni se debe recomendar instaurar profilaxis con penicilina intramuscular u oral ya que no reduce el número de episodios.

Estado de portador de EBHGA
Se refiere a niños asintomáticos con aislamientos de EBHGA en faringe, durante un tiempo prolongado y sin evidencia de aumento de la respuesta inmune. Su verdadera importancia clínica reside en los siguientes factores: Sucede tras una FA y suele ser difícil de erradicar. Está íntimamente relacionado con un fracaso bacteriológico del tratamiento y

Evolución
Tras un tratamiento antibiótico adecuado y asegurado su cumplimiento, la mayoría de niños responden favorablemente con mejoría franca en las primeras 48 horas y casi todos tendrán cultivos de garganta negativos en los siguientes 10 días. Sin otros factores de riesgo, no es necesario es estos casos repetir la prueba antigénica rápida o el cultivo. Fracaso bacteriológico del tratamiento se refiere a la per-

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Infectología

ambos hechos se han atribuido a diversas causas, la mayoría no totalmente probadas y sometidas a debate (tabla V). — Según áreas geográficas, un 10-40% de niños escolares sanos son portadores. — Estos portadores sanos de EBHGA son menos peligrosos para otras personas próximas que los que presentan la infección aguda, pues muy excepcionalmente se transmiten a contactos del colegio o la familia. — No corren riesgo de presentar complicaciones no supurativas. Está indicado el tratamiento antibiótico (tabla V) para erradicar el EBHGA: a) si hay antecedentes de fiebre reumática en el niño u otro familiar convivente; b) en personal que trabaja en instituciones

cerradas o con enfermos crónicos; c) en caso de convivencia en familia con transmisión cruzada ("efecto ping-pong") de EBHGA, y d) enfermedad invasora por EBHGA en un contacto próximo o aumento del número de estas serias infecciones en la comunidad.

Faringoamigdalitis aguda no debida a EBHGA FA por estreptococos distintos a EBHGA
Concretamente las subespecies formadoras de grandes colonias de estreptococo grupo C (sp. Equisimilis) y grupo G (Canis). En niños escolares mayores y adolescentes causan raramente un proceso de las mismas características que el

TABLA V. Estado de portador de estreptococo grupo A Causas o teorías • Presencia en faringe de bacterias distintas a EBHGA, productoras de betalactamasas, que interfieren la acción de la penicilina • Tolerancia del estreptococo betahemolítica a la penicilina, disminuyendo el efecto bactericida • Ausencia de estreptococos alfahemolíticos en mucosa oral que impiden el crecimiento del EBHGA • Adherencia alterada del EBHGA a la mucosa oral • Cepas de EBHGA con genes prtF1, que facilitan su encierro en las células epiteliales respiratorias Opciones de tratamiento 1. Clindamicina: 20 mg/kg/día, c/8 horas (máximo 450 mg/día), 10 días 2. Penicilina G benzatina: 600.000 U (<27 kg) ó 1200000 U (>27 kg), una dosis, i.m. más: rifampicina: 20 mg/kg/día, cada 12 horas (máx. 300 mg/día), 4 días 3. Amoxicilina/ác. clavulánico: 30-40 mg/kg/día, c/8 horas (máx. 1,5 g/día), 10 días 4. Cefadroxilo: 30 mg/kg/día, c/12 horas (máx. 1g/día), 10 días 5. Azitromicina: 10 mg/kg/día, c/24 horas (máx. 500 mg/día), 3 días

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

debido a EBHGA, aunque algo más atenuado: fiebre, cefaleas, amígdalas eritematosas y con exudado y adenopatía cervical anterior. Aunque los estreptococos C y G son muy sensibles a la penicilina, existe debate sobre si es necesario el tratamiento. Datos actuales no apoyan dar excesivo valor a estos diagnósticos ni establecer tratamiento antibiótico.

FA por otras bacterias con menor interés clínico
Arcanobacterium (corynebacterium) haemolyticum es una causa muy rara de infección en adolescentes y adultos jóvenes. Su expresión clínica es indistinguible de la FA por EBHGA. Es de interés conocer que en más del 50% de casos aparece un exantema descrito como escarlatiniforme. No está probado si es realmente beneficioso tratar con antibióticos a estos niños, aunque tratamientos con eritromicina reducen la duración de los síntomas (con penicilina se han citado fracasos clínicos y una tolerancia in vitro). Mycoplasma pneumoniae. A pesar de referencias de que este germen se aisla en el 10% de las FA en adolescentes y adultos jóvenes, no se han considerado ni establecido recomendaciones para su diagnóstico rutinario y tratamiento.

cuencia causan infección de garganta en menores de 5 años. Su expresión clínica no es específica y destaca un proceso febril con amígdalas inflamadas con punteado de exudado blanquecino y otras veces un exudado más amplio que recuerda al observado en la mononucleosis infecciosa. Es habitual que presenten conjuntivitis y/o rinitis y tos. Algunos niños asocian otitis y un exantema maculopapular en menores de 3 años y un mínimo infiltrado pulmonar sin neumonía evidente. Virus herpes simple (hominis) 1. Origina en el niño un proceso agudo febril con enrojecimiento faringoamigdalar y unas típicas ulceraciones circulares de 3-8 mm de diámetro, dolorosas, sobre las amígdalas y paladar blando y también en boca y labios y que pueden no aparecer hasta un día o dos después del comienzo. Más raramente este virus da lugar a un pequeño exudado amigdalar. Virus Coxsackie A. Es probablemente la causa más frecuente de FA ulcerativa. Son pequeñas lesiones ulceradas o vesiculares de 1 mm de diámetro sobre el paladar blando y unas amígdalas enrojecidas en niños con fiebre. Cuando se observan estas lesiones, debemos buscar una erupción papulovesicular en palmas de manos y pies y pequeñas úlceras ovaladas en mucosa oral que son hallazgos típicos de la enfermedad pie-mano-boca (debida al virus Coxsackie A-16) Virus Epstein-Barr. Origina la mononucleosis infecciosa. Es una infección más típica de niños mayores y adolescentes que presentan fiebre, malestar general, amígdalas muy inflamadas cubiertas de exudado amplio o membranas, adenopatías y/o esplenomegalia. La infección tambien la pueden presentar niños más pequeños con toda la constelación de síntomas, aunque con más frecuencia tienen hepatosplenomegalia, descarga nasal purulenta y una erupción exantemática. En edades

FA por virus
Cursan con un proceso febril agudo, con rechazo de alimentos o líquidos en lactantes y dolor de garganta cuando son capaces de referirlo, y pueden palparse adenopatías cervicales dolorosas. La presencia de conjuntivitis, rinitis y/o tos sugiere origen vírico. Según el tipo de virus, los hallazgos clínicos de la garganta y otro hechos tienen un carácter distintivo: Adenovirus. Son los virus que con más fre-

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Infectología

más tempranas el diagnóstico puede ser omitido debido a que la respuesta de anticuerpos heterófilos está disminuida en los menores de 4 años, siendo necesario cofirmarlo por los test serológicos específicos del virus.

5. Green M. Nonstreptococcal pharyngitis. Sem Pediatr Infect Dis 1998; 9: 56-59. 6. Hodes DS. Infecciones respiratorias y sinusitis. En: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, editores. Krugman. Enfermedades Infecciosas Pediátricas (10ª ed.). Madrid: Harcourt España, 1999, 362401. 7. Kaplan EL, Gerber MA. Group A, Group C, and Group G beta-hemolytic streptococcal infections. En: Feigin RD, Cherry JD, editores. Textbook of Pediatric Infecctious Diseases (4ª ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1998; 1076-1084. 8. Shulman ST, Tanz RR, Gerber MA. Streptococcal pharyngitis. En: Stevens DL, Kaplan EL, editores. Streptococcal Infections. Clinical aspects, microbiology and molecular pathogenesis. Oxford: Oxford University Press, 2000; 76-101. 9. Tanz RR. Convenient schedules and short course treatment of acute streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 569570.

Bibliografía
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NOTAS

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Fiebre botonosa mediterránea
José Luis Zarallo

Concepto
Es una enfermedad infecciosa aguda, incluida en el grupo de las rickettsiosis humanas, con una distribución geográfica circunscrita a los países mediterráneos (fiebre exantematica mediterránea), donde es considerada como endémica, con aumento de la incidencia en los meses de verano, coincidiendo con el ciclo biológico del vector, que es la garrapata del perro. Conocida ya desde 1910 (Conor y Bruch), en nuestro país se ha venido observando un aumento de la incidencia en las dos ultimas décadas que se ha correlacionado con altas temperaturas y bajo nivel de precipitaciones. En los últimos años, se describen casos esporádicos en áreas geográficas no endémicas 1.

ma y la media, infiltración perivascular de polinucleares, linfocitos e histiocitos. Hoy se conoce que la lesión endotelial rompería la unidad endotelio-plaquetaria, con activación de las plaquetas, aumento de tromboxano A2 y liberación de endotelina. Esto explicaría las complicaciones cardiovasculares que se describen en adultos 2. En pediatría es considerada clínicamente benigna y autolimitada, con un período de incubación asintomatico (6-12 días) y un período de estado de comienzo brusco, caracterizado por la tríada sintomática: fiebre + exantema + mancha negra.

Criterios diagnósticos
En la situación actual de conocimiento de la enfermedad, el diagnostico lo debemos basar en los siguientes criterios: A. Criterio epidemiológico. B. Criterio clínico. C. Criterio serológico. Los dos primeros criterios son los que nos sirven realmente para el diagnóstico inicial de la enfermedad. A. Criterio epidemiológico. El carácter endémico de la enfermedad en nuestro país (seropositividades en humanos, en zonas endémicas variables, del 10% al 26%)3, y una marcada incidencia estacional, julio-septiembre (80% de los

Etiología
Brumpt en 1949 descubre R. Conorii, gramnegativo intracelular como el agente causal. El reservorio habitual es el perro parasitado por la garrapata (Rhipicephalus sanguineus), que transmite la rickettsia a sus huevos y ninfas de generación en generación, actuando como vector y reservorio. La enfermedad se transmite al hombre por la picadura de la garrapata en la mayoría de los casos a nivel de la piel (se describe también la vía de inoculación conjuntival).

Fisiopatología
A partir de esta localización cutánea se produce el paso a la sangre originando una vasculitis generalizada con afectación de la ínti-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

casos) nos debe orientar inmediatamente hacia el diagnóstico ante un cuadro clínico sospechoso. Los grupos de edades que más se afectan son niños pequeños de 3-5 años (55,7%) y 6-8 años (22,5%). La clásica predominancia rural sigue siendo la más frecuente (56%), respecto al medio suburbano y urbano. El contacto con perro parasitado es casi constante (82%). B. Criterio clínico. La tríada clásica fiebre, exantema y mancha negra representa un diagnostico de certeza en nuestro medio, siempre confirmado por serología. La fiebre es característica: alta (>39 ºC), a veces con escalofríos, resistente a los antitérmicos, sin claro predominio horario y terminación en crisis. Sin tratamiento la duración es de 9,9 ± 1,6 días. La relación entre los días de fiebre y la aparición del exantema es recogida en la tabla I. El exantema igualmente muy característico: maculo-papulo-noduloso, generalizado, ascendente (inicio en las extremidades

TABLA I. Relación de días con fiebre antes de la aparición del exantema (total 115/115) DÍAS 0 1-2 3-4 5-6 >7 Nº 15 43 40 14 3 % 13 37,4 34,8 12,2 2,6

Estudio Multicéntrico Extremadura, 1984 4

inferiores), con clara afectación palmoplantar, coloración rosa-rojiza y sin transformación hemorrágica. Estas características y otras menos habituales son recogidas en la tabla II. La mancha negra es un signo muy sugestivo en nuestro medio de diagnóstico de fiebre botonosa, aunque en muchos casos no está presente. Es necesario insistir es su búsqueda porque puede pasar desapercibida. En la tabla III se reflejan las localizaciones más frecuentes.

TABLA II. Características del exantema 115/115 (100%) Nº Maculo-papulo-noduloso Generalizado Predominio extremidades-tronco Confluente Afectación palmo-plantar Con púrpura y/o hemorragias Pruriginoso Pigmentación residual Estudio Multicéntrico Extremadura, 1984 .
4

% 100 98,3 94,8 25,1 98,2 8,8 3,5 89,8

TOTAL 115/115 113/115 115/115 115/115 111/115 91/115 115/115 49/115

115 113 109 49 109 8 4 44

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Infectología

Otros signos y síntomas clínicos, que pueden estar presentes en el período de estado, son muy variables y con escasa repercusión clínica en la edad pediátrica. Aparte de un comienzo brusco (80% de los casos), lo más llamativo son las artromialgias (53%), con poca traducción clínica: sin artritis y/o sinovitis y moderada elevación de la CK. Igualmente, respecto a los exámenes complementarios, son poco específicos y siempre con un moderado grado de alteración. Los más significativos son la elevación de LDH (53%), alfa-2-globulina (54%), proteína C reactiva (50,3%), VSG (49%) y transaminasas (32,7%). Niveles incrementados de factor alfa de necrosis tumoral y de interferon gamma han sido referidos recientementes5.
TABLA III. Mancha negra. Frecuencia del hallazo: 63/115 (54,8 %). Localización Nº Cuero cabelludo Cara Retroauricular Cuello Axilar Tronco Miembros Genitales Doble lesión 24 4 7 2 8 13 3 2 3 % 38,1 6,4 10,4 3,1 12,6 20,6 4,8 3,2 4,8

Del análisis de estos datos clínico-epidemiológicos, podemos establecer como criterios de inclusión en el diagnóstico inicial de fiebre botonosa los siguientes : 1. Fiebre + exantema característico + mancha negra + incidencia estacional. 2. Fiebre + exantema característico + conjuntivitis + incidencia estacional. 3. Fiebre + exantema característico + incidencia estacional. Estos criterios deben ser considerados en principio como criterios de certeza, que justifican una terapéutica específica, aunque es obligado el diagnóstico definitivo con el estudio serológico. Casos aislados que en los últimos años habíamos incluido según estos criterios no fueron confirmados serológicamente para R. conorii, R. prowazeki y R. moserii. No tenemos explicación clara para estos casos, aunque factores como error diagnóstico o tratamiento antibiótico muy precoz podrían ser una explicación. Hoy en día, es obligado tener en cuenta la posibilidad de recientes rickettias emergentes, cuya patogenicidad en humanos se conoce todavía poco 2. C. Criterio serológico. En la actualidad el diagnóstico serológico se realiza por técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que permite un diagnóstico más sensible, específico y rápido. Se acepta como positivo un título de 1/40, aunque es más definitorio el aumento en 3-4 veces de los títulos de fase aguda y convalescencia. No es infrecuente la negatividad en las dos primeras semanas. Nosotros hemos tenido la oportunidad de estudiar este aspecto en 24 casos, diagnosticados y tratados muy precozmente, cuyos resultados se exponen en la tabla IV.

La afectación conjuntival presente en 12 casos sin mancha negra puede ser interpretada como puerta de entrada. Estudio Multicentrico Extremadura, 1984 4

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

En los últimos años se han introducido técni cas de amplificación de PCR de utilidad en el diagnóstico diferencial de las distintas especies de rickettias en muestra de sangre, biopsia cutánea y tejidos de artrópodos. Williams las ha utilizado para el DNA en R. conorii en muestras de biopsias de la mancha negra6.

Diagnóstico diferencial
Con un conocimiento adecuado de la enfermedad, el diagnóstico diferencial es difícil que se plantee. Pero dado el nivel actual de relación interpaíses y el fenómeno de la inmigración, es necesario recordar las diferencias clínicas sustanciales de la fiebre botonosa con las otras rickettosis más conocidas. El diagnóstico diferencial más importante que tenemos que hacer con este grupo de enfermedades, es con el tifus murino, que presenta un cuadro clínico muy parecido a la fiebre botonosa, especialmente cuando ésta cursa sin mancha negra, ya que las nuevas rickettias emergentes todavía no tienen un cuadro clínico bien definido. Igualmente incluimos en el diagnóstico diferencial una entidad relativamente reciente en la patología humana, la erlichiosis humana, que puede ser responsable igualmente de una vasculitis difusa (tabla V). Aparte de las rickettisiosis, excepcionalmente habrá que plantearse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades infecciosas víricas o bacterianas que cursen con fiebre y exantema por tener cuadros clínicos-evolutiTABLA IV Serología IFI (+) 1ª-2ª semana 3ª-4ª semana >4ª semana Nº Casos 4 17 3 % 16,6 62,5 20,8

vos muy bien definidos. No obstante, incluimos otras dos entidades, con creciente aumento de su frecuencia : Enterovirosis no poliovirus (fiebre + exantema +incidencia estacional. Exantema poco específico, totalmente diferenciado del exantema botonoso. Sin escara de inoculación. Otros síntomas llamativos: digestivos, herpangina, pleurodinia, meningitis). Acrodermatitis papulosa infantil (exantema papulo noduloso, también de progresión ascendente, pero con localización predominante en cara, zonas glúteas, dorso de manos y pies, sin práctica afectación del tronco. Habitualmente cursa sin fiebre). Respecto a la infección meningocócica, que en ocasiones debuta con fiebre y un exantema maculo-papuloso que recuerda al de la fiebre botonosa, el diagnóstico sólo se plantearía si la presentación se da en los meses de verano (incidencia estacional poco frecuente en dicha infección) y no en fases más avanzadas, ya que las características evolutivas de esta enfermedad son muy típicas.

Pronóstico
A diferencia del adulto, donde se describen más complicaciones y casos de evolución fatal7, en la infancia el pronóstico es muy benigno. Probablemente la afectación hepática (33%), de curso anictérico y remisión rápida, y una vez pasada la fase aguda, se puede considerar la complicación más frecuente. Casos aislados de otras complicaciones más graves se vienen publicando 8.

Profilaxis
A. Medidas contra vectores y reservorios 1. Garrapatas: ropas impregnadas con repelentes o bien insecticida residuales en zonas de mucha incidencias.

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Infectología

TABLA V. Diagnóstico diferencial (J. M. Corretger. En Cruz Hernández, 1994) Distribución geográfica Tifus epidémico exantematico (R. prowazekii) Universal Exantema. Mancha negra Generalizado de predominio en tronco. Maculopetequial. No mancha negra Exantema igual que el anterior, pero más atenuado Síntomas predominantes Importante afectación estado general Complicaciones Frecuentes (neurológicas, renales y cardiacas)

Tifus murino (R. moserii) Fiebre botonosa mediterránea (R. conorii)

Universal

Clínica muy leve

Raras

Área mediterránea

Maculo-papuloEscasa afectación noduloso.Ascendente general y generalizado. Afectación palmoplantar. Mancha negra típica Maculo-papuloso generalizado de predominio en tronco Maculo-papuloso generalizado de predominio en tronco. Escara inoculación Maculo-papuloso generalizado. Escara inoculación con fase previa vesiculosa Maculoso (falta con frecuencia) No exantema ni mancha negra De predominio petequial Importante afectación estado general Escasa afectación general

Raras

Fiebre maculosa (R. rickettsii)

Hemisferio occidental

Frecuentes y graves

Tifus de Queensland (R. sibinca)

Europa central.Otros países

Raras

Rickttesiosis vesiculosa (R. acari)

América del Norte. Otros países

Afectación general importante

Frecuentes y graves

Fiebre quintana o de las trincheras (R. quintana) Fiebre Q (C. burnetii) Erlichiosis humana (E. canis)

Europa. América del norte. África Universal Universal

Escasa afectación general. Fiebre intermitente Neumonía habitual importante Afectación estado general

Raras

Hepatitis. Endorcaditis (raras en niño) Frecuentes y graves

Tabla V. J. M. Corretger. En Cruz Hernández 1994.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

2. Perros y roedores: actuaciones de sanidad veterinaria. B. Medidas en el ser humano. Higiene máxima, la garrapata sólo transmite la infeccion si está varias horas en contacto con el hombre.

2. Schuller A. Fiebre botonosa mediterránea. An Med Interna (Madrid) 1997;14:325-327. 3. Segura PF, Font CB. Grupo de las fiebres manchadas en Farreras, Rozman. Medicina Interna 1995; 21(2): 123-126. 4. Cardesa JJ, Zarallo L, Moreno F y col. Fiebre botonosa. Estudio multicentrico en Extremadura. Libro comunicaciones orales An Esp Pediatr. Tenerife, Julio 1984. Vol 21 (133-134). 5. Cascio A, Gervasi F, Giordiano S y col. Plasma levels of tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma in Sicilian children with Mediterraneam spotted fever. Int J Clin Lab Res 1997; 27(2): 135-138. 6. Williams WJ, Radulovic S, Dasch GA y col. Identification of the Rickettesia conrii infection by polymerasa chain reaction in a soldier returning from Somalia. Clin Infect Dis 1994; 19(1): 93-99. 7. Jufresa J, Alegre JM, Suriñach C y col. Estudio de 86 casos de fiebre botonosa mediterránea que ingresaron en un hospital universitario. An Med Interna (Madrid) 1997; vol 14, 7: 328-331. 8. Benhamou B, Balafrej A, Mikou N. Arch Fr Pediatr, Nov 1991; 48(9):635-636. 9. Zarallo L, Cardesa JJ, Rubio J, y col. Comparacion de la eficacia terapeutica de terramicina, doxiciclina y cotrimoxazol. Libro comunicaciones orales. An Esp Pediatr, Madrid, 1985; p. 23. 10. Ruiz F, Diaz C, Zarallo L, Pedraza M, Cardesa JJ. Fiebre botonosa: Nuestra causística. Verano 1996. 20º Congreso español extraordinario de pediatría. 1998. Libro comunicaciones orales An Esp Pediatr, p. 93.

Tratamiento
Se acepta unánimemente la eficacia del tratamiento antibiótico para acortar notablemente la duración de la fiebre y síntomas acompañantes. Actualmente el tratamiento de elección es la doxiciclina. Nosotros ya comunicamos en 1984 su mayor eficacia respecto a terramicina y cotrimoxazol9. Otras alternativas terapéuticas (eritromicina, otros macrólidos) no han demostrado mayor eficacia. Asimismo esta buena respuesta condiciona que otras alternativas como el cloranfenicol (de gran eficacia también) y las quinolonas, de uso poco habituales en pediatría, no sean consideradas en la practica. En cuanto a la duración del tratamiento, es variable según los diversos autores. En todo caso, el objetivo es establecer una pauta corta en el uso de la doxiciclina9, 10. La pauta que proponemos actualmente es: 3 dosis de doxiciclina, de 2 mg/kg/cada 12 horas. Hoy se está comprobando que con una dosis única de 4 mg/kg/día (o 2 dosis de 2 mg/kg/día, cuando no es tolerada la dosis anterior) la respuesta terapéutica puede ser puede ser igual de eficaz.

Bibliografía
1. Raoult D, Roux V. Rickettsioses as Paradigms of New or Emerging Infectious Diseases. Clinical Microbiology Reviews. Oct. 1997, 694-719.

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Fiebre sin foco (FSF)
José Tomás Ramos Amador y Jesús Ruiz Contreras

Concepto
Se define como fiebre en el niño la temperatura superior a 38 ºC en determinación rectal, y fiebre sin foco (FSF) cuando la duración es menor de 72 horas de evolución y no se descubre la fuente de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas.

Etiología
La FSF es una de las causas más comunes de consulta pediátrica, y plantea un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico por la posibilidad de una infección bacteriana grave subyacente. La inmensa mayoría de estos episodios son debidos a infecciones víricas benignas y autolimitadas que no precisan tratamiento. Los virus más frecuentes en niños pequeños son Herpes hominis tipo 6, Enterovirus y Adenovirus, así como los virus respiratorios, si bien éstos suelen tener presentes signos de localización. Desde el punto de vista práctico es conveniente dividir a los niños en mayores y menores de 3 meses puesto que la etiología, el riesgo de infección bacteriana grave y, por consiguiente, el manejo clínico son diferentes. Actualmente se considera que entre un 2-3% de los lactantes menores de 3 meses con fiebre tienen una infección bacteriana. No obstante, el riesgo aumenta varias veces en los lactantes menores de 4 semanas, período en el que uno de cada 8 niños puede tener una infección bacteriana grave. Entre las bacterias

más comunes a esta edad están estreptococo del grupo B, enterobacterias o Listeria monocytogenes. El riesgo disminuye entre 3 y 36 meses, y a partir de esta edad, se considera que el riesgo de infección bacteriana grave subyacente es mínimo, y por tanto el manejo clínico es similar al adulto. En pacientes entre 3 y 36 meses con temperatura rectal mayor de 39 ºC, el riesgo de bacteriemia oculta en la actualidad es inferior al 5%. En más del 80% de las bacteriemias ocultas, S. pneumoniae es el agente etiológico. Otros patógenos comunes son meningococo, Salmonella spp., o H. influenzae B en ausencia de vacunación.

Epidemiología
Los episodios agudos de fiebre suponen entre un 10% y un 20% de las visitas a una consulta de pediatría. No hay diferencias significativas en relación al sexo o a la condición socioeconómica. Son más frecuentes en niños entre 3 y 36 meses. En este período, la media de episodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6 al año. Asimismo, el número de episodios febriles se eleva en niños que asisten a guardería. Existe un aumento en la incidencia entre los meses de invierno, coincidente con epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales. La evaluación de la FSF es un tema cuya aproximación diagnóstica y terapéutica está en continuo cambio, debido a las variaciones que están aconteciendo en la epidemiología

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

por el impacto que tiene la vacunación frente a H. influenzae tipo B o meningococo C en la población infantil, y que dentro de poco tendrá la vacuna conjugada frente a neumococo.

medad. Tal es el caso de las infecciones por S. pneumoniae, meningococo o H. influenzae tipo B, tras el primer contacto con estos patógenos, con frecuencia coincidente con la entrada en la guardería.

Patogenia
La fiebre es la consecuencia de una alteración de la termorregulación normal, con un desplazamiento hacia arriba del punto preestablecido de control de la temperatura en el hipotálamo. Este punto de termostato aumenta debido a la acción de determinadas citoquinas secretadas por los macrófagos, en respuesta a una gran variedad de estímulos. Estas citoquinas estimulan la síntesis de PGE2, en el hipotálamo anterior, que es responsable directamente de la fiebre. Una vez fijado el nuevo punto termorregulador, se mantiene la temperatura corporal merced a mecanismos homeostáticos como la vasoconstricción cutánea (conservación de calor) o los escalofríos (termogénesis). La fiebre es una respuesta a un estímulo, habitualmente infeccioso, y debe distinguirse del aumento de temperatura corporal, en el cual no hay modificación del punto termorregulador, como ocurre por ejemplo en el sobrecalentamiento o la hipertermia. La razón por la cual los lactantes tienen un riesgo incrementado de infección bacteriana grave estriba fundamentalmente en la inmadurez de su sistema inmunológico. En los primeros meses de edad, existe un déficit en la actividad opsonizante, en la función macrofágica y en la actividad de los neutrófilos. Además, la producción de IgG específica frente a bacterias encapsuladas está muy disminuida en los primeros 24 meses de vida. Por otro lado, la primera exposición en los niños pequeños a determinadas bacterias predispone a un mayor riesgo de desarrollar la enfer-

Clínica
Por definición la FSF no se acompaña de signos de localización. La mayoría de estos niños tiene un excelente estado general y una exploración clínica anodina. Se han desarrollado diversas escalas de observación que pretenden identificar a los niños con enfermedad bacteriana subyacente. Entre las más utilizadas se incluyen la de Rochester en menores de 3 meses y la de Yale que es válida también para niños mayores de esta edad. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estas escalas para la detección de enfermedad bacteriana grave son bajas, y no permiten identificar correctamente a una gran proporción de niños con infección bacteriana grave o bacteriemia oculta. En la bacteriemia oculta, el estado general del niño está conservado y aunque parece tratarse de una infección viral banal, se aisla un microorganismo en el hemocultivo, habitualmente una bacteria encapsulada, sin que haya signos de sepsis o de localización inicialmente, si bien en ocasiones se complica con el desarrollo de una infección bacteriana grave focal.

Diagnóstico
El diagnóstico de un síndrome de FSF es directo, aplicando la definición antes referida. El diagnóstico de las complicaciones derivadas de un síndrome de FSF va a venir determinado por la clínica, o la mayoría de las veces por demostración en el urocultivo de

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Infectología

una infección urinaria o en hemocultivo de la existencia de una bacteriemia oculta. Es necesario identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones bacterianas graves o bacteriemia oculta. En los menores de 3 meses, lo habitual es combinar una batería de datos clínicos y de laboratorio para identificar a niños de bajo riesgo. Estos criterios de bajo riesgo son la edad entre 28 y 90 días, el buen estado general y la normalidad de las pruebas complementarias, combinación que muestra un valor predictivo negativo hasta del 99%. El grado de fiebre no es un criterio de riesgo a esta edad. En cambio, en el niño mayor de 3 meses, la fiebre alta sí es un factor de riesgo. La mayoría de los estudios han analizado como punto diferencial la temperatura por encima de 39 ºC, apreciándose un mayor riesgo con un grado de fiebre superior a este nivel, sobre todo en niños con leucocitosis por encima de 15.000/mm3. En niños con estas características, la probabilidad de bacteriemia oculta aumenta por encima de 39,5 ºC, y aún más con fiebre mayor de 40 ºC.

bre, y no ha tomado antipiréticos, puede considerarse afebril. En la búsqueda etiológica se debe preguntar sobre el antecedente de alguna vacunación reciente, los antecedentes personales y los epidemiológicos que pueden orientar sobre el origen de la fiebre.

Examen clínico
Aunque la distinción de un cuadro clínico viral de un cuadro bacteriano grave generalmente no es difícil, en ocasiones puede ser problemático, porque habitualmente el niño con bacteriemia oculta presenta un excelente estado general y una exploración física normal. La presencia de hiperemia faríngea o rinorrea leve no excluye el criterio de FSF. La exploración física puede hacer sospechar, la inmensa mayoría de las veces, la existencia de meningitis en los mayores de 3 meses, y por ello la punción lumbar no está indicada de entrada en este grupo de edad. No obstante, la situación es diferente en el niño menor de 3 meses, y por ello se debe realizar la punción lumbar y descartar una meningitis siempre que se decida instaurar un tratamiento antibiótico en este grupo de edad. El manejo clínico de un síndrome febril debe ser individualizado, y combinar la estimación de los riesgos de infección bacteriana grave, la evaluación clínica minuciosa del paciente y el seguimiento estrecho, con aplicación e interpretación juiciosa de pruebas diagnósticas, así como la utilización racional de antibióticos en casos muy seleccionados.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la etiología de FSF es amplio, si bien en la inmensa mayoría de los casos corresponde a una infección. No obstante, es necesario constatar la fiebre y descartar otras causas no infecciosas de aumento de temperatura. La fiebre tomada en casa por unos padres fiables debe considerarse como fiebre objetivada en la urgencia. El aumento de temperatura puede ocurrir como consecuencia de sobrecalentamiento, lo cual es más común en los menores de 3 meses, y de manera particular en el neonato. Cuando exista esta sospecha, se debe desnudar al niño y volver a tomar la temperatura a los 15-30 minutos. Si el niño no presenta entonces fie-

Exploraciones complementarias
El hemocultivo es la prueba que define una bacteriemia. Suele realizarse en niños de riesgo de bacteriemia. No obstante, habitualmente existe un retraso entre 24 y 48 horas desde

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

la extracción hasta la detección del crecimiento bacteriano. Puesto que habitualmente el recuento de unidades formadoras de colonias (CFU) en las bacteriemias ocultas es bajo, la sensibilidad en la detección aumenta con el volumen de sangre extraído. Debido al lógico retraso en el diagnóstico con el hemocultivo, se requieren pruebas complementarias que definan el riesgo de bacteriemia oculta, o que permitan identificar el foco de infección. En menores de 3 meses, los parámetros analíticos utilizados en los criterios de bajo riesgo son un recuento de leucocitos menor de 15.000/mm3, un sedimento urinario normal (menor de 10 leucocitos por campo) y un LCR normal. Algunos autores han incluido también como criterio de bajo riesgo la ausencia de desviación a la izquierda, definida como un cociente de formas inmaduras/neutrófilos totales inferior a 0,2. Aunque en los estudios realizados también se ha incluido con frecuencia la normalidad de una radiografía de tórax, esta prueba no está indicada habitualmente en ausencia de signos respiratorios en este grupo de edad. Se han estudiado diversos reactantes de fase aguda como predictores de bacteriemia oculta en niños mayores de 3 meses. Los más extensamente evaluados son el recuento de leucocitos totales y de neutrófilos. Una cifra de leucocitos superior a 15.000/mm3 multiplica por cinco el riesgo de bacteriemia oculta, respecto a un valor inferior, si bien la especificidad es baja, pues con frecuencia se sobrepasa este valor en infecciones víricas. La sensibilidad es alta en el caso de bacteriemias neumocócicas, pues más del 80% de éstas tienen un recuento superior a 15.000 leucocitos/mm3. No ocurre lo mismo con las bacteriemias ocultas por H.influenzae, que solamente producen leucocitosis por encima de este valor en torno a un

50-60% de los casos. Menos sensible aún es este parámetro en las bacteriemias ocultas meningocócicas, que en más de la mitad de los casos no se acompañan de esta cifra de leucocitos. Otro parámetro predictivo es el recuento absoluto de neutrófilos. Una cifra mayor de 10.000/mm3 se ha demostrado en algunos estudios que aumenta el riesgo de bacteriemia. También se ha documentado una mayor frecuencia de bacteriemia cuando la cifra de cayados supera los 500/mm 3. Asimismo, se ha analizado la asociación existente entre bacteriemia oculta y la VSG. El riesgo aumenta con una VSG superior a 30 mm Hg. La combinación de varios parámetros puede aumentar la validez de identificación de niños de riesgo. La proteína C reactiva (PCR) es, en general, un marcador de gravedad muy útil en infecciones bacterianas y de rápido descenso con la mejoría. No obstante, este parámetro ha sido poco evaluado en niños con FSF. Los pocos estudios existentes señalan que es poco específico pues puede aumentar por encima de 20 mg/l hasta en un 20% de las infecciones víricas, y que hasta un 10-15% de las bacteriemias pueden tener valores normales al inicio del cuadro. Aunque tanto la VSG como la PCR son reactantes de fase aguda con buena sensibilidad en infecciones bacterianas focales, su utilidad parece menor en bacteriemias ocultas. En los pocos estudios comparativos existentes, el recuento total de leucocitos y el de neutrófilos totales son mejores predictores del riesgo de bacteriemia. La determinación de niveles procalcitonina en plasma aún ha sido muy poco evaluada en niños con fiebre sin foco. La radiografía de tórax en niños de esta edad con fiebre sin foco es habitualmente normal, salvo que exista clínica respiratoria. La probabilidad de que exista un infiltrado se estima que es de un 3%, y la mayoría de las veces corresponde a una infección vírica. Por ello,

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Infectología

de entrada, sólo está indicada en presencia de signos o síntomas respiratorios. No obstante, en ausencia de clínica respiratoria puede estar indicada en un grupo muy seleccionado de niños en este grupo de edad, como son aquellos con FSF superior a 39 ºC y una cifra de leucocitos mayor de 20.000/mm 3. Respecto al urocultivo, la mayoría de clínicos lo solicitan sólo en casos muy seleccionados, como los niños menores de 6 meses y a las niñas menores de 2 años, con FSF. La validez diagnóstica del sedimento urinario es tanto más elevada cuanto mayor es el niño. Por ello, otros clínicos recomiendan realizar urocultivo sólo cuando el sedimento urinario sea patológico. Debido al riesgo de contaminación de orina por bolsa, es recomendable obtener urocultivo mediante sondaje vesical o punción suprapúbica cuando se vaya a instaurar un tratamiento antibiótico.

Evolución
La evolución de una bacteriemia dependerá fundamentalmente de la etiología. Las bacteriemias neumocócicas se curan espontáneamente en su mayoría. En un 10% van a desarrollar una infección bacteriana grave. Con tratamiento disminuye la proporción de ingresos hospitalarios, así como de complicaciones bacterianas graves, incluyendo celulitis, osteomielitis y neumonía. Sin tratamiento antibiótico, en el 73% de los casos persiste la fiebre a las 24 horas del inicio de la bacteriemia, mientras que solamente el 25% tienen aún fiebre con terapia apropiada. Con tratamiento oral con dosis habituales de amoxicilina, en países con baja prevalencia de resistencias, la proporción de bacteriemias que se complican con el desarrollo de meningitis desciende de un 2,7% a un 0,8%. Por tanto, aunque no se previene por completo esta

complicación, su incidencia disminuye, y es posible que la gravedad de la misma también. Las bacteriemias producidas por H. influenzae tipo B o meningococo se acompañan habitualmente de complicaciones graves. El tratamiento antibiótico mejora la sintomatología, pero no previene por completo del desarrollo de meningitis. Hasta un 30% de las bacteriemias por H. influenzae se complican con una infección bacteriana grave, y entre el 6% y el 14% con meningitis. En el caso del meningococo hasta el 60% de las bacteriemias tienen complicaciones graves, y entre el 25% y el 58% se acompañan de meningitis. En las bacteriemias debidas a Salmonella sp. la información es más limitada, si bien es excepcional que existan complicaciones bacterianas graves en niños mayores de 3 meses, aun cuando entre el 20% y el 40% de los niños tienen bacteriemia persistente sin tratamiento. El tratamiento antibiótico apropiado reduce considerablemente la proporción de bacteriemias persistentes por este patógeno.

Tratamiento
Los antipiréticos habitualmente empleados son paracetamol, ibuprofeno o ácido acetilsalicílico. A diferencia de los otros dos, el paracetamol carece de efecto antiinflamatorio. Se absorbe muy bien, alcanzando niveles máximos entre 1 y 2 horas, manteniendo su efecto en torno a 4-6 horas. A mayor dosis, más prolongado es el efecto antitérmico. Por ello, la dosis debe ser de 15 mg/kg cada 4 a 6 horas, pudiendo administrarse incluso hasta 25 mg/kg como dosis inicial, sin sobrepasar 90 mg/kg/día. El ibuprofeno es un antitérmico seguro empleado durante períodos cortos de tiempo. Tiene un efecto antitérmico más prolongado, permaneciendo su duración entre 6 y 8 horas. La efectividad del enfriamiento externo con paños húmedos es controvertida,

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

si bien no parece ofrecer ventajas asociado a antitérmicos respecto al tratamiento antitérmico solo. Si se aplica enfriamiento externo, se recomienda que sea con agua a la temperatura corporal. Sólo en casos de fiebre muy elevada, que no responde al tratamiento antitérmico, puede estar indicado el enfriamiento con agua fría. Respecto al tratamiento antibiótico, en general no es necesario. La excepción es el neonato, en quien habitualmente son necesarias pruebas complementarias, incluida punción lumbar, ingreso y antibióticos parenterales. En niños entre 1 y 3 meses, la actitud debe ser individualizada. Si son unos padres fiables que volverían a revisión con rapidez, se puede optar por seleccionar criterios de bajo riesgo y enviar al niño al domicilio con reevaluación a las 24 horas. De otro modo, se debe realizar punción lumbar e instaurar tratamiento parenteral. Una opción es ceftriaxona i.m. y reevaluación a las 24 horas. En niños entre 3 y 36 meses, la indicación de instaurar tratamiento antibiótico es controvertida, dependiendo la decisión en gran parte de dónde se atiende al niño, ya sea en una urgencia hospitalaria o en una consulta extrahospitalaria. Si se opta por administrar un tratamiento antibiótico, éste debe ser sólo en casos muy seleccionados. En niños con mayor riesgo de bacteriemia (>15.000 leucocitos/mm3) puede optarse por un tratamiento empírico oral tras la realización de hemocultivo. El aumento en la prevalencia de resistencia a S. pneumoniae a penicilina y cefotaxima es preocupante, si bien la respuesta al tratamiento no parece diferente en casos de bacteriemia causadas por cepas con sensibilidad disminuida a penicilina. En ausencia de epidemia y con una amplia cobertura vacunal, el objetivo del tratamiento empírico es cubrir fundamentalmente la etiología neumocócica,

y la amoxicilina oral es un tratamiento apropiado y con mejor perfil de actividad que el resto de los antibióticos orales disponibles. Con amoxicilina se reduce la duración de los síntomas y se disminuye el número de complicaciones graves. En países con alta prevalencia de neumococo con sensibilidad disminuida a penicilina, como el nuestro, parece apropiado utilizar empíricamente dosis altas de amoxicilina (80-100 mg/kg/día) en el niño con riesgo de bacteriemia oculta. No obstante, dada la excelente evolución de la mayoría de las bacteriemias ocultas por neumococo, se estima que habría que tratar empíricamente, con amoxicilina oral a unos 650 niños con fiebre superior a 39 ºC sin foco, para prevenir complicaciones graves, y a unos 2.190 niños para prevenir un caso de meningitis. Esta disminución marginal de la incidencia de complicaciones debe ponerse en la balanza respecto a los efectos adversos del tratamiento, coste y al posible efecto en la selección de cepas con sensibilidad disminuida a betalactámicos en los portadores faríngeos de neumococo, y por consiguiente en la comunidad. Globalmente en el conjunto de bacteriemias, la ceftriaxona es más eficaz que la amoxicilina en la prevención de complicaciones graves, si bien las diferencias son mínimas cuando se analizan exclusivamente las bacteriemias neumocócicas. Por consiguiente, el tratamiento empírico parenteral con ceftriaxona parece poco justificado en el momento actual, en la era de la vacunación frente a H. influenzae.

Información a los padres
Es importante proporcionar una información completa a los padres del significado de la fiebre y las medidas más apropiadas de tratamiento sintomático. Es necesario informar del bajo riesgo de infección bacteriana grave

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Infectología

en una FSF y de la escasa duración habitual de estos procesos. Asimismo, es imperativa una instrucción detallada de posibles signos o síntomas que pueden aparecer y que se deben vigilar exhaustivamente para reevaluar al niño. En ocasiones, puede ser importante incorporar la opinión de los padres en la toma de decisiones respecto a la realización o no de pruebas complementarias para seleccionar criterios de riesgo, y de las ventajas y riesgos para el niño y la comunidad de instaurar un tratamiento antibiótico empírico.

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NOTAS

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Gastroenteritis por Rotavirus
José Antonio Gómez Campderá, M.I. González Sánchez y Rosa Rodríguez Fernández

Etiología
Son virus RNA pertenecientes a la familia Reoviridae, con siete grupos antigénicos distintos (A a G) como mínimo. Los virus del grupo A son las causas principales de diarrea por Rotavirus en humanos. Mediante ELISA se han detectado dos serotipos antigénicamente distintos de Rotavirus del grupo A, denominados 1 y 2, que no confieren inmunidad cruzada; el serotipo 2 es más virulento y con mayor expresividad clínica.

Patogenia
El mecanismo de producción de la diarrea no se conoce con certeza, pero la presencia de una gran cantidad de virus en las vellosidades intestinales especialmente en los enterocitos más diferenciados de su extremidad, con una gran capacidad potencial de funciones, hace suponer que se producen alteraciones de la absorción y de la fisiología normal, probablemente déficit en la síntesis de diversas enzimas, que serían la causa de estos procesos. La transmisión se produce por la vía fecaloral. Los Rotavirus pueden encontrarse sobre los juguetes y otras superficies duras en los centros de cuidado infantil, lo que indica que los fómites pueden servir como mecanismo de transmisión. La transmisión respiratoria también puede desempeñar un papel en la diseminación de la enfermedad. Es frecuente la diseminación en las familias y las instituciones; por otra parte, los Rotavirus constituyen la causa más frecuente de diarrea de adquisición nosocomial en niños y una causa importante de gastroenteritis aguda en los niños que asisten a guarderías.

Epidemiología
Dentro de la etiología viral, Rotavirus constituye la causa más frecuente de diarrea, siendo su frecuencia entre el 70-80% de los casos de GEA en niños de países desarrollados. Su distribución geográfica es universal y pueden ser más frecuentes en las regiones socioeconómicas más pobres. En los países desarrollados, los Rotavirus constituyen el agente único más frecuente de diarrea en los niños menores de 2 años que necesitan asistencia médica, concentrándose el mayor número de casos entre los 3-12 meses de edad, con un claro predominio en los meses invernales. Rotavirus es también la causa más frecuente de hospitalización y deshidratación por GEA de niños en países en vías de desarrollo, afectando aproximadamente al 50% de los ingresos y causando la muerte por deshidratación en el 0,75% de los niños menores de 2 años afectados. Se estima que aproximadamente 140 millones de casos de GEA existen en el mundo cada año.

Manifestaciones clínicas
Período de incubación, 1-3 días. Comienzo brusco con vómitos, diarrea, dolor abdominal e hipertermia leve. Duración del cuadro, 2-6 días. Se puede asociar infección respiratoria de vías altas en un 20-40% de los casos. En los

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

casos graves puede haber deshidratación, anomalías electrolíticas y acidosis, lo que ocasiona signos neurológicos. — Su clínica consiste en vómitos y fiebre durante 5-8 días seguidos de diarrea, que afecta fundamentalmente a lactantes y niños menores de 2 años, ocurriendo de forma epidémica durante los meses de invierno, excepto en el recién nacido en quien no parecen existir variaciones estacionales. — En áreas tropicales, Rotavirus causa enteritis a lo largo del año con una cierta preponderancia de los meses fríos y lluviosos. Con frecuencia se acompaña de complicaciones como deshidratación e intolerancia a la lactosa que agravan el pronóstico y prolongan la clínica. — Pueden existir formas sintomáticas y asintomáticas; estas últimas son 22 veces más frecuentes y en el 30-36% de los casos se acompañan de proceso catarral de vías altas. En caso de infecciones crónicas deberían investigarse inmunodeficiencias. — En los niños inmunocomprometidos, incluidos los infectados por el VIH, puede producirse una infección persistente asociada con manifestaciones de compromiso multisistémico.

— Identificación del virus en materia fecal por microscopia electrónica. — Identificación del virus por técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.

Tratamiento
— No existe ningún tratamiento específico. Sintomático. — Se realizará fluidoterapia oral o parenteral para prevenir y corregir la deshidratación. — Algunos autores sugieren que el uso de inmunoglobulinas enterales induce una pronta y persistente desaparición de Rotavirus de las heces y se asocia con un total restablecimiento de los pacientes.

Prevención
Está recomendado el cumplimiento estricto de las precauciones de contacto mientras dure la enfermedad. No se han establecido medidas específicas y eficaces de control. La buena higiene prevendrá la propagación fecal-oral del Rotavirus. Las superficies deben lavarse con agua y jabón. Los desinfectantes clorados inactivan los Rotavirus y pueden ayudar a prevenir la transmisión de la enfermedad como resultado del contacto con las superficies ambientales. Inmunidad: Muchos niños son expuestos a Rotavirus durante la lactancia, pudiendo encontrarse anticuerpos frente a Rotavirus en el 90% de los niños mayores de 3 años. Estos anticuerpos se relacionan con una disminución de la incidencia de enfermedades por Rotavirus, aunque pueden existir distintos cuadros con el mismo o diferente subgrupo de Rotavirus. Hallazgos recientes indican que la leche humana, debido a la existencia de IgA específica, podía prevenir la infección .

Diagnóstico
— Rotazime enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) (detecta antígeno de Rotavirus en heces, aunque da falsos positivos en niños menores de 3 meses). — Látex aglutinación, enzimoinmunoanálisis para Rotavirus (EIERA). — Electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE).

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Infectología

Vacuna: Rotavirus es una de las causas más frecuentes de diarrea aguda grave en niños, y es causa de una importante morbilidad a la vez que es responsable de una alta tasa de ingresos hospitalarios en niños pequeños. La vacuna frente a Rotavirus puede constituir el medio de control de esta devastadora enfermedad en el mundo, aunque la gran diversidad de los distintos grupos (A-E), subgrupos (I-II) y serotipos (1-4) marcan la dificultad para desarrollar una vacuna que confiriera protección frente a los grupos y serotipos diferentes. Para disminuir la morbimortalidad de la infección se han diseñado las vacunas antirrotavirus; en un primer momento, las vacunas de cepas atenuadas de origen bovino, y posteriormente, las vacunas monovalentes de origen simio. A finales de 1998 se aprobó en EE.UU. una vacuna tetravalente, viva, oral (Rhesus Rotavirus Vaccine) que se administraba a los 2, 4 y 6 meses de edad, que demostró ser capaz de prevenir un 50% de las infecciones por este agente viral y sobre todo disminuía un 80% la enfermedad grave por Rotavirus. Sin embargo, esta vacuna fue retirada del mercado en agosto de 1998 por el riesgo de invaginación intestinal asociada en la primera semana posvacunación, llegando a comunicarse, hasta el momento de su retirada 100 casos de invaginación intestinal en el CDC. La patogenia, es decir, el mecanismo intrínseco por el cual esta vacuna induce la invaginación intestinal es incierta, pero se supone que esta vacuna, administrada por vía oral estimularía las células con potencial inmunogénico

en el intestino. La vacuna, entonces, actuaría como un punto gatillo en la invaginación intestinal.

