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Oftalmológica  1998;212:115–119 Recibido:  9  de  septiembre  de  1996
Aceptado:  11  de  abril  de  1997

Sergio  Claudio  Sacca Fluctuaciones  de  la  presión  intraocular  
Mauricio  Rolando
antonio  marletta
durante  el  día  en  ángulo  abierto
angelo  macrì
Piera  Cerqueti Glaucoma  de  tensión  normal
Giuseppe  Ciurlo

Departamento  de  Oftalmología  
Glaucoma  y  Sujetos  Normales
(Director:  Prof.  M.  Zingirian),  
Universidad  de  Génova,  Italia

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Palabras  clave Abstracto
Curvas  tonométricas Propósito:  El  objetivo  del  presente  trabajo  es  describir  las  variaciones  en  la  presión  intraocular  
Glaucoma  primario  de  ángulo  abierto (PIO)  durante  el  día  en  pacientes  normales,  en  pacientes  con  glaucoma  primario  de  ángulo  
Glaucoma  de  tensión  normal abierto  (GPAA)  y  en  pacientes  con  glaucoma  de  tensión  normal  (NTG).  La  PIO  representa  uno  
de  los  factores  de  riesgo  más  importantes  para  el  glaucoma.  Sin  embargo,  el  valor  de  la  PIO  no  
es  constante  durante  el  día  y  la  fluctuación  de  la  PIO  podría  influir  en  la  evaluación  diagnóstica  
y  pronóstica  de  la  enfermedad  glaucomatosa.  Métodos:  Para  este  propósito,  se  evaluó  la  PIO  
cada  2  h  desde  las  8  am  hasta  las  8  pm  en  un  ojo  aleatorizado  de  33  sujetos  normales,  95  
pacientes  con  GPAA  y  50  pacientes  con  GTN.  Resultados:  Los  resultados  muestran  que  los  
valores  de  PIO  más  altos  fueron  detectables  por  la  mañana  en  los  tres  grupos.
Los  valores  más  bajos  se  encontraron  en  las  primeras  horas  de  la  tarde.  Estas  variaciones  fueron  
más  evidentes  en  pacientes  con  GPAA.  Las  fluctuaciones  diarias  de  la  PIO  fueron  directamente  
proporcionales  al  nivel  de  la  PIO.  Conclusión:  El  estudio  evidencia  que  una  sola  evaluación  
tonométrica,  especialmente  si  se  realiza  en  las  primeras  horas  de  la  tarde,  no  es  suficiente  para  
evaluar  correctamente  el  riesgo  relacionado  con  la  PIO  en  pacientes  con  glaucoma.  Si  los  picos  
de  presión  son  importantes  para  determinar  la  extensión  del  daño  glaucomatoso  en  pacientes  
con  NTG,  la  PIO  no  debería  tener  un  papel  importante  en  el  daño  de  la  cabeza  del  nervio  óptico.  
El  uso  de  curvas  diurnas  parece  ser  obligatorio  para  la  evaluación  del  riesgo  relacionado  con  la  
PIO  y  la  eficacia  del  enfoque  terapéutico.
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introducción 20  mmHg  podría  corresponder  a  una  presión  máxima  de  20  a  30  mmHg  
durante  el  día  [5].
La  presión  intraocular  normal  es  una  designación  arbitraria  y  ninguna   Se  desconoce  la  relación  real  entre  la  PIO  y  el  daño  glaucomatoso  
presión  intraocular  (PIO)  específica  puede  diferenciar  los  ojos  normales   de  la  cabeza  del  nervio  óptico;  sin  embargo,  el  tratamiento  del  glaucoma  
de  aquellos  que  no  desarrollarán  daño  glaucomatoso  [1].  Este  concepto   sigue  siendo  el  de  disminuir  la  PIO.  Por  lo  tanto,  los  datos  sobre  la  
es  cierto,  no  solo  porque  existen  glaucomas  de  alta  presión  y  glaucomas   variación  de  los  valores  de  la  PIO  son  importantes  para  el  diagnóstico,  
de  tensión  normal,  sino  porque  la  PIO  no  es  un  valor  constante  [2].  Las   tratamiento  y  pronóstico  del  glaucoma  [5].
variaciones  de  la  PIO  pueden  depender  de  varios  factores  [3].  En   Hemos  examinado  un  grupo  de  pacientes  afectos  de  glaucoma  
general,  se  acepta  que  la  PIO  varía  con  una  periodicidad  de  24  horas,   primario  de  ángulo  abierto  (GPAA),  glaucoma  de  tensión  normal  (GNT)  
posiblemente  de  los  ritmos  circadianos  [4].  De  las  medidas  obtenidas   y  sujetos  normales,  con  el  fin  de  comprobar  las  fluctuaciones  de  la  PIO  
por  las  curvas  tonométricas  sabemos  que  una  sola  lectura  de  PIO  de en  estos  tres  grupos.

