Neumona por Estafilococo (Staphylococcus) Neumona:

La neumona es una infeccin de los pulmones que afecta a los pequeos sacos de aire (alvolos) y los tejidos circundantes. Con frecuencia la neumona puede ser una enfermedad terminal en personas que padecen otras enfermedades crnicas graves. Es la sexta causa ms frecuente de todas las muertes y la infeccin mortal ms frecuente que se adquiere en los hospitales. En los pases en vas de desarrollo como Guatemala, la neumona es la causa principal de muerte y slo la segunda despus de la deshidratacin causada por la diarrea aguda.

Neumona estafiloccica
El Staphylococcus aureus causa solamente el 2 por ciento de los casos de neumona adquirida fuera del hospital, pero en cambio ocasiona entre el 10 y el 15 por ciento de neumonas que se adquieren en los hospitales, donde estos pacientes han sido internados para recibir tratamiento por otros trastornos. Este tipo de neumona tiende a desarrollarse en personas muy jvenes o muy mayores y en individuos debilitados por otras enfermedades. Tambin tiende a producirse en los alcohlicos. El ndice de mortalidad es de un 15 a un 40 por ciento, debido en parte a que los individuos que contraen neumona estafiloccica por lo general ya estn gravemente enfermos. El Staphylococcus provoca los sntomas clsicos de la neumona, pero los escalofros y la fiebre son ms persistentes en la neumona estafiloccica que en la neumoccica. El Staphylococcus puede originar abscesos (acumulaciones de pus) en los pulmones y producir quistes pulmonares que contienen aire (neumatoceles), especialmente en los nios. Esta bacteria puede ser transportada por el flujo sanguneo desde el pulmn y producir abscesos en cualquier lugar. La acumulacin de pus en el espacio pleural (empiema) es relativamente frecuente. Estas acumulaciones se vacan utilizando una aguja o un tubo introducido en el trax.

Etiologia Staphylococcus es un gnero de bacteria la clase Cocci. s estafilococceas de

Comprende microorganismos que estn presentes en la mucosa y en la piel de los humanos y de otros mamferos y aves, incluyendo a 35 especies y 17 subespecies, muchas de las cuales se encuentran en los humanos. Las especies que se asocian con ms frecuencia a las enfermedades en humanos son: Staphylococcus aureus (el miembro ms virulento y conocido del gnero), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus capitis Staphylococcus haemolyticus. Staphylococcus aureus:

Clasificacin cientfica Reino: Familia: Especie: Bacteria Staphylococcaceae S. aureus

Nombre binomial Staphylococcus aureus

El Staphylococcus aureus, conocido comnmente como estafilococo ureo o dorado, puede producir una amplia gama de enfermedades, que van desde infecciones cutneas y de las mucosas relativamente benignas, tales como foliculitis, forunculosis o

conjuntivitis, hasta enfermedades de riesgo vital, como celulitis, abscesos profundos, osteomielitis, meningitis, sepsis, endocarditis o neumona. Adems, tambin puede afectar al aparato gastrointestinal, ya sea por presencia fsica de Staphylococcus aureus o por la ingesta de la enterotoxina estafiloccica secretada por la bacteria. En la actualidad, este microorganismo se erige como el principal causante de las infecciones nosocomiales. Esta situacin se ve favorecida por el hecho de que esta especie habita tanto en las mucosas como en la piel de los seres humanos, lo que permite que a travs de las heridas quirrgicas pueda penetrar en el torrente sanguneo del paciente por medio del contacto directo o indirecto con el personal sanitario, con un objeto contaminado, o incluso, con otro paciente. Las cepas habituales de Staphylococcus aureus son resistentes a la penicilina, siendo los antibiticos ms eficaces para combatirlos los aminoglucsidos, las cefalosporinas, la oxacilina o la nafcilina. Adems de la administracin del tratamiento antimicrobiano correspondiente, puede ser conveniente, en funcin del caso, la eliminacin de puertas de entradas como catteres venosos permanentes o drenajes quirrgicos. Este microorganismo fue descrito por vez primera en el ao 1880, concretamente en la ciudad escocesa de Aberdeen, por el cirujano Alexander Ogston en el pus que drenaba un absceso infectado.

