Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
TERAPÉUTICA
56 Glaucoma
Tamara Ahmed Ali y Mark D. Doherty
Puntos clave
• El glaucoma describe un grupo de condiciones caracterizadas por
daño progresivo del nervio óptico y se acompaña de defectos
característicos del campo visual.
• El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es una enfermedad progresiva
crónica de aparición insidiosa.
• El objetivo del tratamiento en GPAA es reducir la presión intraocular
(PIO) a un nivel objetivo, adaptado individualmente al paciente, con
el fin de prevenir un mayor daño a las fibras nerviosas y el desarrollo
y progresión de defectos del campo visual.
• Se puede utilizar una amplia gama de agentes farmacéuticos para tratar
el GPAA. Se puede llevar a cabo un tratamiento con láser o una cirugía
si no se logra la presión objetivo con la terapia médica.
• Por lo general, el POAG no causa síntomas hasta que el daño alcanza
una etapa avanzada. Por lo tanto, la adherencia al tratamiento es
un tema crítico.
• El cierre angular primario agudo (PAC) es una emergencia oftalmológica que debe
ser tratada rápidamente para evitar la pérdida irreversible de la visión.
• El papel del tratamiento médico en la PAC aguda es reducir la
PIO de cara al posterior tratamiento láser y/o quirúrgico.
• Diversos fármacos pueden provocar un ataque de PAC aguda en
individuos susceptibles.
El término 'glaucoma' comprende una serie de condiciones distintas que
tienen diferentes características clínicas pero comparten un hallazgo
común: neuropatía óptica progresiva (daño a los nervios) que causa
defectos característicos del campo visual. Aunque el glaucoma se asocia
con frecuencia a una presión intraocular (PIO) elevada, el diagnóstico a
menudo se realiza a pesar de una PIO medida dentro del rango "normal".
Por lo tanto, la PIO elevada sigue siendo la más significativa y el único
factor de riesgo modificable para el glaucoma, pero no forma parte de los
criterios diagnósticos.
La PIO normal es una descripción estadística del rango de PIO que se
encuentra en la población. La PIO media se estima en 15 a 16 mmHg y el
límite superior del rango normal se calcula como 2 desviaciones estándar
por encima de la media, aproximadamente 21 mmHg.
Hay un ciclo circadiano de la PIO, con niveles máximos que suelen
ocurrir entre las 8 y las 11 a. m. y niveles mínimos entre la medianoche y
las 2 a. m. Esto puede afectar las lecturas de la PIO tomadas en clínicas
ambulatorias en diferentes momentos del día. Además, las variaciones
diurnas pueden ser mayores en pacientes con glaucoma. Aunque la PIO
elevada no es el único factor de riesgo para el glaucoma, es el único
parámetro que actualmente puede ser modiicado por farmacología.
intervención y, por lo tanto, es fundamental para la evaluación de la
progresión de la enfermedad y el manejo clínico.
El manejo del glaucoma implica el establecimiento de una PIO objetivo,
un valor en el que la progresión de la enfermedad se ralentiza
significativamente. Al establecer la PIO objetivo, una estrategia común es
apuntar a una reducción del 25 al 30% de la PIO inicial en la que se produjo
el daño. En la práctica, es un juicio clínico dinámico, que con frecuencia se
ajusta según corresponda al curso clínico del paciente y la respuesta al
tratamiento. Por lo tanto, la evaluación continua de la evolución del
paciente es fundamental para lograr este objetivo.
Epidemiología
El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo.
En 2013, el número de personas de 40 a 80 años con glaucoma se estimó
en 64,3 millones. Se espera que esta cifra aumente a 76,0 millones en 2020
y 111,8 millones en 2040 (Tham et al., 2014). Las personas afectadas
requieren un seguimiento de por vida para el control de la enfermedad y la
detección de la progresión, a fin de minimizar el riesgo de daño visual
permanente.
Glaucoma primario de ángulo abierto
El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es una enfermedad crónica
progresiva de aparición insidiosa, que suele afectar a ambos ojos. Con
frecuencia es una afección hereditaria, con un riesgo de por vida 10 veces
mayor en pacientes con antecedentes familiares.Wolfs et al., 1998).
Aproximadamente el 10 % de los registros de ceguera en el Reino Unido se
atribuyen al glaucoma, y alrededor del 2 % de las personas mayores de 40
años tienen GPAA, cifra que se eleva a casi el 10 % en los europeos blancos
mayores de 75 años (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y
Atención [NICE], 2009). La prevalencia de GPAA es mayor en personas de
ascendencia africana negra o caribeña negra (Sommer et al., 1991). Según
estas estimaciones, alrededor de 500 000 personas se ven afectadas por
GPAA en Inglaterra y Gales, donde anualmente se realizan más de un
millón de visitas ambulatorias relacionadas con el glaucoma al servicio de
oftalmología del hospital (Rey et al., 2013).
Glaucoma de tensión normal
El glaucoma de tensión normal (NTG) comparte una serie de características con
el GPAA, pero por definición se desarrolla (ya menudo progresa) en una PIO que
generalmente se considera dentro del rango "normal". No está claro 965
 56 TERAPÉUTICA
Córnea
Iris
Esclerótico
Lente
ojo normal
A B
anterior superficial
cámara
ojo predispuesto
C durante el cierre del ángulo
Figura 56.1El ángulo iridocorneal. (A y B) Ojo normal. (C) Cierre de ángulo primario. (D) Después de iridotomía
periférica.
si POAG y NTG son condiciones separadas o entidades similares que
ocurren en extremos opuestos del espectro IOP. Se ha informado que
hasta el 24% de los pacientes con glaucoma tienen NTG.
hipertensión ocular
La hipertensión ocular (OHT) es una condición en la que la PIO está elevada
en ausencia de pérdida de campo visual o daño glaucomatoso del nervio
óptico. Se estima que el 3-5% de los mayores de 40 años tienen HTO,
aunque la prevalencia es menor en pacientes indios y japoneses, y mayor
en pacientes africanos o caribeños. OHT representa un riesgo de
desarrollo futuro de POAG, y se ha demostrado que la reducción de la PIO
protege contra la conversión a POAG.
Glaucoma de ángulo cerrado primario
El glaucoma de ángulo cerrado primario (GCAP) es una afección en la que el
cierre del ángulo iridocorneal da como resultado una reducción del flujo acuoso,
generalmente en ojos predispuestos. La enfermedad afecta al 0,4% de los
adultos caucásicos mayores de 40 años, con tasas más altas en pacientes de
ascendencia asiática o del este de Asia.Día et al., 2012). Ocurre en cuatro veces
más mujeres que hombres. Aunque es más raro que el GPAA, conlleva un riesgo
significativamente mayor de ceguera.
Glaucoma secundario
El glaucoma secundario ocurre como resultado de una condición instigadora o
circunstancia clínica. Los ejemplos incluyen la terapia con corticosteroides, la
inflamación intraocular, la dispersión de pigmentos, la pseudoexfoliación, el
966 trauma, la neovascularización y las anomalías del desarrollo.
camino de acuoso
humor en el ojo normal
Iridotomía periférica
D
Glaucoma congénito
El glaucoma congénito se produce durante el primer año de vida y, por lo
general, se presenta con lagrimeo, sensibilidad a la luz y blefaroespasmo
(cierre apretado involuntario de los párpados). La condición se debe a un
ángulo iridocorneal anormalmente desarrollado. La cirugía es la base del
tratamiento. Más detalles sobre el glaucoma congénito están más allá del
alcance de este capítulo.
Etiología
Los factores que determinan el nivel de PIO son la tasa de producción
de humor acuoso y la tasa de salida. Es necesario un equilibrio fino
entre estos para mantener una presión deseable dentro del ojo.
Cuando la producción excede outlow, aumenta la PIO.
La producción de humor acuoso se produce en el epitelio ciliar por
tres mecanismos:
• secreción activa (independiente del nivel de PIO),
• ultrafiltración (inluenciada por el nivel de PIO),
• difusión pasiva de iones.
El humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar y pasa
anteriormente a través de la pupila hacia la cámara anterior. La salida
del humor acuoso se produce por dos vías. Aproximadamente el
80-90% de la salida total es a través de la malla trabecular hacia el
canal de Schlemm y hacia la circulación venosa a través de las venas
acuosas.Figura 56.1A y B). La vía uveoescleral, que representa el
10-20% restante, describe la salida del humor acuoso a través del
cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo, y finalmente sale del ojo
a través de la esclerótica.Figura 56.2).

Córnea
canal de Schlemm
canal de coleccionista
vena intraescleral
músculo ciliar
Esclerótico
Trabecular
salida
uveoescleral
salida
Figura 56.2Vías fisiológicas de salida del humor acuoso. (De Alm y
Kaufman, Uveoscleral Outflow: Biology and Clinical Aspects. Mosby-
Wolfe Medical Publications. Reproducido con autorización de Mosby-
Wolfe Medical Publications, 1998.)
Fisiopatología
La fisiopatología precisa del daño glaucomatoso no se comprende por
completo. La degeneración afecta específicamente a las células
ganglionares de la retina, cuyos axones atraviesan la retina y la lámina
cribosa para formar la cabeza del nervio óptico. El aumento de la PIO
provoca la deformación de la lámina cribosa, con daño a los axones de las
células ganglionares de la retina y la subsiguiente muerte celular.Weinreb
et al., 2014). Otros mecanismos independientes de la presión, como la
alteración del suministro vascular y la baja presión del líquido
cefalorraquídeo, también pueden influir en la progresión del glaucoma. Tal
vez es más probable que tales factores sean más significativos en NTG.
En el GPAA, el aumento de la resistencia dentro de los canales de drenaje del
humor acuoso provoca el aumento de la PIO. Se cree que la ruta principal de
resistencia al drenaje del humor acuoso radica en la densa red trabecular
yuxtacanalicular y el endotelio que recubre la pared interna del canal de
Schlemm.Stamer et al., 2015). La disfunción relacionada con la edad de estas
estructuras aumenta la resistencia a la PIO baja y subsiguientemente elevada.
En PACG, el aumento de la PIO se debe a una disminución de la salida
del humor acuoso debido al cierre del ángulo iridocorneal. Ocurre en ojos
predispuestos anatómicamente con lentes de mayor tamaño, cámara
anterior menos profunda y longitud axial más corta (verFigura 56.1C).
El cristalino sigue creciendo durante toda la vida, acercando así
su superficie anterior a la córnea. El aflojamiento de las zónulas
agrava este movimiento. Ambos factores conducen a un
adelgazamiento gradual y progresivo de la cámara anterior. Este
efecto es más significativo en un ojo hipermetrópico corto con un
cristalino grueso y relativamente anterior. Estos factores en
combinación conducen a la obstrucción física de la red trabecular
por el iris. Este es un proceso gradual que finalmente puede
conducir a un aumento repentino en la PIO, precipitando
GLAUCOMA 56
un ataque de ángulo cerrado agudo (verFigura 56.1C).
Alternativamente, la afección puede permanecer asintomática,
con el desarrollo progresivo de adherencias cicatriciales entre el
iris y la red trabecular, aumento gradual de la PIO y daño
glaucomatoso posterior.
Manifestaciones clínicas
Tabla 56.1presenta las características clínicas de los diferentes tipos de
glaucoma.
Glaucoma primario de ángulo abierto
POAG se caracteriza típicamente por lo siguiente:
• PIO superior a 21 mmHg: esto se mide con mayor precisión utilizando el
tonómetro de aplanación de Goldmann conectado a la lámpara de
hendidura. La córnea se anestesia y luego se aplana suavemente con
un cabezal de tonómetro desechable. Luego se lee la PIO en una escala
en el costado del tonómetro.
• Un ángulo abierto: la gonioscopia se refiere al examen del ángulo iridocorneal con la
lámpara de hendidura usando una lente de contacto especializada que se coloca
sobre la córnea. Se pueden hacer observaciones con respecto a
ing el ancho del ángulo, las características del iris y la presencia o ausencia
de adherencias irido-trabeculares (sinequias). De este modo se puede
realizar una estimación de la probabilidad de cierre del ángulo.
• Neuropatía óptica glaucomatosa: el signo distintivo es el ahuecamiento, un aumento
en el tamaño de la 'copa' deprimida ubicada en el centro de la cabeza del nervio
óptico (disco óptico). La copa se vuelve más prominente a medida que avanza la
enfermedad debido a la muerte continua de las células ganglionares de la retina.
Esto puede ir acompañado de palidez progresiva del disco. La fotografía del disco
es invaluable para proporcionar una línea de base para la comparación posterior
en las visitas de seguimiento.
• Adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina: esto puede evaluarse con
la lámpara de hendidura y puede facilitarse mediante el uso de un filtro verde. Las
áreas focales de adelgazamiento pueden ser evidentes en la observación directa y
pueden indicar un daño glaucomatoso temprano.
Glaucoma primario crónico de ángulo cerrado
El PACG crónico generalmente se asocia con una PIO elevada. La cámara
anterior es poco profunda. La gonioscopia revela un ángulo iridocorneal cerrado
y pueden ser evidentes las sinequias. El disco está en forma de copa y los
defectos de la capa de fibra nerviosa pueden ser evidentes.
Cierre de ángulo primario agudo
El cierre angular primario agudo (PAC), una emergencia oftálmica, es
causado por un cierre repentino del ángulo y una marcada elevación de la
PIO. Los síntomas incluyen deterioro visual rápidamente progresivo y dolor
frecuentemente con náuseas y vómitos. Los signos incluyen dilatación de
los vasos sanguíneos conjuntivales. La cámara anterior es poco profunda
bilateralmente, con la pupila afectada fija en una posición semidilatada. La
PIO está elevada, frecuentemente entre 60 y 80 mmHg, causando edema
corneal. El disco óptico no suele estar en forma de copa a menos que la
PIO haya estado elevada durante un período prolongado.
967
 56 TERAPÉUTICA