1998  S.Karger  AG,  Basilea   punto  Sergio  Claudio  Saccà  c/o  
0030–3755/98/2122–0115  $15,00/0 Departamento  de  Oftalmología,  Centro  de  Glaucoma  de  la  
Correo  electrónico   Universidad  de  
karger@karger.ch  Fax   Génova  Largo  R.  Bensi,  Ospetale  S.  Martino,  Pad.  9,  Génova  (Italia)
+41  61  306  12  34  http://www.karger.ch tel.  +10­541940,  fax  +10­3538455

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Materiales  y  métodos

Ciento  setenta  y  ocho  sujetos  fueron  seleccionados  al  azar  y  examinados  en  un  
solo  ojo.  A  continuación,  estos  sujetos  se  subdividieron  en  tres  grupos  según  su  
patología  individual:  95  (53  mujeres  y  42  hombres)  afectados  de  GPAA,  edad  media  
62,22  ±  10,69  años;  50  NTG  (27  mujeres  y  23  hombres),  edad  promedio  68,62  9,66  
años,  y  33  sujetos  normales  (16  mujeres  y  17  hombres),  edad  promedio  58,91

16,38  años.
Se  realizó  un  examen  biomicroscópico  que  incluyó  gonioscopia  para  descartar  la  
presencia  de  ángulo  estrecho.  La  prueba  de  campo  visual  Humphrey  30­2  para  
pacientes  con  GPAA  y  GTN  reveló  al  menos  una  anomalía  glaucomatosa  típica  [6].  
Antes  de  la  inclusión  en  el  estudio,  todos  los  pacientes  glaucomatosos  seleccionados  
fueron  sometidos  (previo  consentimiento  informado)  a  un  período  de  lavado,  de  modo  
que  ninguno  de  los  pacientes  recibió  medicación  tópica  o  sistémica  que  pudiera  haber  
influido  en  su  PIO  durante  un  período  de  30  días  antes  de  la  tonometría.  Se  utilizó  un  
tonómetro  de  Goldmann  para  cada  examen.  La  PIO  se  midió  cada  2  h  durante  un  
período  de  12  horas  a  partir  de  las  8  am  Las  mediciones  tonométricas  fueron   Figura  1.  Perfil  de  las  curvas  que  indican  la  distribución  media  de  la  PIO  diurna  
realizadas  por  5  médicos  diferentes,  sin  embargo,  cada  médico  siempre  controló  al   (mmHg)  en  los  tres  grupos  de  sujetos  observados.
mismo  paciente  con  el  mismo  instrumento.  Todas  las  mediciones  de  PIO  se  realizaron  
en  nuestra  clínica  durante  dos  períodos:  de  marzo  a  septiembre  de  1995  y  de  febrero  
a  mayo  de  1996.
Tabla  1.  Media  y  desviación  estándar  (SD)  de  Goldmann  applana
Se  realizó  estadística  descriptiva.  Las  comparaciones  entre  grupos  se  analizaron   ción  de  la  PIO  de  cada  grupo  de  pacientes  seleccionados,  durante  el  día
mediante  Anova  con  corrección  de  Bonferroni  y  la  homogeneidad  de  frecuencia  de  las  
curvas  se  evaluó  mediante  la  prueba  de  chi­cuadrado  (2 ). Tiempo POAG NTG Normal

Para  evaluar  las  fluctuaciones  diurnas  de  la  PIO,  se  calcularon  las  puntuaciones   8.00h   25,55  4,23 18.12  2.72 15,94  2,25

mediante  la  fórmula: 10.00h   23,96  4,10   17,29  2,44   15,34  2,58  
12.00h 22,77  3,96 17,06  2,80 14,85  2,31
PIO  hx  –  PIO  diaria 14.00  h   21,64  3,67 16,88  2,88 14,67  2,61
puntuación  =
16.00  h   22,09  3,95   16,25  2,21   14,40  2,33  
PIO  diaria
18.00  h 22,90  4,38 16,80  2,76 14,64  2,46
donde  IOP  hx  es  el  promedio  de  los  valores  de  IOP  obtenidos  en  un  punto  en  el  tiempo   20.00  horas 24.09  5.04 17,22  2,84 14,55  2,48
(por  ejemplo,  8  am,  9  am,  etc.)  e  IOP  daily  es  el  valor  promedio  diario  de  IOP.