Bibliografía
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Gastroenteritis por Salmonella, Shigella y Campylobacter
José Antonio Gómez Campderá, Rosa Rodríguez Fernández y M.I. González Sánchez

SALMONELLA Etiología
Salmonellae son bacilos gramnegativos pertene-cientes a la familia Enterobacteriaceae, flagelados, no encapsulados, no esporulados, aerobios y anaerobios facultativos, distinguiéndose del resto de las enterobacterias por reacciones de aglutinación y bioquímicas. En su superficie poseen un antígeno somático O y un flagelar H (O componente lipopolisacárido de la pared celular y H proteínas), y los antígenos termolábiles de la cubierta (Vi). Según el esquema de Kauffmann-White se clasifican 9 serogrupos (A-I), definidos por el antígeno O todos los miembros de un serogrupo muestran un antígeno O mayor y uno o varios antígenos O menores. El antígeno Vi está presente en S. typhi y raramente en S. paratyphi C; este antígeno es capsular y muestra una gran virulencia. Salmonella crece bien en medios no selectivos o enriquecidos, agar-sangre, agar-chocolate, o caldo-nutriente; en secreciones necesita medios selectivos como bismuto-sulfato o agar Salmonella-Shigella. En la naturaleza encontramos más de 2.000 serotipos de Salmonella agrupados en tres apartados según el huésped afectado. 1. Salmonella serotipos typhi y paratyphi, altamente adaptados al huésped humano. 2. Salmonella serotipos altamente adaptados a huésped no humano y que raramente

producen patología en el hombre salvo S. dublin (equina) y S. cholerae-suis. 3. Salmonella no adaptada a huésped específico con más de 1.800 serotipos. Más del 80 % de gérmenes que causan infecciones en países desarrollados corresponden a este grupo, y en países en desarrollo un alto porcentaje de casos corresponden al primer grupo.

Epidemiología
Salmonella es el patógeno más encontrado como causante de toxiinfecciones alimentarias en países desarrollados, y uno de los más frecuentes junto con E. coli y Shigella en países en desarrollo. Constituye la 2ª causa de morbilidad en países desarrollados, tras los procesos respiratorios, en donde la mayor parte de envenenamientos o contaminación de alimentos son de origen bacteriano. Salmonella typhi ha ido disminuyendo en los últimos años en los países desarrollados, destacándose la importancia que los viajes tienen en la aparición de dichos procesos. El contagio persona a persona, vía fecal-oral, puede existir. En EE.UU. se estimó en más de 2 millones al año el número de casos declarados por el Center Diseases Control (CDC) que se duplicó en los últimos 10 años, de los que más del 98% son no tifoideos, siendo S. typhimurium la más frecuente; su mayor aislamiento coincide con los meses de verano y

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

otoño, cuando son más frecuentes las toxiinfecciones alimentarias, sobre todo en pacientes menores de 20 años o mayores de 70, con una probabilidad de contagio en medio familiar del 60% . Las prácticas modernas de producción de alimentos en masa y su amplia distribución en zonas muy extensas incrementa la posibilidad de epidemias de Salmonella. La contaminación de animales es responsable en muchas ocasiones de la aparición de Salmonella antibiótico-resistente, debido a la existencia de antibióticos en concentraciones subterapéuticas en los alimentos de los animales, utilizados como factores no específicos de crecimiento, que causan el crecimiento de bacterias antibiótico-resistentes, como Salmonella, transmitidas al hombre a través del consumo de dichos animales y causando epidemias en el hombre de gérmenes resistentes. Así en EE.UU. el 17-43% de Salmonella son resistentes a ampicilina y el 0,6-0,8% al cloranfenicol. El 25-33% de los casos epidémicos ocurren en guarderías, hospitales e instituciones, 10 veces más frecuentemente que otras bacterias.

Síndromes, clínicos
El espectro clínico de Salmonella comprende cuatro cuadros diferentes: GEAS, fiebre entérica, bacteriemia con y sin enfermedad metastásica y estado de portador asintomático, siendo relacionados cada uno de ellos con serotipos distintos. — GEAS o toxiinfecciones alimentarias se relacionan más frecuentemente con S. enteritidis, S. newport y S. anatum. Salmonella es la causante de gran parte de las toxiinfecciones alimentarias existentes en nuestro país; su sintomatología inicial consiste en náuseas y vómitos de 8 a 48 horas después de la ingesta, seguidos de diarrea y dolor abdominal; la diarrea dura 3-4 días, oscilando de leve a grave tipo disenteriforme con moco, sangre y tenesmo; en el 50% de los casos puede acompañarse de fiebre, y a veces puede simular una seudoapendicitis. En el examen microscópico de las heces aparecen leucocitos polimorfonucleares y sangre, y la fórmula sanguínea puede mostrar ligera leucocitosis o ser normal. Fiebre persistente sugiere bacteriemia y ocurre en el 1-4% de los casos. Existen ciertas condiciones que predisponen a una mayor gravedad del proceso, como SIDA con diarrea más intensa y prolongada, personas con aclorhidria o cirugía gástrica, enfermedades intestinales inflamatorias, etc. — Fiebre entérica y fiebre tifoidea. Causadas por S. typhi y S. paratyphi A,B,C, aunque con menos frecuencia pueden causarlas otros serotipos; sus manifestaciones clínicas son más graves con S. typhi. Se caracteriza por: a) fiebre prolongada; b) bacteriemia sin extensión endoteliar o endocárdica; c) activación reticulo-endoteliar,

Patogenia
Existen tres mecanismos de defensa que nos protegen frente a la infección por Salmonella: la acidez gástrica, la motilidad gastrointestinal y la flora intestinal autóctona. Salmonella se fijan e invaden a traves de receptores específicos presentes en el epitelio intestinal, en las células "M" en contacto directo con las células reticuloendoteliales de las placas de Peyer, donde son fagocitadas por los macrófagos, replicándose en su interior, en los ganglios mesentéricos, y posteriormente liberadas al torrente sanguíneo, dando lugar a casos de sepsis o bacteriemias.

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Infectología

afectando ganglios mesentéricos, intestino, hígado y bazo, y d) extensión metastásica, con depósitos multiorgánicos de inmunocomplejos. Su período de incubación es de 7-14 días (3-60 días), según el tamaño del inóculo ingerido; en la fase de proliferación intestinal hay diarrea tras ingesta de grandes inóculos. El período de invasión activa ocurre 1 o 2 semanas después de la ingestión, con febrícula seguida de fiebre alta, malestar general, anorexia, mialgias y artralgias, tos, sequedad de boca y cefaleas. El período de estado aparece a las 2-4 semanas de la ingesta, con fiebre alta mantenida, confusión, coriza, tos, disfagia, dolor torácico, anorexia, dolor abdominal, náuseas y vómitos, estreñimiento más que diarrea, olor corporal rancio o feculento, pudiendo predominar síntomas de bronquitis. A la exploración aparece bradicardia con respecto a la temperatura corporal existente, hepatoesplenomegalia y roseola en cara anterior del tórax, con cultivo positivo de las lesiones en el 60% de ellas. Si no se trata, al cabo de 2-4 semanas aparece una gradual defervescencia. Como complicaciones encontramos perforación intestinal, hemorragia intestinal, colecistitis aguda, miocarditis y neumonía, complicaciones genitourinarias con bacteriuria, pielonefritis, orquitis, glomerulonefritis y en embarazos hay aborto. El período de convalecencia se alcanza a las 4-5 semanas, cuya mayor complicación son enfermedades metastásicas tras bacteriemias y recaídas, como osteomielitis, infección de tejidos blandos, y colecistitis, que pueden aparecer años después. Las recaídas ocurren en el 3-15% de los casos

y no están influidas por el tratamiento. Analíticamente, en la fase precoz aparece leucopenia, pudiendo seguirse de leucocitosis al final y anemia. — Bacteriemia con o sin enfermedad metastásica. Desde que Salmonella pasa al torrente sanguíneo tiene la capacidad de metastizar lugares con anormalidades preexistentes, y los lugares más frecuentes son lesiones intravasculares, esqueleto y meninges, y los serotipos más implicados son S. cholerae-suis, S. typhi-murium y S. heildeberg. En ocasiones en el curso de GEAS no complicadas pueden existir bacterie-mias transitorias. — Portador asintomático. Eliminación de Salmonella en las heces durante un tiempo superior al año, pudiendo cursar con enfermedad sintomática o ser la única manifestación de la enfermedad. Su frecuencia es el 0,2-0,6% de las infecciones no tifoideas sintomáticas y el 0,3% de las tifoideas sintomáticas, siendo clara consecuencia de la ingestión de inóculos pequeños. Tras una infección sintomática, Salmonella puede permanecer en las heces durante un mes en el 24% de los pacientes y 2 meses en el 17%.

Diagnóstico
— Coprocultivo. En el caso de la fiebre tifoidea el hemocultivo o los tests serológicos varían según el estadio de la enfermedad. — El cultivo de médula ósea y de mácula pueden ser positivos incluso cuando el hemocultivo, urocultivo y coprocultivo sean negativos, sobre todo en aquellos pacientes previamente tratados con antibioterapia oral. El cultivo por sonda duodenal en la fiebre tifoidea aumenta la posibilidad diagnóstica.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

— Test de Widal. Aglutinaciones para anticuerpos séricos frente al antígeno somático O y flagelar H, siendo positivos a las 2-3 semanas del inicio del proceso. En casos de GEA o portador asintomático suelen ser negativos, siendo positivos en fiebre tifoidea e infecciones crónicas como osteomielitis. — Técnicas serológicas para la detección de anticuerpo o antígeno a S. typhi han sido realizadas (coaglutinación, ELISA), sin embargo no han logrado aún una técnica idónea.

Diagnóstico diferencial
Se debe realizar con otras causas de gastroenteritis tanto bacterianas como virales; en raras ocasiones la clínica, y los hallazgos radiológicos pueden indicar la posibilidad de una colitis ulcerosa.

Tratamiento
— La terapia antibiótica está indicada sólo en casos clínicos especiales, con cuatro antibióticos de elección, amoxicilina, ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) y cefalosporinas de 3ª generación, y quinolonas como tratamiento alternativo. — Rehidratación oral o i.v., con remplazamiento de fluidos y electrolitostibiótica. — Los antibióticos no está demostrado que disminuyan la duración de la enfermedad, aumentando el estado de portador, y su uso estaría restringido a: 1. Recién nacidos y lactantes menores de 6 años por el riesgo de paso de barrera hematoencefálica BHE. 2. Ancianos por riesgo de infección en placas arterioscleróticas o aneurismas.

3. Pacientes con enfermedades linfoproliferativas. 4. Pacientes con enfermedades cardiovasculares. 5. Pacientes con alteraciones osteoesqueléticas como prótesis o cuerpos extraños. 6. Pacientes con enfermedades sanguíneas. 7. Pacientes trasplantados. 8. Pacientes con SIDA. — La fiebre tifoidea debería ser tratada según sensibilidades con cefalosporinas de 3ª generación o cloranfenicol durante 2 a 4 semanas, siendo más eficaz que TMP-SMZ o ampicilina. En caso de obnubilación o delirio se asociará dexametasona, ya que mejora la supervivencia a dosis de 3 mg/kg, seguido de 1 mg/kg c. 6 horas, 8 dosis. — Bacteriemias. Todas recibirán tratamiento antimicrobiano, dependiendo su duración y la posibilidad de intervención quirúrgica del grado de bacteriemia y de la localización del foco metastásico. — Portador crónico. El reservorio es la vía biliar y la existencia de enfermedades biliares tiene implicaciones terapéuticas claras. En ausencia de enfermedades biliares se recomienda un curso terapéutico de 4-6 semanas con amoxicilina, ampicilina o TMP-SMZ; la curación se produce en el 80% de pacientes. En caso de enfermedad biliar se trata con la asociación de colecistec-tomía y 2 semanas de antibioterapia, con un 90% de curaciones.

Prevención y profilaxis
En lo referente a las vacunas, la inmunidad adquirida a Salmonella es serotipo específica, existiendo tres vacunas en uso.

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Infectología

SHIGELLA Etiología
Son bacilos gramnegativos, inmóviles, no capsulados, pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae. Se han identificado cuatro especies: S. dysenteriae (serogrupo A), S. flexneri (serogrupo B), S. boydii (serogrupo C) y S. sonnei (serogrupo D). En los países desarrollados predominan las infecciones por S. sonnei, con S.flexneri en segundo lugar, siendo las demás excepcionales. En países en vías de desarrollo las infecciones por S. flexneri son más frecuentes que por S. sonnei; el serotipo 1 de S. dysenteriae (bacilo de Shiga) tiende a aparecer en epidemias masivas, aunque también es endémico en Asia.

Incluso sin tratamiento antibiótico, el estado de portador suele desaparecer en las primeras 4 semanas tras el comienzo de la enfermedad. El estado de portador crónico (>1 año) es raro.

Patogenia
Shigella ingresa por vía digestiva y, a diferencia de Salmonella, la dosis infectiva es muy pequeña (10-100). Los gérmenes se desarrollan en el intestino delgado y pueden producir por acción de la toxina una diarrea líquida que caracteriza la fase inicial. Al cabo de poco tiempo pasan al colon, donde se fijan y penetran en las células epiteliales. Por acción citotóxica local se producen reacciones inflamatorias y necróticas de carácter piógeno, con formación de microabscesos y ulceraciones superficiales que afectan sólo la mucosa, que por lo general se recubre de una seudomembrana constituida por restos de la mucosa necrosada, leucocitos, moco, hematíes y bacterias, úlceras que progresivamente se reemplazan por tejido de granulación. Los microorganismos no pasan a la sangre. En las infecciones por Shigella dysenteriae (Bacillus shiga) tipo 1 se produce liberación de exotoxina en mayor cantidad, que difunde por vía sanguínea y produce alteraciones probablemente responsables de los cuadros graves, causante de una forma de diarrea más grave, con alta tasa de mortalidad, asociada con SHU, coagulación intravascular diseminada y sepsis. En niños malnutridos puede aparecer un cuadro fulminante y frecuentemente fatal por invasión masiva del intestino delgado (síndrome de Ikari).

Epidemiología
Es considerada como una infección de distribución universal, que incide preferentemente en áreas de deficientes niveles de salubridad e higiene. La distribución estacional señala preferencia marcada estival y otoñal. Las heces de los seres humanos infectados constituyen la fuente de infección. No se conoce ningún reservorio animal. La transmisión se produce por vía fecal-oral, básicamente por contacto directo de persona a persona, pero también se ha descrito transmisión por agua y alimentos a través de moscas. La shigelosis afecta principalmente a niños menores de 10 años (sobre todo, entre 1 y 4 años, siendo rara en lactantes). Existe riesgo de contagio mientras el microorganismo está presente en las heces dado que la transmisión de Shigella puede ocurrir tras la ingestión de un inóculo pequeño, la infección constituye un problema importante en comunidades cerradas, como guarderías, colegios, campamentos militares, hospitales y residencias geriátricas.

Clínica
Varía desde infecciones asintomáticas, pasando por gastroenteritis inespecíficas, hasta el

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

cuadro clínico de disentería grave con deshidratación. Tras un período de incubación de 1-3 días, se presenta una primera fase con fiebre, cefalea, dolor abdominal tipo cólico y diarrea abundante y acuosa. En niños pequeños puede haber convulsiones. En una segunda fase, transcurridas 24-48 horas, la fiebre desciende y se producen diarreas tipo disenteriformes de poco volumen en número muy elevado (1015 al día), con sangre y moco, dolor abdominal, espasmos intestinales, prolapso rectal y tenesmo. En otros casos aparece colitis sin infección previa del intestino delgado, con fiebre a veces alta en 1/3 de los casos; en niños pequeños y antes del proceso diarreico pueden aparecer fiebre y convulsión. En el examen por el rectoscopio aparece una mucosa hiperémica con moco y zonas de equimosis, y tras varios días de enfermedad, se observan úlceras mucoides, con sangre o no, dolorosas y con un tenesmo llamativo. En esta última fase pueden formarse microabscesos y úlceras en el colon. Si bien la evolución es variable, la infección suele autolimitarse entre 2 y 30 días (promedio de siete). La complicación más grave es la deshidratación, que puede ser grave en niños. Otras complicaciones, aunque infrecuentes, son rectorragias, megacolon tóxico, peritonitis, perforación intestinal, síndrome hemolítico-urémico, artristis reactiva, síndrome de Reiter, meningismo, bacteriemia y sepsis (en pacientes desnutridos y con SIDA). El pronóstico es bueno; no obstante, en países subdesarrollados el índice de letalidad infantil alcanza el 10%, lo que representa más de medio millón de niños que fallecen al año por shigelosis.

La mortalidad alcanza el 9,1% de los casos, de los que 1/3 son menores de 1 año, mayor para S. flexneri y S. sonnei, que para S. dysenteriae. Entre los factores de riesgo de dicha mortandad tenemos: a) edad temprana, <1 año; b) alteración de la conciencia al ingreso; c) trombocitopenia; d) hipoproteinemia. La manifestación extraabdominal más frecuente de la infección por Shigella es la afectación del SNC; convulsiones coincidentes con fiebre, fiebre con o sin convulsión, cefalea y rigidez de nuca pueden también presentarse en niños simulando meningitis. Los síntomas respiratorios aparecen preferentemente en niños; ocasionalmente puede existir afectación pleural con o sin signos clínicos, que se corrige sola sin tratamiento. La bacteriemia es rara. La queratoconjuntivitis, con ulceración de la cornea y cultivos positivos pueden estar presentes, así como artritis supuradas y no supuradas.

Diagnóstico
— En la formula sanguínea aparece neutrofilia con aumento de cayados, aunque el número total de leucocitos puede ser alto, normal o bajo. — Cultivo de heces en medios MacConkey, xylosa-lysina-desoxychocolate (XLD), eosin-methylene-blue (EMB) agar, tergitol-7 o medio Salmonella-Shigella (SS), o de muestras de hisopados rectales que contengan heces. — Un frotis de las heces teñido con azul de metileno puede mostrar leucocitos polimorfonucleares, eritrocitos o ambos, un hallazgo que indica enterocolitis y es compatible con una infección por Shigella, pero no es específico de ella. — Sólo deben realizarse hemocultivos en el caso de pacientes gravemente enfermos o

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Infectología

en individuos desnutridos o inmunocomprometidos porque la bacteriemia es rara.

incontinentes están indicadas las precauciones de contacto mientras dure la enfermedad. — Medidas generales de control. Lavado de manos, suministros sanitarios de agua, procesamiento higiénico de los alimentos, prevención de la contaminación de los alimentos por las moscas, notificación de los casos a las autoridades sanitarias apropiadas. — Centros de cuidado infantil. Medidas generales antes señaladas. Cuando se identifica un caso en el centro se deben efectuar coprocultivos de los niños asistentes y de los miembros del personal sintomáticos; también en los contactos domésticos con diarrea. Todos los individuos sintomáticos en cuyas heces se aísle Shigella deben recibir antibioticoterapia y no deben reingresar en el centro hasta que se hayan recuperado de la diarrea. — Vacunación. La shigellosis puede ser controlada por una vacuna para niños. Las vacunas parenterales destruyen Shigella pero no tienen acción protectora; las vacunas orales muestran protección serotipo-específica, aunque no han sido ampliamente utilizadas por sus reacciones adversas, insuficiente inmunogenicidad, y ligera inestabilidad. Actualmente no existe ninguna vacuna efectiva disponible en el comercio.

Tratamiento
— Reposición hidroelectrolítica. — La antibióticoterapia es eficaz para acortar la duración de la diarrea o eliminar los microorganismos de las heces y se recomienda para todos los pacientes con disentería bacilar ( >6 dep./día, fiebre elevada, tenesmo, sangre en heces). — Se debe realizar antibiograma siempre porque la resistencia a los agentes antimicrobianos es frecuente; se ha identificado una resistencia antibiótica múltiple mediada por plásmidos en todas las especies de Shigella. — El antibiótico de elección es TMP/SMZ a dosis de 8-12 mg/kg/día de TMT, administrados cada 12 horas durante 5 días. Los pacientes infectados por cepas que son resistentes a TMP/SMZ deben ser tratados con quinolonas (ciprofloxacino a dosis de 10 mg/kg cada 12 horas durante 5 días). Para las cepas susceptibles, la ampicilina es eficaz; la amoxicilina es menos eficaz para el tratamiento de las infecciones por Shigella. El tratamiento oral es aceptable excepto en los pacientes gravemente enfermos. — Los compuestos antidiarreicos que inhiben el peristaltismo intestinal están contraindicados porque pueden prolongar la evolución clínica y bacteriológica de la enfermedad.

CAMPYLOBACTER Etiología

Prevención y profilaxis
— Aislamiento del paciente hospitalizado. En los niños que usan pañales y/o que son

Campylobacter es un bacilo pequeño, gramnegativo, curvado o con tendencia a curvarse, microaerofílicos, que posee uno o dos flagelos

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

polares, que le confieren movilidad, y que causa infecciones gastrointestinales. Es miembro de la familia Campylobactereaceae que contiene dos géneros: Campylobacter y Arcobacter, con más de 18 especies y subespecies del género Campylobacter. Dentro de este grupo hay 7 especies que causan enteritis, de las que la especie C. jejuni es la más común con el 95 % de los casos, superando en EE.UU. incluso a Salmonella y Shigella, sobre todo en pacientes menores de 10 años.

En general son más frecuentes los casos esporádicos que los epidémicos, aislándose en mayor número en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y más en varones que en mujeres.

Patogenia
Los mecanismos patogénicos por los que Campylobacter jejuni produce diarrea no son del todo conocidos. Se ha especulado con la producción de enterotoxinas y citotoxinas, pero no se ha podido demostrar totalmente su implicación como causa directa de su sintomatología. Se cree que este germen puede causar diarrea por producción de toxinas o por invasión directa de la mucosa. Klipstein asoció la existencia de toxinas de Campylobacter con el estado clínico del paciente según tres grupos: 1. Tipo invasivo, con diarrea con sangre y producción de citotoxinas. 2. Tipo secretor, con diarrea acuosa y producción de enterotoxinas. 3. Asintomático, este grupo no presentó producción de enterotoxinas ni citotoxinas. Inmunidad: A medida que aumenta la edad de los pacientes disminuye el rango de infección sintomática, lo que sugiere la existencia de una inmunidad adquirida protectora, mediada por anticuerpos, frente a esta bacteria. Existe poca información acerca del papel de la inmunidad celular en la enfermedad por Campylobacter jejuni; quizá juega un importante papel en el aclaramiento del germen en las células eucariotas. Además, en pacientes inmunodeprimidos, Campylobacter produce una infección grave, prolongada o recurrente, que en ocasiones puede comprometer la vida del paciente.

Epidemiología
Campylobacter es la causa más frecuente de diarreas en Estados Unidos en el momento actual. Desde su primer aislamiento en 1970 y gracias al desarrollo de nuevos medios de cultivo selectivo, se ha podido valorar la importancia de esta bacteria como causa de enfermedad intestinal en el hombre, estimándose que hoy en día afecta a unos 2 millones de personas en el mundo, aproximadamente el 1% de la población mundial. La afección humana por Campylobacter jejuni ocurre en todo el mundo; la mayoría de las infecciones en el hombre proceden de reservorios animales (animales de granja, perros, patos, ovejas, monos...) y sus productos alimenticios (leche, agua, alimentos), con más frecuencia durante los meses de verano, que en invierno. En los países industrializados la mayoría de los casos son esporádicos y ocurren por consumo o manipulación de carne cruda, o por consumo de carne de aves mal cocinada, mientras que en los países en desarrollo, la transmisión es multifactorial, siendo frecuente el contagio a través de aves, agua o el manejo inadecuado de excretas.

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Infectología

Clínica
— Infecciones intestinales: Las manifestaciones intestinales son muy variadas, desde el estado asintomático a diarreas acuosas disenteriformes. El período de incubación oscila entre 24-72 horas y la infección dura como norma unos 7 días. La mayoría de los pacientes presentan dolor abdominal, fiebre, diarrea, cefalea, mialgias, náuseas y anorexia; con frecuencia estos síntomas van precedidos de un período prodrómico con coriza. En raras ocasiones se han descrito casos de megacolon tóxico con sangrado masivo. — Infecciones extraintestinales: La bacteriemia por Campylobacter jejuni ocurre generalmente en inmunodeprimidos, malnutridos, menores de 3 meses de edad y pacientes con enfermedades crónicas; aunque en la actualidad se cree que su incidencia está infraestimada. — Campylobacter jejuni es responsable de numerosos abortos en el segundo trimestre de gestación, así como de cierto número de partos prematuros. — Un primer episodio de infección por Campylobacter jejuni puede seguirse de complicaciones inmunorreactivas tales como síndrome de Guillain Barré, artritis reactivas, eritema nodoso y síndrome de Reiter.

recuperan espontáneamente sin necesidad de tratamiento, excepto rehidratación y reposición hidroelectrolítica. Tan sólo aquellos pacientes con disenterías graves, heces sanguinolentas, estado séptico, duración superior a 7 días, inmunodeprimidos o con bacteriemias se pueden beneficiar del tratamiento antibiótico. El tratamiento de elección es la eritromicina, claritromicina y azitromicina, que son capaces de disminuir el tiempo de eliminación del gérmen en heces y, si el tratamiento se instaura antes del tercer día de evolución, de mejorar la clínica. Las quinolonas con actividad in vitro frente a Campylobacter no modifican el curso de la enfermedad, pero sí la excrección del microorganismo, quedando reservadas para el tratamiento de adultos viajeros a zonas donde es resistente a trimetroprim-sulfametoxazol. En bacteriemias o sepsis graves se recomiendan aminoglucósidos (gentamicina o amikacina) y/o cefalosporinas de 3ª generación.

Prevención
Se recomienda cocinar adecuadamente todos los productos de origen animal, fundamentalmente aves y vacuno. Evitar el consumo de leche no pasteurizada o de aguas de dudoso origen. Se debe extremar la higiene personal y la higiene en la cocina durante la preparación y manipulación de los alimentos. Existe, en fase experimental, una vacuna oral segura que induciría la respuesta inmune humoral y celular y cuya eficacia aún está por demostrar.

Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de la infección es el aislamiento del gérmen en heces o en muestras de tejidos. Actualmente también se emplea PCR y serología.

Tratamiento
El cuadro clínico es autolimitado y la mayoría de los niños infectados por este germen se

Bibliografía
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

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Infecciones bacterianas de la piel
Ángel Alejo García Mauricio e I. Palma Fuentes

Introducción
La piel y los anejos constituyen la primera y principal barrera en el ser humano de defensa frente a agentes externos. La infección de la piel por agentes bacterianos depende de tres factores: — Propiedades patógenas de los agentes bacterianos. — Integridad de la puerta de entrada. — Capacidad de defensa del organismo frente a la invasión bacteriana. Además, algunas infecciones bacterianas sistémicas cursan con hallazgos dermatológicos que pueden ser los signos guías para el diagnóstico precoz de éstas (como por ejemplo la enfermedad meningocócica).

2. Localización Epidermis Folículo piloso Impétigo Foliculitis Forúnculo Ántrax Hidrosadenitis Paroniquia Ectima Erisipela Linfangitis Celulitis Fascitis necrotizante Piomiositis Mionecrosis

Glándula sudorípara Dedo Dermis Vasos linfáticos Tejido celular subcutáneo Fascia muscular Músculo

Clasificación
Las infecciones bacterianas de la piel se pueden clasificar dependiendo de distintos parámetros: 1. Forma de presentación • Infecciones bacterianas primarias: se producen cuando el agente bacteriano invade una piel previamente sana. • Infecciones bacterianas secundarias: se originan sobre la piel previamente dañada. • Infecciones bacterianas sistémicas que cursan con manifestaciones cutáneas.

Etiología
Las bacterias que más frecuentemente producen infecciones cutáneas son estreptococos y estafilococos; este tipo de infecciones se denominan piodermitis. Otros agentes bacterianos que pueden originarlas, aunque con menos frecuencia, son clostridios, micobacterias atípicas, corinobacterias, bacilos gramnegativos y también infecciones polimicrobianas mixtas, como las secundarias a mordeduras y a picaduras.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Patogenia
Se conocen tres mecanismos por los que gérmenes bacterianos pueden producir infecciones cutáneas: — Infección directa de la piel. — Enfermedad mediada por toxina. — Enfermedad originada por mecanismo inmunológico.

Si el germen que se sospecha es un estreptococo, se usará la penicilina V, cefalosporinas (cefuroxima-axetilo) o macrólidos, si existe alergia a penicilina.

Infecciones bacterianas primarias Impétigo
Infección cutánea más frecuente en el niño. Es una infección cutánea superficial muy contagiosa. Clásicamente se distinguen dos tipos de impétigo: — Impétigo contagioso: originado por el estreptococo betahemolítico del grupo A. Se caracteriza por lesiones vesiculo-pustulosas que evolucionan dando lugar a unas costras amarillentas (melicéricas), húmedas y gruesas. Su tratamiento consiste en la aplicación de forma tópica de compresas frías y mupirocina, así como la aplicación de forma sistémica de penicilina V, amoxicilina-clavulánico, cefuroxima-axetilo o clindamicina. — Impétigo ampollar: originado por staphylococcus aureus. Se caracteriza por lesiones ampollares que se rompen dejando una zona eritematosa húmeda que posteriormente se cubre de costras finas y claras. El tratamiento consiste en la aplicación tópica de ácido fusídico o mupirocina, así como la administración sistémica de cloxacilina, amoxicilina-clavulánico o cefuroxima-axetilo.

Diagnóstico
El diagnóstico de las infecciones bacterianas se apoya en dos grandes pilares: — Manifestaciones clínicas. — Estudio microbiológico basado fundamentalmente en las tinciones y en el cultivo.

Tratamiento
El tratamiento de las infecciones bacterianas cutáneas se basa en el uso de antibióticos, que pueden ser administrados de forma sistémica o tópica. Entre los antibióticos más usados de forma tópica destacan el ácido fusídico y la mupirocina. Cuando los antibióticos son utilizados de forma sistémica, se hará de forma empírica, modificándose posteriormente, si es necesario, cuando se identifique el agente causal. La elección de antibióticos de forma empírica se realizará teniendo en cuenta los gérmenes más frecuentemente implicados en las distintas infecciones bacterianas. Así las infecciones estafilocócicas responden bien al ácido fusídico, cloxacilina o vancomicina (en caso de infecciones causadas por gérmenes meticilín resistentes), amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas (cefuroxima-axetilo) o macrólidos si existe historia de alergia a betalactámicos.

Foliculitis
Inflamación del folículo pilosebáceo. El agente más frecuentemente encontrado es S. aureus. Se manifiesta por una pápula que evoluciona a una pústula centrada por un pelo.

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Infectología

Su tratamiento consiste en la aplicación tópica de antisépticos o ácido fusídico, y el uso de forma sistémica de antibioterapia frente a S. aureus en aquellas lesiones de mayor intensidad.

Forúnculo
Nódulo inflamatorio profundo, alrededor de un folículo piloso generalmente afectado de una foliculitis superficial. El agente más frecuente es S. aureus. Puede acompañarse de fiebre y afectación del estado general. A veces invade el torrente sanguíneo y cursa con metástasis a distancia. El tratamiento consiste en la aplicación de calor local húmedo, drenaje en aquellas lesiones grandes y fluctuantes, y antibioterapia sistémica que cubra a S. aureus en caso de fiebre, celulitis o en el caso del forúnculo de localización medio facial.

nódulos duros y dolorosos cubiertos por una piel eritematosa y que se abren al exterior eliminando su contenido. Se acompaña de fiebre y malestar general. El tratamiento consiste en eliminar los factores desencadenantes, aplicación local de soluciones antisépticas y antibioterapia sensible a S. aureus, tópica o sistémica.

Paroniquia
Inflamación del pliegue ungueal. El agente más frecuentemente encontrado es S. aureus. El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico local, si la inflamación es superficial. En el caso de procesos con localización más profunda, es necesario un tratamiento con antibioterapia sistémica que cubra fundamentalmente a S. aureus.

Ectima Ántrax
Infección profunda de un grupo de folículos contiguos con cambios inflamatorios intensos. El agente más frecuentemente encontrado es S. aureus. Cursa con afectación importante del estado general. Su tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico, así como la administración de forma sistémica de antibióticos frente a S. aureus. Proceso similar al impétigo originado fundamentalmente por el estreptococo betahemolítico del grupo A, pero de localización más profunda. Consiste en unas úlceras deprimidas cubiertas por una costra amarillenta en cuyo centro aparece un cráter indurado violáceo. Su tratamiento es igual que el usado en el caso del impétigo.

Erisipela Hidrosadenitis
Es una inflamación supurativa de las glándulas apocrinas, crónica y lentamente progresiva, que afecta la axila y la zona genito-crural principalmente. Entre los factores desencadenantes destacan el calor así como los irritantes locales. El agente más comúnmente encontrado es S. aureus. Se caracteriza por Es una inflamación de la dermis superficial y de los vasos linfáticos ocasionada por el estreptococo betahemolítico del grupo A como germen más frecuente. Cursa como una placa eritematosa bien delimitada, brillante y caliente que se extiende rápidamente y que presenta un aspecto "en piel de naranja". Se acompaña de fiebre y de malestar general. En

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

los casos leves se tratará con penicilina G procaína intramuscular o por vía oral, siendo necesario en los casos graves la hospitalización y el uso de antibioterapia de forma sistémica. Si existe alergia a penicilina se usara eritromicina.

limpieza de la zona necrosada, así como el uso de antibioterapia por vía sistémica.

Infecciones bacterianas secundarias
Se incluyen en este grupo a las infecciones que ocurren en áreas de piel previamente dañadas por contusiones, quemaduras, dermatitis eccematosas, picaduras, erupciones vesiculo-ampollares, infecciones micóticas y viriásicas entre otras. En general son lesiones polimicrobianas, que no presentan una morfología característica, pues ésta depende más de la alteración cutánea previa.

Linfangitis
Infección bacteriana ocasionada por el estreptococo betahemolítico del grupo A, S. aureus o S. pyogenes, que afecta el trayecto de vasos y ganglios linfáticos. Se manifiesta como una franja lineal, eritematosa, edematosa y caliente, correspondiéndose con el trayecto de los vasos linfáticos afectos. Los ganglios linfáticos correspondientes aparecen dolorosos y aumentados de tamaño. Su tratamiento es similar al de la erisipela.

Infecciones bacterianas sistémicas Escarlatina
Está ocasionada por S. pyogenes a través de sus toxinas eritrogénicas A, B, y C. Suele afectar a niños entre los 2 y 10 años de edad. La enfermedad comienza con una faringoamigdalitis pultácea, que se acompaña, 24-48 horas después, de un enantema y exantema, así como de síntomas provocados por la toxina como mareos, vómitos y dolor abdominal entre otros. El exantema se inicia en la cara y cuello para pasar posteriormente a tronco y extremidades, respetando palmas y plantas, junto con intensa palidez perioral. En las zonas de pliegues y roce el exantema puede adquirir un aspecto purpúrico (líneas de Pastia). A los 4 o 5 días de iniciado el exantema empieza a resolverse y se acompaña de una descamación furfurácea. El tratamiento consiste en el uso por vía sistémica de penicilina o de eritromicina, si existe historia de alergia a penicilina, durante 10 días como mínimo.

Celulitis
Es una infección de la piel que afecta tejidos subcutáneos más profundos que la erisipela. Los agentes etiológicos más frecuentes son el estreptococo betahemolítico del grupo A y S. aureus. Consiste en una lesión eritemato-edematosa, caliente y dolorosa con bordes mal definidos a diferencia de la erisipela. Se acompaña de fiebre y de malestar general. El tratamiento es similar al de la erisipela.

Fascitis necrotizante
Estreptococos y otros gérmenes pueden causar necrosis de la fascia superficial. Se manifiesta como una placa rojiza o ampollar muy dolorosa que se necrosa en los días posteriores. Se acompaña de afectación importante del estado general y de fiebre. El tratamiento será la

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Infectología

Meningococemia aguda
Los serotipos de meningococo capaces de causar bacteriemia con lesiones cutáneas son A, B, C, Y y W-135. Estas lesiones son consecuencia de la invasión por la bacteria de la pared del vaso sanguíneo localizado a nivel de la dermis o por la acción de una endotoxina que actúa contra el endotelio vascular. Las lesiones cutáneas consisten en máculas-pápulas purpúricas y petequias, y en raras ocasiones pueden aparecer lesiones hemorrágicas, ampollas o necrosis.

Enfermedad de kawasaki
Enfermedad multisistémica con vasculitis de pequeños y medianos vasos, de etiología desconocida, aunque se cree debida a agentes infecciosos productores de toxinas que actúan como superantígenos. Esta enfermedad se caracteriza clínicamente por fiebre de más de 5 días de evolución junto a otros síntomas acompañantes como: — exantema polimorfo, — edema o eritema de manos y pies, — inyección conjuntival no supurativa, — eritema oral y/o fisuras de labios y/o lengua "aframbuesada", — adenopatía cervical de más de 1,5 cm a menudo unilateral. Además puede acompañarse de otras manisfestaciones como artralgias, meningitis, uveítis, hepatitis, afectación cardiaca (disminución de la fracción de eyección y aneurismas de las arterias coronarias) y neumonitis entre otras. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, siendo necesaria la existencia del síndrome febril y de cuatro de los cinco criterios expuestos anteriormente, o bien cuatro criterios y la existencia de aneurismas coronarios diagnosticados por ecocardiografía. El tratamiento se basa en el uso de aspirina, IGIV (siendo ésta eficaz en los primeros 10 días de la enfermedad) y reposo. Es importante el diagnóstico y tratamiento precoz de esta enfermedad con objeto de evitar secuelas cardiacas.

Bacteriemia por Salmonella Typhi
Consiste en pápulas rosadas, pequeñas y levemente elevadas que aparecen en brotes después de 7 a 10 días de haberse iniciado el proceso febril con localización fundamentalmente a nivel del tórax. El tratamiento consiste en el uso de cloranfenicol o ampicilina si existe alergia a aquél por vía sistémica.

Síndrome de la piel escaldada estafilocócica
Es debida a la acción de la toxina exfoliativa producida por S. aureus sobre la piel, pudiéndose localizar el foco infeccioso a nivel cutáneo o en otra localización. La clínica se inicia con un cuadro febril acompañando de enrojecimiento y dolor cutáneo de carácter difuso, que se continúa posteriormente con ampollas flácidas que se rompen y dejan zonas al descubierto. Esta exfoliación es a veces tan intensa que puede ocasionar trastornos hidroelectrolíticos importantes y ser una puerta de entrada fácil para infecciones secundarias. El tratamiento consiste en reponer las pérdidas hidroelectrolíticas, así como el uso de antibióticos intravenoso efectivos frente a S. aureus.

Síndrome de shock tóxico estafilocócico
El agente etiológico en la mayoría de los casos es una cepa de S. aureus que produce la toxi-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

na 1 del SST, sin embargo también se han relacionado con la enfermedad ciertas cepas de S. aureus negativas para dicha toxina. La definición de este cuadro se basa en los siguientes criterios según los CDCP: — Fiebre de 38,9 ºC o superior. — Eritrodermia macular difusa. — Hipotensión arterial, definida en los niños como cifras de presión sístolica por debajo del percentil quinto. — Descamación 1-2 semanas después de la aparición de la enfermedad sobre todo en palmas y plantas. — Afectación de tres o más de los siguientes órganos o sistemas: renal, digestivo, SNC, hepático, hematológico, muscular y mucosas. El diagnóstico de SST es probable cuando se cumplen cuatro de los criterios expuestos anteriormente, siendo además los hemocultivos negativos o positivos a S. aureus. El tratamiento se basa en aplicar medidas de sostén, así como la administración de antibióticos sensibles a S. aureus por vía intravenosa.

ces de la infección), deterioro renal, coagulopatía, síndrome agudo de distrés respiratorio, exantema y destrucción hística local. El tratamiento se basa en medidas de sostén, así como antibioterapia sensible al EGA.

Bibliografía
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Síndrome de shock tóxico estreptocócico
Este síndrome está causado por estreptococos del grupo A (EGA) productores de toxinas. El cuadro clínico consiste en la aparición de shock e hipotensión (a diferencia de otros cuadros similares se inicia en las etapas preco-

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Infección urinaria
Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria

Concepto
EI término infección urinaria se refiere a un crecimiento bacteriano significativo dentro del tracto urinario. Por cistitis se entiende la infección urinaria localizada únicamente en la vejiga y el tracto urinario inferior, mientras que en la pielonefritis la infección también está presente en el parénquima renal. Con el término bacteriuria asintomática se entiende la existencia de una bacteriuria significativa recurrentemente presente en un sujeto asintomático. La denominación de nefropatía por reflujo (o pielonefritis crónica) se utiliza para señalar la presencia de lesiones atróficas residuales, es decir, de cicatrices renales detectadas por urografía intravenosa o por técnicas isotópicas.

Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias en pediatría proceden por tanto de la flora intestinal. El agente etiológico más frecuente es E. coli (70-80%), siguiéndole a mucha distancia otras enterobacterias como Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, etc. De entre las bacterias grampositivas, distintas especies de Enterococcus y Staphylococcus saprophyticus son los más frecuentes.

Factores predisponentes
Existen una serie de factores favorecedores de la infección y de factores determinantes del daño renal, entre los que se pueden citar: Edad del niño. La posibilidad de producirse lesión renal es tanto mayor cuanto menor es la edad del niño. Si bien el riesgo de lesión renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la infancia, son los niños menores de 2 años los que tienen el máximo riesgo de cicatriz pielonefrítica. Obstrucción al flujo urinario. Producida fundamentalmente por la existencia de malformaciones congénitas (estenosis de la unión pieloureteral, estenosis de la unión ureterovesical, ureteroceles, válvulas de uretra posterior, divertículos ventrales de uretra, etc.). La obstrución renal se asocia con un elevado riesgo de desarrollo de cicatrices pielonefríticas. Reflujo vesicoureteral (RVU). Existe una estrecha correlación entre la existencia de infección urinaria, reflujo vesicoureteral y pielonefritis cicatrizal. Aunque un reflujo

Etiopatogenia
Salvo en el período del recién nacido y del lactante pequeño, en el cual la infección del tracto urinario ocurre frecuentemente por vía hematógena en el curso de sepsis bacterianas, en el resto de las edades, tanto en el varón como en la mujer, en la gran mayoría de los casos la infección urinaria está causada por vía ascendente a partir de gérmenes presentes en el tracto intestinal y que han contaminado las zonas perianal, perineal y genital. Igualmente las instrumentalizaciones sobre el tracto urinario, sondajes, citoscopias, etcétera, posibilitan la infección urinaria por vía ascendente al introducir gérmenes en el interior del tracto urinario.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

estéril a alta presión puede inducir daño renal experimentalmente, la acción nociva se ejerce sobre todo cuando al reflujo se asocia la infección urinaria. La lesión renal parece ser favorecida por la presencia del llamado "reflujo intrarrenal" que ocurre en los grados más altos de RVU y que permite que la orina infectada refluya a través de los colectores papilares al interior del parénquima renal, poniéndose en marcha el proceso inflamatorio parenquimatoso y las reacciones inmunológicas a ese nivel y como consecuencia de ambos factores el desarrollo posterior de cicatrices renales y la atrofia renal. El RVU se diagnostica mediante la cistografía miccional y se valora radiológicamente su intensidad en diferentes grados (I-V). Virulencia del gérmen. Entre los diversos factores de virulencia bacteriana destacan los antígenos de la pared celular (antígeno O) y los antígenos capsulares (antígeno K). La capacidad de los microorganismos de adherirse a las células uroepiteliales constituye el principal factor condicionante de la colonización inicial de la mucosa vesical. Existen dos tipos principales de adhesinas en E. coli: los pili (o fimbrias) tipo 1 y los pili (o fimbrias) tipo 2; los primeros son causa fundamentalmente de cuadros de cistitis y bacteriuria asintomática, ya que los receptores celulares para estas adhesinas parecen ser más abundantes en la mucosa vesical que en el uroepitelio alto. Las fimbrias tipo 2 reconocen receptores uroepiteliales localizados preferentemente a nivel del parénquima renal. Factores dependientes del huésped. Destaca como factor la mayor densidad de receptores glucolipídicos en las células epiteliales del tracto urinario (uroepitelio) en algunos individuos y que permiten la unión específica de los gérmenes con fimbrias tipo 2 con las células epiteliales del huésped, incrementándose

la adhesión bacteriana. A mayor densidad de receptores uroepiteliales, más posibilidades de adhesión bacteriana y mayor riesgo de infección urinaria. Retraso terapéutico. El retraso en la instauración del tratamiento en el curso de una infección urinaria se acompaña de lesiones renales más frecuentemente que en aquellos casos en los que el tratamiento se instauró precozmente. La cicatriz renal se puede prevenir si la infección se trata en las primeras 5-12 horas de la llegada de los gérmenes al parénquima renal, antes de que se forme el absceso purulento, y se puede reducir en un 50% el tamaño de la cicatriz si el tratamiento se inicia entre las 12 y 24 horas del inicio de la infección.

Clínica
La clínica de presentación de la infección urinaria en la infancia es muv variada, dependiendo tanto de la edad del niño como de la localización renal o vesical de la infección. En el recién nacido y lactante los síntomas son inespecíficos, predominando la sintomatología general consistente en el estacionamiento de la curva ponderal, alteraciones digestivas como vómitos, anorexia y diarrea, letargia o irritabilidad, síndrome febril, ictericia, aspecto séptico, hepatosplenomegalia, etc. A nivel urinario es habitual la existencia de polaquiuria, chorro urinario débil, goteo, orina maloliente y aspecto de malestar cuando moja el pañal. A partir de la edad preescolar la clínica urinaria es casi siempre más aparente y con mayor frecuencia los síntomas son localizables a nivel del tracto urinario: fiebre, dolor abdominal, disuria, polaquiuria, micción imperiosa, enuresis y orina maloliente. En general, cuando la infección urinaria está localizada a nivel vesical (infección urinaria de vías bajas) la clínica consiste en disuria, polaquiuria,

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Infectología

tenesmo vesical, dolor abdominal y con frecuencia la orina presenta un aspecto hematúrico, siendo característico de esta forma clínica la ausencia de fiebre y de síntomas de afectación general. En las infecciones urinarias de vías altas (pielonefritis), el curso es febril con afectación del estado general, escalofríos, temblores y quebrantamiento. Existe frecuentemente lumbalgia uni o bilateral, vómitos y dolores abdominales, y a nivel urinario pueden aparecer hematuria y proteinuria.

Diagnóstico
El diagnóstico de certeza de una infección urinaria se establece a través del urocultivo. En la valoración del mismo tiene importancia la técnica empleada en la recogida de la orina, y esto es especialmente importante en la infancia, período en el cual no siempre es posible una recogida limpia de orina. Existen diversas modalidades de recogida de la orina: micción media espontánea, orina obtenida mediante bolsa estéril autoadhesible, mediante sondaje vesical y orina obtenida mediante punciónaspiración suprapúbica. En términos microbiológicos y según sea la recogida de la orina, un urocultivo positivo se define como el crecimiento de más de 100.000 colonias/ml de un solo germen en una muestra de orina recogida en la mitad del chorro miccional, en un niño con control de esfínteres; más de 100.000 colonias/ml de un solo germen en dos muestras consecutivas de orina recogida mediante bolsa estéril; más de 10.000 colonias/mL de un solo germen en una muestra de orina recogida mediante sondaje vesical, o la presencia de cualquier recuento de gérmenes en la muestra obtenida por punción-aspiración suprapúbica. Examen microscópico de la orina. Tiene gran valor para establecer un grado razonable de sospecha inmediata de infección urinaria.

Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Se considera leucocituria significativa la presencia de más de 10 leucocitos/mm3 en el sedimento urinario de una muestra de orina fresca no centrifugada, recogida por un método fiable. La combinación de leucocituria significativa y bacteriuria tiene un alto valor predictivo positivo para la presencia de ITU (85%), lo que es muy útil para tomar la decisión de iniciar un tratamiento antibiótico empírico, antes de la llegada del urocultivo. Tiras reactivas. Han sustituido, en gran parte, al sedimento urinario como método inicial de screening de ITU. Aunque estas tiras contienen varios reactivos para el diagnóstico de ITU, las más interesantes son las que evalúan la actividad de las esterasas leucocitarias, para detectar la presencia de leucocituria, y el test de los nitritos, como indicador de la presencia de bacterias en orina. Aunque su uso está muy extendido, debido a la disponibilidad, comodidad y rapidez de su lectura, el rendimiento de la prueba es muy variable. El test de los nitritos tiene una sensibilidad escasa para la presencia de bacteriuria significativa (sensibilidad 30-35%), dando como resultado un gran número de falsos negativos, sin embargo la especifïcidad es muy elevada (99%). La prueba de la esterasa leucocitaria tiene un rendimiento muy variable, que oscila entre un 60-100% de sensibilidad para detectar leucocituria significativa (> 10 leucocitos/mm3). Esta prueba, cuando se asocia a la prueba de los nitritos, permite en caso de positividad de ambas alcanzar elevados valores de sensibilidad y especificidad. En resumen, a nivel práctico en el diagnóstico de la infección urinaria podemos concluir que para el pediatra, ante la sospecha clínica de una infección urinaria en el niño, la realización simultánea de las pruebas de los nitritos y de la esterasa leucocitaria, preferentemente en la primera orina de la

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

mañana, va a permitirle, ante la positividad de las mismas, un elevado grado de sospecha de infección urinaria que deberá ser corroborado con el urocultivo. Estudio radiológico. La finalidad de los estudios radiológicos en la ITU es detectar a aquellos pacientes que presentan un alto riesgo de desarrollar una lesión renal en el curso de la infección urinaria, identificando algunos de los siguientes factores predisponentes: a) la presencia de anomalías estructurales del tracto urinario que predispongan a la infec-

ción, tales como malformaciones, procesos obstructivos, litiasis, etc; b) la existencia de RVU, valorando su grado de intensidad y la existencia de reflujo intrarrenal, y c) diagnosticar la existencia de cicatrices renales o de atrofia del parénquima renal. Existen diferentes técnicas radiológicas que nos permiten estudiar el aparato urinario del niño con ITU y cuyas características principales se muestran en las tablas I a V. En los RN y lactantes y en los niños con signos clínicos de infección urinaria alta, deben

TABLA I. Ecografía renal. Características • Inocua. Recomendada como método de cribaje en todo primer episodio de ITU • Sensible en la detección de malformaciones, obstrucción, dilatación pielocalicilial ureterohidronefrosis y

• Útil en fase aguda de la infección para diagnóstico de pielonefritis: aumento del volumen renal y ecogenicidad • Poco sensible para detectar cicatrices renales iniciales, pequeños reflujos vesicoureterales, pequeñas dilataciones caliciliares y duplicidad ureteral • No informa del funcionalismo renal • Técnico-dependiente

TABLA II. Cistouretrografía miccional seriada (CUMS). Características • Alta dosis de radiación. Agresiva. Riesgo de infección por sondaje • Máxima información anatómica vesicouretral • Máxima definición anatómica del RVU y del reflujo intrarrenal • Método de elección para descartar malformación vesicouretral y RVU • Indicada como exploración inicial en pacientes con ITU • Deben obtenerse imágenes en la fase de llenado y durante la fase miccional

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Infectología

TABLA III. Cistografía isotópica Tc99m. Características • Baja dosis de radiación (50-200 veces menor que la CUMS) • Mala información anatómica vesicoureteral • No permite valorar uretra • No permite evaluar adecuadamente el grado de RVU, aunque sí mide intensidades • Más sensible que la CUMS en la detección del RVU que alcanza el riñón • Indicada en estudios familiares de detección de RVU y en el seguimiento evolutivo de los pacientes con RVU

TABLA IV. Urografía intravenosa (UIV). Características • Alta radiación. Agresiva. Posibilidad de reacción al contraste • No detecta RVU, reflujo intrarrenal, ni cicatrices renales anteriores y/o posteriores • Poca información sobre la silueta renal en recién nacidos y lactantes • Máxima información anatómica del sistema pielocaliciliar, de la silueta renal, de la distancia corticocaliciliar y de los uréteres. Informa del funcionalismo renal • Actualmente desplazada por la ecografía y el DMSA

TABLA V. Gammagrafía renal con DMSA-Tc99m. Características • Menor radiación que la urografia intravenosa (UIV) • Nula información del sistema excretor. Mala definición anatómica renal • Mayor sensibilidad y especificidad que la UIV en detectar cicatrices renales y lo hace más precozmente • Método idóneo para la valoración de cicatrices renales • Permite el diagnóstico precoz de la nefropatía por reflujo

realizarse siempre durante la fase aguda una ecografía renal, un DMSA y una CUMS. Estas exploraciones deben realizarse tan pronto como el niño esté afebril, se encuentre clínicamente bien y el urocultivo se haya negativizado. Si las tres pruebas son normales no

son precisos nuevos estudios radiológicos ni isotópicos. Cuando se comprueben alteraciones en el DMSA, ya sea en presencia o en ausencia de reflujo, se repetirá dicha exploración a los 6 meses para documentar la curación de la inflamación renal o la formación de

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

una cicatriz. Si la ecografía realizada durante la fase aguda detecta algún tipo de dilatación de la vía urinaria o cualquier otra alteración, deberá valorarse algún otro tipo de estudio como una UIV, un renograma isotópico, diurético, etc. En los pacientes de bajo riesgo de lesión renal, los estudios de imagen pueden limitarse a la práctica de una ecografía renal. En más del 90% de los casos ésta será complemente normal y no se requerirán más exploraciones. Si la ecografía es anormal, debe completarse el estudio realizándose una cistografía, y si hay reflujo, debe valorarse el realizar un DMSA.

da a medicar a niños en quienes luego no se comprueba la infección urinaria, en cuyo caso se suspende el tratamiento antibiótico si el urocultivo es negativo. Si esperamos al resultado del urocultivo para tratar al niño afecto de una pielonefritis, probablemente instauremos el tratamiento antibiótico tarde para impedir la formación de una cicatriz renal e incluso para conseguir reducir su tamaño. Todos los lactantes menores de 3 meses debe rían ser tratados por vía intravenosa en el hospital. Los lactantes mayores y niños mayores si tienen aspecto tóxico o vomitan o están deshidratados o no estamos seguros de un seguimiento del tratamiento por parte de la familia deben ser tratados también en el medio hospitalario. Entre los antibióticos de elección se encuentran los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina, etc.), derivados penicilínicos (ampicilina, amoxicilina-clavulánico) y muy especialmente las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) (tabla VI). En todos los casos, tras la elección inicial del antibiótico empíricamente elegido, éste deberá adaptarse al resultado de la sensibilidad antibiótica del

Tratamiento
Ante la sospecha de ITU no se puede esperar al resultado del urocultivo para tratar una infección urinaria en un niño con riesgo elevado de lesión renal. Los niños febriles, menores de 1-2 años de edad y especialmente los de menos de 3 meses, que presenten leucocituria significativa (> 10 leucocitos/mm3), bacteriuria y/o un test de nitritos positivo, conviene que sean tratados con antibióticos, a pesar de que esta actitud nos lleva de entra-

TABLA VI. Antibioterapia parenteral en ITU pediátrica Antimicrobiano Dosificación mg/kg/día 3-7,5 3-7,5 15 100-150 50-100 50-100 50-100 100-150 Intervalo Horas 12 12 12 8-12 8 8 12-24 8

Gentamicina Tobramicina Amikacina Aztreonan Amoxicilina Amoxicilina-clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

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Infectología

germen aislado en el urocultivo. El control de urocultivos deberá realizarse a los 3 y 15 días de iniciado el tratamiento antibiótico con el fin de comprobar la esterilización de la orina. Una vez el niño permanece afebril, a las 2448 horas de apirexia se puede continuar la antibioterapia por vía oral con un antibiótico activo hasta completar 10-14 días de tratamiento. En las ITU de bajo riesgo de lesión renal (niños de más edad, con criterios clínico-biológicos de infección urinaria de vías bajas), sin aspecto tóxico, no deshidratados, sin vómitos y ante la seguridad de que la familia va a seguir correctamente las indicaciones médicas) se recomienda un tratamiento antibiótico por vía oral durante un período de tiempo de 5-7 días. Entre los antibióticos recomendados se encuentran la amoxicilina, amocicilina-clavulánico, cefuroxima, cefixima, nitrofurantoína, ácido nalidíxico y el sulfametoxazol-trimetropín (tabla VII). Aunque tratamientos cortos de una o dos dosis de antibiótico suelen ser suficientes para esterilizar la orina, en el niño pueden ser aconsejable tratamientos más prolongados (5-7 días) para evitar recidivas. En el caso de niños mayores con aspecto tóxico, o afectos de vómitos y/o

deshidratación, así como en aquellos casos en los que no estemos seguros de un seguimiento correcto del tratamiento por parte de la familia, deberán de ser tratados hospitalariamente con antibióticos por vía parenteral. Prevención de recurrencias: Aproximadamente unas dos terceras partes de las reinfecciones tienen lugar durante el año que sigue a la infección inicial. Todos los niños que han tenido una pielonefritis previa y presenten una uropatía obstructiva o RVU, así como aquellos que presentan pielonefritis recurrentes en ausencia de los factores anteriores, deben mantenerse con profilaxis continua durante el período de riesgo de cicatriz (5-6 años). En las ITU recidivantes cada nuevo brote de infección deberá tratarse con antibióticos durante 7-14 días como en la pauta anteriormente referida. Para la prevención debe instaurarse un tratamiento continuado, siendo los antimicrobianos indicados la nitrofurantoína, el ácido nalidíxico y la combinación trimetropín-sulfametoxazol, a dosis inferiores a las utilizadas para el tratamiento de la reinfección aguda (tabla VIII). La administración debe ser siempre oral, en dosis única nocturna. En niños menores de 2 años, sin control de esfínteres, es conve-

TABLA VII. Antibioterapia oral en ITU pediátrica Antimicrobiano Dosificación mg/kg/día 3-7 4-6/20-30 60 50 50 8 15-30 Intervalo Horas 8 8-12 6-8 8 8 24 12

Nitrofurantoína Cotrimoxazol Ácido nalidíxico Amoxicilina Amoxicilina-Clavulánico Cefixima Cefuroxima

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

niente el fraccionamiento de la dosis. La mayoría de las recidivas se producen por no cumplimiento y no por dosificación inadecuada. Los cultivos periódicos de orina son obligados, debiendo realizarse cada 2-3 meses. Para la realización de los urocultivos de control no debe interrumpirse la quimioprofilaxis.
TABLA VIII. Profilaxis oral de la ITU Antimicrobiano Dosificación mg/kg/día 1-2 15 2/10

utilicen antibióticos, ya que su tratamiento no parece prevenir las recurrencias de infección y no existen diferencias en la frecuencia de complicaciones renales entre los niños tratados y no tratados. Actitud ante el reflujo vesicoureteral. La tendencia actual basada en los datos disponibles debe ser fundamentalmente conservadora, de tipo médico. La intensidad del reflujo disminuirá considerablemente con el tiempo hasta poder desaparecer completamente, y mientras que la orina se mantenga estéril, el riesgo de daño renal será mínimo. En principio, la profilaxis antibiótica deberá mantenerse hasta que el reflujo desaparezca o al menos hasta que haya transcurrido el período de riesgo de lesión renal, es decir, hasta los 5-7 años de edad. La corrección quirúrgica del reflujo está indicada en circunstancias precisas: cuando el tratamiento conservador no previene las reinfecciones frecuentes, especialmente en niños menores de 5 años o cuando el reflujo se observa en el contexto de una uropatía obstructiva malformativa (duplicidad ureteral, divertículos paraureterales, etc.). Dado que la incidencia del RVU es mayor en las familias en las que existe algún miembro ya diagnosticado de RVU, y por la posibilidad de transmitirse en algunos casos esta afección de forma autosómica dominante, está indicado el estudio de detección del RVU en las familias con algún miembro afecto, pudiéndose realizar con técnicas isotópicas de cistografía.

Nitrofurantoína Ácido nalidíxico Cotrimoxazol

En algunos casos de recurrencias puede ser necesario descartar una disinergia vesical mediante una cistografía y manometría vesical. En niñas con ITU bajas de repetición y urgencia miccional son frecuentes las vejigas hipotónicas con residuo posmiccional, las vejigas pequeñas con contracciones incontroladas del detrusor a pequeños volúmenes de llenado, vejigas con contracciones del detrusor durante el llenado y patrones de micción anormales. Si a pesar de la profilaxis mantenida persiste la incontinencia, puede ser necesario el uso de la oxibutinina y la reeducación vesical. Tratamiento en bacteriuria asintomática. Si bien las bacteriurias asintomáticas en muchos casos están asociadas a gérmenes de escasa virulencia y no conllevan generalmente riesgo de cicatriz renal, no existe un acuerdo unánime sobre la necesidad de un tratamiento antibiótico en los casos de bacteriuria asintomática. Dado que la mayoría de estas bacteriurias desaparecen espontáneamente, la mayoría de los autores recomiendan que no se

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NOTAS

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Laringitis
Francisco Jesús García Martín y David Moreno Pérez

Introducción
El término laringitis puede ser encontrado en la literatura como crup, laringotraqueobronquitis y laringitis subglótica. Todos ellos describen un cuadro clínico caracterizado por afonía, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. Existen fundamentalmente dos entidades responsables de este síndrome: la laringotraqueobronquitis aguda viral (LAV) y el crup espasmódico. Desde el punto de vista práctico es de escaso valor diferenciarlas ya que el tratamiento de ambas no difiere. La laringitis es con diferencia la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia. Constituye aproximadamente el 20% de las consultas respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias pediátricos, precisando hospitalización el 1-5% de los pacientes 1,2,3. A pesar de que la mayoría de estos cuadros son leves, en ocasiones puede provocar una obstrucción grave de la vía aérea.

tial, adenovirus, rinovirus y enterovirus entre otros. El agente viral más frecuente después del parainfluenza tipo 1 es el tipo 3. Por otro lado, el virus influenza A es más frecuente que el B; su incidencia anual varía debido a su aparición epidémica fluctuante 4. La LAV puede complicarse debido a sobreinfección bacteriana, sobre todo en adultos, por gérmenes como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes o Moraxella catarrhalis.

Epidemiología
La LAV aparece principalmente en niños con edades comprendidas entre 3 meses y 3 años, con un pico de incidencia en el segundo año de vida. Existe un predominio en varones, con una relación niños/niñas de 2:1. Los patrones epidemiológicos de la LAV reflejan los rasgos estacionales de los distintos agentes. Como el virus parainfluenza tipo 1 produce la mayoría de los casos, el pico principal ocurre cuando este virus es prevalente en la comunidad, es decir, en otoño. Existe un pico de incidencia más pequeño, en invierno, asociado al virus influenza A y en menor proporción al virus respiratorio sincitial y al parainfluenza tipo 3. Los casos esporádicos que acontecen en primavera y verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3, y menos frecuentemente con adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae. En todos los

Etiología
Las laringitis agudas son producidas casi exclusivamente por agentes virales. El virus más frecuentemente implicado en la LAV es el virus parainfluenza tipo 1, responsable aproximadamente del 75% de todos los casos. También pueden producirla los tipos 2 y 3, así como influenza A y B, virus respiratorio sinci-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

grupos por edades, los agentes más frecuentes son los virus parainfluenza. De todos los agentes comentados, los únicos capaces de provocar epidemias son el virus parainfluenza tipo 1 y los influenza, y en ocasiones el VRS y el virus parainfluenza tipo 2.

Patogenia
Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porción subglótica de la vía aérea, que resulta ser la más estrecha en el niño. Esto, asociado a un aumento de la cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminución de la luz traqueal. Al inicio, esta obstrucción puede compensarse con taquipnea. Si la obstrucción aumenta, el trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo producir agotamiento del paciente. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia.

minio inspiratorio. Sigue una secuencia característica. Primero aparece la tos metálica ligera con estridor inspiratorio intermitente. Después el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones subintercostales y aleteo nasal. La agitación y el llanto del niño agravan la sintomatología, al igual que la posición horizontal, por lo que el niño prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe fiebre, aunque ésta suele ser leve. Una de las características clásicas del crup es su evolución fluctuante. Un niño puede empeorar o mejorar clínicamente en una hora. El cuadro clínico típico del crup dura 2 ó 3 días, aunque la tos puede persistir un período mayor. La valoración de la gravedad del crup se puede realizar con la clasificación de Taussig (tabla I). De 0-6 puntos se considera de carácter leve; de 7-8, puntos de carácter moderado; más de 9 puntos, de carácter grave. La puntuación de 3 en cualquiera de las tres categorías equivale a distrés grave. La distinción del grado de gravedad de la laringitis aguda es importante en base a establecer un tratamiento.

Clínica
Habitualmente existen síntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de evolución. De forma más o menos brusca, y generalmente por la noche, aparece la tríada típica del crup: tos perruna, afonía y estridor de predo-

Diagnóstico
El diagnóstico de laringitis aguda se basa habitualmente en el cuadro clínico caracterís-

TABLA I. Clasificación de Taussig 0 Estridor Entrada aire Color Retracciones Conciencia No Normal Normal No Normal 1 Mediano Levemente disminuido Normal Escasas Decaído 2 Moderada Disminuido Normal Moderadas Deprimida 3 Intenso/ausente Muy disminuido Cianosis Intensas Letargia

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Infectología

tico y no suele ofrecer dificultades. En caso de realizar un hemograma, éste no suele ofrecer alteraciones significativas. En la radiografía antero-posterior de cuello, en los casos de LAV se puede observar una estenosis subglótica, signo descrito como "en punta de lápiz" o "en reloj de arena". La identificación del agente viral responsable del cuadro no suele realizarse, salvo para estudios epidemiológicos. Por lo general, el aislamiento viral se consigue a partir de muestras de hipofaringe, tráquea y lavados nasales.

Diagnóstico diferencial
La LAV es normalmente fácil de diagnosticar. Aun así es difícil diferenciarla del crup espasmódico. En éste no existen síntomas catarrales ni fiebre, la presentación es más brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse.

El crup debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstrucción de vías respiratorias altas, como epiglotitis aguda, traqueítis bacteriana, absceso retrofaríngeo, aspiración de cuerpo extraño, etc. (tabla II). La epiglotitis aguda se caracteriza por una inflamación del área supraglótica, causada fundamentalmente por Haemophilus influenza tipo B. Se observa sobre todo en niños de entre 2 y 4 años, que bruscamente presentan un cuadro de fiebre elevada, aspecto tóxico, disfagia y dificultad respiratoria progresiva que provoca una posición del cuerpo hacia delante con estiramiento del cuello. La traqueítis bacteriana se comporta como una laringitis viral con fiebre elevada, aspecto tóxico, dificultad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. El absceso retrofaríngeo puede imitar una obstrucción de la vía aérea superior. En la aspiración de cuerpo extraño la obstrucción suele ser brusca, normalmente en un niño de 6

TABLA II. Diagnóstico diferencial de la obstrucción de la vía aérea superior en el niño Laringitis viral Edad Pródromos Inicio Disfagia Fiebre Estridor Babeo Postura Radiografía 6m–3a Catarro de vías altas Gradual +/+/+++ No Normal Estenosis subglótica Laringitis espasmódica 2–6 a No Brusco +/No ++ No Normal Est. subglótica (o normal) Epiglotitis aguda 2a–5a No vías altas Brusco +++ Elevada ++ +++ Sentado Supraglotis agrandada Traqueítis bacteriana 2 a – 10 a Catarro agudo Variable +/Elevada +++ +/Variable Irregularidad subglótica Absceso retrofaríngeo >5a Faringitis aguda Lento +++ Variable + +++ Variable Retrofaringe ensanchada

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

meses a 2 años, con historia de atragantamiento y tos, y no hay fiebre. Existen otras entidades que deben descartarse siempre como son el laringospasmo psicógeno y el déficit de C1-inhibidor (que provoca angioedema de glotis). En este último suele haber antecedentes familiares.

Evolución
El crup viral es en general una entidad de intensidad leve y evolución autolimitada. Sin embargo, antes del empleo extendido de los corticoides y adrenalina nebulizada, esta patología era motivo de hospitalización hasta en el 20-25% de los casos, siendo precisa la intubación endotraqueal aproximadamente en un 2% de estos pacientes2,5. En la actualidad es excepcional el ingreso de estos pacientes en la unidad de cuidados intensivos o que precisen intubación endotraqueal 1.

Humedad ambiental Existe escasa evidencia científica que justifique su empleo. Los mecanismos propuestos que intentan explicar su beneficio en esta patología son la humidificación y con ello el aclaramiento de las secreciones, siendo más discutible su efecto sobre el edema laríngeo. Aun así, se sigue empleando en muchos hospitales. Se aplica mediante aerosoles de suero fisiológico (5 ml de suero fisiológico nebulizado, con 2 a 5 litros/min). Existen estudios que no encontraron diferencias en la evolución de los niños en quienes se empleó aire humidificado1. Algunos centros han evaluado el efecto de la retirada de esta terapéutica, no encontrando aumento de la estancia media en urgencias, los ingresos en la UCI o en la necesidad de intubación endotraqueal7. Su empleo no está exento de riesgos. La humedad puede intensificar el broncoespasmo en niños que tienen un crup al mismo tiempo que sibilancias. Corticoides inhalados Existen numerosos estudios en niños que demuestran el efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la LAV leve y moderada, y de apoyo en las graves3,5,8. Administrada en una dosis fija de 2 mg disuelta en 4 ml de suero fisiológico (independientemente del peso y la edad) mejora la sintomatología inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalina nebulizada1,8. Klassen y cols. encontraron además una reducción en la tasa de hospitalización en estos niños9. Sus efectos beneficiosos se producen entre 2 y 4 horas después de su administración 5 y podría persistir algún beneficio clínico durante las primeras 24 horas de su aplicación9. Teóricamente es el tratamiento ideal en el crup, por la rápi-

Medidas terapéuticas en la laringitis aguda
Suele ser un proceso benigno que en muchas ocasiones no requiere medidas terapéuticas. Sin embargo, hay un grupo de pacientes que puede beneficiarse de medidas farmacológicas, siendo excepcional la necesidad de medidas más agresivas. En este momento, aunque existe consenso en cuanto a que los pilares fundamentales del tratamiento farmacológico del crup son la budesonida y la adrenalina, hay un debate continuo sobre las indicaciones, dosis y posología de estos fármacos. Debe recordarse que la nebulización de sustancias en el tratamiento de las laringitis agudas precisa un flujo de aire de 5 litros por minuto, para favorecer el depósito de las mismas en la laringe.

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Infectología

da reducción de la inflamación laríngea y los nulos o mínimos efectos sistémicos que produce5. Ejerce su efecto al disminuir la permeabilidad vascular inducida por la bradicinina, con lo que disminuye el edema de la mucosa, y al estabilizar la membrana lisosómica, aminorando la reacción inflamatoria 9. Existen varios ensayos clínicos en los que se compara el efecto de la budesonida nebulizada con la dexametasona oral en niños con laringitis viral, concluyendo que son igualmente eficaces. Dado el bajo coste de la dexametasona oral en comparación con la budesonida, debería considerarse la primera como de elección. Se ha demostrado un beneficio aún mayor cuando se administran ambas, observándose un efecto aditivo5. Se ha comparado la eficacia de la budesonida nebulizada con la de la adrenalina nebulizada en el tratamiento de casos moderados y graves de LAV en niños, observándose resultados similares, con un alta más precoz en los tratados con budesonida. El coste de ambas es similar, por lo que si esto se ratificara en próximos estudios podría colocar a la budesonida nebulizada como primera elección en estos pacientes. Corticoides sistémicos Durante estas últimas décadas ha existido controversia a cerca del efecto de los corticoides sistémicos en el tratamiento de la laringitis. Actualmente existe amplia evidencia de sus beneficios en el tratamiento del crup moderado y grave, e incluso en casos leves. El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la dexametasona, sobre todo por su gran potencia y disponibilidad. La dosis utilizada de forma más extendida es de 0,6 mg/kg (máximo 10 mg), por vía intramuscular, en dosis única. Disminuye la gravedad de los síntomas, la necesidad de adrenalina nebulizada

posteriormente, los ingresos hospitalarios, la necesidad de intubación y la estancia hospitalaria en el área de observación de urgencias 3,7. Aunque los resultados clínicos no suelen aparecer hasta pasadas 6 horas de la administración de dexametasona, parece que la mejoría clínica comienza a las 1-2 horas de su administración5. Trabajos recientes aportan que dosis inferiores, de 0,3 mg/kg e incluso 0,15 mg/kg en los casos leves y administradas por vía oral en dosis única, son de igual eficacia1,9. Esto es de gran importancia ya que se reducen los efectos adversos potenciales y se evitan las molestias de la inyección intramuscular. En los cuadros de laringitis que mejoran lo suficiente para ser dados de alta, sólo es precisa la administración de la dosis inicial de corticoide (la dexametasona mantiene niveles durante 36-72 horas), pero en el paciente grave hospitalizado pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 ó 24 horas. Existen pocos estudios acerca de la prednisona o prednisolona en el tratamiento de la laringitis, pero no existen razones objetivas para pensar que dosis equivalentes de este fármaco (1 mg/kg) no sean igualmente eficaces. No queda claro aún si los beneficios son los mismos administrado en dosis única o repartido en tres dosis diarias durante 3 días. La administración de prednisolona en niños intubados con laringitis aguda viral grave en dosis de 1 mg/kg/12 horas por la sonda nasogástrica hasta pasadas 24 horas de la extubación disminuye la duración de la intubación.

Adrenalina La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de laringitis aguda

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

está demostrada, tanto en su forma racémica como estándar. Habitualmente no altera el curso de la enfermedad ni acorta la estancia hospitalaria, pero produce mejoría clínica1,5,9. Su mecanismo de acción es por vasoconstricción de las arteriolas precapilares mediante la estimulación de los alfarreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y por tanto el edema de la mucosa laríngea5. Su efecto es rápido, comenzando a los 10 minutos, con un pico máximo a los 30 minutos, durando su efecto unas 2 horas. Las dosis requeridas oscilan entre 3 y 6 mg 1. Su administración puede repetirse si es preciso, pudiéndose emplear hasta tres veces en 90 minutos. Si tras esto no se produce mejoría, debe considerarse el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y/o intubación. La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta en ampollas de 1 ml al 1/1.000 (ó 0,1%); es decir, contiene 1 mg. por cada ml. La dosis es de 2,5 a 5 ml (es decir, de dos ampollas y media a cinco ampollas) o 0.5 ml /kg/dosis (con un máximo de 5 ampollas) disuelto hasta llegar a 10 ml de suero fisiológico. Es igualmente eficaz y segura que la adrenalina racémica, además de más barata. La adrenalina racémica (Vaponefrin), no comercializada en España, se compone de forma L (50%) y forma D (50%). La forma L es la activa (20 veces más que la D). La presentación es al 2,25% (1 ml = 11.250 µg de adrenalina L). La dosis a administrar es de 0.25-0.75 ml diluidos en 4 ml de suero fisiológico5. Debido a que su efecto es transitorio, la situación clínica puede volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado durante mucho tiempo como "efecto rebote de la adrenalina", pero debe considerarse más bien como justo el fin de su acción. Por esto, debe dejarse al

paciente en observación al menos durante 6 horas tras su administración antes de decidir el alta. Gracias a la tendencia actual de administración conjunta con corticoides podría dejarse esa espera de seguridad en 3-4 horas, debido a que éstos reducen la necesidad de adrenalina en estos pacientes. Parece por tanto razonable mantener en observación de urgencias a un niño al que se le ha administrado adrenalina nebulizada si: a) no tiene estridor; b) la entrada de aire es normal; c) la coloración es normal, o d) ha recibido una dosis de 0,6 mg/kg de dexametasona oral o intramuscular4. La obstrucción laríngea grave es una indicación para utilizar adrenalina nebulizada antes de recurrir a la intubación, siempre que la obstrucción no sea completa. Por otro lado, su administración en pacientes que no tienen distrés respiratorio no está justificada4.

Intubación endotraqueal La intubación endotraqueal ha desplazado a la traqueotomía en el manejo de la obstrucción grave de la vía aérea secundaria a LAV. La decisión de intubar debe basarse en criterios clínicos que incluyan dificultad respiratoria grave y progresiva, cianosis, alteración de la conciencia, agotamiento y fracaso del tratamiento con adrenalina nebulizada3. Es preferible el acceso nasotraqueal, así como el empleo de un tubo con un diámetro de 0,5 a 1 mm menor de lo que corresponde para su edad. Estos pacientes deben ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Se intentará la extubación cuando el niño esté afebril, no haya secreciones abundantes al aspirar y aparezca fuga de aire alrededor del tubo, lo que suele suceder a las 48-72 horas.

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Infectología

TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS AGUDA

LEVE (< 6 Taussig)

MODERADA (7-8 Taussig)

GRAVE (> 9 Taussig)

– Estridor - tos perruna – No hay tiraje o es leve – Aspecto no tóxico

– Estridor moderado en reposo – Tiraje subintercostal moderado – Taquipnea

– Aspecto tóxico – Taquipnea y tiraje grave – Estridor marcado – Cianosis – Alteración nivel conciencia

Humidificación y/o dexametasona v.o. (0,15 mg/kg monodosis) y/o budesonida nebulizada

Budesonida o adrenalina L nebulizadas y dexametasona v.o./i.m. (0,3-0,6 mg/kg)

1. Adrenalina L nebulizada (3 en 90) 2. Budesonida nebulizada 3. Dexametasona i.m./i.v. (0,6 mg/kg); (prednisolona 1 mg/kg/12 h v.o./SNG)

Mejoría

Sin mejoría

Observar 3-4 horas

Adrenalina L nebulizada

Mejoría

No mejoría

Observar 3-4 horas ALTA

Intubación (ingreso en UCI)

Mejoría Como alternativa a la dexametasona v.o., valorar otro corticoide oral (prednisona o prednisolona 1mg/kg/día durante 3 días)

Sin mejoría

Mantener en observación; valorar ingreso hospitalario

Figura 1. Algoritmo terapéutico de la laringitis aguda según su gravedad. v.o.: vía oral; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; SNG: sonda nasogástrica; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Esquema de tratamiento de la laringitis aguda según su severidad (ver figura 1)
Crup leve (puntuación igual o menor a 6) Pueden ser enviados a casa recomendándoles únicamente humedad ambiental (15-20 minutos en el cuarto de baño con humedad o exponer al aire frío de la ventana o terraza). Se darán indicaciones a los padres sobre los signos y síntomas que deben observar por si se produce empeoramiento al volver a casa. En el departamento de urgencias puede valorarse la nebulización de suero fisiológico y/o budesonida si se considera necesario, aunque podría ser suficiente con la administración de dexametasona oral 0,15 mg/kg (máximo 10 mg) en dosis única. En su defecto, podría aconsejarse otro corticoide oral como prednisona o prednisolona, en dosis de 1 mg/kg/día (cada 8 horas) durante 3 días. La prescripción de corticoides en estos casos sobre todo se aconseja si existen factores de riesgo, como domicilio lejano, menor de 6 meses, presión familiar, padres poco fiables, estenosis postintubación, etc. Estos factores pueden ser tenidos en cuenta además en ocasiones cuando se valora el ingreso hospitalario (4). Crup moderado (puntuación 7-8) Se recomienda la administración de budesonida o adrenalina L nebulizada y la administración de un corticoide por vía sistémica, sobre todo la dexametasona oral a 0,3-0,6 mg/kg en dosis única (máximo 10 mg), recurriéndose a la administración intramuscular si existe mala tolerancia oral. Si no existe mejoría, se recomienda iniciar o continuar con adrenalina L nebulizada, en cuyo caso se hace necesario el ingreso en observación durante unas horas 10.

Crup grave (puntuación 9 o más) Exige monitorización estricta, adrenalina L nebulizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), budesonida nebulizada de apoyo, dexametasona por vía parenteral a 0,6 mg/kg (máximo 10 mg) y oxigenoterapia si es preciso. Es preferible la dexametasona a la prednisolona en estos casos. Si no mejora, se procede a la intubación endotraqueal e ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

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Infectología

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NOTAS

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Meningitis bacterianas
María del Carmen Otero Reigada, Desamparados Pérez Tamarit y Francesc Asensi Botet

Concepto
Proceso inflamatorio del sistema nervioso central causado por bacterias que afecta las leptomeninges. Un 80% ocurren en la infancia y el retraso en el diagnóstico puede tener fatales consecuencias. En los últimos 10 años, a pesar del desarrollo de antibióticos cada vez más potentes y con buena penetración hematoencefálica, las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios. Hay secuelas en un 20-35% de los niños, siendo la sordera uni o bilateral una de las más graves y frecuentes.

Etiología
La sospecha etiológica de una meningitis bacteriana se basa en la edad, en la enfermedad de base y en el estado inmunitario del niño (tablas I y II). Durante la época neonatal los principales microorganismos causales de meningitis bacteriana son E. coli, Streptococcus grupo B y Listeria monocytogenes. Otras bacterias gramnegativas infectan con mayor frecuencia a prematuros y recién nacidos (RN) de bajo

TABLA I. Etiología de la meningitis bacteriana en la infancia según edad <1 mes S. agalactiae E. coli L. monocytogenes 1-3 meses S. agalactiae E. coli L. monocytogenes N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae >3 meses N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae

TABLA II. Etiología de la meningitis bacteriana en situaciones especiales Neurocirugía (válvula ventrículo-peritoneal, traumatismo cráneo-encefálico) S. epidermidis S. aureus S. pneumoniae Bacilos gramnegativos

Inmunodeprimidos L. monocytogenes Bacilos gramnegativos Pseudomonas aerouginosa

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

peso. A partir de los 3 meses de vida los microorganismos más frecuentes son: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b (Hib). En nuestro país el principal microorganismo causante de meningitis bacteriana posneonatal es N. meningitidis.

Los vómitos (35%) y convulsiones (30%) pueden aparecer al principio. Menos frecuentes son las parálisis de los nervios craneales (II, V, VI y VII) y los signos neurológicos focales (10-20%). El edema de papila es poco frecuente pero es un signo de gravedad que tiene implicaciones terapéuticas.

Patogenia
Generalmente la meningitis bacteriana va precedida de una infección respiratoria superior desde donde se produce el paso a sangre del microorganismo, que al llegar al sistema nervioso central desencadena una respuesta inflamatoria. Esta respuesta aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con lesión del endotelio capilar y necrosis tisular, eleva la presión intracraneal y da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesión de las estructuras parenquimatosas y vasculares cerebrales.

Exploraciones complementarias
En un niño con una respuesta inflamatoria adecuada el recuento y formula presenta leucocitosis con desviación a la izquierda y/o neutrofilia. La VS suele estar aumentada. La proteína C reactiva (PCR) es, probablemente, el parámetro inicial más fiable y rápido en el diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y vírica. Su elevación se produce a las 6-8 horas de iniciado el proceso y refleja los acontecimientos actuales, mientras la VS lo hace del pasado. Suele ser igual o superior a 40-45 mg/l, pero es importante considerar dos hechos: a) en fases precoces puede ser normal siendo importante su monitorización, y b) algunos virus como ECHO y Coxsackie, entre otros, pueden elevarla. Recientemente se ha introducido la determinación de los niveles séricos de procalcitonina, cuya elevación parece ser más específica de infecciones bacterianas que la PCR. — Hemocultivo: debe realizarse en todos los casos para detectar la bacteriemia. Suele ser positivo en el 50-80% de las meningitis bacterianas. — Punción lumbar: debe hacerse ante toda sospecha clínica de meningitis, tras examinar el fondo del ojo. Remitir muestras de LCR para estudio bioquímico, tinción Gram y cultivo de bacterias, virus y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En caso de sospecha de meningitis tuberculosa deben investigarse micobacterias.

Clínica
No existe ningún signo clínico patognomónico de meningitis. Los síntomas y signos de la meningitis bacteriana son variables según la edad, la duración de la enfermedad antes del diagnóstico y la respuesta del niño a la infección. Existen dos patrones de presentación clínica: a) Presentación brusca y comienzo fulminante produciéndose hipertensión intracraneal, bradicardia, herniación cerebral y muerte. b) Instauración lenta. En este caso el pronóstico depende de un diagnóstico y tratamiento precoces y adecuados. Los síntomas más frecuentes (80%) son fiebre, cefalea y obnubilación. Los signos meníngeos suelen ser manifiestos en la edad escolar pero pueden no darse en el lactante.

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Infectología

Diagnóstico diferencial
Las carácterísticas del LCR nos orientan hacia un diagnóstico etiológico (tabla III). No hay que olvidar que alrededor de un 10% de meningitis bacterianas presentan predominio de linfocitos, sobre todo en la época neonatal y en la meningitis por Listeria monocytogenes. En la meningitis por S. pneumoniae, el recuento celular en LCR suele ser bajo y la concentración bacteriana elevada, lo que agrava el pronóstico. Cultivo: — Nos da el diagnóstico etiológico definitivo en el 80-90% de los casos que no han recibido tratamiento antibiótico previo. Los antibióticos no suelen alterar las características morfológicas del microorganismo, la tinción de Gram, ni la bioquímica en las meningitis por H. influenzae y S. pneumoniae. Pruebas de diagnóstico rápido: — Tinción de Gram: Ha de realizarse siempre en el LCR y se recomienda también en muestras de lesiones cutáneas petequiales. Incluso dosis bajas de penicilina por vía oral pueden negativizar el cultivo del LCR.

— Prueba de aglutinación de partículas de látex: Es una prueba sensible y tiene utilidad cuando la tinción de Gram no demuestra gérmenes en LCR, como en los casos de meningitis previamente tratadas. Indicaciones de punción lumbar: — Siempre que haya sospecha o certeza diagnóstica de meningitis basada en criterios clínicos. — En niños menores de un año con síntomas inespecíficos y afectación del estado general. — Cuando se sospeche sepsis meningocócica. — En todo neonato con fiebre o sepsis. — En niños con hemocultivo positivo. La punción lumbar se pospondrá cuando haya: — Inestabilidad hemodinámica. — Diátesis hemorrágica (menos de 50.0000 plaquetas). — Hipertensión intracraneal. Indicaciones de punción lumbar de control: — En todos los neonatos a las 24-36 horas de iniciado el tratamiento.

TABLA III. Aproximación etiológica de la meningitis según características del LCR Células/mm3 Normal M. bacteriana M. vírica <10 >1.000 <300 Tipo de células MMN PMN Inicial: PMN Posterior: MMN M. tuberculosa <1.000 MMN/PMN PMN = polimorfonucleares. Normal o Normal o Proteínas (mg/dl) <45 Glucosa (mg/dl) 35-130

MMN = monomorfonucleares;

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

— Cuando no haya mejoría clínica a las 2436 horas de iniciado el tratamiento. — En meningitis neumocócica por S. Pneumoniae resistente. — A las 48-72 horas si el cultivo de LCR es positivo. No necesaria en N. meningitidis. — En fiebre prolongada o secundaria. TAC y ecografía cerebral: Son medios no cruentos para el diagnóstico preciso de algunas de las complicaciones intracraneales. La TAC es de utilidad en la detección de colecciones subdurales, trombosis vascular cerebral, abscesos cerebrales y dilatación ventricular. Se considera de poca utilidad en pacientes que presentan únicamente fiebre persistente. En el caso, poco frecuente, de que el niño llegue al hospital con signos neurológicos focales o edema de papila, debe realizarse de forma urgente una TAC previa a la punción lumbar para descartar una masa intracraneal y evitar el riesgo de herniación cerebral. Mientras se espera el resultado debe iniciarse tratamiento empírico. Indicaciones de la TAC: — Alteración prolongada del estado de conciencia. — Irritabilidad o convulsiones. — Alteraciones neurológicas focales. — Aumento del perímetro cefálico. — Cultivo mantenido positivo en el LCR. — Meningitis recurrente o recaída.

2. Administración de líquidos: no restricción sistemática. 3. Antitérmicos. 4. Antibióticos: Aunque la situación ideal sería una rápida identificación del microorganismo y un tratamiento dirigido, en la mayoría de las ocasiones no es posible y ha de iniciarse de forma empírica ya que no se ha de posponer bajo ningún concepto. El tratamiento empírico de elección en el niño con meningitis bacteriana son las cefalosporinas de 3ª generación: cefotaxima (200-300 mg/kg/día, cada 8 horas) o ceftriaxona (100 mg/kg/día, cada 12 horas o en dosis única diaria). En los lactantes menores de 3 meses, se debe añadir a este tratamiento la ampicilina, con el fin de cubrir Listeria monocytogenes y S. agalactiae (tabla IV). 5. Corticoides: dexametasona intravenosa 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 2 días, ó 0,8 mg/kg/día en 2 dosis durante 2 días, preferiblemente (1-2 horas) antes del antibiótico. Indicaciones de la dexametaxona: — Recomendada en todos los niños con meningitis por Hib. — Considerarla en los niños con meningitis por N. Meningitidis y S. pneumoniae. — En los casos de S. pneumoniae resistente, en los que se asocia vancomicina a la cefalosporina de 3ª generación, puede dificultar el paso de los antibióticos al LCR y por tanto incrementar el riesgo de fracaso terapéutico. — Considerarla en todos los niños > 6 semanas con diagnóstico o fuerte sospecha de meningitis despues de valorar el riesgo/beneficio.

Tratamiento
1. Monitorizar constantes: TA, diuresis, nivel de conciencia y focalidad neurológica.

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Infectología

TABLA IV. Tratamiento según edad y microorganismo Edad <1 mes Microorganismos más probables S. agalactiae E. coli L. monocytogenes S. agalactiae H. influenzae E. coli N. meningitidis L. monocytogenes S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae Antibiótico Cefotaxima + Ampicilina Cefotaxima o Ceftriaxona + Ampicilina

1-3 meses

>3 meses

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina*

* En el área de S. pneumoniae con alta resistencia TABLA V. Tratamiento en situaciones especiales Situación – Traumatismos cráneo-encefálicos – Neurocirugía – Válvulas ventrículo-peritoneales Inmunodeprimidos Microorganismos más probables S. pneumoniae Estafilococos Bacilos gramnegativos L. monocytogenes Bacilos gramnegativos Antibiótico Vancomicina + Cefalosporinas 3ª generación Ampicilina + Ceftazidima

El tratamiento en situaciones especiales se muestra en la tabla V. — No indicada en meningitis parcialmente tratadas. Duración aproximada del tratamiento — Meningitis meningocócica: 4-7 días. — Meningitis neumocócica y por Haemophilus influenzae: 10-14 días. — Meningitis por Listeria y bacilos gramnegativos: 21 días.

Indicaciones de quimioprofilaxis
El objetivo es erradicar N. meningitidis y H. influenzae de la nasofaringe de las personas que han estado en contacto íntimo con el enfermo y prevenir casos secundarios. Se aplicará a las siguientes personas: N. meningitidis: — Conviventes en el domicilio del enfermo o que hayan dormido en la habitación del niño en los 10 días previos.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

— Personas que hayan tenido contacto frecuente y continuado con el niño. Primera elección: Rifampicina oral. Niños: 10 mg/kg/12 horas, 2 días. Menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 horas, 2 días. Adultos: 600 mg cada 12 horas, 2 días. Alternativa: Ceftriaxona i.m. Adultos 250 mg dosis única, niños 125 mg dosis única. — El caso índice debe recibir también quimioprofilaxis, salvo aquellos niños tratados con ceftriaxona o cefotaxima. H.influenzae: — Conviventes en el domicilio del enfermo si viven niños menores de 5 años. — Contactos habituales del enfermo menores de 5 años. Primera elección: Rifampicina oral. Niños: 10 mg/kg/12 h, 4 días. En menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 h, 4 días. Adultos: 600 mg una dosis, 4 días. Alternativa: Ceftriaxona i.m. Adultos: 250 mg dosis única; niños: 125 mg dosis única. — El caso índice debe recibir también quimioprofilaxis, salvo aquellos niños tratados con ceftriaxona o cefotaxima.

— Fiebre secundaria después de un período afebril de más de 24 horas: sospechar causa extracraneal (artritis, infección nosocomial, fiebre por drogas, etc.). — Cardiocirculatorias: sepsis, shock. — Secreción inadecuada de ADH. — Neurológicas (convulsiones, parálisis de pares craneales): pensar en empiema o higroma subdural. — Otras: artritis, celulitis, neumonía, pericarditis.

Secuelas
— Hipoacusia uni o bilateral. — Retraso psicomotor, espasticidad y/o paresia. — Hidrocefalia comunicante u obstructiva (más frecuente por S. pneumoniae). — Alteración del comportamiento y aprendizaje (S. pneumoniae y H. influenzae).

Mortalidad
Es del 4,5%, más frecuente en meningitis por N. meningitidis y S. pneumoniae.

Controles ambulatorios al alta: — Control auditivo, independientemente del agente etiológico.

Complicaciones
— Fiebre prolongada de más de 10 días de duración a pesar del tratamiento antibiótico adecuado: investigar causa intracraneal (absceso cerebral, ventriculitis, empiema subdural, etc.).

Información a los padres
— Es una enfermedad infecciosa del sistema nervioso central potencialmente grave que requiere un diagnóstico y tratamiento precoces.

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Infectología

— Se trasmite por vía respiratoria de persona a persona. — Los síntomas son dolor de cabeza, vómitos y fiebre alta. — Son signos de alarma la afectación importante del estado general del niño y la aparición de manchas rojas o moradas en el cuerpo. — En la última década su incidencia ha disminuido en nuestro país, gracias a la mejoría de las condiciones sanitarias y la aparición de vacunas seguras y eficaces.

6. Moraga FA. La enfermedad meningocócica en el niño. Barcelona: JR Prous 1997. 7. Pomeroy S, Holmes S, Dodge P, Feigin R. Seizures and other neurologic sequelae of bacterial meningitis in childre. N Engl J Med 1990; 323: 1651-7. 8. Radetsky M. Duration of treatment in bacterial meningitis: a historical inquiry. Pediatr Infect Dis 1990; 2-9. 9. Schwarz S, Bertram M, Schwab S, Andrassy K, Hake W. Serum procalcitonin levels in bacterial and abacterial meningitis. Crit Care Med 2000; 28: 1828-32. 10. Shwal S, Perkin R, Thompson J, et al. Bacterial Meningitis In Children: Current Concepts of Neurologic Management. Curr Prob Pediatr 1994; 267-84. 11. Sormunen P, Kallio J, Kilpi T, Peltola H. Creactive protein is useful in distinguishing Gram stain-negative bacterial meningitis from viral meningitis in children. J Pediatr 1999; 134: 725-29. 12. Tunkel A, Scheld W. Acute Bacterial Meningitis. Lancet 1995; 346: 1675-80. 13. Wald E, Kaplan S, Mason E, Sabo D, Ross L, Arditi M, Wiedermann B, et al. For The Meningitis Study Group. Dexamethasone Therapy For Children With Bacterial Meningitis. Pediatrics 1995; 95: 21-8. 14. Wubbel L, Mccracken G. Management of bacterial meningitis: 1998. Pediatrics in review 1998; 19(3): 78-84.

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NOTAS

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8

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Meningitis tuberculosa
Fernando De Juan Martín

Concepto
La meningitis tuberculosa es la infección de las meninges por el M. tuberculosis o bacilo de Koch (BK). En los niños suele ser una complicación evolutiva de la infección primaria. Afecta fundamentalmente a la infancia y especialmente a niños menores de 2 años. Su interés fundamental estriba en que un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado conllevan un pronóstico favorable. Si se deja a su libre evolución, conduce a la muerte en un corto período de tiempo.

— Lesiones meníngeas. Exudados fibrinosos espesos que se extienden especialmente por las meninges basales. — Lesiones vasculares. Arteritis y flebitis que conducen a la producción de trombosis e infarto isquémico. — Lesiones encefálicas. Edema, zonas de reblandecimiento y tuberculomas. Todas las lesiones predominan en la base del cerebro. La presencia de exudado en las cisternas magnas impide la libre circulación del líquido cefalorraquídeo, produciéndose una hidrocefalia comunicante. La oclusión del acueducto de Silvio o de los agujeros de Lunska y Magendie origina una hidrocefalia obstructiva.

Patogenia
La meningitis tuberculosa suele aparecer en el curso evolutivo de una primoinfección tuberculosa; lo más frecuente es que coincida con una tuberculosis miliar, pero no necesariamente. Los bacilos no llegan directamente a la meninges, sino que durante la diseminación hematógena se implantarían en el SNC donde formarían granulomas; la conjunción de algunos de ellos daría lugar a la constitución de focos caseosos o de Rich. La progresión de estos focos caseosos y su posterior rotura en las meninges determinaría la producción de una meningitis. Las condiciones inmunológicas del huésped es un factor importante en el desencadenamiento de esta entidad. Niños pequeños e inmunodeprimidos son los más afectados.