Glaucomas secundarios
Los glaucomas secundarios comparten características comunes con el GPAA y el
GCAP, y pueden identificarse mediante signos que indican el proceso
subyacente. Los ejemplos incluyen la transiluminación del iris en la dispersión de
pigmentos, los depósitos en el cristalino en la pseudoexfoliación y los vasos
anormales del iris en la neovascularización.
Investigaciones
Perimetría (prueba de campo visual)
La pérdida del campo visual suele ser asintomática hasta que alcanza una etapa
avanzada. La perimetría identifica los déficits funcionales en una etapa más
temprana y es un componente clave en el diagnóstico, seguimiento y manejo del
glaucoma. El primer defecto de campo clínicamente significativo es un
escotoma, que es un área de visión deprimida dentro del campo visual.
Paquimetría
La medición del grosor corneal central puede influir en la PIO medida, ya
que una córnea gruesa provoca una lectura falsamente alta. Se considera
al evaluar el riesgo de progresión glaucomatosa de un individuo y también
puede afectar la eficacia de ciertos tratamientos farmacológicos (Johnson
et al., 2008).
Tratamiento
Glaucoma primario de ángulo abierto
Tratamiento médico
El objetivo del tratamiento en el GPAA es reducir la PIO elevada al
valor objetivo, previniendo un mayor daño a las fibras nerviosas y el
desarrollo de más defectos del campo visual para mantener la función
visual y la calidad de vida del paciente. La clave para un tratamiento
efectivo es un seguimiento cuidadoso y regular, con reevaluación
continua y adaptación de la PIO objetivo en respuesta a la evidencia
de progresión glaucomatosa.
El tratamiento inicial del GPAA suele ser médico en forma de gotas tópicas
para los ojos, con una amplia gama de preparaciones disponibles (Cuadro 56.2).
Los análogos de prostaglandinas (PGA) latanoprost y travoprost y la prostamida
bimatoprost están indicados para uso de primera línea porque producen la
mayor disminución de la PIO.Tabla 56.3). Los bloqueadores β pueden agregarse
en combinación con los PGA si el efecto inicial es inadecuado, o usarse como
monoterapia si los PGA no se toleran bien. Los inhibidores de la anhidrasa
carbónica se prescriben con frecuencia para pacientes que no responden a los
medicamentos de primera línea, en pacientes en los que los agentes de primera
línea están contraindicados o como terapia adyuvante. También se puede utilizar
un agonista α como la brimonidina en el mismo entorno clínico. La pilocarpina
rara vez se usa en GPAA. La terapia oral con inhibidores de la anhidrasa
carbónica se reserva para su uso como último recurso, por lo general en
pacientes en espera de cirugía.

Análisis de fibras nerviosas

Los hallazgos clínicos se pueden aumentar con el uso de modalidades de
imagen como la tomografía de coherencia óptica y la polarimetría láser de
barrido láser. Estos pueden ayudar en la identificación de defectos
tempranos antes de que se establezca la pérdida del campo visual.
Se ha publicado una guía sobre el tratamiento de personas con HTO o
sospecha de GPAA (NIZA, 2009). Las opciones de tratamiento (Tabla 56.4)
tienen en cuenta el grosor de la córnea central y la edad, aunque los
umbrales de edad son apropiados solo cuando la visión es normal y el
tratamiento es puramente preventivo.

Tabla 56.1Características clínicas de los principales tipos de glaucoma

Ángulo abierto primario tensión normal Ángulo primario Secundario

glaucoma glaucoma hipertensión ocular glaucoma de cierre glaucomaa

Cuando los síntomas Tarde en la enfermedad Tarde en la enfermedad Ninguno Dolor, borrosidad, náuseas dependiente de
ocurrir en situación aguda condición deplorable

Mecanismo Entrada de acuoso vasculares y no Entrada de acuoso Iridocorneal cerrado dependiente de

el humor excede presión intraocular el humor excede ángulo de prevención condición deplorable
salida factores que probablemente salida salida adecuada de
tengan un mayor protagonismo humor acuoso
role

Presión intraocular > 21 mm Hg ≤21 mm Hg > 21 mm Hg Cualquier Cualquier

Ángulo Abierto Abierto Abierto Cerrado Abierto o cerrado,

dependiendo de
condición deplorable

Nervio óptico ahuecado ahuecado Normal ahuecado ahuecado

Otros distintivos Ninguno Puede tener Ninguno Puede tener periférico dependiente de
características hemorragias de disco sinequias anteriores condición deplorable

aEl glaucoma secundario es donde hay una causa identificable de aumento de la presión. Por ejemplo, puede ser causado por una lesión en el ojo, inflamación, medicamentos o
968 diabetes.

Tratamiento quirúrgico
El mejor control de la PIO con PGA y prostamidas ha reducido la demanda
de intervención quirúrgica en el glaucoma (Kenigsberg, 2007). Un número
significativo de pacientes seguirán necesitando procedimientos
quirúrgicos o con láser para alcanzar la presión deseada.
La trabeculoplastia con láser tiene como objetivo mejorar la salida de
líquido acuoso a través de la malla trabecular y es una modalidad útil para
reducir la PIO sin emplear cirugía incisional. Esto puede ser
particularmente útil para pacientes con glaucoma leve que requieren una
reducción modesta de la PIO o en quienes el tratamiento tópico es ineficaz
o mal tolerado. Tradicionalmente, esto se realizaba con un láser de argón.
Más recientemente, la trabeculoplastia láser selectiva se ha introducido
como un procedimiento más fácil de realizar y mejor tolerado, con una
menor tasa de complicaciones.
Tabla 56.2Fármacos utilizados en el tratamiento del ángulo abierto primario
glaucoma
Categoría terapéutica mecanismo primario
GLAUCOMA 56
Existe un gran interés en el uso de la cirugía de glaucoma
mínimamente invasiva en el manejo del glaucoma temprano. Hay
disponibles varias técnicas y dispositivos diferentes con el objetivo de
reducir quirúrgicamente la PIO sin el perfil de complicaciones
percibido de las soluciones quirúrgicas más invasivas.
En pacientes con GPAA y catarata coexistentes, la extirpación
quirúrgica de esta última con la inserción de una lente intraocular es
una técnica útil que se utiliza con frecuencia para lograr una
reducción modesta de la PIO.
El procedimiento quirúrgico realizado con más frecuencia para el GPAA, la
trabeculectomía, crea una ístula entre la conjuntiva anterior y el espacio
subconjuntival para actuar como una nueva ruta para la salida del humor
acuoso. Cuando la trabeculectomía es indeseable o ineficaz, la inserción de un
dispositivo de drenaje para el glaucoma es una alternativa útil. La frecuencia del
uso de dispositivos de drenaje para el glaucoma ha aumentado notablemente
desde la década de 1990, cuando se introdujeron dos nuevos diseños.
Finalmente, cuando no se ha logrado la PIO objetivo, o en ojos con
potencial visual limitado, la ciclofotocoagulación externa puede ser un
medio útil para obtener una PIO más baja mediante la destrucción dirigida
de los procesos ciliares con un láser de diodo.

Prostaglandinas tópicas Aumentar el flujo acuoso Glaucoma primario agudo de ángulo cerrado
Prostamidas tópicas Aumentar el flujo acuoso El tratamiento médico de la PAC aguda tiene como objetivo aliviar los
síntomas, reducir la PIO a un nivel seguro y preparar el ojo para el
Agentes bloqueadores beta tópicos Disminuir la formación acuosa tratamiento con láser o quirúrgico. A veces se necesitan analgésicos y
antieméticos, según la gravedad de los síntomas, para que el paciente se
mióticos tópicos Aumentar el flujo acuoso
sienta cómodo. El ojo no afectado por lo general se trata profilácticamente

Agonistas adrenérgicos tópicos
Inhibidores tópicos de la
anhidrasa carbónica
Inhibidores orales de la anhidrasa
carbónica
Aumentar el flujo de salida acuoso
y disminuir la formación acuosa
Disminuir la formación acuosa
Disminuir la formación acuosa
con pilocarpina, para protegerlo contra un ataque similar en el otro ojo.
La parálisis del esfínter del iris suele ocurrir con una PIO de más de 60
mmHg como resultado de la isquemia. Por lo tanto, la pilocarpina suele ser
ineficaz en las primeras etapas y la PIO se reduce con supresores del
humor acuoso, como el timolol tópico al 0,5%. Con frecuencia se utiliza una
dosis de carga intravenosa de acetazolamida, seguida de un tratamiento
oral regular. El manitol es ahora una alternativa utilizada con menos
frecuencia debido a un mayor riesgo percibido de

Cuadro 56.3Comparación de la reducción de la presión intraocular con una variedad de fármacos hipotensores oculares

Cambio relativo de la PIO desde el inicio hasta el punto Cambio relativo de la PIO desde el valor inicial
Droga mínimo, % (IC del 95 %) en el pico, % (IC del 95 %)

bimatoprost − 28 (−29 a −27) − 33 (−35 a −31)

Travoprost − 29 (−32 a −25) − 31 (−32 a −29)

latanoprost − 28 (−30 a −26) − 31 (−33 a −29)

timolol − 26 (−28 a −25) − 27 (−29 a −25)

Betaxolol − 20 (−23 a −17) − 23 (−25 a −22)

Dorzolamida − 17 (−19 a −15) − 22 (−24 a −20)

Brinzolamida − 17 (−19 a −15) − 17 (−19 a −15)

brimonidina − 18 (−21 a −14) − 25 (−28 a −22)

Placebo − 5 (−9 a −1) − 5 (−10 a 0)

