6to Examen

Simulador Proedumed 07/06/13 10:37
Análisis del Caso Clínico

Identificación del reactivo
Area: CIRUGÍA
Especialidad: OFTALMOLOGÍA
Tema: ENFERMEDADES DE LA RETINA
Subtema: RETINOPATÍA DIABÉTICA
CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

MUJER DE 41 AÑOS DE EDAD, CON ÚNICO ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA MATERNO DE GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO. ACUDE AL OFTALMÓLOGO HACE UN MES
REPORTÁNDOSE LA VALORACIÓN SIN ALTERACIONES.
ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:
Edad: adu to de 41 años de edad

Antecedentes: Es muy importante e antecedente fami iar de g aucoma que es
considerado un factor de riesgo para e desarro o de esta enfermedad
Sintomatología: ninguna
Exploración: -
Laboratorio y/o gabinete: -
1 - A PARTIR DE ESTE MOMENTO, USTED LE RECOMENDARÁ AL PACIENTE REALIZARSE REVALORACIONES OFTALMOLÓGICAS CADA:
DOS Paciente con va oración ofta mo ógica norma con un só o factor de riesgo para pato ogía
AÑOS. ofta mo ógica Factores de riesgo para G aucoma de Ángu o Abierto: 1 Presión intraocu ar 2
Edad: aumenta con a edad 3 Sexo mascu ino 4 Raza africanos afro caribeñas y
occidenta es 5 Grosor cornea 6 Antecedentes fami iares 7 Hipertensión sistémica 8
A teraciones vascu ares: 9 f uctuaciones vasoespasmo 10 Migraña 11 Enfermedad
reumato ógica 12 Diabetes Me itus 13 Síndrome de pseudoexfo iación Una vez va orada a
paciente en función de os ha azgos se deberá dar e seguimiento como sigue: 1 Objetivo:
2 Daño eve: buscar PIO meta 20-30% inferior a a basa 3 Daño avanzado: buscar PIO
meta de 40% o más de reducción de a PIO basa La vigi ancia deberá ser: 1 Examen
norma : revisión cada 2 años 2 Sospechoso de g aucoma: Anua mente 3 Daño eve: Cada 6
meses en caso de difíci contro 4 Daño moderado o severo: Cada 3 meses 5 Pacientes
con síndrome de dispersión pigmentaria eva uación anua En as visitas de seguimiento se
debe rea izar: 1 Historia ocu ar 2 Historia sistémica 3 Efectos oca es o sistémicos con os
medicamentos 4 Impacto en a función visua 5 Frecuencia y uso apropiado de os
medicamentos 6 Agudeza visua en ambos ojos 7 Biomicroscopía con ámpara de
hendidura 8 Toma de PIO en c/ojo Individua izando y documentando a PIO meta 9
Seguimiento de daño a nervio óptico Documentado os cambios mediante fotografía
cuando sea posib e 10 Mantener os campos visua es estab es durante e curso de
tratamiento y seguimiento Otros a considerar: 1 Eva uar a gravedad de a enfermedad para
determinar as pruebas que son más úti es para cada persona Deben ser contro ados tanto
estructura como funciona mente 2 Se debe buscar estab ecer una corre ación entre os
cambios funciona es y os cambios estructura es en os casos de sospecha de progresión
AÑO Y GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO Es una neuropatía óptica crónica progresiva
MEDIO. asociadas a defectos característicos en e campo visua con un deterioro gradua en a
cabeza de nervio óptico (Excavación) pérdida de a capa de fibras nerviosas y puede o no
re acionarse con hipertensión ocu ar La preva encia de g aucoma es de 1 5 - 2 % en
individuos mayores de 40 años de edad y mayor aún en mayores de 60 años Es a segunda
causa de ceguera irreversib e en e mundo después de a retinopatía diabética E g aucoma
primario de ángu o abierto (GPAA) también amado g aucoma crónico simp e es e tipo más
frecuente egando a representar e 60 % de os g aucomas No se re aciona con otra
a teración ocu ar e ángu o cameru ar está abierto y sue e ser bi atera aunque con
frecuencia asimétrico
AÑO. Presión Intraocu ar: Hasta tiempos re ativamente recientes se consideraba que e factor
causa de cua quier g aucoma era un aumento de a PIO por encima de os va ores
norma es Tan importante era este factor que un criterio para e diagnóstico de g aucoma era
una PIO mayor de 21 mm Hg Actua mente se sabe que si bien un aumento de a PIO es e
factor de riesgo más importante para padecer g aucoma y e único sobre e que podemos
actuar por e momento no es un factor determinante existiendo otros factores imp icados en
a génesis y progresión de esta enfermedad Antecedentes fami iares: se considera un factor
de riesgo importante en e g aucoma cifrándose en un 4-16% e riesgo de padecer o si e
individuo presenta antecedentes fami iares de primer grado E tipo de herencia parece ser
mu tifactoria Edad: e riesgo de padecer g aucoma se incrementa de forma considerab e a
partir de os 40 años manteniéndose bajo por debajo de esta edad En individuos de más de
60 años de edad a preva encia se mu tip ica por 7 Por esta razón es importante que dado
que a enfermedad cursa de forma tota mente si ente hasta estadios muy evo ucionados os
individuos mayores de 40 años de edad sean sometidos a una revisión para descartar esta
pato ogía especia mente aque os que presenten antecedentes fami iares
6 E g aucoma es una enfermedad si ente y entamente progresiva que cursa asintomática
MESES. hasta estadios muy evo ucionados en os cua es e campo de visión se reduce de forma tan
considerab e que e enfermo es capaz de tomar conciencia de su déficit por ejemp o: A
tropezar con objetos Hemos de tener muy en cuenta este hecho ante muchos pacientes que
acuden a consu ta a armados ante un do or ocu ar que en muchas ocasiones son migrañas y
que atribuyen a un aumento de a PIO Un aumento de a PIO só o produce síntomas si
ocurre de forma brusca y es de una cuantía considerab e como en e g aucoma agudo por
cierre angu ar presentando e paciente disminución de agudeza visua visión de ha os
co oreados a rededor de as uces do or ocu ar severo hiperemia ci iar edema cornea
midriasis media para ítica y síntomas vegetativos como nauseas vómitos etc
DIAGNÓSTICO: Dadas as importantes repercusiones sobre a visión que esta enfermedad
puede ocasionar si se deja evo ucionar a estadios avanzados (su evo ución natura es hacia
a ceguera) a irreversibi idad de os daños anatómicos y funciona es ya producidos y a
posibi idad de ra entizar su evo ución e inc uso de detener e curso de a enfermedad con
un tratamiento adecuado hemos de hacer especia hincapié en que es esencia un
diagnóstico precoz Los datos de sospecha de g aucoma: Son una presión intraocu ar mayor
de 21 mm Hg una papi a con excavación sospechosa y un paciente con antecedentes
fami iares En estas tres circunstancias e paciente debe de ser estudiado más
profundamente especia mente si es mayor de 40 años de edad E diagnóstico de
g aucoma pretende objetivar e daño anatómico y funciona en a capa de fibras nerviosas y
en a cabeza de nervio óptico y se basa en tres puntos: a) A teraciones características en e
campo visua b) Cambios específicos en a papi a y a capa de fibras de nervio óptico c)
Detección de una PIO por encima de a norma idad Este punto es importante aunque no es
condición necesaria como ya dijimos anteriormente
Bibliografía:GPC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO. IMSS-164-09.
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/164_GPC_GLAUCOMA_ANG_ABRIERTO/GCP_GLAUCOMA_ANGULO_ABIERTO.PDF
http://www.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/resultadoPregunta.faces Página 1 de 1

Area: CIRUGÍA
Tema: ENFERMEDADES CORNEALES Y DE LA ÓRBITA
Subtema: QUERATITIS

HOMBRE DE 23 AÑOS DE EDAD; DE OFICIO SOLDADOR, POSTERIOR A UN DÍA DE TRABAJO INTENSO, PRESENTA DOLOR OCULAR CON SENSACIÓN DE CUERPO
EXTRAÑO, FOTOFOBIA, DISMINUCIÓN LEVE DE LA AGUDEZA VISUAL Y VISIÓN CON UN HALO. EN LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA UNICAMENTE QUEMOSIS Y
BLEFAROESPASMO LEVE.
Edad: edad product va

Antecedentes: Es muy mportante e antecedente abora de so dador a cons derarse a
expos c ón a a uz u trav o eta
Sintomatología: Es muy mportante a sensac ón de cuerpo extraño y a fotofob a además
de a d sm nuc ón de a agudeza v sua Todo esto nos hab a por
frecuenc a de afectac ón cornea
Exploración: La ntens dad de as quemaduras por uz ega a produc r quemos s y
b efaroespasmo
2 - CON BASE EN LOS DATOS CLÍNICOS LO MÁS PROBABLE ES, QUE LA PACIENTE PRESENTE UNA LESIÓN EN:
LA RESUMEN QUERATITIS Las Querat t s Las querat t s son procesos nf amator os

ESCLERÓTICA. que afectan a a córnea as querat t s pueden ser superf c a es o profundas
depend endo pr nc pa mente de ugar donde provenga e agente causa desde e
exter or en e pr mer caso o a través de os vasos sanguíneos en e segundo
D versas son as causas capaces de ocas onar una querat t s superf c a as más
frecuentes son os traumat smos por cuerpos extraños (Esqu r as) expos c ón
pro ongada a rad ac ón u trav o eta como sucede en os so dadores esqu adores y
persona que ut zan as camas so ares s n a deb da protecc ón; nfecc ones v ra es
bacter anas etc Las querat t s profundas forman parte de enfermedades genera es
Las pr meras man festac ones de as querat t s son un ntenso do or en e ojo y os
estímu os um nosos se vue ven muy mo estos E do or se ncrementa con e
parpadeo a rozar e borde de párpado con as es ones cornea es muy sens b es
a v ándose a mantener os ojos cerrados
LA CORNEA. Se trata de una queratopatía por uz u trav o eta tamb én denom nada queratopatía
fotoe éctr ca aguda (Ofta mía e éctr ca) se presenta en os so dadores (por e arco
vo ta co) por expos c ón a as rad ac ones u trav o etas o a as ámparas so ares s n
a protecc ón ocu ar adecuada Los síntomas son do or ocu ar moderado sensac ón
de cuerpo extraño ojo rojo fotofob a agr meo v s ón borrosa pero tamb én do or
ocu ar ntenso acompañado de b efarospasmo que ob ga a pac ente a permanecer
cas nmóv y a veces de man festac ones neurovegetat vas (Náuseas vóm tos
etc ) Estos síntomas aparecen después de período de atenc a que es entre 6 y 12
horas desde a expos c ón EXPLORACIÓN CLÍNICA Por o genera os ojos no se
pueden abr r espontáneamente por o que ha de nsta arse una gota de anestés co
tóp co para d sm nu r e b efarospasmo Se observa una querat t s punteada
superf c a (Zona nterpa pebra ) que se t ñe con f uoresceína acompañada a veces
de edema cornea eve m os s b atera que reacc ona evemente y gran h perem a
conjunt va Tamb én puede haber er tema en párpados y en áreas fac a es así
como edema pa pebra DIAGNÓSTICO Med ante ámpara de hend dura y t nc ón
de f uoresceína Buscar cuerpos extraños cornea es y subtarsa es Antecedentes de
emp eo de so dadura ámpara de cuarzo s n gafas adecuadas TRATAMIENTO En
urgenc as ant b ót co tóp co (Gotas o ungüento) c c op éj co a 1 % vendaje
compres vo durante 24 horas y ana gés cos ora es Genera mente curan entre 24 y
48 horas A destapar os ojos comenzar tratam ento ant b ót co tóp co 3 veces a día
durante 4-5 días
LA ÚVEA. ULCERAS CORNEALES Las ú ceras cornea es sue en ser causadas
pr nc pa mente por una nfecc ón por bacter as v rus hongos o amebas Ex sten
además otras causas entre as que se cuentan as es ones provocadas por
rasguños o cuerpos extraños Enfermedad ocu ar a érg ca severa y d versos
trastornos nf amator os DISTROFIAS DE LA CORNEA Las d strof as más
frecuentes sue en ser ep te a es de estroma endote a es o comb nadas Por
ejemp o a córnea guttata d strof a de Fuchs que pueden asoc arse con
enfermedades cómo e g aucoma Otras pueden evar a a ceguera y e tratam ento
en muchos casos es a Queratop ast a penetrante o trasp ante de córnea tota La
d strof a más frecuente es e queratocono EDEMA CORNEAL E edema cornea se
puede produc r por d st ntas causas: Edema cornea produc do por defecto endote a
pr mar o (D strof a de Fuchs d strof a endote a hered tar a congén ta d strof a
po morfa poster or) E edema aparece desde e pr nc p o en e estroma progresa y
es rrevers b e Edema cornea produc do por defecto endote a secundar o a
pato ogías d versas (Inf amac ón trauma c rugía h pox a) Aparece desde e
pr nc p o en e estroma puede ser foca o d fuso agudo o crón co y ser revers b e
cuando a causa desaparece antes de haber causado daño rreparab e Edema
cornea con endote o norma produc do por aumento de a pres ón ntraocu ar
Edema cornea por a terac ón ep te a (Eros ones y traumat smos) E edema
aparece en as capas anter ores de estroma de forma aguda oca zado en a
prox m dad de a es ón ep te a NEOVASCULARIZACIÓN DE LA CORNEA La
cornea es un tej do carente de vasos sanguíneos cuando estos nvaden a cornea
s empre es por causa de a terac ones o pato ogías cornéa es OPACIDAD
CORNEAL La opac dad cornea es un desorden de a cornea; una nfecc ón es ón
o nf amac ón de ojo Son as causas más comunes de opac dad cornea son: •
Def c enc a de a v tam na A • Les ón ocu ar ya sea ocas onada por un go pe o
deb do a un agente quím co • V rus de herpes s mp ex e cua se transm te
fác mente a os ojos • Otras nfecc ones ocu ares nc uyendo a conjunt v t s
Además e uso de entes de contacto por un per odo argo de t empo puede
ncrementar e r esgo de as nfecc ones ocu ares y por o tanto ncrementa su
probab dad de desarro ar opac dad cornea
LA OJO SECO E ojo seco es una enfermedad produc da por a terac ones en a
CONJUNTIVA. secrec ón agr ma Sus síntomas son sequedad ocu ar enrojec m ento p cazón
ardor sensac ón de cuerpo extraño dentro de ojo agr meo y cansanc o ocu ar Las
ágr mas forman una pe ícu a sobre os ojos que os protegen de a rr tac ón y os
mant ene humectados y ubr cados La producc ón de ágr mas d sm nuye
norma mente con a edad Aunque os ojos secos pueden ocurr r en varones y
mujeres a cua qu er edad as mujeres espec a mente después de a menopaus a
son genera mente as más afectadas Los ojos secos pueden tamb én ser asoc ados
con artr t s y acompañarse de sequedad en a boca Las personas afectadas con ojo
seco boca seca y artr t s están afectadas por una enfermedad denom nada
Síndrome de Sjogren Los med camentos pueden tamb én produc r sequedad ocu ar
por reducc ón de a secrec ón agr ma Puesto que estos med camentos son
genera mente necesar os a cond c ón de ojo seco puede ser to erada o tratada con
“ ágr mas art f c a es" o gotas ubr cantes
Bibliografía: OFTALMOLOGÍA EN LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA GENERAL. ENRIQUE GRAUE. MANUAL MODERNO. 2DA. 2003.

Area: CIRUGÍA
Especialidad: TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Tema: TRAUMA DE MIEMBROS
Subtema: ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS

FEMENINA DE 47 AÑOS DE EDAD, CAJERA DESDE LOS 18 AÑOS DE EDAD, PRESENTA DESDE HACE APROXIMADAMENTE 10 MESES DOLOR EN LA REGION PALMAR, EN
MUÑECA, ACOMPAÑANDOSE DE ADORMECIMIENTO DE LOS DEDOS ÍNDICE, MEDIO Y PULGAR. A LA EXPLORACION PRESENTA EL SIGNO DE TINEL POSITIVO Y MANIOBRA
DE PHALEN POSITIVA.
Edad: Más común en mujeres entre los 20 y 40 años

Antecedentes: Secundario al uso excesivo de las manos con las muñecas en extensión
Labores de secretarias cajeras etc
Sintomatología: Adormecimiento en la región palmar y de los tres primeros dedos de la
mano
Exploración: signos patognomonicos tinel y phalen
Laboratorio y/o gabinete:
3 - LA SINTOMATOLOGIA DE LA PACIENTE ESTA DADA POR LA COMPRESION DEL NERVIO:
CUBITAL La localización de todos los nervios mencionados se encuentran en la

extremidad torácica pero en niveles diferentes niveles En el caso de la lesión
del nervio cubital está se verá en aquellos casos en que se presenten
lesiones en el codo sean por trauma directo elongación o compresión sobre
todo en la región de epitrocle
MEDIANO Esta es la respuesta más acertada puesto que se menciona claramente que el
dolor es en la muñeca siendo esta la zona en la cual se ve expuesto dicho
nervio que pasa a través del túnel del carpo comprimiéndose y ocasionando
los s ntomas mencionados llamándose a la patolog a S NDROME DEL
TUNEL DEL CARPO Esta patolog a se caracteriza por DOLOR EN LA
REG ON PALMAR EN MUÑECA ACOMPAÑANDOSE DE
ADORMEC M ENTO DE LOS DEDOS ND CE MED O Y PULGAR A LA
EXPLORAC ON PRESENTA EL S GNO DE T NEL POS T VO Y MAN OBRA
DE PHALEN POS T VA Signo de Tinel se desencadenan sensaciones de
hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución
del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca
Signo de Phalen se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias
RADIAL En el caso del nervio radial este se lesiona comúnmente a nivel del tercio
medio del antebrazo por contusión fracturas diafisarias de radio y/o cubito o
por compresión
MUSCULOCUTANEO El nivel al cual se puede lesionar este nervio es en el tercio superior y medio
del brazo Este nervio se origina en el fasc culo lateral del plexo braquial C5
C7 sale de la cavidad axilar y perfora al músculo coracobraquial para situarse
entre los músculos braquial y b ceps braquial En el codo se hace superficial y
da sus ramas sensitivas terminales
Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ORTOPEDIA. HARRY B. SKINNER. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 3RA. 2004. PAG. 577-579.

Area: CIRUGÍA
Especialidad: CIRUGÍA ABDOMINAL
Tema: ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA Y SUS COMPLICACIONES
Subtema: GASTRITIS AGUDA
CASO CLÍNICO SERIADO

MUJER 51 AÑOS ALCOHÓLICA DESDE HACE 15 AÑOS. ACUDE A LA CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR EPIGÁSTRICO CRÓNICO, INTENSO QUE SE ACOMPAÑA DE
EVACUACIONES GRASOSAS Y PÉRDIDA SOSTENIDA DE PESO. AL EXAMEN CLÍNICO DESTACA LA PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR Y DE TEJIDO ADIPOSO SUBCUTÁNEO.
Edad: 51 años
Antecedentes: a coho smo de 15 años
Sintomatología: do or en ep gastr o crón co evacuac ones grasosas pérd da de peso
Exploración: pérd da de masa muscu ar y de tej do ad poso subcutáneo
Laboratorio y/o gabinete: no se menc ona
4 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MAS PROBABLE ES:
HEPATITIS En a hepat t s a cohó ca e do or es de predom n o en h pocondr o derecho as

ALCOHÓLICA evacuac ones genera mente son me én cas además se acompaña de otra
s ntomato ogía como o es cter c a edema asc t s a terac ones en a p e (puntos
rubíes rub cundez de pa mas y p antas) entre otras
PANCREATITIS Pato ogía más frecuente en hombres de edad entre 30 y 50 años Ex ste una
CRÓNICA re ac ón nea entre a expos c ón a a coho y e desarro o de Pancreat t s Crón ca
E do or es e síntoma más común de a pancreat t s crón ca Por o genera se
oca za a m tad de ep gastr o pero puede s tuarse o afectar cua qu era de os
cuadrantes super ores zqu erdo o derecho de abdomen En ocas ones se perc be
en a parte med a baja de abdomen pero con frecuenc a se descr be como
penetrante hac a a espa da Las más de as veces e do or es constante y
terebrante pero no de t po có co Se pude exacerbar con a a mentac ón o e
consumo de a coho E do or puede acompañarse de náuseas o vóm tos pero e
síntoma concurrente más común es a anorex a Cuando d sm nuye a capac dad
exocr na de páncreas 10% por debajo de o norma se presentan d arrea y
esteatorrea Los pac entes descr ben una evacuac ón sue ta (pero no acuosa) de
ma o or y vo um nosa que puede ser de co or pá do y f otar en a superf c e de
agua E pronóst co de pac entes con pancreat t s crón ca depende de a causa de a
enfermedad e desarro o de comp cac ones y a edad y e estado soc oeconóm co
de pac ente E tratam ento méd co de do or crón co o recurrente en a pancreat t s
crón ca requ ere sum n strar ana gés cos supr m r e consumo de a coho e nst tu r
tratam ento con enz mas ora es Tamb én son coadyuvantes de a terapéut ca
méd ca os proced m entos ntervenc on stas para b oquear a conducc ón de nerv os
aferentes v scera es o tratar obstrucc ones de conducto pancreát co pr nc pa En e
Tratam ento endoscóp co se co ocan prótes s en e conducto pancreát co en as
estenos s prox ma es de conducto pancreát co descompres ón de un escape de
conducto pancreát co y drenaje de seudoqu stes pancreát cos que pueden
cateter zarse a través de conducto pancreát co pr nc pa E tratam ento qu rúrg co
só o debe cons derarse cuando fracasa a terapéut ca méd ca de os síntomas
ÚLCERA E do or en a ú cera duodena sue e ser nterm tente durante a gunos días o
DUODENAL semanas empeora durante e ayuno y desaparece por a ngesta de med camentos
as evacuac ones genera mente son me én cas
GASTRITIS La gastr t s es a nf amac ón de revest m ento mucoso de estómago Es a pato ogía
EROSIVA más frecuente en mayores de 50 años La gastr t s eros va crón ca puede ser
CRÓNICA secundar a a rr tantes como os fármacos espec a mente a asp r na y otros
ant nf amator os no estero deos (AINES) a a enfermedad de Crohn y a nfecc ones
bacter anas y vír cas Es más frecuente en personas que abusan de a coho Los
síntomas de a gastr t s eros va crón ca nc uyen náuseas geras y do or en a parte
a ta de abdomen S n embargo muchas personas (como os consum dores crón cos
de asp r nas) no s enten do or A gunas personas pueden presentar síntomas
parec dos a os de una ú cera como do or cuando e estómago está vacío S a
gastr t s se comp ca con ú ceras sangrantes as heces pueden adoptar un co or
negro a qu tranado (me ena) o b en pueden produc rse vóm tos de sangre roja
(hematemes s) o de sangre parc a mente d ger da (como poso de café) Para su
d agnóst co se rea za un estud o endoscóp co S es prec so se puede rea zar una
b ops a (obtenc ón de una muestra de revest m ento de estómago para su
examen) En su tratam ento sue en adm n strarse ant ác dos (que neutra zan a
ac dez de estómago) y potentes fármacos ant u cerosos (que reducen o anu an a
producc ón de ác do de estómago) entre e os se encuentran os nh b dores de a
bomba de protones
Bibliografía: SABISTON TRATADO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. TOWSEND, C., ED. MC GRAW HILL. EDICIÓN 16A. 2003. PAG. 1291.
5 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO ES:
CONTROL DEL DOLOR Y Este manejo se eva a cabo como parte de manejo en pac entes con
CORRECCIÓN DE LAS pancreat t s crón ca en a que med ante estud os comp ementar os se
INSUFICIENCIAS ha detectado a nsuf c enc a endocr na y exocr na
ENDÓCRINA Y EXÓCRINA
BLOQUEADORES DE LA Manejo ut zado en a gastr t s eros va ya que se busca d sm nu r a
BOMBA DE PROTONES secrec ón gástr ca así como mejorar a c catr zac ón de as eros ones
PROCINÉTICOS Y LA Manejo ut zado en a ú cera duodena pr nc pa mente ya que e
ADMINISTRACIÓN ORAL sucra fato ncrementa a secrec ón de moco b carbonato a síntes s
DE SUCRALFATO endógena de prostag and nas y hay d sm nuc ón de ref ujo No se
ut za en u ceras produc das por AINES
DIETA BAJA EN Manejo ut zado en a hepat t s a cohó ca además de ut zar
PROTEÍNAS Y cort coestero des se ut zan comp ementos v tamín cos pr nc pa mente
ANTIBIÓTICOS comp ejo B y ác do fó co entre otros
INTRALUMINALES
Bibliografía: FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL APARATO DIGESTIVO. GUTIÉRREZ SAMPERIO, ED. EL MANUAL MODERNO. EDICIÓN 3A. 2006. PAG. 465.
FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO

Area: CIRUGÍA
Tema: PATOLOGÍA ABDOMINAL RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE URGENCIA
Subtema: HERNIA INGUINAL Y UMBILICAL

HOMBRE DE 33 AÑOS QUE INGRESÓ PROGRAMADO PARA HERNIOPLASTÍA INGUINAL. DURANTE EL BLOQUEO EPIDURAL, AL ADMINISTRAR LA ANESTESIA LOCAL SERÁ
IMPORTANTE ADICIONARLE BICARBONATO PARA AUMENTAR SU TIEMPO DE ACCIÓN.
Edad: MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD.

Antecedentes: PROGRAMADO PARA HERNIOPLASTÍA INGUINAL . AL
ADMINISTRAR ANESTESIA LOCAL SERÁ IMPORTANTE
ADICIONARLE BICARBONATO PARA AUMENTAR SU TIEMPO DE
ACCIÓN.
Sintomatología: -----
Exploración: -----
Laboratorio y/o gabinete: -----
6 - ESTE EFECTO SE EXPLICA PORQUÉ:
DISMINUYE LA El citocromo P-450 constituye el principal catalizador de las reacciones de

ACCIÓN DEL biotransformación de medicamentos (oxidación y reducción) y ejerce su
CITOCROMO P450 actividad en un grupo de sustratos químicamente muy heterogéneo. La
mayor parte de los tejidos de mamíferos, sobre todo hígado e intestino
delgado, poseen uno o más de estos citocromos localizados principalmente
en el retículo endoplásmico y en la mitocondria. Las enzimas del citocromo
P-450 están en estrecha relación con una segunda proteína de membrana, la
NADPH-citocromo P-450 reductasa, que constituye la fuente de uno o dos
electrones necesarios para la reacción multifásica de oxidación.La función
hepática deficiente de sujetos con hepatitis, hepatopatía alcohólica, hígado
graso, cirrosis biliar o hepatocarcinomas, puede culminar en alteraciones en
la biotransformación de fármacos por dicha víscera.El grado de disminución
de la actividad monooxigenasa del citocromoP-450 y la consiguiente
eliminación es proporcional a la gravedad del daño hepático. El metabolismo
de los anestésicos locales depende de la duración de los efectos y de la
toxicidad. Cuanto más anestésico local libre hay en el plasma, más tóxico
resulta. Los anestésicos locales con enlaces estéricos suelen tener acciones
bastantemás cortas, se inactivan en seguida por la colinesterasa plasmática;
en cambio, los anestésicos locales con enlace amídico se metabolizan en el
hígado por el sistema de las enzimas del citocromo P450, y más de la mitad
de ellos se unen a la glucoproteína ácida alfa 1 (AAG), una sustancia del
plasma. La fluctuación en las concentraciones de este importante compuesto
influye notablemente en el metabolismo.
DISMINUYE SU Se emplea para disminuir el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la
GRADIENTE DE solución aumenta la proporción de fármaco en forma básica, no iónica,
DISOCIACIÓN mejorando la tasa de difusión a través de la membrana. El bicarbonato
también produce un aumento de la PCO2, favoreciendo la acción. Los
resultados clínicos son también controvertidos, siendo más eficaz con la
lidocaína que con la bupivacaína. Además existe el riesgo de precipitación si
el pH de la solución asciende por encima de 7. Además, si la solución
contiene adrenalina, el incremento del pH puede activar a ésta. Debe
añadirse 1 ml de bicarbonato 8,4% por cada 10 ml de lidocaína o
mepivacaína y 0,1 ml de bicarbonato en cada 10 ml de bupivacaína
OCASIONA A menudo se emplea la epinefrina (10 ?g/Kg en pacientes pediátricos o 200-
VASOCONSTRICCIÓN 250 ?g) para prolongar la duración de la anestesia. Debido a que la
LOCAL adrenalina causa una vasoconstricción local, lo que contribuye a disminuir la
toxicidad sistémica del anestésico y aumentar la intensidad del bloqueo
sensitivo de la región anestesiada.
DISMINUYE O Los anestésicos locales impiden la producción y la conducción del impulso
IMPIDEN LA nervioso. Su principal sitio de acción es la membrana celular, y al parecer
PRODUCCIÓN Y LA hay poca acción directa de importancia fisiológica sobre el axoplasma en la
CONDUCCIÓN DEL concentración empleada para producir anestesia local. La acción de los
IMPULSO NERVIOSO anestésicos locales dentro del marco de la teoría iónica de la actividad
nerviosa.Los anestésicos locales y otras clases de agentes (alcoholes y
barbitúricos) bloquean la conducción disminuyendo e impidiendo el gran
aumento transitorio de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio
que se produce por una ligera despolarización de la membrana. A medida
que la acción anestésica se desarrolla progresivamente en un nervio, el
umbral de excitabilidad eléctrica aumenta gradualmente y el factor de
seguridad de la conducción disminuye; cuando esta acción está lo
suficientemente bien desarrollada, se produce el bloqueo de la conducción.
Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS. WAY LW. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 7A. 1995.

Area: CIRUGÍA
Especialidad: URGENCIAS
Tema: TRAUMA ABDOMINAL
Subtema: TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y ABIERTO

MASCULINO DE 47 AÑOS DE EDAD, EN UN ASALTO ES HERIDO CON ARMA DE FUEGO EN LA REGIÓN ABDOMINAL. PRESENTA ORIFICIO DE ENTRADA EN CUADRANTE
INFERIOR DERECHO, NO SE OBSERVA ORIFICIO DE SALIDA. ES LLEVADO A URGENCIAS DONDE A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. EL
RESTO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA ES NORMAL.
Edad: hombre de 47 años de edad.

Antecedentes: Herida abdominal por proyectil de arma de fuego sin orificio de salida.
Sintomatología: -
Exploración: Hemodinamicamente estable y el resto de la exploración normal, lo que
implica la exploración abdominal sin alteraciones.
7 - DE ACUERDO AL ESTADO CLÍNICO DEL PACIENTE LA CONDUCTA A SEGUIR ES:
TAC DE La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente al

ABDOMEN tomógrafo, la administración de contraste endovenoso y la exploración del
abdomen superior e inferior, así como de la pelvis. Requiere tiempo, y es usado
sólo en pacientes hemodinamicamente normales, en los cuales no hay indicación
aparente de laparotomía de emergencia. La TAC provee información relativa a la
lesión específica de un órgano en particular y su extensión; también diagnostica
lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos que son difíciles de evaluar por el
examen físico, ultrasonido o LPD. OJO. En la TAC pueden pasar inadvertidas
algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas o pancreáticas. Si se cuenta
con el ultrasonido, la TAC sería el segundo método de elección en pacientes con
estas características.
LAVADO El lavado peritoneal diagnóstico (LPD), es un procedimiento invasivo que altera las
PERITONEAL subsecuentes evaluaciones del paciente y es considerado 98% sensible para
DIAGNÓSTICO sangrado intraperitoneal. Debe ser realizado por el equipo quirúrgico que se
ocupará del paciente hemodinámicamente anormal con múltiples lesiones cerradas,
especialmente cuando algunas de estas situaciones están presentes: 1. Cambio en
la conciencia: lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas ilegales. 2.
Cambios en la sensibilidad o lesión de médula espinal. 3. Lesiones a estructuras
vecinas: costillas bajas, pelvis, columna lumbar. 4. Examen dudoso. 5. Anticipación
de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente, anestesia general
por lesiones extraabdominales, estudios radiológicos prolongados. 6. Signo del
cinturón de seguridad con sospecha de lesión del intestino. El LPD también está
indicado en pacientes hemodinamicamente normales cuando las mismas
situaciones están presentes, pero no se cuenta con ultrasonido o TAC. La
aspiración de sangre libre, contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis a
través del catéter de lavado es indicación de laparotomía. Nuestro paciente no
cuenta con ninguna de estas indicaciones y al contar con cualquiera de las otras
dos opciones y dada la estabilidad del paciente antes estarían indicados el USG y
la TAC.
ULTRASONIDO El ultrasonido, realizado por personal entrenado, puede ser utilizado para detectar
ABDOMINAL la presencia de hemoperitoneo. Con equipo específico y en manos
experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad
comparable a la del LPD y la TAC. Por lo tanto el USG provee un método rápido,
no invasivo certero y barato de diagnosticar hemoperitoneo que puede ser repetido
frecuentemente. Las indicaciones son las mismas que el LPD. Actualmente este
sería el método diagnóstico de primera elección en un paciente con trauma
cerrado. Como ya se menciono el USG en manos expertas tiene la misma
sensibilidad y especificidad que la TAC y el LPD. Al contar con este método
diagnóstico, actualmente este sería el de primera elección en este tipo de
pacientes.
LAPAROTOMÍA En cada paciente, el criterio quirúrgico es requerido para determinar el tiempo y la
EXPLORADORA necesidad de operación. Las siguientes indicaciones son comúnmente usadas para
facilitar las decisiones del cirujano a este respecto. 1. Trauma abdominal cerrado
con hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal. 2. Trauma
abdominal cerrado con LPD o ecografía (FAST) positiva. 3. Hipotensión con herida
abdominal penetrante. 4. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o
visceral/retroperitoneo vascular. 5. Evisceración. 6. Hemorragia por el estómago,
recto o aparato genitourinario por trauma penetrante. 7. Peritonitis presente o
subsecuente. 8. Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
después de trauma cerrado. 9. TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del
aparato gastrointestinal, lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión del pediculo renal
o lesión parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del
abdomen. Con los datos del caso clínico, nuestro paciente no cumple con ninguno
de estos criterios.
Bibliografía: SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. F. CHARLES BUNICARDI. MC.GRAW HILL. EDICIÓN 8A. 2006. PÁG. 141-144.