Clínica
— Fase prodrómica. Alteraciones del carácter, pérdida de peso, anorexia, disminución del rendimiento escolar, febrícula, etc. Preceden 2 a 3 semanas a las manifestaciones claras de la enfermedad. Son síntomas poco específicos, que orientan poco el diagnóstico, a no ser que se conozca un viraje reciente de la reacción a la tuberculina. — Fase de estado. Sintomatología más rica. Fiebre (100%), cefaleas (80%), vómitos, signos meníngeos, hipertensión de la fontanela, disminución del nivel de conciencia, agitación nocturna e insomnio, convulsiones, afectación de los pares cranea-

Anatomía patológica
Aparecen diferentes tipos de lesiones:

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

les VI (el mas frecuente), III, IV y VII, y signos motores focales. — Fase avanzada. El nivel de conciencia se altera progresivamente apareciendo confusión, estupor y coma profundo. Signos bulbares: anomalías del ritmo respiratorio, alteraciones de la frecuencia cardiaca, fenómenos vasomotores, etc. La sintomatología neurológica se agrava conduciendo a la rigidez de descerebración y muerte inminente. En 1948, el Medical Research Council fue el primero en proponer diferentes etapas en la evolución de la enfermedad que se mantienen vigentes en la actualidad. Estadio I: sin alteraciones de conciencia, síntomas inespecíficos y ausencia de signos neurológicos; estadio II: cierto grado de confusión mental y aparición de signos neurológicos; estadio III: gran afectación del estado general, coma profundo y signos de focalidad neurológica.

— Examen del LCR. Aspecto claro y a tensión. Cuando se deja en reposo se forma a los pocos minutos un retículo de fibrina (fenómeno de Froin). Pleocitosis discreta por debajo de 500 células/ml; excepcionalmente está por encima de 1.000 células/ml. Predominio de linfocitos, salvo en fases iniciales que puede ser de polinucleares. Glucosa disminuida, entre 15 y 35 mg/dl o menos del 50% de la glucemia, realizada al mismo tiempo. Albúmina elevada, con valores que suelen estar entre 1 y 3 g/l. Cloruros disminuidos. La determinación de la adenosín desaminasa (ADA) y el test de distribución del bromuro radiactivo no han dado resultados determinantes, aunque la primera está más elevada que en las meningitis víricas. — Búsqueda del BK. 1) Examen directo. Se necesita gran cantidad de líquido. Positivo en el 10-50% de los casos. Demuestra bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), pero no es afirmativa de BK. 2) Cultivo del BK. Se obtienen resultados tardíos. Positivo en el 45-90% de los pacientes. Permite hacer el diagnóstico de certeza y conocer la sensibilidad del germen. Métodos rápidos para detección de meningitis tuberculosa, como la cuantificación de metabolitos de las micobacterias, técnicas de determinación de anticuerpos por ELISA y de aglutinación al látex, son pruebas complejas para su uso rutinario o no reúnen las condiciones necesarias de sensibilidad o especificidad. La determinación de DNA específico por PCR tiene una alta sensibilidad y permite hacer el diagnóstico rápido en el mismo día. — EEG. Presencia de grandes ondas lentas. El ritmo de base desaparece según va progresando la enfermedad.

Diagnóstico
— Sospecha clínica. — Antecedente de contacto con enfermo tuberculoso. — Reacción tuberculínica. Suele ser positiva, aunque en casos graves (miliar) puede ser negativa. La negatividad no excluye el diagnóstico. — Radiografía de tórax. Patológica en el 50-90%. Se puede encontrar un complejo primario, pero lo más frecuente es una adenopatía hiliar o una miliar. — Examen del fondo de ojo. De gran interés diagnóstico es la presencia de tubérculos coroideos de Bouchut. Su presencia testifica una diseminación hematógena.

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Infectología

— TAC. Hidrocefalia (78%), engrosamiento de las meninges, infartos cerebrales, granulomas y tuberculomas son los hallazgos más significativos. La TAC está indicada si existe un deterioro clínico y en especial neurológico, para descartar la existencia de hidrocefalia. No es necesario si el diagnóstico es evidente por las datos del LCR; si éstos son dudosos, puede ayudar al diag nóstico. — Hemograma y bioquímica sanguínea. Suelen aportar poco al diagnóstico. Se encuentra con frecuencia, hiponatremia, que está relacionada con la secreción inadecuada de hormona antidiurética. Criterios diagnósticos (Doerr) 1. Definición de caso microbiológico. Uno de los siguientes datos: – Aislamiento del BK en LCR. – Signos o síntomas neurológicos anormales; LCR, TAC o RMN craneal compatibles con tuberculosis del SNC, y aislamiento del BK en cualquier lugar. 2. Definición de caso clínico. Signos y/o síntomas neurológicos anormales y ≥ 2 de los siguientes datos: – Descubrimiento de un adulto con tuberculosis contagiosa que tiene contacto significativo con el niño. – Reacción positiva a la tuberculina. – Anomalías del LCR sin evidencia de otra causa infecciosa. – Alteraciones del TAC craneal o RMN compatibles con tuberculosis del SNC.

— Meningoencefalitis vírica. Especialmente la herpética. Los niveles de glucosa suelen ser normales y los de albúmina menos elevados. La determinación del virus confirma el diagnóstico. — Meningitis bacterianas parcialmente tratadas. El LCR puede modificarse, desaparecen los gérmenes, pasan a predominar los linfocitos, la glucosa está descendida y las proteínas ligeramente elevadas. El diagnóstico diferencial a veces es complicado. — Meningitis por criptococo. Las características del líquido son muy parecidas. La determinación de antígeno criptocócico en LCR, suero u orina permite aclarar el diagnóstico.

Pronóstico
Depende de varios factores: — Del inicio del tratamiento. En el estadio I la curación es lo habitual. En el estadio II la enfermedad va a ser de larga evolución y con secuelas más o menos importantes. En el estadio III el pronóstico es desfavorable, el 35% de casos tendrán secuelas graves y el 25% morirán. — De la edad del niño. Por debajo de los 12 meses tienen peor pronóstico si se compara con los mayores de 10 años de edad. — De las anomalías del EEG. Si es normal o casi normal, con algunas ondas lentas, pero con conservación del ritmo de base, el pronóstico es favorable. La aparición de un trazado anárquico, de ondas lentas irregulares y desaparición del ritmo de base confiere un mal pronóstico. — De las alteraciones del LCR. Hipoglucorraquia grave o elevación importante de

Diagnóstico diferencial
Incluye todos los procesos que cursan con anomalías parecidas del LCR.

157

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

los niveles de albúmina son considerados de mal pronóstico

— Prednisona: 1-2 mg /kg/día o su equivalente durante 4-6 semanas y después disminuir lentamente a lo largo de 2-3 semanas. — Dexametasona. Existe experiencia con buenos resultados por vía intramuscular, a la dosis de 12 mg/día en adultos y de 8 mg/día en niños menores de 25 kg durante 3 semanas y luego disminuir durante otras 3 semanas.

Tratamiento
Si la sintomatología clínica y las características del LCR son sugestivas de meningitis tuberculosa, debe iniciarse el tratamiento. Los fármacos a utilizar son los mismos que los indicados en la tuberculosis pulmonar. Se recomienda iniciar el tratamiento con cuatro fármacos, seguido de dos, hasta completar 12 meses. Isoniacida (INH) + rifampicina (RFM) + pirazinamida (PZ) + etambutol (ETB) o estreptomicina (EM) durante 2 meses, seguido de INH + RFM durante 10 meses. La British Thoracic Society acoseja comenzar sólo con tres fármacos: INH + RFM + PZ y continuar con INH + RFM. Las dosis de los diferentes fármacos son las utilizadas en la tuberculosis pulmonar, salvo las de INH y PZ, que hay que aumentar a 10 mg/kg/día y a 35 mg/kg/día respectivamente. INH y RFM se administran habitualmente por vía oral y excepcionalmente parenteral, PZ y ETB por vía oral y EM por vía parenteral.

Bibliografía
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Corticoides No existe unanimidad de criterios. La opinión más generalizada es utilizarlos en todos los casos. Otros autores sólo los aconsejan en los estadios II y III de la enfermedad.

NOTAS

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Meningitis víricas
Desamparados Pérez Tamarit, María del Carmen Otero Reigada y Francesc Asensi Botet

Concepto
La meningitis vírica es una inflamación de las leptomeninges causada por diferentes virus. Cursa con pleocitosis mononuclear en el líquido cefalorraquídeo. Su curso clínico es benigno y autolimitado.

Epidemiología
La transmisión de persona a persona es a través de las secreciones orofarínegas o heces en el caso de los enterovirus, coxsackie y echovirus; de las secreciones respiratorias o del tracto genital femenino (meningitis neonatal) en el caso del herpes simple, y por inhalación de secreciones de roedores infectados en el caso de la coriomeningitis linfocitaria.

Etiología
Varía con la estación del año (enterovirus más frecuentes en verano y otoño), la edad del paciente, el área geográfica (enterovirus más frecuentes en áreas templadas), así como con la generalización o instauración de vacunas (disminuyen los virus de la poliomielitis, parotiditis, sarampión, etc.). Los más frecuentes son los enterovirus (con excepción de los poliovirus) sobre todo los coxsackie tipo A7, B1 y B5, así como los echovirus tipos 4, 6, 9, 11, 16 y 30, herpes simple 1 y 2, herpes 6, adenovirus, virus de Ebstein-Bar, citomegalovirus y virus varicela-zoster.

Clínica
Los síntomas y signos de la infección meníngea son muy similares cualquiera que sea el agente causal, virus o bacteria, dependiendo más de la edad que de la etiología. Puede haber un período prodrómico de 1 a 7 días caracterizado por fiebre (38-40 ºC), catarro nasal y/o ocular, mialgias, cefalea frontalretroorbitaria, náuseas, vómitos, astenia y diarrea. Con resolución o no de esta sintomatología aparece abombamiento de fontanela (lactantes), irritabilidad, rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski positivos, fotofobia, parestesias, somnolencia y, rara vez, coma. La duración e intensidad de las manifestaciones son inversamente proporcionales a la edad. Precediendo a la aparición del síndrome meníngeo o en su evolución, puede aparecer sintomatología no neurológica, útil para establecer la etiología (parotiditis, orquitis, exantemas, etc.).

Patogenia
Es la misma para todas las infecciones víricas del sistema nervioso central (SNC). El virus entra por el tracto respiratorio, gastrointestinal, piel o nervio periférico; se replica en tejido linfático, gastrointestinal, endotelio vascular y macrófagos pulmonares; pasa a sangre o plasma; vuelve a replicarse en riñón, pulmón, nódulos linfáticos, hígado, bazo y glándulas salivales; finalmente, por vía hematógena, alcanza el SNC.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Diagnóstico diferencial
La presencia de signos y síntomas de meningitis vírica son comunes en otras patologías que afectan el SNC, como tumores (enfermedad de Hodgkin, metástasis, meduloblastoma, etc.), tóxicas (vitamina A, antibióticos, plomo, medicación intratecal, etc.), infecciones parameníngeas (sinusitis, mastoiditis, otitis, etc.), meningitis bacterianas, tuberculosa, parasitosis, etc.

cuadro) puede contribuir al diagnóstico cuando las pruebas anteriores son negativas. El aislamiento de un virus en saliva, orina o heces no implica que sea el agente etiológico de la meningitis. La prueba de Mantoux (PPD) ha de practicarse en todos los casos y debe ser negativa.

Tratamiento
Es sintomático. Consiste en reposo, analgesia y mantenimiento hídrico. Si aparece secreción inadecuada de ADH, deben restringirse los líquidos. Si hay afectación muscular (enterovirus), se debe limitar la actividad física.

Diagnóstico
Se realizará por la clínica y los hallazgos encontrados en el líquido cefalorraquídeo (LCR). El hemograma es inespecífico, con recuento normal, leucocitosis o leucopenia. El LCR es claro, transparente, raramente turbio, con pleocitosis de 10 a 500 células/mm3. Ocasionalmente el recuento celular puede alcanzar de 1.000 a 3.000 células/mm 3 (enterovirus). Al inicio, hay predominio de polimorfonucleares, que a las 12-18 horas viran a mononucleares, con resolución de la pleocitosis a cifras normales en la mayoría de los pacientes a los 10-14 días. Las proteínas están elevadas (50-150 mg/dl). La concentración de glucosa es normal con una ratio LCR/sangre de 0,60, si bien la hipoglucorraquia también se ha descrito en meningitis por herpes y enterovirus. La determinación de aminoácidos y de la lacticodeshidrogenasa (LDH) han sido utilizadas para diferenciar las meningitis víricas de las bacterianas. La tasación de anticuerpos víricos específicos (IgM), la técnica de PCR específica y el cultivo de virus en LCR pueden establecer el diagnóstico etiológico vírico. El cultivo de bacterias, parásitos, hongos y micobacterias es siempre negativo. La seroconversión de los anticuerpos antivíricos en sangre periférica (incremento de al menos 4 veces el título existente al inicio del

Pronóstico
En general los pacientes con meningitis víricas se recuperan completamente de forma espontánea. Algunos refieren fatiga, irritabilidad, disminución de la capacidad de concentración y dolor muscular que desaparecen paulatinamente. La mortalidad es extremadamente rara y sólo se da en neonatos e inmunodeprimidos.

Prevención
Las medidas preventivas son las correspondientes a las infecciones por los virus causales.

Patrón típico de LCR en las meningitis víricas
Número de células: De 10 a 500/mm3 (excepcionalmente 2.000-3.000/mm3) Tipo de células: En la fase inicial, polimorfonucleares, y luego monomorfonucleares. Proteínas: Normales o ligeramente elevadas Glucorraquia: Del 50 al 60 % de la glucemia Tinciones y cultivos bacterianos negativos.

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Infectología

Bibliografía
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NOTAS

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Neumonía adquirida en la comunidad
Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria y Javier Arístegui Fernández

Concepto
Infección aguda del parénquima pulmonar caracterizada por algún síntoma de infección aguda y la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax o anomalías en la auscultación respiratoria (alteración de los sonidos normales o crepitantes), y que ocurre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los últimos 7 días. Su incidencia en la infancia es muy elevada, con variaciones según la edad entre 10 y 40 casos/1.000 niños/año; la mayor frecuencia se da en niños de 1 a 5 años.

tación sistemática de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib), este microorganismo ha quedado relegado a niños pequeños que no han completado aún la pauta vacunal.

Fisiopatología y patogenia
Los microorganismos responsables se adquieren, en la inmensa mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse, originan una respuesta inflamatoria.

Etiología
Los agentes causales varían con la edad. Durante los primeros 2 o 3 años de vida la mayoría de las neumonías están causadas por virus, sobre todo el virus respiratorio sincitial (de noviembre a marzo) y los virus de la gripe (entre octubre y febrero). Entre los 2 y 6 meses de vida se producen, en raras ocasiones, neumonías, generalmente leves, debidas a Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii o Ureaplasma urealyticum. A partir de los 3 años predomina la incidencia de Mycoplasma pneumoniae y surgen nuevos agentes, incluidos habitualmente bajo la denominación genérica de "atípicos”, como son Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii (fiebre Q) y Legionella pneumophila. Aunque se desconoce con precisión su incidencia, Streptococcus pneumoniae ocasiona neumonías en niños de todas las edades. Desde la implan-

Clínica
Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistémica y local a la infección. Por consiguiente, son de dos tipos: generales, como fiebre, malestar, escalofríos y cefalea, y respiratorios, como tos, disnea, taquipnea y anomalías en la auscultación torácica; la semiología varía según el agente etiológico, ya que mientras unos dan lugar a una consolidación pulmonar localizada, otros provocan una inflamación más difusa. La gravedad del cuadro también depende del microorganismo causal. Las neumonías bacterianas "típicas" producidas por neumococo (o Hib) se caracterizan por fiebre alta y de presentación aguda y afectación del estado general; en ocasiones éstas son las únicas manifestaciones clínicas aparentes al comienzo del cuadro. A menudo hay escalofríos y dolor en un costado (o, como

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

equivalentes, dolor abdominal o meningismo), así como letargo o irritabilidad y vómitos; habitualmente hay tos, pero a veces es mínima, y en niños pequeños puede ser quejumbrosa. Las neumonías causadas por Legionella, C. pneumoniae y C. psittaci pueden presentar este mismo cuadro clínico. Las denominadas "neumonías atípicas", cuyo paradigma es la micoplásmica, dan lugar a un cuadro de comienzo subagudo, sin demasiada afectación del estado general. Los síntomas más importantes son la tos y la fiebre, que prácticamente no faltan nunca. Aunque generalmente la fiebre se acompaña de malestar general y mialgias, no suele ir precedida de escalofríos. Con frecuencia hay la cefalea y presencia concomitante de síntomas correspondientes a rinitis, faringitis, miringitis (inflamación del tímpano) o traqueobronquitis. En cualquier caso, la tos es el síntoma predominante y en su ausencia hay que poner en duda el diagnóstico. No suele haber dolor en punta de costado, aunque puede existir dolorimiento torácico, motivado por los golpes de tos seca. A veces existe un discreto exantema maculopapular. Las neumonías víricas se suelen acompañar de un cortejo sintomático más amplio, al menos al inicio, con frecuente participación de otros tramos de las vías respiratorias (rinofaringitis, laringotraqueítis, bronquitis o bronquiolitis). La fiebre, la tos y la afectación del estado general son variables; por lo general son poco importantes, pero en ocasiones hay fiebre alta o tos intensa o afectación significativa del estado general.

es imprescindible practicar una radiografía de tórax, tanto para confirmar el diagnóstico como para descartar la existencia de complicaciones.

Diagnóstico diferencial
Fundamentalmente se debe realizar entre las distintas etiologías genéricas de neumonía: bacterias "típicas", bacterias atípicas" y virus, ya que el tratamiento es distinto. También se debe considerar: — Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmática), en el contexto de un cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiología respiratoria. Muy frecuente. — Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastínicos — Condensaciones debidas a la aspiración de un cuerpo extraño: sospecha por la anamnesis y la posible presencia de un enfisema obstructivo. — Malformaciones congénitas broncopulmonares — Neoplasias con afectación pulmonar o mediastínica

Examen clínico
En las neumonías bacterianas "típicas" la frecuencia respiratoria suele estar aumentada y puede llegar a haber signos francos de dificultad respiratoria; en lactantes puede haber retracciones torácicas, quejido espiratorio o aleteo nasal. La auscultación respiratoria, aunque aparentemente normal al inicio en niños pequeños que no cooperan durante la exploración, antes o después pondrá de mani-

Diagnóstico
El diagnóstico se establece por los datos clínicos y exploratorios y se confirma con el examen radiológico. Ante toda sospecha clínica

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Infectología

fiesto la desaparición de los sonidos broncopulmonares normales, presencia de crepitantes y, frecuentemente, también de soplo tubárico en una localización bien definida. A veces, sobre todo en niños mayores, aparece un herpes labial y puede haber expectoración purulenta. En las neumonías "atípicas" la semiología torácica es variable, pero suele ser más llamativa de lo que cabría esperar por la escasa afectación del estado general. Por lo general se auscultan sólo subcrepitantes, aunque pueden existir roncus, sibilantes (que en ocasiones son predominantes en el cuadro, sugiriendo una bronconeumonitis) e, incluso, francos crepitantes; no obstante, los signos de consolidación lobular son raros. En las neumonías víricas a menudo la semiología respiratoria es propia de una broncoalveolitis, con mayor o menor grado de dificultad respiratoria y auscultación tanto de crepitantes como de sibilantes de forma difusa por ambos campos pulmonares.

poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que tiende a estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lóbulos inferiores; a menudo los infiltrados afectan varios lóbulos, generalmente de ambos pulmones; así, el patrón radiológico más frecuente es el de un infiltrado parahiliar peribronquial uni o bilateral. Pero también es posible un aumento de densidad limitado a un segmento o a un lóbulo. Aunque se ve pocas veces, es muy característico de infección por M. pneumoniae la presencia de un infiltrado reticulonodulillar localizado en un solo lóbulo inferior. En el 2025% de los casos pueden observarse pequeños derrames pleurales que acostumbran tener poca expresión clínica; de forma excepcional aparece un importante derrame pleural. Las neumonías víricas también tienden a presentar un patrón de infiltrado parahiliar peribronquial, más o menos difuso, a veces acompañado de atelectasias. Sin embargo, también son posibles otras imágenes, como el aumento de densidad localizado, segmentario o lobular, y los aumentos de densidad dispersos, con varios focos en uno o los dos pulmones. La presencia de una condensación homogénea asociada a un infiltrado difuso debe hacer sospechar una coinfección de bacteria y virus o de bacterias "típicas" y "atípicas". Pruebas de laboratorio La mayor dificultad diagnóstica reside en identificar el agente etiológico. Los hemocultivos tienen escaso rendimiento en las neumonías (su positividad no suele sobrepasar el 10% en las neumonías comunitarias). La detección de antígenos bacterianos en sangre y orina presenta rendimientos diagnósticos variados y aún discutidos. Los estudios serológicos, útiles en epidemiología, tienen escasa utilidad clínica para el tratamiento inicial de

Exploraciones complementarias
Estudios de imagen Las imágenes radiológicas por sí solas no son sensibles ni específicas para establecer cuál es el microorganismo responsable de la infección, pero valoradas en un contexto clínico ayudan a orientar el diagnóstico etiológico. Las neumonías bacterianas típicas dan lugar a una condensación lobular, homogénea o mal delimitada, de localización preferentemente periférica; la imagen de "neumonía redonda" es característica del neumococo. En aproximadamente el 20% de los casos hay derrame pleural, que en una minoría de niños evolucionará a empiema. Las neumonías atípicas suelen ocasionar un infiltrado heterogéneo y

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

la neumonía, con la única excepción de la determinación de IgM específica frente a M. pneumoniae. Las pruebas rápidas de detección de antígenos en secreciones nasofaríngeas mediante inmunofluorescencia directa o ELISA resultan muy útiles para la identificación de virus respiratorios, pero su disponibilidad es limitada y su precio es relativamente elevado. Los análisis inespecíficos, como el hemograma (recuento y fórmula leucocitaria) y los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentación globular [VSG]) aportan poca información complementaria, excepto cuando son normales o están muy alterados.

cifras de CMI es preciso utilizar vancomicina. Aproximadamente el 30-35% de los neumococos son resistentes a los macrólidos, sin diferencias significativas entre ellos y sin que sea posible mejorar su utilidad con un aumento de la dosis. El resto de antibióticos administrables por vía oral disponibles actualmente, incluidas todas las cefalosporinas orales, no son adecuados para el tratamiento de las neumonías causadas por neumococos resistentes a la penicilina. En España, alrededor del 50% de los H. influenzae son resistentes a la ampicilina, generalmente debido a la producción de betalactamasas; en cambio, no hay resistencias significativas a azitromicina, amoxicilinaácido clavulánico, cefuroxima, cefixima, cefotaxima o ceftriaxona, pero sí a cefaclor. Los macrólidos son el tratamiento de elección en los niños con neumonías por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, sin que se hayan descrito resistencias hasta el momento actual. En la práctica, la elección del tratamiento debe hacerse sobre la base de criterios empíricos que consideren la etiología más probable en función de la edad (principal variable predictiva), las características clínicas y radiológicas y la gravedad del cuadro. El niño con un cuadro clínico y radiológico de neumonía típica, de menos de 2-3 años y con buen estado general se puede tratar por vía oral con dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/kg/día, cada 8 horas), asociada o no a ácidoclavulánico (6-10 mg/kg/día) según su estado de vacunación frente a Hib. Si el estado general está afectado o vomita, es preferible ingresarlo y tratarlo por vía intravenosa con cefotaxima (100-150 mg/kg/día, cada 6-8 horas), ceftriaxona (50-100 mg/kg/día, cada 12-24 horas) o amoxicilina-ácidoclavulánico

Evolución
Es buena en la mayoría de los casos, ya sea autolimitada o por efecto del tratamiento antibiótico. En nuestro medio no suelen ocasionar mortalidad, excepto en el período neonatal y en enfermos con deficiencias inmunitarias congénitas o adquiridas.

Tratamiento
Es necesario conocer los patrones de sensibilidad a los antibióticos de los distintos microorganismos potencialmente implicados. La mayoría de las neumonías causadas por neumococos son perfectamente tratables con dosis altas de bencilpenicilina o ampicilina por vía intravenosa o de amoxicilina por vía oral, o con cefotaxima o ceftriaxona a dosis normales. La cefotaxima y la ceftriaxona a dosis altas suelen ser válidas para tratar neumococos con CMI a penicilina de hasta 8 mg/ml, siempre y cuando su propia CMI no sea superior a 4 mg/ml; cuando se superan esas

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Infectología

(100 mg/kg/día, cada 6 horas) durante un mínimo de 48-72 horas, hasta que se compruebe una buena evolución clínica, y seguir con amoxicilina oral (80-90 mg/kg/día), con o sin ácido clavulánico tal y como se ha explicado anteriormente, en régimen ambulatorio durante 7 a 10 días. En los niños vacunados frente a Hib sin afectación grave del estado general, pero que requieren tratamiento parenteral, se podrían utilizar de entrada dosis altas de bencilpenicilina (250.000-400.000 U/kg/día, cada 4 horas) o de ampicilina (200300 mg/kg/día, cada 6 horas) por vía intravenosa. En lactantes menores de 3 meses la mejor opción terapéutica es cefotaxima sola, o asociada a ampicilina si se considera que la Listeria es una posible causa, siempre por vía intravenosa. El niño mayor de 3 años con una neumonía típica, si ingresa por afectación del estado general, compromiso respiratorio o intolerancia digestiva, se tratará del mismo modo que si tuviera menos de 3 años, pero con una especial consideración al empleo de bencilpenicilina o ampicilina intravenosas si el cuadro clínico no es grave. Si no requiere ingreso, el tratamiento de elección es amoxicilina (8090 mg/kg/día). La neumonía atípica no suele provocar afectación del estado general, por lo que sólo se tratarán los niños mayores de 2-3 años en quienes se sospeche una infección por micoplasma o clamidia. El antibiótico de elección es un macrólido por vía oral durante 7-10 días, o 3 días si se utiliza azitromicina. Los únicos motivos de ingreso hospitalario son la dificultad respiratoria, habitualmente en niños pequeños y que sugiere infección vírica (broncoalveolitis o neumonitis), y la intolerancia digestiva. En el primer caso no hay que dar antibióticos, salvo que exista una alta sos-

pecha o demostración de infección por C. trachomatis, en cuyo caso se administrará eritromicina por vía oral; cuando el ingreso sea por vómitos repetidos, se preferirá un macrólido con menos efectos adversos gastrointestinales (azitromicina o claritromicina), o se recurrirá a la eritromicina intravenosa (que también puede provocar quitar a efectos adversos digestivos). Otras indicaciones de la eritromicina intravenosa son los casos excepcionales de afectación del estado general o compromiso respiratorio en el curso de una neumonía atípica producida por micoplasma (niños con síndrome de Down o inmunodeficiencias), clamidia o legionela. Si existiese un alto índice de sospecha de neumonía causada por Coxiella burnetii (fiebre Q), el antibiótico adecuado es una tetraciclina, preferiblemente la doxiciclina, durante 2 semanas. En la neumonía que no puede catalogarse como típica o atípica actuaremos igual que en la neumonía típica, pues puede tratarse de una coinfección y el microorganismo más importante a cubrir es el neumococo. En algunos niños, sobre todo de más de 3 años, que precisan ingreso hospitalario será conveniente utilizar un tratamiento combinado de betalactámico y eritromicina, con objeto de actuar tanto sobre el neumococo como sobre bacterias responsables de neumonía atípica.

Información a los padres
Se les deben dar explicaciones claras referentes a la enfermedad de su hijo y a las normas de administración del antibiótico (si se emplea), así como las indicaciones pertinentes acerca de la evolución previsible, los signos de alarma de una mala evolución clínica y la actuación que deben seguir en caso de que el niño presente intolerancia al antibiótico o un empeoramiento clínico.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Bibliografía
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NOTAS

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Osteomielitis
Asunción Megías Montijano, Mª Luisa Navarro Gómez y Teresa Hernández-Sampelayo Matos

Concepto
Infección supurada del hueso. Más frecuente en varones y menores de 5 años (la mitad de casos se dan en menores de 5 años y un tercio en menores de 2 años). Su incidencia en la infancia varía de 1/20.000 hasta 1/1.000. Se afectan sobre todo los huesos largos de las extremidades inferiores, siendo las localizaciones más frecuentes: fémur distal y tibia proximal, también húmero y pelvis.

bacilos gramnegativos. Es frecuente en mayores de 6 años. • En niños con anemia de células falciformes deberá investigarse la presencia de Salmonella. Deben sospecharse otros microorganismos según la patología de base y la puerta de entrada. Además de los neonatos y de los pacientes con drepanocitosis, existen otros grupos de riesgo: hemodializados, con fracturas cerradas o con osteomielitis multifocal crónica recurrente.

Etiología
La causa más frecuente es la bacteriana, aunque también pueden ser de origen vírico y producidas por hongos (generalmente en el contexto de una infección sistémica). Varía según la edad. • Staphyloccocus aureus es el principal patógeno en todas las edades, ocasiona el 90% de las osteomielitis agudas (OA). • El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemolítico del grupo A (SBHGA) (menos de un 10% de casos). Haemophilus influenzae puede ser responsable de OA en niños no vacunados. • En neonatos juegan un papel importante Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. Coli). • En zonas de punción a nivel plantar el principal patógeno implicado es Pseudomonas aeuruginosa y también otros

Patogenia
Existen tres tipos de osteomielitis: 1. Osteomielitis aguda hematógena (OAH), secundaria a bacteriemia: Forma más frecuente. 2. Osteomielitis no hematógena, por inoculación directa: Ocurre tras un traumatismo o cirugía o por diseminación a partir de un foco contiguo, generalmente celulitis. 3. Osteomielitis crónica: Se produce de forma secundaria a un traumatismo importante, a cirugía o a un tratamiento inadecuado de OA. Se caracteriza por drenaje crónico, dolor e impotencia funcional de la extremidad afecta. El principal agente es S. aureus, también H. Influenzae y otros gramnegativos.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

La mayoría de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas, pero si la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada (como es el caso de la metáfisis) los macrófagos no pueden acceder, produciéndose un exudado inflamatorio que se acumula a tensión entre la corteza y la médula del hueso. Como consecuencia de la trombosis séptica de los vasos que nutren la zona metafisaria se forma una pequeña zona de hueso necrosado (secuestro) que es reparado por zonas de hueso nuevo (involucro). La infección puede extenderse hacia la médula del hueso y/o zona epifisaria (en menores de 18 meses), pudiendo alcanzar el espacio articular causando una pioartrosis.

miembro afecto. Lo más característico es la focalidad de la clínica: la existencia de un punto sensible y dolor bien localizado sugieren el diagnóstico. — En niños mayores y adolescentes la clínica es más larvada, generalmente hay menos incapacidad funcional y la zona dolorosa se encuentra mejor circunscrita. Puede acompañarse de discreta cojera. En los casos secundarios a inoculación a través de zonas de punción, se produce una osteocondritis. De forma típica la zona de punción se encuentra enrojecida, dolorosa y eritematosa. Existe poca o ninguna afectación del estado general y no suele haber fiebre. No existe leucocitosis y la VSG se encuentra mínimamente elevada. Un caso especial es el de la osteomielitis multifocal crónica recurrente. Se caracteriza por múltiples lesiones inflamatorias en el hueso con exacerbaciones periódicas, dolor moderado y ausencia de patógenos. Las repetidas biopsias de las lesiones no demuestran la presencia de ningún agente. Más de la mitad de los pacientes tienen fiebre y elevación de reactantes de fase aguda. La lesión inicial suele localizarse en la parte proximal o distal de la tibia o distal del fémur. El 20% de pacientes presenta pústulas en palmas y plantas (pustulosis palmo-plantar). El síndrome de Sweet y la pustulosis palmo-plantar son variantes de esta enfermedad.

Clínica
Las manifestaciones clínicas varían según la edad, la localización y el tipo de hueso implicado. Se caracteriza por dolor, de naturaleza constante, y signos inflamatorios locales como aumento local de la temperatura y edema de tejidos blandos. Afecta con mayor frecuencia las extremidades inferiores y la zona metafisaria. En la fase bacteriémica puede haber desde febrícula y debilidad hasta fiebre de 40 ºC y síndrome constitucional importante, sin que se correlacione con la gravedad de la osteomielitis. Suelen existir antecedentes de traumatismo. — Los neonatos y lactantes manifiestan irritabilidad cuando se palpa o moviliza la extremidad afectada y disminución voluntaria de los movimientos (seudoparálisis). El 50% se encuentran afebriles. — Los lactantes mayores y niños pequeños presentan dolor, cojera y rechazo a usar el

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de un niño con dolor óseo localizado y manifestaciones sistémicas incluye: • Osteomielitis. • Artritis séptica o tóxica.

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Infectología

• Celulitis. • Tromboflebitis. • Fiebre reumática aguda. • Infarto óseo (drepanocitosis). • Neoplasias. Al igual que en la OAH el dolor es constante y puede existir cojera por el propio tumor o las metástasis. Debe hacerse diagnóstico diferencial con los siguientes tumores: osteosarcoma, tumor de Ewing, leucemia, neuroblastoma metastásico y tumor de Wilms. • Histiocitosis X. • Enfermedad de Perthes.

Puede existir febrícula o fiebre elevada (40 ºC) y aspecto tóxico. La percusión del hueso en un punto lejano al doloroso con frecuencia produce un dolor referido a la zona de osteomielitis. Puede existir limitación a la movilización de la extremidad afectada debido al espasmo muscular. Los signos clásicos de inflamación, rubor y eritema no aparecen a no ser que la infección progrese a través del espacio metafisario hacia el periostio.

Exploraciones complementarias
Técnicas de imagen 1. Radiografía simple: A menudo son negativas en la primera semana. Pueden ser útiles signos indirectos como: aumento de partes blandas y/o atenuación de las líneas grasas situadas entre los músculos. Los signos específicos de reacción perióstica (elevación del periostio, formación de hueso nuevo) o destrucción ósea (rarefacción, lisis) tardan en ser visibles de 7 a 14 días desde el inicio de la clínica. 2. Gammagrafía ósea (Tc99m): Es la técnica diagnóstica de elección. Aumento focal de la captación del marcador en áreas con mayor vascularización y actividad osteoblástica del hueso. Más precoz y específica que la Rx simple. Puede ser negativa en las primeras 48 horas (por la existencia de zonas de infarto y/o isquemia). No es útil en el diagnóstico de osteomielitis neonatal. Si la gammagrafía con Tc99 no es definitiva, se realizarán gammagrafía con galio67 o con leucocitos marcadosIn111 muy sensibles como marcadores de inflamación aguda, mejor en osteomielitis de huesos de la pelvis.

Diagnóstico
Se basa en las manifestaciones clínicas, métodos de imagen y hallazgos de laboratorio. El diagnóstico de osteomielitis aguda se confirma por la presencia de dos de los siguientes cuatro criterios: 1) Obtención de material purulento por aspiración del hueso y/o cultivos de hueso positivos. 2) Hemocultivos, positivos en el 50-60%. 3) Presencia de signos/síntomas clásicos de osteomielitis. 4) Cambios por gammagrafía ósea, RMN o radiografía, típicos de osteomielitis.

Exploración física
Debe ser una exploración completa, dejando en último lugar el miembro afecto. Sugieren el diagnóstico: dolor óseo bien localizado y existencia de un punto de mayor sensibilidad.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

3. Ultrasonografía: Engrosamiento y elevación del periostio con zonas hipoecoicas profundas y superficiales. Detecta alteraciones en tejidos blandos tan sólo 24 horas despues del comienzo de la clínica. Técnica rápida e inocua. 4. Tomografía Computerizada (TC): Útil en osteomielitis pélvica y vertebral (detecta secuestros). 5. RMN: Obtención de datos anatómicos exactos; descarta afectación medular. Útil en osteomielitis vertebral. Poco específica: no diferencia infección de neoplasia.

nóstico clínico y no es imprescindible para el seguimiento clínico adecuado de los pacientes

Evolución
La evolución en las formas no complicadas en general es favorable. Si tras 72 horas del comienzo del tratamiento no se produce mejoría, habrá que modificar la antibioterapia o valorar la necesidad de cirugía. Las recurrencias o el desarrollo de infección crónica suceden en menos de un 10% de los casos. Es muy importante el seguimiento a largo plazo debido a que el continuo crecimiento del hueso en los niños puede dar lugar a deformidades posteriores. La instauración precoz del tratamiento mejora el pronóstico. Puede haber secuelas como deformidad ósea y alteración del crecimiento.

Marcadores de inflamación aguda
Útiles para el diagnóstico, seguimiento y respuesta al tratamiento: leucocitosis, VSG y PCR. — En un 60% no existe leucocitosis al diagnóstico. Una fórmula leucocitaria normal no excluye en absoluto el diagnóstico. — La VSG, muy sensible pero poco específica. Se normaliza a las 3-4 semanas en casos de osteomielitis no complicada; en un 25% de pacientes no existe elevación de la VSG en fases iniciales. — La PCR se eleva en las primeras 8 horas, alcanza el valor máximo a los 2 días y se normaliza a la semana de haber iniciado el tratamiento. Muy útil para el seguimiento y para diferenciar formas complicadas. Monitorización de títulos bactericidas del suero (TBS): No se realiza de forma habitual en la práctica diaria por su complejidad y escasa reproductibilidad. No está indicado en todos los pacientes, no se correlaciona con el pro-

Tratamiento
Médico 1. Antibiótico — Una vez hecho el diagnóstico de osteomielitis aguda, se instaurará tratamiento antibiótico empírico en función de la edad del paciente y sus antecedentes. La duración del tratamiento para las formas no complicadas debe ser de 3 a 6 semanas, comenzando siempre por vía intravenosa para asegurar concentraciones elevadas de antibióticos en el hueso; cuando la respuesta sea favorable (generalmente en una semana) se pasará a la vía oral, utilizando dosis elevadas (dos a tres veces las dosis normales) de antibiótico. Cuando se disponga de cultivos positivos se modificará la antibioterapia empírica en función de los resultados y sensibilidad de los mismos. La antibioterapia empírica varía según la edad:

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Infectología

Edad Recién nacidos.

Gérmenes S.aureus. Bacilos Gram(-), Streptoccocus del grupo A y B. S. aureus. H. influenzae (no vacunados) y Streptoccocus S.aureus

Antibióticos empíricos Cloxacilina 150- 200 mg/kg/d + Cefotaxima 100-150 mg/kg/d.

Menores de 5 años.

Cefuroxima 100-150 mg/kg/d o Cefotaxima 150 mg/kg/d Cloxacilina 150-200 mg/kg, o Cefalotina 100-150 mg/kg

Mayores de 5 años.

— En pacientes con anemia de células falciformes, investigar la presencia de Salmonella. El tratamiento de elección son los aminoglucósidos o la combinación de una cefalosporina de 3ª generación + penicilina antiestafilocócica. — Si es por anaerobios o en alérgicos a betalactámicos: clindamicina 40 mg/kg/día — Si existen antecedentes de inoculación a través de zonas de punción, añadir un antibiótico eficaz frente a Pseudomonas: cloxacilina, 150-200 mg/kg/día + ceftazidima, 100-150 mg/kg/día o imipenem, 100 mg/kg/día. Utilizar la VSG/PCR como monitorización del tratamiento. 2. Coadyuvante Analgésicos y antiinflamatorios, inmovilización y una correcta hidratación y nutrición. Quirúrgico Está indicado si hay signos clínicos y/o radiológicos de colección purulenta y en pacientes que no responden despues de 48-72 horas de tratamiento médico. Todos los casos de OA requieren tratamiento antibiótico, y sólo

algunos de ellos necesitarán además tratamiento quirúrgico. En osteomielitis por heridas punzantes del pie está indicado el desbridamiento quirúrgico de la herida.

Información a los padres
La osteomielitis aguda es una enfermedad poco frecuente en la infancia. Generalmente aparece en varones menores de 5 años y tiene predilección por los huesos de rápido crecimiento, como son los huesos largos de las extremidades inferiores. Traumatismos previos sobre las zonas donde se desarrolla la infección pueden actuar como un factor precipitante. La mayoría son de origen bacteriano, y con un diagnóstico correcto y tratamiento adecuado la tasa de complicaciones se sitúa en torno al 5%. Es muy importante cumplir adecuadamente el tratamiento antibiótico indicado y el seguimiento a largo plazo de estos pacientes pues la infección puede afectar el cartílago de crecimiento produciendo deformidades posteriores.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

EVALUACIÓN DE LA OSTEOMIELITIS Dolor Inmovilidad de la extremidad

Fiebre

Sin fiebre

VSG PCR Fórmula leucocitaria Rx Hemocultivos

¿Antibióticos previos?

No

Normal

Patológico Investigar: -Traumatismo -Lesión ósea -Neoplasia

Seguimiento ambulatorio TC ósea

TC ósea

Normal

Patológica

Ingreso hospitalario Antibióticos i.v. Cultivos de control Seguimiento clínico

Ingreso hospitalario Aspiración con aguja (cultivo y Gram) Antibióticos i.v.

VSG: velocidad de sedementación globular. PCR: proteína C reactiva. TC ósea: estudio con tecnecio 99.

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Infectología

Bibliografía
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NOTAS

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Otitis media. Mastoiditis
Fernándo del Castillo Martín

OTITIS MEDIA Definiciones, sinonimias y clasificaciones
Se define otitis media como la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad media del oído. La duración de este exudado, junto a la presencia o no de síntomas agudos, permite la clasificación de cada una de las formas clínicas de la otitis media (tabla I). Otitis media con exudado (OME) u otitis media subaguda. También conocida en nuestro país con el concepto equívoco de otitis media serosa. Es la presencia de exudado en la cavidad del oído medio de manera asintomática o con síntomas muy leves. Si el exudado persiste más de 3 meses, la enfermedad pasa a

llamase otitis media crónica no supurada (OMC). Otitis media aguda (OMA). Se define como la presencia sintomática de exudado (generalmente, pero no obligadamente, purulento) en el oído medio. Existen dos formas clínicas de OMA: OMA esporádica y OMA de repetición. Ésta a su vez se divide en OMA persistente, OMA recurrente e inclinación a OMA. OMA persistente es cuando se presenta un nuevo episodio de OMA antes de una semana de finalizado la curación de un episodio anterior, por lo que se considera que ambos episodios son el mismo. OMA recurrente si el nuevo proceso agudo ocurre después de una semana, por lo que se suponen como episodios diferenciados. A su vez, si hay tres o más episodios de recurrencia en 6 meses o cinco en 12 meses, se considera como pro-

TABLA I. Clasificación de la otitis media Otitis media con exudado (OME): exudado asintomático 1. OME subaguda. Duración del exudado < 3 meses 2. OME crónica. Duración del exudado > 3 meses Otitis media aguda (OMA): exudado sintomático 1. OMA esporádica 2. OMA de repetición a) OMA persistente: recaída en los primeros 7 días de curación de OMA previa. Se considera que son el mismo episodio b) OMA recurrente: recaída después de 7 días. Episodios diferentes c) Inclinación a OMA. tres episodios en 6 meses o cinco en 12 meses

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

pensión o inclinación (prone en la literatura inglesa) a la OMA. Esta clasificación tiene su correspondiente traducción en el tratamiento.

Etiología
Patógenos. La etiología más frecuente descrita en la literatura internacional es: Streptococcus pneumoniae, 30-35%; Haemophilus influenzae, 20-25%; Moraxella catarrhalis, 10-15%; Streptococcus pyogenes, 3-5%; Staphylococcus aureus, 1-3%, y otros (anaerobios, E. coli o Pseudomonas aeruginosa) 1-3%. En un porcentaje del 20-30% el aislamiento es estéril, discutiéndose si es por etiología vírica o por anaerobios. Estudios realizados en España confirman esta etiología, excepto para Moraxella catarrhalis que se aísla sólo en el 13% de los casos de OMA. Resistencias. En España, la resistencia de neumococo a penicilina (resistentes también a amoxicilina y amoxicilina-ác. clavulánico) es del 50-60%, 1/3 de las cuales son altamente resistentes. La resistencia a cefalosporinas orales puede incluso ser más alta, mientras que a cefalosporinas parenterales de 3ª generación es del 10-20%. La resistencia global a

macrólidos se encuentra alrededor del 30%, siendo esta resistencia más elevada entre las cepas con resistencia a penicilina. El número de cepas de Haemophilus influenzae con resistencia a amoxicilina por producción de betalactamasas se encuentra estable en los últimos años, sobre el 30%.

Patogenia
La patogenia principal de la otitis media es la alteración de la fisiología de la trompa de Eustaquio, generalmente por agentes infecciosos. En la actualidad la otitis media se interpreta como un continuum, donde OMA y OME son sólo diferentes fases, aguda o subaguda, de un mismo proceso originado en la lesión de la trompa. Esto hace que frecuentemente la frontera entre OMA y OME sea más imprecisa de lo que clínicamente desearíamos, solapándose con frecuencia tanto la sintomatología como la exploración otoscópica de ambos procesos.

Diagnóstico

(tabla II)

Otitis media aguda. Otalgia (en el niño pequeño expresada como irritabilidad no jus-

TABLA II. Diagnóstico de OMA 1. Otalgia más alteraciones timpánicas indicativas de exudado en oído medio reconocido por: — pérdida de relieves (abombamiento timpánico) — neumatoscopia/timpanoscopia patológica 2. Ausencia de otalgia pero con evidentes signos inflamatorios timpánicos: — intenso enrojecimiento — coloración purulenta 3. Otorrea aguda sin signos de otitis externa

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Infectología

tificada, y frecuentemente como llanto nocturno tras varias horas de sueño) más alteraciones timpánicas u otorrea de presentación aguda. La fiebre no debe incluirse como un síntoma diagnóstico de OMA, para evitar sobrediagnosticar esta forma a expensas de OME. Se puede diagnosticar una OMA en ausencia de dolor cuando existe un enrojecimiento timpánico muy importante con signos de ocupación de cavidad media (neumatoscopia o timpanometría positivas) o un abombamiento de color amarillo-purulento. Síntomas acompañantes, pero también inespecíficos como la fiebre, son el catarro y los vómitos. Cualquiera de las formas de OMA de repetición debe cumplir estos criterios para su diagnóstico, ya que sólo se diferencian de la forma esporádica en la frecuencia de los episodios. Otitis media con exudado (serosa). Es la presencia no dolorosa de exudado en la cavidad media del oído diagnosticado por otoscopia simple, por neumatoscopia o timpanometría. Puede existir hipoacusia causada por la ocupación de la cavidad y en el niño pequeño pequeños tirones de orejas sin gesto de dolor.

Meningitis. Es un complicación excepcional y se suele producir por vía hematógena. Absceso cerebral. Se produce por extensión de la infección local. Pueden ser extradurales o subdurales y ambos son una complicación excepcional. Complicaciones no graves. La complicación más frecuente de la OMA es la OME y más frecuente que ésta la hipoacusia. La hipoacusia es transitoria y de caracterr benigno, pero en niños pequeños en edad de verbalización puede ocasionar retraso del lenguaje y de la escolarización. Si hay una hipoacusia permanente, están indicados los tubos de timpanostomía, aunque en ciertas circunstancias pueden sustituirse por miringotomías repetidas. Una actitud correcta puede ser la vigilancia del lenguaje (no olvidar la variabilidad de su desarrollo y la influencia de los antecedentes familiares), la apreciación auditiva de los padres y el progreso escolar. Si todo esto es correcto, no debe preocuparnos demasiado la persistencia de OME. Otras complicaciones son las retracciones timpánicas (atelectasia), que si es importante puede causar adherencia timpánica con perdida de la membrana, perforación timpánica seca, otorrea crónica (otitis media crónica supurada) y colesteatoma.

Complicaciones
Mastoiditis aguda. Es la complicación más frecuente. Parálisis facial. Es la segunda complicación más frecuente, aunque rara en la actualidad. Debe tratarse siempre con miringotomía si el tímpano está cerrado y antibioterapia i.v. según la intensidad del cuadro y de la clínica general . Laberintitis. Complicación excepcional en la actualidad. El tratamiento inicial es siempre médico y sólo en los casos de mala evolución se planea el tratamiento quirurgico.

