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TERAPÉUTICA
34 Dolor
Roger David Knaggs y Gregory J. Hobbs
Puntos clave
• El dolor es multifactorial en su etiología.
• El tratamiento a menudo requiere el uso de una combinación de medicamentos con
diferentes mecanismos de acción.
• Los opioides son generalmente efectivos para el dolor agudo y el dolor al final de la vida.
Sin embargo, son menos efectivos para otros tipos de dolor, particularmente el dolor
lumbar y la fibromialgia. Los analgésicos adyuvantes, como los antidepresivos tricíclicos
o los fármacos antiepilépticos, deben considerarse antes que los opioides para el dolor
persistente no relacionado con el cáncer.
• Para el dolor del cáncer, la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
constituye la base para el uso de medicamentos analgésicos. Algunos médicos
prefieren omitir los opioides débiles y comenzar antes la terapia con opioides fuertes.
• El dolor irruptivo se trata con dosis de opioides de liberación inmediata,
generalmente recetados además de las formulaciones de liberación
modificada.
• Se deben recetar antieméticos y laxantes a los pacientes que
toman opioides.
• El dolor del cáncer puede variar a medida que avanza la enfermedad. La
farmacoterapia debe revisarse periódicamente para asegurarse de que se
utiliza el agente más apropiado para el tipo, el sitio y la intensidad del dolor.
• La mayoría de los medicamentos están disponibles en una variedad de formulaciones
diferentes, pero siempre que sea posible, se debe usar la vía oral.
• En el manejo de pacientes con dolor crónico, los medicamentos analgésicos
se utilizan junto con otras terapias no farmacológicas como parte de un
marco de tratamiento biopsicosocial.
El dolor se define como:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho
daño.
(Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 2012)
El dolor agudo se puede considerar como un proceso fisiológico que tiene una
función biológica, lo que permite al paciente evitar o minimizar las lesiones. El
dolor persistente o a largo plazo, por otro lado, puede considerarse más como
una enfermedad por derecho propio que como un síntoma.Wolf, 2004).
Etiología y neurofisiología
Neuroanatomía de la transmisión del dolor
La mayoría de los tejidos y órganos están inervados por receptores sensoriales
especiales (nociceptores) conectados a fibras nerviosas aferentes primarias de
580 diferentes diámetros. Pequeñas fibras Aδ mielinizadas
y las fibras C amielínicas son responsables de la transmisión de
estímulos dolorosos a la médula espinal, donde estas fibras primarias
aferentes terminan en el asta dorsal.
La transmisión del dolor dentro del sistema nervioso central (SNC) es
mucho más compleja y se comprende menos. Las partes más importantes
de este proceso son las células de rango dinámico amplio en el tracto
espinotalámico que se proyectan hacia el tálamo y hacia la corteza
somatosensorial. La modulación o inhibición de estas neuronas dentro de
la médula espinal da como resultado una menor actividad en la vía del
dolor. Esta acción moduladora puede ser activada por el estrés o por
ciertos analgésicos, como la morfina, y es un componente importante de la
teoría de la puerta del dolor.Figura 34.1).
La teoría del control de puerta reconoce el papel fundamental que
desempeña la médula espinal en la modulación continua de la actividad
neuronal por la actividad relativa de las fibras periféricas mielinizadas de
gran diámetro (Aβ) y de menor diámetro (mielinizada Aδ y amielínica C) y
por los mensajes inhibitorios descendentes del cerebro. . Por el contrario,
otras influencias pueden conducir a una mayor sensibilidad a los estímulos
nocivos. El más importante de ellos es el dolor en sí mismo, y otros
estímulos dolorosos pueden conducir a una mayor sensibilidad al dolor.
Esto ocurre a través de cambios neuroquímicos y anatómicos dentro del
SNC. Esta mejora de la función neuronal se conoce como sensibilización
central (Wolf, 2011) y se manifiesta clínicamente como hiperalgesia
(aumento del dolor por un estímulo que suele provocar dolor) y alodinia
(dolor por un estímulo que no suele provocar dolor).