IC: intervalo de confianza; PIO, presión intraocular. 969

Adaptado devan der Valk et al. (2009).
 56 TERAPÉUTICA
Tabla 56.4 Tratamiento de personas con hipertensión ocular o sospecha de glaucoma primario de ángulo abierto (Instituto Nacional para la Excelencia en
Salud y Atención, 2009)
córnea central
espesor > 590 micrómetros 555–590 micrómetros
PIO no tratada > 21–25 > 25–32 > 21–25
(mm Hg)
Años de edad) Cualquier Cualquier Cualquier
Tratamiento Sin tratamiento Sin tratamiento Sin tratamiento
descompensación cardiopulmonar. La acetazolamida debe permitir
que la PIO baje lo suficiente para aliviar la isquemia del iris y permitir
que el esfínter responda a la terapia con pilocarpina.
Cuando la PIO se ha reducido médicamente, ambos ojos se tratan con
iridotomías con láser, creando una abertura en el iris periférico para permitir el
descenso del humor acuoso a través de una vía alternativa (verFigura 56.1D). Si
no tiene éxito, las alternativas incluyen la iridoplastia con láser (una sucesión de
quemaduras en el iris periférico que causan la contracción del iris y la distracción
del ángulo), la iridectomía quirúrgica (extirpación de una sección periférica del
tejido del iris), cirugía de cataratas o láser de diodo. La cirugía de filtración puede
estar indicada más adelante si la PIO permanece descontrolada a pesar de estas
intervenciones.
Glaucoma de tensión normal
No siempre se requiere tratamiento en NTG. Una proporción
significativa de pacientes no tratados (50 % a los 5 años en el estudio
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group [CNTGS]) no
muestran progresión del campo visual (CNTGS, 1998). Los pacientes
con NTG que demuestran progresión a pesar de una PIO "normal"
pueden comenzar con medicamentos para reducir la PIO. El régimen
de tratamiento empleado suele ser similar al del GPAA. Algunos
médicos evitan los bloqueadores β debido a su potencial para reducir
la presión arterial sistémica, disminuir la presión de perfusión ocular y
aumentar la susceptibilidad a la progresión glaucomatosa.
Glaucoma secundario
El tratamiento del glaucoma secundario implica inicialmente el control del
factor causal cuando sea posible. Los ejemplos incluyen reducir o cambiar
la medicación en el glaucoma inducido por esteroides, detener la
inflamación en el glaucoma uveítico o formulaciones de factor de
crecimiento endotelial antivascular y láser retiniano en el glaucoma
neovascular. Si todavía se requiere, la PIO se puede reducir usando un
régimen similar al que se usa en otros tipos de glaucoma.
tratamiento farmacológico
La importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos es esencial para
retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los
970 pacientes con glaucoma (McKean-Cowdin et al., 2008). Actual
<555 micrómetros
> 25–32 > 21–25 > 25–32 > 32
Tratar hasta los 60 Tratar hasta los 65 Tratar hasta los 80 Cualquier
β-bloqueador prostaglandina prostaglandina prostaglandina
término análogo término análogo término análogo
los medicamentos para el glaucoma son la primera opción de tratamiento; estos
medicamentos reducen la PIO por una variedad de mecanismos (verCuadro 56.2).
Hay cinco clases principales de drogas:
• prostanoides oculares (PGA y prostamidas),
• bloqueadores β (antagonistas de los receptores adrenérgicos β),
• inhibidores de la anhidrasa carbónica y fármacos sistémicos,
• agentes simpaticomiméticos (α2-agonistas adrenérgicos),
• mióticos (parasimpaticomiméticos).
Los PGA latanoprost, taluprost y travoprost y la prostamida bimatoprost están
indicados como primera línea porque producen la mayor disminución de la PIO.
Los β-bloqueadores, que tradicionalmente eran el fármaco de elección, ahora a
menudo se prescriben en combinación con estos o como una alternativa (NIZA,
2009). Los inhibidores de la anhidrasa carbónica se prescriben con frecuencia
para pacientes que no responden a los medicamentos de primera línea, en
pacientes en los que los agentes de primera línea están contraindicados o como
terapia adyuvante. Los simpaticomiméticos se recetan con menos frecuencia en
el GPAA y los mióticos rara vez se usan. Se deben considerar las
contraindicaciones y las interacciones farmacológicas antes de ofrecer cualquier
tratamiento para el glaucoma.
Prostanoides oculares: análogos de
prostaglandinas y prostamidas
Los PGA (latanoprost, taluprost y travoprost) reducen la PIO al
aumentar el flujo uveoescleral sin efecto significativo sobre otros
parámetros de la dinámica del humor acuoso. Se cree que la
prostamida (bimatoprost) aumenta la salida a través de las vías de
salida trabecular y uveoescleral. Sin embargo, todavía hay debate
sobre los mecanismos precisos de acción de este grupo (Lim et al.,
2008; Toros et al., 2008).
Una revisión sistemática reciente y un metanálisis en red que
compararon la eficacia de los medicamentos de primera línea para el GPAA
concluyeron que los medicamentos de la clase de las prostaglandinas
(bimatoprost, latanoprost y travoprost) fueron más eficaces que los
medicamentos de otras clases para reducir la PIO a los 3 meses. Las
diferencias 'dentro de la clase' eran generalmente pequeñas (Li et al., 2016
). En otro metanálisis, se demostró que estos fármacos tienen un mayor
efecto en las lecturas máximas y mínimas de la PIO que el timolol, el
betaxolol, la dorzolamida, la brinzolamida y la brimonidina, lo que produce
disminuciones de la PIO del 28 al 29 % en el mínimo y del 31 al 33 % en el
máximo. como se muestra en Cuadro 56.3(van der Valk et al., 2009).
También se sabe que reducen la luctuación de la PIO durante el período de
24 horas con un efecto máximo alcanzado de 3 a 5 semanas después de
comenzar la terapia (Bartlett y Jaanus, 2008).

Cuadro 56.5prostanoides oculares
bimatoprost latanoprost
Nombre comercial Lumigan Xalatán
Farmacológico prostamida prostaglandina
clase término análogo
Fortaleza 0,03% 0.01% 0.005%
Preservativo benzalconio benzalconio
cloruro 0,02% cloruro 0,02%
Almacenamiento ≤25 ºC ≤25 ºC 2–8 °C hasta que se abra,
requisitos luego≤25 °C para un período
de uso de 4 semanas
Todos los fármacos de esta clase están autorizados para la
reducción de la PIO elevada en GPAA y OHT. Se administran una vez al
día por la noche y los efectos secundarios sistémicos son
relativamente poco comunes. La guía NICE (NIZA, 2009) no diferencia
entre los PGA y la prostamida (Tabla 56.5), pero recomienda uno de
esta clase para el tratamiento de GPAA, ciertos pacientes con HTO y
ciertos sospechosos de GPAA (verTabla 56.4).
Los prostanoides tienen algunos efectos secundarios locales interesantes (Mesa
56,6), más comúnmente aumento de la pigmentación del iris como
resultado de una mayor deposición de melanina en los melanocitos del
estroma del iris. Esto ocurre principalmente hasta 1 año de uso en
pacientes con iris de color mixto (verde-marrón, amarillo-marrón o azul/
gris pardo). Por tanto, antes de iniciar el tratamiento, se debe informar a
los pacientes de la posibilidad de un cambio en el color de los ojos.
También son efectos secundarios conocidos el aumento de la
longitud y el grosor de las pestañas y la pigmentación de la piel
palpebral. El uso de estos fármacos puede provocar la interrupción de
la barrera hematoacuosa en pacientes con afaquia (sin cristalino) y
pseudofaquia (lente intraocular implantada) y aumentar el riesgo de
desarrollar edema macular cistoide; deben usarse con precaución en
dichos pacientes y en pacientes con factores de riesgo conocidos de
edema macular.
Los PGA y las prostamidas deben usarse con precaución en
pacientes con inflamación intraocular activa, como iritis y uveítis. No
deben usarse en mujeres embarazadas porque existe un riesgo
teórico de promover el aborto espontáneo.
Se ha notificado reactivación de la infección por herpes simple con
bimatoprost, travoprost y latanoprost; por lo tanto, estas gotas están
contraindicadas en pacientes con antecedentes de infección previa.
latanoprost
Latanoprost es un profármaco de éster isopropílico que, después de la
hidrólisis, se convierte en su ácido libre activo al entrar en el ojo. El
profármaco se absorbe bien a través de la córnea y todo el fármaco que
entra en el humor acuoso se hidroliza durante el paso a través de la
córnea. En el Reino Unido, latanoprost es el fármaco más recetado en
GPAA (Connor y Fraser, 2014). Fue el primero de los prostanoides que se
lanzó en 1996 y sigue siendo el líder actual del mercado. Al igual que el
timolol entre los bloqueadores β, el latanoprost es el fármaco de esta clase
frente al cual se evalúan nuevos fármacos o combinaciones.
GLAUCOMA 56
tafluprost Travoprost
Saflután Travatán
prostaglandina prostaglandina
término análogo término análogo
0.0015% 0.004%
Ninguno Policuaternio-1 0.001%
2–8 °C hasta que se abra, ≤25 ºC
luego≤25 °C para un período
de uso de 4 semanas
El efecto óptimo se obtiene si latanoprost se administra por la
noche. La dosis no debe exceder una vez al día porque se ha
demostrado que una administración más frecuente puede disminuir
el efecto reductor de la PIO (Schmier et al., 2010).
Las gotas oftálmicas de latanoprost, al igual que con otros prostanoides,
pueden cambiar gradualmente el color de los ojos al aumentar la cantidad de
pigmento marrón en el iris. También puede cambiar gradualmente las pestañas,
provocando un aumento de la longitud y el grosor; los cambios en las pestañas
son reversibles al suspender el tratamiento. Entre las prostaglandinas, se ha
informado que latanoprost tiene un menor riesgo de hiperemia conjuntival
(enrojecimiento) que travoprost y bimatoprost (Li et al., 2016).
Latanoprost generalmente se tolera muy bien; Se informaron reacciones
adversas graves al medicamento en solo 17 de 3936 (0,43 %) pacientes que
usaron latanoprost durante un período de 5 años (Goldberg et al., 2008). En la
práctica, es bien sabido que la persistencia del paciente con el tratamiento con
latanoprost es mejor que con todas las demás monoterapias de uso frecuente (
Rahman et al., 2009).
Latanoprost no es termoestable y requiere refrigeración; sin embargo, es lo
suficientemente estable como para almacenarse a temperatura ambiente durante el
período de uso de 4 semanas que se aplica en el Reino Unido.
La concentración del conservante cloruro de benzalconio en el colirio de
latanoprost, comúnmente utilizado como conservante en productos
oftálmicos, puede limitar su uso en ciertos pacientes. La concentración de
cloruro de benzalconio es del 0,02 %; se ha informado que esto causa
queratopatía puntiforme y/o queratopatía ulcerativa tóxica e irritación
ocular. Los lentes de contacto pueden absorber el cloruro de benzalconio y
deben retirarse antes de aplicar las gotas, pero pueden volver a colocarse
después de 15 minutos. Latanoprost en una formulación sin conservantes
como monodosis (Monopost) se lanzó en 2012 para la reducción de la PIO
elevada en pacientes con GPAA y HTO con sensibilidad comprobada al
cloruro de benzalconio.
Travoprost
Al igual que el latanoprost, travoprost es un profármaco de éster, convertido a
su forma ácida activa por las enzimas hidrolíticas de la córnea a medida que se
absorbe a través del ojo. Se lanzó en el Reino Unido en 2001 y, en general,
parece ser bien tolerado por los pacientes y está relativamente libre de efectos
secundarios sistémicos, aunque se han informado calambres abdominales.
Contiene polyquaternium-1 como conservante en lugar de cloruro
de benzalconio. Travoprost está autorizado para la reducción de 971
 56 TERAPÉUTICA

PIO para OHT y POAG en adultos y niños mayores de 2 meses. Los

Cuadro 56.6 Efectos secundarios de los prostanoides
datos en el grupo de edad de 2 meses a menos de 3 años son
Ocular sistémico limitados. Al igual que con latanoprost, se obtiene un efecto óptimo si
la dosis se administra por la noche.
astenopia Calambres abdominales Los pacientes tratados con travoprost muestran un buen control de la
luctuación diurna y se ha demostrado un efecto hipotensor ocular superior a las
Conjuntivitis alérgica Astenia
24 horas con una dosis única.
blefaritis Asma Travoprost es un compuesto estable en un rango de
temperaturas y el producto comercialmente disponible no
blefaroespasmo bradicardia requiere refrigeración.
dolor de cejas Mareo
tafluprost
Catarata Disnea
Taluprost, lanzado en 2008, fue el primero de los prostanoides disponible
Folículos conjuntivales, papilas Pruebas de función hepática
sin conservantes. Estaba indicado principalmente en pacientes alérgicos o
elevadas
intolerantes al cloruro de benzalconio. Debe almacenarse en un
Hiperemia conjuntival Dolor de cabeza refrigerador, pero se puede conservar hasta 28 días a temperatura
ambiente después de abrir la bolsa de aluminio para usarlo.
Edema macular cistoideo hirsutismo

Erosión corneal Hipertensión bimatoprost

Edema conjuntival Hipotensión El bimatoprost es una prostamida sintética que tiene un potente
efecto hipotensor ocular. Es una amida de ácido graso, que es
Profundización del surco palpebral Infección (principalmente infecciones
farmacológicamente similar a la prostaglandina F2α1-etanolamida
del tracto respiratorio superior)
(prostamida F2α). Se han propuesto varios mecanismos de acción,
distiquiasis Edema periférico incluida la actividad de bimatoprost o su ácido libre, 17-fenil
prostaglandina F2a, en la prostaglandina F2α-receptor, actividad
secreción ocular Erupción cutanea
mimética de prostamida e inhibición de la PGF sintasa, lo que conduce
a un aumento de la PGF endógena2α. Aunque el ácido libre se ha
Dolor de ojo
encontrado en ojos humanos, su presencia por sí sola no explica la
Cambios en las pestañas: mayor número, eficacia de 24 horas del bimatoprost o su superioridad hipotensiva
longitud, grosor, pigmentación, mala sobre el latanoprost. La farmacología del bimatoprost en sí no se
dirección, poliosis explica completamente por su interacción con la conocida
prostaglandina F.2α-receptores.
Edema palpebral, retracción palpebral
El bimatoprost se administra una vez al día por la noche; una
Oscurecimiento de la piel periocular y de los párpados administración más frecuente puede disminuir el efecto reductor de la PIO.
Disminuye la PIO en mayor medida que cualquier otro hipotensor ocular
Sensación de cuerpo extraño tópico (van der Valk et al., 2009). Algunos estudios muestran que es
superior a latanoprost en términos de tasa de respuesta, disminución de la
Aumento de vello velloso en los párpados
PIO y porcentaje de pacientes que alcanzan su PIO objetivo (Simmons et
Aumento de la pigmentación del iris al., 2004). También se ha informado que bimatoprost es tan eficaz como la
combinación fija de latanoprost y timolol.
iritis
Los estudios han demostrado que los pacientes que no están logrando su
objetivo de PIO mientras reciben latanoprost lograron PIO más bajas cuando
Formación de costras en el margen del párpado

cambiaron a bimatoprost en una reducción adicional del 10% (Sonty et al., 2008).
Reacciones cutáneas localizadas en los párpados Por lo tanto, se puede lograr una reducción significativa de la PIO a largo plazo
cambiando a bimatoprost en pacientes con glaucoma de ángulo abierto que no
Ardor ocular, sequedad, irritación
alcanzan la PIO deseada con latanoprost.
prurito, fatiga
En general, el bimatoprost provoca efectos secundarios oculares similares a
Fotofobia los de latanoprost, taluprost y travoprost. Sin embargo, el bimatoprost provoca
hiperemia con más frecuencia que el latanoprost. Esto puede contribuir a la
Erosiones epiteliales punteadas mayor tasa de interrupción observada con la terapia con bimatoprost (Rahman
et al., 2009). Para abordar este problema, en 2010 los fabricantes de bimatoprost
hemorragia retinal
introdujeron una versión de menor potencia (0,01 %) que contenía una mayor
lagrimeo concentración de cloruro de benzalconio para facilitar la penetración del
fármaco. En un estudio de 12 meses, el bimatoprost al 0,01 % fue equivalente al
uveítis
bimatoprost al 0,03 % en la reducción de la PIO y demostró una mejor
972 Disturbio visual
tolerabilidad, incluida una hiperemia conjuntival menos frecuente y grave (Katz
et al., 2010).
 GLAUCOMA 56
Tabla 56.7β-bloqueantes oftálmicos Cuadro 56.8Perfil farmacológico de los β-bloqueadores oftálmicos