Morfologa

El S. aureus es un coco inmvil, de 0.8 a 1 micrmetro de dimetro, que se divide en tres planos para formar grupos de clulas irregulares semejantes a racimos de uvas. En extendidos de pus los cocos aparecen solos, en pares, en racimos o en cadenas cortas. Los racimos irregulares son caractersticos de extendidos tomados de cultivos que se desarrollan en medios slidos, mientras que en otros cultivos son frecuentes las formas de diplococos y en cadenas cortas. Unas pocas cepas producen una cpsula o capa de baba que incrementa la virulencia del microorganismo. El S. aureus es un microorganismo grampositivo pero las celulas viejas y los microorganismos fagocitados se tien como gramnegativos.

Cpsula
Se han reportado casos de cepas de S. aureus que se encuentran recubiertas por una capa de polisacridos externos, la cul recibe el nombre de slime o cpsula mucoide, que incrementa su capacidad de adherencia, as como refuerza el efecto antifagoctico.

Metabolismo
El Staphylococcus aureus tiene un metabolismo de tipo fermentativo y anaerobio facultativo, catalasa positivo y oxidasa negativo. Son capaces de fermentar la glucosa sin produccin de gases y producen acetil metil carbinol.

Fermentan tambin elmanitol con formacin de cidos y puede hacerlo en anaerobiosis. No hidrolizan el almidn y son capaces de crecer en presencia de un 40% de bilis. Su temperatura ptima de crecimiento va de 35 a 40 C y el pH ptimo oscila entre 7,0 y 7,5 aunque soportan pH mucho ms extremos. Soportan tasas elevadas de cloruro sdico, hasta un 15%. Tambin presentan la protena A, una protena de unin inespecfica a anticuerpos que est relacionada con su virulencia. Medios diferenciales para S.aureus son el medio manitol-salino o Chapman y el medio Beird-Parker.

Epidemiologia
El Staphylococcus aureus es un agente patognico que acta como un microorganismo saprfito, se encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones en que las defensas de la piel caen puede causar enfermedad. El principal grupo de riesgo son pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos. Cerca de 2 mil millones de personas han sido colonizadas mundialmente por este microorganismo.

Resistencia
S. aureus posee resistencia a travs de una beta-lactamasa inducible que le confiere resistencia ante la penicilina, esta beta-lactamasa est codificada en un plsmido presente en ms del 90% de las cepas.
Factores de riesgo de adquisicin de neumona intrahospitalaria y de mortalidad Factores de riesgo para la adquisicin de neumona intrahospitalaria Los factores de riesgo (FR) ms importantes para el desarrollo de NIH son la IET y la VM invasiva8,27,47-52. Se dividen segn sean o no potencialmente prevenibles y segn se presenten en pacientes con o sin intubacin y VM. Son FR prevenibles la brocoaspiracin, la depresin del sensorio, el uso de anticidos o bloquearores H2 y la presencia de sonda nasogstrica, en tanto que son FR no prevenibles la edad superior a 60 aos, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la alteracin de la va respiratoria superior, la gravedad --Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation (APACHE II)--, las enfermedades neurolgicas, los traumatismos o la ciruga8,21,27,4764 (EB). Especficamente para la NAV, son FR prevenibles los siguientes: cabecera no elevada, cambios frecuentes del circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedacin continua, reintubacin y transporte fuera de la UCI, y son FR no prevenibles: VM durante ms de 24 h, SDRA, enfermedad cardaca, quemaduras, alteracin del sensorio, necesidad de monitorizacin de la presin intracraneal e IET de emergencia10,50,51,55,56,65-73 (EB). Factores de riesgo de neumona intrahospitalaria por microorganismos multirresistentes Anlisis multivariados han mostrado que los FR de mayor peso para contraer una NAV por agentes multirresistentes son la VM prolongada (> 4-7 das) y el uso previo de antibiticos21,73,74 (EB). Otros FR fueron: para Acinetobacter baumannii, neurociruga y SDRA56; para P. aeruginosa, uso de metronidazol y EPOC23, y para SAMR, traumatismo craneal y uso de corticoides75. En general, los trabajos que identificaron FR para la adquisicin de NAV por agentes especficos tienen escaso nmero de pacientes o muestran otras debilidades metodolgicas que no permiten sacar conclusiones definitivas (EB). Neumona intrahospitalaria en el distrs respiratorio agudo La NAV est presente entre el 30 y el 70% de los casos de SDRA43,76,77. En una serie en Latinoamrica la incidencia fue del 65% en pacientes con SDRA de ms de una semana de evolucin78. Los macrfagos alveolares y neutrfilos de los pacientes con SDRA tienen alterada su fagocitosis y muestran menor actividad al ser estimulados por bacterias ex vivo79,80. La NIH de comienzo temprano parece ser ms frecuente en pacientes sin SDRA, probablemente