Tratamiento
No existe en este momento un tratamiento único o universal para la OMA. Una propuesta ecléctica de tratamiento se contempla en la tabla III. Factores de riesgo. Consideramos factores de riesgo una otalgia intensa o una fiebre elevada, los antecedentes familiares de hipoacusia por OMA en la infancia o los antecedentes

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA III. Tratamiento de la otitis media aguda (OMA) 1. Niño mayor de 2 años a) Sin factores de riesgo: analgésicos b) Con factores de riesgo: amoxicilina, 50 mg/kg/día, 5-7 días 2. Niño menor de 2 años a) Con factores de riesgo de neumococo resistente: amoxicilina, 80-90 mg/kg/día, 10 días b) Sin factores de riesgo: amoxicilina 50 mg/kg/dia, 7-10 días 3. Fracaso terapéutico en 48-72 horas: amoxicilina-ác. clavulánico a 40 mg/kg/día, cefalosporinas orales con actividad frente a betalactamasas o ceftriaxona i.m. 4. Fracaso terapéutico con toda la medicación anterior: timpanocentesis 5. OMA persistente (recaída inmediata postratamiento): mantener igual antibioterapia pero 2-3 semanas 6. OMA recurrente (recaída tardia): tratamiento convencional y valorar profilaxis meses de invierno si > 3-4 episodios en 6 meses

personales de OMA de repetición. Los factores de riesgo para contraer una OMA por neumococo con resistencia a los antibióticos son: tratamiento antibiótico en los días o semanas previas (no hay consenso en este sentido), asistencia a guardería especialmente en niños menores de 2 años o asistencia a guardería de un hermano. Fracaso terapéutico. Si existe fracaso terapéutico a las 48-72 horas con amoxicilina a altas dosis, se recomienda pasar a amoxicilina ác. clavulánico o cefuroxima-axetilo por la posible presencia de Haemophilus influenzae productor de betalactamasas. Nosotros recomendamos en este caso también cefixima o ceftibuteno por su excelente actividad frente a este cepas. Una alternativa no habitual es ceftriaxona. No están indicadas las gotas óticas en la OMA. Duración. La duración habitual del tratamiento de la OMA es de 10 días. Algunos autores piensan que este criterio está influido por el tratamiento de la amigdalitis estrepto-

cócica. Hay estudios que demuestran resultados satisfactorios con tratamiento de 5 días o menos, por lo que se recomienda un tratamiento de 5 a 7 días para aquellos casos no complicados. Los tratamientos cortos de 5-7 días son preferibles en niños mayores con OMA esporádica y los tratamientos largos en niños pequeños y lactantes o con historia de OMA persistente. Recaídas. Si existe una recaída temprana al suspender la antibioterapia, OMA persistente, se considera no un fracaso del tratamiento, sino un tratamiento corto o insuficiente aunque se haya administrado durante 10 días. En este caso se aconseja repetir la misma antibioterapia pero prolongando la duración 2-3 semanas. Si la recaída entre dos episodios ocurre durante tiempo prolongado (se establece más de 7 días), se define como OMA recurrente y se trata como un episodio esporádico más. Sin embargo, si la recaídas se repiten tres o más veces en 6 meses se aconseja instaurar profilaxis.

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Infectología

Profilaxis
La profilaxis más recomendada de la OMA es con Amoxicilina a 20 mg/kg/dosis, una dosis al día durante los meses de invierno. Recientemente se ha sugerido subir la dosis de Amoxicilina a 40 mg/kg/dosis siguiendo la elevación de la dosis del tratamiento con Amoxicilina. Azitromicina 10 mg/kg en una dosis única semanal puede considerarse como una alternativa válida al uso de Amoxicilina 20 mg/kg/día. Estas recomendaciones no están reconocidas aún por la comunidad científica. No obstante, existe una fuerte oposición al uso de la profilaxis por ser una práctica con alto riesgo de selección de microorganismos resistentes. En este sentido, algunos autores han propuesto como alternativa sustituir la dosis diaria por el tratamiento precoz con dosis estándar de todo proceso catarral.

te por imagen (TAC preferiblemente), distinción importante, ya que en esta segunda es obligada la intervención quirúrgica.

Etiología
La misma que para la OMA.

Clínica
La propia de OMA más signos inflamatorios retroariculares, con edema inflamatorio de la región mastoidea y el despegamiento del pabellón auricular. El edema preauricular es más propio de otitis externa, así como el dolor al tirón de orejas.

Tratamiento
Amoxicilina- ác.clavulánico o cefalosporinas parenterales de 3ª generación i.v. a 100 mg/kg/día, acompañado siempre de una amplia miringotomía. Si existen signos inflamatorios retroauriculares llamativos, se aconseja realizar TAC inmediato para descartar osteítis. Si los signos son menos llamativos, se puede retrasar el TAC 24-48 horas hasta ver la evolución, ya que en el niño dicha exploración suele efectuarse con anestesia general. A los 2-3 días de la mejoría se continuará con el tratamiento oral de OMA.

MASTOIDITIS
Antes de los antibióticos, la mastoiditis aguda se presentaba en el 3% de las OMA, mientras que actualmente se observa en el 0,2%. En la mayoría de los casos de mastoiditis, el enfermo se encuentra sin tratamiento o recibe un tratamiento antibiótico inadecuado.

Clasificación
La mastoiditis aguda se divide en mastoiditis simple, mastoiditis con periostitis y mastoiditis con osteítis (coalescente). El primer proceso es muy frecuente, suele ser asintomático (sólo diagnosticable por imagen) y evolucionar dentro del curso de una OMA. Por lo tanto, cuando se habla de mastoiditis suele referirse a algunas de las otras dos situaciones. La mastoiditis sintomática con edema inflamatorio retroauricular es propia de la periostitis u osteítis, formas diferenciables únicamen-

Información a los padres
Especialmente importante es el conocimiento por parte de los padres de la sintomatología característica de la OMA en el niño pequeño o lactante con OMA de repetición. La irritabilidad inexplicable o el despertar brusco después de varias horas de sueño son síntomas que la familia debe valorar para realizar la

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

consulta médica oportuna. Frecuentemente el llanto es infravalorado por los padres o interpretado como erupción dentaria, lo que es causa de diagnósticos tardíos de OMA en el lactante. También los padres deben valorar la posible perdida de audición del niño, especialmente en niños con OMA frecuentes o con OME de larga duración. En este sentido es importante el seguimiento del desarrollo psíquico y del aprendizaje. Muchos niños son considerados como despistados o faltos de atención escolar cuando lo que presentan es una OME prolongada.

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NOTAS

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Paludismo
Enrique Bernaola y Fernando Marcotegui

Concepto
Enfermedad infecciosa sistémica caracterizada por la invasión de los eritrocitos por parásitos del género Plasmodium y que afecta generalmente a los habitantes de zonas de clima cálido o tropical. En los países de nuestro entorno los casos son importados.

Etiología
Las especies de Plasmodium que producen la enfermedad en el hombre son: — P. falciparum — P. vivax — P. ovale — P. malarie

La incidencia en niños en nuestro entorno es baja, siendo los casos pediátricos en su gran mayoría hijos de inmigrantes. P. falciparum y P. vivax son los más comunes en el mundo. El paludismo por P. vivax es más frecuente en la India y Centroamérica. P. falciparum se localiza preferentemente en África. Los dos son comunes en el sudoeste asiático, Oceanía y América del sur. Existe P. falciparum resistente a la cloroquina en muchas zonas del mundo.

Fisiopatología
El período de incubación varía de un parásito a otro. Para P. falciparum es de 10-13 días y algo más prolongado para las otras especies. El mosquito inocula los esporozoitos (fase preeritrocitaria) que entran en el citoplasma de las células hepáticas donde crecen y se dividen, formando quistes, que se rompen liberando merozoitos en sangre, donde penetran en los hematíes (fase eritrocitaria); se dividen y dan lugar al esquizonte maduro que contiene merozoitos. Los hematíes se rompen liberando en el plasma merozoitos y restos eritrocitarios, que son los responsables del cuadro clínico, al fijarse a las células del sistema retículo-endotelial del bazo, hígado, médula ósea y SNC.

Epidemiología
En zonas donde la población tiene gametocitos del parásito en su sangre, los mosquitos "Anopheles" hembras se infectan al alimentarse de su sangre. Posteriormente por medio de una picadura los inoculan a otra persona, la infectan y puede desarrollar la enfermedad. Otras formas de infección son: a través de la placenta en la mujer embarazada, paludismo congénito, o por transfusión de sangre infectada. En las zonas de clima templado como nuestro país, los casos de paludismo son importados por viajeros que vuelven de países donde la enfermedad es endémica, o en nativos de zonas donde el paludismo es endémico que emigran a los países de clima templado.

Clínica
Los síntomas y signos son: — fiebre alta con escalofríos, — sudación profusa,

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

— cefalea, — nauseas, vómitos y dolor abdominal, — artralgias, — palidez, ictericia, — hepatosplenomegalia. Dependiendo del Plasmodium responsable de la infección, la fiebre puede aparecer cada 2 o 3 días. Las infecciones por P. falciparum en los casos graves se pueden presentar como: — paludismo cerebral: con estupor y coma, — anemia grave, — hipoglucemia sobre todo los tratados con quinina, — insuficiencia respiratoria y acidosis metabólica, — shock y colapso vascular, Las infecciones por P. ovale o vivax producen: — hiperesplenismo, riesgo de rotura de bazo, — anemia, — síndrome nefrótico, — recidivas a largo plazo, 3-5 años, los "hipnozoitos" quedan latentes en el hígado, hasta que recidivan. La forma de paludismo congénito poco frecuente se manifiesta con un cuadro similar a la sepsis del RN; fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad y letargia. Los niños son los más afectados y en los que la infección se manifiesta con mayor gravedad. La evolución clínica es muy rápida y la mortalidad es alta debido a: afectación cerebral y complicaciones respiratorias. Se considera forma grave cuando están parasitados más del 5% de los hematíes y hay signos de afectación del SNC, shock, acidosis e hipoglucemia. convulsiones,

Diagnóstico
Se basa en la demostración del parásito en la extensión de sangre. Hay que realizar extensiones de sangre, finas y de gota gruesa. Es importante identificar los parásitos y cuantificarlos (porcentaje de hematíes que contienen parásitos), lo que dará la medida de la gravedad del proceso. Las técnicas inmunocromatográficas detectan el antígeno del parásito en sangre, son de fácil realización y tienen gran sensibilidad y especificidad para P. falciparum. Se puede usar PCR que detecta parásitos con mínimas cantidades de muestra.

Tratamiento
Todos los niños diagnosticados de paludismo deben ser ingresados para su tratamiento. No es preciso su aislamiento. Es necesario repetir exámenes de gota gruesa de forma periódica para monitorizar el tratamiento. El tratamiento depende de la especie responsable, la posible resistencia a los fármacos, sobre todo a la cloroquina, la gravedad de la enfermedad y la edad del paciente. En las formas más graves, parasitemia >10%, se puede realizar exanguinotransfusión. Se deben ingresar en Cuidados Intensivos y administrar las primeras dosis por vía parenteral. La cloroquina, fármaco de elección para el tratamiento, ha inducido resistencias, sobre todo de P. falciparum en regiones del África subsahariana. Para todas las especies de Plasmodium, a excepción de P. falciparum resistente a cloroquina, el tratamiento será: Vía oral: Cloroquina (fosfato de cloroquina) por vía oral a dosis inicial de 10 mg base/kg y

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Infectología

seguir a las 6, 24 y 48 horas con una dosis de 5 mg base/kg. Vía parenteral: Gluconato de quinidina o diclorhidrato de quinina hasta que se pueda continuar el tratamiento por vía oral. Para infecciones por P. falciparum adquirida en regiones de alta prevalencia de resistencias a cloroquina, hay que usar: Vía oral: Sulfato de quinina a dosis de 30 mg/kg y día repartido en 3 dosis durante un mínimo de 3 días y un máximo de siete, añadiéndole doxiciclina, o a los niños menores de 8 años clindamicina, mefloquina, pirimetamina, halofrantina o atovacuona, más proguanil o más doxiciclina. Vía parenteral: Gluconato de quinidina o diclorhidrato de quinina, añadiéndole: Doxiciclina, clindamicina, pirimetamina o mefloquina. En los casos de infección por P. vivax o P. ovale la cloroquina es el fármaco de elección, y se puede asociar desde el inicio o bien si hay recidiva con Primaquina. Por el momento son excepcionales P. falciparum resistentes a la quinina en el continente africano, pero no son raros en el sudoeste de Asia. En los casos procedentes de estas zonas hay que tener en cuenta esta posibilidad, en especial si se trata de formas graves. Si es posible hacer un antipaludograma, y en muchas ocasiones se vence la resistencia incrementando las dosis de QUININA. Conviene monitorizar la quinidemia si es posible, ya que las dosis terapéuticas y las tóxicas están próximas, y así evitar problemas cardiacos graves e hipoglucemia. Prevención y quimioprofilaxis Cuando se viaja a una zona endémica de paludismo se deben tomar medidas de prevención, utilizando mosquiteros durante la noche,

insecticidas repelentes aplicados con frecuencia sobre la ropa y el cuerpo y utilizar ropas de protección. Por otro lado será necesario seguir un protocolo de quimioprofilaxis. En los países donde P. falciparum es sensible a la cloroquina se tomará este fármaco a dosis de 5 mg/kg de la base una vez por semana desde 7 días antes de iniciar el viaje hasta 4 semanas después del regreso. En áreas de riesgo de P. falciparum resistente a la cloroquina se usará para la profilaxis: mefloquina a dosis de 3,5 mg/kg una vez a la semana, en los niños mayores de 6 meses y hasta los 8 años. Por encima de esta edad se puede usar doxiciclina a dosis de 2 mg/kg. Otra alternativa es añadir proguanil a la cloroquina o a la atavacuona. Prevención en la mujer embarazada. La mejor actitud es esperar a finalizar el embarazo para viajar. Si el viaje no se puede posponer, la quimioprofilaxis y las medidas de protección hay que hacerlas sabiendo que se limita el riesgo de padecer la enfermedad pero no se elimina del todo. El tipo de medicación dependerá del destino y del nivel de resistencias del Plasmodium en esa zona. La cloroquina se puede tomar durante todo el embarazo y la mefloquina según las últimas recomendaciones se puede tomar en el segundo y tercer trimestre de embarazo mientras que en el primero parece que las últimas directivas indican que su utilización es inocua para el feto.

Información a los padres
El paludismo es una enfermedad infecciosa que se adquiere por la picadura de un mosquito, por lo que es excepcional que se trasmita de persona a persona, es decir, que no es con-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

DATOS DE INTERÉS DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS
FÁRMACO DOSIFICACIÓN PEDIÁTRICA PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS DISPONIBILIDAD TERAPÉUTICA Dispensación con receta de larga duración Medicamentos extranjeros (Nivaquine)

Cloroquina fosfato

a) Profilaxis oral : 5 mg base/kg peso/1 vez semana (máximo de 300 mg), desde 1 250 mg comprimidos semana antes, hasta 4 semanas después b) Tratamiento oral : dosis inicial de 10 mg base/kg peso (máximo de 600 mg) + 5 5 mg/ml, 150 ml jarabe mg base/kg peso (máx. de 300 mg) 6 h después + 5 mg base/kg/1 vez día/2 días c) Tratamiento i.v.: 5 mg base/kg peso en infusión de SF de 4 h, cada 12 horas, hasta dosis total de 25 base/kg peso (5 dosis) 250 mg ampollas

Dispensación con receta de larga duración Fórmula magistral servicios farmacéuticos Medicamentos extranjeros (Quinina Lafran) Medicamentos extranjeros (Quinoforme) Medicamentos extranjeros (Primaquine). Medicamentos extranjeros (Fansidar).

Quinina sulfato

Tratamiento oral : 10 mg/kg peso/8 h, durante 3 a 7 días

100/150/ 200 mg cápsulas 500 mg comprimidos

Quinina formiato básico Primaquina fosfato Pirimetamina/sulfadoxina

Tratamiento i.v.: dosis inicio de 16,4 mg base/kg en infusión de glucosa 5 %, de 500 mg ampollas 4 h + 8,2 mg base/kg en infusión de glucosa 5 % en 2-4 h/8 h, durante 5-7 días Tratamiento oral (cura radical): 0,3 mg base/kg peso, 1 vez día, durante 14 días (sin 7,5 mg comprimidos exceder de 15 mg base/día) a) Profilaxis oral: comp. (2-11 meses);1/2 comp. (1-3 años); 1 comp. (4-8 años); 25 mg/500 mg comprimidos 2 comp. (9-14 años), como dosis única, si episodio febril mientras profilaxis con cloroquina b) Tratamiento oral: igual dosis única, tras la última dosis de tratamiento con quinina.

Mefloquina clorhidrato

a) Profilaxis oral : 5 mg/kg peso/semana, desde 1 semana antes hasta 4 semanas 250 mg comprimidos después b) Tratamiento oral : dosis inicial de 15 mg/kg peso + 1 dosis de 10 mg/kg peso, 6 a 8 h. después

Medicamentos extranjeros (Lariam)

Halofantrina Proguanilo Artemisina metileter (Artemeter) Atavacuona+proguanilo

Tratamiento oral (peso=24 a 40 kg): dosis total de 24 mg/kg peso, divididos en 3 250 mg comprimidos administraciones, cada 6 horas Profilaxis oral: dosis diaria de 3 mg/kg peso, mientras dure el período de riesgo o 100 mg comprimidos exposición Tratamiento parenteral (i.m.): dosis inicial de 3,2 mg/kg peso + 1,6 mg/kg peso, cada 80 mg vial 12-24 h Profilaxis: 1 tableta pediátrica (11-20 kg), 2 tabletas p ( 21-30 kg), 250/100 mg tabletas adultos

Dispensación con receta normal (aportación reducida) Medicamentos extranjeros (Paludrine) Medicamentos extranjeros (Paluther) Medicamentos extranjeros (Malarone)

3 tabletas p (31-40 kg), 1 tableta de adulto (>40 kg) al día 1-2 días antes de iniciar 62.5/25 mg tabletas pediátricas el viaje, durante y 7 días después de acabarlo Tratamiento oral:1 tableta adulto (11-20 kg), 2 tabletas a. (21-30 kg) 3 tabletas a. (31-40 kg), 4 tabletas a. (>40 kg) al día durante 3 días

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Infectología

tagiosa. No es necesario tomar medidas de aislamiento. La enfermedad en el niño es grave. En cuanto se sospeche, realizar una gota gruesa e iniciar el tratamiento de forma inmediata. Es prudente ingresar al niño para realizar el tratamiento. En la medida de lo posible se deberán evitar los viajes de niños a zonas endémicas. Si es inevitable el viaje, habrá que tomar medidas de protección y quimioprofilaxis rigurosas. Los niños procedentes de países con paludismo y que viven en zonas no endémicas, a los 6 meses pierden la inmunidad que pudieran tener y por lo tanto deben ser sometidos a las mismas medidas de prevención y quimioprofilaxis que los procedentes de países de clima templado. Las familias que adopten niños procedentes del extranjero deben tener en cuenta si en el país de procedencia del niño hay paludismo para ponerlo en conocimiento del pediatra que lo atiende.

La intoxicación o la sobredosis de fármacos antimaláricos es potencialmente muy grave, por eso las familias deben tener especial cuidado con la administración de estos medicamentos y dejarlos fuera del alcance de los niños. Para informaciones adicionales sobre la enfermedad y viajes a zonas endémicas es aconsejable consultar la página web del CDC (www.cdc.gov/travel/index.htm).

Bibliografía
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NOTAS

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Parasitosis intestinales frecuentes
Jóse Antonio Gómez Campderá, Rosa Rodríguez Fernández y M.I. González Sánchez

Concepto y clasificación
Las infecciones parasitarias en el ser humano constituyen un importante problema sanitario causando aproximadamente el 10% de las diarreas, variando su clínica de cuadros asintomáticos a casos graves que en raras ocasiones causan la muerte. Destacan las infestaciones por protozoos, en las que se incluyen la mayoría de los parásitos (Entamoeba histolytica, dispar, Giardia lamblia, Cryptosporidium, y Blastocystis hominis) y los gusanos o helmintos, clasificados a su vez en nematelmintos responsables de un número elevado de casos secundarios a infestaciones por Oxyuros y Ascaris fundamentalmente, y los platelmintos, entre los que podemos encontrar los cestodos y los nematodos con Hymenolepsis, Tenias y Echinococcus.

diciones socio-sanitarias deficientes. La resistencia de la EH a los niveles de cloro de las aguas purificadas hace que estén presentes también en países industrializados.

Patogenia
Parásito protozoo que existe bajo dos formas, quiste y trofozoo ameboide (forma invasiva), que pueden invadir la pared intestinal y dar lugar a la amebiasis intestinal. La amebiasis invasiva se inicia con la colonización de la luz intestinal y la adhesión de los trofozoos a la capa de moco del colon. Las amebas proliferan y pasan a tejidos profundos. La invasión del intestino grueso por los trofozoos móviles se produce a nivel del ciego, colon ascendente y retrosigma, dando lugar a la existencia de úlceras y a la formación de amebomas. En invasiones más profundas los trofozoos pueden penetrar las paredes de las vénulas mesentéricas y ser transportados por la circulación hasta el sistema portal y, de ahí, al hígado. Estos abscesos hepáticos pueden drenar hacia la cavidad pleural, el pulmón o el pericardio o pueden dar lugar a abscesos subdiafragmáticos, siendo rara la aparición de abscesos metastásicos. La acción citolítica de las formas invasivas produce unas ulceraciones en la mucosa digestiva, y la flora digestiva microbiana puede sobreinfectar secundariamente estas localizaciones necróticas.

Ameba histolytica Concepto
Amebiasis: enfermedad causada por un protozoo, Entamoeba histolytica (EH), con o sin manifestación clínica.

Etiología
EH es la única ameba patógena para el hombre, y afecta al 5-10% de la población mundial. Con una prevalencia mundial entre el 0,5 y el 81%, presenta una distribución mundial mayor en los trópicos y en zonas con con-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

La invasión amebiana induce la formación inmediata de anticuerpos específicos por parte del huésped, pero sin que se desarrolle una protección inmunitaria eficaz (reinfecciones). La inmunidad celular ejerce un papel protector; existe una correlación clínica entre el descenso de linfocitos T y el desarrollo de abscesos hepáticos amebianos, exacerbaciones de la colitis y megacolon tóxico sobre todo en SIDA.

biano, que cursa con fiebre, dolor, distensión abdominal y hepatomegalia dolorosa. b) Amebiasis pulmonar, primaria o secundaria a la rotura de un absceso hepático. c) Amebiasis cerebral. Muy raros, únicos y de pequeño tamaño. d) Amebiasis cutáneas. e) Otros: úlceras ano-rectales, abscesos amebianos esplénicos y síndrome hemolítico-urémico.

Diagnóstico Clínica
1. Eliminación asintomática de quistes. La invasión tisular se produce tan sólo en el 2-8% de los infectados, persistiendo el parásito como comensal en la luz del intestino. 2. Diarrea aguda acuosa. Infección amebiana moderada que cursa con deposiciones blandas o líquidas, pérdida de agua y electrólitos que pueden agravar el cuadro. 3. Colitis no disentérica. Con episodios recurrentes de diarrea (con moco y sin sangre), dolor abdominal y flatulencia. 4. Disentería amebiana. Comienza de forma gradual, con dolor abdominal cólico, deposiciones frecuentes con moco, sangre y tenesmo, que se prolonga 1 ó 2 semanas con frecuentes recurrencias en pacientes no tratados. 5. Colitis amebiana necrotizante fulminante. Más frecuentes en lactantes y niños pequeños, en países tropicales, en recién nacidos malnutridos y en pacientes con SIDA existen casos graves con gangrena intestinal, peritonitis, obstrucción intestinal, perforación y hemorragias. 6. Amebiasis extraintestinales. Con diseminación del parásito a diversos órganos internos como: a) Absceso hepático ame— Examen de heces. El examen de las heces de al menos tres muestras no diferencia entre amebas patógenas y no patógenas. — Coprocultivo, cultivo en medio de Robinson o en medio polixénico. — Pruebas de laboratorio. No muestran alteraciones significativas. — Serología, con detección de Ac antiamebianos (rápida, capaz de distinguir entre amebas patógenas y no patógenas, discrimina entre infección previa y actual y no precisa de un microscopista experto). Muy útil sobre todo en el diagnóstico de AHA con infección grave, pueden ser detectados por hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFA) y ELISA. — Estudios de imagen. Resultados variados e inespecíficos. Sigmoidoscopia: visualiza las lesiones ulcerosas, aplanadas, de bordes poco definidos, con exudado blanco-amarillento. — Biopsia intestinal. Identificación de trofozoos móviles por visualización directa de los frotis o raspados de áreas ulceradas de la mucosa rectal obtenida por sigmoidoscopia (realizada de forma inmediata o preservada para su estudio posterior). También podemos encontrar cristales de

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Infectología

Charcot-Leyden que aumentan la sospecha de infección. — Detección del Ag amebiano en heces mediante contrainmunoelectroforesis (CIE), ELISA, ELISA con captura de Ag fecal(FAC-ELISA) capaz de distinguir entre la EH y E. dispar, con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 96% para EH. — Detección del ADN genómico, existiendo diferencias a nivel genómico entre las formas patógenas y no patógenas, mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). — En absceso hepático: a) Rx de tórax con elevación de la cúpula diafragmática derecha y signos de derrame pleural. b) Ecografía con localización del absceso. c)Tomografía computerizada (TC) ó gammagrafía que localizan y delimitan el tamaño de la cavidad del absceso.

Amebiasis invasivas. El tratamiento de elección es metronidazol (50 mg/kg/día, cada 8 h vía oral, 10 días, o 30 mg/kg/día, cada 6 h, i.v., 10 días) vía oral o intravenoso durante 7-10 días tratamiento alternativo es la dihidroemetina (1 mg/kg/día, en dosis única, i.m., o s.c., durante 10 días), hidrocloruro de emetina (1mg/kg/día, en dosis única, i.m., durante 10 días) cuando esté contraindicado el metronidazol o la amebiasis sea muy grave. Tinidazol (60 mg/kg/día, en dosis única, oral, durante 2 ó 3 días consecutivos), tetraciclinas (10-20 mg/kg/día, cada 6 h, oral, durante 7 días) o eritromicina asociados a metronidazol para amebiasis intestinales graves ya que metronidazol es también amebicida intraluminal. Absceso hepático amebiano (AHA). Hospitalización, tratamiento con metronidazol, con emetina, dihidroemetina y cloroquina como tratamientos alternativos, así como una dosis única de tinidazol durante 3 días consecutivos consigue la curación del AHA. La infección bacteriana secundaria del AHA se produce cuando el paciente empeora de forma brusca o el aspirado hepático es fétido, asociándose al tratamiento convencional el uso de antibióticos. La extensión del absceso hepático hacia pleura o pericardio precisa asociar al tratamiento específico la aspiración con aguja fina con ecografía y en ocasiones el drenaje quirúrgico.

Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con la enfermedad inflamatoria intestinal (esta forma crónica o recurrente es muy difícil diferenciarla de la forma disenteriforme, debiendo descartarse ésta antes de comenzar tratamiento con corticoides, ya que su utilización puede acelerar la enfermedad y producir casos de colitis fulminantes y megacolon tóxicos), disentería bacilar, colitis isquémica, diverticulitis, tuberculomas, apendicitis y carcinomas.

Evolución
El pronóstico de los AHA no complicados es excelente, con recuperación hepática completa funcional y anatómica. La mortalidad global varía entre el 10% y el 20%.

Tratamiento
Realizar tratamiento en todos los pacientes con trofozoos o quistes de EH en heces, estén o no sintomáticos. El fármaco de elección es el furoato de diloxamida, durante 10 días, y como alternativas el sulfato de paramomicina.

Prevención
Tratamiento de los portadores y mejora de las condiciones higiénico-sanitarias. En los viaje-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

ros a zonas endémicas deberá hacerse un estudio de las heces a su vuelta para descartar la existencia de patología, descartando la utilización de medicación profiláctica.

Giardia lamblia Concepto
Es uno de los parásitos patógenos intestinales más frecuentes causantes de diarrea endémica y epidémica, y el de mayor prevalencia en la mayoría de los países industrializados; su distribución es endémica a nivel mundial con una mayor incidencia en niños de menor edad.

jas, castores) y por vía venérea, a través de contacto oral-anal. La inmunorrespuesta del huésped juega un importante papel en la eliminación del parásito y en la protección contra la enfermedad, participando en la producción de la enfermedad tanto la inmunidad humoral, con niveles elevados de IgM e IgG antigiardia en el suero y anticuerpos IgA en la luz intestinal, como la inmunidad celular, con la eliminación del parásito.

Clínica
La mayoría cursan de forma asintomática y actúan como portadores del parásito. Los casos sintomáticos presentan diarrea aguda o crónica, continua o intermitente, alternando con fases de estreñimiento. Las deposiciones son acuosas, con moco y en raras ocasiones con sangre, que pueden prolongarse durante semanas o años, con un período de incubación de 5 a 15 días. En la infancia puede acompañarse de esteatorrea y retraso estaturoponderal. También pueden cursar con cólicos abdominales, flatulencia, vómitos y náuseas, astenia y anorexia, pérdidas de peso y manifestaciones nerviosas inespecíficas. En inmunodeprimidos la enfermedad es siempre sintomática y más grave con diarreas prolongadas y síndromes de malabsorción. En los casos transmitidos por contactos sexuales aparecen calambres y flatulencias pero sin diarreas.

Etiología
Dentro del género Giardia existen tres especies G. lamblia (duodenalis o intestinalis) que afectan a humanos y mamíferos, y G. muris y G. agilis, que no infectan al hombre. Giardia lamblia(GL) y Giardia intestinalis son protozoos intestinales, flagelados, que colonizan el intestino proximal, donde pueden ocasionar la infección aguda o crónica.

Patogenia
La vía más frecuente de transmisión es la fecal-oral, sobre todo en guarderías, donde son frecuentes los brotes de giardiasis. Los pacientes entre 2 y 4 años tienen un riesgo especial, debido a que no tienen un control de esfínteres pleno, pero sí motilidad y una conducta exploradora. También la giardiasis se transmite por alimentos y a través del agua; los brotes transmitidos por el agua afectan a niños y adultos; sin embargo la transmisión fecal-oral solo afecta a niños. La giardiasis puede ser también transmitida al hombre por animales (gatos, perros, ganado vacuno, ove-

Diagnóstico
— Hemograma y parámetros bioquímicos normales; la tolerancia a la lactosa puede estar alterada por déficit de disacaridasas. — La radiología del intestino delgado es normal o presenta anormalidades inespecíficas. — Examen microscópico de las heces (tres tomas con intervalo de 2-3 días y un tiem-

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Infectología

po máximo de 10 días entre las tres). Deben examinarse en fresco o ser conservadas en alcohol polivinílico o formalina. El empleo de técnicas de concentración con formalina-acetato de etilo, sulfato de cinc o metilato-yodo-formalina aumenta su porcentaje de identificación; pueden darse falsos negativos en las fases tempranas de la enfermedad. — Técnicas alternativas (en caso de fracaso de técnicas anteriores): a) String-test. Entero-test o de la cápsula de gelatina con un hilo de 90-140 cm en su interior. El fluido adherido en la última porción del hilo se observa al microscopio para buscar trofozoos. — El aspirado y la biopsia duodenal, técnicas de elección en centros donde se realizan endoscopias de rutina, en su mayoría muestran una mucosa normal, con parásitos en el interior de las vellosidades. En inmunodeficientes pueden aparecer lesiones sprue-like con aplanamiento de vellosidades, hipertrofia de criptas e infiltración de la lámina propia. — Detección del antígeno específico GSA65 por ELISA. — Técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) y sondas genéticas dirigidas al DNA y RNA del parásito — Inmunofluorescencia con anticuerpos policlonales, de enzimoinmunoensayo para detección del Ag en heces y las sondas de ADN mejoran considerablemente el diagnóstico.

— Quinacrina (en EE.UU. la FDA “Food Drug Administration” no autorizó la administración de metronidazol en giardias) se utiliza de elección, es más efectiva, pero peor tolerada y con efectos secundarios graves, a dosis de 2 mg /kg cada 8 horas durante 5 días (DMD, 300 mg). — Furazolidina, es menos efectiva, mejor tolerada y con efectos secundarios leves; su dosis es de 1,25 mg/kg, cada 6 horas, durante 7 días. — Tinidazol, con larga vida media, dosis única diaria de 30-35 mg/kg, muy efectivo y bien tolerado (no está admitido en EE.UU., causa vómitos en el 40% de los niños tratados). — Paramomicina, más específica para amebiasis pero eficaz también frente a Giardias, a dosis de 25-35 mg/kg, cada 8 horas, durante 5 días; absorción intestinal prácticamente nula, que permite su uso en embarazadas. — En la actualidad se está ensayando con tetraciclinas, mebendazol y albendazol. — En fracasos terapéuticos con estos fármacos se recomienda el uso combinado de medicamentos. No se tratarán los niños portadores asintomáticos, excepto en familias de alto riesgo, manipuladores de alimentos, inmunodeprimidos y malnutridos. En inmunodeficientes el tratamiento se mantendrá durante 6-8 semanas; a veces son necesarios hasta 6 meses de tratamiento para eliminar el parásito de las heces.

Tratamiento
— Metronidazol es el fármaco de elección a 5 mg/kg cada 8 horas, durante 7 días. En España.

Prevención
Desinfección del agua mediante cloración o ebullición e higiene personal.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Cryptosporidium Concepto
La cryptosporidiosis se trata de una zoonosis producida por el mismo protozoo que causa la diarrea epidémica en los animales. Es la tercera causa de parasitosis intestinal tanto en países desarrollados como en desarrollo, con distribución mundial y transmisión a través del agua, alimentos o fecal-oral. Centre Disease Control and Prevention (CDC) estimó en los años ochenta, una prevalencia en pacientes con SIDA superior al 4%.

encontrar a lo largo de todo el tracto intestinal, biliar y aparato respiratorio. Cryptosporidium no penetran en las células intestinales, encontrándose las microvellosidades reducidas en altura, con las criptas alargadas, pudiendo encontrar acúmulos de plasmocitos, linfocitos y polimorfonucleares en la lámina propia. La mayoría de los casos registrados en humanos se producen en inmunodeficiencias congénitas o adquiridas tras procesos virales, medicamentosos o por causas idiopáticas. También se han diagnosticado casos de cryptosporidiosis leve y de evolución espontanea a la curación en pacientes inmunocompetentes. Son propicios los brotes epidémicos en guarderías; la transmisión puede ser de animal a persona, persona a persona o contaminación fecal de agua y alimentos.

Etiología
Los Cryptosporidium son coccidios protozoarios que invaden y se replican en el interior de la vellosidades que recubren el tubo digestivo y respiratorio de los animales vertebrados. Como todos los organismos productores de esporas (Isosporas, Cyclosporas y Microsporas), han aumentado de forma significativa su presencia con la aparición del SIDA; hoy en día pueden verse también en diarreas de pacientes inmunocompetentes.

Clínica
La criptosporidiosis se puede presentar con tres tipos de sintomatología: 1. Forma asintomática. Aparece tanto en inmunodeficientes como en inmunocompetentes. En guarderías, con eliminación prolongada de quistes después que la clínica halla desaparecido. 2. Forma intestinal. Cryptosporidium en niños inmunocompetentes produce casos de gastroenteritis autolimitadas, con deposiciones acuosas, dolor abdominal, y a veces naúseas, vómitos y fiebre. Las heces no suelen tener leucocitos ni hematíes, correlacionándose síntomas, estado inmunológico y carga parasitaria. 3. Forma extraintestinal. Más frecuente en inmunodeprimidos, suele consistir en hepatitis, colecistitis, artritis reactivas y síntomas respiratorios. La clínica oscila

Patogenia
Se desconoce el mecanismo concreto por lo que el Criptosporidium produce la diarrea; los hallazgos histológicos no se corresponden con los de una enteropatía invasiva grave, ni con los de una diarrea mediada por toxinas y daño epitelial. Los microorganismos se hallan en los bordes en cepillo de las células epiteliales. En el intestino delgado podemos encontrar desde una histología normal a una enteropatía activa con atrofia vellositaria e infiltrado inflamatorio. En los pacientes inmunocompetentes el germen se limita al intestino delgado; en casos de SIDA se puede

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Infectología

entre la de los casos de SIDA, con diarrea acuosa, prolongada, y persistente excrección de quistes, llegando a producir la muerte tras semanas o meses de malnutrición, infecciones oportunistas o neoplasias, y la que presentan pacientes inmunocompetentes con diarrea acuosa con espasmos, náuseas y febrícula, autolimitada y de 2 semanas de duración.

graves. La paramomicina es eficaz en pacientes con SIDA; también lo son claritromicina, y espiramicina. En inmunodeprimidos cura al corregirse la inmunodeficiencia.

Prevención
Los inmunodeficientes deben evitar el consumo de agua directamente de lagos o pantanos; los individuos sin continencia fecal deben evitar el uso de piscinas y el agua embotellada debe beberse con precaución. Protagonismo.

Diagnóstico
— Los síntomas y signos clínicos no tienen la sensibilidad suficiente como para diferenciar la infección por Cryptosporidium de otras infecciones gastrointestinales — Técnicas de la D-xilosa, que está alterada y la grasa fecal aumentada. — En el examen de heces aparecen ovoquistes por la ténica de Giemsa (puede dar falsos negativos); las heces deben preservarse con dicromato potásico para su análisis microscópico. — La biopsia de la mucosa intestinal es el diagnóstico de certeza, con detección de la presencia de cuerpos basófilos al examinar el borde en cepillo de la mucosa intestinal. — Estudios radiológicos con bario son inespecíficos. — La sigmoidoscopia muestra una mucosa inflamada no friable y sin úlceras.

Blastocystis hominis Concepto
Protozoo habitante del tracto gastrointestinal humano, cuyo papel patogénico se debate ampliamente, considerándose fundamentalmente como organismo comensal.

Etiología
Protozoo sin pared celular que crece sólo en presencia de bacterias, en medios anaeróbicos y se reproduce por partición binaria o esporulación.

Patogenia
Se desconoce y se discute.

Tratamiento
En pacientes inmunocompetentes evoluciona espontáneamente a la curación en 10-14 días, con medidas de soporte: reposición de líquidos y electrólitos y en casos graves fluidoterapia intravenosa y/o terapias nutricionales. Los tratamiento quimioterapeúticos se realizan en inmunodeprimidos con enfermedades

Clínica
Generalmente cursa con malestar abdominal, anorexia, distensión abdominal, cólico, diarrea, flato y estreñimiento que alterna con diarrea, y con menos frecuencia vómitos, náuseas, mareos, pérdida de peso, prurito y tenesmos, tanto más importantes cuanto más parásitos existan. Con frecuencia se asocia a la presencia de otros parásitos.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Diagnóstico
Examen directo de las heces mantenidas en alcohol de polivinilo y teñidas con hematoxilina.

producirse a través de las ropas interiores, camas, objetos, etc., dando origen a contaminaciones indirectas, que contribuyen a la propagación masiva del gusano. La contagiosidad de los huevos durante la emisión explica las epidemias escolares o familiares. Los huevos permanecen durante semanas en ropas, suelo, y uñas; su presencia exige una serie de medidas higiénicas, además del tratamiento médico para combatir las recontaminaciones. Entre la ingesta de los huevos, la aparición de gusanos adultos y la excreción de huevos transcurren aproximadamente 2-3 semanas, lo que justifica la segunda cura con antihelmínticos relizada a las 2 semanas de la primera, ya que el tratamiento es activo frente a los gusanos y no los huevos. Éstos residen en la región ileocecal, pudiendo causar afectación apendicular.

Tratamiento
Se han utilizado diversos tratamientos como metronidazol, emetina, furazolidina, trimetroprin/sulfametoxazol y pentamidina. En todos los casos desaparece la clínica, pero no siempre se erradica el parásito, lo que nos hace dudar de su eficacia

Enterobius vermicularis (Oxyuriasis) Concepto
Es el helminto de mayor distribución geográfica, que produce una infestación denominada oxiuriasis o enterobiasis; constituye la parasitosis que afecta al 30% de los niños en edad escolar.

Clínica
Cursan de forma asintomática, o sintomática con prurito anal o perianal, de gran intensidad de predominio vespertino, con frecuentes lesiones por rascado perianal, dolores abdominales de la fosa ilíaca derecha, alteraciones del tránsito intestinal (diarrea, vómitos, heces mucosas; en casi el 10% de las apendicitis pueden aparecer oxiuros). Durante la clínica pueden aparecer anorexia, alteraciones del sueño, irritabilidad y terrores nocturnos (relacionados con el prurito perianal), cambios del carácter tipo inestabilidad o agresividad, pérdida de peso, bruxismo y a veces crisis comiciales. Son frecuentes, en las niñas, alteraciones genitales, con prurito vulvar que puede llegar a causar auténticas vulvovaginitis y leucorreas, pudiendo contener huevos de oxiuros. Las alteraciones urinarias también pueden estar presentes.

Etiología
El parásito es un nematodo que afecta fundamentalmente al niño, aunque también puede aparecer en otras edades.

Patogenia
La transmisión es fecal-oral, por ingestión de alimentos o tierras contaminadas, o por autoinfestación. Al rascarse el niño, coge el parásito con las uñas, originándose una autoinfestación que hace el parasitismo interminable; la contaminación también puede

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Infectología

Diagnóstico
— El examen de los bordes anales puede mostrar gusanos o las ulceraciones que producen. — El diagnóstico biológico se basa en la prueba Grahan con papel de celofán. — Cursa sin eosinofilia, o cuando ésta aparece es muy débil.

larvas o reacción inflamatoria, más grave en caso de reinfecciones. Los Ascaris adultos se localizan normalmente en el intestino delgado, sobre todo en yeyuno e ileon, pudiendo causar lesiones traumáticas o tóxicas; son patógenos a la vez por su tamaño, sus características migratorias, su papel de vector de gérmenes y su poder de perforación. Los Ascaris miden aproximadamente unos 20 cm, suficiente para bloquear el canal del colédoco y causar una colecistitis, pueden también obstruir el conducto de Wirsung y causar una pancreatitis aguda. Varios gusanos pueden llegar a obstruir total o parcialmente el intestino, e incluso puede favorecer un estrangulamiento herniario, una apendicitis o una invaginación intestinal sobre todo en niños. Se ha podido ver invasión de pulmones, corazón y aparato genito-urinario; una cantidad masiva de parásitos, sobre todo en niños, puede causar desnutrición por competición entre parásito y huésped.

Tratamiento
Debe ser siempre bifásico con un período entre ambos ciclos de al menos 2-3 semanas y consistirá en flubendazol, 1 comprimido o 5 ml/10kg de peso, o mebendazol. La ineficacia del tratamiento no debe hacernos pensar en una resistencia medicamentosa, sino en un defecto de las medidas higiénicas. También se utiliza pamoato de pirvinio en una sola dosis de 5 mg/kg y repetir a los 7 días, pamoato de pirantel y citrato de piperacina.

Clínica Ascaris lumbricoides (Ascaridiasis) Concepto
La ascaridiasis es la infestación producida por el mayor nematodo intestinal, Ascaris lumbricoides, muy frecuente en nuestro medio. Caracterizado por dos fases distintas clínicas y diagnósticas, la de migración larvaria pulmonar y la digestiva. La infestación por Ascaris suele ser asintomática, aunque en raras ocasiones puede causar complicaciones graves, en correlación con la cantidad de parásitos. La sintomatología puede estar causada por la emigración de las larvas, o por los gusanos adultos en el tubo digestivo. Fase larvaria. La afección más frecuente es a nivel pulmonar, en donde causa una neumonitis (S. Löeffer), con tos espasmódica, expectoración mucosa, fiebre elevada y ocasionalmente hemoptisis. A veces se acompaña de urticaria y edema angineurótico por sensibilización: en casos de diseminación los síntomas dependerán del organo afectado. Fase adulta. Cursa con dolor abdominal tipo cólico de localización epigástrica, náuseas

Patogenia
Las lesiones pulmonares se producen por el paso de las larvas a los alveolos, con la producción de pequeñas hemorragias, que causan hipersensibilidad a los componentes de las

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

matutinas, vómitos y a veces diarrea. En la infancia es frecuente su asociación con procesos de detención del desarrollo y desnutrición. Durante esta fase pueden aparecer obstrucción abdominal, invaginación, apendicitis, ictericia obstructiva, colecistitis, pancreatitis y absceso hepático. Una lombriz puede, excepcionalmente, perforar la pared del tubo digestivo, sobre todo si el intestino está lesionado o, complicándose así con una peritonitis séptica.

Tratamiento
En las formas intestinales no complicadas el tratamiento es médico; la mayor parte de los antihelmínticos son eficaces. Flubendazol, 2 comprimidos al día durante 3 días. Pamoato de pyrandel, 6 comprimidos como dosis única. El tiabendazol presenta la ventaja de poder tratar simultáneamente una anguillulosis. En las formas digestivas complicadas, como abscesos hepáticos, colangitis, peritonitis, pancreatitis. etc., se asocia a cirugía. La eficacia del tratamiento será juzgado por el examen parasitológico de las heces 15 días después del tratamiento.

Diagnóstico
— La hipereosinofilia varía según la fase del ciclo. Inicialmente la infestación tiene un crecimiento progresivo hasta la tercera semana cuando la eosinofilia es máxima; después disminuye progresivamente hasta la emisión de los huevos. — El diagnóstico a menudo se realiza por la demostración de los huevos en las heces. — Durante la fase larvaria el diagnóstico se basa en la clínica, radiología y la eosinofilia, pudiendo encontrarse larvas en el esputo. — Durante la fase adulta, los estudios radiológicos del intestino delgado y colon con bario pueden revelar la existencia de parásitos en forma de defectos de llenado largo y translúcidos, o los parásitos con bario en su interior. El diagnóstico se establece por el aislamiento del gusano del tamaño de una lombriz de tierra, pero de color más rosado en las heces o en los vómitos, o por el estudio de los huevos expulsados en las heces, o a través de las suturas en intervenciones quirúrgicas digestivas. — El diagnóstico es sugerido por un síndrome de Loffer, o unas alteraciones digestivas.

Hymenolepsis nana, diminuta Concepto
Parasitosis de distribución universal.

Etiología
El huésped definitivo es el hombre; es más frecuente en niños, con una incidencia mayor en grupos familiares e instituciones; están infectadas más de 20 millones de personas a nivel mundial, con una prevalencia del 0,20,37%; se puede encontrar en ratones o ratas. Pueden existir huéspedes intermediarios como insectos. La transmisión se realiza por contactos mano-boca, a través de alimentos y bebidas contaminadas, y en el caso de H. diminuta por ingesta de insectos parasitados presentes en cereales y granos.

Clínica
H. nana cursa con anorexia, cefalea, dolorimiento abdominal, vómitos, nauseas (a veces

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Infectología

prurito anal y nasal), diarrea intermitente y molestias abdominales, irritabilidad y trastornos convulsivos. H. diminuta presenta dolor adominal, molestias gástrica y diarrea. La infección leve es asintomática. La exploración suele ser negativa, con pérdida de peso.

Clínica
Molestias gastrointestinales ligeras, con dolor en epigastrio, anorexia o aumento del apetito, dispepsia, náuseas o vómitos; en ocasiones diarrea y alteraciones neurológicas como cefalalgia, vértigos y nerviosismo.

Diagnóstico
Detección del parásito o sus huevos en las heces. En el 5-10% de los casos puede haber eosinofilia. La radiología es inespecífica, con engrosamiento de pliegues, exceso de secreción en el interior del intestino y tránsito rápido.

Diagnóstico
Detección de los huevos en las heces, diferenciando las diferentes especies por el examen de las proglótides. En los casos de cisticercosis, por extirpación de los nódulos en la Rx, pruebas serológicas y estudio de las larvas extraídas. Los pacientes suelen presentar eosinofilia.

Tratamiento
Niclosamida, 2 g en una dosis al día durante 5 días; en niños la dosis es menor según el peso. También se puede utilizar paramomicina.

Tratamiento
Niclosamida, mebendazol y clorhidrato de quinacrina.

Profilaxis
Difícil pues la transmisión es directa; consiste en medidas higiénicas.

Echinococcus granulosus (hidatidosis) Concepto
La equinococosis o enfermedad hidatídica es una enfermedad producida por la ingesta de quistes de equinococus.

Taenia solium, saginata Concepto
Parásitos de distribución cosmopolita. La teniasis tiene una distribución mundial.

Etiología
Existen tres especies: E. granulosus, E. multilocularis y E. vogeli, con ciclos vitales iguales, pero morfología, distribución geográfica y huéspedes diferentes. E. granulosus es la especie más frecuente de parasitación humana, con dos cepas diferentes, la doméstica o pastoril, que se transmite por perros o carneros, y la selvática que afecta a lobos, alces y renos.

Etiología
El único reservorio conocido es el hombre, y los huéspedes intermediarios son los bovinos (T. saginata) y los cerdos (T. solium). El hombre se infecta al ingerir carne cruda o poco hecha que contenga cisticercos. Cuando el hombre ingiere huevos de T. solium, puede aparecer una cisticercosis.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Clínica
La clínica depende de la localización del quiste ya que ésta se produce por la expansión del mismo o por su rotura y son: fiebre, tos, dolor torácico y hemoptisis en quistes pulmonares; dolor constante o intermitente del cuadrante superior derecho del abdomen, o ictericia en los quistes hepáticos; dolores óseos o fracturas patológicas en los quistes óseos. Los quistes rotos pueden infectarse secundariamente y dar síntomas de abscesos purulentos.

Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico, teniendo mucho cuidado con la rotura y vaciamiento del quiste. Tratamiento médico: mebendazol a 30-50 mg/kg/día. Profilaxis: Se centrará en el cuidado e higiene de los perros.