Area: CIRUGÍA
Subtema: APENDICITIS AGUDA

HOMBRE DE 32 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO. DURANTE SU VALORACIÓN SE CONCLUYE QUE SE
TRATA DE UN CUADRO DE APENDICITIS AGUDA POR LO QUE SE DECIDE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Edad: 32 años de edad

Antecedentes:
Sintomatología:
Exploración: ABDOMEN AGUDO
8 - DURANTE EL TRANSOPERATORIO USTED ENCUENTRA UN APÉNDICE NORMAL LA CONDUCTA A SEGUIR SERÁ:
CONCLUIR LA Se ha reconocido por largo tiempo que es adecuado que todo cirujano realice
CIRUGÍA laparotom as exploradoras con sospecha de apendicitis en las que el apéndice
finalmente se identifique macroscópicamente sin patolog a las series anteriores
reportaban ndices de laparotom a blanca hasta del 20% sin embargo con el
adventimiento de los estudios de laboroatorio y gabinete actuales se dice que el
porcentaje de laparotom as blancas puede variar entre el 4 8% Lo anterior se
explica por que no hay método diagnostico 100% sensible y espec fico por lo
tanto si toda la cirug a que ingresa a quirófano con diagnóstico de pbe
apendicitis se confirma apendicitis en el estudio histopatológico es muy
probable que algunos casos en los que nuestra conclusión diagnóstica se
descartó apendicitis finalmente terminó siendo patolog a apendicular y ameritó
manejo quirúrgico
REVISIÓN DE En caso de identificar un apéndice macroscópicamente normal el cirujano
CAVIDAD Y deberá realizar una inspección general de la cavidad abdominal si la cirug a se
APENDICECTOMÍA realiza desde el punto de vista laparoscópico la revisión es más sencilla sin fue
INCIDENTAL através una cirug a abierta deberá por lo menos explorar el hueco pélvico
principalmente en mujeres para descartar patolog a ginecoobstétrica útero y
anexos y deberá revisarse la porción del ileon terminal para descartar la
posibilidad de divert culo de Meckel que es una de los diagnósticos
diferenciales A pesar de resultados controvertidos las gu as práctica cl nica de
nuestro pa s y la mayor a de los cirujano recomienda realizar apendicectom a a
pesar de aspecto macroscópicamente normal las razones son Un bajo ndice de
complicaciones en los pacientes con apendicectom a incidental En caso de
volver a presentar dolor en fosa iliaca derecha la posibilidad de apendicitis se
ha descartado En algunos estudios hasta en el 26% de los casos en donde el
cirujano describió un apéndice macroscópicamente normal hab a datos de

apendicitis incipiente
LAVADO DE El lavado de cavidad está indicado en casos de peritonitis generalizadas con
CAVIDAD objetivo de disminuir la carga bacteriana el American College of Surgeons
recomienda el lavado de cavidad de forma sistemática por cuadrantes siguiendo
las manecillas del reloj iniciando por el cuadrante superior derecho con
solución fisiológica a 36 grados para evitar hipotermia con entre 8 y12 L con lo
que se lograd disminuir la posibilidad de absceso residual
APENDICECTOMÍA Ya hemos comentado que la apendicectom a incidental se recomienda por las
INCIDENTAL SIN razones antes explicadas en caso de no identificar patolog a apendicular
REVISIÓN DE realizar apendicectom a sin realizar revisión de cavidad podr a provocar una
CAVIDAD. evoluc on tórpida al no identificar otra patolog a que podr a tener resolución
quirúrgica
Bibliografía:- GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNCIA. IMSS 031-08-DIAGNÓSTICO DE APPENDICITIS AGUDA. - ZINNER, MJ. ASHLEY, SW. MAINGOT, ABDOMINAL OPERATIONS.
MCGRAW-HILL. ACCESS SURGERY. - BEAUCHAMP, EVERTS, MATTOX. SABISTON, TEXTBOOK OF SURGERY. THE BIOLOGICAL BASIS OF MODERN
SURGICAL PRACTICE. SAUNDERS EL SERVIER. - VISSERS, RJ., LENNARZ, WB., PITFALLS IN APENDICITIS. EMERG MED CLIN N AM 28 (2010) 103–118

Area: CIRUGÍA
Subtema: OCLUSIÓN INTESTINAL

HOMBRE DE 51 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CIRUGÍA POR APENDICITIS AGUDA PERFORADA HACE 2 AÑOS. ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL
DE 18 HORAS DE EVOLUCIÓN, DE TIPO CÓLICO, INTENSO, GENERALIZADO, ACOMPAÑADO DE NUMEROSOS VÓMITOS DE COLOR VERDE. A LA EXPLORACIÓN EL
ABDOMEN ESTA LIGERAMENTE DISTENDIDO Y DOLOROSO A LA PALPACIÓN. SE AUSCULTAN RUIDOS INTESTINALES DE LUCHA. SE AUTOMEDICÓ CON 2 TABLETAS DE
ANTIESPASMÓDICO. CUENTA CON UNA BIOMETRIA HÉMATICA CON 14 DE HB, LEUCOCITOS DE 11,000,. ELECTROLITOS SÉRICOS NORMALES.
Edad: masculino de 51 años de edad.

Antecedentes: Antecedente de apendicectomia por apendicitis complicada. antecedente
en este evento de ingesta de antiespasmodico.
Sintomatología: presenta dolor abdominal de 18 hrs de evolucion, tipo cólico y la
presencia de vómitos gastrobiliares.
Exploración: en la exploración el abdomen se enncuentra ligeramente distendido,
doloroso a la palpación. Se auscultan ruidos intestinales de lucha.
Laboratorio y/o gabinete: biometria hemática con 14 de hb, leucos de 11,000, electrólitos séricos
normales.
9 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MAS PROBABLE ES:
PERFORACIÓN Se produce por una micro o macro perforación de un divertículo, la cual puede ser
DIVERTICULAR simple o complicada, produciendo inflamación (Diverticulitis), perforación libre,
abscesos, peritonitis generalizada, obstrucción, fístulas o sangrado. Cuando se
ocluye el cuello del divertículo se produce un aumento de la presión de la luz y
sobreinfección, que causa la perforación intestinal, que lleva a la diverticulitis aguda.
La Diverticulosis sintomática se caracteriza por episodios de dolor abdominal
inespecífico, localizado en hemiabdomen izquierdo (fosa iliaca izquierda) que es
típicamente cólico, pero puede ser continuo y a menudo es aliviado con la
defecación o la expulsión de gases. Los episodios de dolor abdominal pueden ser
desencadenados por la ingesta. Puede ir acompañado de distensión abdominal,
fiebre, leucocitosis, náuseas, vómitos y alteración del hábito intestinal, generalmente
estreñimiento, aunque puede presentar episodios de diarrea. El dolor agudo, estará
en relación con la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso
peridiverticular. El examen físico puede revelar empastamiento o masa palpable,
dolor a la palpación sin defensa, ni signos de reacción peritoneal. La maniobra de
San Martino o tacto rectal es importante pudiendo revelar dolor en fondo de saco de
Douglas o masa palpable. La perforación comprende a la presencia de abscesos,
peritonitis o retro peritonitis, como consecuencia de una perforación diverticular libre
o insuficientemente bloqueada. En la Rx de pie se evidencia el neumoperitoneo. La
perforación acompañada de peritonitis purulenta o estercorácea es una emergencia
quirúrgica, que requiere un tratamiento precoz una vez lograda la resucitación del
enfermo, con aseo peritoneal y resección del segmento comprometido para luego
practicar una colostomía. La operación más utilizada en esta instancia es la
operación de Hartmann, que consiste en la resección del sigmoides, cierre del recto
y abocamiento del colon proximal como una colostomía. La simple colostomía sin
resección del segmento comprometido debe ser evitada a toda costa ya que
conlleva una mortalidad muy superior a la de la resección debido a la persistencia
de la contaminación peritoneal por el segmento afectado.
COLECISTITIS La colecistitis aguda es una complicación grave de la colelitiasis y también la más
AGUDA frecuente. Es motivo común de consulta a los servicios de urgencias, especialmente
por pacientes del género femenino y de edad mayor de 50 años, en quienes
usualmente se encuentra comorbilidad asociada, como hipertensión, obesidad o
diabetes. El cuadro clínico es bastante característico: dolor abdominal en la región
del hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que puede ser del tipo de cólico intenso
que no cede fácilmente con terapia analgésica y que puede referirse a la región
escapular derecha, náusea y vómito (en 60-70%), fiebre (38°-38,5°C) y, en algunos
casos, alrededor del 10%, ictericia. Más de dos terceras partes de los pacientes
refieren cólico biliar previo. La palpación del abdomen revela dolor en la región
subcostal derecha, donde se puede palpar una masa dolorosa que corresponde a la
vesícula inflamada y distendida, más o menos en la mitad de los pacientes, según el
grado de obesidad y la ubicación de la vesícula en profundidad en el lecho hepático.
El signo de Murphy, que es el intenso dolor que causa la palpación sobre el
hipocondrio derecho, es patognomónico, aunque no siempre se halla presente. Es
común una una leucocitosis de 12.000-15.000, Se registra elevación de la bilirrubina
niveles del orden de 2-4 mg/dL en un 10% de los pacientes, elevación leve de la
fosfatasa alcalina y, en algunos casos, elevación de la amilasa sérica a niveles de
1.000 U/dL. La presencia de ictericia clínica y bioquímica pronunciadas debe hacer
pensar en coledocolitiasis asociada, y la hiperamilasemia, que se presenta en
alrededor de 15% de los pacientes, puede también ser indicativa de pancreatitis
aguda. Hay que recordar que 30% de los casos de pancreatitis aguda biliar se
asocian con colecistitis aguda. La ultrasonografía (ecografía) es el método
diagnóstico por excelencia y los hallazgos son típicos: vesícula biliar distendida, con
paredes de grosor aumentado por la inflamación aguda de la pared, con cálculos o
barro biliar en su interior. En la absoluta mayoría de los casos la ultrasonografía es
el único examen necesario para establecer el diagnóstico con un alto grado de
certeza. Tratamiento :si no es de alto riesgo, se practica colecistectomía
laparoscópica precoz (tan pronto como sea posible, 24-48 horas), o tardía (4 a 6
semanas). La colecistectomía tardía, o sea diferida (4-6 semanas), “cuando se haya
enfriado” el proceso agudo, tiene desventajas reconocidas: posibilidad de un
episodio recurrente de colecistitis aguda; mayores costos resultantes de dos
hospitalizaciones; operación más difícil por los cambios inflamatorios locales luego
del ataque de colecistitis aguda.
OBSTRUCCIÓN La obstrucción intestinal por adherencias intraperitoneales puede ser parcial o total,
INTESTINAL dependiendo del grado de extensión y rigidez de las mismas, siendo éstas la causa
POR más frecuente de obstrucción Los tres mecanismos de obstrucción del intestino por
ADHERENCIAS adherencias intraperitoneales son por angulación, por torsión o, la más frecuente,
por constricción. La obstrucción intestinal por bridas se presenta en un lapso
variable después de la cirugía previa y se manifiesta por la presencia de dolor
abdominal tipo cólico, vómitos, distensión abdominal y no expulsión de heces ni
gases. Esto puede variar en orden de aparición e intensidad en dependencia del
nivel de la oclusión. Se deberá precisar la presencia de cicatrices quirúrgicas
abdominales y examinar los orificios herniarios. La auscultación abdominal es de
gran importancia. Puede encontrarse aumento de los ruidos hidroaéreos en las
oclusiones mecánicas, que son susceptibles de estar disminuidos o ausentes en el
íleo-paralítico adinámico y en las fases terminales o de adinamia del íleo mecánico.
El tacto rectal es obligatorio. Las ayudas diagnósticas están dirigidas a detectar la
presencia de obstrucción intestinal, su nivel y su severidad. La radiografía simple de
abdomen y el tránsito intestinal detectan la presencia de obstrucción aunque sin
definir en forma exacta su causa. La TAC abdominal además de brindar la
información sobre la presencia de obstrucción mecánica puede descartar las otras
causas menos frecuentes de obstrucción, tales como tumores, hernias, etc. Hay que
recordar que ante un antecedente de cirugía es necesario siempre tener en mente
que ante un cuadro de dolor abdominal habrá que descartar cuadro de obstrucción
intestinal.
VÓLVULUS DE Esta alteración suele observarse en pacientes más jóvenes y causa menos de 20%
CIEGO. de los vólvulos de colón. Se debe a una fijación anormal del colón derecho al
retroperitoneo que origina que el ciego se mueva libremente. El síntoma más común
de vólvulo cecal es el dolor abdominal. También se observan náuseas y vómitos,
obstipación y diarrea. Clínicamente el paciente parece tener una obstrucción del
intestino delgado. Un enema con contraste hidrosoluble puede mostrar obstrucción
de la columna a nivel del vólvulo. El tratamiento es la destorsión quirúrgica sola o
con cecopexia o cecostomía.
Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. LAWRENCE W. WAY, ED. EL MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8A. 2003. PAG. 764-767.
10 - EL TRATAMIENTO QUE SE DEBERÁ INDICAR DE INMEDIATO EN ESTE PACIENTE ES:
DESCOMPRESIÓN La primera medida después del ABC de la reanimación se debe de colocar una
CON SONDA sonda nasogástrica para descompresión. En las oclusiones de asas delgadas:
NASOGÁSTRICA sin resección intestinal, la descompresión se efectuará por sonda nasogástrica,
haciéndola progresar, en caso de ser posible, hasta el intestino delgado para
facilitar su aspiración. Debe evitarse en lo posible la enterotomía
descompresiva. En las oclusiones de colon (resueltas por sección delas bridas,
quelotomías o destorsión de vólvulos): se realizará la descompresión en el acto
quirúrgico, mediante una sonda colocada en el recto. En las oclusiones
resueltas por resección y anastomosis primaria, se llevará a cabo la
descompresión antes de la anastomosis. En caso de que el tratamiento
conservador no sea exitoso, el paciente deberá llevarse a una laparotomía para
adherenciolisis quirúrgica y medidas de prevención para evitar las adherencias
recidivantes.
CECOPEXIA Y En las formas subagudas y agudas se propicia la destorsión colonoscópica que
DESTORSIÓN. ha sido publicado por Anderson y col. Cuando el paciente debe ser intervenido
quirúrgicamente se seguirán las normas preoperatorias establecidas para los
enfermos ocluidos. Los pasos a seguir durante la intervención son:
desvolvulación de las asas comprometidas, valoración de los segmentos
isquémicos y análisis de la viabilidad de los mismos. Si el intestino
comprometido está viable se prefiere la desvolvulación y la fijación del asa a la
pared abdominal. Este tipo tratamiento tiene una mortalidad muy baja y una
recidiva que oscila entre el 5 y el 20%, pero si al mismo tiempo se efectúa una
cecostomía, la recidiva es mínima. Pero si puede haber recurrencia.
COLECISTECTOMÍA Establecido el diagnóstico de colecistitis aguda, se hospitaliza el paciente y se
inicia tratamiento con líquidos intravenosos, antibióticos y analgésicos. La
Colecistectomía. El procedimiento de elección es la colecistectomía
laparoscópica, hoy considerado como el “patrón oro” en el manejo quirúrgico de
la enfermedad calculosa de la vesícula biliar. El uso racional de antibióticos
profilácticos ha logrado controlar bastante bien el desarrollo de complicaciones
sépticas postoperatorias. La combinación de ampicilina- sulbactam con
gentamicina es eficaz como profilaxis en la colecistectomía, así como las
cefalosporinas de segunda generación. La colecistectomía laparoscópica
precoz se realiza con altos grados de seguridad: mortalidad de menos de 0,2%
y morbilidad de menos de 5%. La tasa de conversión a cirugía abierta es más
alta que en la colecistectomía laparoscópica electiva.
RESECCIÓN Ante una perforación diverticular es necesario la realización del procedimiento
INTESTINAL quirúrgico. Dependiendo de la extensión de la lesiones(es), es necesario la
resección intestinal y ya sea que se realice una anastomosis o derivación
intestinal. Todo esto dependerá de las condiciones en que se encuentre el
abdomen si existe o no ya peritonitis generalizada.
Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. LAWRENCE W. WAY, ED. EL MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8A. 2003. PAG. 769.

Area: CIRUGÍA
Especialidad: OTORRINORALINGOLOGÍA
Tema: PATOLOGÍA DEL OÍDO
Subtema: OTITIS MEDIA AGUDA Y CRÓNICA

HOMBRE DE 33 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE A REVISIÓN GENERAL PARA SOLICITAR CERTIFICADO DE SALUD.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatología:
Exploración: maniobras de valsalva
11 - DURANTE LA EXPLORACIÓN GENERAL DE LAS VÍAS AÉREAS ALTAS Y DEL OÍDO USTED REALIZARÁ LA MANIOBRA DE VALSALVA PARA
VALORAR:
HIPERTROFIA La exploración de las adenoides se realiza mediante la rinoscopia posterior la

DE ADENOIDES cual se realiza para observar el tercio posterior de las fosas nasales a través de
las coanas y del cavum en su conjunto No es un exámen y suele ser necesario
aplicar un anestésico local para eliminar el reflejo nauseoso Esta exploración nos
ofrece información sobre el tamaño de las adenoides estado de la mucosa
nasofar ngea y presencia de secreciones LA EXPLORAC ÓN DE LAS
ADENO DES SE REAL ZA MED ANTE LA R NOSCOP A POSTER OR NO
REQU ERE DE MAN OBRAS DE VALSALVA PARA SU REV S ÓN
SORDERA DE Las hipoacusias conductivas o de transmisión son aquellas pérdidas auditivas en
CONDUCCIÓN que la lesión anatómica se ubica en uno o varios de los elementos conductores de
los sonidos hacia el o do interno ya sea a nivel del o do externo o del medio Las
pruebas a realizar en éste caso son la prueba de Weber Rinne y Schwuabach
con el uso de diapasones LAS MAN OBRAS DE VALSALVA NO SON DE
UT L DAD PARA VALORAR SORDERA DE CONDUCC ÓN RECUERDA QUE
LA EXPLROAC ÓN CON D APASONES DEBE USARSE EN SOSPECHA DE
H POACUS A DE CONDUCC ÓN
PERMEABILIDAD La trompa de Eustaquio es un conducto que comunica el o do medio con la
DE LA TROMPA rinofaringe de forma que permite una ventilación del mismo y que se mantenga
DE EUSTAQUIO una presión interior similar a la atmosférica En condiciones normales la
membrana timpánica se mueve cuando se ejerce una presión sobre ella La
presión puede provenir desde dentro por un aumento de presión interna del
paciente cuando intensa expulsar el aire por la nariz tapada y la boca cerrada
(maniobra de Valvalva) en este caso el t mpano se desplaza hacia fuera y el
paciente nota un chasquido en el oido esto nos indica que la trompa está
permeable y no hay ocupación timpánica DURANTE LA EXPLORAC ÓN ÓT CA
LA MOV L ZAC ÓN DE LA MEMBRANA T MPÁN CA TRAS LA MAN OBRAS DE
VALSALVA COMPRUEBA LA PERMEAB L DAD DE LA TROMPA DE
EUSTAQU O
DESVIACIÓN La rinoscop a anterior constituye la exploración básica endonasal Los aspectos
DEL TABIQUE más interesantes de la rinoscopia anterior son el aspecto de la mucosa nasal el
NASAL aspecto situación y posibles deformidades del tabique nasal existencia y aspecto
de las secreciones nasales estado de ingurgitación de los cornetes aspecto
meatal posibles neoformaciones y cuerpos extraños y presencia de puntos
sangrantes y fragilidad del tejido al tacto LA R NOSCOP A ANTER OR
CONST TUYE EL MÉTODO DEAL PARA VALORAR LA DESV AC ÓN DEL
TAB QUE NASAL NO SE RECOM ENDAN LAS MAN OBRAS DE VALSALVA
DURANTE ESTA EXPLORAC ÓN
Bibliografía: OTORRINOLARINGOLOGÍA. STANLEY N. FARB. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 3RA. 1986. PAG. 119-122.

Area: CIRUGÍA

MUJER DE 33 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE AL PRESENTAR CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON OTITIS.
Edad:
Antecedentes: otitis
Sintomatología:
Exploración:
12 - EL SIGUIENTE HALLAZGO ES UN CRITERIO MÉDICO PARA REFERIR A LA PACIENTE AL ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA:
OTITIS MEDIA La Otitis Media Aguda se define como la presencia sintomática de exudado
CON (generalmente pero no obligadamente purulento) en el o do medio de presencia
OTORREA aguda (24 48 horas) Los s ntomas más caracter sticos son otalgia fiebre e
irritabilidad otorrea y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana
timpánica inflamación engrosamiento y/o abombamiento opacidad presencia de
bulas depósito de fibrina coloración blanco amarillenta y ausencia de movimiento a
la neumootoscopia EL MANEJO DE LA OT T S MED A AGUDA NO COMPL CADA
ES AMBULATOR O PUEDE Y DEBE OTORGARSE EN EL PR MER N VEL DE
ATENC ÓN
IMPACTACIÓN La otalgia puede estar presente en múltiples procesos otológicos pero también
DEL MOLAR puede estar originada lejos del o do (otalgia no otógena) El 50% de las otalgias
INFERIOR presentes en la cl nica tienen un origen externo al o do Las causas más frecuentes
de dolor referido al o do son las originadas por impactación del molar inferior y las
faringoamigdalitis LA MPACTAC ÓN DEL MOLAR NFER OR PUEDE CAUSAR
MUY FRECUENTEMENTE OTALG A REFLEJA S N QUE PROVOQUE UNA OT T S
PROP AMENTE EN CASO DE SOSPECHARSE EL PAC ENTE DEBE SER
ENV ADO AL MAX LOFAC AL PARA SU VALORAC ÓN
PRESENCIA Se define el acúfeno como la percepción de un sonido sin que exista fuente sonora
DE externa que lo origine La otitis media aguda y otitis serosa pueden presentar
ACUFENOS acúfenos como parte de los s ntomas sin que ésto signifique que existe una
complicación de la enfermedad EN LA PRESENC A DE OT T S CON ACÚFENOS
ES MPORTANTE TRATAR LA ENFERMEDAD NFLAMATOR A DEL O DO S N
DEMORA CON ANT B ÓT COS Y ANT FLAMATOR OS LA PRESENC A DE
VÉRT GO NO SE TRADUCE EN COMPL CAC ÓN DE LA OT T S POR LO QUE
PUEDE SER TRATADO EN EL PR MER N VEL DE ATENC ÓN
PARÁLISIS La PARAL S S FAC AL secundaria a una otitis media es una conocida complicación
FACIAL Y de infecciones agudas y crónicas Su fisiopatolog a es desconocida pero la presión
VÉRTIGO elevada en el o do medio la oste tis la invasión bacteriana y la neurotoxicidad
podr an estar involucradas Esta complicación constituye una emergencia médico
quirúrgica por lo que es de suma importancia su diagnóstico oportuno para iniciar un
tratamiento adecuado El VÉRT GO es un trastorno del sentido del equilibrio que se
caracteriza por una sensación de falta de estabilidad La persona que sufre vértigo
siente que los objetos giran a su alrededor o que ella misma experimenta un
movimiento rotatorio del cuerpo Tiene una etiopatogenia sumamente extensa la
presencia de vértigo como complicación de otitis es una condición urgente que
amerita valoración por el otorrino LA PARAL S S FAC AL Y EL VÉRT GO SON
COMPL CAC ONES MUY SER AS DE LA OT T S Y CONST TUYEN EN MUCHAS
OCAS ONES UNA URGENC A MÉD CO QU RÚRG CA DE AH LA MPORTANC A
DE SER VALORADAS POR EL OTORR NO
Bibliografía:ATENCIÓN PR MARIA. CONCEPTOS, ORGANIZACIÓN Y PRÁCTICA CLÍNICA. MARTÍN ZURRO A. ELSEVIER. EDICIÓN 5. 2003. PAG. 1495-
1508.

Area: CIRUGÍA

A 59-YEAR-OLD MAN HAS DIFFICULTY RISING FROM A SEATED POSITION AND STRAIGHTENING HIS TRUNK, BUT HE HAS NO DIFFICULTY FLEXING HIS LEG.
Edad: Un hombre de 59 años

Antecedentes:
Sintomatología: tiene dificultades para levantarse cuando está sentado y para enderezar
su tronco pero no tiene inconvenientes para flexionar sus piernas
Exploración:
13 - WHICH OF THE FOLLOWING MUSCLES IS MOST LIKELY TO HAVE BEEN INJURED?
GLUTEUS MAXIMUS Glúteo mayor

GLUTEUS MINIMUS Glúteo menor
ILIOPSOAS liopsoas
OBTURATOR INTERNUS Obturador interno
Bibliografía: -

Area: CIRUGÍA

HOMBRE DE 61 AÑOS DE EDAD, DIABÉTICO DESDE HACE 15 AÑOS. ACUDE A CONSULTA DE CONTROL, DONDE USTED REALIZA OFTALMOSCOPÍA, ENCONTRANDO LOS
SIGUIENTES HALLAZGOS: PAPILA ÓPTICA DE LÍMITES Y COLORACIÓN NORMAL, EXCAVACIÓN PAPILAR CON CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS. RELACIÓN ENTRE EL
CALIBRE ARTERIAL Y VENOSO A/V=3/4. PRESENCIA MÍNIMA DE MICROANEURISMAS, MÁCULA NORMAL.
Edad: ADULTO MAYOR DE 61 AÑOS.

Antecedentes: CON ANTECEDENTE DE DIABETES DE MÁS DE 10 AÑOS DE
EVOLUCIÓN.
Sintomatología: -
Exploración: EL ELEMENTO CLAVE DE LA EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO ES
LA PRESENCIA MÍNIMA DE MICROANEURISMAS, CON MÁCULA
NORMAL.
14 - CON BASE EN EL FONDO DE OJO. USTED CONSIDERARÁ, QUE EL PACIENTE CURSA CON RETINOPATÍA:
DIABÉTICA NO El ojo del paciente diabético puede afectarse por diversos procesos patológicos,
PRLIFERATIVA de los cuales el más importante es la retinopatía diabética. La diabetes es la
MÍNIMA. principal causa de pérdida de la visión, siendo la ceguera 25 veces más común en
diabéticos que en controles. Las lesiones suelen aparecer a partir de los 10 años
del diagnóstico de la diabetes tipo I, mientras que en los pacientes con diabetes
tipo II, hay lesiones visibles en el momento del diagnóstico hasta en el 30% de los
pacientes, lo que significa que la enfermedad ha evolucionado varios años sin ser
diagnosticada, el 90% de los diabéticos tipo I muestra algún tipo de retinopatía a
los 15 años del diagnóstico de la diabetes y el 10% presenta signos proliferativos.
La retinopatía diabética tiene por lo general un curso progresivo, aunque en sus
primeras fases ciertas lesiones pueden remitir de forma espontánea. La
retinopatía no proliferativa, consiste en la aparición de microangioaneurismas,
pequeñas hemorragias intraretinianas y exudados. En esta primera fase la
reducción de la agudeza visual puede ser moderada o nula, excepto cuando
aparece edema de la mácula o los exudados y las hemorragias aparecen en esta
localización. LA RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA MÍNIMA, SE
CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE MICROANEURISMAS.
DIABÉTICA NO En la retinopatía diabética, los capilares presentan engrosamiento de la
PROLIFERATIVA membrana basal, microaneurismas, degeneración de los pericitos, falta de
MODERADA. perfusión y obstrucción. También hay aumento de la permeabilidad vascular, con
escapes locales desde los microaneurismas o bien generalizados, que dan origen
a los exudados duros. Puede aparecer edema retiniano más común en el polo
posterior y región de la mácula que es también el sitio donde predominan los
exudados.
DIABÉTICA NO Si la retinopatía avanza, hay obliteración de vasos con grandes parches de
PROLIFERATIVA capilares acelulares que proceden de la oclusión de arteriolas terminales,
SEVERA. aparición de nidos de microaneurismas y vasos tortuosos que se denominan
anormalidades microvasculares intraretinianas (IRMA). El exudado blando y
algodonoso es la expresión oftalmológica de la oclusión capilar reciente (infarto
retinal). Cuando existe IRMA, las dilataciones venosas, las hemorragias
retinianas, los exudados algodonosos son intensos, la retinopatía no proliferativa
se considera severa o preproliferativa. LA RETINOPATÍA DIABÉTICA NO
PROLIFERATIVA SEVERA SE CARACTERIZA POR CUALQUIERA DE LOS
SIGUIENTES HALLAZGOS: • Presenta más de 20 hemorragias retinianas en
cada cuadrante. • Arrosiriamiento venoso en 2 o más cuadrantes. • AMIR en un
cuadrante o más.
DIABÉTICA La aparición de neovasos en la superficie de la retina indica el estadio
PROLIFERATIVA. proliferativo. Entre las causas que conducen a la pérdida de la agudeza visual, la
retinopatía proliferativa se considera la más importante en la diabetes tipo I, y el
edema macular en la diabetes tipo II. LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
PROLIFERATIVA, SE CARACTERIZA POR UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES
HALLAZGOS: NEOVASOS, HEMORRAGIA VÍTREA O SUBHIALOIDEA.
Bibliografía:GPC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA. IMSS-171-09.

HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/171_GPC_RETINOPATIA_DIABÉTICA/IMSS_171ER.PDF

Area: CIRUGÍA
Tema: TRAUMA CRANEOENCÉFALICO
Subtema: TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

MUJER DE 35 AÑOS DE EDAD, QUE PRESENTA CAÍDA DE LA AZOTEA DE SU CASA CON UNA ALTURA APROXIMADA DE 2 METROS. A SU LLEGADA AL SERVICIO DE
URGENCIAS SE ENCUENTRA DESPIERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, OBEDECE ÓRDENES Y RESPONDE CON TODA CLARIDAD AL INTERROGATORIO.
Edad: mUJER DE 35 AÑOS

Antecedentes: CA DA DE APROX MADAMENTE DOS METROS DE ALTURA
Sintomatología: PRACT CAMENTE AS NTOMÁT CA
Exploración: eS MPL C TO QUE LA APERTURA OCULAR ES DE 4 RESPUESTA
MOTORA DE 6 Y VERBAL DE 5 ecg DE 15
15 - CON BASE EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA PACIENTE, LA PROBABILIDAD DE QUE SE DETERIORE NEUROLÓGICAMENTE ES DEL:
1% REPASO TCE LEVE Debe considerarse la necesidad de una TAC en todos los pacientes con
trauma cerebral que tuvieron pérdida de conciencia de más de 5 minutos amnesia cefalea
grave ECG menor de 15 o un déficit neurológico focal atribuible al cerebro La TAC es el
método de imagen preferido Si no se cuenta con TAC pueden obtener radiograf as de cráneo
para traumatismo craneoencefálico penetrante o no penetrante Si se ha obtenido una
radiograf a de cráneo se deben evaluar los siguientes hallazgo (1) fracturas lineales o
deprimidas de cráneo (2) posición en la l nea media de la glándula pineal (si esta calcificada)
(3) niveles hidroaéreos de los senos (4) neumoencéfalo (5) fracturas faciales y (6) cuerpos
extraños Si se observa anomal a en la TAC o si el paciente permanece sintomático o
neurológicamente anormal debe ser hospitalizado y se debe consultar un neurocirujano Si el
paciente está asintomático totalmente despierto alerta y neurológicamente normal puede ser
observado por varias horas reexaminado y si aún permanece normal puede ser dado de alta
sin peligro
3% Es muy claro que con base en la exploración f sica la paciente tiene Glasgow de 15 por lo que
deberá considerarse con base en esta escala como un trauma craneoencefálico leve
Traumatismo craneoencefálico leve (escala de coma de Glasgow 14 15) Aproximadamente
80% de los pacientes que se presentan a la sala de urgencias con traumatismo
craneoencefálico están en esta categor a Estos pacientes están despiertos pero pueden estar
amnésicos en relación a los eventos en torno al traumatismo Pueden tener una historia de
breve pérdida de la conciencia lo cual es usualmente dif cil de confirmar La presentación cl nica
es frecuentemente empañada por embriaguez o por otras intoxicaciones La mayor a de los
pacientes con traumatismo craneoencefálico leve se recuperan sin incidentes Sin embargo
aproximadamente 3% de ellos se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunción
neurológica grave a menos que el deterioro en el estado mental sea diagnosticado en forma
temprana
10% Traumatismo craneoencefálico moderado (escala de coma de Glasgow 9 13) Aproximadamente
10% de los pacientes con trauma craneoencefálico vistos en la sala de urgencias tienen
traumatismo craneoencefálico moderado Ellos son aún capaces de seguir órdenes sencillas
pero habitualmente están confusos o somnolientos y pueden tener déficit neurológicos focales
tales como hemiparesia Aproximadamente 10 a 20% de estos pacientes se deterioran y caen
en coma
15% TCE MODERADO Al momento del ingreso a urgencias se obtiene una breve historia y se
asegura una estabilización cardiopulmonar antes de la evaluación neurológica En todos los
pacientes con TCE moderado debe obtenerse una TAC de cráneo y se debe contactar a un
neurocirujano Todos estos pacientes requieren admisión para observación por las primeras 12
o 24 horas en una unidad de terapia intensiva o una unidad similar con capacidad de
observación estricta por enfermer a y reevaluación neurológica frecuente Se recomienda hacer
una TAC de seguimiento en 12 o 24 horas si la TAC inicial es anormal o el paciente presenta
deterioro en su estado neurológico
Bibliografía:COMITÉ DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS. MANUAL DEL CURSO. PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA
PARA MÉDICOS. SÉPTIMA EDICIÓN. 2010.

Area: CIRUGÍA

FEMENINA DE 23 AÑOS DE EDAD, SUFRE ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO IMPACTANDOSE DE FRENTE A UNA VELOCIDAD DE 120 KM/HR. LA PACIENTE ERA COPILOTO,
REFIERE GOLPE DIRECTO EN LA RODILLA IZQUIERDA CONTRA EL TABLERO DEL AUTOMÓVIL. A LA EXPLORACION YA CON INMOVILIZACION CERVICAL, DOLOR EN
GLUTEO IZQUIERDO Y CARA POSTERIOR DEL MUSLO IZQUIERDO. LA EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA SE ENCUENTRA EN ADUCCIÓN, FLEXIONADO Y CON ROTACIÓN
INTERNA.
Edad: adultos jovenes

Antecedentes: -traumatismo de alta energía - cadera en flexion y choque contra el
tablero
Sintomatología: dolor
Exploración: Cadera afectada en rotación interna, aducción de la cadera y miembro
afectado más corto que el contralateral
Laboratorio y/o gabinete: radiografias en AP y LAT
16 - CON LOS HALLAZGOS CLINICOS ENCONTRADOS, EL DIAGNOSTICO PROBABLE ES EL DE:
FRACTURA DEL En este caso se deben tomar en cuenta todos los datos que nos están
CUELLO FEMORAL dando desde la posición de la paciente, el mecanismo de alta energía y
sobre todo la posición del miembro pélvico afectado, puesto que todo ello es
patognomónico de una LUXACION POSTERIOR DE CADERA. Siempre es
el resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes la
velocidad, instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser
muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones
concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en todos los
casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fémur,
de costilla, contusión abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no
debe pasar inadvertido.
LUXACIÓN Son dos los mecanismos productores de esta luxación. EL PACIENTE se
POSTERIOR DE encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro,
CADERA recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la
fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral
axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde
cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular,
quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea). Así ocurre
en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en que el
acompañante del chofer, teniendo los muslos flexionados choca con sus
rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxación es aún más fácil si
como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va
desprevenido (musculatura relajada). En el otro mecanismo, el enfermo se
encuentra agachado, con sus caderas flexionadas; en estas condiciones
recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por
ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina, techo de una casa,
murallas que se desploman, etc.
FRACTURA VARIEDADES Hay dos modalidades: Luxación posterior: sin duda que en la
INTERTROCANTÉRICA inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo, pudiendo la cabeza
quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática), a nivel de
él (posición retrocotiloídea), o por encima del cótilo (posición ilíaca), la más
frecuente. En general las dos primeras posiciones son transitorias,
cambiando a la posición ilíaca, por la contractura de los músculos
pelvitroncantéreos. Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida
por un mecanismo de rotación externa y abducción forzadas y máximas. La
cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un nivel inferior
a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz).
LUXACIÓN ANTERIOR Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en
DE CADERA general, fácil: - adulto joven. - Traumatismo violento, en que han actuado
fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur, contra la cadera
afectada. - Dolor en la raíz del muslo. - Impotencia funcional total. - Posición
viciosa del muslo, que es muy típica: Muslo en aduccion. Rotacion interna.
Miembro más corto. - La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los
músculos glúteos. Luxación anterior: da una sintomatología inversa,
considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano
anterior al cótilo. Antecedente traumático violento con muslo abducido y
rotado al externo. - Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-
crural o en la región obturatriz. - Miembro inferior más largo. - Miembro
inferior abducido y rotado al externo. TRATAMIENTO Como en todas las
luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata; en la medida que
van transcurriendo las horas, las dificultades en la reducción se van
haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa,
se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción;
transcurridos algunos días, la reducción ortopédica puede llegar a ser
imposible.
Bibliografía: SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. F. CHARLES BUNICARDI. MC.GRAW HILL. EDICIÓN 8A. 2006. PAG. 1683-1688.