Dosis diaria Intrínseco

Droga Nombre de la marca Fortaleza (%) frecuencia simpatizante Membrana-
mimético Cardiose- estabilizar
Betaxolol Solución Betoptic 0.5 2 Droga Potenciaa actividad lectividad actividad

Suspensión Betoptic 0.25 2 Betaxolol 3–10 − ++ +

sióna
Carteolol 30 ++ − −
Carteolol Teóptico 1 2
Levobunolol 6 − − −
2 2
timolol 5–10 − − +
Levobunolol Betaganay 0.5 1–2
aPropranolol = 1.
forma genérica

timolol Timoptolay 0.25 2

forma genérica la administración de timolol, levobunolol y carteolol no es selectiva;
0.5 2 solo el betaxolol es cardioselectivo (Tabla 56.7).
Timoptol-LA 0.25 1 Los bloqueadores β tienen una serie de propiedades importantes además del
0.5 1
bloqueo de los receptores adrenérgicos β. Estos incluyen la actividad
Cosoptoay 0.5 2
simpaticomimética intrínseca (ISA), la cardioselectividad y la actividad estabilizadora de
forma genérica (con
dorzolamida 2%) la membrana, que son importantes al considerar los efectos secundarios observados
Xalacom y 0.5 1 con estos agentes (Cuadro 56.8). La propiedad de estabilización de la membrana es
forma genérica relevante para la incidencia de efectos secundarios oculares.
(con latanoprost Los bloqueadores β oculares pueden causar efectos adversos sistémicos
0,005%)
después de la aplicación tópica en el ojo; por lo tanto, están contraindicados en
DuoTrav (con 0.5 1
pacientes con bradicardia, bloqueo cardíaco o insuficiencia cardíaca no
travoprost 0,004%)
Ganfort (con 0.5 1 controlada (Muller et al., 2006).
bimatoprost 0,03%) Se ha informado que todos los bloqueadores β tópicos causan
Combigan (con 0.5 2 broncoespasmo; por lo tanto, los pacientes 'en riesgo' con tendencia a la
brimonidina 0,2%) enfermedad de las vías respiratorias que requieren tratamiento para el
Azarga (con 0.5 2 glaucoma deben ser tratados con extrema precaución. La precipitación de
brinzolamida 1%)
broncoespasmo en pacientes susceptibles puede ocurrir con la
Taptiqom (con 0.5 1
administración de tan solo una gota de timolol. Los bloqueadores β que
tafluprost 0,0015%)
muestran cardioselectividad o ISA tienen menos probabilidad de causar
aDisponible en formas de dosis unitaria y multidosis. broncoconstricción y se ha demostrado que la función respiratoria mejoró
en pacientes cuyo tratamiento se cambió de timolol a betaxolol o un
agonista adrenérgico.
En 2014 se suspendió bimatoprost 0,03% gotas conservadas. El bimatoprost al Los bloqueadores β oculares por lo general no están contraindicados en
0,03 % como unidad de dosis única sin conservantes todavía está disponible para la diabetes, aunque puede ser preferible un agente cardioselectivo. Sin
pacientes que no toleran el cloruro de benzalconio al 0,02 %. embargo, es mejor evitarlos en pacientes que sufren ataques
hipoglucémicos frecuentes porque pueden enmascarar los signos y
síntomas de hipoglucemia aguda.
β-Bloqueadores
Se ha demostrado que los beneficios a largo plazo de los bloqueadores
Los efectos hipotensores oculares de los bloqueadores β (antagonistas de los β en la preservación de la función visual son menores de lo esperado. Esto
receptores adrenérgicos β) se evaluaron por primera vez en la década de 1970. puede deberse a los efectos adversos sobre la microcirculación ocular, por
Reducen la PIO mediante un bloqueo de los receptores β ciliares en el epitelio lo que los bloqueadores β interfieren con la vasodilatación endógena y
ciliar que inhibe la síntesis de monofosfato de adenosina cíclico, lo que provoca causan vasoconstricción arteriolar de la cabeza del nervio óptico. Los
una reducción en la formación de humor acuoso en lugar de tener un efecto diversos bloqueadores β muestran marcadas diferencias en su efecto
sobre la salida del humor acuoso. vasoconstrictor, siendo el betaxolol posiblemente el que presenta la menor
Aunque hay ambos β1- y β2-receptores en el ojo, estos últimos predominan, e vasoconstricción.
incluso se cree que los β-bloqueadores cardioselectivos funcionan mediante el Algunos médicos evitan los bloqueadores β no selectivos en pacientes
bloqueo de β2-receptores. Se ha demostrado que los factores genéticos son con GTN debido al riesgo percibido de una disminución nocturna de la
importantes en la respuesta de los pacientes a este grupo de fármacos (Sidjanin presión arterial, lo que provoca una reducción de la perfusión ocular y el
et al., 2008). daño glaucomatoso subsiguiente.Orgul et al., 2005).
Hay dos tipos de bloqueadores β tópicos disponibles para reducir la PIO; no Los β-bloqueadores oftálmicos pueden inducir sequedad en los ojos, por lo que los
selectivos, que bloquean tanto β1- y β2-adrenoceptores, y cardioselectivos, que pacientes con enfermedad de la córnea deben tratarse con precaución. Los efectos
bloquean sólo β1-adrenoceptores. De los bloqueadores β comercialmente secundarios oculares de los bloqueadores beta administrados tópicamente se 973
disponibles en el Reino Unido para uso tópico muestran enCuadro 56.9.
 56 TERAPÉUTICA

que tiene una eficacia similar en comparación con el 0,5%. Timolol todavía
Cuadro 56.9 Efectos secundarios oculares y sistémicos de los β-
se considera la opción de primera línea para el tratamiento de GPAA en
bloqueadores tópicos
países del tercer mundo debido al costo (Yadav y Patel, 2013).
Ocular sistémico

Blefaroconjuntivitis alérgica Sistema nervioso central Levobunolol

Ardor y picazón Ansiedad
Levobunolol es el potenteyo-isómero de bunolol. Se metaboliza a
Visión borrosa Depresión
Hiperemia conjuntival Fatiga dihidrolevobunolol en el ojo, lo que prolonga la vida media del fármaco y lo
anestesia corneal alucinaciones convierte en uno de los dos bloqueadores β tópicos autorizados para uso
Sequedad Irritabilidad una vez al día. Es tan eficaz con la dosificación una vez al día como el
Sensación de cuerpo extraño Trastornos del sueño régimen habitual de dos veces al día. Es un fármaco no cardioselectivo,
Edema macular Endocrino mostrando mayor afinidad por el β2-receptor, y no posee ISA. Se informa
conducto nasolagrimal Hipoglucemia (insulina
que es tan eficaz como el timolol al 0,5 % para reducir la PIO y más eficaz
obstrucción inducido)
Dolor Gastrointestinal que el betaxolol al 0,5 %. La incidencia de dermatitis alérgica de contacto
Queratitis punteada Náuseas es mayor con levobunolol que con timolol (Jappe et al., 2006), y un mayor
uveítis Diarrea porcentaje de pacientes que recibieron levobunolol que timolol o betaxolol
Vascular suspendieron el fármaco debido a los efectos adversos (Rahman et al.,
Arritmias 2009).
bradicardia
Hipotensión
Vasoconstricción periférica Carteolol
Volumen sistólico reducido
Respiratorio Se ha sugerido que debido al ISA del carteolol, que es
broncoconstricción atribuible a su metabolito 8-hidroxicarteolol que se encuentra
Disnea en el plasma, se observan cambios menores en los
parámetros pulmonares y cardiovasculares que los que se
observan con los bloqueadores beta no cardioselectivos sin
ISA (timolol y levobunolol). Carteolol parece ser neutral en su
timolol
efecto sobre los niveles de lípidos séricos, mientras que
El timolol es un β-bloqueador no cardioselectivo sin ISA, que fue el timolol afecta adversamente el colesterol de lipoproteínas de
primero en introducirse y, como tal, es el fármaco con el que se han alta densidad y la relación colesterol total/colesterol de
comparado todos los β-bloqueadores más nuevos. Es eficaz en el lipoproteínas de alta densidad. El carteolol generalmente se
tratamiento a largo plazo del glaucoma, a menudo junto con otras tolera bien y se ha demostrado que es tan efectivo como el
terapias antiglaucoma. timolol para reducir la PIO en la mayoría de los pacientes.
Administrado por vía tópica a pacientes con aumento de la PIO, el Tiene un mayor efecto vasodilatador sobre la vasculatura
timolol induce un efecto hipotensor ocular significativo y duradero. Los retiniana y coroidea que el timolol y el levobunolol, pero
estudios han demostrado que la PIO es más baja al principio del menor que el del betaxolol.
tratamiento en comparación con las etapas posteriores. Además, la PIO en
el otro ojo no tratado puede mostrar una disminución de la PIO, lo que
Betaxolol
sugiere que un efecto consensuado resultante de la absorción sistémica
puede ser significativo. En teoría, debido a su cardioselectividad, el betaxolol debería tener menos
Muchos pacientes pueden recibir terapia una vez al día siempre que la efectos adversos sobre el sistema pulmonar. También debería tener menos
PIO se mantenga en niveles satisfactorios. La presentación de timolol al efectos cardiovasculares adversos debido a la ocupación
0,1% en una formulación de liberación prolongada Tiopex (una solución comparativamente más baja de los receptores β sistémicos después de la
formadora de gel a base de polisacáridos) conduce a un tiempo de administración ocular. Ocupaciones máximas para β1- y β2-receptores
contacto corneal prolongado y una mayor penetración de timolol en el ojo. después de la administración oftálmica fueron 52% y 88% para carteolol,
Por lo tanto, esta es la forma preferida para la administración una vez al 62% y 82% para timolol, y 44% y 3% para betaxolol, respectivamente (
día. Yasuhiko et al., 2001). Sin embargo, el betaxolol es menos eficaz que otros
Se ha demostrado que el gel para ojos de timolol al 0,1 % es tan eficaz como bloqueadores beta como agente hipotensor ocular.van der Valk et al., 2009
la solución al 0,5 % administrada dos veces al día. El gel al 0,1 % tiene la ventaja ). Al inicio del tratamiento, la disminución de la PIO es más lenta que con
de una carga de fármaco mucho más baja, lo que da lugar a niveles plasmáticos otros bloqueadores beta tópicos. La suspensión al 0,25% es tan eficaz
de timolol 10 veces más bajos que los alcanzados después de la dosificación dos como la solución al 0,5% y es mejor tolerada por el paciente (Yalvac et al.,
veces al día de timolol al 0,5 % colirio. La concentración de timolol alcanzada en 2007). Los estudios experimentales mostraron que el fármaco llega a la
el humor acuoso tras la administración de la formulación en gel al 0,1%, a pesar retina después de la administración tópica y muestra una actividad de
de ser aproximadamente el 40% de la que se alcanza tras la administración de la bloqueo de los canales de calcio de tipo L dependiente del voltaje, lo que
solución al 0,5%, es suficiente para ocupar el 100% de β1- y β2-receptores ( probablemente conduce a una mejor perfusión retiniana. Este efecto
Volotinen et al., 2009). El timolol también está disponible en una concentración puede explicar la mejora significativa en el rendimiento del campo visual
del 0,25 % y existe buena evidencia que muestra observada con betaxolol en un estudio de comparación con timolol en
974