Tabla  2.  Distribución  porcentual  de  los  patrones  de  
Resultados
la  curva  diurna  de  PIO  en  los  tres  grupos  de  pacientes

Las  características  de  la  variación  diurna  de  la  PIO  media  en  
todos  los  grupos  de  pacientes  examinados  fueron:  PIO  más  alta  a   Patrones  de  curvas  POAG  NTG  Normal
las  8  de  la  mañana,  descenso  a  medida  que  se  acerca  la  tarde  y  
Cóncavo 54,7   38   33,3  
tendencia  a  subir  de  nuevo  a  última  hora  de  la  tarde  (tabla  1,  fig.  1).
Convexo 7,4 10 9,1
Además  del  patrón  general  de  curvas,  cada  curva  se  consideró   10,5   6.8 9.1
Decreciente
individualmente.  Debido  a  que  el  marco  de  tiempo  utilizado  para   Creciente 3,2   – –

realizar  la  tonometría  fue  diferente,  no  pudimos  utilizar  la  clasificación   Estable 13,7 41.2 45,5

de  Katavisto  [7].  Adoptamos  criterios  de  descripción,  por  lo  que   descanso  repentino 10.5 4 3

destacamos  6  tipos  de  patrones/curvas  diarias:  con  perfil  cóncavo  
(fig.  2a),  con  perfil  convexo  (fig.  2b),  con  perfil  decreciente  (fig.  2c),  
con  perfil  creciente  (fig.  2d) ,  con  perfil  estable  (fig.  2e)  y  con  perfil  
de  rotura  brusca  (fig.  2f).  La  distribución  de  frecuencias  de  cada  tipo   Los  porcentajes  de  las  curvas  antes  mencionadas  para  cada  uno  
de  curva  fue  estadísticamente  diferente  entre  los  tres  grupos  (2   de  los  tres  grupos  examinados  se  expresan  en  la  tabla  2.  Las  
=14,45;  df  =10;  p  0,01). comparaciones  entre  los  valores  de  PIO  medidos  durante  los  
exámenes  de  un  solo  tono  métrico  revelaron  diferencias  
estadísticamente  significativas  entre  los  tres  grupos  (Anova  con  Bonferroni

116 Oftalmológica  1998;212:115–119 Saccà/Rolando/Marletta/Macrì/Cerqueti/

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a d

b mi

C F

Figura  2.  Diferentes  patrones  de  presentación  de  las  curvas  tonométricas  diurnas.  a  Caso  84,  hombre,  62  años.  b  Caso  71,  hombre,  
71  años.  c  Caso  24,  mujer,  66  años.  d  Caso  10,  hombre,  61  años.  e  Caso  58,  hombre,  63  años.  f  Caso  29,  mujer,  71  años.

corrección,  p  0,001).  Las  variaciones  porcentuales  relativas  en   Discusión
los  tres  grupos  también  fueron  significativas  (fig.  3).
Las  mayores  fluctuaciones  en  la  puntuación  se  midieron  en   Katavisto  [6]  propuso  cuatro  tipos  de  curvas  tonométricas  
el  grupo  de  pacientes  con  GPAA  (entre  –7  %  y  +9,6  %),  mientras   que  pueden  describir  el  comportamiento  de  la  PIO  durante  el  
que  las  de  sujetos  normales  (–3,4  y  +6,9  %)  y  pacientes  con   día.  Desafortunadamente,  el  cronograma  de  Katavisto  resultó  
GTN  (–4,7  y  +6,4  %)  ser  más  bajos,  siendo  mínimos  los  de  los   muy  poco  práctico  y  no  nos  ha  sido  posible  utilizarlo  en  nuestro  
sujetos  normales. entorno  clínico.  El  horario  que  adoptamos  parece  ser  más  
práctico  y  clínicamente  útil,  aunque  presenta  algunas  limitaciones  
teóricas  en  comparación  con  el  utilizado  por  Katavisto  [6].