Bibliografía
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Diagnóstico
Clínico por los datos epidemiológicos y los síntomas clínicos descritos, completado por estudios de imagen con radiografías simples, tomografías, ecografías, tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética (RM). Analíticamente podemos encontrar una eosinofilia orientadora en casi la cuarta parte de los pacientes. Examen directo: con examen de las heces (rotura de un quiste en las vías biliares), expectoración (vómicas por rotura del quiste pulmonar), orinas de esclex. El diagnóstico absoluto lo confirma la extirpación quística; no debe puncionarse nunca un quiste por el peligro de reacción alérgica.

Técnicas indirectas
Intradermorreacción de Casoni positiva en el 80% de los casos. Serología: fijación de complemento (FC) (Weimberg, positividad del 4-44%), aglutinación, precipitación, inmunofluorescencia indirecta (IFI), enzimoinmunoensayo (ELISA) y test de desgranulación de basófilos humanos.

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Pediculosis
Josep Mª Corretger Rauet

Concepto
Infestación por insectos anopluros (piojos).

infección. Puede acompañarse de febrícula y malestar general. 2. Pediculosis corporis. Provocada por Pediculus humanus corporis, depositados en los pliegues de la ropa (Pediculus humanus vestimentorum). Requiere una extrema falta de higiene y es excepcional en niños. El picor es intenso y de predominio nocturno. En el tronco pueden aparecer máculas eritematosas o hemorrágicas, que se impetiginizan. 3. Pediculosis pubis (ladillas). Causada por el Phtirius pubis, se transmite por contacto sexual en adolescentes, y en neonatos y niños por contagio de los padres. Afecta típicamente al pubis, pero en los niños puede observarse en cejas, pestañas y cabeza. Alrededor del área afecta pueden detectarse manchas grisáceas o azuladas costrosas (maculae ceruleae), producidas por catabolitos de la hemoglobina.

Etiología
Pediculus humanus y Phtirius pubis, son pequeños ectoparásitos humanos hematófogos, con dos variedades: capitis y corporis.

Patogenia
Los parásitos anidan en el pelo. Progresivamente, por la acción de la secreción salival depositada en el momento de succionar, se produce prurito. El rascado favorece la infección secundaria local con aparición de adenopatías regionales.

Epidemiología y clínica
Existen tres tipos clínicos. 1. Pediculosis capitis. Infestación del cabello y cuero cabelludo por el Pediculus humanus capitis. Es el tipo casi exclusivo en niños. El contagio se produce directamente de enfermo a sano; no son infrecuentes las microepidemias escolares. Afecta preferentemente a la región occipital y áreas parietales. El prurito suele ser intenso, pero puede faltar. Cuando las lesiones de rascado se impetiginizan y eccematizan, se produce en el cuero cabelludo un abigarrado cuadro con exudación, costras e

Diagnóstico
Observación directa de los parásitos. Suele ser más fácil la visualización de sus huevos (liendres) adheridos a los pelos.

Exploraciones complementarias
– La confirmación diagnóstica mediante lupa o microscopio puede ser ocasionalmente necesaria.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

– La pediculosis corporis puede ser vehículo de infecciones que convendrá detectar en caso de clínica sugestiva, aunque en nuestro medio son raras: tifus epidémico, fiebre recurrente. – En adolescentes con pediculosis pubis deberán descartarse otras enfermedades de transmisión sexual (lúes, gonococia, hepatitis B, etcétera).

intensidad y localización de la infestación. – Permetrina, en solución al 1,5%, cremas al 1-1,5% y champú al 0,75% y 1,5%. – Permetrina 0,3% asociada a butóxido de piperonilo 1%, en champú; su combinación potencia la acción de la permetrina. – Asociaciones de piretroides, en solución capilar 0,25% y champú 0,5%. • Malathion, loción al 0,5%. Es el ovicida más potente. Se deja actuar durante 812 horas, con lavado posterior. Repetir a los 7-9 días si es preciso. Es un líquido muy inflamable. Su ingestión podría provocar un distrés respiratorio importante. • Lindano, loción y champú al 1%. Se aplica de 5 a 10 minutos, aclarándolo a continuación; repetir a la semana. Es menos eficaz y más tóxico que los productos anteriores: se limitará su uso a casos resistentes a otros pediculocidas, evitándolo en los menores de 2 años, en niños con heridas y contraindicándolo en prematuros y en pacientes con trastornos convulsivantes. 2. Otros tratamientos locales • En la pediculosis corporis son suficientes unas rigurosas normas de higiene y el lavado y secado de vestidos y ropas de cama a temperaturas altas. • Pediculosis de pestañas: vaselina tópica, 3-4 veces al día, 8-10 días, eliminando las liendres por medios mecánicos. • Los sistemas caseros de sofocación de parásitos (vaselina o aceite de oliva en la cabeza durante una noche) son eficaces, pero de práctica engorrosa.

Diagnóstico diferencial
1. Pediculosis capitis: con la pitiriasis seca (caspa) y la trichorrexis nodosa. En algunos niños las vainas externas de queratina retenidas en las raíces del pelo pueden interpretarse erróneamente como liendres: se desprenden con facilidad cepillando distalmente el cabello, lo que no se consigue con las liendres, firmemente adheridas a él. 2. Pediculosis corporis: con la sarna y dermatitis herpetiforme. 3. Pediculosis pubis: con la triconodosis, foliculitis y vasculitis.

Tratamiento
1. Pediculocidas tópicos. Indicados en las pediculosis capitis y pubis. Su acción es rápida, aunque no constante: las resistencias van en aumento. • Piretrinas. Son pediculocidas y ovicidas, electivas por su eficacia y tolerancia. Se aplican durante unos 10 minutos, con enjuague posterior. Conviene repetir a los 7-10 días, aunque su acción se prolonga 2 o más semanas. Deben protegerse ojos y mucosas. Existen diversos preparados, que se preferirán según la

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Infectología

3. Opciones en pediculosis capitis persistentes o recurrentes • Aplicación inmediata de una terapia tópica distinta si se detectan parásitos a partir de las 48 horas del empleo de un primer pediculocida. • Permetrina en crema a concentraciones elevadas (5%) durante una noche completa, repitiendo a los 10 días. • Tratamiento "en 5 pasos" (tabla I). • Medicación oral: – cotrimoxazol, 3 días: repetir a los 10 días, a dosis estándar; – ivermectina (en niños de más de 15 kg de peso), 200 µg/kg, repitiendo a los 10 días si es necesario. 4. Otras medidas terapéuticas • Arrastre de liendres con un peine de púas finas (liendrera) a continuación de un tratamiento pediculocida: no es necesario para prevenir la diseminación. Puede indicarse por motivos estéticos, exigencias escolares o para evitar confusiones diagnósticas. Se facilita remojando el cabello con vinagre diluido al 50% en agua y aplicando después una toalla empapada en él durante 30 a 60 minutos. • Prurito o quemazón persistentes tras una terapia pediculocida efectiva: antihistamínicos orales o corticosteroides tópicos. • Lesiones impetiginizadas: el tratamiento correspondiente.

– estrictas normas de higiene personal y familiar; – tratamiento preventivo de todos los convivientes y contactos próximos; – desinsectación de peines y cepillos con un champú pediculocida o con agua a temperatura > 53,5 ºC durante un mínimo de 5 minutos; – limpieza en seco y lavado con agua caliente o pasar por la secadora a altas temperaturas, durante 30 minutos como mínimo, de las prendas de vestir y de cama que hayan permanecido en contacto con pacientes; los objetos que no puedan ser tratados así deben guardarse durante 10-14 días en bolsas de plástico bien cerradas; – profilaxis con permetrina local en caso de epidemias escolares 2. En medio hospitalario: – aislamiento de contacto previo al tratamiento.

Información a los padres
Se les aportará conocimientos prácticos que neutralicen el impacto que les supone la parasitación de sus hijos. Algunos referentes a la pediculosis capitis son: – los tratamientos con pediculocidas son muy efectivos; – la parasitación no es sinónima de falta de higiene escolar o doméstica; – su reaparición suele ser debida a un nuevo contagio, no a fallos del tratamiento; – debe evitarse compartir juegos y objetos personales que entren en contacto con el cabello (peines, gorros, auriculares);

Profilaxis
1. En medio ambulatorio:

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

– los niños afectos pueden regresar al colegio al día siguiente de ser tratados; – la habitual repetición del tratamiento pediculocida tiene por objeto cubrir el círculo vital del parásito: los piojos abandonan las liendres a los 7-8 días de la puesta de huevos por las hembras; – el modo más eficaz de usar la liendrera consiste en separar el cabello en mecho-

nes y peinarlos repetidamente hacia abajo (hacia el cuero cabelludo); – cortar el cabello muy corto no cura ni previene la pediculosis; – debe alertarse al entorno social cercano (escuela, familia...).

TABLA I. Pediculosis capitis resistentes. Tratamiento en 5 etapas 1. Aplicación de un pediculocida tópico con permetrina o sustancias piretroides 2. Aceite de oliva en la cabeza al acostarse, contenido por un gorro de ducha 3. Peinado cuidadoso del cabello a la mañana siguiente, previo a su lavado 4. Limpieza del entorno doméstico mediante aspiradora y secado al vacío 5. Observación diaria del cuero cabelludo durante 3 semanas, ayudándose con una liendrera, para detección y eliminación de posibles liendres residuales Tomada de Infectious Diseases in Children 1998; 11 (4): 12-13.

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NOTAS

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Profilaxis de la transmisión vertical del VIH
Alfonso Delgado Rubio

L

a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye un gravísimo problema de salud pública, como lo prueba el hecho de que se estima en 40 millones, en todo el mundo, el número de personas infectadas en el año 2000. De éstas la inmensa mayoría se localizan en el África subsahariana y el sudeste asiático. En estas áreas geográficas la infección VIH se transmite preferentemente por vía heterosexual, lo que explica que el número de mujeres infectadas sea muy elevado. De hecho 4 de cada 5 mujeres infectadas por VIH y el 80% de los casos de infección VIH en el niño se localizan en África. Esto se explica por las siguientes razones: 1. En África un elevado porcentaje de mujeres en edad de procrear están infectadas por el VIH. 2. Las mujeres africana tienen una elevada tasa de natalidad. 3. En África la lactancia materna está muy extendida y es muy prolongada, siendo esta vía una forma de transmisión vertical del VIH. 4. Las condiciones socioeconómicas son deficientes y favorecen los mecanismos de transmisión vertical. 5. Las posibilidades de poner en marcha medidas para disminuir las tasas de transmisión vertical (tratamiento con antirretrovirales, cesárea electiva, etc.) son muy difíciles de aplicar por problemas logísticos y económicos.

En los países desarrollados el problema es menos grave y en la actualidad existen medidas muy eficaces para reducir la transmisión materno-infantil (TMI), las cuales serán analizadas en este capítulo.

Mecanismos de transmisión
Desde antes de que se aislase el VIH se conocen los mecanismos de transmisión de esta infección. Como podemos ver en la tabla I existen vías reconocidas de la infección y otras que han sido investigadas y no confirmadas. En los niños, los principales mecanismos de transmisión se recogen en la figura 1. De los tres, el más importante, con mucho, es el materno-fetal o vertical. De hecho en la actualidad, en los países desarrollados, prácticamente el 100% de los niños infectados son

Figura 1. Infección por VIH en el niño. Principales mecanismos de transmisión en la edad infantil (tomada de Burgio R.).

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Infección por el VIH. Mecanismos de transmisión
Vías reconocidas de transmisión 1. Inoculación de sangre • Transfusiones de sangre y productos sanguíneos. • Agujas-jeringuillas-instrumentos compartidos entre ADVP • Pinchazos con agujas, heridas abiertas y exposición de mucosas con sangre • Inyección con aguja no esterilizada 2. Sexual • Homosexual: entre varones • Heterosexual: hombre-mujer, mujer-hombre • Abuso sexual: posible en niños

3. Perinatal • Intrauterino • Intraparto 4. Otras • Trasplante de órganos • Inseminación artificial • Leche materna Vías investigadas y no confirmadas 1. Contacto personal • Intrafamiliar, laboral • Cuidados médicos, sin exposición a sangre 2. Insectos

hijos de madres VIH(+) o enfermos de SIDA, que transmiten la infección a sus hijos por vía vertical. Existen tres posibles rutas en la transmisión materno-fetal del VIH (tabla II): — transmisión intraútero, durante el embarazo, siguiendo el modelo de la rubéola; — transmisión intraparto, durante el período perinatal y especialmente durante el trabajo de parto, siguiendo el modelo de la hepatitis B; — transmisión posparto, a través de la lactancia materna. En la actualidad, en la TMI se deben plantear cuatro cuestiones fundamentales: 1. ¿En qué momento se produce la transmisión materno-fetal del VIH? 2. ¿Qué factores pueden influir en esa transmisión? 3. ¿Por qué las tasas de transmisión varían en los distintos países?

4. ¿Qué medidas se pueden adoptar para disminuir las tasas de transmisión vertical del VIH? 1. Conocer en qué momento se produce la transmisión materno-fetal del VIH es un dato que no sólo tiene interés científico sino también práctico ya que nos permitirá establecer y diseñar una serie de estrategias a fin de evitar dicha transmisión. Como hemos visto, aunque ésta puede ser durante el embarazo y después del parto, a través de la leche materna, la mayor parte de las veces la TMI se produce durante el trabajo de parto. 2. No sabemos por qué unos hijos de madres infectadas por el VIH reciben el virus (se infectan) y otros no se infectan. Sin duda existen una serie de factores condicionantes de la transmisión vertical del VIH que influyen positiva o negativamente en la TMI. En la tabla III se recogen distintos factores que en mayor o menor medida pueden influir en esta transmisión y que como podemos ver, aparte de los desconocidos, pueden ser de muy dis-

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Infectología

TABLA II. MOMENTOS DE LA TRANSMISION PERINATAL Transmisión intraúterina Identificación del VIH en el tejido placentario Infección in vitro procedente de células placentarias Identificación del VIH en tejidos, sangre fetal y líquido amniótico Retraso de crecimiento intrauterino en algunos recién nacidos infectados (?) Transmisión intraparto Aislamiento del VIH en secreciones vaginales Exposición a la sangre infectada materna durante el parto Mayores tasas de transmisión vertical en el 1 er. gemelo Asociación con mayor riesgo de transmisión en caso de rotura de membranas prolongadas y en presencia de AGp24 en secreciones cervicovaginales Estudio viral negativo al nacimiento y positivo posteriormente Transmisión posparto (lactancia materna) Aislamiento del VIH en las células y fracción no celular de la leche materna Casos reportados de niños infectados hijos de madres sanas que fueron amamantados por mujeres infectadas por el VIH Casos reportados de niños infectados hijos de mujeres no infectadas durante el embarazo y que se infectaron por transmisión posparto con sangre VIH (+) Mayor frecuencia de transmisión vertical en zonas donde la madre VIH(+) amamanta a su hijo

Estudio viral positivo en un pequeño porcentaje de recién nacidos infectados

Comienzo bimodal de los síntomas: precoces < 12 meses (15%) (patrón A)

Comienzo bimodal de los síntomas: tardios >12 meses (70-85%) (patrón B). Efecto protector de la cesárea

tinta naturaleza (maternos, placentarios, fetales, obstétricos, etc.) 3. Hoy sabemos que las tasas de transmisión materno-fetal son variable. Sin ejercer ningún tipo de acción profiláctica, oscilan entre el 15-40%, según distintos estudios. En la tabla IV se recogen las tasas aportadas por diferentes autores en distintos países. Como vemos son muy altas en los países en desarrollo, más bajas en Europa e intermedias en EE.UU. No hay una clara explicación de por qué las TMI son más elevadas en África y en general en los países en desarrollo, aunque esto puede estar relacionado con una serie de circunstancias frecuentes en las embarazadas de los países en desarrollo tales como: peor

situación nutricional, frecuentes partos pretérmino, deficiente situación inmunológica, presencia concominante de otras enfermedades infecciosas (lúes, hepatitis B, hepatitis C, etc.), elevada frecuencia y prolongada lactancia materna, etc. 4. En la actualidad es de gran interés conocer si una mujer que programa tener descendencia está o no infectada por el VIH, ya que en el caso de que una mujer VIH (+) opte por quedar embarazada, podemos poner en marcha una serie de medidas encaminadas a disminuir la tasa de transmisión materno-fetal. La profilaxis de la infección VIH en el niño se basa fundamentalmente en evitar la infección

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

VIH en las mujeres en edad de procrear, ya que como hemos referido la inmensa mayoría de los casos infantiles de infección VIH es por TMI. Con esta finalidad se recogen en la figura 2 las medidas profilácticas. En principio hay que evitar que las mujeres se infecten, por lo que se deben desaconsejar los comportamientos de riesgo 1,2,3. En caso de que la mujer esté infectada por el VIH, se le debe informar que tiene riesgo de transmitir la infección a su hijo a través de los mecanismos conocidos (embarazo, parto, posparto)4, pero también se le debe informar que en la actualidad contamos con estrategias que
ADVP Bisexual Hemofílico Receptor de transfusiones Marido-compañero VIH (+)

reducen significativamente el riesgo de transmisión vertical 5,6,7. 4.1.Protocolo ACTG 076. Uno de los más importantes avances en la profilaxis de la TMI lo constituye el tratamiento con zidovudina (ZDV) a la gestante VIH (+). El ensayo ACTG 076 consistió en un protocolo randomizado, doble ciego, contra placebo. Las embarazadas fueron randomizadas para recibir ZDV o placebo, según el esquema que se recoge en la tabla V. Como podemos ver, en el grupo que recibió ZDV el medicamento se administró a razón de 100 mg/5 veces al día (500 mg/día), por vía oral, comenzando entre la semana 14ª y 34ª de gestación y se contiTransfusión-inseminación artificial ADVP con intercambio de jeringas, etc.

(1)

(2)

(3) (4)

MADRE VIH (+)

(6)
4. Evitar embarazo. Interrupción embarazo 5. Desaconsejar lactancia materna 6. ACTG 076 y otras variantes 7. Cesárea programada

1. No contacto sexual. Preservativo 2. Control sangre. Transfusión Lactancia Transmisión Utilización semen intraútero materna intraparto >6 meses donación 3. Lucha contra ADVP. (5) (7) No compartir jeringas, agujas, etc. (6) RECIÉN NACIDO VIH (+)

INFECTADO SIDA

NO INFECTADO NIÑO SANO

Figura 2. Transmisión de la infección materno-fetal del VIH. Medidas profilácticas (De Martino y cols., modificado por Delgado A.).

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Infectología

TABLA III. Factores de riesgo relacionados con la Transmisión Vertical del VIH
Factores maternos Comportamientos de riesgo durante el embarazo • Relaciones sexuales promiscuas no protegidas • Consumo de tabaco • Consumo de drogas Micronutrientes/Enfermedad materna • Niveles bajos de vitamina A • Estadio de la enfermedad materna Inmunológicos • Cifra baja de CD4 • Cociente CD4/CD8 bajo • Título bajo de AC-VIH o escasa actividad. • Baja inmunidad celular específica anti-VIH Virológicos • Carga viral elevada • Genotipo viral • Fenotipo viral Factores placentarios • Susceptibilidad de las células placentarias a la infección VIH • Expresión de los receptores CD4 de las células placentarias • Disrupción de la barrera placentaria - corioamnionitis - enfermedades transmisión sexual - otras causas (tabaco, cocaína) Factores fetales • Inmadurez sistema inmunitario • Susceptibilidad linfocitos fetales a la infección VIH • Genéticos Factores intraparto Cervicovaginales / Uterinos • Carga viral cervicovaginal • Respuesta inmune de la mucosa frente al VIH • Transfusión macro/micro materno-fetal Factores obstétricos • Duración rotura de membranas • Típo de parto • Procedimientos invasivos de monitorización Factores neonatales • Integridad cutánea • Hipoacidez gástrica • Respuesta inmune específica anti-VIH humoral y celular • Genéticos Factores asociados a lactancia materna • Carga viral en las células de la leche • Carga viral en la fracción no celular de la leche • Tiempo de exposición (duración) • Respuesta inmune local VIH-específica • Protección no específica Factores desconocidos

Tomada de Mofenson L et al (1998), modificada

nuó el resto del embarazo. Durante el trabajo de parto estas mujeres, recibieron ZDV por vía IV a una dosis de choque de 2 mg/kg seguido de una perfusión continua de 1 mg/kg/hora de ZDV hasta el pinzamiento del cordón umbilical. Además los recién nacidos

(RN) de estas mujeres tratadas recibieron ZDV a razón de 2 mg/kg cada 6 horas, durante las 6 primeras semanas de vida. En el otro grupo tanto las gestantes, durante el embarazo y parto, como los RN, recibieron placebo. El análisis de ambos grupos demostró que la

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA IV. Tasas de transmisión materno-fetal de la infeción VIH, según distintos estudios Autor Estudios americanos Willoghby y cols. Johason y cols. Thomas Méndez y cols. Nesheim y cols. Oleske Lapointe Países en desarrollo Halsey Ryder Hira L’Allemand Estudios europeos Mok y cols. Echevarría y cols. Español y cols. Fortuny y cols. Canosa y cols. Delgado y cols. Blanche y cols. European Study (I) European Study (II) European Study (III) Zona-país año EE.UU. (1987) Baltimore (1989) New York (1989) New York (1989) Atlanta (1989) Newark (1990) Montreal (1991) Nº niños Tasa (%)

43 35 38 39 21 32 42

40 43 29 28 10 19 34

Haití (1989) Zaire (1989) Zambia (1989) Congo (1989)

230 90 105 65

24 39 40 52

Italia (1986) S. Sebastián (1987) Barcelona (1988) Barcelona (1989) España (1989) País Vasco (1990) Francia (1988) Europa (1988) Europa (1990) Europa (1991)

71 24 293 90 1.938 274 308 271 600 721

22 37,5 24,2 19 25,6 24,2 35 24 12,9 14,4

tasa de TMI a los 18 meses fue del 25,5% en el grupo placebo y del 8,3% en el grupo que recibió ZDV. A la vista de estos resultados se recomendó no proseguir el ensayo por razones éticas, proponer la administración de ZDV a todas las embarazadas VIH (+) y a sus hijos según el ACTG 076 y proseguir el control de estas madres y niños a largo plazo. Desde entonces en los países desarrollados se han dado normas para la aplicación sistemática de este protocolo como una de las medidas más eficaces para reducir la TMI del VIH.

4.2. Otras variantes de la profilaxis de la TMI. El ACTG 076 tiene inconvenientes para su aplicación en los países en desarrollo por razones logísticas, organizativas, económicas, etc., por lo que han propuesto tratamientos más cortos y por vía oral, lo cual facilita su cumplimiento, tanto con ZDV como con otros antirretrovirales (tabla VI), consiguiéndose reducir también de forma significativa las tasas de transmisión materno-fetal. Aunque iniciar la profilaxis de la transmisión vertical de forma programada comenzando la terapia antirretroviral en la gestante VIH(+)

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Infectología

TABLA V. Protocolo ACTG 076 / ANRS 024

Randomización

Embarazadas entre 14-34 semanas de gestación VIH (+)

Zidovudina oral 100 mg, 5 veces/día

(Embarazo)

Placebo oral

Zidovudina i.v. choque: 2 mg/kg Infusión continua: 1 mg/kg/hora

(Trabajo de parto y parto)

Placebo i.v.

Zidovudina jarabe 2 mg/kg/6 horas Período de tratamiento Madre: Niño:

(Recién nacido)

Placebo jarabe

Desde momento entrada al protocolo hasta el parto. Desde momento de nacimiento hasta la 6ª semana de vida. Éstos serán evaluados para detectar la presencia del VIH a las 12 semanas y posteriormente, con intervalos, hasta las 78 semanas de vida. Determinación de anticuerpo antiVIH a los 15 y 18 meses.

es la actitud ideal, muchas veces nos encontramos con situaciones tales como: — Gestante VIH(+) descubierta en el momento del parto, sin terapia antirretroviral previa: en este caso se administrará ZDV intraparto i.v. como en el ACTG 076 y al RN durante 1 semana como en el ACTG 076. Se valorará administrar nevirapina (2mg/kg en dosis única) al RN y a la madre.

— Niño de madre VIH(+) sin terapia antirretroviral preparto ni intraparto: en esta situación se administrará al RN: ZDV (2 mg/kg/6 h) + 3TC (2 mg/kg/12 h) durante 6 semanas, iniciando en las primeras 12-24 h. Valorar la posibilidad de añadir nevirapina 2 mg/kg, 2 dosis, una en las primeras horas de vida y otra a las 72 horas de vida, o bien nelfinavir (30 mg/kg/8 h) durante 2 semanas.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA VI. Resultados de los ensayos sobre eficacia de la terapia antirretroviral en la reducción de la transmisión vertical Estudio Zidovudina ACTGO76 Bangkok (Tailandia) Costa de Marfil (Estudio RETROCI) Costa de Marfil y Burkina Faso (Estudio DITRAME) Zidovudina y 3TC Estudio PETRA (Sudáfrica, Tanzania y Uganda) Intra y posparto durante una semana (madre lactante). Inicio 36 semanas ZDV: 300 mg 2 veces al día 3TC: 150 mg 2 veces al día. Intraparto ZDV: 300 mg cada 3 h y 3 TC: 150 mg 2 veces al día. Postparto: igual dosis durante 1 semana RN: 4 mg/kg de ZDV+2 mg/kg de 3TC cada 12 horas durante 1 semana Reducción del 37% en el riesgo de transmisión vertical a las 6 semanas de edad en una población de mujeres que daban el pecho Prenatal (500 mg/día) desde las 14 a las 34 semanas; intraparto (intravenosa); neonatal: 6 semanas Prenatal (600 mg/día) comenzando en la semana 36; intraparto (oral) cada 3 h Prenatal (600 mg/día) comenzando en la semana 36; intraparto (oral) cada 3 h Prenatal (600 mg/día) desde las 14 a las 36-38 semanas; intraparto (oral) 600 mg en dosis única al inicio del parto, seguido de 300 mg vía oral 2 veces al día durante 1 semana a la madre posparto Reducción del 68% en el riesgo de transmisión vertical a los 18 meses de edad en una población de mujeres que no daban el pecho Reducción del 50% en el riesgo de transmisión vertical a los 6 meses de edad en una población de mujeres que no daban el pecho Reducción del 37% en el riesgo de transmisión vertical a los 3 meses de edad en una población de mujeres que daban el pecho Reducción del 38% en el riesgo de transmisión vertical a los 6 meses de edad en una población de mujeres que daban el pecho RÉGIMEN HALLAZGOS

Nevirapina HIVNET 012 (Uganda) Intraparto (200 mg por vía oral) y dosis oral única (2 mg/kg) al recién nacido al cabo de 72 horas del parto Reducción del 47% en el riesgo de transmisión vertical a las 14-16 semanas en una población de mujeres que daban el pecho frente a un curso breve de zidovudina

Tomada de Newell ML y cols. (1999).

4.3.Otras medidas encaminadas a disminuir la transmisión vertical del VIH. conociendo cuáles son los principales factores que influencia la TMI del VIH existen otra serie de medidas que se pueden poner en práctica con esta finalidad (tabla VII): — En el futuro próximo se dispondrá de una terapia combinada (triple terapia) con antirretroviales aplicable durante el embarazo, que sin duda será más eficaz, redu-

ciendo la carga viral en la embarazada y permitiendo el paso transplacentario de los antirretrovirales, protegiendo al feto y como consecuencia disminuyendo al máximo la tasa de TMI. — También será posible mejorar la situación inmunitaria de la gestante VIH (+), mediante inmunización activa o pasiva, aunque estas medidas no están por el momento disponibles.

212

Infectología

TABLA VII. Posibles actuaciones encaminadas a disminuir la transmisión vertical del VIH Factor de riesgo Elevada carga viral materna Posible actuación Aplicación de ACTG 076 completa o parcial Aplicación de otras variantes más cortas Aplicación de otros protocolos de terapia combinada Inmunización pasiva (HIVIG) (?) Inmunización activa (?) Vaginal: lavados con cloruro de benzalconio Cesárea programada Otros métodos de monitorización fetal Leches de fórmula

Situación inmunitaria Parto Electrodos en cuero cabelludo Lactancia materna

— La suplementación con vitamina A, así como vitamina E, B, cobre, cinc, etc., pueden ser útiles para disminuir la tasa de transmisión vertical en madres que presenten déficit de estos elementos. — Se tratará de aplicar en los países desarrollados la cesárea electiva, sistemática en todas las gestantes VIH (+), en la semana 37-38 de embarazo antes de que haya rotura de bolsa y de que se ponga en marcha el trabajo de parto. — En caso de que el parto tenga que ser por vía vaginal se aconseja hacer lavados del canal de parto con una sustancia antiséptica como el cloruro de benzalconio. — Se deben evitar los electrodos para monitorizar el bienestar fetal, recurriendo a técnicas no agresivas. — Se debe desaconsejar en los países desarrollados la lactancia materna, desde la primera toma, y dar leches de fórmula. En los países en desarrollo, en los que administrar al RN lactancia artificial suponga un grave riesgo, es preferible dar el pecho.

En la actualidad es muy importante que toda mujer que programe un embarazo tenga información respecto a su serología VIH, ya que en caso de ser positiva y optar por un embarazo se deben poner en marcha una serie de medidas de seguimiento (control inmunológico, carga viral, etc.), profilácticas (ACTG 076, otras alternativas), obstétricas (cesárea, evitar electrodos, etc.) y posnatales (evitar lactancia materna), que son extraordinariamente eficaces en la reducción de la tasa de TMI, haciendo que ésta baje al 1-2% (tabla VIII). Sin duda alguna el perfeccionamiento y la aplicación sistemática de protocolos cada vez más eficaces dirigidos a la profilaxis de la transmisión vertical del VIH que en la actualidad se están ensayando pueden hacer que las tasas de transmisión vertical se reduzcan a cifras inferiores al 1%. Hasta que se disponga de protocolos suficientemente contrastados y seguros, debemos seguir aplicando las pautas aquí referidas. La situación actual del SIDA infantil en los países donde estos protocolos se están aplicando es una feliz realidad y ha permitido disminuir los casos de SIDA infantil de forma espectacular.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA VIII. Mujer que programa quedar embarazada Conducta a seguir respecto a profilaxis en la transmisión vertical del VIH
Serología VIH Negativa Nada Positiva Informar riesgos No embarazo Sí embarazo – Control de factores de riesgo – Control clínico, inmunológico y carga viral – ACTG 076 / Otras alternativas – Cesáreas programada – Lavados vaginales – Evitar electrodos en el feto – Evitar Lactancia materna (en países desarrollados) section and zidovudine prophylaxis AIDS 1998; 12: 205-210. 7. Monpoux F, Bongain A, Berard E, et al. Antiretroviraux et prophylaxie de la transmission maternofoetale du VIH-1. Strategies actuelles et futures. Arch Pediatr 1999; 6: 556-565. 8. Newell ML. Mechanisms and timing of motherto-child transmission of HIV infection. AIDS 1998; 12: 831-837. 9. Riley LE, Greene MF. Elective cesarean delivery to reduce the transmission of HIVN Engl J Med 1999; 340: 1032-1033. 10. The European Collaborative Study. Cesárea y riesgo de tansmisión vertical de la infección VIH-1. The Lancet (ed. esp.) 1994; 25: 286-289. 11. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. A meta-analysis of 15 prospettive cohort studies. N Engl J Med 1999; 340: 977987.

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Infectología

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NOTAS

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Quimioprofilaxis en pediatría
Fernando Moraga Llop, Magda Campins Martí

Concepto
La quimioprofilaxis o empleo de antimicrobianos para prevenir la infección es eficaz sólo en determinadas circunstancias y nunca ha de ser utilizada a expensas de otras medidas para controlar la infección. Su aplicación incorrecta es una de las principales causas del abuso y del consumo elevado de antiinfecciosos. Los riesgos más importantes de la quimioprofilaxis son: la eliminación de la flora comensal y su sustitución por microorganismos con mayor resistencia o patogenicidad; la inducción de resistencias en los microorganismos, y el desarrollo de hipersensibilidad y de reacciones adversas a los antiinfecciosos. Existen cuatro situaciones diferentes en la utilización profiláctica de los fármacos antiinfecciosos: 1. La prevención de la propia infección como, por ejemplo, evitar una infección estreptocócica en un niño que ha presentado una fiebre reumática. 2. El tratamiento preventivo de una infección para evitar que evolucione a enfermedad, como es el caso de la tuberculosis. 3. La prevención de recidivas de una infección como, por ejemplo, la infección urinaria en un niño afecto de reflujo vesicoureteral. 4. La prevención de una infección, a veces por microorganismos comensales u oportunistas, como sucede en los niños inmunodeficientes o en las heridas quirúrgicas.

Quimioprofilaxis frente a microorganismos específicos
En este apartado se incluye la quimioprofilaxis frente a los agentes etiológicos de enfermedad invasora (meningococo, Haemophilus influenzae tipo b y neumococo), fiebre reumática, tos ferina, difteria, tuberculosis, SIDA, lambliasis y paludismo en los pacientes inmunodeprimidos, frente al Pneumocystis carinii (tablas I, II y III).

Neisseria meningitidis
La quimioprofilaxis está indicada en las personas (niños y adultos) que hayan estado en contacto con el enfermo durante los 10 días anteriores al inicio de la enfermedad, en los casos siguientes: 1) Contactos domiciliarios. 2) Contactos de guarderías; no se admitirán nuevos asistentes hasta que haya finalizado la quimioprofilaxis. 3) Contactos de escuelas: se incluyen los vecinos más próximos de la clase y del comedor, y los compañeros de juegos. Si aparece un segundo caso en la misma aula se realizará a toda la clase, pero no a todo el colegio. La profilaxis se debe extender a toda la escuela si aparecen tres o más casos que pertenecen al menos a dos clases diferentes y con un intervalo máximo de un mes entre el primero y el último caso. 4) Personal sanitario que haya estado expuesto a las secreciones nasofaríngeas del paciente. 5) El enfermo al ser dado de alta del hospital, si no se ha tratado con ceftriaxona o cefotaxima.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

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Infectología

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Haemophilus influenzae tipo b
La quimioprofilaxis está indicada en los contactos del enfermo, incluso en los niños vacunados mientras no esté inmunizada toda la población, en los casos siguientes: 1) Personas (niños y adultos) que conviven en el mismo domicilio, en el que por lo menos uno de los contactos es menor de 4 años de edad y no está vacunado o lo está de forma incompleta. Si todos los contactos menores de 4 años están vacunados, la quimioprofilaxis no es necesaria. 2) Contactos de guarderías y parvularios si todos los niños no están correctamente vacunados y en las siguientes circunstancias: en las guarderías que atienden niños menores de 2 años de edad, la quimioprofilaxis se hará a todos los contactos, niños y adultos, como en el caso de los contactos domiciliarios. Si todos los contactos son mayores de 2 años, la quimioprofilaxis sólo se realizará cuando se han presentado dos o más casos en los últimos 60 días. 3) El enfermo al ser dado de alta del hospital, ya que el tratamiento de la enfermedad no siempre evita el estado de portador.

cicas en familiares de estos pacientes se han de tratar rápidamente. 2) Portadores de estreptococo en familias en las que se producen recurrencias o recaídas de faringitis u otras infecciones estreptocócicas con intervalos cortos de tiempo, a pesar del tratamiento correcto y debidamente cumplido (transmisión repetida y documentada durante un período prolongado). 3) Portadores de estreptococo en brotes en escuelas y otras instituciones. 4) Recién nacidos y personal de una nurserie en la que se presenta un brote de infección estreptocócica. 5) Niños con episodios repetidos de faringitis estreptocócica, documentados y en intervalos cortos de tiempo, durante la época del año de mayor riesgo.

Bordetella pertussis
La quimioprofilaxis está indicada en los contactos del enfermo, domiciliarios y no domiciliarios (niños y adultos), independientemente de su estado de inmunización.

Corynebacterium diphtheriae
La quimioprofilaxis está indicada, después de practicar un cultivo faríngeo, en los contactos del enfermo, independientemente de su estado de inmunización.

Streptococcus pneumoniae
La quimioprofilaxis sólo está recomendada en los niños con asplenia anatómica o funcional, incluyendo la drepanocitosis.

Streptococcus pyogenes
La quimioprofilaxis está recomendada en los siguientes casos: 1) Pacientes con antecedentes de fiebre reumática y los que presenten evidencia de cardiopatía reumática. La profilaxis se debe inciar cuando se diagnostica la fiebre reumática o la cardiopatía reumática, y tiene que prolongarse durante la infancia, y en pacientes cardiópatas, quizá toda la vida. Si se presentan infecciones estreptocó-

Mycobacterium tuberculosis
La quimioprofilaxis está indicada en los contactos de un enfermo tuberculoso en los casos siguientes (figura 1): 1. En los contactos domiciliarios o cercanos y frecuentes de un enfermo con tuberculosis pulmonar bacilífera se practicará la reacción tuberculínica: a) Si la reacción es negativa, el contacto

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Infectología

CASO ÍNDICE

Contacto esporádico

Contacto frecuente

PPD – + – QP primaria

PPD +

Rx Rx
Patológica: tratamiento PPD Normal: QP secundaria +

Patológica: tratamiento Normal: QP secundaria

Rx
Suspender QP primaria Patológica: Normal: tratamiento QP secundaria

Figura 1. Algoritmo de actuación en los contactos de casos de tuberculosis pulmonar bacilífera. QP: quimioprofilaxis.

se incluye en la categoría de no infectado y debe recibir quimioprofilaxis primaria durante 3 meses a partir de la fecha de la suspensión del contacto con el caso o que éste ya no sea contagioso. Pasado este tiempo se repetirá la reacción tuberculínica, y si es negativa se suspenderá la quimioprofilaxis. Si la reacción es positiva se realizará una radiografía de tórax, y si no hay lesiones se proseguirá la quimioprofilaxis secundaria hasta completar un mínimo de 69 meses (12 meses en pacientes con infección por el VIH).

En los niños pequeños y en los infectados por el VIH, incluso con la reacción tuberculínica negativa, hay que descartar la enfermedad antes de iniciar la quimioprofilaxis mediante la realización de una radiografía de tórax. b) Si la reacción es positiva y la radiografía de tórax es normal, el contacto se incluye en el grupo de infección tuberculosa sin enfermedad, y debe recibir quimioprofilaxis secundaria durante 69 meses (siempre que se trate de personas menores de 35 años).

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Algunos comités de expertos en tuberculosis recomiendan la práctica sistemática de una radiografía de tórax a todos los contactos. 2. Todos los convertores, es decir, las personas que han experimentado un viraje tuberculínico en los dos últimos años, y todos los reactores a la tuberculina menores de 35 años deben recibir quimioprofilaxis secundaria.

TABLA III. Presentación y dosis de los antirretrovirales más utilizados en la quimioprofilaxis Zidovudina (jarabe 10 mg/ml, cápsulas 100 y 300 mg) Neonatos Niños Adolescentes Lamivudina 2 mg/kg/6 h 90-180 mg/m 2/6-8 h 300 mg/12 h

Virus de la inmunodeficiencia humana
La quimioprofilaxis está recomendada en los siguientes casos: 1) Recién nacido hijo de madre infectada por el VIH (profilaxis de la transmisión vertical). 2) Niño sometido a maltrato sexual o adolescente con contacto sexual con una persona infectada por el VIH o con una alta sospecha de la misma y cuando se den las circunstancias siguientes: contacto sexual con penetración y sin protección o contacto orogenital con eyaculación. 3) Niño con exposición percutánea (pinchazo, corte, herida con objeto punzante) a sangre de una persona infectada por el VIH o con una alta sospecha de la misma. Los antirretrovirales que se utilizan y su dosificación se indican en las tablas II y III.

(jarabe 10 mg/ml, cápsulas 150 mg) Neonatos Niños Adolescentes 2 mg/kg/12 h 4 mg/kg/12 h 150 mg/12 h

(si el peso es <50kg: 2 mg/kg/12 h) Indinavir (cápsulas 200 y 400 mg) Neonatos Niños Adolescentes Nelfinavir (polvo para dilución en solución oral) Neonatos Niños Adolescentes 10 mg/kg/8 h 20-30 mg/kg/8 h 750 mg/kg/8 h No recomendado 500 mg/m2/8 h 800 mg/8 h

TABLA II. Quimioprofilaxis de la infección por el VIH Vía de transmisión Vertical Sexual Percutánea
1

Antirretrovirales Zidovudina1 Zidovudina+Lamivudina2+Indinavir3 Zidovudina+Lamivudina2+Indinavir3

En la actualidad se utiliza en pautas combinadas con otros antirretrovirales. Fármacos alternativos: didanosina, zalcitavina. 3 Fármacos alternativos: nelfinavir, saquinavir, ritonavir.
2

222

Infectología

Giardia lamblia
Cuando en una guardería se presenta un brote de infestación por G. lamblia que no se controla y que cursa de forma intermitente, a pesar de haber instaurado las medidas de control preventivas, puede ser recomendable el tratamiento de los portadores asintomáticos (niños, educadores y familiares). También está indicado el tratamiento de los portadores asintomáticos si son enfermos inmunodeficientes o están en contacto con ellos o con embarazadas. La quimioprofilaxis disminuye el riesgo de desarrollar una enfermedad sintomática y de propagar y extender la infestación.

pesar de una adecuada profilaxis, y consultar con urgencia en algún centro especializado.

Quimioprofilaxis en el recién nacido
En el período neonatal hay que considerar dos situaciones en las que la quimioprofilaxis sistemática es muy importante, aunque el fármaco que se debe utilizar es aún controvertido: la profilaxis ocular y la umbilical (tabla 1). La quimioprofilaxis con penicilina o ampicilina administrada, por vía intravenosa durante el parto, a la madre colonizada por estreptococo del grupo B o S. agalactiae es el método más eficaz para prevenir la transmisión de la infección al recién nacido.

Pneumocystis carinii
La quimioprofilaxis está recomendada en los pacientes con inmunodeficiencias o en situaciones de inmunodepresión. En la infección por el VIH la profilaxis se puede suspender cuando el número de células CD4 ha aumentado a 200/mm 3 o más durante más de 3 meses.

Quimioprofilaxis en las infecciones recurrentes localizadas Otitis media aguda recurrente
Los microorganismos responsables de otitis media aguda recurrente más frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae no serotipables y S. aureus. El antiinfeccioso seleccionado para la profilaxis puede ser el mismo que el utilizado para tratar la infección (amoxicilina, cotrimoxazol), pero en forma de una sola dosis nocturna, durante un tiempo entre 3 y 6 meses, aunque la duración de la profilaxis es conveniente que sea individualizada y acortada por los problemas que se originan al seleccionar cepas resistentes al antibiótico (tabla IV).

Plasmodium
La quimioprofilaxis está indicada en las personas que viajen a regiones endémicas de paludismo sin olvidar las medidas antimosquito, y siempre es recomendable consultar a las Unidades de Enfermedades Tropicales. Aunque las medidas de protección personal y los regímenes profilácticos son eficaces para la prevención de la malaria, los viajeros a zonas endémicas deben conocer los síntomas de la enfermedad, ya que ésta se puede presentar a

TABLA IV. Quimioprofilaxis de la otitis media aguda recurrente Amoxicilina Cotrimoxazol Sulfisoxazol 20 mg/kg/día 2 mg TMP/10 mg SMX/kg/día 75 mg/kg/día

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Infección urinaria recurrente
La indicación más frecuente es en el niño con reflujo vesicoureteral, pero también está indicada en el paciente que presenta infecciones recurrentes del tracto urinario con pielonefritis, así como en los recién nacidos diagnosticados de hidronefrosis antes del nacimiento, hasta que se completen los estudios de diagnóstico por la imagen. Los microorganismos responsables más frecuentes de las infecciones urinarias recurrentes son las Enterobacteriaceae. El antiinfeccioso seleccionado para la profilaxis puede ser el mismo que el utilizado para tratar la infección, pero en forma de una sola dosis nocturna, durante el tiempo que persista la causa subyacente (cefaclor, cotrimoxazol, nitrofurantoína) (tabla V).

Quimioprofilaxis en la herida quirúrgica y de la endocarditis
La quimioprofilaxis de la herida quirúrgica está indicada cuando los beneficios de la prevención de la infección para cada tipo de cirugía sean superiores a los riesgos derivados de las reacciones adversas al fármaco y a la aparición de resistencias bacterianas. Los procedimientos con una relación beneficio-riesgo favorable son los que conllevan un alto riesgo de infección, como en el caso de la cirugía contaminada, y las intervenciones en las que, aunque la probabilidad de infección no sea muy grande, sus consecuencias puedan ser graves (neurocirugía, cirugía cardiovascular). El principal determinante de la probabilidad de infección quirúrgica es el número de microorganismos presentes en la herida al finalizar la intervención. Este concepto ha llevado a la clasificación de los procedimientos quirúrgicos en cuatro categorías, según la estimación de la contaminación bacteriana y el subsiguiente riesgo de infección. La máxima contaminación bacteriana se produce intraoperatoriamente, por lo que se requieren concentraciones hísticas efectivas de antibióticos durante toda la intervención. Actualmente se acepta que la quimioprofilaxis debe ser administrada en el preoperatorio, lo que asegura concentraciones séricas e hísticas adecuadas durante el acto quirúrgico. Si se considera que la infección ya se puede producir a las 3-4 horas de la intervención, la administración de una única dosis de antibió-

Infecciones recurrentes por el virus del herpes simple
Aciclovir oral ha dado buenos resultados en la profilaxis del herpes labial recurrente en jóvenes y en adultos inmunocompetentes, y en la profilaxis de la infección por el virus del herpes simple en niños con una situación de inmunodeficiencia (SIDA, trasplante de médula ósea y renal, quimioterapia intensiva) por el riesgo de sufrir una reactivación del virus. Aciclovir, famciclovir y valaciclovir se han mostrado también eficaces para reducir la recurrencia de las lesiones en pacientes con herpes genital recidivante.

TABLA V. Quimioprofilaxis de la infección urinaria recurrente Cefaclor Cotrimoxazol Nitrofurantoína 10 mg/kg/día 1-2 mgTMP/5-10 mg SMX/kg/día 1-2 mg/kg/día

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Infectología

tico, aproximadamente 30 minutos antes del inicio real de la intervención quirúrgica, se puede considerar suficiente. En procedimientos de larga duración es necesario administrar una segunda dosis a las 6-8 horas de la primera, e incluso en ciertos casos, una tercera dosis 16 horas más tarde. La quimioprofilaxis nunca debe exceder las 24 horas, ya que una administración más prolongada, además de no aumentar su eficacia, comporta un mayor coste económico e incrementa la aparición de resistencias. La pauta de quimioprofilaxis varía según el tipo de intervención quirúrgica. Otro aspecto que hay que tener en cuenta es la quimioprofilaxis de la endocarditis bacteriana en aquellas instrumentaciones o procedimientos que comportan riesgo de bacteriemia que se realizan en pacientes con diferentes patologías cardíacas. La pauta de quimioprofilaxis, recomendada por el cardiólogo, sigue las recomendaciones publicadas por la American Heart Association.

Bibliografía
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NOTAS

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8

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Síndrome del shock tóxico (SST)
Raúl González Montero

Concepto
Enfermedad multiorgánica dominada por hipotensión que amenaza la vida, secundaria a la infección por Staphylococcus aureus o por Streptococcus pyogenes.

gripe facilitan la entrada del germen. El SSTSp es más frecuente en los niños más pequeños y podría tener una incidencia global de 10 a 20 casos / 100.000 individuos. Constituyen factores de riesgo: • HIV.

Etiología
El SST mediado por S. aureus (SSTSa) está causado por cepas productoras de toxina 1 de SST, y la mayoría de estas cepas producen también al menos una de las enterotoxinas; se han descrito algunos casos de SSTSa no menstrual negativos para toxina 1 de SST. La mayoría de los casos de SST mediado por S. pyogenes (SSTSp) pertenecen a los tipos M 1, 3, 12 y 28, y suelen producir al menos una de las siguientes proteínas superantigénicas: • Exotoxina A. • Exotoxina B. • Exotoxina C. • Factor mitogénico. • Superantígeno estreptocócico.

• Cardiopatía crónica. • Diabetes mellitus. El período de incubación del SSTSp depende de la vía de adquisición de la enfermedad y se han descrito casos que han debutado 14 horas después del contagio. Los "contactos" tienen más riesgo de desarrollar enfermedad que la población general, pero sigue siendo un riesgo muy bajo. El pronóstico final de la enfermedad depende en gran medida de la presencia de una enfermedad invasiva como fascitis necrotizante, miositis o neumonía. Son raras las recurrencias. Los casos de SSTSa fueron inicialmente asociados al uso de tampones en mujeres menstruantes; actualmente los casos asociados al uso de tampones suponen menos del 50%. Es frecuente la colonización por S. aureus productor de toxina 1, y se supone que esta colonización daría lugar a la formación de anticuerpos que confieren inmunidad, de modo que más del 90% de los adultos tienen anticuerpos frente a esta toxina. No es frecuente la transmisión persona-persona de estos gérmenes. El período de incubación depende de la vía de adquisición de la enfermedad y puede ser tan corto como de 12 horas en casos

Epidemiología
En la mitad de los casos no puede demostrarse una puerta de entrada en la infección por S. pyogenes y con frecuencia comienza con un traumatismo menor que puede, incluso, no haber llegado a romper la piel. La varicela y la

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

posquirúrgicos. La mortalidad con tratamiento adecuado es inferior al 5%. Son frecuentes las recurrencias en los casos asociados al uso de tampones en chicas adolescentes.