Recuadro 56.1 Efectos secundarios de los inhibidores de la anhidrasa carbónica
sistémicos
Acidosis
Diarrea
Somnolencia
ácido úrico elevado
Hipopotasemia
Náuseas vómitos
complejo de malestar
parestesia
Cristaluria de sulfonamida
Sensibilidad a la sulfonamida
Miopía transitoria
glaucoma de ángulo abierto. La mejora significativa con betaxolol
ocurrió a pesar de las reducciones más efectivas en la PIO con
timolol (Araie et al., 2003).
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Hay muchas formas de la isoenzima anhidrasa carbónica en los
tejidos corporales, tres de las cuales (CA-I, CA-II y CA-IV) están
presentes en los tejidos oculares. La formación de bicarbonato es un
componente esencial de la producción acuosa. En el epitelio ciliar, la
inhibición de CA-II retarda la formación de iones de bicarbonato y su
secreción en la cámara posterior del ojo. Esto reduce el transporte de
sodio hacia la cámara posterior y disminuye la producción de humor
acuoso, lo que resulta en una PIO más baja. La inhibición de otras
formas de la enzima produce muchos efectos secundarios. Los
inhibidores de la anhidrasa carbónica son las sulfonamidas; aunque
hay poca evidencia que sugiera una superposición de sensibilidad,
todavía están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad
conocida a las sulfonamidas.
Acetazolamida
La acetazolamida es el único inhibidor de la anhidrasa carbónica sistémico
disponible en el Reino Unido. Aunque se encuentra entre los agentes
hipotensores oculares más potentes disponibles, tiene un uso limitado en el
tratamiento a largo plazo del glaucoma debido a los efectos secundarios
desagradables y potencialmente peligrosos. Puede añadirse al tratamiento en
GPAA y otros glaucomas crónicos en pacientes refractarios al tratamiento
estándar. Los efectos secundarios sistémicos se muestran enRecuadro 56.1.
La acetazolamida se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal
después de la administración oral; alcanza el nivel plasmático máximo en 2 a 4
horas. Los niveles máximos se mantienen durante 4 a 6 horas.
La parestesia ocurre en casi todos los pacientes al comienzo de la terapia,
pero generalmente desaparece al continuar la terapia. El complejo de malestar
puede incluir fatiga, depresión, pérdida de peso y disminución de la libido. El uso
crónico puede provocar un desequilibrio electrolítico peligroso, por lo que es
obligatorio controlar la función renal. En el entorno agudo, la acetazolamida
también está disponible en forma de inyección y se administra por vía
intravenosa. Los niveles plasmáticos suficientes para disminuir la PIO ocurren
solo minutos después de la administración intravenosa de acetazolamida. Puede
ser útil en el tratamiento preoperatorio del GPAA y en el tratamiento de
emergencia de la PAC.
GLAUCOMA 56
Tabla 56.10 Efectos secundarios de los inhibidores de la anhidrasa carbónica
tópicos
Ocular sistémico
Visión borrosa Boca seca
Ardor/escozor Disnea
Conjuntivitis Dolor de cabeza
Dolor/malestar en los párpados Náuseas
Fatiga Perversión del gusto
Picor
Obstrucción del conducto nasolagrimal
Secreción ocular
lagrimeo
Inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica
Los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica, dorzolamida y
brinzolamida, son menos efectivos para reducir la PIO que la
acetazolamida, pero tienen un menor potencial para producir efectos
adversos. Están autorizados como monoterapia para pacientes con GPAA u
OHT resistentes a los bloqueadores β o aquellos en los que está
contraindicado el uso de bloqueadores β. También se pueden prescribir en
combinación con otros tratamientos.
La dorzolamida también está autorizada para el tratamiento del
glaucoma pseudoexfoliativo y se dispone de datos clínicos limitados en
pacientes pediátricos. Ambos medicamentos están autorizados como
terapia adyuvante de los β-bloqueadores y la brinzolamida de los PGA,
aunque hay evidencia que sugiere que la dorzolamida es tan eficaz como la
brinzolamida cuando se agrega a latanoprost.Nakamura et al., 2009).
La dorzolamida se usa sola tres veces al día o junto con un β-bloqueador
o dos veces al día con un PGA. Aunque la licencia de brinzolamida
establece que el medicamento se puede usar dos veces al día como
monoterapia, algunos pacientes pueden responder mejor a una dosis de
tres veces al día. Los cambios medios en la PIO con brinzolamida
administrada dos veces al día y tres veces al día y dorzolamida
administrada tres veces al día son equivalentes. Sin embargo, la
disminución de la PIO lograda con estos agentes es menor que la
observada con timolol al 0,5 % dos veces al día.
Pueden ocurrir efectos secundarios similares a los de las
sulfonamidas sistémicas y deben controlarse. Los efectos secundarios
más comunes se muestran enTabla 56.10. De los dos inhibidores
tópicos de la anhidrasa carbónica, la brinzolamida parece causar
menos ardor y escozor en la instilación debido al pH neutro (7,5) de la
formulación. Esto se refleja en una tasa de discontinuación mucho
mayor con dorzolamida (31 %) que con brinzolamida (14 %) (Rahman
et al., 2009). Sin embargo, debido a su forma como una suspensión
más viscosa, la borrosidad es más común con brinzolamida que con
dorzolamida.
975
 56 TERAPÉUTICA
Cuadro 56.11 Ejemplos de productos oculares disponibles que contienen
agentes simpaticomiméticos
Dosis diaria
Droga Nombre comercial Fortaleza frecuencia
apraclonidina yopido 1% 1h antes de la cirugía
y al terminar
yopido 0,5% 3 lagrimeo
brimonidina Alphagan 0,2% 2 Hiperemia
Agentes simpaticomiméticos
Agentes simpaticomiméticos (α2-agonistas adrenérgicos) reducen la PIO al
reducir la entrada de humor acuoso a través de una vasoconstricción
mediada por α en el cuerpo ciliar y aumentar la salida debido a la
dilatación de las venas acuosa y epiescleral.
El fármaco simpaticomimético original, la adrenalina (epinefrina), y su
profármaco lipofílico, la dipivefrina, se han utilizado en el tratamiento de la OHT
y el GPAA desde principios de la década de 1920. Ambos están clasificados como
fármacos agonistas no selectivos de los receptores adrenérgicos α y β con un
potencial relativamente alto de efectos secundarios tanto oculares como
sistémicos, y ya no se utilizan en la práctica clínica habitual. Han sido
reemplazados por los simpaticomiméticos más selectivos: apraclonidina y
brimonidina. Las preparaciones comercialmente disponibles de agentes
simpaticomiméticos se enumeran enCuadro 56.11. Efectos secundarios oculares
y sistémicos de α2Los agonistas se enumeran enCuadro 56.12. Los
simpaticomiméticos son generalmente midriáticos; por lo tanto, su uso está
contraindicado en PAC no tratada debido al riesgo de precipitar un cierre de
ángulo agudo.
apraclonidina
La apraclonidina (un derivado de la clonidina) fue el primero de los agonistas
adrenérgicos selectivos que se introdujo. Este fármaco, que actúa
predominantemente sobre α2- pero también en α1-receptores, reduce la
velocidad a la que se produce el humor acuoso debido a la vasoconstricción
ciliar. Los colirios que contienen apraclonidina al 1 % se utilizan para controlar o
prevenir la elevación posquirúrgica de la PIO después de la cirugía con láser del
segmento anterior, por ejemplo, la trabeculoplastia. Las gotas para los ojos que
contienen una solución al 0,5 % están autorizadas para el tratamiento adyuvante
a corto plazo de pacientes que reciben tratamiento médico tolerado al máximo y
que requieren una reducción adicional de la PIO para retrasar el tratamiento con
láser o la cirugía de glaucoma, pero el beneficio para la mayoría de los pacientes
es de menos de 1 mes.
La apraclonidina al 0,5 % es tan eficaz para reducir la PIO como la brimonidina
al 0,2 %, pero tiene menos efecto sobre la presión arterial y la frecuencia
cardíaca. Aunque es un uso sin licencia, la apraclonidina a veces se usa en niños
en los que la brimonidina está estrictamente contraindicada (Wright y Freedman,
2009).
brimonidina
Más2La selectividad se observa con brimonidina, lo que produce
miosis en lugar de midriasis. La vasoconstricción de los microvasos es
976
Cuadro 56.12 Efectos secundarios oculares y sistémicos de los tópicos α2
-agonistas
Ocular sistémico
prurito ocular Sequedad de boca/nariz
Malestar Dolor de cabeza
Astenia
bradicardia
Edema conjuntival y palpebral Depresión
Retracción del párpado, palidez conjuntival
y midriasis (informados después del uso
perioperatorio de apraclonidina)
Miosis (notificada con brimonidina)
uveítis
tampoco se ve. Se cree que aumenta el drenaje uveoescleral y reduce la
producción de humor acuoso. La brimonidina administrada dos veces al
día es casi tan eficaz como el timolol dos veces al día en su punto máximo.
Sin embargo, la brimonidina es significativamente menos eficaz en el valle
y algunos consideran que es más eficaz cuando se administra tres veces al
día, que es la frecuencia utilizada en los EE. UU.
Una base de datos que contiene detalles del uso de medicamentos en 956
pacientes con glaucoma mayores de 18 años muestra que la brimonidina tuvo la
mayor proporción de interrupciones debido a efectos adversos (Rahman et al.,
2009). Tiene una alta alergenicidad y puede aumentar la probabilidad de alergia
a los preparados que se utilicen posteriormente.
La brimonidina se puede utilizar como monoterapia para reducir la PIO
en pacientes con POAC u OHT que no toleran los β-bloqueadores o en
quienes los β-bloqueadores están contraindicados, porque no tienen
efecto sobre la función pulmonar y solo un efecto cardiovascular mínimo.
También se puede usar como terapia adyuvante en aquellos pacientes
cuya PIO no se controla adecuadamente con un solo agente porque se ha
demostrado que su actividad reductora de la PIO es aditiva a la de los
bloqueadores β y los PGA.
En un estudio de 4 meses, la coadministración de latanoprost y
brimonidina al 0,15 % resultó en una mayor disminución de la PIO
que la coadministración de latanoprost y brinzolamida o dorzolamida
(Bournias y Lai, 2009); este producto no está disponible en el Reino
Unido. La brimonidina está contraindicada en pacientes que reciben
inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos que afectan la
transmisión noradrenérgica, y existe la posibilidad de que la
brimonidina potencie o cause un efecto aditivo con los depresores del
sistema nervioso central.
mióticos tópicos
Los mióticos actúan aumentando la salida del humor acuoso mediante la
estimulación del músculo ciliar y la apertura de canales en la malla trabecular.
Los mióticos son agentes parasimpaticomiméticos de acción directa que actúan
en los receptores muscarínicos. La única droga de este tipo
 GLAUCOMA 56
no reduce efectivamente la PIO dentro del rango objetivo, y se
Recuadro 56.2Efectos secundarios oculares de la pilocarpina tópica
requiere tratamiento con al menos dos medicamentos de diferentes
clases (Higginbotham, 2010). El tratamiento con más de una gota para
Conjuntivitis alérgica
Visión borrosa
los ojos tiene una serie de desventajas: peor adherencia al
Inyección ciliar/conjuntival tratamiento, mayor riesgo de eliminación del medicamento y mayor
Espasmo ciliar exposición a conservantes, por ejemplo, cloruro de benzalconio.
miopía inducida La combinación de dos fármacos en una preparación oftálmica tópica
Cambios de lentes (uso crónico) puede mejorar la adherencia y dar como resultado una reducción de la
Sacudidas del párpado
carga de conservantes. Para que una combinación de dos medicamentos
Dolor
sea una alternativa aceptable para el prescriptor, la combinación fija debe
Células del epitelio pigmentario
Mala visión nocturna
ser más efectiva que cualquiera de los componentes usados solo y al
sinequias posteriores menos tan efectiva como los medicamentos administrados por separado.
Bloqueo pupilar Además, los efectos adversos de la combinación fija no deben exceder los
Desgarro/desprendimiento de retina que se presentan cuando los componentes se administran por separado.
Uveítis

hemorragia vítrea
En comparación con la prescripción de monoterapias individuales, las
terapias de combinación fija ofrecen un régimen de dosificación simple y
conveniente, y pueden resultar en algún ahorro de costos para los
Recuadro 56.3Efectos secundarios sistémicos de la pilocarpina tópica pacientes que pagan por su prescripción. Sin embargo, las combinaciones
fijas también eliminan la posibilidad de valorar los componentes
bradicardia individuales tanto en términos de concentración como de tiempo de
espasmo bronquial administración, y es posible que no proporcionen la misma eficacia que los
Cejas, dolor de cabeza
componentes individuales. Además, el uso de timolol en combinación a
Diarrea
altas concentraciones puede provocar efectos secundarios adicionales.
Hipotensión
lagrimeo En el pasado, todas las gotas combinadas fijas contenían timolol; esto
Náuseas y vómitos limitó su uso en pacientes con comorbilidades que contraindican los
Edema pulmonar bloqueadores β. En el Reino Unido, ya está disponible un producto
Salivación combinado sin timolol, Simbrinza, que contiene 10 mg/ml de brinzolamida
Transpiración
y 2 mg/ml de tartrato de brimonidina.