Area: CIRUGÍA

HOMBRE DE 43 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA A HOSPITALIZACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO DE HERNIA INGUINAL ESTRANGULADA.
Edad: masculino de 43 años de edad

Antecedentes: ingresa a hospitalizacion con hernia inguinal estrangulada
Sintomatología:
Exploración:
17 - EL PROCEDIMIENTO MAS ADECUADO PARA TRATAR A ESTE PACIENTE EN CASO DE QUE YA TUVIERA NECROSIS INTESTINAL
ES:
PLASTÍA En la actualidad se esta llevando acabo con entusiasmo la reparación posterior

INGUINAL POR de hernias con laparoscopia La invención de intrumentos ha hecho posible
VÍA múltiples técnicas y en casi todas se implantan una prótesis de malla sintética El
LAPAROSCÓPICA acceso laparoscópico para reparar una hernia puede ser transperitoenal o
extraperitoneal en el primero se requiere de neumoperitoneo no as en el
segundo y el espacio preperitoneal se despega por la insuflación del dióxido de
carbono S n duda surgirá la técnica laparoscópica confiable y buena Aún es
necesario determinar si será más adecuada o no para los pacientes que la
hernioplast a convencional Una desventaja importante de la técnica
laparoscópica es que es de un costo más elevado anestesia general invasión a
v a urinaria
RESECCIÓN En los pacientes con una hernia inguinal ya complicada (necrosis intestinal) debe
INTESTINAL Y de pasar de urgencias a quirófano sobretodo que ya hubo compromiso vascular
PLASTÍA se lleva acabo el procedimiento y se revisa el intestino comprometido si se
INGUINAL encuentra ya con necrosis es necesario realizar una resección con anastomosis y
obviamente la plast a inguinal Sólo debemos recordar que las hernias inguinales
deben repararse en cuanto se diagnostiquen para evitar las complicaciones
como lo son la encarceración y la estrangulación como en este caso
PLASTÍA La plast a inguinal abierta y sin malla o prótesis es la hernioplast a clásica está
INGUINAL indicada en todos los pacientes que nunca han sido intervenidos previamente
ABIERTA SIN Existen tres hernioplast as clásicas que aún se utilizan con buenos resultados
MALLA como lo son el cierre simple del anillo de Marcy la operación de Bassini y la
reparación del ligamento de Cooper Las hernias se reparan por la parte anterior
a través de una incisión inguinal en cuyo caso es necesario cortar las estructuras
que se encuentran en el conducto obviamente liberando el cordón espermático
se secciona el saco se liga y se repara por planos Esta Técnica es muy utilizada
en Cirug a Pediátrica Si esta plast a se hace de forma adecuada será una cirug a
exitósa
PLASTÍA En la actualidad la plast a inguinal abierta con clocación de prótesis(mallas)
INGUINAL tienen un sitio importante en el tratamiento de las hernias inguinales En general
ABIERTA CON las reparaciones con prótesis se reservan para enfermos con riesgo alto de
MALLA recurrencia después de una hernioplast a clásica el ejemplo más notable son las
hernias recurrentes pero cada vez es más común utilizarlas sistemáticamente en
reparaciones primarias de hernias Las prótesis de mallas sintéticas se utilizan
para emparchar o taponar el orificio miopect neo reforzar una reparación clásica
y reemplazar la fascia transversal
Bibliografía: SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. F. CHARLES BUNICARDI. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 8A. 2006. PAG. 1353-1385.

Area: CIRUGÍA
Tema: QUEMADURAS
Subtema: CUIDADOS DE URGENCIA, CLASIFICACIÓN Y MANEJO

FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, AL ENCENDER UN COHETE, ÉSTE LE EXPLOTA EN LA MANO, PRESENTANDO LESIONES EN LA PALMA Y DEDOS DE LA MANO.
Edad: mujer de 16 años de edad

Antecedentes: quemadura por pó vora y exp os ón
Sintomatología: -
Exploración: Pa ma de a mano y dedos c ave para determ nar a extens ón de a
quemadura
18 - LA ALTERACIÓN EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR PRESENTE EN LAS LESIONES DE LA PACIENTE PRODUCIRÁ EL SIGUIENTE HALLAZGO CLÍNICO:
TROMBOS. A terac ones de a coagu ac ón: 1 H percoagu ab dad s n con evar a una CID;
ya que no d sm nuye e F br nógeno n as p aquetas n os factores de a
coagu ac ón 2 E evac ón de f br nógeno desde e pr nc p o de a quemadura 3
D sm nuc ón de t empo de protromb na y t empo de trombop ast na norma 4
D sm nuc ón de ant tromb na III (Por ncrementarse e consumo o por camb os
en a síntes s hepát ca)
ANEMIA. A terac ones s stemát cas: a) Hemato óg cas (ser e roja): 1 Hemog ob nem a y
hemog ob nur a 2 E evac ón de as c fras de b rrub na 3 Hemó s s retardada
por muerte de 40 % de a masa er troc tar a anem a etc S empre deberás
cons derar estos efectos no de manera nmed ata s no durante e segu m ento
de pac ente
DESHIDRATACIÓN. Evaporac ón E perder estrato dermoep dérm co con eva perder defensa
contra a evaporac ón La p e íntegra só o p erde un 2 8 % de agua pud endo
aumentar hasta 10 veces esta cant dad Por ejemp o una quemadura de 50 %
de superf c e corpora supone un gasto aprox mado de 6 tros/día por
evaporac ón junto a consumo energét co que supondría 4 000 Kca m entras
mayor sea a pérd da de a ntegr dad de a p e mayor grado de desh dratac ón
por pérd das cutáneas (A través de a evaporac ón)
EDEMA. A terac ón de a permeab dad cap ar Se produce un ncremento de
permeab dad cap ar no so o en as áreas quemadas s no en as zonas
próx mas Esto con eva a un trastorno en a m croc rcu ac ón con e paso de
ones proteínas y íqu dos a espac o nterst c a y a cons gu ente formac ón de
edemas de mayor o menor ntens dad Estos edemas se forman no só o por e
paso de sustanc a a espac o nterst c a s no que además se producen por a
berac ón de sustanc as vasoact vas presentes en a escara de a quemadura
(H stam nas qu n nas tromboxanos etc )
Bibliografía: MEDICINA DE URGENCIAS. JUDITH E. TINTINALLI. MC.GRAW HILL. EDICIÓN 6. 2006. PÁG. 1458-1464. LESIONES POR ACCIDENTES.
19 - LA PACIENTE NO PRESENTA FLICTENAS, LAS LESIONES SON EXUDATIVAS Y CON UN MARCADO ASPECTO ROJIZO, ADEMÁS DE REFERIR MUCHO
DOLOR.
3° GRADO. Quemaduras Subdérm cas (QS) (3 ° Grado) Se subd v den en: 1) Subdérm cas
Superf c a es (3 ° Grado Superf c a ) Su apar enc a osc a hab tua mente
depend endo de mecan smo de producc ón entre e aspecto carbonáceo y e b anco
nacarado Son ndo oras por a comp eta destrucc ón de as term nac ones nerv osas
y s empre son subs d ar as de tratam ento qu rúrg co precoz 2) Subdérm cas
Profundas (3 ° Grado Profundo) Son as quemaduras que sobrepasan e espac o
derm coep dérm co y dañan estructuras subyacentes grasa tendones múscu o y
hasta estructuras óseas Son gua mente ndo oras y subs d ar as de c rugía precoz
E ATLS só o cons dera un t po de es ones de 3er grado a nosotros nos parece
prudente que conozcas este otro t po de c as f cac ón tamb én ATLS Les ones de 3er
grado Apar enc a tras uc da b anca de cuero moteada o roj za Ep derm s rota
con expos c ón de grasa subcutánea Superf c e seca Indo ora y s n sens b dad
Edema
2° GRADO Quemaduras Dérm cas Profundas (QDP) (2 ° Grado Profundo) Las es ones se
PROFUNDO. ext enden a capas más profundas de a derm s quedando pocas cé u as v vas No
forman ampo as son exudat vas y con un marcado aspecto roj zo s endo muy
do orosas Para va orar s una quemadura dérm ca es superf c a o profunda va e a
prueba de arrancar un fo ícu o p oso que esté ndemne En a quemadura dérm ca
superf c a no sería fác extraer o En a quemadura dérm ca profunda se extraería
con fac dad La curac ón de as quemaduras dérm cas profundas sue e produc rse
entre os 10-15 días S pasado este t empo no se ep te za de modo adecuado
habría que recurr r a a c rugía ya que por enc ma de os 15-20 días tenemos un a to
porcentaje de apar c ón de c catr z h pertróf ca o que o dea En s tuac ones como
mujeres n ños en cue o cara nterna de brazos y mus os donde e comp ejo
derm coep dérm co es más f no y a ausenc a de fo ícu os p osebáceos es mayor
requ ere en un gran número de ocas ones un tratam ento qu rúrg co precoz La c ave
es a ausenc a de f ctenas e do or ntenso y e co or de as es ones
2° GRADO Quemaduras Dérm cas Superf c a es (2 ° Grado Superf c a ): Destacan por a
SUPERFICIAL. formac ón de f ctenas o ampo as Estas cons sten en e despegam ento dérm co
ep dérm co de cuerpo mucoso de Ma p gh o Son exudat vas e h perém cas
conservando os fo ícu os p osebáceos Tras a apertura o ret rada de f ctena su
echo muestra un aspecto b anquec no sobre todo s e edema concurrente es
mportante Se curan a os 8-10 días a menos que se contam nen o se traten de
modo naprop ado sue en c catr zar b en en caso contrar o puede evo uc onar a una
es ón profunda Son de espec a nterés en mujeres y n ños en cara cue o cara
nterna de mus os y de brazos Son do orosas y os fo ícu os p osebáceos son
res stentes a a tracc ón
1° GRADO. Quemaduras Ep dérm cas (1 ° Grado): Presentan aspecto enrojec do er tematoso no
exudat vo s n f ctenas o ampo as Más que do orosas son mo estas s endo a
mo est a causada por a berac ón de prostag and nas vasod atadoras oca es
20 - EL PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL DAÑADO EN LA PACIENTE SERÁ DE:
9 Un repaso de a ep dem o ogía de as es ones por quemaduras Aparecen con más frecuenc a en
%. nd v duos jóvenes (Segunda y tercera década de a v da 44 % de tota de ngresados) En os
ú t mos años están aumentando as quemaduras en personas de a tercera edad (17% de os
ngresos eran mayores de 61 años) La re ac ón entre edad de pac ente y profund dad de a
quemadura nos muestra que ésta aumenta a t empo que o hace a edad; así pues a part r de 40
años en ade ante as es ones dérm cas profundas son e grupo de mayor mportanc a y os
mayores de 60 años presentan hasta un 30% de quemaduras subdérm cas No ex ste una
re ac ón c ara entre a edad y extens ón de a quemadura Se encuentra una estrecha re ac ón
entre a edad de pac ente y e r esgo de muerte tras a quemadura; aumentando a proporc ón de
muerte de forma progres va a part r de os 20 años de edad Extens ón de a quemadura Ex ste
una re ac ón c ara entre extens ón y profund dad de as quemaduras; así pues hasta e 75 % de
as quemaduras mas vas (>70 %) son subdérm cas A mayor extens ón de quemaduras mayor
t empo en cerrar a her da y mayor número de secue as (La muerte tamb én se re ac ona con a
extens ón) Profund dad de a quemadura Las quemaduras de os pac entes ngresados son con
mayor frecuenc a dérm cas profundas ya que as superf c a es s guen contro ambu ator o Las
subdérm cas aparecen sobre todo en varones y su profund dad tamb én agrava e pronóst co Las
es ones subdérm cas presentan una a ta frecuenc a de secue as graves (26 5 % estét cas 27 7 %
func ona es y 7 1 % psíqu cas) T po de acc dente Domést cos: 59 3 % en espec a en as
mujeres (85 3 %) Ocurren por acc dentes entre menores de 10 años y en os mayores de 69
Trabajo: Ocurre sobre todo en a tercera década de a v da Térm cas: Por acc dente de tráf co
son más frecuentes entre os 10 y 29 años Mecan smo de producc ón Los más frecuentes son:
La ama (51 %) segu dos de íqu dos ca entes (21 3 %); as amas son más frecuentes en
varones y íqu dos en mujeres y esca daduras en n ños Las secue as graves estét cas
func ona es y psíqu cas son más frecuentes en as quemaduras por umbre baja y por e ectr c dad
(La e ectr c dad presenta una a ta tasa de amputac ones)
6 Repaso de a c as f cac ón de as quemaduras 1 Según a profund dad Ya rev sado 2 Según e
%. mecan smo de producc ón La expos c ón so ar: Producen por o genera quemaduras ep dérm cas
y ocas ona mente quemaduras dérm cas superf c a es • Líqu do Ca ente: Sue e provocar
quemaduras dérm cas superf c a es y profundas • Exp os ón: Ocas ona quemaduras dérm cas
superf c a es y profundas • E ectr c dad de bajo vo taje: Quemaduras dérm cas superf c a es
profundas y ocas ona mente subdérm cas • E ectr c dad de a to vo taje: Quemaduras subdérm cas
y subdérm cas profundas • Contacto: Dérm ca profunda y subdérm ca • Quím ca: Dérm ca
profunda y subdérm ca • Lumbre baja: Subdérm ca y subdérm ca profunda 3 Extens ón Cuanto
mayor sea a extens ón quemada peor será e pronóst co y mayor a gravedad de a quemadura
Les ones por debajo de un 40-50 % de superf c e quemada t enen aún hoy un ma pronóst co y
a ta nc denc a de morb morta dad Se puede cons derar una quemadura como crít ca
ajustándonos a porcentaje de superf c e corpora quemada y a a edad de pac ente en os
s gu entes casos: • N ños menores de 14 años con más de un 25 % • Adu tos con menos de 60
años y con quemaduras de más de un 35 % • Adu tos con edades super ores a os 60 años y con
quemaduras de más de 25 % Ex sten muchas reg as para med r a extens ón de as quemaduras
Todas son vá das s b en podemos recordar con fac dad que: “La pa ma de a mano de
pac ente no a de méd co representa e 1% de a superf c e corpora ” Reg a de 9: Adu to N ño (5
años) N ño (1 año) Cabeza 9% 14% 18% M embro super or 9% (x2) 9% (x2) 9% (x2)
M embro nfer or 18% (x2) 16% (x2) 14% (x2) Porc ón anter or de tronco 18% 18% 18%
Porc ón poster or de tronco 18% 18% 18% Gen ta es 1% 1% 1%
3 Repaso de manejo para a repos c ón de íqu dos Ap car un catéter ntravenoso para reponer
%. vo úmenes de urgenc a cana zar vía con 500 m de R nger Lactato perfund éndo o en 30 m nutos
M entras ca cu aremos a cant dad a perfund r según neces dades para o que ut zaremos a
fórmu a de Park and: 4 m de R nger Lactato por x % de quemadura x Kg de peso 1 Ante
superf c es quemadas super ores a 50 % se cons deran como e 50 % tota para perfund r 2 De o
que nos dé e cá cu o adm n stramos a m tad en as pr meras 8 horas contando desde que se
produjo a quemadura E restante 50 % se adm n strará en as 16 horas s gu entes 3 E segundo
día descenderemos a adm n strac ón de íqu dos a 50% de o ca cu ado en e pr mer día 4 Esta
pauta es ntento por or entar y mantener una d ures s horar a de 40-50 m en adu tos 25 m en
mayores de 2 años y 2 m /Kg en menores de dos años
1 La reg a de os nueves es una guía út y práct ca para determ nar a extens ón de a quemadura
%. La conf gurac ón de cuerpo de adu to se d v de en reg ones anatóm cas que representan 9 % o
un mú t p o de 9 % con respecto a a superf c e corpora tota a superf c e corpora de os n ños es
muy d ferente La cabeza de actante o de n ño pequeño representa una proporc ón mayor de a
superf c e corpora que en e adu to y as extrem dades nfer ores una proporc ón menor que en e
adu to E porcentaje de a superf c e corpora tota de a cabeza de un actante es e dob e de a de
un adu to norma Recuerde: La pa ma de a mano de pac ente (Inc uyendo os dedos) representa
aprox madamente 1 % de su superf c e corpora Esta pauta es út para ca cu ar a extens ón de
as quemaduras de contorno o d str buc ón rregu ar

Area: CIRUGÍA
Tema: CERVICALGIAS, LUMBALGIAS Y TUMORES
Subtema: CERVICALGIA

LACTANTE MENOR DE 11 MESES DE EDAD, CON PRESENCIA DE ASIMETRIA FACIAL, INCLINACION DE LA CABEZA HACIA EL LADO DERECHO Y ROTACIÓN HACIA EL LADO
CONTRARIO. MOTIVO POR LO QUE ES LLEVADO A LA CONSULTA.
Edad: 11 meses
Antecedentes: -
Sintomatología: -
Exploración: -Inclinación de la cabeza y rotación contra lateral -asimetría facial
21 - LA CAUSA PROBABLE DE ESTA ALTERACION ES:
INFILTRACIÓN FIBROSA DEL Como en los anteriores casos, en este debemos tomar en cuenta
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO los datos que se nos presentan en el caso clínico. En este caso los
puntos clave que se deben tomar en cuenta son los siguientes: -
inclinación del cuello y rotación hacia el lado contrario - asimetría
facial Debemos conocer las causas por las que un RN o lactante
puede llegar a presentar tales deformidades, dentro de las cuales
pueden existir causas congénitas y adquiridas. La presencia de
membranas cutáneas seria evidente al nacimiento y estás podrían
explicar la inclinación de la cabeza y la rotación, pero no así la
asimetría facial, en el caso de la sinostosis de la columna cervical
también conocida como síndrome de Klippel – feil también muestra
las características mencionadas pero tendríamos que obtener una
radiografía e incluso una TAC de la columna cervical lo cual no se
menciona en el caso clínico. Otra de las causas por las cuales
pueden presentarse tales deformidades es la tortícolis, la cual tiene
como complicación de no ser tratada a tiempo una plaquicefalia lo
cual explicaría tanto la deformidad en cuello como la asimetría
facial, a continuación se explican los datos más sobresalientes de
dicha patología: Por la región cervical transcurren todos los
sistemas del organismo excepto el genito-urinario; por lo tanto las
posibilidades de encontrar patología, susceptible de tratamiento
quirúrgico, en esta zona son enormes y variadas. En la infancia,
después de la región inguinoescrotal, el cuello es el lugar donde
aparecen con mayor frecuencia tumoraciones tanto quísticas como
sólidas. Estas se dividirán en patología congénita y adquirida; y
dentro de esta última en tumoral e inflamatoria. Dentro de las
patologías congénitas se encuentra la tortícolis.
PRESENCIA DE MEMBRANAS Tortícolis. Es la alteración musculo-esquelética más frecuente.
CUTÁNEAS LATERALES Puede estar producida desde por una hemivértebra cervical (de
aparición en el recién nacido), hasta por un desequilibrio de los
músculos oculares (siendo entonces su aparición más tardía:
meses). En este último caso la malposición es secundaria al intento
del niño de «enfocar». Se corrige al solucionar su problema ocular.
La fibrosis del esternocleidomastoideo (ECM) es la causa más
frecuente de tortícolis en el recién nacido. Puede haber tumoración
en el músculo en un 60% de los casos, (esta tumoración aumenta
de tamaño por espacio de 2 a 4 semanas y luego remite
gradualmente en unos meses) o no encontrase una zona
engrosada, sino que todo el ECM está duro y fibroso (aprox 40%).
El tratamiento es la rehabilitación precoz mediante movimientos de
flexo-extensión, lateralización y rotación del cuello, realizados con el
paciente en decúbito supino sobre una superficie dura. Si después
de 6 meses de una rehabilitación constante y bien realizada no se
consigue una mejoría importante y el paciente sigue con su
malposición, evolucionando a la plagiocefalia, entonces está
indicada la cirugía (sección de elongación del ECM).
PARÁLISIS DEL PLEXO La plagiocefalia (del griego Plagio = oblicuo y cefala = cabeza) es el
CERVICAL resultado de la fusión unilateral prematura (el empalme lateral) de
las suturas coronal o lambdoide. La sutura lambdoide une al hueso
occipital (hueso que une a la cabeza con la columna vertebral) con
los huesos parietales (huesos laterales superiores) del cráneo. La
plagiocefalia es un trastorno caracterizado por la distorsión
asimétrica (aplastamiento lateral) del cráneo. Es común encontrarla
al nacer y puede ser el resultado de una malformación cerebral, un
ambiente intrauterino restrictivo o de una tortícolis (espasmo o
rigidez de los músculos del cuello).
SINOSTOSIS DE LA -
COLUMNA CERVICAL
Bibliografía: TRASTORNOS Y LESIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. ROBERT B. SALTER. MASSON. EDICIÓN 3. 2000. PAG. 184-186.
22 - ESTE PADECIMIENTO PUEDE ACOMPAÑARSE DE LESIONES ADICIONALES, POR LO QUE INTENCIONADAMENTE DEBE EXPLORARSE:
HOMBROS En el 75% de los casos la inclinación de la cabeza es hacia la derecha. La posición así
mantenida durante meses o años acaba modelando el cráneo y la cara, produciendo
asimetría en ellos, en clavículas y hombros. Si no se trata se desarrolla escoliosis
cervical y torácica. Aun que también se puede considerar una respuesta validad, no es la
más adecuada por lo tanto, debemos ir por orden de frecuencia puesto que dentro de las
patologías que se asocian a la tortícolis están en orden de frecuencia como sigue: 1.
patologías de la cadera 2. pie zambo (pie equino varo aducto congénito) 3. deformidades
en clavículas u hombros (posicionales) 4. alteraciones en la musculatura ocular
OJOS Como se menciono en el análisis previo una de las causas por las que se presenta la
tortícolis es un desequilibrio de los músculos oculares (siendo entonces su aparición más
tardía: meses).tal como en el caso en estudio (11 meses). En este último caso la mal
posición es secundaria al intento del niño de «enfocar». Se corrige al solucionar su
problema ocular. Esta etiología es menos frecuente por lo tanto aun que pudiera
considerarse una opción válida no es la más correcta.
CADERAS En el caso de las caderas se deberán buscar los datos patognomónicos de patología de
cadera: Displasia del desarrollo de cadera: dentro de los signos que se deben buscar
intencionadamente son: Ortolani o Barlow, asimetría de los pliegues inguinales, asimetría
en la longitud del fémur al flexionar las rodillas (signo de Galeazzi), disminución de la
abducción de cadera por tensión de los aductores de cadera y radiográficamente
alteraciones en las mediciones del ángulo acetabular. El 20% de los niños con tortícolis
muscular congénita presentan de forma asociada algún grado de luxación congénita de
cadera. Por eso es muy importante realizar una exploración minuciosa de la cadera,
incluyendo una ecografía a las 6 semanas. También se ve asociación entre la tortícolis
congénita y el pie zambo.
TOBILLOS En el particular caso de los tobillo se buscara deformidades como PEVAC (pie equino
varo congénito) (pie zambo) lo cual es evidente al nacimiento por las deformidades en el
pie que el propio nombre de la patología comenta y se deberá realizar el tratamiento
correctivo iniciando al nacer. Como ya se menciono en el análisis previo ,se puede
asociar a la patología principal aunque con menos frecuencia.
23 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTA PACIENTE ES CON:
EXPLORACIÓN Esta no sería la primera opción de tratamiento, incluso si se sospecha de lesión

QUIRURGICA DEL a nivel nervioso, puesto que de primera instancia se debe enviar al paciente a
PLEXO CERVICAL rehabilitación en busca de estimular la reacción muscular y nerviosa con
ejercicios isotónicos e isométricos, estimulación eléctrica entre otras terapias y
de no conseguir resultados satisfactorios entonces si podría pensar en
tratamiento quirúrgico el cual aun así no consistiría en la exploración del plexo si
no en la realización de transposiciones tendinosas para lograr la movilidad de los
miembros torácicos en dado caso de estar afectados.
SECCIÓN DE Esta podría ser la opción de tratamiento en el determinado caso de presentar
MEMBRANAS como diagnostico la presencia de membranas cutáneas. Cuando se realiza este
LATERALES tipo de cirugía se deberá tener especial cuidado en el corte y elongación de las
membranas puesto que se deberá tomar en cuenta que pueden llegar a quedar
defectos cutáneos en cuyo caso ameritaría un injerto.
SECCIÓN Este tipo de tratamiento puede estar completamente descartado del presente
MUSCULAR caso puesto si tenemos una deformidad hacia el lado derecho por ejemplo y esta
CONTRALATERAL es debida ya sea a fibrosis muscular o bien a membranas cutáneas o más aun
por lesión nerviosa lo único que conseguiríamos es hacer más evidente la
lateralización Por el contrario si se sospecha de una patología muscular en la
cual el musculo ECM derecho esta tenso y fibroso puede realizarse una sección
y elongación del mismo lado para mejorar tal postura, aun que como se
menciona a continuación esta no es la primera opción de tratamiento para el
caso de tortícolis.
ESTIRAMIENTO El tratamiento, es la rehabilitación precoz mediante movimientos de flexo-
MUSCULAR extensión, lateralización y rotación del cuello, realizados con el paciente en
PROGRESIVO decúbito supino sobre una superficie dura. Si después de 6 meses de una
rehabilitación constante y bien realizada no se consigue una mejoría importante
y el paciente sigue con su malposición, evolucionando a la plaguiocefalia,
entonces está indicada la cirugía (sección de elongación del ECM).

Area: CIRUGÍA
Especialidad: PROCTOLOGÍA Y UROLOGÍA
Tema: PATOLOGÍA DE COLÓN, ANO Y RECTO
Subtema: FISURA ANAL, FISTULA PERIANAL Y ABSCESO ANORRECTAL

MUJER DE 38 AÑOS QUE ACUDE A URGENCIAS AL PRESENTAR SALIDA DE MATERIAL PURULENTO POR EL ANO. HACE APROXIMADAMENTE 25 DÍAS PRESENTÓ UN
ABSCESO GLÚTEO QUE DRENÓ Y CURÓ ESPONTÁNEAMENTE.
Edad: --
Antecedentes: absceso g úteo hace 25 días que dreno y curó espontáneamente
Sintomatología: sa da de mater a puru ento por e ano
Exploración: --
Laboratorio y/o gabinete: --
24 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE EN ESTE PACIENTE ES:
ENFERMEDAD Las fístu as anorrecta es pueden aparecer por enfermedad nf amator a ntest na
DE CROHN (enfermedad de Crohn o co t s u cerosa) por a comp cac ón de d vert cu os
nf amados (d vert cu t s) LAS 3 PRIMERAS RESPUESTAS CORRESPONDEN A
ENTIDADES PATOLÓGICAS QUE COMO COMPLICACIÓN PUEDEN RESULTAR
EN FÍSTULAS PERIANALES SIN EMBARGO LA PRESENCIA E MATERIAL
PURULENTO EN RECTO NO FUNDAMENTA EL DIAGNÓSTICO DE NINGUNA
DE ELLAS
COLITIS --
ULCERATIVA
CRÓNICA
DIVERTICULITIS --
COMPLICADA
FÍSTULA La fístu a per ana se def ne como un conducto de paredes f brosas nfectadas que
PERIANAL comun ca una cr pta ana con a p e e or f c o nterno genera mente prov ene de
una cr pta ana nfectada y se denom na pr mar o y e cutáneo secundar o Una
fístu a ana cas s empre es e resu tado de un absceso anter or éste absceso en
genera se desarrro a en as g ándu as ana es pero no es mprobab e que se
genere a part r de una nfecc ón en e p so de a pe v s o a reg ón g útea Todo
absceso no resue to t ende a f stu arse ya que e mater a puru ento que cont ene
busca un trayecto de sa da DADO QUE LA PACIENTE NO RECIBIÓ
TRATAMIENTO PREVIO LA RECIDIVA DEL ABSCESO ES GRANDE CON UNA
CONSECUENTE FÍSTULA QUE PUEDE DRENAR A CUALQUIER PARTE DEL
PISO PÉLVICO EN ÉSTE CASO RECTO
Bibliografía: TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 1. 2003. PAG. 810-812.
25 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE PACIENTE SERÁ CON:
FISTULOTOMÍA CON Los objet vos fundamenta es de tratam ento de a fístu a ana son curar a
MARSUPIALIZACIÓN preservar a func ón de cont nenc a ana m n m zar os defectos de
c catr zac ón y ofrecer a pac ente una recuperac ón ráp da E manejo es
qu rúrg co e nc uye: f stu ostomía f stu ectomía con o s n reparac ón de
esfínteres seda co ocac ón de setón de corte o de drenaje avance de
co gajo de mucosa recta y ap cac ón de f br na LA FISTULOTOMÍA ES EL
MANEJO INDICADO PARA LA FÍSTULA PERIRECTAL CUANDO SE
COMPLETA CON SUTURA DE LA PIEL A LOS BORDES DEL TEJIDO DE
GRANULACIÓN RECIBE EL NOMBRE DE MARSUPIALIZACIÓN Y
CONSTITUYEN EL MÉTODO TERAPÉUTICO MÁS USADO
ACTUALMENTE
ANTIBIÓTICOS Y Usamos e térm no de co ostomía para refer rnos a abocam ento de
COLOSTOMÍA ntest no grueso hac a e exter or pract cado qu rúrg camente con m ras a
der var parc a o tota mente e tráns to ntest na Las co ostomías se
efectúan con f nes terapéut cos Pueden ser trans tor as o def n t vas: as
segundas t enen por objet vo der var e tráns to ntest na m entras tratamos
a es ón d sta UNA FÍSTULA PERINANAL NO ES CONDICIÓN
SUFICIENTE PARA REALIZAR UN PROCEDIMIENTO TAN INVASIVO
COMO LA COLOSTOMÍA LOS ANTIBIÓTICOS SI ESTÁN INDICADOS
PERO NO SUSTITUYEN AL MANEJO QUIRÚRGICO
INMUNOSUPRESORES E tratam ento de a fístu a per ana es s empre qu rúrg co no es
Y ANTIBIÓTICOS recomendab e su demora basándose en a toma de ant b ót cos o
ant nf amator os por e r esgo de progres ón y propagac ón de a nfecc ón
ya que se puede comp car con seps s per ana LA TERAPIA
EXPECTANTE CON ADMINISTRACIÓN DE INMUNOSUPRESORES Y
ANTIBIÓTICOS PUEDE CONDUCIR A COMPLICACIONES SERIAS EN LA
REGIÓN ANAL EL MANEJO DE LA FÍSTULA PERIANAL SIEMPRE SERÁ
QUIRÚRGICO
DRENAJE ABIERTO Una fístu a que no es pos b e reparar por f stu ostomía puede neces tar que
se ponga un drenaje espec a un seton durante a menos se s semanas
después de a cua se hace una reparac ón qu rúrg ca def n t va E setón de
corte es una técn ca qu rúrg ca para aque as fístu as per ana es en as que
se encuentra compromet do a guno o os dos esfínteres ana es
CIERTAMENTE EL SETÓN ES UN DRENAJE ABIERTO DE LA FISTULA
PERO SE RESERVA A AQUELLOS CASOS EN QUE LAS FISTULAS SON
COMPLICADAS O EL ABORDAJE POR FISTULOSTOMÍA NO HA SIDO
SUFICIENTE
Bibliografía: TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 1. 2003. PAG. 812 .