Nuestro  trabajo  confirma  que  la  PIO  varía  durante  el  día,  lo  
que  sugiere  que  la  PIO  está  sujeta  a  los  ritmos  circadianos.

Fluctuación  de  la  PIO  durante  el  día  en  GPAA, Oftalmológica  1998;212:115–119 117

NTG  y  Sujetos  Normales

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Figura  3.  Variación  porcentual  relativa  de  la  PIO  en  las  curvas  diurnas  en  los  distintos  grupos  de  sujetos.  Los  tres  
grupos  presentan  la  excursión  máxima  de  la  PIO  a  las  8  am  y  el  nivel  mínimo  de  variación  a  las  12  am.  El  patrón  general  
de  fluctuación  es  similar  para  los  tres  grupos.  Las  fluctuaciones  porcentuales  fueron:

8:00  h 10.00  horas 12.00h 14.00  horas 16.00  horas 18.00  horas 20.00  horas

POAG 9.631257 3.154952 –2.06337 –7.09531 –5.46459 –1.64404 3.481097

NTG 6.400872   1.495094   –0,3582   –2.8656   –4.71889   –1.44837   1.495094  
Normal 6.910569 2.845528 –0,4065 –1.62602 –3.45529 –1.82927 –2.43902

Nuestro  estudio  evidenció  que  una  sola  evaluación  tonométrica,   Al  igual  que  en  otros  mamíferos  [10],  el  control  de  los  ritmos  
especialmente  si  se  realiza  en  las  primeras  horas  de  la  tarde,  no  es   circadianos  debe  atribuirse  a  un  centro  hipotalámico  aún  no  descubierto  
suficiente  para  evaluar  correctamente  el  riesgo  relacionado  con  la  PIO   en  la  especie  humana.  Este  centro,  gracias  a  uno  o  más  mediadores,  
en  pacientes  con  glaucoma. controlaría  las  funciones  biológicas  según  varios  zeitgebers  y  dictaría  
Los  tres  grupos  que  se  han  examinado  son  diferentes  entre  sí.  Los   por  lo  tanto  las  reglas  de  fluctuación  de  la  PIO.  Los  ritmos  circadianos  
pacientes  con  GPAA  mostraron  una  PIO  más  alta  que  los  de  los  otros   pueden  cambiar  individualmente  [4].  Las  curvas  con  perfil  cóncavo  
dos  grupos  junto  con  oscilaciones  más  amplias.  Los  pacientes  con   indican  una  clara  influencia  de  los  ritmos  circadianos.
NTG  tenían  una  PIO  ligeramente  más  alta  y  fluctuaciones  más  evidentes  
en  comparación  con  los  sujetos  normales.  Otros  autores  ya  han   La  PIO  parece  ser  más  alta  por  la  noche  [11]  y  esto  podría  explicar  por  
informado  una  diferencia  en  la  PIO  entre  sujetos  normales  y  pacientes   qué  la  mayoría  de  las  mediciones  tonométricas  en  nuestro  artículo  
con  GTN  [8,  9]. mostraron  sus  valores  máximos  de  lectura  a  las  8  am  Es  posible  
Nuestra  evaluación  indica  que  las  fluctuaciones  diarias  de  la  PIO   especular  que  el  ritmo  circadiano  sigue  un  patrón  sinusoidal  donde  el  
son  directamente  proporcionales  al  nivel  de  la  PIO  (fig.  3).  Esta   cóncavo  parte  de  la  curva  es  la  parte  diurna.
característica  fue  confirmada  por  el  alto  porcentaje  de  curvas  cóncavas  
(fig.  2a)  en  el  grupo  GPAA;  este  patrón  disminuyó  en  el  grupo  NTG   Las  curvas  con  un  perfil  creciente  o  decreciente  podrían  referirse  a  
hasta  un  mínimo  en  sujetos  normales  (tabla  2);  la  tendencia  más   un  ritmo  circadiano  con  un  período  mayor  que  supera  las  24  h.  Del  
frecuente,  en  los  grupos  NTG  y  normales,  fue  la  estable.  La  diferencia   mismo  modo,  las  curvas  con  un  perfil  convexo  podrían  significar  una  
en  el  comportamiento  de  la  PIO  entre  sujetos  normales  y  pacientes  con   inversión  de  este  ritmo.  Schottenstein  [1]  relacionó  los  ritmos  circadianos  
NTG  puede  atribuirse  a  la  diferencia  de  edad  entre  los  dos  grupos.  Es   con  el  flujo  del  humor  acuoso.  Sin  embargo,  esto  contrasta  con  lo  dicho  
bien  sabido  que  la  PIO  aumenta  con  la  edad  [1]  y  que,  dondequiera  que   por  Buguet  et  al.  [11].
encontráramos  una  diferencia  sustancial  entre  NTG  y  sujetos  normales   De  hecho,  las  fluctuaciones  de  la  PIO  también  pueden  ocurrir  durante  
en  la  literatura,  la  edad  de  los  pacientes  con  NTG  siempre  fue  mayor  [8,   la  noche,  durante  la  cual  se  ha  comprobado  un  aumento  de  la  PIO  [12],  
9]. aunque  la  producción  de  humor  acuoso  esté  disminuida  durante  estas  
horas  [13].  Además,  es  difícil  pensar  en  un  repentino