Clínica
Los hallazgos comunes del SST independientemente de su etiología son: • Fiebre. • Hipotensión rápidamente progresiva. • Fracaso renal rápidamente progresivo. • Fracaso multiorgánico. En el SSTSp, el dolor es de aparición brusca e intenso y habitualmente precede a los hallazgos clínicos que suelen estar presentes, como abscesos, celulitis, miositis o fascitis necrotizante. El dolor, que habitualmente se refiere a

una extremidad, puede, no obstante, mimetizar una peritonitis, una enfermedad pélvica inflamatoria, un infarto de miocardio, una pericarditis o una neumonía. Es muy raro, aunque posible, que se desarrolle un SSTSp a partir de una faringitis. No hay signos de infección de tejidos blandos en el 20% de los casos. Pueden estar presentes síntomas seudogripales y estados confusionales. En el SSTSa es menos frecuente la aparición de signos locales de infección y, en cambio, se asocia más a la presencia de cuerpos extraños, ya sea un tampón vaginal u otros. El SSTSa suele asociar diarrea acuosa abundante, vómitos, eritrodermia generalizada, infección conjuntival y mialgias intensas. En ambos casos puede haber infecciones invasivas como osteomielitis, artritis y endocarditis. En la tabla I se da la definición de caso de SSTSa, y en la tabla II, la de SSTSp.

TABLA I. Definición de caso de SST estafilocócico
1. 2. 3. 4. Tª ≥ 38,9 ºC Exantema: eritema macular difuso Descamación: 1-2 semanas tras el inicio, especialmente en palmas y plantas Hipotensión: presión sistólica ≤ p5; caída ortostática en la presión sanguínea diastólica de ≥ 15 mm Hg de posición supina a posición sentado; mareo o síncope ortostático 5. Afectación multiorgánica comprometiendo tres o más de los siguientes: • Gastrointestinal: vómitos o diarrea al inicio de la enfermedad • Muscular: mialgia grave o CK > 2 veces el valor normal • Alteración mucosa: vaginal, orofaríngea o hiperemia conjuntival • Renal: urea o creatinina séricas > 2 veces el valor normal o sedimento urinario con > 5 leucocitos / campo en ausencia de ITU • Hepática: bilirrubina total, AST o ALT > 2 veces el valor normal • Hematológica: plaquetas < 100.000 / mm3 • SNC: desorientación o alteraciones de la conciencia sin focalidad en ausencia de fiebre e hipotensión 6. Negatividad en las siguientes pruebas: • Cultivo de sangre, faríngeo, LCR; el hemocultivo puede ser (+) para S. aureus • Serología de leptospira o sarampión Clasificación del caso: • Probable: Presencia de 5 de los 6 hallazgos mencionados • Confirmado: Presencia de los 6 hallazgos, incluyendo descamación. Si fallece antes de descamar, se considera caso definitivo

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Infectología

TABLA II. Definición de caso de SST estreptocócico I. Aislamiento de Streptococcus betahemolítico grupo A A. A partir de un punto supuestamente estéril (sangre, LCR, líquido ascítico, muestra de biopsia) B. A partir de un punto no estéril (faringe, esputo, vagina) II. Signos clínicos de gravedad A. Hipotensión: presión sistólica ≤ p5 y B. Dos o más de los siguientes: • Afectación renal: creatinina ≥ 2 veces el valor normal para la edad • Coagulopatía: plaquetas < 100.000 /ml o CID • Afectación hepática: ALT o AST o bilirrubina total > 2 veces el valor normal • Síndrome de distrés respiratorio del adulto • Exantema macular generalizado que puede descamar • Necrosis de tejidos blandos, incluyendo fascitis o miositis necrotizante o gangrena Clasificación de caso: • Definitivo: Cumple criterios IA, IIA y IIB • Probable: Cumple criterios IB, IIA y IIB, y no hay otra causa que justifique la enfermedad

El curso clínico es muy rápido, estando presente el shock en el momento del ingreso o en las siguientes 4 a 8 horas; sólo en un 10% de los pacientes la TA sistólica vuelve a la normalidad en las horas siguientes a la administración de líquidos, antibióticos dopamina u otras medidas. La disfunción renal progresa o persiste en la mayoría a pesar del tratamiento, pudiendo ser necesaria la diálisis. Puede desarrollarse distrés respiratorio agudo, que suele suponer la necesidad de ventilación asistida.

Laboratorio
En el caso de SSTSp la afectación renal puede evidenciarse por la presencia de hemoglobinuria y por elevación de la creatinina sérica; precede a la hipotensión en un

40-50 % de los casos. Se asocia hipoalbuminemia e hipocalcemia. La neutrofilia puede no ser muy intensa, pero suele ser muy alto el porcentaje de formas jóvenes. Los hemocultivos son positivos en un 50-60% de los casos y los cultivos de los puntos de infección son habitualmente positivos, permaneciendo positivos durante varios días tras iniciar un tratamiento antibiótico adecuado. En el cultivo debe determinarse el patrón de sensibilidad a penicilina –frente a la que esta bacteria sigue siendo uniformemente sensible– eritromicina y clindamicina. En los casos en los que el cultivo sea negativo, puede valorarse el incremento en ASLO o antiDNAasa B en las 4-6 semanas siguientes a la infección. En el caso de SSTSa el hemocultivo no es positivo en más del 5% de los casos, mientras

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

que sí suele ser positivo el cultivo del punto de infección. Dado que en nuestro medio no es infrecuente la aparición de S. aureus meticilin–resistentes, es necesario realizar la susceptibilidad del aislamiento.

Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con: • Shock séptico y cualquier causa de shock distributivo. • Enfermedad de Kawasaki. • Erlichiosis. • Escarlatina. • Sarampión. • Lupus eritematoso sistémico.

Tratamiento
Deben seguirse las prioridades siguientes: 1. Retorno venoso suficiente y un gasto cardiaco capaz de prevenir la hipoxemia tisular. 2. Anticipación del control del fallo multiorgánico, asegurando función cardiaca y respiratoria. 3. Antibióticos parenterales a las dosis máximas para la edad: • destruir los microorganismos con agentes bactericidas inhibidores de la pared celular; • detener la producción de toxinas con antibióticos inhibidores de la síntesis proteica. El tratamiento antibiótico inicial debe asegurar cobertura frente a los dos agentes implicados y se consigue bien con la asociación de cloxacilina + clindamicina; el primero de estos antibióticos mata el mayor número de

agentes en el menor tiempo, mientras que el segundo inhibe la formación de toxinas. Una vez obtenidos los resultados de cultivos y sensibilidad, se pueden hacer los ajustes en función de éstos. La duración mínima del tratamiento antibiótico será de 14 días para S. aureus, con el fin de erradicar el microorganismo, y para S. pyogenes vendrá determinada por la naturaleza del proceso subyacente. El tratamiento será parenteral hasta conseguir la desaparición de la fiebre, la estabilidad hemodinámica y la negatividad de los cultivos, pudiendo posteriormente completarse por vía oral. Es fundamental la actuación quirúrgica precoz con drenaje de cualquier eventual absceso, desbridaje del tejido necrótico y eliminación del cuerpo extraño que pudiera estar presente. En casos refractarios al tratamiento puede considerarse la utilización de gammaglobulina intravenosa a dosis altas, con la pauta de 0,4 g/kg 5 días o con dosis única de 2 g/kg.

Bibliografía
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33
Síndrome mononucleósico
Jesús Ruiz Contreras y José Tomás Ramos Amador

Concepto
El síndrome completo viene definido por las siguientes manifestaciones clínicas: fiebre, faringitis, linfadenopatía y linfocitosis con linfocitos atípicos en sangre periférica. Otras manifestaciones menos constantes son: esplenomegalia, hepatomegalia, exantemas, edema palpebral, etc. En muchas ocasiones, la expresividad clínica del síndrome es incompleta.

Etiología
La causa más frecuente del síndrome mononucleósico típico es la primoinfección por el virus de Epstein-Barr. Otros agentes que producen este síndrome, más o menos completo, son: Citomegalovirus, Toxoplasma gondii, Herpervirus hominis tipo 6 y 7, y primoinfección por el VIH.

Patogenia
Varía, dependiendo del agente causal. En la primoinfección por herpesvirus, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, y HHV 6 y 7, la mayoría de las manifestaciones clínicas derivan de la activación y proliferación policlonal de linfocitos CD4 y CD8 citotóxicos que tratan de controlar la replicación viral y la viremia. El control de la infección aguda no supone, sin embargo, la eliminación total del herpes virus, que establece un estado de latencia (en diferentes células según el virus) que persiste durante toda la vida.

La etiopatogenia de la mononucleosis por el virus de Esptein-Barr es la que se conoce mejor. El agente se trasmite a través de la saliva, tras un contacto estrecho con un enfermo o portador, y da lugar a una infección replicativa (con replicación viral) en las células epiteliales orofaríngeas. Desde éstas, se infectan los linfocitos B de forma no replicativa (sin replicación viral). Sin embargo, la infección de los linfocitos B tiene consecuencias de importancia primordial: la inmortalización y la activación policlonal de los mismos. Los linfocitos B infectados expresan diferentes antígenos que desencadenan respuestas citotóxicas por parte del huésped, a cargo de las células natural killer (NK) y de linfocitos T CD8 citotóxicos específicos. Al final, la respuesta del huésped controla la infección aguda, pero el virus de EB queda en estado latente en el linfocito B. En el estado de latencia, entre 1 y 50 linfocitos B por millón albergan el ADN del virus EB que forma una estructura circular –a manera de episoma– en su núcleo. El virus sólo expresa 10 proteínas de las 100 posibles. La latencia depende, así, de un delicado equilibrio entre el virus y la respuesta citotóxica específica del huésped. Las situaciones de inmunodepresión (trasplantes de órganos y de médula ósea, VIH, inmunodeficiencias congénitas) que anulan esta respuesta pueden dar lugar a activación y proliferación policlonal de los linfocitos B (hiperplasia policlonal) o monoclonal (linfomas) de los linfocitos B.

231

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Clínica
Las manifestaciones clínicas del síndrome mononucleósico dependen, en gran medida, del agente causal y de la edad del niño. Mononucleosis por virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) 1. Mononucleosis en el niño sano — Fiebre que puede durar hasta 1 ó 2 semanas (90-100% de los casos). — Astenia marcada que, a veces, impide todas las actividades del niño. — Linfadenopatía (90-95% de los casos). Es difusa y afecta todos los grupos ganglionares, aunque es más prominente en las cadenas cervicales anteriores y posteriores y occipitales. — Faringoamigdalitis y dolor de garganta (45-55% de los casos). — Exudado faringoamigdalar (40-50% de los casos). — Esplenomegalia (50-60%) de los casos. — Hepatomegalia (30-50%). — Rinitis, tos (15-50%). — Exantemas maculares, petequiales, escarlatiniformes o urticariales (20-30%). A veces aparecen tras la administración de ampicilina o amoxicilina. — Dolor abdominal (10-20%). — Edema palpebral (15%). Influencia de la edad en los síntomas: la faringitis exudativa es menos frecuente en niños menores de 4 años, mientras que la esplenomegalia, la hepatomegalia, la rinitis y la tos y los exantemas son más frecuentes en este grupo.

2. Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan). — Ocurre en pacientes varones con un defecto inmunitario que les incapacita para controlar la infección por el virus de Epstein-Barr. — Se produce una mononucleosis grave con grandes masas de adenopatías, afectación hepática grave, pancitopenia, síndrome hemofagocítico, trastornos de la coagulación y muerte hasta casi en el 60% de los casos. — Los pacientes que no fallecen tienen un riesgo muy elevado de desarrollar hipogammaglobulinemia o linfomas de células B. 3. Mononucleosis en pacientes inmunodeprimidos (trasplantes de médula ósea, y de órganos sólidos, inmunodeficiencias celulares) — Se produce por reactivación de la infección latente o por primoinfección. — Muchas veces es el inicio de un síndrome linfoproliferativo (hiperplasia policlonal difusa de células B o linfomas B), que requiere una actuación rápida (disminución de la inmunosupresión) para revertir el cuadro.

Mononucleosis por CMV — Ocurre a cualquier edad (lactantes, niños, adolescentes y adultos). — Fiebre y síntomas constitucionales de 1 a 4 semanas de duración (93% de los pacientes). — La faringitis y la adenopatía cervical son menos frecuentes que en la mononucleosis por virus EB (31% y 17% de los pacientes respectivamente).

232

Infectología

— La esplenomegalia (20% de los pacientes) es, también, menos frecuente que en la mononucleosis por EB. — Los exantemas son muy raros (6%). — A veces (8-13%) hay mialgias y dolor abdominal muy llamativos. — En ocasiones existe el antecedente de transfusión de hemoderivados, lo que supone una pista muy importante para el diagnóstico. Mononucleosis por HHV 6 y HHV 7. — Se produce, sobre todo, en adultos que padecen la primoinfección, pero también se ha descrito en niños. — En general, es un cuadro con menor expresividad clínica que la mononucleosis por EB. Mononucleosis por Toxoplasma gondii — Representa menos del 1% de los síndromes mononucleósicos. — La manifestación clínica más frecuente es la linfadenopatía cervical asintomática. — Casi nunca existe fiebre ni otros síntomas constitucionales, salvo astenia. — La hepatosplenomegalia aparece en menos del 10% de los pacientes. — La linfocitosis atípica raramente excede el 10% de los linfocitos. 5. Primoinfección por el VIH — La primoinfección por el VIH puede cursar como un síndrome mononucleósico con faringitis, exantema, hepatosplenomegalia y linfocitosis con linfocitos atípicos.

-

Este cuadro ha sido descrito fundamentalmente en adultos. En ocasiones, hay signos y síntomas de meningitis aséptica (cefalea, rigidez de nuca, pleocitosis linfocitaria en LCR).

Diagnóstico diferencial (DD)
DD entre la mononucleosis por virus EB y la mononucleosis por CMV (esta última representa el 75% de las mononucleosis producidas por otros agentes distintos al virus EB): comienzo más insidioso y evolución más solapada en la mononucleosis por CMV; la faringitis y la linfadenopatía son menos frecuentes en la mononucleosis por CMV que en la mononucleosis por virus EB. DD con algunas leucemias: examen de sangre periférica. DD de la faringitis exudativa de la mononucleosis por virus EB con otras formas de faringitis exudativa, como la estreptocócica y la faringitis folicular por adenovirus. — Con la faringitis estreptocócica: puede ser dífícil ya que hasta en un 30% de las mononucleosis se aísla estreptococo A de la faringe. En la faringitis estreptocócica no suele haber adenopatías occipitales ni nucales y faltan la esplenomegalia y la hepatomegalia. — Con la faringitis folicular por adenovirus: esta faringitis aparece más frecuentemente en niños menores de 4 años, no se acompaña de hepatosplenomegalia y el exudado amigdalar consiste en pequeños folículos de 1-2 mm de diámetro, a diferencia de las grandes membranas de la mononucleosis por virus EB. DD de la mononucleosis por Toxoplasma gondii de otras formas de mononucleosis: la toxoplasmosis suele cursar en el paciente inmuno-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

competente como linfadenopatía cervical asintomática. La mononucleosis fulminante o síndrome hemofagocítico del síndrome de Duncan puede confundirse con la leishmaniasis visceral (kalaazar). Ambas entidades comparten las siguientes manifestaciones: fiebre y síndrome constitucional; pancitopenia; hepatosplenomegalia; alteraciones de la coagulación (la hipofibrinogenemia es más precoz en el síndrome de Duncan), y hemofagocitosis en MO. El DD se realiza mediante la visualización o aislamiento del parásito en MO.

VCA), mientras que en la infección latente son positivas la IgG VCA y los anticuerpos anti-EBNA y la IgM es negativa. Mononucleosis por CMV La infección aguda viene definida por la positividad de anticuerpos específicos de clase IgM frente al virus, determinados por inmunofluorescencia o ELISA, ya que habitualmente persisten 6 semanas, aunque pueden hacerlo hasta 3 meses o más. En los pacientes inmunodeprimidos la IgM puede positivizarse por reactivación de la infección latente. El aislamiento del CMV en faringe u orina tiene menos valor ya que puede persistir meses o años después de la infección aguda. En los pacientes inmunodeprimidos, la serología es menos fidedigna, siendo necesarios otros métodos como la antigenemia, la PCR o la histología para demostrar el efecto citopático. Toxoplasmosis El diagnóstico de la toxoplasmosis se hace por demostración de la IgM específica frente a toxoplasma mediante inmunofluorescencia (IgM-IFA), ELISA y aglutinación-inmunoabsorción (ISAGA). Los anticuerpos IgM aparecen en la primera semana de la infección, alcanzan su cénit al mes y pueden persistir hasta 1 año o más. Las técnicas de ELISA e ISAGA son mucho más sensibles para detectar la IgM antitoxoplasma que la IFA. En niños mayores de 1 año y adultos, la negatividad de la IgM excluye la toxoplasmosis, sin embargo su positividad no afirma con absoluta certeza la infección aguda, debido a su prolongada persistencia. En ocasiones, para hacer el diagnóstico puede ser necesario recurrir a determinaciones seriadas de IgG demostrando su incremento o al test de avidez de anticuerpos (una avidez alta sugiere que la

Diagnóstico de laboratorio
Mononucleosis por EB Hemograma. Linfocitosis absoluta (≥ 50% de linfocitos), linfocitos atípicos (> 10% del total de los leucocitos). Elevación moderada de transaminasas en el 50% de los pacientes. Anticuerpos heterófilos. Los pacientes con mononucleosis por virus EB desarrollan anticuerpos que aglutinan los eritrocitos de carnero, buey y caballo. Estos anticuerpos se detectan mediante la reacción de PaulBunnell u otros tests comerciales como el Mono-Spot. La mayoría de los adultos y más del 80% de los niños mayores de 4 años con mononucleosis por EB desarrollan anticuerpos heterófilos, pero sólo lo hace el 20-30% de los niños menores de esta edad. Su positividad indica, la mayoría de las veces, pero no siempre, ya que pueden persistir más de un año, infección aguda por el virus EB Serología específica para el virus EB. Es el método de elección. La infección aguda se caracteriza por la positividad de la IgM e IgG frente a la cápside del virus (IgM VCA e IgG

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Infectología

infección ha ocurrido al menos 4 meses antes). Mononucleosis por HHV 6 y 7 El diagnóstico se lleva a cabo detectando la IgM específica, y el incremento de los títulos de IgG, mediante cultivo del virus en células mononucleares de sangre del cordón del recién nacido (díficil y no empleado el la práctica clínica habitual) o por PCR. Primoinfección por VIH Durante la primoinfección puede existir un período ventana en el que los anticuerpos frente al VIH son negativos. En este caso el diagnóstico se hace por detección del antígeno p24 o, mejor, por demostración del genoma viral por PCR o por determinación de la carga viral.

cas (trombocitopenia, anemia hemolítica, síndrome hemofagocítico), y osteoarticulares (artralgias, artritis). Toxoplasmosis Las complicaciones son extremadamente raras en el paciente inmunocompetente.

Pronóstico y evolución
Es bueno, cuando no existen complicaciones, en todos los síndromes mononucleósicos, excepto, por razones evidentes, en la primoinfección por el VIH. En la mononucleosis por virus EB los síntomas de la enfermedad pueden prolongarse hasta 2 ó 4 semanas. La fiebre se resuelve habitualmente en 2 semanas pero, en ocasiones, dura más tiempo. La astenia persiste, en algunos casos, varias semanas y la esplenomegalia hasta 3 meses.

Complicaciones
Mononucleosis por el virus de Epstein-Barr Respiratorias (obstrucción de la vía aérea, neumonía), neurológicas (convulsiones, meningitis, meningoencefalitis, alucinaciones, parálisis facial, síndrome de GuillainBarré), hematológicas (trombocitopenia, anemia hemolítica), hepáticas (ictericia), renales (glomerulonefritis) y genitales (orquitis). Mononucleosis por CMV La mayoría de las compplicaciones tienen lugar en la infección congénita. En la mononucleosis del niño sano han sido descritas las siguientes: neurológicas (síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalitis), hepáticas (hepatitis, hepatitis granulomatosa), cardíacas (miocarditis, pericarditis), hematológi-

Tratamiento
La mayoría de los casos de mononucleosis por virus EB en personas sanas no necesitan tratamiento, salvo medidas sintomáticas y líquidos abundantes. Cuando existe obstrucción grave de la vía aérea o estridor por agrandamiento amigdalar o adenopatías paratraqueales, está indicado un tratamiento corto con esteroides (1-2 mg/kg/día de prednisona) para mejorar los síntomas. Mientras persista la esplenomegalia el paciente debe evitar los deportes u otras actividades físicas que impliquen riesgo de rotura esplénica. Los fármacos antivirales no están indicados. En la mononucleosis por CMV, toxoplasma y HHV 6 y 7 en pacientes sanos, únicamente está indicado el tratamiento sintomático.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Información a los padres
Los padres deben conocer que el pronóstico de los síndromes mononucleósicos en el niño sano es bueno, y que la persistencia de los síntomas constitucionales y la esplenomegalia durante algunas semanas forman parte de la evolución normal. Es importante que se les informe de los mecanismos de contagio y el peligro de que una mujer embarazada susceptible a CMV (probablemente menos del 10% en nuestro medio) se contagie por este agente a partir de su hijo, enfermo o portador. Se insistirá en el lavado riguroso de manos al cambiar los pañales al lactante con infección por CMV y en evitar el contacto con la saliva o secreciones respiratorias.

2. Cohen JI. Epstein-Barr virus infections. N Engl J Med 2000; 343: 481-492. 3. Horwitz CA, Henle W, Henle H, et al. Clinical and laboratory evaluation of cytomegalovirusinduced mononucleosis in previously healthy individuals. Report of 82 cases. Medicine 1986; 65: 124-134. 4. Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis in children. I. Clinical and general laboratory findings. Pediatrics 1985; 75: 1003-1010. 5. Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis in children. II. Heterophil antibody and viral-specific responses. Pediatrics 1985; 1011-1019. 6. Sumaya CV. Epstein-Barr virus. En: Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th edition. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1998. 1751-1764.

Bibliografía
1. Braun DK, Domínguez G, Pellet PE. Human Herpesvirus 6. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 521-567.

NOTAS

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34
Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria
Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria y Javier Arístegui Fernández

Concepto
Inflamación de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano; a menudo es difícil de distinguir de una simple rinofaringitis vírica o de una inflamación sinusal de causa alérgica, y estos dos procesos son importantes predisponentes para la aparición de una infección bacteriana de los senos paranasales. Suele ocurrir en niños pequeños y durante los meses de invierno; se estima que se produce una sinusitis como complicación entre el 5% y el 10% de las infecciones respiratorias víricas de los niños pequeños.

Clínica
Hay dos patrones básicos de presentación de las sinusitis agudas: a) en forma de una "infección persistente" de las vías respiratorias altas, y b) como un "resfriado claramente más intenso" de lo habitual. El cuadro clínico más frecuente consiste en la persistencia de tos diurna o rinorrea durante más de 10 días, sin aparente mejoría, en el contexto de una infección de las vías respiratorias superiores. La secreción nasal tanto puede ser fluida como espesa, y clara, mucoide o purulenta. La tos seca o húmeda está presente durante todo el día, aunque a menudo empeora por la noche. Otros posibles síntomas acompañantes son halitosis y edema palpebral matutino transitorio; rara vez hay dolor facial o cefalea. El estado general es bueno y el paciente está afebril o con febrícula. La otra forma de presentación, mucho menos frecuente, se caracteriza por fiebre moderada o alta y secreción nasal purulenta de más de 3 ó 4 días de duración. El estado general está algo afectado, hay cefalea frontal o retroorbitaria y, en ocasiones, edema periorbitario.

Etiología
Los principales agentes responsables de sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae (3040% de los casos), Haemophilus influenzae (20% de los casos, habitualmente cepas "no b") y Streptococcus pyogenes. En las fases iniciales del proceso no es raro identificar virus respiratorios como adenovirus, virus parainfluenza, virus de la gripe y rinovirus.

Fisiopatología y patogenia
La obstrucción del orificio sinusal, la reducción del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad o la viscosidad de las secreciones provoca retención de secreciones mucosas en el interior de los senos, lo cual favorece que se produzca una infección bacteriana.

Diagnóstico
La presencia de un cuadro clínico característico (forma "persistente") es todo lo que se requiere, en la mayoría de los casos, para esta-

237

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

blecer el diagnóstico en los niños menores de 6 años, ya que en ellos se ha comprobado una correlación cercana al 90% entre la sospecha clínica y la existencia de alteraciones radiológicas. En niños menores de 6 años con un cuadro clínico de "resfriado intenso" y en todos los mayores de esa edad, está indicado realizar un estudio radiológico para confirmar la sospecha de sinusitis.

Exploraciones complementarias
La información aportada por la radiología convencional de los senos paranasales (proyección occipitomentoniana de Waters y, si no es concluyente, proyecciones anteroposterior y lateral para completar el estudio de los senos) es suficiente en pacientes con signos y síntomas de sinusitis aguda sin complicaciones. Cuando hay dudas o una mala respuesta al tratamiento empírico, puede ser necesario efectuar otros estudios de imagen y, eventualmente, una aspiración sinusal para confirmar o descartar el diagnóstico. Los hallazgos radiológicos significativos de sinusitis aguda en un paciente sintomático son: a) engrosamiento de la mucosa de 4 mm (5 mm en adultos) o más; b) opacificación difusa del seno, y c) presencia de un nivel hidroaéreo. La tomografía axial computerizada (TAC) detecta con mayor precisión las alteraciones sinusales, de modo que resulta muy útil en situaciones atípicas, complicadas o crónicas. Las indicaciones para hacer una TAC de senos son: a) enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central; b) sinusitis clínica de repetición y c) sintomatología de sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento. En pacientes mayores de 10 años, la transiluminación de los senos maxilares y frontales puede contribuir al diagnóstico. En algunos pacientes es conveniente que un otorrinolaringólogo efectúe una aspiración del seno maxilar por vía transnasal. Los niños pequeños han de ser sedados o anestesiados para esta maniobra. Las indicaciones son: a) fracaso de varias tandas de antibioticoterapia empírica; b) dolor facial intenso; c) complicaciones orbitarias o intracraneales y d) pacientes inmunodeprimidos.

Diagnóstico diferencial
— En ocasiones es difícil distinguir si se trata de un cuadro catarral vírico o de un proceso alérgico, sin sobreinfección bacteriana. — En niños pequeños, un cuerpo extraño intranasal o una adenoiditis purulenta pueden simular sinusitis. — Otras causas de cefalea.

Examen clínico
Podemos encontrar secreción mucopurulenta en las fosas nasales o en la faringe, una mucosa nasal eritematosa, faringitis y otitis media aguda o serosa. A veces la presión sobre los senos paranasales es dolorosa o puede apreciarse un edema blando e indoloro de los párpados superior e inferior con decoloración de la piel. El dolor facial no es específico ni sensible para el diagnóstico de sinusitis; sin embargo, el edema periorbitario en el contexto clínico descrito, aunque no demasiado frecuente, es muy sugestivo de sinusitis. Un dato muy específico de sinusitis aguda es la presencia de material purulento saliendo por el meato medio después de haber limpiado la cavidad nasal de secreciones y haber tratado la mucosa con un vasoconstrictor tópico.

238

Infectología

Tratamiento
De acuerdo con los patrones de susceptibilidad de los microorganismos causantes de las sinusitis agudas, el tratamiento de elección es la amoxicilina a dosis altas (70-90 mg/kg/día, en 3 dosis), asociada o no a ácido clavulánico (6-8 mg/kg/día). Por lo general es suficiente la amoxicilina sola, pero es preferible asociar ácido clavulánico en las sinusitis frontales o esfenoidales, en las sinusitis etmoidales complicadas, cuando la sintomatología es muy intensa o prolongada más de un mes, o cuando falle el tratamiento inicial con amoxicilina sola. Otros antibióticos también han resultado eficaces en diversos estudios, pero cabe recordar que alrededor del 40% de pacientes con sinusitis presentan una curación espontánea, lo que dificulta la interpretación de los estudios terapéuticos con escaso número de enfermos. Los pacientes con aspecto tóxico o que requieren hospitalización por otro motivo se tratan por vía parenteral con cefuroxima (150-200 mg/kg/día), amoxicilina-clavulánico (100-150 mg/kg/día), cefotaxima (200300 mg/kg/día) o ceftriaxona (75-100 mg/kg/ día). La duración del tratamiento en condiciones normales es de unos 10 días, pero en determinados casos (pacientes con respuesta lenta) es aconsejable prolongarlo hasta 2 ó 3 semanas.

miento; en esta situación hay que considerar la conveniencia de practicar una TAC (consulta con radiólogo) o una aspiración del seno (consulta con otorrinolaringólogo). Por otra parte, según qué antibiótico se esté administrando, habrá que valorar la conveniencia de utilizar un antimicrobiano eficaz contra bacterias productoras de betalactamasas o contra neumococos con resistencia a la penicilina e incluso, resistentes a las cefalosporinas de 3ª generación.

Complicaciones
Una complicación leve-moderada es la celulitis periorbitaria, en la que la que hay edema inflamatorio que se extiende a la zona preseptal de la órbita ocular, y una grave es la celulitis orbitaria. El tratamiento de la celulitis periorbitaria es el mismo que el de la sinusitis aguda, por vía oral o parenteral según la gravedad de la situación. La celulitis periorbitaria también puede ser consecuencia de una bacteriemia (causada por neumococo o Haemophilus influenzae tipo b) o de una infección facial local (debida a Staphilococcus aureus o Streptococcus pyogenes), lo cual es importante precisar ya que el tratamiento es diferente en cada uno de los casos. La celulitis orbitaria requiere siempre tratamiento por vía parenteral y una valoración minuciosa y multidisciplinaria.

Evolución
Cuando el tratamiento es adecuado, la mejoría clínica es rápida: los pacientes con sinusitis quedan afebriles y disminuye claramente la tos y la rinorrea en un plazo de 48 horas. Si a los dos días el enfermo no ha mejorado, hay que replantearse el diagnóstico y el trata-

Información a los padres
La sinusitis aguda es una enfermedad benigna, que tiende a la resolución espontánea cuando cede el proceso inflamatorio vírico o alérgico precedente. Los antibióticos aceleran la curación y evitan una posible evolución subaguda

239

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

o crónica, pero no suele haber prisa para instaurarlos. En ausencia de rinitis alérgica no hay que prescribir antihistamínicos sistémicos ni corticoides tópicos. Los descongestionantes sistémicos o nasales tienen una escasa utilidad real, pero pueden proporcionar alivio sintomático en los primeros 2 o 3 días de tratamiento.

2. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: 1209-1225. 3. Nelson CT, Mason EO Jr, Kaplan SL. Activity of oral antibiotics in middle ear and sinus infections caused by penicillin-resistent Streptococcus pneumoniae: An emerging microbial threat. Pediatr Infect Dis J 1994; 13:585-589. 4. Schaad UB. Sinusitis. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: S55-S65.

Bibliografía
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NOTAS

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35
Tos ferina
Josep Mª Corretger Rauet

Concepto
La tos ferina es una enfermedad infecto-contagiosa caracterizada por la presencia de una tos paroxística típica en accesos ("quintas").

– TP: provoca alteraciones a nivel general, siendo la hiperlinfocitosis la más característica ("factor promotor de la linfocitosis": FPL).

Etiología
El agente etiológico es la Bordetella pertussis, pequeño bacilo aerobio gramnegativo perteneciente el género Bordetella, en el que también se incluyen B. parapertussis y B. bronchiseptica. B. parapertussis, como agente único o asociado a B. pertussis , se ha detectado en el 40% de los casos, provocando en general un cuadro clínico más leve y menos duradero; ambos microorganismos son patógenos humanos exclusivos, sin inmunidad cruzada entre ellos.

Epidemiología y clínica
Se transmite a través de partículas de secreciones respiratorias de personas infectadas. Tras un período de incubación de 7 a 10 días, se manifiesta bajo formas distintas. 1. Enfermedad clásica. Se prolonga de 10 a 12 semanas y evoluciona en tres fases, no bien delimitadas: – Fase catarral, de 1-2 semanas de duración; transcurre como una infección moderada de vías respiratorias altas, con fiebre escasa o ausente, rinitis, estornudos y tos de tendencia paroxística y predominio nocturno. – Fase de estado, manifestada por la típica tos quintosa, productiva, emetizante, con "gallo", de claro predominio nocturno, sin fiebre. Se prolonga de 1 a 2 meses. – Fase de convalecencia, con una remisión paulatina, en 1-2 semanas, de los episodios tusígenos. 2. Otras formas clínicas • Formas más leves. Cursan con una tos menos característica y de habitual menor duración. Son sobre todo propias de niños y adolescentes previamente inmunizados o adultos en quienes la

Patogenia
Su conocimiento es aún impreciso. Intervienen diversos factores de virulencia de Bordetella: – Toxina pertúsica (TP), pertactina (PRN), hemaglutinina filamentosa (HFA) y aglutinógenos (AGG) de las fimbrias: contribuyen a la fijación de la bacteria a los cilios del epitelio respiratorio ("adhesinas"). – Toxina dermonecrótica, adenilatociclasa y citotoxina traqueal: dañan el epitelio local. – Adenilatociclasa y TP: facilitan el desarrollo de la infección perturbando los mecanismos de la inmunidad celular.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

inmunidad vacunal o natural se ha atenuado o perdido. • Tos ferina del recién nacido y lactante pequeño no vacunado. Suelen predominar las crisis de apnea y las de tipo sincopal o asfíctico a continuación de episodios de tos menos intensa y poco característica.

• Serología específica. En la práctica, su interés se limita a la confirmación retrospectiva del diagnóstico.

Exploraciones complementarias
En las formas clásicas y en ausencia de complicaciones, son en general innecesarias. La detección de una hiperlinfocitosis entre la 2ª y 5ª semana de enfermedad es en cualquier caso orientativa, aunque no específica. En lactantes, la radiografía torácica suele mostrar un síndrome bronquial uni o bilateral.

Diagnóstico
1. De presunción. Se basará en: – Criterios clínicos: características de la tos, evolución de la enfermedad e identificación de casos contactos. – Laboratorio hematológico: importante leucocitosis con linfocitosis igual o superior a 10.000/mm 3, a partir del final del periodo catarral. 2. De certeza. Se consigue en menos del 50% de los casos. • Estudio de las secreciones nasofaríngeas. Mediante: – Cultivo. Sólo indicado durante las primeras 3 semanas de enfermedad. Su positividad es confirmativa. Antibioterapias e inmunizaciones previas, así como técnicas incorrectas, provocan frecuentes falsos negativos. – IFD (inmunofluorescencia directa). Método rápido de screening, útil en manos expertas, dada sus variables sensibilidad y especificidad, no diferenciando las infecciones por B. parapertussis – PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Más rápida y sensible que el cultivo, precisará una mayor estandarización para su aplicación rutinaria.

Diagnóstico diferencial
Diversos microorganismos pueden provocar un síndrome pertusoide: B. bronchiseptica, Chlamydia trachomatis (en lactantes), Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y algunos virus (adenovirus, citomegalovirus). Las diferencias en su expresión clínica son orientativas. La ausencia de linfocitosis en un cuadro por otra parte típico, y sugiere que sea causado por la B. parapertussis.

Complicaciones
Causan una mortalidad global del 0,2% y afectan sobre todo a los lactantes. Son funda mentalmente: – Respiratorias: las más comunes, incluyen bronquitis, atelectasia, enfisema, otitis media y sobre todo neumonías (15% en menores de 1 año; 4% en niños mayores). – Neurológicas: convulsiones (0,3% en lactantes) y encefalopatía (0,15%).

Tratamiento
• Antibioticoterapia: – Eritromicina oral: es el antimicrobiano de referencia, a dosis de 40-50 mg/kg en

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Infectología

4 dosis/día (máximo 2 g/día) durante 14 días. Su administración durante las primeras 3 semanas de la enfermedad puede mejorar su evolución e incluso evitar la fase de quintas. Su posible asociación a la estenosis hipertrófica de píloro cuando se emplea en lactantes menores de 6 semanas de vida no está suficientemente contrastada, por lo que no constituye de momento una contraindicación. – Otros macrólidos: cabe suponerles una eficacia equivalente a la eritromicina, aunque no esté confirmada. Pueden tenerse en cuenta por su general buena aceptación, su posología más espaciada y la posibilidad de tratamientos más cortos, de 5 a 7 días, para algunos de ellos (azitromicina, claritromicina). – Cotrimoxazol: alternativa en caso de alergia a la eritromicina, su efectividad no está bien establecida. • Otras medidas terapéuticas: – Antitusígenos: son poco útiles y están contraindicados en lactantes. – Salbutamol: puede reducir los paroxismos de tos. – Corticoides: han mostrado eficacia en las formas asfícticas y muy intensas. – Hospitalización: será habitualmente precisa para lactantes menores de 6 meses y en casos graves o complicados, que exijan especiales medidas sintomáticas y de soporte.

vacunas acelulares, constituidas por componentes biológicamente activos purificados de la B. pertussis, ha disminuido significativamente la reactogenicidad de las de pared completa. Debe aplicarse rutinariamente a todos los niños que no presenten contraindicaciones absolutas combinadamente con otras vacunas, de acuerdo con los calendarios vacunales vigentes. La próxima licencia de preparados adaptados hará posible asimismo su indicación en los adolescentes y adultos, progresivamente afectos y crecientes vehículos de diseminación de la infección. 2. Profilaxis de exposición. Los niños que se hallen en contacto con pacientes afectos de tos ferina deberán separarse y ser tratados preventivamente. • Quimioprofilaxis. Se realiza con eritromicina oral durante 10 a 14 días, independientemente de la edad y el estado vacunal. Las dosis y las referencias a otros macrólidos son las mismas señaladas en el tratamiento. • Vacunación de los contactos menores de 7 años. Se efectuará según su estado vacunal: – Niños no inmunizados o que hayan recibido menos de 4 dosis vacunales: iniciar la serie vacunal primaria o completar la inmunización. – Niños a quienes se les haya aplicado la 3ª dosis como mínimo 6 meses antes: administrar una nueva dosis. – Niños en quienes se administró la última dosis estándar como mínimo 3 años antes: inyección de refuerzo.

Prevención
1. Inmunoprofilaxis activa sistemática La vacunación antipertusis es altamente inmunógena y efectiva. La introducción de

Información a los padres
Conviene que incida en aspectos prácticos respecto a la prevención, epidemiología y riesgos de la enfermedad.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Debe advertírseles, cuando proceda, de la insuficiente inmunidad de los recién nacidos frente a la tos ferina, cuya potencial gravedad obliga a extremar las precauciones para evitar su contagio. También de que la mayor incidencia de complicaciones se dan en niños menores de 1 año, sobre todo en lactantes pretérmino, por lo que es obligado que reciban con la mayor prontitud las inmunizaciones sistemáticas previstas en los calendarios vacunales vigentes: puesto que prácticamente el 90% de los susceptibles contraerán la infección si contactan con pacientes afectos, que con frecuencia creciente son adolescentes y adultos a menudo no diagnosticados. Los posibles inconvenientes de las vacunas, drásticamente reducidos por el empleo de las antipertúsicas acelulares, son mucho menores que los riesgos inherentes al padecimiento de la enfermedad. Deben conocer que el período de máxima contagiosidad corresponde a la fase catarral, prolongándose un mínimo de 3 semanas, durante las cuales, en ausencia de tratamiento, no pueden acudir a clase. Cuando se realiza una correcta antibioterapia se acorta a 5 días, al término de los cuales pueden reemprender su vida escolar. En cualquier caso, deberán notificarlo a los responsables de la guardería o colegio, para que tomen las medidas oportunas.

En caso de tratamiento con eritromicina en neonatos y lactantes de pocas semanas de vida, se pondrá en conocimiento de los padres la hipotética posibilidad de su asociación a una estenosis hipertrófica de píloro, para compartir decisiones, teniendo en cuenta que no se sabe aún si otros macrólidos pueden ofrecer un riesgo similar.

Bibliografía
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NOTAS

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Tratamiento antirretroviral en pediatria
Claudia Fortuny Guasch

Introducción
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la edad pediátrica es un cuadro grave y sintomático, cuya evolución natural determina que una cuarta parte de los pacientes cumplan criterios de SIDA antes del año y no sobrevivan más de 3 años, lo que requiere una intervención terapéutica precoz. El tratamiento antirretroviral ha cambiado la historia natural de la infección VIH en la edad pediátrica. La administración de los antirretrovirales durante la gestación constituye la mejor profilaxis de la transmisión vertical de la infección. La introducción de la zidovudina en el año 1994, y posteriormente la terapia combinada durante el embarazo, han permitido reducir las tasas de transmisión vertical del 17% al 3,7% en nuestro medio. Así mismo y al igual que ha ocurrido en adultos, la terapia antirretroviral ha evitado la progresión de la enfermedad en los niños infectados, reduciéndose los nuevos casos de SIDA y la mortalidad infantil, en los países desarrollados, por esta infección. La intervención terapéutica precoz en los niños infectados resulta fundamental para evitar el deterioro del sistema inmunológico y la progresión de la enfermedad. Los niños infectados y tratados con inhibidores de la transcriptasa y de la proteasa presentan una importante reconstitución de su sistema inmunológico, que puede explicarse por la presencia del timo durante los primeros meses de la vida.

El tratamiento antirretroviral, sin embargo, es un reto para los niños, sus familias y los médicos que los atienden. La administración de varios fármacos más de una vez al día es a menudo problemática. Muchos de los antirretrovirales no tienen presentaciones pediátricas y sólo están disponibles en comprimidos o cápsulas, haciendo difícil su administración a los niños pequeños. El sabor es en general desagradable, y el volumen de aquellos preparados en solución, elevado. La intolerancia gastrointestinal y el rechazo por parte del paciente constituyen la primera causa de fracaso terapéutico en la edad pediátrica. Aun cuando el beneficio de los antirretrovirales en el tratamiento de la infección VIH es claro, no está exento de complicaciones como las alteraciones del metabolismo lipídico (lipodistrofia) y la toxicidad mitocondrial.

Antirretrovirales
Los antirretrovirales son aquellos fármacos que actúan inhibiendo la replicación del VIH (tabla I). El ciclo de replicación del VIH tiene dos fases: a) Fase preintegración, en la que el virus debe servirse de su transcriptasa inversa para convertir su ARN en ADN-proviral, que posteriormente pasará al núcleo de la célula infectada. b) Fase replicativa, en la que el ADN proviral transcribirá ARN mensajero, que pasará al citoplasma celular donde se producirán las proteínas estructurales virales, las cuales por acción de la proteasa se converti-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Fármacos antirretrovirales Inhibidores de la transcriptasa inversa Análogos de los nucleósidos (NITI) Zidovudina (AZT, ZDV, RetrovirR)* Didanosina (ddI, VidexR)* Zalcitabina (ddC, Hivid R) Estavudina (d4T, ZeritR)* Lamivudina (3TC, Epivir R)* Abacavir (1592, Ziagen R)+ No análogos de los nucleósidos Delavirdina (DLV, RescriptorR) Nevirapina (NVP, ViramuneR)+ Efavirenz (EFV, SustivaR )+ Inhibidores de la proteasa Nelfinavir (ViraceptR)* Ritonavir (Norvir R)* Indinavir (Crixivan R) Saquinavir (Invirase R) Amprenavir (Agenerase R)+ Lopinavir-Ritonavir (KaletraR)+ * Fármacos con presentaciones pediátricas (solución o polvos dispersables) comercializadas. + Presentación en solución sólo disponible por uso compasivo o ensayo clínico.

rán en las proteínas del virus. Los fármacos antirretrovirales activos en la primera fase del ciclo son en su mayoría inhibidores de la transcriptasa inversa, y los antirretrovirales de la fase replicativa más importantes son los inhibidores de la proteasa.

célula infectada. Esta enzima es característica de los retrovirus y fundamental para mantener su ciclo biológico. La actividad de la transcriptasa inversa es inhibida por dos grupos de fármacos: a) los análogos de los nucleósidos y b) los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos. Análogos de los nucleósidos (NITI) Los nucleósidos son compuestos derivados de las bases purínicas (adenosina, guanosina e inosina) y pirimidínicas (citosina y timidina).

Inhibidores de la transcriptasa inversa
La transcriptasa inversa es la enzima responsable de la transcripción del ARN viral en ADN proviral que se integrará en el núcleo de la

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Infectología

Estos compuestos, una vez fosforilados y convertidos en nucleótidos, se incorporan a la cadena de ácido nucléico en formación. Zidovudina (AZT, RetrovirR). Es un análogo de la timidina. Fue el primer fármaco comercializado eficaz en el tratamiento de la infección por el VIH y el primer antirretroviral utilizado en niños. Tiene una buena disponibilidad y atraviesa la barrera hematoencefálica. Las dosis terapéuticas están entre 380 y 720 mg/m 2/día, repartidos cada 12, 8 o 6 horas; las dosis más elevadas (180 mg/m2/ 6 h)y los intervalos más cortos se reservan para los pacientes con encefalopatía asociada al VIH. Puede administrarse por vía intravenosa a razón de 0,9-1,2 mg/kg/hora en bomba de infusión continua o en bolo cada 4-6 horas. Los efectos secundarios suelen asociarse a dosis elevadas, siendo los más comunes la macrocitosis, la anemia y en especial la neutropenia, que pueden obligar a modificar la dosificación. La ZDV forma parte de tratamientos combinados y sólo se utiliza en monoterapia en la profilaxis de la transmisión vertical del VIH. Profilaxis de la transmisión vertical del VIH. La dosis recomendada para los recién nacidos (RN) es de 8 mg/kg/día (2 mg/kg/ cada 6 horas), que deberán administrarse antes de las 12 horas de vida y hasta completar 6 semanas de tratamiento. En el caso de RN prematuros (edad gestacional <34 semanas) la dosis recomendada para la profilaxis de la transmisión vertical es menor, 3 mg/kg/día (1,5 mg/kg cada 12 horas) durante las primeras 2 semanas, seguidas de 6 mg/kg/día (2 mg/kg cada 8 horas) (PACTG 331). Disponible en cápsulas de 100 y 250 mg y en solución oral (10 mg/ml). Didanosina (ddI, VidexR). Es un análogo de la adenosina, y aunque fue comercializado posteriormente, en niños con infección por VIH

sintomática demostró ser más efectivo, en monoterapia, que la ZDV. Las dosis recomendadas son entre 180 y 240 mg/m2/día, repartida en dos tomas (cada 12 horas). Tiene una biodisponibilidad baja, que aumenta en ayunas. La dosis a administrar, siempre en ayunas, será fraccionada dado que los comprimidos son tamponados (p. ej., si corresponden 50 mg/12 h, se administrarán 2 comprimidos de 25 mg/12 horas). Sus efectos secundarios más frecuentes en niños son la pancreatitis y la despigmentación retiniana periférica, ambas asociadas a dosis superiores a las habitualmente utilizadas. La dosis en niños de edad inferior a 3 meses es de 100 mg/m2/día. En adultos y adolescentes de peso >60 kg 200 mg/12 horas, y los de peso <60 kg 125 mg/12 horas. En la actualidad varios estudios avalan la administración de ddI en una dosis única. Presentación en comprimidos de 25, 50 y 100 mg y en solución (10 mg/ml). Recientemente se ha comercializado una presentación en cápsulas entéricas, mucho mejor toleradas. Dideoxicitidina o zalcitabina (ddC, HividR). Análogo de la citosina, que no dispone de indicación pediátrica ni presentación farmacológica adecuada para esta edad. Tiene una buena biodisponibilidad y penetra mejor que la didanosina la barrera hematoencefálica. Sus efectos secundarios más frecuentes son las úlceras mucosas, erupción cutánea y la pancreatitis, siendo el más limitante la neuropatía periférica dolorosa. Sólo puede asociarse a ZDV. Las dosis recomendadas son de 0,01 mg/kg/8 horas. Presentación en comprimidos de 0,75 mg. Dosis adulto, 1 comprimido cada 8 horas. Estavudina (d4T, ZeritR). Es un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de la timidina, con una biodisponibilidad muy elevada y una buena penetración en el SNC. Las dosis recomendadas en niños son de 2 mg/kg/día,

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

repartidos cada 12 horas. Sus efectos tóxicos más importantes son la neuropatía periférica y la pancreatitis aguda. Deben ajustarse las dosis en caso de insuficiencia renal. Presentaciones en cápsulas de 15, 20, 30 y 40 mg y en solución oral (1mg/ml). Dosis máxima 80 mg/día. Lamivudina (2'-desoxi-3'-tiacitidina, 3TC, EpivirR). Es otro análogo de la citosina, activo además frente al virus de la hepatitis B. Cuenta con una biodisponibilidad excelente y una baja penetración en LCR. Los efectos secundarios más frecuentes son: cefaleas, fatiga, náuseas y diarrea, y los más graves la pancreatitis y la neutropenia. Debe utilizarse siempre en combinación con otros antirretrovirales y tiene un sinergismo importante con ZDV. La dosis recomendada en niños es de 8 mg/kg/día, repartidos en dos tomas. En el neonato <30 días, 4 mg/kg/día (cada 12 horas). Presentaciones en comprimidos de 150 mg y en solución oral (10 mg/ml). Dosis máxima 300 mg/día. Abacavir (1592U89, ZiagenR). Es el fármaco más nuevo de este grupo. Es un análogo de la guanina inhibidor de la transcriptasa inversa con una gran potencia in vitro, una excelente biodisponibilidad y una gran penetración en LCR. Aunque se encuentra en el mercado una presentación en solución, este fármaco no tiene autorizada su indicación para <13 años (Uso compasivo). La dosis recomendada es de 16 mg/kg/día, repartido en dos tomas, máximo 600 mg/día. Dispone de presentación en comprimidos de 300 mg y solución oral (20 mg/ml).

criptasa inversa del VIH-1. Los fármacos de éste grupo no tienen acción sobre el VIH-2. Los aminoácidos situados en la posición 181 y 188 son claves en la acción de estos compuestos, por lo que son fármacos Nevirapina (ViramuneR). Es un nuevo antirretroviral que dispone de una presentación pediátrica (uso compasivo). Ha demostrado ser un fármaco eficaz en la profilaxis de la transmisión vertical y en tratamientos combinados con análogos de nucleósidos en niños de corta edad. Sus efectos secundarios más frecuentes y en ocasiones graves son la toxicodermia, la somnolencia, la hepatitis y la cefalea. La dosis recomendada es de 120 mg/m2/día durante los primeros 14 días, seguida de 200 mg/m2/cada 12 horas. En RN y niños de < 3 meses se recomiendan dosis de 4 mg/kg/día durante 14 días, seguida de 120 mg/m2/día cada 12 horas durante 14 días más y posteriormente 200 mg/m2/ cada 12 horas (PACTG 356). Presentación pediátrica en solución (10 mg/ml) y comprimidos de 200 mg. Efavirenz (SustivaR). En la actualidad sólo está indicado en niños mayores de 3 años; se esta estudiando la farmacocinética en menores. Los efectos secundarios más frecuentes son: exantema cutáneo (más frecuente en niños), efectos sobre el SNC (somnolencia, insomnio, pesadillas, confusión, alteración de la concentración, amnesia, agitación, despersonalización, alucinaciones, euforia) documentados en adultos y elevación de las transaminasas. Teratogénico en primates (evitar en embarazo). Dosis en niños > 3 años : niños entre 10 y <15 kg = 200 mg; niños entre 15 y <20 kg = 250 mg; niños entre 20 y <25 kg = 300 mg; niños de entre 25 y <32,5 kg = 350 mg; niños entre 32,5 y <40 kg = 400 mg; pacientes de peso >40 kg = 600 mg; dosis en adultos: 600 mg/día. Presentaciones: cápsulas de 50, 100 y 200 mg. Actualmente disponible en solución,

Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (NNITI). Se trata de moléculas con grupos químicos con acción inhibitoria específica de la trans-

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Infectología

sólo en niños de edad > 3 años (uso compasivo). Administrar una vez al día (noche). Delavirdina (RescriptorR). Metabolizada en parte por citocromo P450 3A (CYP·A). Efectos secundarios más frecuentes: cefalea, fatiga, molestias gastrointestinales y rash (puede ser grave). Dosis adolescentes y adultos: 400 mg. Presentación: tabletas: 100 mg.