Area: CIRUGÍA

HOMBRE DE 34 AÑOS ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS PORQUE DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA DOLOR QUE COMIENZA EN MESOGASTRIO Y QUE
POSTERIORMENTE SE LOCALIZA EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO CON IRRADIACIÓN A MUSLO Y ESCROTO. SE ACOMPAÑA DE ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA,
NÁUSEAS INTENSAS, VÓMITOS EN 3 OCASIONES Y TRES EVACUACIONES DISMINUIDAS DE CONSISTENCIA. A LA EXPLORACIÓN PRESENTA TEMPERATURA DE 37.9°C, TA
120/90 MMHG, FC 100/MIN, FR 20/MIN, ABDOMEN CON RESISTENCIA MUSCULAR VOLUNTARIA, DOLOR A LA DESCOMPRESIÓN SÚBITA EN EL CUADRANTE INFERIOR
DERECHO DEL ABDOMEN. SE REPORTA BIOMETRÍA CON HEMOGLOBINA DE 13MG/DL, LEUCOS DE 13000, 70% DE NEUTRÓFILOS. EL EXAMEN GENERAL DE ORINA
REPORTA 15 A 20 LEUCOCITOS POR CAMPO, BACTERIAS +++.
Edad: mascu no de 34 años de edad

Antecedentes: -----
Sintomatología: presenta desde hace 24 horas do or en mesogastr o y poster ormente se
rrad a a cuadrante nfer or derecho as como a mus o y escroto
derecho Se acompaña de náuseas vóm tos y evacuac ones d sm nu das
de cons stenc a
Exploración: temperatura de 37 9°c ta 120/90 mmhg FC de 100xm n fr
20xm n abdomen con res stenc a muscu ar vo untar a do or a a
descompres ón súb ta en cuadrante nfer or derecho
Laboratorio y/o gabinete: b ometr a hemát ca con hemog ob na de 13mg/d eucos de
13000 predom n o de neutróf os ego reporta 15 a 20 eucos por campo y
bacter as +++
26 - EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE ES:
LITIASIS La t as s rena tamb én denom nada uro t as s o nefro t as s es una enfermedad

URETERAL causada por a presenc a de cá cu os o p edras en e nter or de os r ñones o de as
DERECHA vías ur nar as (uréteres vej ga) Los cá cu os rena es se componen de sustanc as
norma es de a or na pero por d ferentes razones se han concentrado y so d f cado en
fragmentos de mayor o menor tamaño Según e ugar donde se forma un cá cu o e
r ñón o a vej ga se puede denom nar cá cu o rena o cá cu o ves ca respect vamente
Las formas de presentac ón c ín ca en a t as s rena son var ab es depend endo de
tamaño compos c ón y de a s tuac ón de os cá cu os en e aparato ur nar o
Genera mente se produce en nd v duos que aparentan gozar de un estado de buena
sa ud y s n prev o av so com enzan a sent r un do or ntenso en forma de có co
(característ co de momentos de a v o y de repent no do or ntenso) en a parte nfer or
de a espa da y que se va extend endo hasta a vu va en as mujeres y hasta os
testícu os en os varones Se producen man festac ones vegetat vas en una e evac ón
de a frecuenc a cardíaca a terac ón de a pres ón arter a pa dez sudorac ón fría y
vóm tos Los enfermos se encuentran sumamente mo estos no pueden permanecer
qu etos a menudo ag tados parecen ncapaces de encontrar una pos c ón cómoda
sobre a cama E do or tamb én posee un e evado comp emento emoc ona deb do a
su ntens dad que genera reacc ones d versas ya que a sujeto e es mpos b e
quedarse tranqu o o que d f cu ta a adm n strac ón de med cac ón ntravenosa Las
náuseas y os vóm tos se asoc an a menudo con e có co rena agudo y se producen
en a menos e 50% de os pac entes E aná s s de or na a menudo se acompaña de
hematur a macroscóp ca o m croscóp ca o que sug ere que a causa de có co sea
una p edra rena Durante e examen fís co se muestra sens b dad de r ñón a a
percus ón de a espa da y sens b dad de a cav dad abdom na a o argo de trayecto
de uréter con ocas ona d sm nuc ón de a frecuenc a e ntens dad de os son dos
aéreos ntest na es Es esenc a e examen de u trason do (ecografía) de a cav dad
abdom na Para una eva uac ón más prec sa de as vías ur nar as tamb én puede ser
una urografía que es un examen de rayos X con contraste Además tamb én puede
ser una p e ografía retrógrada en e que se ena a vej ga de contraste y se observa e
vac ado de m smo Cuando e cá cu o sa e se debe co ar a or na y conservar y
ana zar d cho cá cu o para determ nar su t po E objet vo de tratam ento méd co de a
t as s es preven r a reapar c ón de os cá cu os Dejando aparte a correcc ón de os
eventua es excesos de aporte de ca c o fosfato oxa ato y pur nas var as med das
d etét cas genera es pueden perm t r un mejor contro de a enfermedad t ás ca como
e ncremento en a ngesta de íqu dos preferentemente agua ( a pr mera y más s mp e
de as med das para preven r a enfermedad t ás ca) segu r una d eta no super or a
2 000 Kca con poca sa m tando as proteínas an ma es os azúcares y e a coho
APENDICITIS La apend c t s aguda es e trastorno qu rúrg co agudo más común de abdomen La
AGUDA enfermedad ocurre en todas as etapas de a v da pero es más frecuente en e
segundo y tercer decen os de a v da Las causas de obstrucc ón de apénd ce son
var as pero a más frecuente es por feca to y otras menos comunes como o son:
h pertrof a de tej do nfo de (en os n ños esta es a pr mer causa de obstrucc ón)
mpacto de bar o sem as de vegeta es y frutos gusanos (áscar s) Las
man festac ones c ín cas con o cua se ega a d agnóst co y que este pac ente cuenta
con e as son: 1 Do or abdom na e cua n c a en e mesogastr o o per umb ca y
poster ormente se rrad a a cuadrante nfer or derecho( fosa aca derecha) E do or
n c a mente puede ser có co aunque en su mayoría es constante se ncrementa en
ntens dad no desaparece so o en casos cuando hay ruptura de apénd ce d sm nuye
E do or tamb én se puede rrad ar a a p erna derecha así como a escroto de m smo
ado Esto es cuando a pos c ón de apénd ce se encuentra en a fosa aca derecha
pero pueden ex st r pos c ones como retroceca pé v co etc donde e s t o de do or no
es e hab tua así m smo en os pac entes con ma rotac ón ntest na a ub cac ón de
do or puede ser en e cuadrante nfer or zqu erdo 2 cas s empre se encuentra a
anorex a o a h porex a 3 Los vóm tos están presente en 75% de os pac entes con
apend c t s 4 F ebre por o genera rara vez ncrementa más de 1° a a temperatura
corpora só o en caso de a apend c t s comp cada (perforada) hay ncremento notab e
de a temperatura E s gno c ás co 5 La d arrea puede estar ocas ona mente presente
así m smo a const pac ón por o que e patrón de as defecac ones t enen poco va or
en e d agnóst co E s gno c ás co de do or en e cuadrante nfer or derecho se
encuentra cuando e apénd ce nf amado esta en su pos c ón anter or La
h persens b dad máx ma es e punto de Mcburney donde sue e haber
h persens b dad de rebote d recta y con frecuenc a refer da o nd recta o que nd ca
rr tac ón per tonea E s gno de Rous ng es pos t vo Hay h perestes a e
h perbara ges a r g dez muscu ar En cuanto a os estud os de aborator o y gab nete
que nos apoyan en e d agnóst co: a B ometría hemát ca se presenta eucoc tos s
moderada de entre 10000 a 18000 mm3 con predom n o de po morfonuc eares En
caso de que ex st ese eucoc tos mayor de 18000 se sospecha que ya ex ste
perforac ón de a apénd ce (estos va ores pueden var ar depend endo de a b b ografía
que eas o mportante es que nos quede c aro que ex ste eucoc tos s moderada es
una apend c t s no comp cada y cuando hay un ncremento mportante en as c fras de
os eucoc tos se sospecha de una apend c t s comp cada)
COLITIS Las co t s nfecc osas están produc das por m crorgan smos o sus tox nas s endo as
INFECCIOSA más re evantes as bacter anas E síntoma guía es a d arrea que puede ser
nf amator a (escasa y mucosangu no enta) o no nf amator a (vo um nosa y acuosa) E
d agnóst co se basa en e a s am ento de germen o su tox na en heces y en os
ha azgos endoscóp cos La mayoría se auto m tan y no prec san tratam ento
ant b ót co
INFECCIÓN Las nfecc ones de tracto ur nar o se def nen como un grupo de cond c ones que t enen
DE VÍAS en común a presenc a de un número s gn f cat vo de bacter as en a or na Las
URINARIAS nfecc ones agudas de as vías ur nar as se pueden subd v d r en dos grandes
categorías anatóm cas: a nfecc ón de as vías super ores (uretr t s c st t s y prostat t s)
y a nfecc ón de as vías super ores (p e onefr t s aguda absceso rena y per néfr t co)
E sexo mascu no es más suscept b e de presentar una nfecc ón de vías ur nar as
antes de os tres meses después de esta edad a nc denc a es más a ta en as
femen nas Los organ smos entér cos gramnegat vos son a causa más común de as
nfecc ones de tracto ur nar o (UTI) Escher ch a co representa os ¾ partes de todos
os patógenos Proteus es más común en n ños a rededor de 30% de as nfecc ones
Los organ smos Gram pos t vos tamb én pueden nfectar s endo os más comunes:
estaf ococo ep derm s Estaf ococo áureas y Entero cocos M cobacter as hongos y
otros m crorgan smos como: C am d a trachomat s Urop asma y Tr chomona vag na s
pueden ser causantes de UTI Las man festac ones c ín cas dependen de a edad de
pac ente pero en os adu tos en este caso presentan d sur a po aq ur a hematur a
urgenc a ur nar a pujo y tenesmo ves ca pueden presentar f ebre do or umbar Para
conf rmar e d agnóst co se requ ere de una un aná s s de or na se hace para buscar
g óbu os b ancos g óbu os rojos bacter as y buscar c ertos quím cos como n tr tos en
a or na La mayor parte de os méd cos n c an tratam ento ún camente con e
resu tado de EGO pero o dea es n c ar manejo poster or a resu tado de urocu t vo y
en base a agente causa dar e tratam ento ant b ót co específ co
Bibliografía: SABISTON TRATADO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. TOWSEND, C., ED. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 16A. 2003. PAG. 10561057.
27 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO ES:
ANALGÉSICOS, En os pac entes con co t s nfecc osa su tratam ento

ANTIESPASMÓDICOS Y REPOSO. bás camente es a rest tuc ón hídr ca para ev tar a
desh dratac ón se dan ana gés cos y ant espasmód cos só o
en casos que así o requ eran pero es un padec m ento que
se auto m ta s n neces dad de adm n strar ant b ót cos
APENDICECTOMÍA La apend cectomía es e ún co tratam ento para a
apend c t s aguda no comp cada y comp cada Puede ser
apend cectomía ab erta o por aparoscop a En a apend c t s
aguda s n rotura está nd cada una apend cectomía
nmed ata tan pronto se term na e estud o mín mo
compat b e con un buen ejerc c o méd co En e caso de as
apend c t s comp cadas tamb én deben de operarse pero se
aconseja una preparac ón breve para mejorar as
cond c ones de os pac entes durante a cua se co oca una
sonda nasogástr ca íqu dos ntravenosos (para correg r e
déf c t s stém co de íqu dos y e ectró tos) Se ut zan dos s
grandes de ant b ót cos prequ rúrg cos y cont nuar os
poster ores a a c rugía
ANTIESPASMÓDICOS,ANTIBIÓTICOS E tratam ento de os pac entes con nfecc ón de vías
ur nar as es s ntomát co con ana gés cos ant espasmód cos
Y e ant b ót co dependerá de reporte de Urocu t vo por 10 a
14 días Debe fomentarse a ngesta abundante de agua y
no retrasar e vac am ento ves ca En as nfecc ones de vías
ur nar as comp cadas o con sospecha de p e onefr t s y
cr ter os de hosp ta zac ón se recom enda manejo
ntravenoso n c a durante os tres pr meros días
cont nuando por vía ora para comp etar 10 a 14 días
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA E 95 por c ento de os cá cu os s tuados en e uréter se
POR ONDAS DE CHOQUE expu san espontáneamente en 3 ó 4 semanas depend endo
de su tamaño y pos c ón Cua qu er cá cu o no expu sado en
2 meses requ ere una actuac ón terapéut ca En func ón de
una va orac ón de factores ta es como a exper enc a y
to eranc a de do or frecuenc a de ep sod os de có co
profes ón repercus ón sobre a vía ur nar a etc se tomará
a dec s ón terapéut ca mas adecuada que puede nc u r una
act tud conservadora con tratam ento de do or o una act tud
ntervenc on sta Actua mente entre e 90 y e 95 por c ento
de os cá cu os pueden e m narse med ante proced m entos
poco agres vos como a totr ps a extracorpórea por ondas
de choque que cons ste en romper os cá cu os en
pequeños fragmentos que se pueden expu sar más
fác mente (con una ef cac a de 90 por c ento) o a
extracc ón endoscóp ca de os cá cu os med ante
ureteroscop a (a través de os prop os conductos ur nar os
uretra vej ga etc ) A veces os cá cu os de ác do úr co se
d sue ven gradua mente hac endo que a or na sea más
a ca na (por ejemp o con c trato de potas o) pero os otros
t pos de cá cu os no se pueden e m nar con este método En
c rcunstanc as espec a es os cá cu os más grandes que
causan una obstrucc ón pueden ob gar a rea zar una
ntervenc ón qu rúrg ca para poder ser e m nados
Bibliografía: SABISTON TRATADO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. TOWSEND, C., ED. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 16A. 2003. PAG. 1292.

Area: CIRUGÍA
Tema: CHOQUE
Subtema: CHOQUE HIPOVOLÉMICO TRAUMÁTICO

MUJER DE 30 AÑOS CON POLITRAUMATISMO POR CHOQUE AUTOMOVILÍSTICO. ES LLEVADA POR AMBULANCIA A CENTRO TRAUMATOLÓGICO, DONDE A SU LLEGADA SE
LE ENCUENTRA CON DATOS DE CHOQUE GRADO IV.
Edad: MUJER DE 30 AÑOS

Antecedentes: POLITRAUMATIZADA POR CHOQUE AUTOMOVILÍSTICO
Sintomatología: -
Exploración: PARA REALIZAR LA CLASIFICACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA
CLÍNICO ES IDEAL TENER LOS SIGUIENTES DATOS: FRECUENCIA
CARDIACA, TENSIÓN ARTERIAL, PRESIÓN DE PULSO Y DIURESIS.
28 - SU TRATAMIENTO DE REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS BASADOS EN LA CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE DEBERÁ CONSISTIR EN:
NO REQUIERE En la hemorragia de grado I. Pérdida sanguínea de hasta 15%. (750ml). Los

REPOSICIÓN síntomas son mínimos, en situaciones no complicadas pudiera ocurrir una
mínima taquicardia. No existen cambios en la PA, presión del pulso o
Frecuencia respiratoria. En pacientes sanos ésta pérdida no necesita
tratamiento. El llenado capilar y otros mecanismos se restaurar dentro de las
primeras 24 horas. PÉRDIDA DE SANGRE. Hasta 750ml. PÉRDIDA DE
SANGRE (% DE VOLUMEN DE SANGRE). Hasta 15%. FRECUENCIA DE
PULSO. <100 PRESIÓN ARTERIAL. Normal PRESIÓN DE PULSO. Normal o
aumentada FRECUENCIA RESPIRATORIA. 14 a 20 GASTO URINARIO. >30
ESTADO MENTAL. Ligeramente ansioso
EXCLUSIVAMENTE En la hemorragia de grado II. Pérdida sanguínea de entre un 15 y un 30%. (750-
CRISTALOIDES 1500ml). La sintomatología incluye taquicardia, taquipnea y disminución en la
presión del pulso. Esta disminución en la presión del pulso es debida a un
aumento en la diástole por efecto de catecolaminas. Estos producen un
aumento en el tono y resistencias vasculares periféricas. A nivel de SNC se
presenta ansiedad, hostilidad y pánico. El gasto solo se afecta medianamente, y
el flujo urinario es aproximadamente de 20 a 30 ml/hora. Estos pacientes
pueden ser estabilizados con cristaloides. PÉRDIDA DE SANGRE. 750 a
1500ml. PÉRDIDA DE SANGRE (% DE VOLUMEN DE SANGRE). 15 a 30%.
FRECUENCIA DE PULSO. <100 PRESIÓN ARTERIAL. Normal PRESIÓN DE
PULSO. Disminuida FRECUENCIA RESPIRATORIA. 20 a 30 GASTO
URINARIO. 20 a 30 ml/hr ESTADO MENTAL. Medianamente ansioso
CRISTALOIDES En la hemorragia de grado III. Pérdida sanguínea entre un 30 y 40%. (1500-
MÁS 2000ml). Puede ser devastadora. Presentan muestras de una inadecuada
TRANSFUSIÓN DE perfusión como son taquicardia más acentuada, taquipnea, alteraciones en el
SANGRE SNC y una caída en la presión sistólica. Siempre requerirán además de los
cristaloides, de una transfusión. Y ésta está basada en la respuesta del paciente
a la reposición de líquidos. PÉRDIDA DE SANGRE. 1500 a 2000ml. PÉRDIDA
DE SANGRE (% DE VOLUMEN DE SANGRE). 30 a 40%. FRECUENCIA DE
PULSO. >120 PRESIÓN ARTERIAL. Disminuida PRESIÓN DE PULSO.
Disminuida FRECUENCIA RESPIRATORIA. 30 a 40 GASTO URINARIO. 5 a 15
ml/hr ESTADO MENTAL. Ansioso, confuso
TRANSFUSIÓN DE En la hemorragia de grado IV. Pérdida sanguínea de más de un 40%. (>2000
SANGRE ml). Pone en peligro la vida si no es tratada enérgicamente. Se presenta una
taquicardia marcada, una disminución en la presión sistólica y una presión del
pulso muy angosta o muchas veces no se obtiene la presión diastólica. Gasto
urinario ausente y existe una depresión del SNC. La piel se encuentra fría y
pálida. Pérdidas de más del 50% se manifiestan con pérdida de la conciencia,
pulso y de la PA. La reposición de líquidos idealmente debería consistir en la
reposición de la sangre perdida con sangre. PÉRDIDA DE SANGRE. > 2000ml.
PÉRDIDA DE SANGRE (% DE VOLUMEN DE SANGRE). > 40%.
FRECUENCIA DE PULSO. >140 PRESIÓN ARTERIAL. Disminuida PRESIÓN
DE PULSO. Disminuida FRECUENCIA RESPIRATORIA. >35 GASTO
URINARIO. Despreciable ESTADO MENTAL. Confuso, letárgico
Bibliografía: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. SCHWARTZ. MC.GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 7. 1999. PAG. 2031-2152.

Area: CIRUGÍA

HOMBRE DE 46 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE A RECIBIR RESULTADOS DE GLUCEMIA CENTRAL EN AYUNO. REFIERE POLIURIA, POLIDPSIA Y POLIFAGIA DESDE HACE 3
MESES. ACTUALMENTE SIN DATOS DE PROCESO INFECCIOSO AGREGADO, SE CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES.
Edad: Adulto de 46 años de edad

Antecedentes: Diagnóstico reciente de diabetes
Sintomatología: Sintomatolog a compatible con diabetes Nos obliga no sólo a confirmar
el diagnóstico de diabetes sino el descartar complicaciones como
retinopat a al considerar que el paciente ya tendr a años con la
enfermedad pero sin diagnóstico
Exploración:
29 - EN ESTE MOMENTO, LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE PRESENTE RETINOPATÍA DIABÉTICA ES DE HASTA EL:
40% Hasta el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopat a en el momento del
diagnóstico y en el 4 8% está amenazada la visión Los pacientes con las siguientes
caracter sticas deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar retinopat a diabética • Mal
control metabólico • Antigüedad de la diabetes (>de 5 años) • Embarazo • Dislipidemia (LDL
>100mg/dL) • Hipertensión arterial (TA 130/80 mmHg) • Obesidad ( MC 30 kg/m2) • Enfermedad
renal (Depuración creatinina < 60 ml/min albuminuria) • Pubertad Todos los diabéticos tipo 2
deben tener un examen del fondo de ojo bajo dilatación pupilar al momento del diagnóstico
debe ser realizado por un oftalmólogo y debe repetirse anualmente
30% Se recomienda • Control metabólico de los niveles de glicemia debe educarse al paciente para
lograr glicemia en ayunas de <130mg/dl y Hb glucosilada de < 7 0 • Control de la presión
arterial e hipertensión debe educarse al paciente para mantener niveles de presión arterial
<130/80 mmHg • Se recomienda el control de la dislipidemia existe evidencia de que el control
estricto de los l pidos reduce la severidad de la RD se deben mantener niveles de l pidos
séricos normales para reducir el riesgo de edema macular (EM) y por tanto de pérdida visual
20% La valoración oftalmológica debe incluir y la exploración oftalmológica que contenga • Mejor
agudeza visual corregida • Presión intraocular • Biomicroscop a • Gonioscop a cuando este
indicada • Examen de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa que incluya v treo polo
posterior y retina periférica Con oftalmoscopia indirecta y/o bajo biomicroscop a con lámpara de
hendidura realizado por un oftalmólogo El tamizaje para la retinopat a diabética se debe
realizar por profesionales con experiencia a través de exploración bajo midriasis o bien mediante
la interpretación de fotograf a de fondo
10% La fotograf a de la retina con frecuencia puede alcanzar una sensibilidad de 80% y es el método
de detección más eficaz para la oftalmoscopia directa que rara vez alcanza el 80% de
sensibilidad incluso cuando se lleva a cabo por personal capacitado La biomicroscop a con
lámpara de hendidura y oftalmoscopia indirecta con dilatación pupilar utilizados por personas
instruidas puede alcanzar sensibilidad similar a la fotograf a de retina Los métodos más
recomendados son la fotograf a de retina que actualmente puede realizarse sin necesidad de
midriasis seguida por oftalmoscopia indirecta y por biomicroscopia con lámpara de hendidura
que requieren de midriasis pupilar todos estos métodos tienen una sensibilidad similar en la
detección de retinopat a diabética cuando son realizados por personal capacitado en el área El
tamizaje para la retinopat a diabética se debe realizar por profesionales con experiencia a
través de exploración bajo midriasis o bien mediante la interpretación de fotograf a de fondo La
angiograf a con fluoresce na No es una prueba de rutina en el paciente diabético No es
necesaria para diagnosticar retinopat a diabética o edema macular cl nicamente significativo
Bibliografía:GPC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA. MSS-171-09.

HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/171_GPC_RETINOPATIA_DIABÉTICA/IMSS_171ER.PDF

Area: CIRUGÍA
Tema: COLECISTITIS,COLEDOCOLITIASIS Y SUS COMPLICACIONES
Subtema: COLESCISTITIS AGUDA Y CRÓNICA

MUJER DE 42 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICO DESDE HACE 3 MESES DE COLECISTITIS LITIÁSICA.
Edad: MUJER DE 42 AÑOS DE EDAD

Antecedentes: DIAGNOSTICADA DESDE HACE 3 MESES CON COLECISTITIS
LITIÁSICA.
Sintomatología: --
Exploración: --
Laboratorio y/o gabinete: --
30 - COMO PARTE DE LA FISIOPATOLOGÍA DEL PADECIMIENTO DE LA PACIENTE ES IMPORTANTE SABER QUE LA MUCOSA DE LA VESICULA BILIAR
ABSORBE SELECTIVAMENTE:
COLESTEROL El colesterol es una molécula biológica extremadamente importante que tiene

papeles en la estructura de la membrana celular así como también en ser un
precursor para la síntesis de las hormonas esteroides y de ácidos biliares. Tanto el
colesterol de la dieta como el que se sintetiza de nuevo se transportan en la
circulación en partículas de lipoproteínas. Lo mismo es para los ésteres del
colesterol, la forma en la cual el colesterol se almacena en células. La síntesis y la
utilización del colesterol se deben regular finamente para prevenir la
sobreacumulación y el depósito anormal de colesterol en el organismo. Es de
particular importancia clínica el depósito anormal de colesterol y de las lipoproteínas
ricas colesterol en las arterias coronarias. Este deposito que eventualmente lleva a la
ateroesclerosis, es el factor principal para el desarrollo de las enfermedades de las
arterias coronarias.
SALES Las sales biliares son ácidos biliares mezclados con un catión, por lo general sodio,
BILIARES aunque a veces es potasio. En los seres humanos, las sales de ácido taurocólico y
ácido glicocólico (derivados del ácido cólico) representan aproximadamente el 80%
de todas las sales biliares. Las sales biliares se producen en el hígado por el
Citocromo P450 mediado por la oxidación del colesterol. Se conjugan con la taurina o
el aminoácido glicina, o con un sulfato o glucurónido, y luego se almacenan en la
vesícula, que concentra las sales biliares mediante la eliminación de agua. Las
funciones cuerpo produce aproximadamente 800 mg de colesterol por día y
aproximadamente la mitad los que se utiliza para funciones de las sales biliares son:
Eliminación del colesterol del cuerpo, elimina catabolitos del hígado, emulsión de
lípidos, emulsión de vitaminas liposolubles, ayudar en la reducción de la flora
bacteriana en el intestino delgado y del tracto biliar. En total, unos 20-30 gramos de
sales biliares son secretados en el intestino todos los días. Alrededor del 90% de las
sales biliares excretadas son reabsorbidas por el transporte activo en el íleon y el
reciclado en lo que se conoce como la circulación enterohepática.
AGUA Y La reabsorción de líquido en la vesícula biliar depende en gran parte del sodio. Este
SODIO catión atraviesa la membrana apical (luminal) contra un gradiente electroquímico.
Esta concentración celular relativamente baja se conserva por la salida activa de Na
a través de la membrana basolateral por una bomba de ATP-asa de Na+ -K
dependiente de energía. La absorción de agua por la vesícula biliar es un proceso
pasivo y relacionado con el transporte activo de solutos. Hay una correlación directa
entre la absorción de agua y electrólitos con el tiempo. Las pruebas sugieren que el
transporte de agua resulta de fuerzas osmóticas locales y se relaciona de manera
íntima con la ultraestructura celular.
PIGMENTOS Los pigmentos biliares, son moléculas procedentes de la degradación de la
BILIARES hemoglobina. Los macrófagos la degradan separando por un lado la parte proteica o
globina del grupo hemo. Posteriormente, separan el átomo de Fe de la molécula
orgánica, dejando libre la porfirina. Esta última es degradada a biliverdina y por último
a bilirrubina. La cantidad diaria que se forma en el recambio de los eritrocitos es de
0,5-1 gr/día. Los macrófagos excretan la bilirrubina que es transportada hasta el
eritrocito unido a la albúmina. En el hígado a nivel de los microsomas hepáticos la
bilirrubina es unida a ácido glucurónico; así la bilirrubina conjugada es secretada
como un elemento más de la secreción biliar. La bilirrubina, al igual que los ácidos
biliares experimenta una reabsorción pasando a la circulación entero-hepática.
Bibliografía: PRINCIPIOS DE CIRUGIA VOLUMEN II. SEYMOUR I . SCHAWARTZ, M.D. MC. GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 7. 2004. PAG. 1535.

Area: CIRUGÍA
Subtema: DESPRENDIMIENTO DE RETINA

MUJER DE 43 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE DIABETES TIPO I, DE 20 AÑOS DE EVOLUCIÓN Y DESDE HACE 5 AÑOS, CON RETINOPATÍA DIABÉTICA
PROLIFERATIVA. ACTUALMENTE CON DIAGNÓSTICO DE DESPRENDIMIENTO DE RETINA.
Edad: mujer adu to de 43 años de edad

Antecedentes: Es muy mportante con d abetes t po I de 20 años de evo uc ón y
ret nopatía d abét ca pro ferat va de 5 años con as comp cac ones
ocu ares que esto mp ca
Sintomatología: -
Exploración: D agnóst co de desprend m ento de ret na
31 - LA CAUSA MÁS PROBABLE DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA DE ESTA PACIENTE SERÁ:
ANGIOPÁTICA. OJO E evento pr nc pa y desencadenante de a ret nopatía d abét ca es e

comprom so vascu ar m croang opát co Por esta razón esta tamb én podría ser una
respuesta correcta s n embargo como podrás eer más abajo e proceso
f s opato óg co que da ugar a desprend m ento es tracc ona Repasaremos os
eventos f s opato óg cos que dan ugar a a h stor a natura de esta enfermedad
Camb os prec ín cos: Pasan años más de 10 antes de que a ret na muestre s gnos
c ín cos v s b es uego de com enzo de a d abetes Eso no s gn f ca que os vasos y
a barrera hematorret na no com encen a a terarse Las un ones estrechas entre
cé u as endote a es com enzan a perderse a membrana basa se engrosa por
g cos ac ón no enz mát ca e tráns to cap ar de os eucoc tos se en entece y
d sm nuye e número de per c tos Se p erde a capac dad autorregu ac ón de f ujo
vascu ar Camb os c ín cos por pérd da de a ntegr dad de a barrera: • F trac ón: La
h perg ucem a y sus secue as producen camb os ce u ares que a teran as un ones
estrechas y se forman espac os entre cé u as endote a es que perm ten a
extravasac ón de p asma hac a a ret na Esto genera edema que puede ser
subc ín co por mucho t empo sa vo que nvo ucre a mácu a en cuyo caso ocurre
una d sm nuc ón de a agudeza v sua La f trac ón es d fíc de eva uar con e
ofta moscop o cuando no es muy marcada Para conf rmar a se requ ere un examen
b om croscóp co m nuc oso en a ámpara de hend dura o métodos comp ementar os
como a ret nof uoresce nografía (RFG) o a tomografía de coherenc a ópt ca •
Exudados duros: cuando a barrera esta más deter orada y os espac os
nterce u ares son más amp os pueden extravasarse poproteínas que se
expanden por e tej do ret na ub cándose os íp dos en e borde de a zona
nf trada La nteracc ón entre as poproteínas de exudado conjuntamente con os
fosfo íp dos proven entes de a capa gang onar de a ret na provoca ser as
consecuenc as func ona es Por e o puede ser necesar o detener a f trac ón con
áser espec a mente s e exudado a expand rse amenaza nvo ucrar a fóvea
NEUROPÁTICA. Camb os c ín cos por a terac ón de a pared vascu ar: Cuando a a terac ón
metabó ca pers ste en e t empo se producen camb os más groseros: La pared
vascu ar p erde su arqu tectura os per c tos y astroc tos se reducen en número y se
a teran func ona mente Estas cé u as cump en un mportante pape b oqueando as
formac ones de brotes vascu ares • M croaneur smas: La pared de os vasos se
d st ende en a gunas zonas generando d atac ones aneur smát cas muy pequeñas
• M crohemorrag as: Estos camb os de a pared cap ar evan a rupturas cap ares
que producen hemorrag as puntua es que camb an su aspecto según a
profund dad de a ret na en que se produzcan Así tendremos: Hemorrag as
profundas (Punt formes) y hemorrag as superf c a es (En ama) Camb os c ín cos
por a terac ones c rcu ator as: E deter oro de endote o vascu ar progresa y as
paredes nternas de os vasos son ased adas por eucoc tos y dañadas por
er troc tos ríg dos deb do a a g cos dac ón de sus proteínas de membrana Por una
comb nac ón de estas causas se producen oc us ones o c erres cap ares
probab emente der vados de m crotrombos que dejan áreas de ret na s n rr gac ón
Estas áreas son a pr nc p o pequeñas y uego se pueden extender mp d endo a
c rcu ac ón sanguínea en áreas cada vez más extensas La ret na s n rr gac ón sufre
h pox a e pr nc pa estímu o para as síntes s de factores de crec m ento que
nducen a pro ferac ón de nuevos vasos La h pox a de os tej dos so o puede
ev denc arse c ín camente en caso de verse exudados a godonosos o s e c erre
cap ar es muy cercano A edema de a fóvea y reduce bruscamente a agudeza
v sua
TRAUMÁTICA. Camb os c ín cos por pro ferac ón de vasos neoformados: Cuando un tej do sufre de
h pox a aumenta a síntes s de factores med adores como forma de comun car a
fa ta de oxígeno y a neces dad de obtener mayor f ujo sanguíneo a través de a
d atac ón vascu ar o de a formac ón de nuevos vasos que sup anten a os que no
cump en su func ón En e ojo d abét co este proceso resu ta devastador Los
nuevos vasos est mu ados por a h pox a crecen dentro de a ret na uego en su
superf c e y por ú t mo crecen hac a a cav dad vítrea adh r éndose a a h a o de
poster or T enen una pared vascu ar muy def c ente que produce en forma crec ente
mayor f trac ón mayor edema aumento de f ujo y hemorrag as pequeñas o
mas vas que perm ten a egada de f brob astos a nter or de ojo •
Neovascu ar zac ón: Los neovasos se pueden ver con e ofta moscop o ub cados en
e d sco pap ar o extrad sca por fuera de a pap a Una forma de med r a
ntens dad de a neovascu ar zac ón es estab ecer que superf c e de d sco ocupan
os neovasos cuando supera 1/3 de m smo ex ste r esgo aumentado de progres ón
y de una pérd da severa de a v s ón en os próx mos 2 años Dado que a pap a es
acces b e a a observac ón con un ofta moscop o d recto éste es un s gno que se
debe buscar Una vez empezado e proceso de neovascu ar zac ón hay que tratar
con áser • Rosar o venoso: Es una a terac ón de ca bre de as venas en forma
segmentaría y secuenc a Es un ref ejo de aumento de f ujo y de a pérd da de a
autorregu ac ón de tono vascu ar Es uno de os s gnos más va osos para predec r
a progres ón a una ret nopatía pro ferat va • Anoma ías m crovascu ares
ntrarret na es (IRMA): Son cap ares con recorr do anóma o que están ub cados en
a ret na tortuosos de ca bre rregu ar y d atados que se forman probab emente a
part r de Shunts entre vasos preex stentes y como un esfuerzo por aportar mayor
f ujo sanguíneo • Hemorrag as preret na es: Entre ret na y h a o des poster or t enen
n ve • Hemorrag as vítreas: Es a comp cac ón más frecuente y dramát ca de a
ret nopatía pro ferat va Pueden ser menores y superf c a es o ser mas vas y
ocupar todo e vítreo Pueden reso verse espontáneamente a presenc a de sangre
en e vítreo puede ser e pró ogo a a apar c ón de f bros s y tracc ón ret na
TRACCIONAL. Camb os c ín cos produc dos por f bros s y retracc ón ntravítrea: La presenc a de
sangre en e vítreo con todos sus e ementos formes más a f br na y os med adores
p asmát cos term na con un proceso de c catr zac ón común que dentro de ojo
t ene consecuenc as trág cas E humor vítreo un ge const tu do por d ferentes t pos
de co ágeno se entremezc a y s rve de soporte a os e ementos de a sangre
menc onados y a cabo de días se forma una un dad f brosa que com enza a
retraerse • Desprend m ento de ret na tracc ona : E vítreo esta adher do a a ret na
en forma axa y en a mayor parte de su superf c e pero muy fuertemente en
a gunos sectores como a pap a a mácu a e recorr do de os grandes vasos y en
os 360º de a ret na per fér ca (Base de cuerpo vítreo) A contraerse e vítreo
durante a retracc ón c catr za se desprende pero se mant ene adher do a esos
ugares Luego e proceso de retracc ón cont núa y dado que tanto a pap a como
a ora serrata son mpos b es de desprender e desprend m ento ocurre cas
s empre en e área de a mácu a o que exp ca e porque de a pérd da de v sua

severa Como puedes ver este t po de desprend m ento es e evento f na en a
h stor a natura de pac ente con ret nopatía d abét ca pro ferat va
Bibliografía: OFTALMOLOGÍA EN LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA GENERAL. ENRIQUE GRAUE. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2DA. 2003. PAG. 218-219.