Combinación fija de timolol y dorzolamida

actualmente disponible comercialmente en el Reino Unido es la pilocarpina. El
inicio de acción de la pilocarpina es de 20 minutos, pero su corta duración de
acción requiere una dosificación de cuatro veces al día. Los efectos secundarios
oculares y sistémicos de la pilocarpina se muestran enCasillas 56.2 y 56.3,
respectivamente.
El uso de mióticos se limita casi exclusivamente al tratamiento de
GCAP y algunos glaucomas secundarios. Ya no se usan comúnmente
para el tratamiento de GPAA y HTO principalmente debido a la mala
tolerancia a los efectos secundarios de estos fármacos y la frecuencia
de instilación. El principal efecto secundario es la miosis, que suele ir
acompañada de dolor de cabeza frontal (dolor de cejas), pérdida de
acomodación y visión borrosa.
Nuevos medicamentos en desarrollo
Los inhibidores de la Rho quinasa han surgido como una nueva clase de
medicamentos para reducir la PIO diseñados para aumentar el flujo a través de
la red trabecular y actualmente se están probando en clínicas (Carmelo, 2013).
Latanoprostene bunod, un PGA donador de óxido nítrico administrado una
vez al día, está actualmente en desarrollo. Ensayos clínicos recientes han
demostrado que es más eficaz que el latanoprost (Weinreb et al., 2015).
Una combinación de timolol al 0,5% y dorzolamida al 2% (Cosopt) fue la
primera combinación hipotensora ocular tópica que se comercializó. Está
indicado dos veces al día en el tratamiento de la PIO elevada en pacientes
con glaucoma de ángulo abierto o glaucoma pseudoexfoliativo cuando la
monoterapia tópica con β-bloqueantes es insuficiente. La combinación fija
de dorzolamida y timolol es más eficaz que el timolol o la dorzolamida
solos, y tan eficaz como sus dos componentes administrados por separado.
La combinación fija de dorzolamida y timolol también es generalmente
bien tolerada. Esto sugiere que la combinación fija de dorzolamida y
timolol puede tener un papel beneficioso como terapia de reemplazo o
complementaria en un entorno de práctica clínica de glaucoma cuando la
PIO no se controla adecuadamente con ninguno de los dos (Yeh et al., 2008
). También se ha informado que es un agente útil cuando se usa junto con
latanoprost, lo que resulta en una mayor disminución de la PIO. Aunque
generalmente se tolera bien, el principal problema con Cosopt es el
escozor y el escozor en la instilación. Aunque la interrupción de la
combinación en los ensayos es baja, se ha descubierto que Cosopt es el
tercer producto para los ojos que se interrumpe con más frecuencia en la
práctica (Rahman et al., 2009).

Combinación fija de timolol y latanoprost

Productos combinados
Las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento con un
medicamento; sin embargo, en muchos pacientes un solo medicamento
Una combinación de timolol al 0,5 % y latanoprost al 0,005 %,
comercializada como Xalacom, se lanzó por primera vez en el Reino Unido
en 2001, poco antes del lanzamiento de travoprost y bimatoprost.
977
 56 TERAPÉUTICA
Xalacom está indicado para la reducción de la PIO en pacientes con
glaucoma de ángulo abierto y OHT que responden de manera
insuficiente a los β-bloqueantes tópicos o PGA solos. Se administra
una vez al día y se ha demostrado que es más eficaz cuando se
administra por la noche que por la mañana (Takmaz et al., 2008).
Combinación fija de timolol y travoprost
Se ha demostrado que una combinación fija de travoprost al 0,004 % y
timolol al 0,5 % (DuoTrav) es más eficaz que cualquiera de sus
componentes y es tan eficaz como los componentes administrados de
forma concomitante, mientras que se notifican menos efectos secundarios
con el producto combinado (Gross et al., 2007). La combinación fija de
travoprost y timolol está indicada para disminuir la PIO en pacientes con
glaucoma de ángulo abierto u OHT que no responden lo suficiente a los β-
bloqueantes tópicos o PGA. Aunque el resumen de las características del
producto establece que la dosis es de una gota en el(los) ojo(s) afectado(s)
una vez al día, por la mañana o por la noche, se ha demostrado que una
dosis por la noche demuestra un mejor control de la presión durante 24
horas (Konstas et al., 2009).
Combinación fija de timolol y bimatoprost
Está disponible una combinación fija de bimatoprost al 0,03 % y timolol al
0,5 % (Ganfort) para la reducción de la PIO en pacientes con glaucoma de
ángulo abierto u OHT que no responden lo suficiente a los β-bloqueadores
tópicos o PGA. Se ha demostrado que la combinación fija es más eficaz que
cualquiera de sus componentes utilizados solos y tan eficaz como los
componentes utilizados en su régimen de dosificación habitual
(bimatoprost una vez al día por la noche y timolol dos veces al día,
utilizados de forma concomitante). La hiperemia conjuntival ha sido
reportada con más frecuencia por pacientes que reciben bimatoprost
(39%) que la combinación bimatoprost/timolol (23%), con la incidencia más
baja en aquellos que reciben timolol (7%) (Brandt et al., 2008).
Combinación fija de timolol y brimonidina
Una combinación de timolol al 0,5% con brimonidina al 0,2% se
comercializa como Combigan y está indicada para la reducción de la PIO en
pacientes con POAG u OHT que no responden lo suficiente a los
bloqueadores β tópicos.
Se ha demostrado que la combinación fija es superior en la reducción de
la PIO que la brimonidina o el timolol solos y es tan segura y eficaz como el
tratamiento concomitante con los componentes individuales. Se ha
demostrado que el uso del producto combinado da como resultado una
disminución del 24 % en la PIO (Papaconstantinou et al., 2009). El uso de la
combinación de brimonidina y timolol produce una mayor cantidad de
efectos secundarios que el timolol solo, pero tiene menos efectos
secundarios que la brimonidina sola.Sherwood et al., 2006) y menos casos
de alergia que la brimonidina utilizada sola (Motolkó, 2008).
Combinación fija de timolol y brinzolamida
La combinación combinada de brinzolamida al 1% y timolol al 0,5%
(Azarga) es una presentación hipotensora ocular tópica lanzada en 2009.
La combinación está indicada para reducir la PIO en pacientes adultos con
glaucoma de ángulo abierto u OHT en quienes la monoterapia ha
978 producido una reducción insuficiente de la PIO. Tiene mayor eficacia para
reducir la PIO que la brinzolamida o el timolol solos (Kaback et al., 2008).
La administración de brinzolamida/timolol conduce a una disminución de 30 a 33
% en la PIO en el punto mínimo y de 34 a 35 % en el punto máximo y se tolera
mejor que la combinación de dorzolamida/timolol y se prefiere a ella,
probablemente debido al pH neutro (7,2) de la suspensión (Manni et al., 2009).
Combinación fija de timolol y tafluprost
Recientemente se ha desarrollado un nuevo producto combinado de dosis
fija sin conservantes que consiste en taluprost al 0,0015 %, un PGA, y
timolol al 0,5 %, un bloqueador β (Taptiqom).
Aunque los estudios han demostrado que la reducción de la PIO en GPAA y OHT es
similar a la de otros productos de combinación fija de prostaglandina y timolol, este
producto causa menos efectos secundarios oculares superficiales y menos hiperemia
conjuntival. En conclusión, una revisión de los ensayos clínicos de fase III controlados y
con enmascaramiento doble con los productos de combinación fija de prostaglandina y
timolol reveló que los productos produjeron una reducción similar en la PIO de
aproximadamente 32–36 % a partir de una PIO inicial no tratada de alrededor de 24– 29
mm Hg (Hollo et al., 2014).
Combinación fija de brinzolamida y brimonidina
Todas las gotas combinadas anteriormente fijas contenían timolol; esto
limitó su uso en pacientes con comorbilidades que contraindican la terapia
con bloqueadores β. En 2014, se lanzó un producto combinado sin timolol,
que contiene una suspensión oftálmica de brinzolamida al 1% y
brimonidina al 0,2%. Conocido como Simbrinza, es una combinación fija de
inhibidor de la anhidrasa carbónica y un α2-agonista de los receptores
adrenérgicos. Está indicado para la reducción de la PIO elevada en
pacientes con GPAA y TO en el Reino Unido, la Unión Europea y EE. UU.
Agentes hiperosmóticos
Se puede considerar el uso de agentes hiperosmóticos en el
tratamiento de emergencia del ángulo cerrado agudo debido a su
velocidad de acción y efectividad. Los agentes más utilizados son el
glicerol oral y el manitol intravenoso. El mecanismo de acción es la
creación de cambios osmóticos de agua de la circulación acuosa, lo
que reduce la PIO. El efecto máximo del glicerol se observa dentro de
1 hora y dura alrededor de 3 horas, mientras que el manitol actúa
dentro de los 30 minutos y los efectos duran de 4 a 6 horas.
Glicerol
El glicerol se administra por vía oral, generalmente como una solución al 50% en
agua, la dosis es de 1 a 1,5 g/kg de peso corporal administrada como dosis
única. No es un diurético fuerte, pero puede causar dolores de cabeza, náuseas y
vómitos. Aunque se metaboliza a glucosa en el cuerpo, se puede administrar a
personas con diabetes bien controlada. Todos los profesionales deben ser
conscientes de la diferencia en la dosis en mililitros necesaria para una solución
de glicerol al 50 % formulada como una solución al 50 % p/v y una formulada
como una solución al 50 % v/v (Tabla 56.13).
manitol
El manitol se administra como una solución al 20% en agua para administración
intravenosa. La dosis es de 1 a 2 g/kg de peso corporal hasta un máximo de 500
ml administrados durante 30 a 40 minutos a una velocidad que no exceda las 60
gotas/min (verTabla 56.13). Es un diurético fuerte y como se requieren grandes
volúmenes, puede causar problemas por
 GLAUCOMA 56
Tabla 56.13Dosis de agentes hiperosmóticos utilizados en el tratamiento del glaucoma agudo de ángulo cerrado

Glicerol oral al 50% a 1 g/kg

solución al 50% p/v solución al 50% v/v Manitol intravenoso al 20 % p/va

Dosis a 1 g/kg Dosis a 2 g/kg

Peso (kg) Dosis (ml) Peso (kg) Dosis (ml) Peso (kg) (ml) (ml)

40 80 44.5 70 40 200 400

50 100 50.8 80 50 250 500

60 120 57.2 90 60 300 –

63.5 100 70 350 –

70 140 69,9 110 80 400 –

76.2 120 90 450 –

80 160 82.6 130 100 500 –

90 180 88,9 140

95.3 150

100 200 101.7 160

Por cada anuncio Añadir 10ml Por cada adi- Añadir 10ml
adicional 5 kg 6,4 kg

aDosis máxima 500 mL.

sobrecarga cardiovascular, edema pulmonar y accidente cerebrovascular. La
deshidratación cerebral provoca dolor de cabeza y el paciente puede
experimentar escalofríos y dolor en el pecho. Por lo tanto, debe usarse con
mucha precaución.
tres veces al día, y tan cerca de un régimen de 6 horas como sea práctico
para la formulación acuosa de pilocarpina.
Los bloqueadores β administrados una vez al día deben administrarse
por la mañana. Se debe enfatizar la importancia de permitir un intervalo
razonable entre las gotas. A veces, el orden de instilación de los diferentes
tipos de gotas para los ojos es importante por razones farmacológicas o

Atencion al paciente
Glaucoma primario de ángulo abierto
Cuando la afección se diagnostica por primera vez, se debe informar a los
pacientes que el trastorno no se puede curar, sino que solo se puede controlar
mediante el uso regular del tratamiento prescrito. Debido a que los pacientes
generalmente desconocen la progresión de la enfermedad, se debe aclarar el
resultado de la falta de adherencia al tratamiento y enfatizar la importancia de la
asistencia regular a las clínicas.
La existencia de un grupo de autoayuda de pacientes, la Asociación
Internacional de Glaucoma (http://www.glaucoma-association.com),
debe ser llevado a la atención del paciente. Podrán poner al paciente
prácticas. Por ejemplo, la instilación de pilocarpina siempre debe preceder
a la de un simpaticomimético para prevenir el dolor en el ojo resultante de
una miosis fuerte después de una midriasis débil.
La instilación de colirios acuosos, que permanecen en el saco
conjuntival un máximo de 10 minutos, debe preceder a la de colirios
viscosos (p. ej. colirio de hipromelosa) o suspensiones (p. ej. colirio de
dexametasona al 0,1%) donde el tiempo de contacto es prolongado.
No se deben instilar gotas para los ojos que contengan cloruro de
benzalconio si las lentes de contacto blandas están in situ. Se debe indicar al
paciente que se quite la lente inmediatamente antes de la instilación y que la
vuelva a colocar aproximadamente 15 minutos después.
Debido a que hay un componente hereditario en el GPAA, se debe indicar a los pacientes

en contacto con su grupo de apoyo local más cercano. que aconsejen a sus familiares de primer grado que se hagan la prueba de detección. Estas