porque los pacientes con SDRA reciben ms frecuentemente antibiticos antes del desarrollo de una NIH43,76,81 (EB). El diagnstico de NAV en pacientes con SDRA es complejo. Los criterios clsicos (fiebre, leucocitosis, aumento de infiltrados pulmonares, secreciones purulentas) no son suficientes, ya que pueden presentarse en ausencia de infeccin77,82. La NAV no aumenta la mortalidad del SDRA, su evolucin se encuentra ms ligada a la enfermedad de base que al SDRA43,81,83,84. Sin embargo, la neumona en pacientes con SDRA aumenta la morbilidad al prolongar el tiempo de VM81,85. Mortalidad Los pacientes con NAV presentan un riesgo de muerte entre 2 y 10 veces mayor que los pacientes sin NAV86. La mortalidad atribuible expresa la proporcin bruta de la mortalidad debida a la NIH o NAV. Es tambin la fraccin informada como el incremento del riesgo relativo de mortalidad87. Las tasas brutas de mortalidad para NIH varan entre el 24 y el 76%11,58,87-97. Este amplio margen refleja la disparidad de criterios diagnsticos y diferencias en la gravedad de las poblaciones. Cuatro estudios hallaron una mortalidad atribuible significativa para la NAV de entre el 14 y el 49%91-93,96, mientras que otros no hallaron diferencias entre los grupos94,95. La NAV parece estar asociada a mayor mortalidad, lo que resulta menos evidente en pacientes muy graves, como los que presentan SDRA, o con menor riesgo de muerte de base para su enfermedad subyacente, como los pacientes jvenes con traumatismos. Factores pronsticos de mortalidad Se han descrito los siguientes: edad avanzada, mala calidad de vida previa, presencia de enfermedad rpida o finalmente fatal (ndice de McCabe de 3 y 2, respectivamente), enfermedades con dficit inmunitario (cncer, trasplantes, sida), ingreso en UCI quirrgicas, necesidad de oxgeno a concentraciones superiores al 35%, necesidad de presin positiva al final de la espiracin, reintubacin, disfunciones orgnicas no pulmonares (particularmente cuando el nmero de defectos es mayor de 3),shock, sepsis grave, shock sptico, compromiso bilateral y concentraciones sricas elevadas de interleucina 6 y 8. El tratamiento antibitico inadecuado se ha asociado reiteradamente a una mayor mortalidad en la NAV42,87,97,103-106 (EB). La neumona tarda y la secundaria a patgenos de alto riesgo (gran-negativos no fermentadores y SAMR) tienen mayor mor-talidad; estos patgenos suelen presentarse ms frecuentemente en pacientes que requieren VM prolongada. (EB).