Area: CIRUGÍA

MUJER DE 33 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE ABSCESO PERIANAL.
Edad:
Antecedentes: ABSCESO PER ANAL
Sintomatología:
Exploración:
32 - EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INDICADO EN ESTA PACIENTE DEBERÁ SER CON:
PENICILINA Y Es conveniente emplear en todo paciente con absceso perianal de forma

CLINDAMICINA emp rica la asociación de un antibiótico anaerobicida y una cefalosporina de
tercera generación o bien un monoterápico de amplio espectro AUNQUE LA
CL NDAM C NA ES MUY BUENA ELECC ÓN CONTRA PATÓGENOS
ANAEROB OS NO CORRESPONDE AL MED CAMENTO DE ELECC ÓN Y SU
ASOC AC ÓN A PEN C L NA MUESTRA ALTA RES STENC A
AMPICILINA Y NO CORRESPONDEN AL GRUPO DE CEFALOSPOR NA AUNQUE LA
VANCOMICINA VANCOM C NA T ENE EFECTO CONTRA ALGUNOS ANAEROB OS NO ES
SU ND CAC ÓN ESPEC F CA N CORRESPONDE EL MED CAMENTO DE
ELECC ÓN EN ÉSTE CASO
CEFTRIAXONA Y El metronidazol es el tratamiento de elección para el absceso perianal puede
METRONIDAZOL producir el cierre completo de las f stulas entre el 34 50% de los pacientes La
mejor a cl nica habitualmente se observa a las 6 8 semanas de iniciar el
tratamiento La dosis recomendada es de 10 20 mg/Kg/d a durante 8 12
semanas Se aconseja reducción progresiva de la dosis durante 6 meses
controlando la aparición de efectos secundarios (polineuropat a periférica) LA
ASOC AC ÓN DE UNA CEFALOSPOR NA DE TERCERA GENERAC ÓN
JUNTO CON UN ANAEROB C DA ES EL TRATAM ENTO DE ELECC ÓN DE
LOS ABCESOS PER ANALES PUD ERA SER QUE EN DETERM NADO
MOMENTO LA OPC ÓN NCLUYERA EXCLUS VAMENTE A METRON DAZOL
CEFUROXIMA Y El ciprofloxacino es un tratamiento alternativo al metronidazol una de las
CIPROFLOXACINA ventajas que tiene es que suele producir menos diarreas asociado al
metronidazol (500 mg/12 h) en pacientes refractarios a este EL
C PROFLOXAC NO ES EL TRATAM ENTO DE SEGUNDA L NEA EN LUGAR
DEL METRON DAZOL DEBE DEJARSE COMO OPC ÓN ALTERNA EN
AQUELLOS CASOS QUE NO RESPONDAN AL MANEJO DE PR MERA L NEA
RECUERDA QUE LA CEFUROX MA ES UNA CEFALOSPOR NA DE
SEGUNDA GENERAC ÓN POR LO QUE NO CUMPLE CON LOS REQU S TOS
DE ND CAC ÓN
Bibliografía:PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. SCHWARTZ´S. F. CHARLES BRUMCARDI. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 8. 2005. PAG. 1108-
1109.

Area: CIRUGÍA
Tema: TRAUMA DE TÓRAX
Subtema: TAPONAMIENTO CARDIACO

MASCULINO DE 37 AÑOS DE EDAD, CHOFER DE TAXI, SUFRE IMPACTO EN SU AUTO, RECIBIENDO TRAUMATISMO CONTUSO EN TORAX. ES LLEVADO A URGENCIAS. A LA
EXPLORACION FISICA CON TEMPERATURA DE 36.2°C, TENSIÓN ARTERIAL 90/50, FRECUENCIA CARDIACA 110 XMINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 18 X MINUTO. SE
ENCUENTRA CONCIENTE, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, DOLOR INTENSO EN CARA ANTERIOR DEL TÓRAX, DIAFORÉTICO, CON INGURGITACIÓN YUGULAR,
LACERACIONES EN HEMITORAX DERECHO Y ESTERNON. RUIDOS CARDIACOS DISMINUIDOS EN INTENSIDAD.
Edad: Hombre de 37 años de edad

Antecedentes: Trauma en vehícu o automotor contuso en tórax
Sintomatología: -
Exploración: Tr ada de Beck H potens ón ngurg tac ón yugu ar o ru dos card acos
ve ados gua a taponam ento card aco
33 - EL DIAGNÓSTICO PROBABLE DEL PACIENTE ES DE:
CONTUSIÓN Una es ón frecuente en e trauma torác co cerrado es a contus ón de m ocard o

CARDIACA. Resu ta de a transm s ón de a pres ón causada por e trauma como onda de
percus ón desde a pared de tórax hac a e nter or En a práct ca su nc denc a es
de 10% en e trauma cerrado; s n embargo no se conoce su verdadera nc denc a
por a d f cu tad en def n r a c aramente por med o de os métodos d agnóst cos
d spon b es en a actua dad En e trauma cerrado puede produc rse tamb én a
ruptura de a guna de as cav dades card acas o a ruptura va vu ar La ruptura de
una cámara card aca produce un cuadro típ co de taponam ento y muerte En
a gunos casos en que se rompe a aurícu a os s gnos pueden desarro arse
entamente se debe sospechar contus ón m ocárd ca en pac entes con fracturas
costa es centra es y de esternón Aumenta a sospecha cuando e
e ectrocard ograma seña a a gún t po de arr tm a espec a mente supraventr cu ar
comp ejos a s ados o a terac ón en e segmento ST o en a onda T Las enz mas
card acas no han demostrado ser de gran ut dad en su d agnóst co La tropon na
es más específ ca; s n embargo no t ene va or pred ct vo en cuanto a a apar c ón
de comp cac ones E ecocard ograma se ut za en a eva uac ón anatóm ca y
func ona de corazón Demuestra ex stenc a de hemoper car do zonas aqu nét cas
o h poqu nét cas de m ocard o y es ones va vu ares La gamagrafía card aca es
muy út pero sus mágenes só o se hacen b en def n das después de 24 horas de
ocurr do e trauma E segu m ento de estos pac entes debe hacerse bajo mon tor a
card aca en a Un dad de Cu dados Intens vos para tratar deb damente as
arr tm as y a fa a card aca que se puedan presentar
NEUMOTÓRAX Resu ta de es ón de a caja torác ca o de pu món que estab ece un mecan smo
A TENSIÓN. va vu ar de una so a vía e cua a su vez produce acumu ac ón y atrapam ento de
a re en e espac o p eura hasta crear una gran pres ón pos t va que causa co apso
tota de pu món y desp azam ento de med ast no con angu ac ón de as cavas y
d sm nuc ón de retorno venoso; todo esto se man f esta en nestab dad
hemod nám ca que pone en grave pe gro a v da de pac ente Se debe sospechar
en todo pac ente con nestab dad hemod nám ca; estab ec do e neumotórax a
tens ón e pac ente presenta ausenc a de ru dos resp rator os e h peresonanc a en
e hem tórax afectado y d stens ón de as venas de cue o con desp azam ento de
a tráquea
TAPONAMIENTO Resu ta de un trauma card aco penetrante o no por acumu ac ón de sangre en e
CARDIACO. saco per cárd co o cua eva a un efecto restr ct vo en as cav dades derechas con
d sm nuc ón de enado card aco y de vo umen de eyecc ón o que puede conduc r
a a muerte Beck descr b ó a tríada para e d agnóst co: H potens ón ve am ento
de os ru dos card acos e ngurg tac ón de as venas de cue o s gnos que se
observan apenas en menos de a m tad de os pac entes con taponam ento; otros
pac entes se pueden presentar as ntomát cos E área precord a a cua ha s do
denom nada como e “Tr ángu o de a muerte” va desde as c avícu as bajando por
as íneas med oc av cu ares hasta e ep gastr o Todas as es ones penetrantes en
esta oca zac ón se denom nan her das precord a es y en todo pac ente afectado
se debe descartar una es ón card aca E pac ente presenta a tr ada de Beck
hac endo nconfund b e e d agnóst co Recuerda tamb én que e pu so paradóg co
tamb én es parte de cuadro c ín co de este padec m ento Este cons ste en a
d sm nuc ón de a pres ón sanguínea s stó ca ocurr da durante una nsp rac ón
espontánea; cuando éste camb o es más notor o y excede de 10 mmHg
CONTUSIÓN Se observa tanto en casos de trauma cerrado como en os de trauma penetrante
PULMONAR. espec a mente en her das con proyect es de a ta ve oc dad Se han p anteado
var as h pótes s sobre e mecan smo ta es como e aumento brusco de a pres ón
ntra-a veo ar causado por una sobre expans ón ntrapu monar que produce ruptura
de os a véo os o a cont nuac ón de a onda de contus ón por e efecto de nerc a
que se n c a con e trauma que destruye os a véo os Todo o anter or eva a una
es ón de a membrana a veo o-cap ar que produce hemorrag a ntra-a veo ar
edema de nterst c o ate ectas as en áreas adyacentes aumento de a producc ón
de moco d sm nuc ón en a producc ón de surfactante y aumento de a
permeab dad cap ar Tamb én a onda que se produce en e trauma puede evar
a acerac ón pu monar y a os camb os que caracter zan a a contus ón pu monar
Estos camb os pueden progresar con e transcurso de t empo s hay cont nu dad
en e sangrado parénqu matoso o resangrado Todo o anter or conduce a un
aumento de peso de os pu mones con ncremento de a res stenc a arter a de
conten do de surfactante d sm nuc ón de a d stens b dad (Comp ance) y de
ntercamb o gaseoso que eva a a h poxem a E pac ente presenta d snea
c anos s y hemopt s s En e examen fís co se pueden escuchar estertores o
ausenc a de ru dos resp rator os En a rad ografía se observan nf trados
a veo ares por a hemorrag a dentro de os a véo os que se va nstaurando
progres vamente entre as 6 y as 12 horas post trauma y duran aprox madamente
una semana E mejor método para a eva uac ón de a contus ón pu monar es a
tomografía ax a computador zada (TAC)
Bibliografía:TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA. GENERAL, CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA GE. MANUAL MODERNO.
EDICIÓN 1A. 2003. PÁG. 1113-1119.
34 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE RECIBIR EL PACIENTE INMEDIATAMENTE ES:
REALIZAR UNA E tratam ento cons ste en a descompres ón urgente y ráp da de espac o
TORACOCENTESIS p eura o cua se ogra con a co ocac ón de una aguja o catéter en e
CON AGUJA. segundo espac o ntercosta sobre a ínea med o c av cu ar a f n de
convert r un neumotórax a tens ón en un neumotórax s mp e
Poster ormente se co oca un tubo de toracostomía a succ ón o drenaje
cerrado La co ocac ón de un tubo endotorác co es una técn ca senc a que
todo méd co debe conocer Los r esgos de esta técn ca son mín mos
s empre que respetemos sus nd cac ones INDICACIONES • Neumotórax
a tens ón • Neumotórax postraumát co y posqu rúrg co • Neumotórax
yatrogén co secundar o a cana zac ón de vías centra es • Neumotórax en
vent ac ón mecán ca • Neumotórax espontáneo mayor de 20% ó s tuac ón
c ín ca compromet da • Hemotórax • Derrame p eura no contro ado •
Qu otórax • Emp ema íqu do p eura con pH menor de 7 0 pus o
nfecc ón CONTRAINDICACIONES Coagu opatía grave (Deberá ser
correg da prev amente excepto en s tuac ones de emergenc a)
COMPLICACIONES Hemorrag a; es ón de paquete vascu onerv oso
ntercosta o de a arter a mamar a nterna Debemos ntroduc r e tubo
nmed atamente por enc ma de borde super or de a cost a y a ejado de a
ínea paraesterna Lacerac ón pu monar; secundar a a a nserc ón brusca
de tubo con trocar produc endo hemotórax o neumotórax yatrogén co
(Por este mot vo es prefer b e rea zar a penetrac ón a espac o p eura)
med ante e dedo índ ce o a p nza de d secc ón roma Co ocac ón ntra-
abdom na ; con es ón de hígado bazo etcétera por e ecc ón de un
espac o ntercosta demas ado bajo Por e o no co ocaremos un tubo
endotoráx co por debajo de 62 espac o ntercosta Co ocac ón
subcutánea; ntroducc ón de tubo entre a fasc a endotorác ca y a p eura
par eta Observaremos que no osc a s empre debemos comprobar con e
dedo índ ce que hemos penetrado en a cav dad p eura Edema de pu món
ex-vacuo Se produce en drenajes mportantes evacuados de forma
brusca En estos casos se procederá a drenar entamente a cav dad
p eura med ante p nzam entos suces vos de tubo de tórax
SOLUCIONES En una contus ón card aca s n repercus ón hemod nám ca debe
PARENTERALES, mantenerse una act tud que nc uya reposo abso uto mon tor zac ón
ANTIARRÍTMICOS Y e ectrocard ográf ca y tratam ento s ntomát co S as cond c ones
AMINAS VASOACTIVAS hemod nám cas o requ eren se adm n strarán notróp cos e nc uso un
ba ón ntra-aórt co de contra pu sac ón Los ant -arrítm cos deben
adm n strarse ante a presenc a de arr tm as secundar as a a afectac ón
card aca y a ant coagu ac ón nstaurarse ante a ex stenc a de un trombo
ntraventr cu ar La c rugía debe p antearse cuando ex ste un taponam ento
por derrame per cárd co o hemoper card o resu tante de una rotura
card aca o de una arter a coronar a neces dad de c erre de fístu as o es ón
va vu ar grave con nestab dad hemod nám ca
REALIZAR UNA Los pac entes con her das precord a es se d v den en tres c ases: 1
PERICARDIOCENTESIS. Pac ente estab e 2 Pac ente nestab e (H potens ón y taqu card a) 3
Pac ente en estado agón co De acuerdo con esta c as f cac ón se
estab ece e d agnóst co de pos b e es ón card aca de a s gu ente manera:
En e t po 1) Por med o de ecocard ograf a ecografía o ventana
per cárd ca; en e t po 2) Por med o de de per cad ocentes s o ventana
per cárd ca; y en e t po 3) Se requ ere toracotomía de urgenc a
(Antero atera zqu erda) S por a gún otro método se conf rma a presenc a
de íqu do en e saco per cárd co se debe hacer una toracotomía zqu erda
antero atera o una esternotomía para a reparac ón de a her da en e
corazón E saco per cárd co humano es una estructura f ja y f brosa
requ r éndose una pequeña cant dad de sangre en su nter or para restr ng r
a act v dad card aca e nterfer r con e enado card aco Evacuar pequeñas
cant dades de sangre por med o de una per card ocentes s a veces tan
escasas como de 15 a 20m puede resu tar en una mejoría de estado
hemod nám co de pac ente OJO La per card ocentes s puede ser
d agnóst ca y terapéut ca pero no es e tratam ento def n t vo para un
tamponade card aco E d agnóst co y a evacuac ón ráp da de sangre de
per card o están nd cados en aque os pac entes que no responden a as
med das de rean mac ón Esta man obra puede sa var a v da y no debe
retrasarse en espera de estud os d agnóst cos adyuvantes
INDICACIONES • A v o de emergenc a en caso de taponam ento
card aco • Drenaje de derrames per cárd cos • D agnóst co et o óg co de
un derrame per cárd co CONTRAINDICACIONES • A terac ones
mportantes de a hemostas a • Deberían ser correg das prev amente
excepto en casos de emergenc a TÉCNICA 1 Conectar a pac ente as
der vac ones de os m embros de e ectrocard ógrafo 2 Ut zar mascar a
traje y guantes 3 Preparac ón de campo 4 Inyectar anestes a oca 5
Insertar aguja de per card ocentes s 6 Extraer íqu do per cárd co 7
Ret rar e catéter 8 Ap car após to COMPLICACIONES Punc ón
ventr cu ar o aur cu ar; a aguja ha penetrado dentro de a cav dad
ventr cu ar Para preven r esta comp cac ón debemos contro ar e
e ectrocard ógrafo para ver s ex sten trazados de es ón y avanzar a aguja
entamente g rando e pabe ón y asp rando En caso de que se produzca
esta comp cac ón ret raremos a aguja hasta que no se obtenga sangre y/o
hasta que desaparezcan as a terac ones de S-T La mayoría de as
punc ones ventr cu ares no producen secue as pero se debe mantener
v g ado a pac ente y observar s se produce taponam ento Arr tm as; por
rr tac ón de m ocard o ventr cu ar o aur cu ar produc da por a aguja
cuando se produzcan arr tm as o cuando aparezcan desv ac ones S-T
debemos ret rar a aguja Ut zar un e ectrocard ógrafo a s ado
e éctr camente; con os aparatos ant guos hay r esgo de que pueda
produc rse un shock de mportanc a y pueden produc rse arr tm as
ventr cu ares acompañadas de f br ac ón ventr cu ar Hemoper card o;
drenado de sangre ntracav tar a por punc ón nadvert da que acentuará e
comprom so hemod nám co Por e o se debe contro ar constantemente a
der vac ón V de e ectrocard ógrafo para ver s ex sten trazados de es ón
(Ret rar a aguja) y avanzar a aguja muy entamente Perforac ón de
estómago o co on; a aguja ha penetrado dentro de una de estas vísceras
huecas abdom na es para preven r esto avanzaremos a aguja procurando
que en todo momento e b se de a aguja esté o más próx mo a a
superf c e nterna de a caja Punc ón de arter a coronar a; comp cac ón
rara pero que puede ser a causa de una muerte repent na durante a
ejecuc ón de proced m ento EL contro constante de e ectrocard ógrafo
reduc rá a pos b dad de produc r esta es ón
INDICAR Los pac entes con contus ón pu monar deben ser hosp ta zados para
ANALGÉSICOS Y observac ón cu dadosa y mon toreo resp rator o y card ovascu ar S a
OXÍGENO contus ón afecta a más de 30% de parénqu ma se maneja en a Un dad
COMPLEMENTARIOS. de Cu dado Intens vo Se n c a sup emento de oxígeno para mantener a
PaO2 >60 mmHg se contro a e do or y se rea za terap a resp rator a
v gorosa Cuando a resp rac ón de pac ente no es adecuada se procede
con ntubac ón orotraquea y vent ac ón mecán ca La ut zac ón de
estero des y de ant b ót cos s gue causando controvers a E ant b ót co está
nd cado cuando se presentan s gnos de nfecc ón La contus ón pu monar
es una pato ogía grave Depend endo de a magn tud t ene una morta dad
que osc a entre e 11% y e 78%
Bibliografía:TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA. GENERAL, CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA GE. MANUAL MODERNO.
EDICIÓN 1A. 2003. PÁG. 1113-1119.

Area: CIRUGÍA
Subtema: ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Y ACIDO BÁSICAS EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO

HOMBRE DE 48 AÑOS POSTOPERADO DE DIVERTICULITIS DE COLON QUE NO PRESENTA COMPLICACIONES DURANTE EL TRANSOPERATORIO. A SU LLEGADA A PISO EL
LABORATORIO REPORTA HIPOPOTASEMIA DE 3MEQ/L.
Edad: mascu no de 48 años de edad

Antecedentes: postoperado de d vert cu t s de co ón s n comp cac ones
Sintomatología: ----
Exploración: ----
Laboratorio y/o gabinete: presenta un potas o de 3meq/
35 - LA CAUSA MÁS PROBABLE DE LA HIPOKALEMIA ENCONTRADA ES:
OLIGURIA Se def ne o gur a como una d ures s menor de 0 5 m /kg/hora Esta c fra resu ta
POSTOPERATORIA de que un r ñón con capac dad máx ma de concentrar a or na en pac entes con
producc ón norma de productos n trogenados requ ere de 0 2 0 3 m /kg/hora
de d ures s para mantener os n ve es p asmát cos norma es de BUN y
creat n na La c fra dup ca esa cant dad mín ma porque a mayoría de as veces
a func ón rena no está en su capac dad máx ma y puede ser que a producc ón
de productos n trogenados no sea norma Var os eventos que rodean a acto
qu rúrg co t enden a produc r o gur a en forma "norma " en e postoperator o ?E
ayuno preoperator o ocas ona un déf c t n c a de 900 m os que e r ñón
compensa con retenc ón de agua y o gur a ?Durante a c rugía e estrés bera
sustanc as como cateco am nas ren na y ADH que van a provocar o gur a en
forma "norma " ?Durante a c rugía se produce una red str buc ón de vo úmenes
que a tera e vo umen efect vo que ega a r ñón: por un ado hay hemorrag as y
pérd das hac a e tercer espac o y por otro a anestes a d sm nuye e gasto
cardíaco por vasod atac ón de un terr tor o determ nado ?La vent ac ón con
pres ón pos t va que se usa en a anestes a genera tamb én t ende a d sm nu r
e f ujo p asmát co rena y a produc r
ADMINISTRACIÓN La h poka em a es un trastorno de e ectro ítos que habrá que correg rse para
INSUFICIENTE DE ev tar comp cac ones Las causas de a h poka em a son mú t p es se d v den
POTASIO en causas extrarena es y rena es De estas dos en e caso de este pac ente y
por os datos que se ref eren se trata de una causa extrarrena con equ br o
ac do-base(no se menc ona tenga a terac ón) Las causas con estas
característ cas son:Ingesta nadecuada anorex a nerv osa y sudorac ón
exces va Por o cons gu ente podemos deduc r que a causa fué un bajo aporte
de potas o y que requ ere su correcc ón
DESTRUCCIÓN E efecto esperado cuando hay gran destrucc ón de tej do será a presenc a de
TISULAR h perka em a Recuerda que a mayor concentrac ón de potas o es a n ve
ntrace u ar
EFECTO ADVERSO La mayoría de os d urét cos como parte de su mecan smo de acc ón est mu an
DEL DIURÉTICO a pérd da de potas o a través de a or na S n embargo en e caso c ín co no se
ADMINISTRADO menc ona que se hub era ut zado un d urét co n durante e manejo
preoperator o n durante e postoperator o por ta mot vo no puede cons derarse
esta respuesta como una opc ón correcta Recuerda tamb én que hay d urét cos
como a esp rono actona que se nd ca cuando se desea d sm nu r a pérd da de
potas o
Bibliografía: TEXTBOOK OF SURGERY. SABISTON DC. WB. SAUNDERS. EDICIÓN 14. 1991. PAG. 64-66.
36 - LA COMPLICACIÓN CLÍNICA MÁS PROBABLE SECUNDARIA A LA HIPOKALEMIA EN ESTE PACIENTE ES:
TETANIA La tetan a es un trastorno caracter zado por un aumento de a exc tab dad de os
nerv os espasmos muscu ares do orosos temb ores o contracc ones muscu ares
nterm tentes Los s gnos c ín cos de trastorno cons sten en espasmo carpopeda
en e que as manos y os p es se quedan f jos en una pos c ón determ nada
espasmos fac a es desencadenados por un go pe suave sobre e nerv o fac a y
espasmo de os múscu os de antebrazo cuando se nf a e mangu to de un
esf gmomanómetro (s gno de Chvostek) Sue e precederse de una sensac ón
anorma de horm gueo entumec m ento o adormec m ento de os sent dos o de a
sens b dad genera produc do por una pato ogía en cua qu er sector de as
estructuras de s stema nerv oso centra o per fér co causado por frío o ca or
exces vo h pervent ac ón shock nerv oso o h pox a Estas sensac ones
anorma es se pueden produc r en cua qu er parte de cuerpo pero son más
usua es en as manos p es brazos y p ernas Esta s tuac ón es por o genera
resu tado de n ve es bajos de ca c o en a sangre ETIOLOGÍA - H poca cem a:
Entre sus causas destacan cant dades nadecuadas de ca c o en a d eta;
def c enc a de v tam na D que produce una d sm nuc ón de a absorc ón de ca c o;
d arrea crón ca; vóm tos repet dos de conten do gástr co e h pervent ac ón (forma
h stér ca de resp rac ón exagerada) nsuf c enc a de a secrec ón de ca c o as
g ándu as parat ro des d ures s forzada y pro ongada n c o de tratam ento
enérg co con v tam na D síndrome de ma absorc ón raqu t smo etc Se
cons dera h poca cem a cuando e n ve de ca c o tota es menor de 8 mg/d o e
ca c o ón co es menor de 4 75 mg/d - H pomagnesem a: Tamb én puede
ocas onar por sí so a e s gno de Chvostek - A ca os s: Acompañada a
h poca cem a por h popotasem a - Iatrogén ca: A correg r demas ado
ráp damente a ac dos s crón ca
ILEO Los desequ br os e ectro ít cos part cu armente a h poka em a contr buyen a
í eo para ít co por nterferenc a con os mov m entos ón cos norma es durante as
contracc ones de múscu o soSe ha demostrado una d sm nuc ón de on potas o
tanto en e p asma como en e nter or de os er troc tos en e postoperator o a
parecer deb da a una pérd da exces va por a agres ón qu rúrg ca Esta
concentrac ón de potas o se recuperaba a m smo t empo que o hacía a
mot dad ntest na por o que se e atr buyó a guna responsab dad en a
et opatogen a de IPP15 En a actua dad se acepta que esto pueda nf u r sobre
a pará s s ntest na posqu rúrg ca ya que e potas o es fundamenta para una
buena contract b dad muscu ar4 Prob emas ce u ares de a f bra sa muscu ar
Se ha postu ado a ex stenc a de dos prob emas: 1 Una a terac ón de os nexos
ce u ares que actua mente se sabe que son os soportes anatóm cos de
acop am ento ce u ar S éstos no func onaran as cé u as se despo ar zarían de
manera d scordante y tendríamos mportantes a terac ones probab emente en as
ondas entas de e ectroenterograma 2 E otro prob ema podría ser un
desacop am ento en as re ac ones de a capa muscu ar c rcu ar con a
ong tud na o que evaría a una ausenc a de mov m entos per stá t cos
correctos10 E í eo para ít co se trata med ante asp rac ón nasogástr ca y
adm n strac ón ntravenosa de íqu dos La correcc ón de desequ br o
e ectro ít co en espec a a h poca em a es de espec a mportanc a en e
tratam ento de este transtorno
BRADIARRITMIAS En os pac entes donde hay a terac ón de potas o trae cons go a terac ones a
n ve de r tmo cardíaco Las brad arr tm as son cuando se produce un descenso
de a frecuenc a cardíaca por debajo de 50-60 pm es dec r un r tmo más ento
de adecuado para perm t r que e bombeo de a sangre asegure a correcta
perfus ón y ox genac ón de os tej dos de organ smo En func ón de ugar en e
cua se ha e a a terac ón a brad arr tm a puede ser de d ferentes t pos cosa que
mp ca d ferentes síntomas a terac ones en as pruebas comp ementar as
tratam entos y pronóst cos La d sfunc ón que cause a brad arr tm a puede
ha arse tamb én en e nódu o aur cu oventr cu ar en e haz de H s en sus
ram f cac ones o en a red de Purk nje Cuanto más d sta sea e ugar donde se
encuentre e fa o de a conducc ón peor será e pronóst co y menos as opc ones
de tratam ento La herram enta d agnóst ca pr nc pa y más nmed ata será e
e ectrocard ograma que perm t rá determ nar e r tmo cardíaco y va orar dónde se
ha a a a terac ón de r tmo cardíaco pues en func ón de a ub cac ón de fa o en
e s stema de conducc ón e trazado de e ectrocard ograma será d ferente Para e
estud o de una brad arr tm a se sue e rea zar un Ho ter que cons ste en e
reg stro durante 24 horas de r tmo cardíaco cosa que perm te va orar
a terac ones en momentos en os cua es e pac ente no presente n ngún síntoma
Es espec a mente út para determ nar as a terac ones de nódu o s nusa o de a
conducc ón entre éste y e nódu o aur cu oventr cu ar Otras pruebas d agnóst cas
que pueden so c tarse son un estud o e ectrof s o óg co prueba que perm te
rea zar un trazado de toda a red de conducc ón e éctr ca de corazón y med ante
e uso de fármacos va orar a respuesta de ésta y determ nar dónde puede
ha arse a causa de a brad arr tm a E ecocard ograma perm te va orar defectos
en a contract dad de aurícu as y ventrícu os y determ nar es ones squém cas
que pueden exp car e or gen de a a terac ón de a conducc ón As m smo a
tomografía computador zada por em s ón de fotones nd v dua es (SPECT)
tamb én perm te va orar a capac dad de contracc ón de múscu o
cardíaco Tratam ento:E tratam ento se basa en e restab ec m ento de r tmo
cardíaco norma s empre que sea necesar o y pos b e
TAQUIARRITMIAS Las taqu arr tm as tamb én pueden ser or g nadas por a terac ón en e potas o
Las cua es son a terac ones de r tmo card aco norma que aumenta de
frecuenc a y supera os 100 at dos por m nuto con un comp ejo QRS
ensanchado (super or a 0 12 segundos) E síntoma característ co son as
pa p tac ones: se perc ben una ace erac ón de corazón acompañada por una
sensac ón de ans edad aunque tamb én pueden presentarse otros síntomas
como d f cu tad resp rator a mareos desmayos y un do or agudo en e pecho
otros síntomas que se asoc an a casos más severos de taqu card a son a
deb dad os ahogos y e desvanec m ento La s ntomato ogía es muy var ab e
desde no dar n ngún t po de síntoma hasta dar síntomas muy graves hasta egar
a paro cardíaco Para corroborar e d agnóst co además de cuadro c ín co es
necesar o rea zar e un estud o de a act v dad e éctr ca de corazón med ante una
ser e de pruebas Además se ha de rea zar un nterrogator o deta ado a
pac ente para conocer os factores que pueden causar o desencadenar su
arr tm a E e ectrocard ograma es a prueba más senc a y ef caz para
d agnost car una arr tm a Ex sten otras pruebas más comp ejas que perm ten
conocer a de una forma más deta ada E Ho ter tamb en puede determ nar a
causa de a arr tm a Los estud os e ectrof s o óg cos perm ten obtener un mapa
de s stema de conducc ón e éctr ca de corazón para aver guar e t po de
taqu arr tm a y su pos b e or gen Se pueden adm n strar fármacos para e m nar a
arr tm a o destru r as vías de conducc ón anóma as med ante ondas
e ectromagnét cas Las pruebas de magen como a ecocard ografía e TAC a
RM o e cateter smo perm ten va orar s ex sten es ones estructura es en e
corazón E tratam ento se debe adecuar a cada t po específ co de arr tm a En
a gunas ocas ones no es necesar o n ngún tratam ento Determ nados camb os
en e est o de v da como e m nar sustanc as exc tantes ta es como a cafeína o
e a coho son suf c entes para contro ar a Los fármacos ant arrítm cos perm ten
e contro y tratam ento de gran parte de as arr tm as Se pueden adm n strar por
vía ora o por vía endovenosa y s empre bajo nd cac ón y contro méd co
37 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO DEBERÁ SER CON:
APORTE En os pac entes con h poka em a eve que no presentan a terac ones a n ngun n ve
EXTRA DE se puede rea zar a correc ón por vía ora en este caso e pac ente cursa con sus
POTASIO EN pr meras de un proced m ento qu rúrg co por una d vert cu t s en co ón Este
LA DIETA pac ente se mantendrá en ayuno por una probab e anastomos s(tratam ento en a
d vert cu s) por o que no puede esperar hasta entonces para a correc ón de a
h poka em a Por esta vía su correc ón es más enta
CORPOTASIN S e pac ente t ene n ve es de potas o super ores a 3 0 mEq/ s n camb os
VÍA ORAL mportantes en e e ectrocard ograma es prefer b e e tratam ento ora s a s tuac ón
c ín ca o perm te Se nc uyen mod f cac ones d abét cas con a mentos r cos en
potas o (frutas y vegeta es) y sup ementos ora es (fosfatos y c oruro de potas o)
aunque estos ú t mos sue en produc r rr tac ón gástr ca Una a ternat va son os
d urét cos ahorradores de potas o (esp r no actona o am or da) Estos fármacos no
deben usarse en pac entes con nsuf c enc a rena o d abét cos qu enes
genera mente t enen a terados os mecan smos homeostás cos de potas o
CARGA CON S e potas o es menor de 2 mEq/ y se acompaña de anorma dades en e
POTASIO e ectrocard ograma o comp cac ones neuromuscu ares graves es necesar o
INTRAVENOSO nstaurar tratam ento de emergenc a Se adm n stra c oruro potás co por vía
ntravenosa hasta 40 mEq/hora y en concentrac ones hasta de 60 mEq/ Esto
requ ere v g anc a e ectrocardográf ca contínua y med c ón de os n ve es sér cos de
potas o cada 4 horas para ev tar a apar c ón de una h perka em a trans tor a con sus
pos b es efectos card otóx cos Una vez superada a s tuac ón de emergenc a debe
cont nuarse una repos c ón más enta
INCREMENTAR S e n ve sér co de potas o es super or de 2 5 mEq/ s n camb os en e
EL APORTE DE e ectrocard ograma se emp ea e c oruro potás co por vía ntravenosa a una tasa de
POTASIO EN 10 mEq/hora y en concentrac ones de 40 mEq/ tro
LAS
SOLUCIONES
DE BASE

Area: CIRUGÍA
Tema: PATOLOGÍA DE LA PROSTATA
Subtema: HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PROSTATA Y PROSTATITIS

HOMBRE DE 40 AÑOS QUE PRESENTA DESDE HACE 8 DÍAS DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DEL CHORRO URINARIO, PUJO, TENESMO, DISURIA, DOLOR EN EL PERINÉ Y
REGIÓN SUPRAPÚBICA. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA FIEBRE DE 38.5°GRADOS Y AL TACTO RECTAL DOLOR INTENSO CON LA PRÓSTATA AUMENTADA DE
TEMPERATURA Y CONSISTENCIA. ES LA PRIMERA VEZ QUE PRESENTA ESTA SINTOMATOLOGÍA.
Edad: ADULTO JOVEN DE 40 AÑOS

Antecedentes: 8 DÍAS DE EVLUCIÓN MUY IMPORTANTE QUE ES LA PRIMERA VEZ
QUE PRESENTA ESTE CUADRO CLÍNICO
Sintomatología: SINTOMATOLOGÍA URINARIA Y PROSTÁTICA
Exploración: MUY IMPORTANTE EL HALLAZGO DE DOLOR A LA PALPACIÓN DE
LA PROSTATA PRACTICAMENTE PATOGNOMÓNICO
38 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES:
CISTITIS AGUDA INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL HOMBRE ADULTO JOVEN