La técnica del paciente para aplicar gotas para los ojos debe verificarse y personas mayores de 40 años tienen derecho a exámenes oculares gratuitos por parte de su

corregirse si es necesario. Se debe hacer hincapié en la dosis (una gota), la optometrista.

posición de la instilación (en el lado temporal del saco conjuntival inferior)

y la importancia de la oclusión del punto lagrimal para minimizar los
efectos secundarios sistémicos.
Los tiempos preferidos para la administración de medicamentos tópicos deben
discutirse con el paciente. Las prostaglandinas y las prostamidas se administran mejor
a la hora de acostarse; se debe usar un régimen de 12 horas para medicamentos dos
veces al día, de 8 horas para medicamentos administrados
Glaucoma de ángulo cerrado primario
Los pacientes que tienen cámaras anteriores poco profundas y ángulos
estrechos normalmente se someten a iridotomías periféricas con láser.
Mientras tanto, se les debe informar sobre los síntomas de un ataque de 979
PAC aguda para que se pueda buscar atención médica si es necesario.
 56 TERAPÉUTICA

Si no se realizan iridotomías periféricas, se debe advertir al paciente que
debe evitar una serie de medicamentos recetados y de venta libre (Lachkar
y Bouassida, 2007). Al visitar al médico y comprar medicamentos en una
farmacia, el paciente siempre debe recordar mencionar su condición, y el
prescriptor debe asegurarse de que el medicamento sea apropiado para
un paciente con tendencia al cierre angular. Los ejemplos de
medicamentos contraindicados en esta condición se enumeran enTabla
56.14. Tenga en cuenta que la ausencia de un medicamento en esta lista
no implica seguridad.
Después de un ataque de ángulo cerrado agudo y tratamiento quirúrgico del
trastorno, se debe informar al paciente que los medicamentos previamente
contraindicados pueden tomarse con seguridad siempre que la iridectomía/
iridotomía permanezca permeable.
Adherencia del paciente
Es más probable que el paciente cumpla con el tratamiento prescrito si el
fármaco o los fármacos pueden administrarse de acuerdo con un
régimen de dosificación simple e infrecuente con efectos secundarios mínimos,
locales o sistémicos.
Por lo tanto, se esperaría que un paciente tratado con un PGA o prostamida
una vez al día o un β-bloqueador una o dos veces al día se adhiera al régimen
mejor que alguien tratado con pilocarpina, con sus desafortunados efectos
secundarios y el inconveniente de cuatro veces al día. Régimen de dosificación
por día. Los efectos secundarios comunes de la medicación tópica y sistémica
deben discutirse completamente con el paciente para que la hiperemia
encontrada con los prostanoides y la parestesia con acetazolamida no sean
inesperadas, lo que lleva a la interrupción prematura de la terapia.
Debido a que el glaucoma es predominantemente una enfermedad de las
personas mayores, la discapacidad física puede impedir el éxito del tratamiento,
sin importar cuán consciente sea el paciente. Por ejemplo, la artritis reumatoide
puede reducir la capacidad del paciente para apretar el frasco de gotas para los
ojos, mientras que el temblor de la enfermedad de Parkinson puede dificultar la
colocación correcta de la instilación. Se han introducido varias ayudas para
ayudar a colocar y apretar correctamente las gotas para los ojos, y deben estar
disponibles para los pacientes que requieran dicho apoyo.

Tabla 56.14Fármacos contraindicados en el glaucoma primario de ángulo cerrado

clase terapéutica Ejemplos

Antimuscarínicos Actual Atropina, ciclopentolato, homatropina, tropicamida

Antiespasmódico Atropina, dicicloverina, hioscina, propantelina
Cinetosis Hioscina, prometazina, ciclizina
broncodilatador ipratropio, tiotropio
Retención urinaria Darifenacina, fesoterodina, flavoxato, oxibutinina, propiverina,
solifenacina, tolterodina, trospio

Fármacos utilizados en la anestesia. Glicopirronio, ketamina, suxametonio

antidepresivos Amitriptilina, amoxapina, citalopram, clomipramina, dosulepina,

doxepina, duloxetina, fluvoxamina, imipramina, lofepramina,
maprotilina, mirtazapina, nortriptilina, paroxetina, fenelzina,
reboxetina, sertralina, trazodona, trimipramina, venlafaxina

Antipsicóticos Clorpromazina, clozapina, flupentixol, flufenazina, olanzapina,

periciazina, perfenazina, promazina, risperidona, sulpirida,
tioridazina, trifluoperazina, zuclopentixol

Antihistamínicos Alimemazina, antazolina, cetirizina, clorfenamina, clemastina,

ciproheptadina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, pizotifeno

antiarrítmicos disopiramida

Antiepilépticos Carbamazepina, topiramato

simpaticomiméticos Adrenalina, cocaína, dipivefrina, efedrina, isometepteno, nafazolina,

fenilefrina, pseudoefedrina, salbutamol, xilometazolina

Fármacos utilizados en el tratamiento del trastorno Atomoxetina, dexanfetamina, metilfenidato, ritodrina

por déficit de atención con hiperactividad

Fármacos utilizados en el tratamiento del Benserazida, carbidopa, entacapona, levodopa, orfenadrina,

parkinsonismo prociclidina, selegilina, trihexifenidilo

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos Ácido mefenámico

Fármacos derivados de las sulfonamidas Acetazolamida, cotrimoxazol, hidroclorotiazida, sulfasalazina

980 Misceláneas Toxina botulínica, carboprost, paricalcitol, pilocarpina

 GLAUCOMA 56
Tabla 56.15Problemas terapéuticos comunes en el glaucoma Estudios de caso
Problema Comentarios
Caso 56.1
falta de adherencia El tratamiento se percibe como peor que la
enfermedad.
Una mujer asiática de 64 años, la Sra. GV, acudió al servicio de
Regímenes complejos de múltiples medicamentos
urgencias con dolor de cabeza intenso, náuseas y vómitos. Su ojo
Frecuencia de dosificación
derecho estaba rojo y reportó visión borrosa. El único medicamento
Incapacidad para diferenciar entre
nuevo que había usado recientemente eran algunas tabletas
diferentes tipos de medicamentos.
antimotrices recomendadas por su farmacéutico local. Su historial
Incapacidad para instilar medicación.
médico incluye diabetes tipo 2.

contraindicación para Pilocarpina en uveítis

terapia β-bloqueadores en asma, bradicardia,
Pregunta
bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca no
controlada ¿Cuál es la causa más probable de los síntomas de la Sra. GV y qué
Análogos de prostaglandinas y investigaciones y tratamiento esperaría que la Sra. GV tuviera?
prostamidas en afaquia
Amplia gama de fármacos tópicos y sistémicos
en cámara anterior poco profunda α2-Agonistas Respuesta
en la depresión Inhibidores de la anhidrasa
carbónica en la insuficiencia renal El dolor de cabeza, el ojo rojo doloroso y la visión borrosa son signos de un
ataque agudo de PAC. La PAC es más común en pacientes mujeres de edad
avanzada, especialmente de etnia asiática como la Sra. GV. El cristalino crece con

intolerancia a la droga Miosis y espasmo ciliar con pilocarpina el envejecimiento y puede empujar el iris hacia adelante, estrechando el ángulo

Ojo rojo con análogos de prostaglandinas, entre el iris y la córnea; esto afectará el drenaje del humor acuoso. Los

bimatoprost medicamentos con efectos secundarios antimuscarínicos (tabletas

Broncoespasmo con β-bloqueadores

antimovimiento) pueden precipitar un ataque. Una historia previa de PAC aguda

Parestesia con acetazolamida es infrecuente y este ataque suele ser el primer indicio de tener esta afección. El
ataque suele ser unilateral; sin embargo, el manejo a largo plazo será para

Uso fuera de las indicaciones Pacientes pediátricos ambos ojos. La PAC aguda es una emergencia; El diagnóstico y el tratamiento

autorizadas Mujeres embarazadas

oportunos son esenciales para prevenir el daño al nervio óptico y la ceguera

Madres lactantes irreversible.

Hipersensibilidad
En el examen, la Sra. GV se siente muy mal; su PIO está sustancialmente elevada, más
de 50 mmHg. Los hallazgos con lámpara de hendidura incluyen cámaras anteriores
A la droga activa
poco profundas en ambos ojos, ángulo iridocorneal cerrado y edema epitelial corneal.
Al conservante en formulación
La pupila está fija y medio dilatada. El tratamiento inicial de la Sra. GV incluye
multidosis
acetazolamida administrada por vía intravenosa con medicamentos tópicos para el
glaucoma, por ejemplo, timolol, si no está contraindicado. Además, se utilizan gotas de
esteroides para reducir la inflamación, así como pilocarpina, un miótico que hace que la
pupila se contraiga, abriendo canales de drenaje y permitiendo que salga el humor
acuoso y se reduzca la PIO.

Los pacientes con poca agudeza visual pueden recibir ayuda mediante la
codificación por colores de las etiquetas de las gotas para los ojos y el suministro
de frascos etiquetados con letra grande. Algunos fabricantes se han esforzado Caso 56.2
por mejorar la adherencia al incluir tapas que recuerdan la dosis y facilitar la
Un hombre de 44 años, el Sr. JT, ha sido tratado por GPAA durante más de
instilación al proporcionar ayudas para abrir o colocar la botella.
un año. Visitó a su médico de atención primaria la semana pasada y notó
Otros fabricantes han hecho que sus envases de gotas para los ojos sean más fáciles que ambos ojos estaban marcadamente rojos, doloridos y secos.
de exprimir o han suministrado ayudas para exprimir el frasco. En el sitio web de la
El Sr. JT está utilizando actualmente:
Asociación Internacional de Glaucoma (International Glaucoma Association) se
latanoprost por la noche en ambos ojos, timolol
encuentra disponible una lista de dichos dispositivos, algunos de los cuales están
al 0,5 % dos veces al día en ambos ojos,
disponibles con receta médica y otros sin cargo de los fabricantes de medicamentos dorzolamida dos veces al día en ambos ojos.
utilizados en el tratamiento del glaucoma.http://www.glaucoma-association.com).