118 Oftalmológica  1998;212:115–119
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ruptura  en  la  producción  de  humor  acuoso  para  justificar  la  existencia   el  daño  métrico  es  casi  siempre  peor  en  el  lado  donde  la  PIO  es  más  
de  curvas  con  un  perfil  de  ruptura  brusca  (fig.  2f). alta.  Sin  embargo,  el  daño  del  campo  visual  asimétrico  no  está  
Otros  autores  han  informado  sobre  cambios  repentinos  en  la  PIO   necesariamente  asociado  con  una  diferencia  en  la  PIO  entre  los  ojos.
[13],  sin  embargo,  los  descritos  en  nuestro  trabajo  tienen  
características  diferentes.  Es  nuestra  opinión  que  en  ambos  casos   En  cualquier  caso,  si  los  picos  de  presión  son  importantes  para  
estas  variaciones  de  la  PIO  pueden  influir  en  el  desarrollo  del  daño   determinar  la  extensión  del  daño  glaucomatoso,  nuestro  estudio  
por  glaucoma. sugiere  que  el  comportamiento  de  la  PIO  en  pacientes  con  GTN  no  
Crichton  et  al.  [14]  han  demostrado  que  en  pacientes  con  GTN   tiene  un  papel  importante  en  el  daño  glaucomatoso  de  la  cabeza  del  
en  presencia  de  diferente  PIO  en  ambos  ojos  el  peri nervio  óptico.

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Referencias

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en  Ritch  R,  Shields  MB,  Krupin  T  (eds):  The   ocular  en  el  glaucoma.  Acta  Ophthalmol  (Copenh)   fluorofotometría;  en  Ritch  R,  Shields  MB,  Krupin  T  
Glaucomas.  St  Louis,  Mosby,  1996,  vol  1,  capítulo   1964;78  (suplemento):1. (eds):  The  Glaucomas.  St  Louis,  Mos  by,  1995,  vol  
20. 8  Leighton  DA,  Phillips  CL:  Presión  arterial  sistémica   1,  capítulo  22.
2  Wilensky  JT:  Variaciones  diurnas  de  la  presión   en  glaucoma  de  ángulo  abierto,  baja  tensión  y  ojo   13  Reiss  GR,  Lee  DA,  Jopper  JE,  Brubaker  RF:  flujo  de  
intraocular.  Trans  Am  Ophthalmol  Soc  1991;89:   normal.  Br  J  Ophthalmol  1972;56:447–453. humor  acuoso  durante  el  sueño.  Invest  Ophthalmol  
757–790. Vis  Sci  1984;25:776–778.
3  Shiose  Y:  Presión  intraocular:  Nuevas  perspectivas.   9  Ido  T,  Tomitag  G,  Kitarawa  Y:  Variación  diurna  de  la   14  Zaimer  RC,  Wilensky  JT,  Gieser  DK:  Presencia  y  
Surv  Ophthalmol  1990;34:413–435. presión  intraocular  del  coma  glau  de  tensión   disminución  rápida  del  pico  de  presión  intraocular  
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NTG  y  Sujetos  Normales

198.143.39.97  
Universidad  
Descargado  
16/12/2015  
Biblioteca  
11:04:53  
médica  
Mahidol
Siriraj,  
por:  
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