(ITUHJ) Las ITUHJ menores de 50 años se cons deran raras por o que
genera mente se va ora en e as a pos b dad de una anorma dad subyacente y
de nfecc ones comp cadas s n embargo estud os rec entes sug eren que as
cepas uropatogén cas de E co causantes de p e onefr t s en mujeres jóvenes
pueden causar nfecc ón no comp cada (c st t s) en hombres jóvenes con
síntomas de c st t s pero en ocas ones predom nan os e ementos de uretr t s con
secrec ón uretra Los factores de r esgo para estos pac entes nc uyen a
homosexua dad por expos c ón a a E co en a re ac ón sexua por vía recta
ausenc a de c rcunc s ón con co on zac ón secundar a de g ande y prepuc o a
tenenc a de pareja sexua con co on zac ón vag na por uropatógenos así como a
nfecc ón por e v rus de a nmunodef c enc a humana cuyas c fras de nfoc tos
CD4 estén por debajo de 200 por mm3 por a nmunodepres ón que ocas ona E
hombre joven con estado de sa ud aparente con cuadro de c st t s y s n ev denc a
de factores comp cantes puede ser tratado con regímenes de 7 días de
tr metropr ma mas su fametoxazo o f uoroqu no onas se deben ev tar os c c os de
tratam ento corto Se recom enda rea zar cu t vo de or na pretratam ento y obv ar
a eva uac ón uro óg ca a menos que ex sta pobre respuesta a a terapéut ca
ESTE DIAGNÓSTICO EN EL HOMBRE ES POCO COMÚN NO ASÍ EN LA
MUJER
PROSTATODINIA PROSTATODINIA Síndrome de prostat t s en un varón joven en e que repet das
veces e EPS (FRACCIÓN PROSTÁTICA)es negat vo para LPMN; presenta
s ntomato ogía típ ca y ha segu do nf n dad de tratam entos Estos pac entes
sufren de mo est as en e per né o do or en pene testícu os área per ana
escroto suprapúb co etc durante a m cc ón o fuera de e a En estud os
urod nám cos se observa una anorma contractura de esfínter externo estr ado
de a uretra f ujos m cc ona es bajos y d s nerg a detrusoresfínter (ausenc a de
re ajac ón de esfínter durante a m cc ón) Este d sturb o se cree en re ac ón con
una m a g a por tens ón de sue o pe v ano depend ente de estímu o s mpát co
Tamb én amado síndrome de a vej ga ans osa afecta a varones exces vamente
ans osos Su patogen a no está comp etamente c ara pero se sabe que
responden b en a tratam ento con a1- b oqueantes y que a suspender e m smo
empeoran No hay duda de que a gunos nd v duos responden a estrés ans edad
y depres ón con do or y d sconfort en e área gen tour nar a AL SER LA PRIMERA
VEZ QUE PRESENTA ESTE PROBLEMA DESCARTA ESTE DIAGNÓSTICO
ABSCESO ABSCESO PROSTÁTICO Aunque e absceso prostát co es nfrecuente s os
PROSTÁTICO síntomas no resue ven prontamente se debe cons derar este d agnóst co E
absceso puede descartarse cuando en e examen recta d g ta se encuentre una
próstata f uctuante Se debe rea zar ecografía prostát ca transrecta o tomografía
ax a computador zada S se demuestra e absceso debe pract carse drenaje
qu rúrg co por vía transuretra o transper nea CON LOS DATOS DEL CASO
CLÍNICO NO PODEMOS CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE ABSCESO
PORSTÁTICO Y NORMALMENTE EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN LO
CONSIDERARÍAMOS O NO
PROSTATITIS La prostat t s bacter ana aguda es una nfecc ón genera zada de a g ándu a
AGUDA prostát ca asoc ada con nfecc ón de tracto ur nar o bajo y eventua mente seps s
d sem nada Es e d agnóst co uro óg co más común en hombres menores de 50
años y e tercero en frecuenc a en os mayores de 50 representando e 8% de as
consu tas uro óg cas ETIOLOGÍA UROPATÓGENOS GRAM NEGATIVOS La
causa más común de a prostat t s a const tuye a fam a de as enterobacter as E
m croorgan smo más común es Escher ch a co e cua se encuentra en 65% a
80% de as nfecc ones Pseudomonas aerug nosa Serrat a spec es K ebs e a
spec es y Enterobacter aerogenes se dent f can en 10-15% BACTERIAS GRAM
POSITIVAS Los enterococos son os responsab es de 5% a 10% de as
nfecc ones prostát cas E pape de otros organ smos Gram pos t vos comensa es
de a uretra anter or es controvers a FACTORES DE RIESGO Los factores de
r esgo nc uyen e ref ujo ntraprostát co de or na a f mos s grupos sanguíneos
específ cos e co to ana no proteg do a nfecc ón ur nar a a ep d d m t s aguda
e uso de sonda uretra a permanenc a y drenaje con bo sa-condón y a c rugía
transuretra espec a mente en hombres con nfecc ón ur nar a no tratada
PRESENTACIÓN CLÍNICA La prostat t s bacter ana aguda se caracter za por
n c o súb to de do or comb nado con síntomas rr tat vos y obstruct vos de tracto
ur nar o bajo en pac entes con man festac ón de una enfermedad s stém ca febr
E pac ente ref ere frecuenc a ur nar a urgenc a y d sur a Los síntomas
obstruct vos nc uyen nterm tenc a chorro déb e nterrump do e nc uso retenc ón
ur nar a aguda Hay do or per nea y suprapúb co que puede asoc arse con do or
en os gen ta es externos; además se acompaña de síntomas s stém cos que
nc uyen f ebre esca ofríos ad nam a náuseas vóm to e nc uso man festarse
como un cuadro sépt co La comb nac ón y sever dad de os síntomas varía de
pac ente a pac ente Examen fís co: e pac ente puede estar sépt co febr
taqu cárd co taqu pne co e nc uso h potenso Usua mente presenta ma estar
suprapúb co y retenc ón ur nar a E examen recta d g ta puede ser d fíc por e
espasmo de esfínter recta y e do or per nea La próstata aparece ca ente
b anda y muy do orosa EXÁMENES PARACLÍNICOS E urocu t vo es e ún co
examen parac ín co de tracto ur nar o nfer or que verdaderamente se requ ere y
está dest nado a dent f car e uropatógeno E examen de or na muestra
eucoc tur a s gn f cat va así como bacter ur a TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Se
sug eren a terap a n c a con ant b ót cos parentera es segu dos por ant b ót cos
ora es de amp o espectro E tratam ento ant b ót co de a prostat t s bacter ana
aguda es senc o La profunda nf amac ón dentro de a próstata rompe a barrera
hemato-prostát ca y perm te una mayor penetrac ón de os ant b ót cos Se ha
demostrado que un 95% de as cepas son sens b es a m penem am nog cós dos
cefa ospor nas y c prof oxac na y que 83% de cepas son sens b es a tr metopr m-
su fametoxazo Actua mente as f uoroqu no onas const tuyen e tratam ento n c a
de e ecc ón S n embargo es aceptab e e uso de am kac na un am nog cós do
con amp c na o una cefa ospor na Los pac entes con un menor comprom so
s stém co pueden rec b r manejo ambu ator o con una f uoroqu no ona o con
tr metopr m-su fametoxazo Se recom enda e uso de ant nf amator os no
estero deos baños de as ento y axantes para d sm nu r a s ntomato ogía
do orosa La durac ón ópt ma de tratam ento no está b en def n da; se sug ere un
per odo de 2 a 4 semanas
Bibliografía: UROLOGÍA GENERAL DE SMITH. EMIL A. TANAGHO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 13. 2005. PAG. 211.

Area: CIRUGÍA

MUJER DE 34 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICO RECIENTE DE FÍSTULA PERIANAL CON TRAYECTO COMPLEJO. ESTA PROGRAMADA PARA SU RESOLUCIÓN
QUIRÚRGICA EN DOS SEMANAS.
Edad:
Antecedentes: F STULA PER ANAL DE TRAYECTO COMPLEJO
Sintomatología:
Exploración:
39 - LA COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTEMENTE ENCONTRADA POSTERIOR AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESTE TIPO DE FÍSTULAS ES:
EL SANGRADO El éxito terapéutico en las f stulas perianales se evalúa de acuerdo a tres

variables recidiva retardo de la cicatrización e incontinencia anal
postoperatoria La hemorragia postquirúrgica constituye una complicación poco
frecuente ya que actualmente el manejo de la fistulostom a se realiza con
electrocauterio para disminuir la incidencia de ésta complicación generalmente
persiste ante la excesiva manipulación del área o la presencia de coagulopat as
en el paciente LA HEMORRAG A ES UNA COMPL CAC ÓN DE TODO
MANEJO QU RÚRG CO EN ÉSTE CANO NO EL MÁS FRECUENTE
INFECCIÓN La infección de la herida quirúrgica es una complicación presente en todo
SOBREAGREGADA manejo quirúrgico sobre todo tratándose de la región anal LA APL CAC ÓN DE
ANT B ÓT COS TERAPÉUT COS Y PROF LÁCT COS HAN D SM NU DO
MUCHO ÉSTA COMPL CAC ÓN QUE CADA VEZ ES MENOS FRECUENTE
RECURRENCIA La recurrencia es una complicación frecuentemente encontrada en las f stulas
complejas pero no la primera en orden de frecuencia Cuando a pesar del
tratamiento existe recidiva debe ahondarse en otros diagnósticos diferenciales
que provoquen la recidiva AUNQUE LA RECURRENC A ES MUY
FRECUENTE NO ES LA PR MERA COMPL CAC ÓN ESPERADA
POSTER OR AL TRATAM ENTO QU RÚRG CO DE LAS F STULAS
INCONTINENCIA El tratamiento quirúrgico de la f stula perianal constituye en todos sus casos un
FECAL riesgo de incontinencia anal postoperatorio de grado variable Puede llegar a
encontrarse algún grado de incontinencia hasta en el 50% de todos los
pacientes El riesgo aumenta en f stulas trans supra y estraesfinterianas las
secundarias a enfermedad de Crohn y f stulas complejas o que hayan recibido
antes algún otro abordaje quirúrgico
Bibliografía: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. SCHWARTZ´S. F. CHARLES BRUMCARDI. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 8. 2005. PAG. 1108.

Area: CIRUGÍA
Tema: INFECCIONES OSEAS Y ARTICULAES
Subtema: OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA

ESCOLAR DE 11 AÑOS, CON ANTECEDENTE DE TRAUMATISMO DIRECTO EN MUSLO DERECHO, HACE 12 HORAS PRESENTA DOLOR AGUDO EN LA ZONA DISTAL DEL
MUSLO MOTIVO POR LO QUE ACUDE A LA CONSULTA. A LA EXPLORACION CON TEMPERATURA DE 38°C, INFLAMACION EN EL TERCIO INFERIOR DEL MUSLO DERECHO Y
DOLOR A LA MOVILIZACION, LIMITACION FUNCIONAL DE CADERA Y RODILLA. BIOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS Y LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR AUMENTADA. RADIOGRAFÍAS DE FEMUR NORMALES.
Edad: La edad es útil para determinar el agente etiológico mas probable

Antecedentes: -
Sintomatología: DOLOR AGUDO EN LA ZONA DISTAL DEL MUSLO
Exploración: Hipertermia de 38°c Inflamación en el tercio inferior del muslo derecho y
dolor a la movilización, limitación funcional de cadera y rodilla.
Laboratorio y/o gabinete: leucocitosis vsg aumentada (indicativa de proceso inflamatorio,
infeccioso o tumoral)
40 - EL GERMEN PATOGENO MAS PROBABLE DE ESTA PATOLOGIA ES:
STAPHILOCOCUS En este caso debemos tomar en cuenta los datos que nos están proporcionando,
AUREUS es importante hacer notar que el cuadro clínico concuerda y nos hará sospechar
de un proceso infeccioso por lo que debemos pensar en las causas más
probables de infección en este zona, osteomielitis o artritis séptica. Tanto a la
edad escolar como en el adolescente, el agente etiológico mas común que
provoca esta infección es el estafilococo. Tanto para la osteomielitis como la
artritis séptica será el S. aureus. Recuerda, la edad será fundamental para
sospechar sobre otros agentes etiológicos.
ENTEROBACTER En el caso de la osteomielitis la etiología por edad se divide de la siguiente
manera: Neonatos (menores de 4 meses): S. aureus, Enterobacter sp, y
Streptococcus grupo A y grupo B. Lactantes y preescolares (4 m a 4 años): S.
aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, y especies de
Enterobacter. Escolares y adolescentes (de 4-19 años): S. aureus (80%), S.
pyogenes, H. influenzae, y especies de Enterobacter. Adultos: S. aureus y
ocasionalmente Enterobacter o especies del Streptococcus En el caso de la
artritis séptica: El germen causal más frecuente es el estáfilococo aureus en el
70% a 80% de los casos, en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo.
Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli,
pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor
incidencia de infecciones articulares por ellos, en los recién nacidos y lactantes,
especialmente cuando cursan con sépsis a gram negativos; lo mismo ocurre en
pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las
infecciones urinarias y sistémicas. Entonces partimos de que ambas patologías
infecciosas son causadas en mayor frecuencia por el estafilococo tomando en
cuenta la edad del paciente, por lo tanto con ello podemos descartar el resto de
las opciones que aunque también son agentes causales de infección no son los
más frecuentes en la zona anatómica comentada ni en la edad del paciente y
debido a que la opción de respuesta comentada es S. aureus la patología de que
debemos deducir se trata es de osteomielitis aguda.
ESCHERICHIA Cuadro clínico: La osteomielitis se produce con frecuencia durante la infancia,
COLI con una media de edad de 6 años. Es excepcional en el período neonatal. Se
encuentra preferentemente en las metáfisis más fértiles: cerca de la rodilla, por
debajo del codo. En 30 a 40% de los casos, se observa la aparición de una lesión
menor en los días anteriores a la aparición de la infección. En el caso típico, es
un varón (preferencia 3/1) que se queja de dolor en el extremo de un hueso largo.
El dolor tiene un comienzo súbito, ocasionalmente acompañado de fractura y una
deficiencia funcional de la extremidad afectada. La suave movilización de la
articulación adyacente es posible. El síndrome infeccioso está marcado con una
fiebre superior a 38°, deterioro del estado general, escalofríos y sudoración. En la
fase inicial, los signos locales son inespecíficos. Más adelante en el curso de la
infección, hay un aumento del volumen e inflamación localizada. Por lo general,
no se palpan linfadenopatías. Otros eventos que pueden ser hallados en una
osteomielitis en particular en un contexto febril incluyen: un estado de agitación o
postración; pseudoparalisis de un miembro de un bebé o recién nacido;
convulsiones; cojera.
PSEUDOMONAS Patogenia: generalmente los microorganismos se han diseminado hasta el hueso
AERUGINOSA por vía hematógena, por ejemplo, a través del torrente sanguíneo. También se
esparcen contagiosamente al hueso desde áreas locales de infección, así como
la celulitis o bien por un trauma penetrante, incluyendo causas iatrogénicas como
reemplazos articulares o la fijación interna de fracturas o de canalizaciones
(Endodoncias, Tratamientos de Conducto) de la raíz de los dientes. Una vez que
el hueso está infectado, los leucocitos entran en la zona infectada, y en su intento
de eliminar los organismos infecciosos, liberan enzimas que corroen el hueso. La
pus se extiende por los vasos sanguíneos del hueso, ocluyéndolos y formando
abscesos lo cual priva al hueso del flujo sanguíneo, y se forman en la zona de la
infección áreas de hueso infectado desvitalizado, conocido como secuestro óseo,
que forma la base de una infección crónica. A menudo, el organismo tratará de
crear nuevo hueso alrededor de la zona de necrosis. El nuevo hueso así
resultante recibe el nombre de involucrum. En el examen histológico, estas áreas
de necrosis de los huesos son la base para distinguir entre la osteomielitis aguda
y la osteomielitis crónica. La osteomielitis es un proceso infeccioso que abarca la
totalidad de los huesos y sus componentes, incluida la médula ósea y el
periostio.3 Cuando es crónica puede dar lugar a esclerosis ósea y deformidad.
En los niños, por lo general, se afectan usualmente los huesos largos, mientras
que en los adultos se afectan más comúnmente las vértebras y la pelvis.
Bibliografía: DISGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ORTOPEDIA. HARRY B. SKINNER. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 3. 2004. PAG. 435-470.
41 - PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO, EL ESTUDIO DE IMAGEN MAS SENSIBLE EN LA PRIMERA SEMANA ES:
RADIOGRAFÍAS Este caso en particular nos está poniendo a prueba sobre los conocimientos de
SIMPLES las características de las patologías infecciosas por lo tanto debemos ir
descartando las opciones de respuesta tomando en cuenta la frecuencia de
presentación de cada una de ellas es decir: sabemos que en cualquiera de los
dos casos posibles de etiologia (artritis septica o de osteomielitis) los cambios
radiográficos serán sutiles al principio en el caso de la artritis séptica se verán
después de hasta 15 días de evolución y en el caso de la osteomielitis aguda los
cambios radiográficos pueden ser muy sutiles por lo tanto necesitamos de una
examen que de manera precoz nos indique la presencia de dicha infección.
ULTRASONIDO El USG serviría para determinar la presencia de liquido intraarticular. En el caso
no se menciona que la rodilla tenga datos de ocupación intraarticular, por
ejemplo signo del tempano positivo, dato característico de la artritis séptica. La
ausencia de este dato apoyaría más la posibilidad de osteomielitis, patología en
la cual no es de utilidad el USG como estudio de imagen para realizar
diagnóstico.
GAMAGRAFÍA En el caso de las infecciones subagudas del hueso en las que el diagnostico aún
OSEA es dudoso está indicado realizar la gammagrafía ósea. Este es un examen
imagenológico que muestra áreas de aumento o disminución del recambio
(metabolismo) óseo, secundario a cambios en la vascularidad del hueso, y como
ya se menciono anteriormente en la osteomielitis existen aéreas de necrosis
llamadas secuestros las cueles serán captadas adecuadamente por la
gamagrafia ósea.
TOMOGRAFÍA Una gammagrafía ósea implica inyectar intravenosamente material radiactivo
AXIAL (marcador) que generalmente es el tecnesio. La sustancia viaja a través del
COMPUTARIZADA torrente sanguíneo hasta los huesos y órganos. A medida que ésta va
desapareciendo, emite un poco de radiación, la cual es detectada por la
gammacámara que lentamente rastrea el cuerpo. La cámara toma imágenes de
cuánta cantidad de marcador radiactivo se acumula en los huesos. Si una
gammagrafía ósea se lleva a cabo para ver la existencia de infección en el
hueso, las imágenes se tomarán poco después de la inyección del material
radiactivo y de nuevo de 3 a 4 horas después, cuando se ha acumulado en los
huesos. Esto se denomina gammagrafía ósea trifásica. Para evaluar la
enfermedad ósea metastásica, las imágenes se toman únicamente después de 3
a 4 horas de espera. La tomografía no sería tan útil como el gamagrama.
42 - DESPUES DE 36 HRS DE INICIADO LOS ANTIBIOTICOS EL PACIENTE PERSISTE CON MANIFESTACIONES LOCALES Y SISTEMICAS, POR LO QUE SE LE
DEBE REALIZAR LA:
COLOCACION Gracias a que ya se ha conformado el diagnostico de osteomielitis podemos decir

DE SISTEMAS que la colocación de sistemas de irrigación succión no sería el tratamiento más
DE IRRIGACIÓN adecuado y en el determinado caso en que se hubiera llegado al dx de artritis
séptica hoy en día están contraindicados tales sistemas ya que se consideran un
foco de entrada de gérmenes puesto que dejan en contacto la articulación con el
medio externo a través de las cánulas de irrigación succión.
COLOCACION La tracción de las extremidades puede ser cutánea o esquelética y tiene otras
DE TRACCIÓN indicaciones tal es el caso de reducción de fracturas de cadera, estabilización
DE LA PIERNA momentánea de fracturas de fémur o como tratamiento posterior a una luxación de
cadera pero no así para procesos infecciosos.
INMOVILIZACION La inmovilización como ya se menciono anteriormente solo estaría indicada por un
DE LA periodo corto en el caso de sospechar de procesos inflamatorios o
EXTREMIDAD postraumáticos, no en los casos de patología infecciosa.
DESBRIDACION La osteomielitis requiere de una terapia de antibióticos prolongada, llevando de
DEL FOCO semanas a meses. Para este fin, a menudo se coloca una línea intravenosa
ÓSEO central. La osteomielitis también puede requerir el desbridamiento quirúrgico. Los
casos graves pueden conducir a la pérdida de una extremidad. Los antibióticos de
primera línea de elección son generalmente glucopéptidos como la vancomicina,
determinados por la historia del paciente y las diferencias regionales al respecto
de los organismos infecciosos. Se pueden utilizar también rifampicina y
tetraciclinas.

Area: CIRUGÍA
Tema: GLAUCOMA Y ENFERMEDADES DEL NÉRVIO ÓPTICO
Subtema: GLAUCOMA

MUJER DE 45 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE CON USTED PARA SOLICITAR UNA SEGUNDA OPINIÓN.
Edad: mujer de 45 años de edad

Antecedentes: Antecedente de haber ut zado a gún med camento re ac onado a
g aucoma deberás recordar s empre a os estero des como os
pr nc pa es fármacos asoc ados a esta pato ogía
Sintomatología: -
Exploración: -
43 - ACTUALMENTE CUENTA CON EL DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA CON DAÑO DEMOSTRADO AL NERVIO ÓPTICO, SIN EMBARGO REFIERE QUE OTRO
MÉDICO, LE INFORMO QUE MUY PROBABLEMENTE ÉSTE FUE SECUNDARIO A LA ADMINISTRACIÓN DEL SIGUIENTE MEDICAMENTO:
TOMOLOL. E t mo o es un med camento nd cado en e tratam ento de g aucoma E

t mo o es un b oqueante beta no se ect vo por o que actúan sobre os
receptores beta 1 y 2 y su absorc ón s stém ca puede produc r efectos
sobre os receptores bronqu a es y card acos Estos med camentos actúan
med ante a d sm nuc ón de a producc ón de humor acuoso a actuar sobre
os receptores beta de os procesos c ares Se adm n stran de forma tóp ca
una gota cada 12 horas s endo as concentrac ones más emp eadas para
e t mo o e evu ono y e betaxo o a 0 5% y para e carteo o a 2% En
genera están nd cados en cua qu er t po de g aucoma y se sue e ut zar
como fármaco de pr mera e ecc ón s empre que no haya contra nd cac ones
s stém cas Entre os efectos secundar os destacamos a n ve oca
h perem a conjunt va d sconfort escozor etc pero en genera de escasa
mportanc a A n ve genera os efectos secundar os aunque son poco
frecuentes pueden ser de gran trascendenc a: Cr s s de broncoespasmo
brad card a b oqueos cardíacos h potens ón depres ón mpotenc a
empeoram ento de a m asten a grav s etc Las pr nc pa es
contra nd cac ones son a ex stenc a de pato ogía card opu monar en a que
os betab oqueantes estén prescr tos: Insuf c enc a card aca mportante
b oqueos card acos asma EPOC etc y en e os deberemos de
abstenernos de rescr b r os En todo pac ente con pato ogía
card orresp rator a descompensada que esté en tratam ento con
betab oqueantes tóp cos deberemos va orar a mp cac ón de estos
fármacos en a descompensac ón y suspender os s procede deb endo ser
rem t do a ofta mó ogo para que prescr ba otro tratam ento
ant g aucomatoso
ATROPINA. La Atrop na produce aumento de a pres ón ocu ar espec a mente en
pac entes con g aucoma de ángu o estrecho por o que en estos casos
estaría contra nd cada ya que su acc ón m dr át ca hace que e r s se
rep egue hac a e ángu o r d o-cornea obstruyendo e drenaje de humor
acuoso (En un pac ente norma a Atrop na no aumenta a pres ón ocu ar
pero sí puede prec p tar e cuadro de g aucoma en pac entes
pred spuestos) Norma mente este med camento estaría asoc ado a un
evento agudo de ncremento de a pres ón ntraocu ar a d ferenc a de os
estro des que no só o estarían asoc ados a ncremento en a pres ón
ntraocu ar s no a a enfermedad en genera Debes recordar s empre que
esta contra nd cado e uso de atrop na en pac entes con g aucoma
CORTICOESTEROIDES. E aumento de a pres ón ntraocu ar const tuye uno de os efectos adversos
asoc ados a tratam ento con cort coestero des tanto tóp cos como
s stém cos E uso de estero des nyectab es ntraocu ares que en a
actua dad es hab tua para tratar f u dos subret n anos y edema macu ar a
nc denc a de d cha comp cac ón se ha ncrementado E aumento de a
PIO como respuesta a os cort coestero des se ha dado con d versos
métodos de ap cac ón pero e caso más común es a comp cac ón
der vada de a adm n strac ón tóp ca con drogas como a dexametasona o
predn so ona Genera mente a PIO aumenta en c ertos pac entes uego de
var as semanas de tratam ento cont nuo y vue ve a a norma dad con a
suspens ón de d cho tratam ento Se han pod do dent f car a gunos factores
de r esgo en os estud os rea zados hasta e momento Uno de d chos
estud os comprobó que os pac entes con g aucoma sufren un aumento de
a PIO ante a ap cac ón de cort coestero des mayor a a de os pac entes
norma es y dentro de éste grupo e aumento es más s gn f cat vo en
pac entes con escaso f ujo sa ente durante e período de tratam ento La
edad tamb én const tuye un factor de r esgo As m smo se ha nformado
que ex ste mayor r esgo en pac entes con c erto t po de enfermedades de
tej do conect vo d abetes t po I par entes en pr mer grado con g aucoma
pr mar o de ángu o ab erto o m opía e evada Los estero des tóp cos han
demostrado produc r una reacc ón durante un período de semanas tanto
en pac entes norma es como en aque os con g aucoma - Mecan smo Se
cree que os cort coestero des reducen e f ujo sa ente med ante a
nh b c ón de a degradac ón de mater a de matr z extrace u ar en a ma a
trabecu ar o que conduce a a acumu ac ón de d cho mater a dentro de os
cana es de f ujo sa ente Tamb én se ha demostrado que a dexametasona
nh be a fagoc tos s ce u ar dentro de a ma a que s rve para mp ar os
cana es de desechos - Característ cas c ín cas Las característ cas de
g aucoma nduc do por cort coestero des son s m ares a as de (GPAA)
sa vo que estos pac entes t enen además antecedentes de uso s gn f cat vo
de cort coestero des La PIO e evada nduc da como respuesta a os
cort coestero des aumenta e r esgo de daño de a f bra nerv osa de nerv o
ópt co o que conduce a camb os característ cos en e campo v sua y en e
nerv o ópt co que no podrían d st ngu rse de os de (GPAA) Es
espec a mente mportante ev tar su uso en pac entes con g aucoma pre-
ex stente ya que estos pac entes t enen tendenc a a una reacc ón a os
estero des En todos os casos s no se puede ev tar su uso a dos s debe
ser o más baja pos b e y su adm n strac ón de a forma más segura para
m n m zar e r esgo de efectos adversos Los pac entes deben ser
contro ados muy de cerca para dent f car cua qu er camb o que pueda
requer r una mod f cac ón de tratam ento
LATANOPROST. E atanoprost es una prostag and na que es ut zada para e tratam ento
de g aucoma De todas as conoc das só o se emp ea en e g aucoma e
atanoprost a 0 005% (Xa atán R) vía tóp ca ap cado una so a vez a día
por a noche Actúa aumentando a fac dad de sa da de humor acuoso a
través de a vía uveoesc era t ene gran potenc a h potensora y puede
usarse en cua qu er t po de g aucoma excepto en e g aucoma nf amator o
deb endo Además usarse con caute a en g aucomas afáqu cos y
pseudofáqu cos Los efectos adversos son só o a n ve oca y entre e os
están a rr tac ón e h perem a ocu ar h perp gmentac ón de r s (Puede
darse en e 10%) tr comega a de as pestañas y edema macu ar quíst co
espec a mente en afáqu cos y pseudofáqu cos
Bibliografía: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON IL, LAZO JS, PARKER KL. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 11TH. 2005. PÁG. 1728.

Area: CIRUGÍA
Tema: TRAUMA DE TÓRAX
Subtema: HEMATÓRAX

MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, SUFRE ACCIDENTE AL CHOCAR SU MOTO CONTRA EL MURO DE CONTENCIÓN. A SU LLEGADA AL HOSPITAL SE ENCUENTRA CON
TEMPERATURA DE 36°C, TENSIÓN ARTERIAL 90/40 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA 130 POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 24 POR MINUTO. SE ENCUENTRA
DESORIENTADO, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS, MATIDEZ A LA PERCUSIÓN Y CREPITACIÓN DEL 4° AL 8° ARCO COSTAL EN
HEMITORAX DERECHO.
Edad: Masculino de 27 años de edad.

Antecedentes: choque en moto.
Sintomatología: -
Exploración: Datos de bajo gasto caracterizados por hipotensión, taquicardia y palidez
de tegumentos. Compromiso ventilatorio caracterizado por polipnea,
ausencia de ruidos respiratorio, matidez a la percusión en hemitórax
derecho y fracturas costales. Hemorragia más compromiso ventilatorio
es igual a hemotórax masivo.
44 - EL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DEL PACIENTE ES:
TAPONAMIENTO Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco

CARDIACO. pericárdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con
disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección, lo que puede conducir
a la muerte. Beck: Describió la tríada para el diagnóstico; hipotensión, velamiento
de los ruidos cardiacos e ingurgitación de las venas del cuello, signos que se
observan apenas en menos de la mitad de los pacientes con taponamiento; otros
pacientes se pueden presentar asintomáticos. El área precordial, la cual ha sido
denominada como el “Triángulo de la muerte”, va desde las clavículas, bajando por
las líneas medioclaviculares hasta el epigastrio. Todas las lesiones penetrantes en
esta localización se denominan heridas precordiales y en todo paciente afectado
se debe descartar una lesión cardiaca.
ROTURA Se presenta en casos de trauma penetrante toracoabdominal, pero también en el
TRAUMÁTICA trauma cerrado. Hay pérdida de la continuidad del músculo diafragma, con
DE DIAFRAGMA. herniación de las vísceras abdominales al tórax en razón de la presión negativa de
éste. En el trauma cerrado, cuando hay fracturas de las 4 ó 5 últimas costillas, se
debe sospechar lesión del diafragma. La presentación clínica de las roturas
traumáticas del diafragma, abarca una amplia gama de formas que van desde el
paciente asintomático, con hemodinamia estable, hasta pacientes con severo
compromiso hemodinámico y múltiples injurias asociadas. Es fundamental la
información aportada por el personal de atención prehospitalaria, así como de ser
posible por el mismo paciente, para establecer el mecanismo lesional que nos
permita sospechar una eventual rotura diafragmática. En pacientes con trauma
cerrado, los elementos de sospecha son; Colisión de vehículos a alta velocidad,
siendo datos importantes, la dirección del impacto, posición del paciente dentro del
vehículo, severidad del daño del automóvil (Como deformidad de la cabina y del
volante, así como tiempo requerido para extraer al paciente del vehículo). Los
criterios establecidos por Bowditch, para el diagnóstico de hernia diafragmática
aguda son: a) Prominencia con inmovilidad del hemitórax izquierdo. b)
Desplazamiento del área cardiaca a derecha. c) Ausencia de murmullo alveolo
vesicular en el hemitórax izquierdo. d) Presencia de ruidos hidroaereos en
hemitórax izquierdo. e) Timpanismo a la percusión de hemitórax izquierdo. Esta
signología patognomónica, es prácticamente excepcional y ello obedece a dos
razones. En primer lugar, no todas las roturas diafragmáticas se acompañan de
herniación visceral aguda. En segundo lugar es habitual que la clínica del paciente
esté dominada por los síntomas y signos de las lesiones asociadas.
TÓRAX El trauma de tórax contribuye con cerca del 25% de las muertes en los pacientes
INESTABLE. traumatizados; es de tener en cuenta que los traumatismos cerrados alcanzan una
mortalidad mucho mayor cuando son severos. El tórax inestable o tórax batiente o
volet costal, se define como la fractura de 3 o 4 costillas en más de dos segmentos
de su longitud ocasionando un fenómeno paradógico en la caja torácica
colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en espiración. Es importante
reconocer que se asocia a múltiples lesiones torácicas como contusión pulmonar,
hemotórax, neumotórax y a nivel extra torácico con lesiones abdominales,
encefálicas y lesiones en extremidades inferiores. La frecuencia del tórax inestable
es baja alcanzando en las diferentes series con un total de 851 pacientes, un
rango entre el 1.5% y 10.1% en su mayoría derivados de accidentes de transito;
otras asociadas son caídas, accidentes de trabajo, agresiones y lesiones
deportivas. Después de evaluar el A.B.C en el paciente se define si presenta
insuficiencia respiratoria representada en taquipnea y aumento del trabajo
respiratorio, alteración del estado de conciencia, agitación psicomotriz, etc. En el
tórax se evalúa la existencia de movimientos paradógicos, se ausculta en busca de
alteraciones del murmullo vesicular que representen hemotórax o neumotórax; una
clave para observar el tórax inestable es mirar de perfil en movimiento torácico;
esto se puede realizar en un plano horizontal sobre los pies. El estudio de imagen
inicial en estos pacientes; es las radiografía portátil de tórax la cual se realiza en
proyección antero posterior, con el inconveniente de ser deficiente en la evaluación
de los arcos posteriores y laterales de las costillas, si el paciente presenta
compromiso multiorgánico con gran severidad del trauma, se sugiere realizar
tomografía torácica y abdominal simple y con contraste con la ventaja adicional de
poder evaluar estructuras vasculares y sólidas en las diferentes cavidades. Son las
lesiones más frecuentes en el trauma de tórax. Se pueden presentar en el trauma
cerrado o en heridas por proyectil de arma de fuego. Su diagnóstico se realiza por
medio del examen físico, con la palpación se localiza la zona dolorosa y en
algunas circunstancias se encuentra crepitación o signo de la tecla en la costilla
afectada. En la radiografía de tórax no siempre se ven las fracturas, especialmente
si no están desplazadas, la radiografía de reja costal tiene poca aplicación. La
gamagrafía ósea es muy útil después de las primeras 24 horas. Cuando se
lesionan las dos primeras costillas se debe sospechar lesión de grandes vasos, y
cuando se fracturan las últimas se debe descartar lesión diafragmática o intra
abdominal. En su manejo, el control del dolor es lo más importante. El paciente
presenta muy probablemente también este diagnóstico, sin embargo, el
diagnóstico principal y generador del cuadro clínico es el hemotórax masivo.
HEMOTÓRAX Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural. Su principal
MASIVO. causa es la lesión del hilio pulmonar o de los vasos sistémicos de la reja costal. El
paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinámica y ausencia de
ventilación en un hemitórax; el cuadro clínico es secundario a la hipovolemia y a la
alteración V/Q que lleva a shock y dificultad respiratoria severa. Clínicamente
estos pacientes presentan datos de bajo gasto, con hipotensión, taquicardia,
palidez y pulsos disminuidos, a la exploración de tórax, este se caracterizará por la
ausencia de murmullo vesicular y matidez a la percusión de tórax, tal y como
presenta nuestro paciente.
Bibliografía:TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL, CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA GE. MANUAL MODERNO.
EDICIÓN 1A. 2003. PÁG. 1113-1119.
45 - EL TRATAMIENTO QUE REQUIERE DE INMEDIATO EL PACIENTE ES CON:
TORACOSTOMÍA CON El tratamiento consiste en el manejo del shock, descompresión del espacio
SONDA. pleural con un tubo de toracostomía, luego de una rápida estabilización se
lleva a cirugía. El ATLS del American College of Surgeons define el
hemotórax masivo como el drenaje de 1.500 ml de sangre en el espacio
pleural en el momento de la colocación del tubo o un drenaje mayor de 200
ml por hora en 2 a 4 horas.
PLASTIA El abordaje abdominal, es considerado unánimemente, como la vía de
DIAFRAGMÁTICA CON elección en el caso de la rotura diafragmática en su fase aguda, ya que
ABORDAJE tiene la ventaja fundamental de permitir la completa exploración y
ABDOMINAL. tratamiento de las lesiones abdominales asociadas. Por otra parte, en la
fase aguda la reducción de las vísceras herniadas y la reparación
diafragmática se realizan con facilidad desde el abdomen. El abordaje
torácico, en la fase aguda, sólo se realiza cuando es necesario realizar una
toracotomía de emergencia, generalmente por sangrado masivo y en el
curso de ella se diagnostica la lesión diafragmática.
PERICARDIOCENTESIS. Los pacientes con heridas precordiales se dividen en tres clases: 1.
Paciente estable. 2. Paciente inestable (Hipotensión y taquicardia). 3.
Paciente en estado agónico. De acuerdo con esta clasificación, se
establece el diagnóstico de posible lesión cardiaca de la siguiente manera:
en el tipo 1. Por medio de eco cardiografía, ecografía o ventana
pericárdica; en el tipo 2. Por medio de pericardiocentesis o la ventana
pericárdica; y en el tipo 3. Se requiere toracotomía de urgencia
(Anterolateral izquierda). Si por algún otro método se confirma la presencia
de líquido en el saco pericárdico, se debe hacer una toracotomía izquierda
anterolateral o una esternotomía para la reparación de la herida en el
corazón.
PLASTIA El objetivo del manejo médico del tórax inestable, es mantener adecuada
DIAFRAGMÁTICA CON ventilación y los elementos claves son el manejo del dolor y el
ABORDAJE mejoramiento de la oxigenación. La ventilación es otro de los pilares del
ABDOMINAL. manejo en la inmovilización interna del tórax. La presión positiva fue la
primera estrategia utilizada, inicialmente descrita por; Avery en 1956.
Cullen planteó el uso de ventilación mecánica intermitente con buenos
resultados. En la década de los sesentas y setentas se pregonaba la
utilización de traqueotomías tempranas con ventilación mecánica con
resultados favorables para la disfunción respiratoria, pero con aumento de
la incidencia de neumonías y otras infecciones asociadas a ventilación
mecánica prolongada. Las indicaciones de ventilación mecánica son: 1).
PO2 <60, PAFI < 250 Shunt >15% (Centros con monitorea hemodinámica
invasiva), Diferencia alvéolo arterial >350 mm/Hg, Frecuencia respiratoria
<8 o >35 por minuto, Asociación con shock, Lesiones asociadas graves,
Trauma cráneo encefálico severo, Enfermedad pulmonar previa. Más de 8
costillas fracturadas ISS (Índice de severidad del trauma) >de 23 y >de 65
años (Freedland). El inicio de la ventilación mecánica es uno de los
factores que muestran impacto en la mortalidad disminuyéndola de un 68%
hasta el 7% 2). En la ventilación mecánica se pueden utilizar sistemas
invasivos y no invasivos. Sin embargo, se sugiere la intubación profiláctica
en estos pacientes.
Bibliografía:TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL, CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA GE. MANUAL MODERNO.
EDICIÓN 1A. 2003. PÁG. 1113-1119.