Cuando la automedicación es imposible, es más probable que se logre Pregunta

un régimen de dosificación simple e infrecuente cuando un familiar, un
vecino o el servicio de enfermería del distrito pueden ayudar con la
administración del medicamento. En estos casos, un fármaco administrado
una vez al día, como un preparado de timolol de acción prolongada o un
PGA o bimatoprost, tiene una clara ventaja sobre uno que debe
administrarse a intervalos de 12 horas.
Los problemas terapéuticos comunes en el glaucoma se enumeran en
Tabla 56.15.
¿Cuáles son los factores que contribuyen a los síntomas del Sr. JT?
Respuesta
Los ojos rojos, doloridos y secos están asociados con una serie de condiciones
subyacentes. Para el Sr. JT, el uso de tres colirios diferentes aumenta su
exposición al conservante cloruro de benzalconio que puede provocar irritación
ocular y, en raras ocasiones, queratopatía ulcerosa. La concentración 981
 56 TERAPÉUTICA
de cloruro de benzalconio en el colirio de latanoprost es generalmente alto
(0,02%). Cambiar a una formulación sin conservantes para todas las gotas
anteriores puede ser una opción, al igual que la prescripción de productos
combinados. Podría valer la pena considerar travoprost como un
Referencias
Alm, A., Kaufman, PL, 1998. Uveoescleral Outlow: Biology and Clinical
Aspectos. Publicaciones médicas de Mosby-Wolfe.
Araie, M., Azuma, I., Kitazawa, Y., 2003. Influencia del betaxolol tópico y
timolol en el campo visual en pacientes japoneses con glaucoma de ángulo abierto. Jpn. J.
Oftamol. 47, 199–207.
Bartlett, JD, Jaanus, SD, 2008. Clinical Ocular Pharmacology, quinta ed.
Elsevier, Chichester, Reino Unido.
Bournias, TE, Lai, J., 2009. Tartrato de brimonidina al 0,15 %, dorzolamida
clorhidrato al 2% y brinzolamida al 1% en comparación con la terapia adyuvante de
los análogos de prostaglandina. Oftalmología 116, 1719–1724.
Brandt, JD, Cantor, LB, Katz, LJ, et al.; Grupo de investigadores de Ganfort II,
2008. Combinación fija de bimatoprost/timolol: una comparación paralela aleatoria, con
doble enmascaramiento y de 3 meses de duración con sus componentes individuales en
pacientes con glaucoma o hipertensión ocular. J. Glaucoma 17, 211–216. Grupo
Colaborativo de Estudio de Glaucoma de Tensión Normal (CNTGS), 1998. El
eficacia de la reducción de la presión intraocular en el tratamiento del
glaucoma de tensión normal. Soy. J. Oftamol. 126, 498–505.
Connor, AJ, Fraser, SG, 2014. Tendencias de prescripción de glaucoma en Inglaterra
2000-20012. Eye (Londres) 28, 863–869.
Day, AC, Baio, G., Gazzard, G., et al., 2012. La prevalencia de la
Glaucoma de ángulo cerrado en poblaciones derivadas europeas: una revisión
sistemática. Hermano J. Oftalmol. 96, 1162–1167.
Goldberg, I., Li, XY, Selaru, P., et al., 2008. Un estudio abierto, aleatorizado y de cinco años
estudio de seguridad de latanoprost y cuidados habituales en pacientes con glaucoma de
ángulo abierto o hipertensión ocular. EUR. J. Oftalmol. 18, 408–416.
Gross, RL, Sullivan, EK, Wells, DT, et al., 2007. Resultados combinados de dos
ensayos clínicos aleatorizados que compararon la eficacia y seguridad de
travoprost 0,004 %/timolol 0,5 % en combinación versus travoprost 0,004 % y
timolol 0,5 % concomitantes. clin. Oftalmol. 1, 317–322.
Higginbotham, EJ, 2010. Considerations in glaucoma therapy: ixed com-
combinaciones versus sus componentes medicamentos. clin. Oftalmol. 4, 1–9.
Hollo, G., Vuorinen, J., Tuominen, J., et al., 2014. Combinación fija de
taluporst y timolol en el tratamiento de la hipertensión ocular y de ángulo
abierto: comparación con otros productos de combinación fija. Adv. El r. 31
(9), 932–944.
Jappe, U., Uter, W., Menezes de Pádua, CA, et al., 2006. Contacto alérgico
Dermatitis debida a bloqueadores beta en gotas para los ojos: un análisis
retrospectivo de los datos de vigilancia multicéntricos 1993-2004. Acta Derm. Venereol
86, 509–514.
Johnson, TV, Toris, CB, Fan, S., Camras, CB, 2008. Effects of central
espesor corneal sobre la eficacia de medicamentos hipotensores oculares
tópicos. J. Glaucoma. 17, 89–99.
Kaback, M., Scoper, SV, Arzeno, G., et al.; Brinzolamida 1%/timolol 0,5%
Study Group, 2008. Eficacia reductora de la presión intraocular de la
combinación fija de brinzolamida al 1 %/timolol al 0,5 % en comparación con
brinzolamida al 1 % y timolol al 0,5 %. Oftalmología 115, 1728–1734.
Karmel, M., 2013. Medicamentos en tramitación para el glaucoma: dirigidos a la malla trabecular.
trabajar. Revista EyeNet 38–43. Disponible en:https://www.aao.org/eyenet/a
rticle/glaucoma-pipeline-drugs-targeting-trabecular-meshw.
Katz, LJ, Cohen, JS, Batoosingh, AL, et al., 2010. Doce meses, ran-
ensayo controlado y dominado de bimatoprost 0,01%, 0,0125% y 0,03% en
pacientes con glaucoma o hipertensión ocular. Soy. J. Oftalmol. 149, 661–
671.
Kenigsberg, PA, 2007. Cambios en los tratamientos médicos y quirúrgicos de
glaucoma entre 1997 y 2003 en Francia. EUR. J. Oftalmol. 17,
521–527.
King, A., Azuara-Blanco, A., Tuuloner, A., 2013. Glaucoma. Hermano Medicina. j
346, 29–33.
Konstas, AG, Tsironi, S., Vakalis, AN, et al., 2009. Presión intraocular
control durante 24 horas utilizando la combinación fija de travoprost y timolol
administrada por la mañana o por la noche en el glaucoma primario de ángulo
abierto y exfoliativo. Acta Oftalmol. (Copenh). 87, 71–76.
Lachkar, Y., Bouassida, W., 2007. Cierre de ángulo agudo inducido por fármacos
coma. actual Opinión Oftalmol. 18, 129–133.
982
alternativa al latanoprost porque contiene un conservante diferente y
reduciría el costo asociado con las preparaciones sin conservantes.
Li, T., Lindsley, K., Rouse, B., et al., 2016. Eficacia comparativa de
Medicamentos de primera línea para el glaucoma primario de ángulo abierto: una
revisión sistemática y un análisis de redes. Oftalmología 123, 129–140.
Lim, KS, Nau, CB, O'Byrne, MM, et al., 2008. Mecanismo de acción de
bimatoprost, latanoprost y travoprost en sujetos sanos. Un estudio
cruzado. Oftalmología 115, 790–795.
Manni, G., Denis, P., Chew, P., et al., 2009. The safety and eficacy of brin-
combinación fija de zolamida al 1 %/timolol al 0,5 % versus dorzolamida al 2 %/
timolol al 0,5 % en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión
ocular. J. Glaucoma. 18, 293–300.
McKean-Cowdin, R., Wang, Y., Wu, J., et al., 2008. Impacto del campo visual
pérdida de la calidad de vida relacionada con la salud en el glaucoma; el Estudio de Ojos
Latinos de Los Ángeles. Oftalmología 115, 941e1–948el.
Motolko, MA, 2008. Comparación de las tasas de alergia en pacientes con glaucoma
recibiendo brimonidina al 0,2 % en monoterapia versus una combinación fija de
brimonidina al 0,2 % y timolol al 0,5 % como tratamiento. actual Medicina. Res. Opinión 24,
2663–2667. Müller, ME, van der Velde, N., Krulder, JW, et al., 2006. Síncope y
caídas debido al colirio de timolol. Hermano Medicina. J. 332, 960–961.
Nakamura, Y., Ishikawa, S., Nakamura, Y., et al., 2009. Intraocular de 24 horas
presión en pacientes con glaucoma aleatorizados para recibir dorzolamida o
brinzolamida en combinación con latanoprost. clin. Oftalmol. 3, 395–400.
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), 2009. Glaucoma:
diagnóstico y tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto y la
hipertensión ocular. Disponible en:http://guidance.nice.org.uk/CG85. Orgul, S.,
Zawinka, C., Gugleta, K., et al., 2005. Estrategias terapéuticas para
Glaucoma de tensión normal. Oftalmológica 219, 317–323.
Papaconstantinou, D., Georgalas, I., Kourtis, N., et al., 2009. Preliminar
resultados tras el uso de una combinación fija de timolol-brimonidina en
pacientes con hipertensión ocular y glaucoma primario de ángulo abierto.
clin. Oftalmol 3, 227–230.
Rahman, MQ, Montgomery, DM, Lazaridou, MN, 2009. Vigilancia
de la terapia médica del glaucoma en un hospital docente de Glasgow: 26 años
de experiencia. Hermano J. Oftalmol. 93, 1572–1575.
Schmier, JK, Lau, EC, Covert, DW, 2010. Patrones de tratamiento de dos años
y costes en pacientes con glaucoma que inician tratamiento con análogos de
prostaglandinas. clin. Oftalmol. 4, 1137–1143.
Sherwood, MB, Craven, ER, Chou, C., et al., 2006. Dos veces al día 0.2% bri-
Monidine-0.5% timolol terapia fija de combinación versus monoterapia con
timolol o brimonidina en pacientes con glaucoma o hipertensión ocular: un
ensayo aleatorizado de 12 meses. Arco. Oftalmol. 124, 1230–1238. Sidjanin,
DJ, McCarty, CA, Patchett, R., et al., 2008. Farmacogenética
de betabloqueantes tópicos oftálmicos. Por. Medicina. 5, 377–385.
Simmons, ST, Dirks, MS, Noecker, RJ, 2004. Bimatoprost versus latano-
prost en la reducción de la presión intraocular en el glaucoma y la hipertensión
ocular: resultados de ensayos de comparación de grupos paralelos. Adv. El r. 31,
247–262. Sommer, A., Tielsch, JM, Katz, J., et al., 1991. Relación entre intraoc-
presión ular y glaucoma primario de ángulo abierto entre estadounidenses blancos
y negros. La Encuesta Ocular de Baltimore. Arco. Oftalmol. 109, 1090–1095. Sonty,
S., Donthamsetti, V., Vangipuram, G., et al., 2008. PIO a largo plazo
reducción con bimatoprost en pacientes con glaucoma de ángulo abierto
que responden mal a latanoprost. J. Ocul. Farmacol. El r. 24, 517–520.
Stamer, WD, Braakman, ST, Zhou, EH, et al., 2015. Biomecánica de
Endotelio del canal de Schlemm y reducción de la presión intraocular. prog.
Retin. ojo Res. 44, 86–98.
Takmaz, T., Asik, S., Kürkçüolu, P., et al., 2008. Comparación de intraocu-
efecto reductor de la presión arterial de la combinación de latanoprost/maleato
de timolol una vez al día por la mañana frente a por la noche. EUR. J. Oftalmol. 18,
60–65.
Tham, YC, Li, X., Wong, TY, et al., 2014. Prevalencia mundial de glaucoma
y proyecciones de la carga de glaucoma hasta 2040: una revisión
sistemática y un metanálisis. Oftalmología 121 (11), 2081–2090.
Toris, CB, Gabelt, BT, Kaufman, PL, 2008. Actualización sobre el mecanismo de
acción de las prostaglandinas tópicas para la reducción de la presión intraocular. sobrev.
Oftalmol. 53 (Suplemento 1), S107–S120.

van der Valk, R., Webers, CA, Lumley, T., et al., 2009. Un metanálisis de red
combinaron comparaciones directas e indirectas entre medicamentos para el glaucoma
para clasificar la efectividad en la reducción de la presión intraocular. J. Clin. Epidemiol. 62,
1279–1283. Volotinen, M., Mäenpää, J., Kautiainen, H., et al., 2009. Timolol oftálmico
en un vehículo de hidrogel conduce a una pequeña variación interindividual en la
concentración de timolol en el humor acuoso. EUR. J. Pharm. ciencia 36, 292–296.
Weinreb, RN, Aung, T., Medeiros, FA, 2014. La fisiopatología y
tratamiento del glaucoma: una revisión. JAMA 311 (18), 1901–1911.
Weinreb, RN, Ong, T., Scassellati Sforzolini, B., et al., 2015. A rand-
comparación omitida y controlada de latanoprostene bunod y latanoprost en el
tratamiento de la hipertensión ocular y el glaucoma de ángulo abierto; el estudio
VOYAGER. Hermano J. Oftalmol. 99, 738–745.
Wolfs, RC, Klaver, CC, Ramrattan, RS, et al., 1998. Genetic risk of pri-
María glaucoma de ángulo abierto. Estudio de agregación familiar de base
poblacional. Arco. Oftalmol. 116, 1640–1645.
Otras lecturas
Royal College of Ophthalmologists, 2016. Guía de puesta en marcha: Glau-
coma (Recomendaciones). Disponible en:https://www.rcophth.ac.uk/
wpcontent/uploads/2016/06/Glaucoma-Commissioning-Guide-Recommenda
tions-June-2016-Final.pdf.
Páginas web útiles
Asociación Internacional de Glaucoma:http://www.glaucoma-association.com
Ponerse las gotas para los ojos (video del paciente):http://www.moorields.nhs.uk/knowyourdrops
GLAUCOMA 56
Wright, TM, Freedman, SF, 2009. Exposición a apraclonidina tópica en
niños con glaucoma. J. Glaucoma. 18, 395–398.
Yadav, AK, Patel, V., 2013. Uso de fármacos en el glaucoma primario de ángulo abierto: una
estudio prospectivo en un hospital universitario de tercer nivel de atención. Indian J. Pharmacol. 45,
117–120.
Yalvac, JS, Basci, NE, Dulger, B., et al., 2007. Penetración de bextaxolol
suspensión iónica HCL 0,25% y suspensión iónica betaxolol HCL 0,50%
en el humor acuoso. EUR. J. Oftalmol. 17, 368–371.
Yasuhiko, Y., Risa, T., Kohtarou, T., et al., 2001. Assessment of systemic ad-
Reacciones inversas inducidas por antagonistas de los receptores β-adrenérgicos
oftálmicos. J. Ocul. Farmacol. El r. 17, 235–248.
Yeh, J., Kravitz, D., Francis, B., 2008. Uso racional de la combinación fija
de dorzolamida-timolol en el tratamiento de la presión intraocular elevada y
el glaucoma. clin. Oftalmol. 2, 389–399.
983