Inhibidores de la proteasa.
Son fármacos muy potentes, con metabolismo dependiente del sistema citocromo-oxigenasa P450. Los fármacos que interaccionan activando o inhibiendo esta vía pueden disminuir o aumentar los niveles de los mismos, incrementando su toxicidad o disminuyendo su eficacia. En algunos casos la interacción entre dos inhibidores de la proteasa puede ser utilizada para conseguir una mayor efectividad de uno de los dos inhibidores, tal y como ocurre con la combinación de ritonavir con saquinavir, indinavir y lopinavir. Amprenavir (AgeneraseR). Actualmente no comercializado en nuestro país. Entre los efectos secundarios más frecuentes: vómitos, náuseas y diarrea. Dispone de una presentación en solución oral para niños de edad superior a 3 años. Dosis: 20 mg/kg cada 12 horas en cápsulas o 1,5 ml (22,5 mg/kg) de la solución oral (15 mg/ml) por kg cada 12 horas. Dosis adulto: 1.200 mg cada 12 horas. Presentaciones: cápsulas de 50 mg, 150 mg y solución oral. Nelfinavir ( ViraceptR). Es el inhibidor de la proteasa con mayor experiencia en niños. Los efectos secundarios más frecuentes son: diarrea, toxicodermia, vómitos y cefalea, y menos frecuentes la astenia y el dolor abdominal. En algunos pacientes, aun cuando son raros, se han constatado hiperglucemias y diabetes. La dosis recomendada es de

90 mg/kg/día repartidos cada 8 horas; dosis máxima (adultos) 750 mg/8 horas o 55-60 mg/kg cada 12 horas; dosis adultos, 1.250 mg/12 horas. Existe un ensayo clínico en neonatos y menores de 3 meses (PACTG 353) donde se administran 45 mg/kg cada 12 h y en PENTA-7 (ensayo clínico en menores de 12 semanas) las dosis recomendadas, atendiendo a la farmacocinética en esta edad, son de 75 mg/kg/12 horas. Debe administrarse durante las comidas y no debe mezclarse con zumos o alimentos ácidos. El preparado en polvo dispersable contiene 50 mg/medida; existe una presentación en comprimidos de 250 mg. Ritonavir (NorvirR). Ofrece la ventaja de poder administrarse cada 12 horas, pero tiene el inconveniente de que aun cuando dispone de una presentación en solución, ésta es de sabor desagradable y con un elevado contenido en alcohol (40º). El metabolismo es así mismo dependiente del sistema citocromo P450, y presenta por este motivo múltiples interacciones farmacológicas. Sus efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea. Pueden presentarse alteraciones de los triglicéridos, colesterol, hiperglucemia y diabetes. Para mejorar su tolerancia se aconseja iniciar el tratamiento con dosis de 500 mg/m2/día (cada 12 horas) y aumentar paulatinamente hasta 800 mg/m2/día (cada 12 horas); dosis máxima, 600 mg/12 horas. En lactantes < 3 meses las dosis deben ser más altas, 900 mg/m2/ día cada 12 horas. Existe la posibilidad de administrarlo en cápsulas de 100 mg o bien en solución oral (80 mg/ml). Indinavir (CrixivanR). Se ha utilizado con buena respuesta en niños mayores capaces de tragar cápsulas. No existe una presentación pediátrica. Puede producir náuseas y vómitos, abdominalgias (cólico nefrítico por cálculos)

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

e hiperbilirrubinemia asintomática. Tiene como los anteriores inhibidores de la proteasa un metabolismo dependiente del sistema citocromo P450 con múltiples interacciones, pero a diferencia de ellos debe administrarse con el estomago vacío a fin de aumentar su biodisponibilidad. Los pacientes deben ingerir un volumen elevado de líquidos a fin de minimizar el riesgo de nefrolitiasis. La dosis en niños no esta bien establecida; hemos utilizado dosis entre 950 y 1.500 mg/m2/día, repartidos cada 8 horas, ajustándolas a las cápsulas disponibles (200 y 400 mg). Saquinavir (InviraseR). Aun cuando fue el primer inhibidor disponible y ofrece un perfil de resistencias diferente a los otros inhibidores de la proteasa, no se ha establecido cuál es la dosis en niños. En la actualidad es una alternativa en el tratamiento de rescate, dado que no ha sido un fármaco utilizado como primera opción en los niños. La dosis de los adultos es de 600 mg/8 horas. Cuando se da asociado a otros inhibidores de la proteasa, deben ajustarse las dosis. Los efectos secundarios más importantes son las náuseas, abdominalgias y diarrea. Sólo puede utilizarse en niños que ingieran cápsulas; presentación en cápsulas de 100 mg. Más recientemente se ha comercializado saquinavir en cápsulas de gel blando (FortovaseR), con una mejor biodisponibilidad, siendo las dosis recomendadas de 50 mg/kg, cada 8 horas cuando se utiliza como único IP y cada 12 horas cuando se asocia a nelfinavir. Lopinavir-ritonavir (KaletraR). Se trata de la asociación en un mismo preparado de dos inhibidores de la proteasa, lopinavir y ritonavir, en la proporción 4:1. Este nuevo inhibidor de la proteasa tiene un perfil de resistencias muy distinto al del resto de fármacos de este grupo. Los resultados de los ensayos clíni-

cos determinan que se trata de una fármaco de gran actividad antirretroviral. No está comercializado en nuestro país, aunque puede disponerse de él mediante uso compasivo. Dispone de una presentación en cápsulas (133 mg lopinavir + 33 mg de ritonavir) y en solución (1 ml contiene 80 mg lopinavir + 20 mg de ritonavir). La dosis en niños en ensayos clínicos es de 300 mg/m2/12 horas.

Bases de la terapia antirretroviral
El objetivo del tratamiento antirretroviral es reducir al máximo la replicación del VIH y con ello evitar el deterioro del sistema inmunológico y la progresión de la enfermedad. El VIH-1 posee una elevada cinética de replicación que se mantiene desde el inicio de la infección y es responsable de un gran recambio vírico. Cada día se calcula que se producen 1.010 viriones con un índice de mutación de 3, 4 x 10-5 por nucleótido, con lo cual se garantiza la existencia de prácticamente todas las mutaciones. En ausencia de los antirretrovirales, las variantes resistentes se encuentran en minoría; pero en presencia del fármaco las variantes resistentes pueden ser seleccionadas. Con el fin de reducir la aparición de resistencias, el tratamiento frente al VIH debe incluir más de un fármaco: tratamiento combinado. La infección VIH por transmisión vertical es un caso especial de infección aguda, que se diferencia de la del adulto por una mayor dificultad en contener la replicación viral, que es muy elevada y no alcanza un equilibrio hasta después de los 30 meses. Las cargas virales en los niños infectados por transmisión vertical son altas, por lo que se requiere un tratamiento intenso y mantenido, con el fin de evitar que en ausencia del mismo entre un 15 % y un 25% de los niños infectados menores de 12 meses cumplan criterios de SIDA.

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Infectología

• La utilización de más de un fármaco permite asociar compuestos con actividad frente a líneas celulares distintas. Así por ejemplo, los análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NITI) didanosina, lamivudina y zalcitavina son más activos en linfocitos y macrófagos en reposo, mientras que zidovudina y estavudina tienen una mayor actividad en linfocitos T estimulados. Los tratamientos combinados ofrecen además la ventaja de utilizar fármacos con acción sinérgica al actuar en diferentes fases de la replicación viral (inhibidores de la transcriptasa e inhibidores de la proteasa), consiguiéndose una mayor actividad antirretroviral con caída de la carga viral entre 2 y 3 Log10, frente a 0,5-1,2 Log 10 de las monoterapias. La combinación de varios fármacos retrasa la aparición de resistencias al inhibir de forma más efectiva la replicación viral. Sin embargo, la terapia combinada presenta entre otros inconvenientes la posible interacción de los fármacos utilizados, que por su perfil de toxicidad o por competir por la misma vía de activación hacen que algunas de las combinaciones posibles no puedan ser administradas. Tal es el caso de estavudina y zalcitavina, que no pueden asociarse debido a su perfil de toxicidad, y zidovudina + estavudina o zalcitavina + lamivudina, al competir por la misma vía de fosforilación. • Los niños sin experiencia a antirretrovirales tienen mayores probabilidades de éxito; la primera opción terapéutica es la potencialmente más activa, por ello es importante dar todo el soporte necesario al paciente y a su familia para que realicen de forma correcta el tratamiento. No obstante, más de la mitad de los niños no res-

ponden al tratamiento antirretroviral, obligando al cambio del mismo, con el fin de conseguir con la nueva pauta inhibir o controlar la replicación del VIH de forma mantenida. • En todos los casos el cambio de antirretrovirales deberá considerarse en las siguientes condiciones: a) evidencia de fallo o ausencia de respuesta al tratamiento con progresión de la enfermedad, basada en parámetros clínicos, inmunológicos o virológicos; b) toxicidad o intolerancia al régimen terapéutico seguido, y c) información contrastada que evidencie superioridad de un régimen terapéutico nuevo, frente al que sigue el paciente. Para valorar el fracaso terapéutico basado en la carga viral deberemos esperar entre 3 y 6 meses, debido a que por lo general partimos de cargas virales superiores a las de los adultos. En niños politratados con situación inmunológica estable aun sin inhibición completa de la replicación viral, la actitud será conservadora, salvo si se dispone de buenas opciones terapéuticas para el cambio. • Los cambios terapéuticos deben realizarse precozmente una vez constatado el fracaso virológico cuando ello sea posible, es decir, cuando se disponga de alternativas, debiendo incluir un mínimo de dos fármacos nuevos o potencialmente activos frente al VIH (estudio de resistencias). Cuanto más tiempo transcurre después de un rebrote de la carga viral, mayor es el número de resistencias y menor la probabilidad de respuesta a las siguientes opciones de tratamiento. • Cuando asistimos a un fracaso del tratamiento antirretroviral de primera línea, intentaremos que el nuevo régimen sea

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

más potente, lo que conlleva por lo general aumentar el número de fármacos. Actualmente existe escasa experiencia con tratamientos de rescate en pacientes pediátricos. En la elección de las nuevas pautas de tratamiento pueden resultar de utilidad los estudios de resistencias, dado que por lo general los niños infectados por el VIH han estado expuestos a muchos antirretrovirales de forma secuencial. • Las alternativas de tratamiento vienen determinadas por el tratamiento previo de cada paciente, por lo que deberá diseñarse una pauta individualizada. • El seguimiento del tratamiento antirretroviral en los niños y en especial en los adolescentes es un punto clave. Deberán ponerse todos los medios y un equipo multidisciplinario (psicólogos, trabajadores sociales, farmacólogo, etc.) para ayudar a la familia y/o cuidadores a realizar de forma correcta el tratamiento pautado y asegurar un buen control de los pacientes. Ante una falta de respuesta al tratamiento pautado, deberán evaluarse, junto con la familia/y o cuidadores, las posibles causas, siendo importante sensibilizar a las personas responsables de administrar la medicación al niño sobre la importancia del seguimiento del tratamiento para conseguir la respuesta óptima al mismo.

demostrado ser mucho más efectivos, convirtiendo una infección mortal en una enfermedad crónica. Los tratamientos combinados con dos fármacos antirretrovirales son más activos que las monoterapias, y las combinaciones con dos análogos de los nucleósidos y un inhibidor de la proteasa, más potentes que las terapias dobles. En la actualidad las indicaciones de tratamiento antirretroviral en niños son las siguientes: 1. En todos aquellos casos de infección por el VIH sintomática (categorías A, B y C) o evidencia de inmunosupresión (categorías inmunológicas 2 ó 3), independientemente de la edad o de la carga viral. Varios ensayos clínicos demuestran el beneficio del tratamiento en términos de progresión de la enfermedad y reducción de la mortalidad. 2. En los niños de edad inferior a 12 meses en quienes se haya confirmado el diagnóstico de infección, independientemente de la situación clínica, virológica o inmunológica. Los niños de este grupo tienen un elevado riesgo de progresión de la enfermedad y los marcadores de progresión tienen un menor valor que en otras edades. 3. En los niños mayores de 12 meses con infección VIH asintomática, y sin inmunodepresión, se contemplan dos opciones: a) Iniciar tratamiento, con el fin de intervenir lo antes posible evitando la evolución de la enfermedad y el deterioro inmunológico. b) Diferir el tratamiento, si los parámetros clínicos, inmunológicos y virológicos indican que se trata de un no progresor

Tratamiento antirretroviral en la actualidad
Durante los primeros años el tratamiento antirretroviral se reducía a la utilización de un solo fármaco (monoterapia), siendo la zidovudina el fármaco de elección. La aparición de nuevos antirretrovirales creó la posibilidad de realizar tratamientos combinados, que han

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Infectología

(ausencia de clínica, situación inmune conservada, baja carga viral). No obstante, el paciente debe seguir un estrecho control clínico, inmunológico y virológico. El tratamiento antirretroviral debe iniciarse en todos los casos que presenten: desarrollo de sintomatología clínica, disminución rápida del recuento o porcentaje de linfocitos CD4 o incremento constatado de la carga viral (ARN-VIH) (>100.000 copias/ml en <30 meses, o >30.000 copias en los niños ≥ 30 meses). El tratamiento antirretroviral en los lactantes, niños y adolescentes será siempre un tratamiento combinado (tabla II). El tratamiento antirretroviral para la infección VIH por transmisión vertical debe ser precoz y agresivo, recomendándose un régimen de tres fármacos (dos análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NITI) y un inhibidor de la proteasa (IP) (tabla II). Sin embargo, conocidos hoy los efectos secundarios de los inhibidores de la proteasa, y teniendo en cuenta que la mayor parte de problemas de adherencia los establece la introducción en la pauta de estos fármacos, se incluye como primera opción de tratamiento en niños >3 años: Efavirenz asociado a dos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NITI) o efavirenz + nelfinavir + 1 NITI. Algunos pacientes en circunstancias especiales, debido a las dificultades para disponer de fármacos apropiados a la edad pediátrica y a la mayor complejidad del cumplimiento de las combinaciones de tres o más fármacos, podrí an recibir regímenes menos complejos, tal y como se resumen en la tabla II. Estos regímenes constituyen opciones alternativas o trata-

mientos de segunda línea debido a que la posibilidad de conseguir una inhibición completa y duradera de la replicación viral es inferior a las combinaciones que incluyen inhibidores de la proteasa.

Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales
Tratamiento antirretroviral precoz-infección aguda. Los recién nacidos y/o lactantes con infección por el VIH-1 de menos de 16 semanas constituyen un subgrupo especial de pacientes. En la actualidad disponemos de escasa información sobre los efectos del tratamiento antirretroviral combinado en estas edades; no obstante, los datos disponibles resultan altamente estimulantes. Aquellos pacientes en quienes se inició tratamiento antirretroviral altamente eficaz (TARGA) antes de los 3 meses tuvieron una excelente respuesta virológica, entre las 4-12 semanas; todos los niños se mantuvieron con una carga viral indetectable a partir de los 6 meses y negativizaron durante el seguimiento la serología frente el VIH (IgG específica frente al VIH) (tabla III). La dosificación de los fármacos a esta edad supone un problema añadido debido a los importantes cambios que se producen en la farmacocinética y farmacodinamia en esta época de la vida. Aun cuando disponemos de escasa información, existen resultados sobre la dosificación de algunos de los antirretrovirales durante las primeras semanas de vida. Tratamiento antirretroviral en adolescentes. Los adolescentes constituyen un grupo de edad que merece una consideración aparte. Los niños que alcanzan esta edad y adquirieron la infección por transmisión vertical seguirán las recomendaciones de tratamiento hasta ahora consideradas. Estos pacientes

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Tratamiento antirretroviral Tratamiento de primera elección A. Combinación de dos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa (2 NITI) más un inhibidor de la proteasa (1IP): • 2 NITI: con mas información ZDV+ddI, ZDV+3TC, con menor información: ddI+d4T, d4T+3TC, y ddC+ZDV* • IP: Ritonavir, Nelfinavir, o Lopinavir-Ritonavir**, en pacientes que puedan tragar cápsulas también indinavir B. En niños > 3años que puedan tragar cápsulas: Efavirenz+ 2 NITI o Efavirenz + 1 NITI + Nelfinavir Segunda elección o tratamiento alternativo Por ser combinaciones menos activas potencialmente, o no disponer de datos sobre la duración de la supresión, o evidencia de su eficacia pero con efetos adversos o tóxicos poco conocidos: • Nevirapina + 2 NITI • Abacavir + ZDV + 3TC Sólo en circunstancias especiales: Aun cuando se dispone de experiencia clínica, han demostrado ser régimenes menos activos o con resultados menos concluyentes; pueden ser ofrecidos como alternativa en determinadas circunstancias: • 2 NITI • Amprenavir + 2 NITI , o Amprenavir + Abacavir No se recomienda Por interacción farmacológica o poca actividad virológica: • Cualquier monoterapia (salvo ZDV en profilaxis de la transmisión vertical) • d4T+ZDV • ddC+ ddI • ddC+ d4T • ddC+ 3TC * Se dispone de menor experiencia de la la combinaciónd de ddC+ZDV con un inhibidor de la proteasa. ** Kaletra (lopinavir-ritonavir) no está incluido en las directrices publicadas hasta la actualidad, aun cuando por su actividad se trata de un fármaco de primera elección.

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Infectología

TABLA III. Protocolos en curso de tratamiento precoz en niños PACTG 345 PACTG 356 ZDV+3TC+RTV ZDV+3TC+Nevirapina ZDV+3TC+Abacavir+Nevirapina D4T+3TC+Nevirapina+NFV PAF PENTA-7 ZDV+3TC+Abacavir ddI+d4T+ Nelfinavir

deberán recibir información sobre las medidas de prevención en caso de mantener relaciones sexuales o utilizar drogas. La dosificación de los fármacos en los adolescentes vendrá determinada por su desarrollo puberal (estadios puberales de Tanner); los pacientes en estadios precoces (estadios I y II de Tanner) seguirán los esquemas pediátricos, mientras que los pacientes con desarrollo puberal completo (estadio V) seguirán las recomendaciones de dosificación de los adultos. Los adolescentes en estadios intermedios (III y IV) pueden seguir tanto las recomendaciones pediátricas como las de los adultos, vigilando de cerca tanto la eficacia como la toxicidad de las medicaciones administradas. La pubertad es una etapa de gran crecimiento somático y diferenciación sexual, en la cual las mujeres desarrollan una cantidad superior de grasa y los varones mayor cantidad de masa muscular. Se desconocen las implicaciones que ello pueda tener en la farmacocinética de los antirretrovirales, y viceversa. Tratamiento antirretroviral en niños con enfermedad avanzada, inmunodeficiencia o cargas virales muy elevadas. El tratamiento inicial de estos pacientes representa una oportunidad única para evitar la progresión de la enfermedad y debe considerarse el inicio del

tratamiento con combinaciones muy potentes. La indicación de un tratamiento más enérgico en relación con la carga viral es difícil de establecer, y a nivel orientativo pueden considerarse las cargas virales >1000.000 copias RNA-VIH/ml en menores de 3 años o >100.000 copias RNA-VIH/ml en ≥ 3 años, en niños con enfermedad sintomática e inmunodepresión. Las combinaciones con mayor actividad antiviral incluirían 2 NITI+ 2 IP o 2 NITI + 1 NNITI + 1 IP y en casos especiales 3 NITI (incluyendo abacavir) + 1 IP. Esta segunda combinación ofrece la ventaja de que es mejor tolerada. En niños con manifestaciones neurológicas deben incluirse fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica (ZDV, d4T, abacavir, nevirapina, indinavir).

Bibliografía
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

3. Luzuriaga K. Management of vertical HIV-1 infection: the role of early therapy. 2ª Jornada de tratamiento Antirretroviral en Pediatría. Fundación Lucía. Noviembre de 1998. Barcelona.

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NOTAS

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Tuberculosis pulmonar
Fernando De Juan Martín

Concepto
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa producida por agentes del grupo Mycobacterium tuberculosis complex, especialmente por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch (BK). Es la infección crónica más importante del mundo en cuanto a morbilidad y mortalidad. La localización más frecuente es en el aparato respiratorio, seguida a gran distancia por la afectación de cualquier otro lugar. Anatomopatológicamente se caracteriza por la formación de granulomas.

Unos bacilos son destruidos y otros, con mayor capacidad agresiva, tienen la facultad de resistir los mecanismos defensivos celulares y provocar una primoinfección tuberculosa. Se constituye el llamado complejo primario, formado por el chancro de inoculación o nódulo de Gohn, la linfangitis regional y la adenopatía satélite. La repercusión sobre el pulmón se traduce en dos situaciones patológicas distintas: — Primoinfección tuberculosa subclínica (primoinfección latente, viraje tuberculínico o infección tuberculosa). Se caracteriza por la ausencia de síntomas y signos clínicos, radiológicos y bacteriológicos. Sólo la prueba de tuberculina es positiva. — Enfermedad tuberculosa. Presenta manifestaciones clínicas, radiológicas, bacteriológicas e inmunológicas. La enfermedad que se manifiesta antes de los 5 años que siguen al contagio se cataloga como tuberculosis primaria, enfermedad tuberculosa o primoinfección patente, y aquella que se desarrolla más tarde se denomina tuberculosis posprimaria, secundaria o de tipo adulto.

Mecanismo de contagio
En más del 98% de los casos, la infección es causada por la inhalación de las secreciones respiratorias emitidas por un adulto con enfermedad tuberculosa pulmonar con esputo positivo a BK. No todos los casos desarrollaran la enfermedad. Existen dos factores que determinan esta evolución: a) la facilidad de exposición a un adulto enfermo; y b) las condiciones inmunológicas propias del huésped. Los niños menores de un año son los que tienen mas probabilidades de desarrollar formas graves de enfermedad, como la tuberculosis miliar o la meningitis tuberculosa.

Tuberculosis pulmonar primaria Patogenia
Solamente las partículas inhaladas más pequeñas, las que contienen entre 1-3 bacilos, van a ser capaces de llegar al alveolo y ser fagocitados por los macrófagos alveolares. Clínica La sintomatología de la tuberculosis pulmonar primaria es inespecífica, la mayor parte de los síntomas son valorados retrospectivamente.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

— Síntomas generales. Son los más frecuentes y a veces pasan desapercibidos. Astenia, anorexia, ligera elevación febril, alteración de la curva de peso, modificaciones del carácter, etc. La fiebre puede ser el síntoma principal y con características similares a la encontrada en la fiebre tifoidea, de ahí la denominación de tifobacilosis de Landouzy. — Síndrome por hipersensibilidad a las proteínas del BK. Sugestivo de etiología tuberculosa, pero puede ser debido a otras causas. • Eritema nodoso. Se caracteriza por nódulos rojos, calientes y dolorosos a la palpación, que aparecen en las zonas de extensión de los miembros, especialmente a nivel de la cresta tibial. • Queratoconjuntivitis flictenular. Pequeña flictena a nivel del limbo corneal que se acompaña de conjuntivitis. — Síntomas respiratorios. Tos, dolor torácico, expectoración, hemoptisis, etc. Son poco frecuentes. Se encuentran especialmente en los complejos primarios que han sufrido complicaciones evolutivas. Evolución del complejo primario a) Hacia la curación Es la evolución espontanea del 90% de los casos. El foco inicial y la adenopatía satélite desaparecen, se fibrosan y calcifican. La linfangitis no suele dar complicaciones, pasa desapercibida sin manifestaciones clínicas. b) Complicaciones evolutivas derivadas del chancro de inoculación o nódulo de Gonh (tuberculosis primaria progresiva) — Aumento del tamaño del chancro dando lugar a una neumonía caseosa.

— Eliminación en un bronquio del caseum contenido en el chancro; se forma en su lugar una cavidad de paredes muy frágiles, que se denomina caverna primaria. — El caseum vertido en el bronquio puede producir una diseminación broncógena, con focos múltiples incluso en ambos pulmones, constituyendo una bronconeumonía caseosa. — Rotura del nódulo en la cavidad pleural. Se forma un derrame pleural, producido por la descarga de bacilos y productos tuberculínicos que desencadenan una reacción inflamatoria. c) Complicaciones evolutivas derivadas de la adenopatía satélite — Vaciamiento del contenido caseoso de la adenopatía. Si la masa caseosa es voluminosa, puede ocasionar una muerte aguda por asfixia. — Diseminación broncógena del contenido de la adenopatía; da lugar a una bronconeumonía caseosa. — Compresión de un bronquio vecino por la adenopatía. La obstrucción puede ser parcial o total, con la formación de un enfisema o a una atelectasia. Según el calibre del bronquio, la lesión será segmentaria, lobular o de todo un pulmón. Indicación de endoscopia bronquial. d) Diseminación linfohematógena El BK pasa al torrente circulatorio desde el chancro de inoculación (muy precozmente) o desde la adenopatía satélite. Puede constituir una diseminación múltiple de focos finos, tuberculosis miliar o granulia. Los órganos principalmente afectos son el pulmón, bazo, hígado y ganglios linfáticos.

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Infectología

La mayor gravedad estriba en la producción de una meningitis tuberculosa.

Tuberculosis posprimaria o de tipo adulto
Es poco frecuente en la infancia; ocurre fundamentalmente en la adolescencia después de haber estado infectado durante varios años. Puede producirse como consecuencia de una reactivación endógena, por los gérmenes que han estado acantonados desde que ocurrió la infección primaria, o bien proceder del exterior y producir una reactivación exógena. Los síntomas son los propios de la tuberculosis del adulto: febrícula, tos, astenia, anorexia, dolor torácico, esputo hemoptoico, etc.

— Diagnóstico por la imagen. La radiografía de tórax es uno de los elementos mas útiles para el diagnóstico; es muy sensible aunque poco específica. La tomografía axial computerizada es la técnica de elección para el estudio del mediastino, especialmente en niños pequeños que aparentemente sólo son tuberculín positivos. A veces debe ser complementada con la resonancia nuclear magnética. La ecografía mediastínica también puede estar indicada cuando existen dudas en la interpretación de la radiografía de torax. — Diagnóstico bacteriológico. El diagnóstico definitivo de tuberculosis requiere el aislamiento y la identificación del BK. En la infancia el mejor método de obtención de muestra es el aspirado gástrico matutino realizado durante 3 días seguidos, y en niños mayores, el esputo inducido con nebulización de una solución de cloruro sódico al 15%. Las muestras serán procesadas para examen microscópico y cultivo. El examen microscópico con la técnica clásica de Ziehl-Neelsen demuestra bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) pero no es afirmativa de BK. Los medios de cultivo clásicos en medio sólido de Löwenstein-Jensen y Middlebrook se siguen utilizando, pero son muy lentos. Se han desarrollado métodos de detección rápida del crecimiento: método BACTEC, determinación bioquímica de ácido tuberculoesteárico y amplificación del ADN por PCR. Existen otros métodos más complejos de difícil utilización y elevado coste: amplificación por desplazamiento de fibra (SDA), reacción en cadena de la lipasa (LCR), amplificación por la replicasa QB, etc. El hemograma, VSG y otras pruebas analíticas de carácter general tienen escaso valor para el diagnóstico. La adenosindesaminasa

Diagnóstico
— Historia de contagio. El contacto con un adulto tuberculoso, especialmente si es bacilífero, es un elemento importante para el diagnóstico. — Sintomatología clínica. Los síntomas inespecíficos son de difícil valoración. La presencia de eritema nodoso o querato-conjuntivitis flictenular son mas orientativos. — Reacción tuberculínica (técnica de Mantoux). La tuberculina utilizada en nuestro medio es la PPD RT 23 con Tween 80. La dosis indicada es de 2 UT por 0,1 ml; es equivalente a la dosis de 5 UT de la tuberculina PPD-S. La lectura es a las 72 horas y se valora la zona de induración de la siguiente manera: • No vacunados de BGG: ≥ 5 mm. • Vacunados de BCG: ≥ 15 mm. • Enfermos de SIDA: cualquier tipo de induración.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

(ADA) está elevada en el líquido pleural, como en otras serosas infectadas.

b) Infección tuberculosa o viraje tuberculínico (quimioprofilaxis secundaria) Su finalidad es evitar que el niño infectado progrese a enfermo. — Niños tuberculín positivos sin factores de riesgo: se recomienda INH durante 6 meses. — Niños tuberculin positivos con factores de riesgo (familiares con enfermedad bacilífera, conversores recientes, inmunodeprimidos): se recomienda INH durante 9 o 12 meses. — Niños con infección VIH: duración 1 año. c) Contacto de niños tuberculín positivos con adulto con tuberculosis pulmonar (quimioprofilaxis primaria). El contacto ha de ser íntimo o con conviventes. INH durante 3 meses y repetir tuberculina. Si la tuberculina persiste negativa, se suspenderá el fármaco. Por el contrario, si se ha hecho positiva, se realizara radiografía de tórax y según resultado se catalogará como infección o enfermedad y se procederá al respecto. d) Tuberculosis miliar INH + RFM + PZ + ETB o (SM) durante 2 meses, seguido de INH + RFM 7 y 10 meses. e) Tuberculosis en niños con infección VIH INH + RFM + PZ + ETB o SM, seguido de 7 meses de INH + RFM. f) Tuberculosis multirresistente M. tuberculosis resistente a dos o más fármacos antituberculosos. Algunos autores requieren que el BK sea resistente a INH y RFM para catalogarlo de esta manera. El

Tratamiento
a) Enferfimedad tuberculosa — Pauta diaria: Isoniacida (INH) + rifampicina (RFM) + pirazinamida (PZ) durante 2 meses, seguida de INH + RFM durante 4 meses. La medicación se administrará en ayunas por la mañana y en una sola toma al día. Si un fármaco no puede ser utilizado por intolerancia, se sustituirá por etambutol (ETB), ampliando la duración del tratamiento a 9-12 meses (2 meses + 7 o 9 meses). — Pauta intermitente: • Opción 1ª. INH + RFM + PZ en toma diaria durante 2 meses, seguida de INH + RFM 2 días a la semana durante 4 meses. • Opción 2ª. INH + RFM + PZ en toma diaria durante 1 mes, seguido de INH + RFM 2 días a la semana durante 5 meses. • Opción 3ª. INH + RFM + PZ + estreptomicina (SM) en toma diaria durante 15 días, seguido de INH + RFM + PZ + SM 2 días a la semana durante un mes y medio y continuado con INH + RFM durante 4 meses. La pauta intermitente está indicada si existe sospecha de incumplimiento terapéutico y debe ser supervisada por un sanitario o asistente social en régimen de observación directa.

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Infectología

tratamiento debe incluir como mínimo dos agentes bactericidas a los cuales sea susceptible el BK y durar 12-18 meses. Seguimiento del tratamiento — Control radiológico. A las 3 semanas, a los 3 meses y al final del tratamiento. — Control bacteriológico. Si la bacteriología fue positiva al diagnóstico, se realizará a los 2 meses del inicio del tratamiento. Si persiste positiva, se repetirá cada mes hasta que sea negativa. — Control de la medicación. Al inicio del tratamiento se advertirá a los padres de las reacciones adversas de los diferentes fármacos. Cada mes se les interrogará sobre el cumplimiento de la medicación y la aparición de efectos secundarios. Sólo se realizarán pruebas de laboratorio para descartar toxicidad cuando existan síntomas sugerentes. La reacción adversa más frecuente es la hepatotoxicidad. Se sospechará cuando haya síntomas clínicos y alteraciones analíticas: GOT y GPT por encima de cinco veces sus valores y las fosfatasas alcalinas tres veces. En estos casos se suspenderán todos los fármacos durante una semana y se repetirán exámenes enzimáticos. Si son normales, se reiniciará el tratamiento y se volverán a realizar con-

troles a la semana. En caso de persistencia o reaparición de la sintomatología clínica o de las alteraciones analíticas se suspenderá INH y PZ si el cuadro es sugestivo de citolisis hepática, y RFM si lo es de colostasis. Fármacos de segunda línea se consideran: cicloserina, capreomicina, etionamida, PAS, ciprofloxacina, ofloxacina, etc. Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar — Alteraciones de la ventilación a nivel bronquial. Atelectasia o enfisema por compresión de la adenopatía. — Derrame pleural que se acompaña de dificultad respiratoria. — Formas miliares con insuficiencia respiratoria. — Cualquier forma pulmonar con afectación del estado general. Dosificación: 1mg/kg/día de prednisona o su equivalente durante 2-3 semanas; disminuir posteriormente de forma progresiva en 3-4 semanas.

Vacunación
No existe una vacuna eficaz. La BCG aporta escasa protección, no evita la infección ni

TABLA I. Fármacos antituberculosos Fármaco Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etambutol Régimen diario 5 mg/kg (máx. 300 mg) 10 mg/kg (máx. 600 mg) 30 mg/kg (máx. 2.500 mg) 20 mg/kg (máx. 1.000 mg) 25 mg/kg (2 meses), 15 mg/kg (resto) Régimen bisemanal 15 mg/kg (máx. 900 mg) 10 mg/kg (máx. 900 mg) 60 mg/kg (máx. 3.500 mg) 25-30 mg/kg (máx. 1.000 mg) 50 mg/kg

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

impide que aparezca la enfermedad. La protección que confiere para posteriores infecciones es similar a la que se obtiene después de haber padecido una primoinfección tuberculosa. Su principal inconveniente es la dificultad en la interpretación de la prueba de la tuberculina en los vacunados. En el momento actual, desde el punto de vista preventivo, es más eficaz el control de los contactos y la quimioprofilaxis secundaria.

tiva y la madre ha recibido un tratamiento correcto, se suprimirá INH y se practicará una nueva prueba de tuberculina a los 6 meses; si sigue siendo negativa, se suspenderá el seguimiento del niño.

Bibliografía
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Recién nacido hijo de madre tuberculosa
Existe riesgo cuando la madre presenta una tuberculosis pulmonar no tratada o con bacteriología positiva en el momento del parto. La conducta a tener con el recién nacido es: Separar al niño de la madre hasta que ésta haya cumplido un mes con una pauta terapéutica de tratamiento que incluya INH + RMP o hasta que se negativice el esputo si no se han utilizado estos dos fármacos. Evaluar al niño por si tiene una tuberculosis congénita: radiografía de tórax, tuberculina, ecografía hepática, bacteriología de las secreciones respiratorias y del aspirado gástrico y punción lumbar ante la menor sospecha. Si el niño está enfermo, recibirá tratamiento. Si no está enfermo, recibirá INH y se repetirá la tuberculina a los 3 meses; si es nega-

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NOTAS

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Varicela. Herpes zoster
Francesc Asensi Botet, María del Carmen Otero Reigada y Desamparados Pérez Tamarit

Concepto
La varicela y el herpes zoster son expresiones clínicas de la infección por un mismo herpesvirus, el virus varicela-zoster (VZV). Mientras que la varicela expresa la primoinfección, el herpes zoster lo hace de las recurrencias. El VZV es de distribución universal, muy contagioso, con cierto acúmulo de casos clínicos en primavera. La principal fuente de infección son las lesiones varicelosas. La contagiosidad puede empezar unos días antes del exantema y dura hasta que las lesiones llegan a la fase de costra.

mucosas donde se producen las lesiones típicas.

Clínica
Varicela El período de incubación suele durar unas 2 semanas, tras el cual comienza un cuadro febril moderado de 2 ó 3 días duración seguido de la aparición del típico exantema. Cada elemento del exantema pasa por las fases de mácula, pápula, vesícula, pústula y costra, siguiendo un curso independiente de los demás. El exantema suele aparecer en el tórax extendiéndose al resto del cuerpo incluyendo el cuero cabelludo. Suele ser muy pruriginoso, lo que provoca lesiones de rascado y sobreinfecciones bacterianas. No suele haber manifestaciones sistémicas, o a lo sumo son leves. En la infancia la gravedad está en relación inversa con la edad, si bien la rara varicela del adulto suele ser más grave que la del niño. El curso suele ser benigno y la curación espontánea. Sin embargo se dan formas graves entre las que se encuentran: a) La varicela prenatal que puede originar graves malformaciones en el niño con importantes repercusiones sensoriales, motoras y psíquicas. b) La varicela perinatal es una de las formas más graves. Antes de la aplicación de inmunoglobulinas intravenosas específicas, la mortalidad de los niños cuyas

Etiología
El VZV pertenece a la subfamilia de los herpesvirus humanos. De forma natural infecta exclusivamente a nuestra especie.

Patogenia
Como todos los herpesvirus, el VZV tiene afinidad por las células ectodérmicas y en consecuencia es dermo y neurotropo. Su reservorio son los ganglios nerviosos sensitivos, donde puede permanecer en estado latente por tiempo indefinido. El virus llega a este reservorio a partir de las lesiones primarias en piel y mucosas, desplazándose en sentido aferente a lo largo del axón neuronal. Con motivo de determinados estímulos los virus latentes pueden reactivarse y emigrar por el mismo axón en sentido eferente hasta las zonas cutáneo-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

madres habían padecido la varicela en los 4 días anteriores al parto era del 30 %. c) La varicela en los inmunocomprometidos, sobre todo en los oncológicos, es una de las infecciones más graves y a menudo se desarrolla como “varicela progresiva” con repetida aparición de erupciones varicelosas y diseminación del VZV en todas las vísceras, con el consiguiente fallo multiorgánico. En ocasiones, en el curso de una varicela aparentemente normal surgen complicaciones que pueden ensombrecer un pronóstico que en principio era benigno. Entre estas complicaciones están: a) Sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas, sobre todo por estreptococos y estafilococos, que pueden suponer una puerta de entrada para infecciones sistémicas, en particular neumonías. b) Afectación del sistema nervioso central en forma de ataxia cerebelosa (un caso cada 4.000 de varicela), que suele remitir espontáneamente, o de encefalitis varicelosa (1,7 casos cada 100.000 de varicela) precoz o tardía que cursa con afectación del sensorio, convulsiones y/o trastornos motores. Las encefalitis varicelosas sin tratamiento tienen una mortalidad del 5 al 20% y dejan secuelas en el 15% de los casos. c) Neumonía, más frecuente en niños inmunodeficientes. Radiológicamente se presentan infiltrados diseminados bilaterales. d) Varicela hemorrágica. La presencia de hemorragias en las lesiones cutáneas no significa un peor pronóstico, pero pueden presentarse auténticas púrpuras varicelosas que cursan como un síndrome de coagulación intravascular diseminada.

e) Síndrome de Reye, desencadenado sobre todo cuando se usa el ácido acetilsalicílico como antitérmico. f) Artritis poliarticulares, bien víricas con presencia del VZV en el líquido articular o, más frecuentemente, purulentas como consecuencia de una bacteriemia con puerta de entrada en las lesiones cutáneas sobreinfectadas. Herpes zoster Es una erupción vesicular de distribución metamérica unilateral, con frecuencia precedida por un eritema que puede ser doloroso. Suele durar unos 5 días aunque en ocasiones se prolonga hasta un mes. Las localizaciones más frecuentes son las intercostales y el área del trigémino. Cuando, en este último caso, se afecta la rama oftálmica, puede presentarse un zoster ocular con lesiones en la mucosa bucal y parálisis facial homolateral. En el inmunocomprometido el curso del zoster, como el de la varicela, puede ser mucho más grave, llegando a comprometer la vida del paciente.

Diagnóstico
En los casos típicos la clínica de la varicela y del herpes zoster es suficientemente característica como para no plantear dudas diagnósticas. En cualquier caso la confirmación etiológica sólo se consigue mediante la demostración de componentes virales o de sus anticuerpos.

Tratamiento
Curativo En los niños previamente sanos la varicela no complicada evoluciona espontáneamente

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Infectología

hacia la curación y sólo requiere, a lo sumo, un tratamiento sintomático (antipruriginosos, antitérmicos físicos, antisépticos tópicos en las lesiones sobreinfectadas y corte de uñas para evitar lesiones de rascado). El aciclovir (ACV) oral hace disminuir el número y duración de las lesiones, pero su uso sistemático en varicelas no complicadas de niños sin especial riesgo es discutible y, en general, no recomendado porque puede favorecer la aparición de resistencias que inutilicen el fármaco para casos graves. En niños con déficits inmunitarios o que conviven con algún caso de varicela grave está indicado el tratamiento con ACV. Las indicaciones y dosificación del ACV se resumen en la tabla I. Preventivo Desde 1978 se utiliza para la inmunización pasiva la gammaglobulina hiperinmune con altos títulos de anticuerpos frente al VZV. Se

han obtenido buenos resultados en la prevención de infecciones por este virus. Está indicada en los conviventes de infectados que presenten algún riesgo de curso grave. La eficacia está en relación con la precocidad de su aplicación, siempre antes de los 3 ó 4 días desde la exposición al contagio. La dosis recomendada es de 125 U cada 10 kg de peso (máximo 625 U) equivalentes a 20-40 mg de IgG por kilogramo, por vía intramuscular. Por vía intravenosa se utiliza la correspondiente gammaglobulina a dosis de 1 mg/kg en las indicaciones que se resumen en la tabla II. Para la inmunización activa se dispone de una vacuna de virus vivos de la cepa Oka con la que se han obtenido buenos resultados inmunológicos y clínicos. En algunos países se ha incluido en el calendario vacunal para toda la población. Recientemente se ha perfeccionado sobre todo por lo que respecta a su conservación, que ahora puede hacerse en un frigorífico corriente en vez de un congelador a muy baja temperatura que requerían las pri-

TABLA I. Tratamiento con ACV en las infecciones por VZV Tipo de paciente Infección no complicada en menores de 12 años Adolescentes y adultos. Segundo caso en conviventes Terapéutica recomendada Tratamiento sintomático. No ACV ACV oral, 80 mg/kg diarios en 4 dosis Diez días 3,2 g/día Duración Dosis máxima

Zoster en niño normal mayor de 12 años Inmunodeficientes, neumonía o encefalitis

ACV oral, 80 mg/kg diarios en 5 dosis ACV i.v., 30 mg/kg diarios en 3 dosis

De 5 a 7 días

4 g/día

De 7 a 10 días

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Indicaciones de la inmunoglobulina anti-VZV — Niños inmunocomprometidos — Recién nacidos de madres infectadas de varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto — Niños con edad gestacional menor de 28 semanas o peso al nacimiento de menos de 1.000 g, cuidados en guarderías con peligro de ser contagiados — Prematuros de más de 28 semanas de edad gestacional cuyas madres no hayan pasado la varicela o sean seronegativas — Adolescescentes y adultos sanos o inmunocomprometidos — Mujeres con posibilidad de estar embarazadas

meras vacunas. En 1996 la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó las recomendaciones para la vacunación antivaricelosa y que posteriormente fueron ampliadas en 1999 (tabla III). El gran factor limitante de la vacuna antivaricelosa es su elevado precio. En consecuencia, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (AEP) publicó también, en 1999, unas recomendaciones, más restrictivas, limitándolas a los niños inmunodeprimidos y sus contactos susceptibles. Dichas recomendaciones figuran en la tabla IV.

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TABLA III. Vacunación antivaricelosa. Recomendaciones de la AAP (1996 y 1999) — Universal para todos los niños sanos entre 12 y 18 meses sin antecedentes de varicela, conjuntamente con la triple vírica, en inyecciones separadas: una dosis — Niños menores de 13 años sin antecedentes de varicela: una dosis — Niños de 13 años o más sin antecedentes de varicela: dos dosis separadas 4-8 semanas — Niños susceptibles a la entrada en guarderías o colegios — Vacunación postexposición (3-5 días) en contactos susceptibles — Vacunación de susceptibles en brotes comunitarios — Niños con inmunodeficiencia humoral — Niños VIH (+) en estadios N1, A1, con recuentos de CD4 > 25%

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Infectología

TABLA IV. Vacuncación antivaricelosa. Recomendaciones de la AEP (1999) — Niños con leucemia linfoblástica aguda en los que concurra: • Remisión hematológica de más de 12 meses • Más de 1.200 linfocitos/mm 3 • No radioterapia • No quimioterapia una semana antes y otra después de la vacuna — Niños con tumores sólidos malignos (con las mismas precauciones anteriores) — Niños con enfermedades crónicas no tratados con inmunosupresores ni corticoides sistémicos a altas dosis (> 2 mg/kg al día) — Niños en programa de trasplante de órgano sólido, previa al trasplante — Personas seronegativas en contacto con inmunodeprimidos
Mosby/Doyma, 1993. Capítulo 28, Lesiones mucocutáneas causadas por virus, págs. 18-24. 6. Piédrola-Angulo G. Herpesvirus. En: Pumarola A, Rodríguez-Torres A, García-Rodríguez JA, Piédrola-Angulo G. Microbiología y Parasitología Médica. Barcelona: Salvat, 1987; pags. 628-635. 7. Strauss SE. Introduction to herpesviridae. En: Mandel, Douglas, Benet (ver referencia 4), págs. 1139-1144. 8. Whitley RJ. Varicella-Zoster Virus. En: Mandel, Douglas, Bennett (ver referencia 4), págs. 11531159.

NOTAS

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