Area: CIRUGÍA

HOMBRE DE 19 AÑOS DE EDAD, QUE ES REFERIDO DEL CENTRO DE SALUD CON DIAGNÓSTICO DE ENCOPRESIS.
Edad:
Antecedentes: ENCOPRES S
Sintomatología:
Exploración:
46 - PARA SU EXPLORACIÓN SERÁ IMPORTANTE RECONOCER QUE DURANTE EL PROCESO DE DEFECACIÓN NORMAL, EL MÚSCULO
PUBORRECTAL:
SE El músculo puborrectal es el de mayor relevancia para la continencia ya que se localiza

RELAJA en la parte más anteromedial del elevador del ano tiene forma de “U” rodea el recto a
modo de un lazo y tira de éste hacia delante De esta manera provoca un ángulo agudo
entre el recto y el canal anal mantenido por su contracción tónica constante En el
momento de la defecación los mecanismos valvulares desaparecen debido a la
relajación del músculo puborrectal al descenso del suelo pélvico y a la obliteración del
ángulo anorrectal permitiendo el paso normal del bolo fecal LA RELAJAC ÓN DEL
MUSCULO PUBORRECTAL HACE QUE DESAPAREZCAN LOS MECAN SMOS
VALVULARES Y SE PRODUZCA EL PASO NORMAL DEL BOLO FECAL
SE TENSA Durante la defecación tiene lugar un acto mixto voluntario reflejo A la relajación
AL TIEMPO involuntaria del esf nter interno sigue una relajación voluntaria del esf nter externo De
QUE SE manera simultánea desciende el suelo pélvico con relajación del puborrectal y
RELAJA EL desaparición de la angulación rectal que se sitúa en ángulo obtuso lo que facilita la
ESFÍNTER expulsión fecal LA F S OLOG A NORMAL ND CA QUE LA RELAJAC ÓN DEL
EXTERNO MUSCULO PUBORRECTAL SE RELAC ONA CON LA RELAJAC ÓN DEL ESF NTER
EXTERNO Y NO COMO SE MUESTRA EN ÉSTA OPC ÓN
SE TENSA El esf nter externo (EE) es una estructura de fibra muscular estriada que a modo de
AL FINAL cilindro envuelve al esf nter interno Mediante el mantenimiento de una acción tónica
DE LA constante contribuye con un 20 30% a la presión de reposo del canal anal Sin embargo
SALIDA de él depende la contracción voluntaria que puede mantenerse durante un per odo de
DEL BOLO 50 60 s y duplica la presión de reposo (aproximadamente 150 mmHg) lo que representa
FECAL una acción fundamental para el mecanismo de la continencia Está inervado por los
nervios pudendos EL TENS ÓN TÓN CA DEL ESF NTER ANAL EXTERNO TRÁS LA
DEFECAC ÓN DEF NE EL MECAN SMO PR NC PAL DE LA CONT NENC A NO
T ENE RELAC ÓN CON EL MÚSCULO PUBORRECTAL
INDUCE El músculo elevador del ano es un gran músculo ancho y delgado de la parte ventral
ESPASMO del periné es trascendental en el mecanismo de la continencia anal Tradicionalmente el
DEL elevador del ano se ha dividido en 3 partes músculos puborrectal pubococc geo e
MÚSCULO ileococc geo EL MÚSCULO PUBORRECTAL CORRESPONDE A UNA RAMA
ELEVADOR MPORTANTE DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO EL ESPASMO DE AMBOS
PRODUCE CONT NENC A LO CUAL NO ES PROP C O DEL PROCESO DE
DEFECAC ÓN LA CUAL REQU ERE SU RELAJAC ÓN
Bibliografía: PRINCIPIOS DE CIRUGIA. SCHWARTZ SI, SHIRES GI, FISCHER JE. MC. GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 7A. 2000. PAG. 1374.

Area: CIRUGÍA

FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD, DIABETICA DESDE HACE 15 AÑOS, CON MAL CONTROL DE SU ENFERMEDAD. ACUDE URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR INTENSO
EN EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA ASI COMO LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD DE LA MISMA EXTREMIDAD. GLUCEMIA DE 340 MG/DL. EXAMEN GENERAL DE ORINA CON
PROTEINURIA Y ERITROCITOS 1 A 2 POR CAMPO. LA RADIOGRAFÍA DE LA EXTREMIDAD MUESTRA FISURA EN EL DEDO MEDIO DEL PIE DERECHO Y DESMINERALIZACIÓN
EN HUESOS CIRCUNDANTES.
Edad:
Antecedentes: DM MAL CONTROLADA DATOS DE PATOLOG A RENAL
Sintomatología: DOLOR
Exploración:
Laboratorio y/o gabinete: Rx muestra desmineralización y fractura sin antecedentes traumáticos
47 - EN ESTA PACIENTE LA DESMINERALIZACION OSEA ES SECUNDARIA A LA DISMINUCION EN:
VITAMINA En este particular caso hay que hacer un análisis de los antecedentes de la paciente es
A decir estudiar el caso con detenimiento el caso plantea que es una paciente con DM
mal controlada (glucemia de 340 mg/dl) existen ya problemas renales secundarios a esta
DM mal controlada (EGO con proteinuria) y la clave del caso la presencia de una
fractura sin antecedentes traumáticos y desmineralización ósea
VITAMINA Hay que pensar en las causas de una desmineralización ósea El hueso está formado por
B12 una matriz proteica y sales que se depositan sobre ella La desmineralización consiste en
la pérdida de esta sustancia mineral Debida a dos motivos disminución de la matriz
proteica (osteoporosis) déficit de depósito de sales minerales (osteomalacia) En
ocasiones la desmineralización puede ser debida a ambas situaciones (osteoporomalacia)
VITAMINA En la osteomalacia y en el raquitismo que es el nombre de la osteomalacia cuando ocurre
C en los niños o antes de que cierren las placas de crecimiento de los cart lagos epifisiarios
el problema es un defecto en la mineralización de la matriz orgánica del esqueleto Esta
mineralización insuficiente ocurre en el hueso y en la matriz del cart lago de las placas de
crecimiento Por varias condiciones o causas una persona puede desarrollar raquitismo u
osteomalacia Se ha utilizado una clasificación según la vitamina D en ella una forma de
osteomalacia depende de vitamina D y la otra forma no tiene que ver con la Vit D
VITAMINA V TAM NA D Dependiente ngesta inadecuada de vitamina D Falta de exposición al
D sol (radiación UV) y no formación de vitamina D endógena Mala absorción intestinal de
vitamina D Desórdenes del metabolismo de la Vi D Defectos en los receptores de 1 25
Vi D V TAM NA D ndependiente Defecto tubular renal con hipofosfatemia o con
acidosis Acidosis crónica ntoxicación por aluminio Uso crónico de
anticonvulsivantes NSUF C ENC A RENAL O HEMOD AL S S CRON CA POR LO
TANTO EN ESTA PAC ENTE LA RESPUESTA BUSCADA ES LA DEF C ENC A DE
V TAM NA D DEB DO A PATOLOG A RENAL
Bibliografía: BIOQUÍMICA. DÍAZ ZAGOYA. MC.GRAW-HILL. EDICIÓN 1RA. 2007. PAG. 40.

Area: CIRUGÍA
Tema: CERVICALGIAS, LUMBALGIAS Y TUMORES
Subtema: CERVICALGIA

RECIEN NACIDO DE 28 DIAS, LLEVADO A CONSULTA POR TENER LA CABEZA INCLINADA AL LADO IZQUIERDO Y LA BARBILLA GIRADA A LA DERECHA. NO DOLOR NI
SINTOMATOLOGIA ACOMPAÑANTE.
Edad: - rec en nac do

Antecedentes: -
Sintomatología: -
Exploración: cabeza nc nada a ado zqu erdo y a barb a g rada a a derecha
48 - EL DIAGNOSTICO PROBABLE DEL RECIEN NACIDO ES:
AGENESIA DE En e caso en que se sospeche agenes a de muscu o trapec o como et o ogía causa
TRAPECIO de a deform dad comentada ser a ev dente a a exp orac ón fís ca a ausenc a de a
masa muscu ar de trapec o puesto que en a parte poster or de cue o e muscu o
trapec o contra atera daría a magen de una tumorac ón en comparac ón a donde no
se encuentra e muscu o en cuest ón Cabe menc onar que a func ón de trapec o es
a de rotador y e evador de a cabeza por o que s fa tara uno de os dos e
contra atera ejercería tracc ón contrar a (rotac ón) con respecto a agenés co así
pues se pud era tomar esta respuesta como va da pero nuevamente hac endo
h ncap é en os datos que nos menc ona e caso c ín co no podríamos conc u r en que
esta fuera a mejor respuesta además de que una agenes a de este muscu o sería
muy rara y poco frecuente en e rec én nac do en comparac ón con a frecuenc a con
que se presenta a tortíco s
TUMORACIÓN No se comenta en e caso a presenc a de tumorac ón es mportante saber que en
C1-C2 ocas ones se presentaran d stractores como e presente pero debemos enfocarnos a
p anteam ento de prob ema y a os datos que nos están ofrec endo Para determ nar
una tumorac ón en pr mer ugar se debería menc onar en a EF a presenc a de una
masa a n ve cerv ca pa pab e o de o contrar o a gún estud o de magen que nos
h c era sospechar de ta pato ogía o cua no se presenta en e caso
KLIPPEL-FEIL E síndrome de K ppe -Fe es una rara enfermedad reportada or g na mente en 1912
(BREVÍCOLIS) por Maur ce K ppe y André Fe que se caracter za por a fus ón congén ta de 2 de
as 7 vértebras cerv ca es De hecho e síndrome de K ppe -Fe ocurre en un grupo
heterogéneo de pac entes un f cado só o por a presenc a de un defecto congén to en
a formac ón o a segmentac ón de a co umna cerv ca Los s gnos más comunes de
trastorno son un cue o corto baja mp antac ón de cabe o en a parte poster or de a
cabeza y a mov dad restr ng da de a co umna vertebra super or Anoma ías
asoc adas esco os s (curvatura de ado a ado de a co umna vertebra ) esp na bíf da
anoma ías de os r ñones y as cost as pa adar hend do a gunos prob emas
resp rator os ma formac ones de corazón E trastorno tamb én puede estar asoc ado
con anoma ías de a cabeza y a cara e esque eto os órganos sexua es os
múscu os e cerebro y a médu a esp na os brazos as p ernas y os dedos ya que
en e caso c n co se menc ona c aramente a pos c on de cue o a cua es t p ca de a
tort co s y en e sx de k ppe aun que se afecta e cue o se menc ona como cue o
corto no debemos tomar esta como una opc on adecuada de respuesta
TORTÍCOLIS La tortíco s es un t po de d stonía (contracc ones muscu ares pro ongadas) en que os
CONGÉNITA múscu os de cue o part cu armente e múscu o esternoc e domasto deo se contraen
nvo untar amente y hacen que se nc ne a cabeza Ex ste a s gu ente teor a respecto
a a et o og a de a tort co s: Como consecuenc a de a h perextens ón de múscu o en
presentac ones podá cas o en expu s vos d fíc es se rompe a fasc a o e prop o
múscu o formándose un hematoma que a ser nvad do después por f br na y
f brob astos acaba c catr zando con acortam ento de múscu o Aunque se puede
detectar una masa ya a nacer en a zona med a de múscu o es más frecuente no
ev denc ar a hasta os 10-14 días de v da Sue e ser de 1-2 cm de d ámetro dura
nmóv b en de m tada y s n aspecto nf amator o o camb os de co orac ón en a p e
c rcundante En as 2-4 semanas s gu entes aumenta de tamaño a masa
d sm nuyendo poster ormente para desaparecer a os 5-8 meses Ex ste un 40% de
casos en os que no se presenta masa so o contractura muscu ar La contractura de
múscu o tras e nac m ento nc na a cabeza hac a e ado afecto y a rota en d recc ón
opuesta no pud endo ser mov da pas vamente a su pos c ón norma así pues se
exp ca a presentac ón c ín ca de pac ente en e que se menc ona a nc nac ón de a
cabeza y a rotac ón de cue o hac a e ado contra atera por o tanto esta es a
respuesta vá da
49 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE RECIBIR EL PACIENTE ES:
EJERCICIOS E tratam ento es a rehab tac ón precoz med ante mov m entos de f exo-extens ón
DE atera zac ón y rotac ón de cue o rea zados con e pac ente en decúb to sup no
ESTIRAMIENTO sobre una superf c e dura S después de 6 meses de una rehab tac ón constante y
b en rea zada no se cons gue una mejoría mportante y e pac ente s gue con su
ma pos c ón evo uc onando a a p agu ocefa a entonces está nd cada a c rugía
(secc ón de e ongac ón de ECM)
RESECCIÓN En e determ nado caso en que se sospeche de una tumorac ón se deberá rea zar
QUIRÚRGICA Y pr meramente una toma de b ops a para determ nar e proced m ento a segu r s as
FUSIÓN ÓSEA cond c ones de pac ente y a est rpe de tumor o perm ten estaría nd cada a
resecc ón de m smo y depend endo de a estab dad de a co umna cerv ca
poster or podr mos pensar en hacer una fus ón vertebra aun que ese no es e caso
de presente tema
RESECCIÓN No se presenta d cha opc ón de d agnost co prev amente aunque puede ser a
EN Z DE causa de de a nc nac ón de cue o y rotac ón de a cabeza en cuyo caso s estaría
MEMBRANAS nd cada a rea zac ón de Z p ast as cutáneas para e ongar a zona con o cua se
CUTÁNEAS reso vería ta deform dad
FIJACIÓN Casos como e K ppe Fe en os que puede ex st r una anoma ía en a
VERTEBRAL segmentac ón cerv ca pud era ex st r a pos b dad de tratam ento qu rúrg co como
a correcc ón de a a neac ón cerv ca en e p ano sag ta y corona así como su
poster or fus ón vertebra aun que este no es e caso en cuest ón

Area: CIRUGÍA

MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, CON EMBARAZO DE 28 SEG, QUE ES REFERIDA DEL CENTRO DE SALUD POR LA PRESENCIA DE PROBABLE HERNIA.
Edad: femenina de 32 años de edad

Antecedentes: se encuentra con un embarazo de 28 semanas de gestacion Referida del
centro de salud por una hernia
Sintomatología:
Exploración:
50 - LA HERNIA MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Y ESPERADA EN ESTA PACIENTE ES:
HERNIA La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal y el sitio más
INGUINAL común de herniación abdominal Afecta a ambos sexos en todas las edades pero es
25 veces más probable que los varones padezcan una hernia inguinal Se estima que
tiene una frecuencia de 3% Las hernias inguinales pueden ser directas e
indirectas La obesidad el embarazo levantar mucho peso y hacer mucho esfuerzo
para defecar pueden ser causas de hernias inguinales
HERNIA La hernia epigástrica es una protusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través
EPIGÁSTRICA de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la l nea media (l nea blanca)
entre xifoides y el ombligo Se presenta tanto en hombres como en
mujeres generalmente se produce a consecuencia de una debilidad congénita
combinada con una presión intrabdominal a lo largo de la l nea media Con frecuencia
no pueden reducirse de manera invariable tiene defectos aponeuróticos pequeños
en ocasiones son múltiples y a veces producen una molestia desproporcionada con
su tamaño
HERNIA Durante el embarazo la más frecuente es la hernia umbilical que muchas veces se
UMBILICAL manifiesta o diagnostica por primera vez en este periodo sobre todo en la segunda
mitad de la gestación como consecuencia del crecimiento uterino Esta situación es
consecuencia de un defecto anatómico del ombligo que viene desde la infancia y no
tiene una relación directa con el tamaño del abdomen ni con el peso del recién
nacido Generalmente la hernia umbilical es asintomática pero se puede apreciar un
aumento de volumen del ombligo sobre todo frente a esfuerzos abdominales Se
recomienda que las embarazadas que presentan una hernia umbilical suban poco de
peso durante este periodo y eviten los grandes esfuerzos o ejercicios abdominales El
pronóstico durante el embarazo es bastante bueno no afecta la evolución normal de
este proceso y habitualmente no requiere tratamiento quirúrgico "Es importante
destacar que durante la gestación se debe evitar la cirug a ya que implica riesgos y
una alta reincidencia de la hernia por el continuo estiramiento de la pared abdominal
que persiste en la gestación hasta el parto
HERNIA Las hernias femorales en general son raras y en varones excepcionales Ocurren en
FEMORAL ocasiones en mujeres en especial de edad avanzada pero no con tanta frecuencia
como las inguinales El 10% de mujeres y 50% de varones con hernias femorales
tienen una hernia inguinal o la desarrollaran Las hernias femorales casi siempre
aparecen como una masa irreductible del tamaño aproximado de una nuez en la base
interna del triángulo femoral de Scarpa Las hernias inguinales y femorales son el
doble de frecuentes del lado derecho
Bibliografía: SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. F. CHARLES BUNICARDI. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 8A. 2006. PAG. 1353-1351.

Area: CIRUGÍA
Subtema: VOLVULUS

HOMBRE DE 45 AÑOS DE EDAD EL CUAL SERA SOMETIDO A CIRUGÍA DE COLÓN POR DIVERTÍCULOS
Edad: MASCUL NO DE 45 AÑOS DE EDAD

Antecedentes: sera sometido a cirug a de colon por diverticulos
Sintomatología:
Exploración:
51 - PARA SU PREPARACIÓN EL PACIENTE REQUIERE LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS QUE TENGAN LA SIGUIENTE

CARACTERÍSTICA:
ABSORCIÓN RÁPIDA Y Los medicamentos que tienen una absorción rápida y extensa en el tracto
EXTENSA DEL gastrointestinal son utilizados para el tratamiento de múltiples patolog as
INTESTINO del tubo digestivo donde los agentes causales son E coli salmonella
shigella yersinia klebsiella proteus etc Se utilizan como
descontaminantes intestinales Se utiliza en los pacientes con S ndrome de
ntestino corto para disminuir o prevenir el sobrecrecimiento bacteriano que
se da en estos pacientes
BIOTRANSFORMACIÓN El h gado es el responsable de más del 90 % de la biotransformación de
HEPÁTICA algunos medicamentos que se administran comúnmente a los pacientes
que van a requerir procedimientos quirúrgicos a nivel del colón Se
administran generalmente junto con los medicamentos que tienen m nima
absorción intestinal rara vez se administran solos
MÍNIMA ABSORCIÓN Los medicamentos de elección para la realización de algún procedimiento
INTESTINAL en colón son aquellos que tienen una m nima absorción intestinal dentro
de los cuales el más utilizado es la neomicina La neomicina es un
antibiótico muy activo contra las bacterias enteropatógenas frecuentes en
el tracto gastrointestinal como E Coli Shigella Salmonella Enterobacter y
Proteus Aproximadamente 97% de una dosis oral de neomicina no es
absorbida y es eliminada sin cambios por las heces La escasa cantidad
que se absorbe se excreta por riñón Una ingesta diaria total de 10 g
durante 3 d as alcanza una concentración máxima en sangre inferior a la
requerida para producir una intoxicación sistémica La neomicina puede
administrarse a niños en dosis de 100 mg/kg al d a Su uso durante más de
3 semanas debe evitarse debido a ese bajo porcentaje del fármaco que se
absorbe Sus propiedades absorbentes favorecen la eliminación de toxinas
y otras sustancias irritantes causales de diarrea
AFINIDAD ALTA A LAS Hay antibióticos que se utilizan en Cirug a como lo son los que tienen
PROTEÍNAS afinidad a las prote nas plasmáticas Los antibióticos que se unen
PLASMÁTICAS firmemente a ellas no se eliminan con tanta rapidez como aquellos cuya
afinidad de unión es baja y en consecuencia su vida media es más
prolongada Por consiguiente los antibióticos que se unen de manera firme
a las prote nas no suelen administrarse con tanta frecuencia como los que
tienen unión baja Por lo que se utilizan en estos pacientes pero no de
primera opción
Bibliografía: ATENCIÓN PRIMARIA EN PEDIATRÍA. HOEKELMAN RA ED. HARCOURT BRACE. EDICIÓN 3. 1998. PAG. 383.

Area: CIRUGÍA
Tema: SANGRADO DE TUBO DISGESTIVO ALTO Y BAJO
Subtema: HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

MUJER DE 33 AÑOS DE EDAD, ALTA DIRECTIVA DE UNA CORPORACIÓN INTERNACIONAL. ACTUALMENTE EN SEGU MIENTO POR CUADRO PREVIO DE HEMORRAGIA DE
TUBO DIGESTIVO ALTO SECUNDARIA A GASTRITIS EROSIVA.
Edad: femenina de 33 años de edad

Antecedentes: es una importante ejecutiva de una corporación internacional( como
muchas responsabilidades y seguramente un alto contenido de
estress) antecedente de sangrado de tubo disgestivo alto por una
gastritis erosiva
Sintomatología:
Exploración:
52 - ACTUALMENTE TIENE INDICADO OMEPRAZOL , CUYO MECANISMO DE ACCIÓN ES QUE BLOQUEA A :
LOS Los medicamentos que bloquean los canales de calcio (nifedipina amlodipina
CANALES DE nimodipina nitrendipina nicardipina felodipina diltiazem verapamilo) son fármacos
CALCIO cardiovasculares que actúan por inhibición de los canales de calcio dependientes de
voltaje de tipo L del músculo liso y del corazón (receptores encargados de la
dilatación) Durante la fase 2 de cada potencial de acción card aco (s stole) se abren
los canales de calcio L lo que ocasiona la entrada del calcio extracelular al interior
del miocito card aco con la consiguiente movilización de calcio del ret culo
sarcoplásmico el incremento en la concentración sistólica de calcio y la contracción
muscular
LOS Los medicamentos bloqueadores de los receptores H2 (cimetidina famotidina
RECEPTORES nizatidina ranitidina) se ligan de forma selectiva y reversible a los receptores H2 de la
H2 histamina de la célula parietal inhibiendo la actividad de la adenilciclasa y por
consiguiente la producción intracelular de AMP c clico as como la potente acción
secretora de ácido de la histamina Debido a la participación de la histamina en el
efecto estimulador de la gastrina y de la acetilcolina los antagonistas de los
receptores H2 de la histamina inhiben también parcialmente la secreción ácida
estimulada por estos secretagogos
LA BOMBA El omeprazol es uno de los medicamentos inhibidores de la bomba de protones (al
HIDRÓGENO- igual que dexlansoprazol esomeprazol esomeprazol lansoprazol pantoprazol
POTASIO- rabeprazol) actúan bloqueando irreversiblemente la ATPasa (H+/K+ ATPasa) de
ATPASA membrana una enzima que intercambia hidrógeno por potasio a ambos lados de la
bicapa lip dica llamada también bomba de protones Esta enzima participa en la
etapa terminal de la secreción de protones en el estómago y es directamente
responsable de la secreción de iones H+ al lumen del estómago haciéndola una
diana ideal para la inhibición de la secreción ácida Reducen la secreción ácida entre
un 90 99% por 24 horas
LA BOMBA El medicamento caracter stico de los bloqueadores de la bomba sodio potasio
SODIO- ATPasa es la digoxina que es un glucósido cardiotónico usado como agente
POTASIO- antiarr tmico en la insuficiencia card aca y otros trastornos card acos Actúa como
ATPASA efecto directo inhibiendo la bomba Na+ K+ ATPasa en el corazón disminuyendo la
salida de Na+ y aumentando los niveles de Ca+2 intracelular por lo que tiene un
efecto inotrópico positivo aumentando la fuerza de contracción del músculo card aco
y como efecto indirecto inhibe la bomba Na+ K+ ATPasa a nivel neural creando una
estimulación vagal que disminuye la frecuencia card aca y la estimulación simpática
Bibliografía: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. SEYMOUR I. SHWARTZ. MC. GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 7. 2000. PAG. 1321-1322.

Area: CIRUGÍA
Tema: ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA Y SUS COMPLICACIONES
Subtema: COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD ÁCIDOPÉPTICA

FEMENINA DE 52 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CIRUGIA POR CANCER DE ESTÓMAGO HACE 1 AÑO, SIN ACUDIR A CITAS DE CONTROL. ACUDE A CONSULTA PORQUE
DESDE HACE 6 MESES PRESENTA DISNEA PROGRESIVA. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA PALIDEZ TEGUMENTARIA, SOPLO PLURIFOCAL, ADEMÁS DE DATOS
COMPATIBLES CON INSUFICIENCIA CARDIACA.
Edad: femen na de 52 años de edad

Antecedentes: antecedente de c rugía por cancer de estómago hace 1 año
Sintomatología: desde hace 6 meses presenta d snea progres va
Exploración: a a exp orac ón fís ca presenta pa dez de tegumentos sop o p ur foca y
datos c ín cos de nsuf c enc a caRDÍACA
Laboratorio y/o gabinete: NO CUENTA EXAMENES DE LABORATORIO NI DE GABINETE
53 - EL CUADRO CLÍNICO DE ESTE PACIENTE ES CONSECUENCIA DE LA DEFICIENCIA DE:
HIERRO E h erro es un m nera mportante no só o para todas as cé u as de cuerpo s no

en espec a para os g óbu os rojos Los g óbu os rojos t enen a hemog ob na
que transporta e oxígeno a os tej dos de organ smo Los n ve es norma es de
h erro son entre 40 y 150 ug/dL (en as mujeres) y entre 50 y 160 ug/dL (en os
hombres) Los n ve es norma es varían según e aborator o La anem a por
def c enc a de h erro se produce cuando hay una fa ta de h erro en e organ smo
o que resu ta pr nc pa mente en una baja concentrac ón de hemog ob na La
causa más común de def c enc a de h erro (o ferropen a) es hemorrag a o pérd da
de sangre por o genera de tracto gastro ntest na Otras causas nc uyen fa ta
de h erro en a d eta o camb os en e organ smo a causa de embarazo Las
causas comunes de hemorrag a en e tracto gastro ntest na nc uyen: cáncer de
co on o recto hemorro des f suras ana es enfermedad nf amator a ntest na
nfecc ón d vertícu os hemorrag a gástr ca etc Las man festac ones c ín cas en
os pac entes con def c enc a de h erro son: cansanc o y deb dad d snea
pa p tac ones o vért go puede haber sangrado pa dez de tegumentos esto
depende de grado de anem a que tenga e pac ente Pueden aparecer petequ as
en as extrem dades nfer ores (a terac ón en a cuenta p aquetar a o en os
t empos de coagu ac ón)
ERITROPOYETINA La er tropoyet na es una hormona s ntet zada en e r ñón que est mu a a
producc ón de er troc tos o g óbu os rojos en a médu a ósea La def c enc a de
er tropoyet na es a causa de a gunos t pos de anem a En caso de anem a es
mportante determ nar su causa para e eg r e tratam ento más adecuado La
Def c enc a de a er tropoyet na puede ser producto de una er tropoyes s
nsuf c ente Los síntomas y s gnos de a anem a se corre ac onan con su
ntens dad y a rap dez de su nstaurac ón Otros factores que pueden nf u r son
a edad de pac ente su estado nutr t vo y a ex stenc a de nsuf c enc a cardíaca
o nsuf c enc a resp rator a prev a Los síntomas que se observan en a anem a
aguda nc uyen: deb dad (asten a) pa p tac ones y fa ta de a re con e esfuerzo
(d snea) Tamb én puede aparecer síntoma card ovascu ar como taqu card a
d snea de esfuerzo marcada ángor c aud cac ón nterm tente En ocas ones se
producen camb os de carácter que se man f estan como rr tab dad des nterés
tr steza y abat m ento En a pérd da súb ta de sangre por hemorrag a aguda
sobre todo s es vo um nosa y se p erde e 40% de vo umen sanguíneo que
equ va e a 2 tros de sangre predom nan os síntomas de nestab dad vascu ar
por h potens ón y aparecen s gnos de choque h povo ém co ta es como
confus ón resp rac ón de Kussmau sudorac ón y taqu card a En a anem a
crón ca de mucho t empo de evo uc ón muchos pac entes se adaptan a a
s tuac ón y s enten muy pocos síntomas a menos que haya un descenso brusco
en sus n ve es de hemog ob na
TIAMINA La v tam na B1 es una v tam na so ub e en agua e nso ub e en a coho Su
absorc ón ocurre en e ntest no de gado (yeyuno í eon) como t am na bre y
como d fosfato de t am na (TDP) a cua es favorec da por a presenc a de
v tam na C y ác do fó co pero nh b da por a presenc a de etano (a coho ) Su
carenc a en e hombre provoca enfermedades como e ber ber y e síndrome de
Korsakoff La t am na juega un pape mportante en e metabo smo de
carboh dratos pr nc pa mente para produc r energía; además de part c par en e
metabo smo de grasas proteínas y ác dos nuc e cos (ADN ARN) Es esenc a
para e crec m ento y desarro o norma y ayuda a mantener e func onam ento
prop o de corazón s stema nerv oso y d gest vo La T am na es so ub e en agua
y a reserva en e cuerpo es baja; concentrándose en e múscu o esque ét co
pr nc pa mente; bajo a forma de TDP (80%) TTP (10%) y e resto como T am na
bre La def c enc a de V tam na B1 o T am na puede ser causada por
ma nutr c ón a coho smo o una d eta r ca en a mentos que son fuente de
T am nasa (factor ant t am na presente en pescados de agua du ce crudos
crustáceos crudos y en beb das como e té café) Los síndromes b en conoc dos
por a def c enc a severa de T am na nc uyen e Ber ber y e Síndrome de
Wern cke-Korsakoff (Ber ber cerebra ) enfermedades tamb én comunes en e
a coho smo crón co Otras def c enc as no muy severas nc uyen prob emas
conductua es a n ve de S stema Nerv oso rr tab dad depres ón fa ta de
memor a y capac dad de concentrac ón fa ta de destreza menta pa p tac ones a
n ve card ovascu ar h pertrof a de corazón Tamb én se ha pensado que
muchas personas con d abetes t enen def c enc a de t am na y que esto puede
estar gado a as comp cac ones de a enfermedad
VITAMINA B12 En os pac entes que por a guna c rcunstanc a requ eren de resecc ón gástr ca ya
sea por padec m entos onco óg cos (como en este caso resecc ón gástr ca por
cáncer) o en c rugía bar átr ca a gua en pac entes con a coho smo crón co o en
a Enfermedad de Crohn requ eren de un sup emento ad c ona de V tam na B
12 Dado a que a def c enc a de V tam na B12 produce anem a (d sm nuc ón de
os g óbu os rojos y éstos sum n stran e oxígeno a os tej dos corpora es E
cuerpo neces ta v tam na B12 para produc r g óbu os rojos En e estómago a
v tam na B12 es berada de a mento por d gest ón pépt ca proceso esenc a
para a absorc ón norma de ésta Una vez beradas de a mento as
coba am nas y sus aná ogos son un das por as coba of nas tamb én amadas
haptocorr nas o proteínas R que son g coproteínas de 66 KD de peso mo ecu ar
con una e evada af n dad de un ón a pH ác do de as secrec ones gástr cas
Estas proteínas R const tuyen un grupo nmuno óg camente re ac onado
compuesto por un po pépt do s mp e var ab e sust tu do con o gosacár dos que
term nan con d ferentes cant dades de ác do s á co Se encuentran en a eche
e p asma a sa va e jugo gástr co y otros f u dos corpora es y se p antea que
son s ntet zadas por os órganos que as secretan y por os fagoc tos pero son
ncapaces de promover a absorc ón ntest na de a v tam na B 12 En e
estómago además se produce a secrec ón por as cé u as par eta es de fundus
y e card as de FI que es una g coproteína termo áb estab e en med o a ca no
y res stente a a d gest ón proteo ít ca que une coba am nas con a ta af n dad
(Ka=1010/mo ) y espec f c dad (no une os aná ogos de a coba am na) Es un
monómero de aprox madamente 45 KD de peso mo ecu ar cod f cado por un gen
en e cromosoma 11 16 compuesto aprox madamente por e 15 % de
carboh dratos y unos 350 res duos am noacíd cos en su porc ón prote ca Cuenta
en su estructura con 2 s t os específ cos de un ón: uno para a coba am na
s tuado cerca de extremo carbox o term na y e segundo para un receptor
específ co ea ub cado cerca de extremo am no term na de a mo écu a En
presenc a de coba am na 2 mo écu as de monómero se comb nan ráp damente

para formar un dímero que une 2 mo écu as de v tam na B12 Cada m gramo de
FI une aprox madamente 30 m g de coba am na y a cant dad de esta proteína
secretada d ar amente es suf c ente para un r de 40 a 80 m g de v tam na B12 Se
pueden presentar síntomas eves os cua es son: D arrea o estreñ m ento fat ga
asten a ad nam a h porex a pa dez de tegumentos prob emas de
concentrac ón puede presentar d snea sobre todo durante e ejerc c o así como
encías sangrantes e nf amac ón de engua En casos donde a def c enc a de
v tam na B12 es mportante (t empo pro ongado s n aporte) puede presentar
a terac ones neuro óg cas Los síntomas neuro óg cos son: Confus ón o camb o
en e estado menta (demenc a) en casos graves depres ón pérd da de
equ br o parestes as en extrem dades nfer ores y super ores Cuando a anem a
es severa pueden presentarse todos os síntomas y s gnos der vados de ésta:
pa dez (con t nte f avín co y sub ctér ca conjunt va ) asten a d snea de esfuerzo
o taqu card a sop os cardíacos etc En estad os avanzados puede haber fa a
cardíaca ( nsuf c enc a cardíaca) y muerte
Bibliografía: BIOQUÍMICA DE HARPER. MURRAY RK. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 15. 2001. PAG. 729-730.

Area: CIRUGÍA
Tema: COLECISTITIS,COLEDOCOLITIASIS Y SUS COMPLICACIONES
Subtema: COLESCISTITIS AGUDA Y CRÓNICA

HOMBRE DE 38 AÑOS POSTOPERADO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. ACUDE A RETIRO DE PUNTOS DE SUTURA, REFIRIENDO QUE INGIRIÓ MUCHO ACIDO
ASCÓRBICO PARA SU PRONTA RECUPERACIÓN Y CICATRIZACIÓN.
Edad: masculino de 38 años

Antecedentes: operado de colecistectom a laparoscópica ingestión de acido ascórbico
para su reuperación
Sintomatología:
Exploración:
54 - USTED DEBERÁ ACLARARLE QUE EL TIEMPO PROMEDIO DE RECUPERACIÓN DE UNA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ES DE:
3 En colecistectom a abierta no complicada los d as de estancia hospitalaria postquirúrgica son

DÍAS de 3 d as en promedio
7 La colecistectom a se considera temprana cuando se realiza de 1 a 7 d as después del ataque
DÍAS inicial
14 En los casos de colecistectom a laparoscópica no complicada los d as de recuperación son en
DÍAS promedio de 14 d as hasta
21 En colecistectom a abierta no complicada el tiempo promedio de recuperación es de 21 d as
DÍAS
Bibliografía:HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/237_IMSS_09_COLECISTITIS_COLELITIASIS/EYR_IMSS_237_09.PDF

Area: CIRUGÍA

MUJER DE 17 AÑOS QUE INICIA SU PADECIMIENTO HACE 7 DÍAS CON LA PRESENCIA DE CEFALEA Y OTALGIA IZQUIERDA. EL DÍA DE AYER SE AGREGA FIEBRE DE 38.5°C,
HIPOACUSIA. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA MEMBRANA TIMPÁNICA IZQUIERDA INTEGRA, HIPERÉMICA, ABOMBADA E INMOVIL.
Edad: 17 AÑOS
Antecedentes: -
Sintomatología: CEFALEA, OTALGIA, FIEBRE, HIPOACUSIA
Exploración: MEMBRANA TIMPÁNICA ÍNTEGRA, HIPERÉMICA, ABOMBADA,
MÓVIL
55 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES:
OTITIS MEDIA La Otitis Media Aguda se define como la presencia sintomática de exudado
AGUDA (generalmente, pero no obligadamente, purulento) en el oído medio de presencia
aguda. Los síntomas más característicos son: otalgia, fiebre e irritabilidad, otorrea;
y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpánica: inflamación,
engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de bulas, depósito de
fibrina, coloración blanco amarillenta y ausencia de movimiento a la
neumootoscopia. AUN CON UNA EVOLUCIÓN MAYOR A LAS 48HRS SE
CONSIDERA AGUDA POR CUMPLIR CON LAS CARACTERÍSTICAS, EL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ÉSTA Y LA OTITIS MEDIA CRÓNICA LO
ESTABLECE LA PRESENCIA DE MEMBRANA ÍNTEGRA.
OTITIS MEDIA La otitis media crónica se diferencia de la aguda porque persiste por más de 3
CRÓNICA meses. Se caracteriza clínicamente por una perforación de la membrana timpánica,
pudiendo existir además destrucción, anquilosis de la cadena de huesecillos, una
timpanoesclerosis o un colesteatoma. Los síntomas orientativos suelen ser otorrea,
continua o intermitente, e hipoacusia de transmisión del oído afecto. No suele
existir otalgia o ser ligera. LA PRESENCIA DE OTALGIA IMPORTANTE Y
MEMBRANA TIMPÁNICA ÍNTEGRA DESCARTAN A LA OTITIS MEDIA CRÓNICA
COMO POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA YA QUE NO CUMPLE LOS CRITERIOS
PRINCIPALES PARA ELLA.
OTITIS SEROSA La otitis media serosa es una condición muy frecuente en la infancia en ésta, se
acumula líquido detrás de la membrana timpánica en uno o ambos oídos.
Generalmente está asociada a un resfriado o se produce después de una otitis
aguda, aunque no significa que el oído esté infectado. La otitis serosa
generalmente mejora espontáneamente en pocos meses. Algunos niños pueden
sentir presión y congestión en los oídos, a veces asociadas con ruidos y sonidos.
Puede haber problemas de equilibrio, aunque es poco frecuente. NO
CORRESPONDE AL RANGO DE EDAD MÁS FRECUENTE NI AL CUADRO
CLÍNICO, EN LA OTITIS SEROSA NO HAY FIEBRE.
OTITIS La Otitis Externa Necrotizante es una otitis externa que ocurre en un terreno
NECROTIZANTE especial predisponente como diabetes, inmunodepresión y en los ancianos. El
germen responsable de ella es la Pseudoma Aeruginosa. La evolución es muy
grave, inicialmente está limitada al conducto auditivo externo, pero progresa
rápidamente a regiones vecinas incluyendo parótida y estructuras óseas. Sin el
tratamiento decuado puede llegar a base de cráneo con riesgo de meningitis,
tromboflebitis y abcesos cerebrales. Puede presentarse incluso parálisis facial
constituyendo este un signo de mal pronóstico. LA PRINCIPAL CONDICIONANTE
DE ÉSTE TIPO DE OTITIS ES EL ANTECEDENTE DE INMUNOSUPRESIÓN EL
CUAL NO ESTÁ DESCRITO EN NUESTRA PACIENTE Y LA DESCARTA COMO
OPCIÓN. RECUERDA QUE EN SUS INICIOS PUEDE PRESENTAR LOS
MISMOS SÍNTOMAS QUE UNA OTITIS EXTERNA AGUDA.
Bibliografía: MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN OTORRINO. ANIL K. LALWANI. LANGE. EDICIÓN 1RA. 2004. PAG. 695-700.
56 - EL FACTOR DESENCADENANTE MÁS COMÚN EN ESTE TIPO DE PACIENTES ES:
NADAR SIN La otitis del nadador y otitis externa difusa aguda es la forma más frecuente entre
PROTECCIÓN los diversos tipos de otitis. Se caracteriza por una infección difusa de la piel del
conducto auditivo externo (CAE). En el estadio inicial, la piel se presenta
simplemente erizada, asemejándose a la textura típica de la cáscara de una
naranja. Durante la evolución el diámetro del CAE disminuye, llegando a veces a
la obstrucción, debido a la reacción inflamatoria y edema. En ésta fase en dolor es
intenso exacerbado por el simple toque del pabellón auricular y de área próxima a
meato auditivo externo. LA OTITIS RELACIONADA CON LA NATACIÓN ES UNA
OTITIS EXTERNA LO QUE NO COINCIDE CON EL DIAGNÓSTICO DE
NUESTRA PACIENTE ADEMÁS DE NO TENER EL ANTECEDENTE DE
PRACTICAR LA NATACIÓN.
LA En condiciones normales, nuestros oídos está protegidos de agresiones externas
ACUMULACIÓN por una capa de cerumen, producido en glándulas del conducto auditivo. En
DE CERUMEN muchas ocasiones, la manipulación del mismo con bastoncillos u otros objetos
puede llevar a una dolorosa impactación de la cera sobre el tímpano, pérdida de
audición o infecciones del oído. EL CERUMEN ES PRODUCIDO POR
GLÁNDULAS DEL CONDUCTO EXTERNO POR LO QUE LA OTITIS
SECUNDARIA AL CÚMULO O DEFICIENCIA DE ÉSTE CORRESPONDERÁ A
UNA OTITIS EXTERNA, POR LO QUE SE DESCARTA COMO FACTOR
DESENCADENANTE DE OTITIS MEDIA AGUDA.
LAS La Otitis media aguda es una enfermedad causada por neumococo y
INFECCIONES secundariamente por Haemophillus influenzae no tipable. Otros gérmenes
DE VÍAS (Moraxella, estreptococo, estafilococo) tienen una importancia irrelevante. Es una
RESPIRATORIAS enfermedad íntimamente relacionada con el resfriado común, del que es
SUPERIORES complicación habitual. La infección vírica de vías respiratorias altas provoca una
toxicidad sobre el epitelio respiratorio, causante de discinesia ciliar en la trompa de
Eustaquio (disfunción de la trompa de Eustaquio), con alteración del aclaramiento
normal de moco. LAS INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
SOBRE TODO DE ORIGEN VIRAL SON EL PRINCIPAL FACTOR
DESENCADENANTE DE LA OTITIS MEDIA AGUDA.
LA La perforación de la membrana timpánica es una característica de la otitis media
PERFORACIÓN aguda; es más bien una complicación de la otitis media y no una causa.
DE LA
MEMBRANA
TIMPÁNICA
57 - ADEMÁS DE ADMINISTRAR ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS SE DEBERÁ AGREGAR:
TRIMETOPRIMA Frente a una falla de tratamiento, definida como la ausencia de mejoría clínica
MÁS de síntomas y signos (otalgia, fiebre, irritabilidad,otorrea o signos otoscópicos)
SULFAMETOXAZOL luego de tres días de tratamiento o el reinicio de síntomas y signos dentro de
los primeros siete días de tratamiento en un paciente que experimentó una
mejoría clínica, se propone el uso de Amoxicilina con inhibidores de B-
lactamasas o cefalosporinas de segunda generación y cloranfenicol como
última opción. Si bien es eficaz para el manejo de otitis causada por
Haemophilus influenzae y la Moraxella catarrhalis NO ES EL MEDICAMENTO
DE ELECCIÓN EN LA OTITIS MEDIA Y LOS TRATAMIENTOS CORTOS CON
ESTE MEDICAMENTO NO HAN MOSTRADO SER MÁS EFICACES QUE LA
AMOXICILINA.
CIPROFLOXACINA El Ciprofloxacino es una quinolona con amplia acción bactericida está indicada
en la otitis media resistente a otros antibióticos como la amoxicilina y las
cefalosporinas. EL CIPROFLOXACINO DEBE UTILIZARSE SÓLO A MENOS
QUE LA OTITIS NO RESPONDA A AMOXICILINA Y CEFALOSPORINAS,
RECUERDA QUE ÉSTE MEDICAMENTO ESTÁ CONTRAINDICADO ANTES
DE LOS 18 AÑOS POR LAS LESIONES QUE CAUSA AL CARTÍLAGO DE
CRECIMIENTO.
AMOXICILINA En la Otitis Media Aguda, la amoxicilina por vía oral es el antibiótico de elección
inicial cuando no se conoce el agente causal. Se administra a dosis de 40
mg/kg/día en 3 tomas durante 10 días. En caso de sospechar agentes
productores de b-lactamasas (deterioro del estado clínico, tratamiento
antibiótico previo o paciente hospitalizado) es necesario añadir ácido
clavulánico para aumentar la eficacia del tratamiento. EL MANEJO DE
AMOXICILINA CON ANÁLGESICO CORRESPONDE AL TRATAMIENTO
ESTÁNDAR PARA LA OTITIS MEDIA AGUDA.
PENICILINA Analizando la sensibilidad de los microorganismos patógenos más comunes en
PROCAÍNICA de la otitis media, se encuentra que Streptococcus pneumoniae sensible a
penicilina, responde muy bien a la mayoría de antimicrobianos. Sin embargo
SE HA DEMOSTRADO QUE EXISTE HASTA UN 50% DE PREVALENCIA DE
S.PNEUMONIE RESISTENTE A LA PENICILINA EN OTITIS MEDIA POR LO
CUAL LA PENICILINA HA QUEDADO EN DESUSO COMO LA PRIMERA
OPCIÓN DE TRATAMIENTO.

Area: CIRUGÍA
Tema: PATOLOGÍA DEL FARINGE Y LARINGE
Subtema: PARALISIS DE LAS CUERDAS VOCALES

FEMENINA DE 44 AÑOS, CURSA POSTQUIRÚRGICO SECUNDARIO A TIROIDECTOMÍA TOTAL. PRESENTA SUBITAMENTE ESTRIDOR INTENSO Y SENSACIÓN DE FALTA DE
AIRE. SE SOLICITA LARINGOSCOPÍA QUE MUESTRA PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES.
Edad: mujer de 44 años.

Antecedentes: muy importante el antecedente de tiroidectomía total, por la posibilidad
de lesión nerviosa.
Sintomatología: disnea y estridor intenso, que nos reflejan obstrucción de la vía aérea.
Exploración: muy importante, parálisis de ambas cuerdas vocales.
58 - EN ESTE MOMENTO ESTARÁ INDICADO REALIZAR:
INTUBACIÓN No puede realizarse porque la parálisis de las cuerdas vocales bloquean el

OROTRAQUEAL paso de la cánula de intubación orotraqueal. Por esa razón la solución implica
el aseguramiento de la vía aérea por debajo de ese nivel, con la
traqueostomía.
CORDECTOMÍA - Aritenoidectomía: Consiste en quitar todo o parte del aritenoides. -
Cordectomía: se realiza mediante láser. Consiste en la extirpación de una
pequeña semiluna del 1/3 posterior de una cuerda vocal. Se puede repetir la
intervención en el otro lado. Afecta poco la voz inicialmente, pero la
cicatrización posterior la empeora.
TRAQUEOSTOMÍA PARÁLISIS LARÍNGEAS La importancia de las parálisis laríngeas radica en el
hecho de que la laringe, para cumplir sus funciones básicas (paso del aire en
la respiración y hablar), adopta posiciones antagónicas: abierta para respirar y
cerrada para hablar (o deglutir), con lo que las parálisis, dependiendo de la
posición de las cuerdas vocales, o de si es unilateral o bilateral, interferirá en
dichas funciones. Cuando la respiración es mala la voz es buena, y viceversa.
Etiología El 10% de las parálisis tienen una causa central y el 90% periférica.
1) Lesión central: Las lesiones supranucleares (parálisis espásticas
bilaterales), son excepcionales. Las hemiplejías no afectan el movimiento de
la cuerda. Las lesiones nucleares (n. ambiguo) son más frecuentes: parálisis
bulbar progresiva y polineuritis craneal; también trombosis de la arteria
cerebelosa post-inf y tumores del tronco. Estas lesiones, además de parálisis
laríngea, producen parálisis faríngea y del paladar. Las lesiones infranucleares
y del agujero rasgado posterior son parálisis combinadas de los últimos pares
craneales producidas por lesiones vasculares, tumorales, traumáticas e
infecciosas. 2) Lesión periférica (extracraneales). Consideraremos aquí las
lesiones del nervio vago o de algunas de sus ramas. El lado izquierdo se
paraliza con más frecuencia debido a su trayecto más largo (5 veces más
frecuente que el lado derecho). Es difícil saber con exactitud el porcentaje de
cada tipo de causa, pero podría ser: - Cirugía tiroidea y cervical (40 – 60%). -
Tumoraciones torácicas y cervicales (5 – 25%) - Idiopáticas (5 – 20 %) -
Sistémica y otras causas (5 – 15%) - Traumatismo cervical y anestésico (1 –
5%). Se discute si en las parálisis unilaterales la causa mayor es la tumoral.
No hay duda de que en la bilateral la causa más frecuente es la secuela
quirúrgica. Diagnóstico Cuando la causa no es evidente, la situación obliga a
realizar una investigación prolija. En las parálisis recurrenciales, en particular
del lado izquierdo, son obligadas la radiografía simple de tórax y TC torácico.
En las combinadas unilaterales el estudio debe dirigirse a la base de cráneo y
a la región cervical alta. En las asociadas con síntomas neurológicos son
ineludibles la RMN y el TC craneal y cervical. En los casos de dudas respecto
a parálisis o fijación aritenoidea es aplicable la EMG. Tratamiento Debe ir
dirigido a corregir la disfunción vocal, la aspiración, la ineficacia de la tos y en
el caso de la parálisis bilateral la disnea. Puede ser rehabilitador o quirúrgico.
La disnea y la aspiración severa requieren tratamiento quirúrgico inmediato.
Parálisis bilateral. En este caso la vía aérea es el problema mayor y más
inmediato. Siempre valorar si hay compensación o hay compromiso
respiratorio. Recordar también que lo que mejora la vía aérea empeora la voz.
- Traqueotomía: Puede ser el tratamiento inmediato aunque transitorio. Tiene
la desventaja de crear una nueva dependencia, ser poco estético y necesitar
tapar el orificio para hablar. Muchas veces se lleva tapada y se destapa en
caso de mayor demanda o dificultad (catarro, ejercicio). Se utiliza una cánula
con válvula que permite respirar por el traqueostoma y hablar. El paciente
presenta compromiso respiratorio importante, por lo que requiere asegurar
una vía aérea permeable, siendo la traqueostomía la opción más común y
frecuente. Como puedes ver existen otras opciones que son utilizadas más
bien en situaciones que no son de urgencia.
ARITENOIDECTOMÍA - Aritenoidectomía: Consiste en quitar todo o parte del aritenoides. -
Cordectomía: se realiza mediante láser. Consiste en la extirpación de una
pequeña semiluna del 1/3 posterior de una cuerda vocal. Se puede repetir la
intervención en el otro lado. Afecta poco la voz inicialmente, pero la
cicatrización posterior la empeora. Requiere de especialistas altamente
capacitados, siendo poco habitual como tratamiento de urgencia.
Bibliografía: OTORRINOLARINGOLOGÍA. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. LEE. MC.GRAW HILL. EDICIÓN 7. 2002. PAG. 908-910.

Area: CIRUGÍA

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 40 AÑOS DE EDAD CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES G III C III A I P 0 MPF DIU DESDE HACE 5 AÑOS, FUM 2 MESES
PREVIOS AL MOMENTO DE LA CONSULTA. INICIA SU PADECIMIENTO 72 HRS ANTES CON DOLOR CÓLICO EN HIPOGASTRIO Y FOSA ILIACA DERECHA, SIN IRRADIACIONES
DE INTENSIDAD 8/10, NO ATENUANTES, AGRAVANTES NI DESENCADENANTES. NÁUSEA SIN LLEGAR AL VÓMITO. NIEGA FIEBRE, REFIERE EVACUACIONES DISMINUIDAS
EN CONSISTENCIA, SIN MOCO NI SANGRE EN DOS OCASIONES. INGIERE HACE 40 HRS DICLOFENACO 100 MG EN DOS OCASIONES, CON MEJORÍA PARCIAL DEL DOLOR,
SIN EMBARGO CONTINÚA CON SINTOMATOLOGÍA POR LO QUE DECIDE ACUDIR A VALORACIÓN MÉDICA. AL INGRESO SE ENCUENTRA TA 110/70 FRECUENCIA CARDIACA
101X´ RESPIRATORIA 23X´ TEMPERATURA 37.2C CON FASCIES ÁLGICA, ABDOMEN CON RESISTENCIA VOLUNTARIA, DOLOR GENERALIZADO DE PREDOMINIO EN
HIPOGASTRIO Y FOSA ILIACA DERECHA, MCBURNEY DUDOSO, REBOTE POSITIVO, PERISTALSIS HIPOACTIVA, NO OTROS DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. TACTO
VAGINAL CAVIDAD EUTÉRMICA, CÉRVIX POSTERIOR CERRADO, DOLOR EN FONDO DE SACO POSTERIOR, EL MISMO SE ENCUENTRA LIBRE, NO SE PALPAN ANEXOS POR
PANÍCULO ADIPOSO ABUNDANTE, DESCARGA VAGINAL BLANCO, GRUMOSA Y FÉTIDA. LABORATORIOS: BH LEUCOCITOS 14800 NEUTRÓFILOS 95% LINFOCITOS 4% HB
12.1 HTO 30 PLAQUETAS 195000
Edad: Femen no 40 años edad reproduct va

Antecedentes: antecedentes obstétr cos y cesáreas
Sintomatología: do or abdom na en h pogastr o y cuadrante nfer or derecho
Exploración: Frecuenc a card aca 102 rebote pos t vo Tacto vag na descarga fét da
Laboratorio y/o gabinete: BH eucoc tos s con desv ac ón a a zqu erda
59 - LOS SIGUIENTES ESTUDIOS SERÍAN FUNDAMENTALES PARA EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE:
FRACCIÓN En as pac entes en edad reproduct va con do or abdom na uno de os pr nc pa es

BETA-HGC, d agnóst cos d ferenc a es es e embarazo ectóp co roto y no comp cado por o que
EGO, en caso de duda d agnóst ca se recom enda a toma de gonadotrof na cor ón ca
ELECTROLITOS humana en or na para descartar embarazo La nfecc ón de vías ur nar as es
re at vamente frecuente en pac entes de género femen no por o que es
mportante so c tar o para descartar como causa de do or nfecc ón de vías
ur nar as así como uro t as s Los e ectro tos pueden so c tarse deb do a per ódo
de ayuno pro ongado os pac entes con do or abdom na rea por o genera
suspenden a ngesta de a mentos por e cuadro do oroso cuando e do or se
presenta var os días prev os es frecuente que e pac ente acuda en ma estado de
h dratac ón s n embargo no es un estud o rut nar o en pac entes sanos con pocas
probab dades de trastornos h droe ectro ít cos
EGO, La nfecc ón de vías ur nar as es re at vamente frecuente en pac entes de género
ELECTROLITOS, femen no por o que es mportante so c tar o para descartar como causa de do or
RX DE a nfecc ón de vías ur nar as así como a uro t as s s endo recomendab e
ABDOMEN so c tar o en casos de duda d agnóst ca Los e ectro tos pueden so c tarse deb do
a per odo de ayuno pro ongado os pac entes con do or abdom na rea por o
genera suspenden a ngesta de a mentos por e cuadro do oroso cuando e do or
se presenta var os días prev os es frecuente que e pac ente acuda en ma estado
de h dratac ón s n embargo no es un estud o rut nar o en pac entes sanos con
pocas probab dades de trastornos h droe ectro ít cos Las Rx de abdomen son
estud os comp ementar os y de re at va ut dad en os casos de do or abdom na
Las Rx de abdomen se so c tan frecuentemente como parte de a eva uac ón
genera de pac ente con do or abdom na s n embargo d fíc mente ayudan a
d agnóst co certero de cuadro apend cu ar Es frecuente cons derar e apend co to
como s gno patognomón co de apend c t s os estud os han demostrado pr mero
una baja frecuenc a de m smo en as rad ografías de pac entes con apend c t s
según a ser e que se reporte entre 5-10% y se han reportado casos en os que
ex ste magen rad ográf ca de apend co to y s n embargo e resu tado
h stopato óg co es un apénd ce norma Ex sten otros datos nd rectos de apend c t s
como asa f ja d atac ón de asas de de gado n ve es h droaéreos en cuadrante
nfer or derecho curva ant á g ca edema de serosa s n embargo n nguno de e os
es patognomón co de apend c t s so o sug ere a pos b dad de cuadro nf amator o
ntraabdom na Pueden ser de ut dad para e d agnóst co de t as s renouretera
en e caso de que e to sea v s b e desde e punto de v sta rad ográf co SI BIEN
ESTOS EXÁMENES PODRÍAN Y SEGURAMENTE SERÍAN SOLICITADOS
COMO YA VIMOS NO SON PARTE FUNDAMENTAL DEL DIAGNÓSTICO DE
URGENCIA DE ESTA PACIENTE
FRACCIÓN E descartar embarazo y pato ogía g neco óg ca son e ementos fundamenta es en
BETA -HCG Y a atenc ón de este t po de pac entes ambos estud os nos apoyan en este objet vo
USG PELVICO E retraso en este d agnóst co pondría en pe gro de muerte por choque
h povo ém co en esta pac ente En toda pac ente en edad reproduct va y con v da
sexua que presenta retraso menstrua do or y sangrado transvag na debe
descartarse a presenc a de embarazo tubar o a través de u trasonografía pé v ca
transvag na y determ nac ón sér ca de b- HCG La detecc ón por u trason do
transvag na de una masa anex a comb nada con una concentrac ón de b- HCG
de 1000 mUI/mL t ene una sens b dad de 97% una espec f c dad de 99% y unos
va ores pred ct vos pos t vo y negat vo de 98% para d agnóst co de embarazo
tubar o LA PACIENTE CUENTA CON LOS CRITERIOS PARA SOSPECHAR Y
DESCARTAR ESTA PATOLOGÍA En casos de duda d agnóst ca e USG pé v co
puede ayudar a a toma de dec s ones e u trason do t ene una sens b dad que
varía según a ser e consu tada que va de 75-85% y una espec f c dad que va de
80-90% s n embargo se cons dera un estud o operador depend ente y cuando e
pac ente se encuentra d stend do e gas nterf ere con a adecuada v sua zac ón de
cuadro apend cu ar os datos u trasonográf cos de apend c t s son pared
engrosada un apénd ce con una d ámetro super or a 6 mm no compres b e
ausenc a de gas en a uz apend cu ar y v sua zar un apend co to Por otro ado e
USG aporta datos respecto a pato ogía de or gen g necoobstétr co puede
conf rmar embarazo ectóp co con y s n ruptura así como pato ogía anex a En e
caso actua a pac ente cuenta con factores de r esgo para enfermedad pé v ca
nf amator a DIU desde hace 4 años y eucorrea aunque no cursa con cuadro
c ín co sugest vo s n embargo e u trason do ayuda a descartar d cha pato ogía Un
cuadro c ín co dudoso s n pato ogía g necoobstétr ca es a tamente sugest vo de
apend c t s
REACCIONES En e caso de a sa mone os s como d agnóst co d ferenc a de apend c t s
FEBRILES, frecuentemente se so c tan reacc ones febr es para conf rmar d cho d agnóst co
EGO, ES s n embargo son de poca ut dad En rea dad e d agnóst co se rea za med ante
cu t vo en heces o sangre a s ando e agente patógeno por o que deb do a t empo
de espera para e resu tado no es pos b e ut zar o como un estud o para
estab ecer e d agnóst co d ferenc a so o de forma retrospect va Como d scut mos
en as respuestas prev as e EGO es parte de protoco o de estud o de pac ente
con apend c t s para descartar pato ogía renouretera y os ES como apoyo para
descartar desequ br o h droe ectro ít co
60 - CON BASE CON EL CUADRO CLÍNICO, USTED CONSIDERÁ EL SIGUIENTE DIAGNÓSTICO:
PIELONEFRITIS La p e onefr t s se cons dera una nfecc ón aguda rena La causa más común es E
co aunque puede presentarse Proteus m rab s y K ebs e a Las man festac ones
c ín cas sue en presentarse 2-3 días antes de ep sod o ntenso con s ntomato ogía
ur nar a rr tat va baja d sur a po aqu u ra tenesmo ves ca En e cuadro f or do
puede ex st r f ebre esca ofríos do or en f anco y d sur a Puede haber res stenc a
muscu ar do or en e ángu o costovertebra E EGO sue e mostrar p ur a bacterur a
y en a gunas ocas ones hematur a m croscóp ca Los estud os de magen pueden
demostrar ca c f cac ones a o argo de tracto ur nar o e USG es e estud o n c a
dea para d agnóst co de p e onefr t s Por o anter or e caso no presenta
man festac ones sugest vas de p e onefr t s
EMBARAZO Se deben cons derar os factores de r esgo para estab ecer sospecha de embarazo
TUBARIO. tubar o La tr ada c ás ca compuesta por do or sangrado y masa anex a só o se
presenta en 45% de as pac entes A a exp orac ón fís ca 30% de pac entes con
embarazo tubar o no presentan sangrado transvag na 10% pueden tener masa
anex a pa pab e y 10% t ene un exámen pé v co norma La oca zac ón más
frecuente de embarazo ectóp co es en a tuba uter na man festándose con do or y
sangrado s n ev denc as de embarazo ntrauter no y con una masa anex a E
sangrado de embarazo tubar o es ento gradua y a gunas pac entes pueden
permanecer hemod nám camente estab es a pesar de hemoper toneos de 1000 a
1500m E t empo de evo uc ón y e t empo de amenorrea nos ayudan a descartar
esta pos b dad d agnóst ca que s n embargo como ya v mos en a pregunta
anter or debe ser descartada tamb én
ENFERMEDAD La enfermedad pé v ca nf amator a es un síndrome agudo deb do a ascenso de
PELVICA m croorgan smos de a vag na o e cue o uter no a endometr o trompas uter nas y
INFLAMATORIA en ocas ones a as estructuras vec nas (ovar os per toneo y cav dad pe v ana) La
et o ogía puede ser secundar a a enfermedades de transm s ón sexua o en su
mayoría po m crob anas se presenta más frecuentemente en pac entes jóvenes
con h stor a de enfermedades de transm s ón sexua mú t p es parejas sexua es
DIU h stor a de nfecc ones vag na es s n tratam ento o de repet c ón E síntoma
más frecuente es e do or abdom na h pogástr co puede haber d spareun a
sangrado uter no anorma f ebre descarga vag na A a exp orac ón fís ca se
man f esta por do or abdom na de ntens dad var ab e puede s mu ar abdomen
agudo o convert rse en una verdadera urgenc a qu rúrg ca cuando se presenta
como una per ton t s genera zada a tacto vag na puede haber do or a a
mov zac ón de cérv x descarga o f ujo do or a tacto de os anexos Los
aborator os pueden presentar eucoc tos s con desv ac ón a a zqu erda E estud o
de magen más ut zado por bajo costo y acces b dad es e USG que puede
dent f car camb os sugest vos o dent f car nc uso co ecc ones en e fondo de saco
de Doug as E tratam ento en caso de ser enfermedad eve s n datos de per ton t s
puede ser manejo méd co genera mente con qu no onas t po evof oxac no u
oof oxac no En caso de abdomen agudo o fa ta de respuesta a manejo méd co e
tratam ento n c a dea es aparoscopía d agnóst co y/o terapéut ca depend endo de
ha azgos
APENDICITIS La apend c t s aguda es una enfermedad que se presenta en su mayoría en
AGUDA pac entes entre a segunda y tercera década de a v da con una re ac ón hombre-
MODIFICADA mujer 1 4:1 E cuadro c ín co c ás co es do or abdom na t po có co n c a mente
genera zado o oca zado a a reg ón per umb ca que con e paso de t empo m gra
y se oca za una vez que genera rr tac ón per tonea en fosa aca derecha de
forma constante acompañado de náusea y vóm to Puede ex st r s ntomato ogía
ur nar a de forma concom tante S n embargo en os casos que se presentan en os
extremos de a v da n ños o anc anos así como en aque os casos en os que se ha
adm n strado med cac ón antes de estab ecer e d agnóst co de apend c t s e
cuadro sue e ser atíp co o que tendemos a amar mod f cado por med camentos
La evo uc ón c ín ca se mod f ca por comp eto puede desaparecer e do or
mod f car su r tmo y oca zac ón o s mu ar otras pato ogías B oquím camente sue e
cont nuar a evo uc ón natura aunque en a gunos casos a adm n strar ant b ót cos
a b ometría hemát ca puede no a terarse de forma comp eta Se cons dera que una
vez que ex ste eucoc tos s arr ba de 18000 se sospecha que a apend c t s esta
comp cada Por o genera os datos de rr tac ón per tonea permanecen así como
a respuesta nf amator a s stém ca o que s b en no conf rma e d agnóst co de
apend c t s necesar amente s a erta a méd co sobre pos b e pato ogía de reso uc ón
qu rúrg ca Por otro ado a oca zac ón apend cu ar puede tamb én mod f car e
cuadro Por ejemp o a oca zac ón retroceca puede prsentarse s n datos de
rr tac ón per tonea a no haber contam nac ón o rr tac ón ntraper tonea en as
pr meras fases de cuadro apend cu ar En os casos de apénd ces argas de
oca zac ón pé v ca e do or puede man festarse como pato ogía de t po
g necoobstétr cos es justamente en estos casos cuando os estud os
comp ementar os pueden ayudar a d agnóst co def n t vo En e caso de esta
pregunta a pac ente presenta un caso de apend c t s mod f cada por med camentos
con ngesta prev a de AINES que mod f ca a evo uc ón c ín ca con do or atíp co s n
man festac ones c ín cas mportantes s n embargo con desarro o de taqu card a
como marcador de nf amac ón además de eucoc tos s a d arrea puede ser
man festac ón nc uso de apend c t s comp cada o de absceso pé v co

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Simulador Proedumed 07/06/13 10:37

Análisis del Caso Clínico

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ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: adu to de 41 años de edad

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ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: edad product va

LA RESUMEN QUERATITIS Las Querat t s Las querat t s son procesos nf amator os

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: Más común en mujeres entre los 20 y 40 años

3 - LA SINTOMATOLOGIA DE LA PACIENTE ESTA DADA POR LA COMPRESION DEL NERVIO:

CUBITAL La localización de todos los nervios mencionados se encuentran en la

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CASO CLÍNICO SERIADO

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

4 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MAS PROBABLE ES:

HEPATITIS En a hepat t s a cohó ca e do or es de predom n o en h pocondr o derecho as

5 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO ES:

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO

Análisis del Caso Clínico

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD.

6 - ESTE EFECTO SE EXPLICA PORQUÉ:

DISMINUYE LA El citocromo P-450 constituye el principal catalizador de las reacciones de

Análisis del Caso Clínico

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: hombre de 47 años de edad.

7 - DE ACUERDO AL ESTADO CLÍNICO DEL PACIENTE LA CONDUCTA A SEGUIR ES:

TAC DE La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente al

Análisis del Caso Clínico

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: 32 años de edad

8 - DURANTE EL TRANSOPERATORIO USTED ENCUENTRA UN APÉNDICE NORMAL LA CONDUCTA A SEGUIR SERÁ:

cirujano describió un apéndice macroscópicamente normal hab a datos de

Análisis del Caso Clínico

CASO CLÍNICO SERIADO

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: masculino de 51 años de edad.

9 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MAS PROBABLE ES:

10 - EL TRATAMIENTO QUE SE DEBERÁ INDICAR DE INMEDIATO EN ESTE PACIENTE ES:

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO

Análisis del Caso Clínico

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

HIPERTROFIA La exploración de las adenoides se realiza mediante la rinoscopia posterior la

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

12 - EL SIGUIENTE HALLAZGO ES UN CRITERIO MÉDICO PARA REFERIR A LA PACIENTE AL ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA:

Análisis del Caso Clínico

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: Un hombre de 59 años

13 - WHICH OF THE FOLLOWING MUSCLES IS MOST LIKELY TO HAVE BEEN INJURED?

GLUTEUS MAXIMUS Glúteo mayor

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