Neurotransmisores y dolor
Varios neurotransmisores en el asta dorsal de la médula espinal están
involucrados en la modulación del dolor. Estos incluyen aminoácidos como
glutamato y ácido γ-aminobutírico (GABA), monoaminas como
noradrenalina y 5-hidroxitriptamina (5-HT, serotonina) y moléculas
peptídicas, de las cuales los péptidos opioides son los más importantes.
Los receptores opioides se encuentran tanto en el SNC como en la
periferia; en el SNC se encuentran en altas concentraciones en el sistema
límbico, el tronco encefálico y la médula espinal. Los ligandos naturales
(moléculas que se unen al receptor) en los receptores opioides son un
grupo de neuropéptidos que incluyen las endorfinas.
Evaluación del dolor
La evaluación y diagnóstico del dolor requiere una descripción del dolor y
una evaluación de sus consecuencias. Esto debe incluir un completo

Cerebro
Fibras nerviosas descendentes
Grandes fibras táctiles (Aβ)
Pequeñas fibras de dolor (Aδ y C)
Médula espinal
Figura 34.1 Teoría del control de la puerta del dolor.
historial médico, historial de medicamentos y evaluación de problemas de dolor
previos, prestando atención a los factores que inluyen en el dolor, por ejemplo,
el movimiento. Por lo general, se realiza un examen físico apropiado. Para
confirmar el diagnóstico, se pueden usar pruebas de laboratorio de diagnóstico
adicionales, imágenes, incluida la radiografía simple, tomografía computarizada
(TC) e imágenes por resonancia magnética (IRM), y bloqueos nerviosos de
diagnóstico. Además, para desarrollar un plan de manejo individualizado para
personas con dolor crónico, generalmente se requiere una evaluación más
detallada de la discapacidad relacionada con el dolor, incluida una evaluación
psicológica y social.
El dolor es, sin embargo, un fenómeno subjetivo, y la evaluación
cuantitativa es difícil (Breivik et al., 2008). Los instrumentos más utilizados
para el dolor agudo son las escalas de calificación analógicas visuales y
verbales. Las escalas analógicas visuales son líneas de 10 cm de largo
etiquetadas con un extremo en cada extremo, generalmente "sin dolor en
absoluto" y "el peor dolor imaginable". Se requiere que el paciente marque
la severidad del dolor entre los dos extremos de la escala. Las escalas de
calificación verbal utilizan descriptores como 'ninguno', 'leve', 'moderado' y
'grave'. Cuestionarios más elaborados como el Inventario Breve del Dolor (
Cleeland y Ryan, 1994) y el Cuestionario de dolor de McGill (Melzack y
Torgerson, 1971) ayudan a describir otros aspectos de la experiencia del
dolor, y los diarios de dolor pueden usarse para registrar la influencia de la
actividad y la medicación sobre el dolor.
Gestión
El dolor agudo generalmente es el resultado de una estimulación nociva como
resultado de un daño o lesión tisular. Se puede manejar de manera efectiva con
medicamentos analgésicos y, a menudo, es autolimitante.
El dolor a largo plazo se puede considerar como un dolor que continúa
más allá del tiempo habitual requerido para la cicatrización del tejido. El
tratamiento puede requerir la participación de servicios especializados en
manejo del dolor, hospicios y un enfoque multidisciplinario que evalúe y
maneje a los pacientes utilizando un enfoque biopsicosocial. El tratamiento
inicial generalmente se dirige al proceso de la enfermedad subyacente
cuando sea posible, por ejemplo, medicamentos, cirugía o terapia
antitumoral. Sin embargo, los tratamientos no farmacológicos como la
fisioterapia y diversas técnicas psicológicas, incluida la terapia cognitiva
conductual, también pueden formar parte de un programa de tratamiento
multimodal. Además, el dolor se puede modular utilizando técnicas como
la analgesia basada en estimulación como
DOLOR 34
Opiáceo fuerte
± no opioide
Opiáceo débil Paso 3
± no opioide
no opioide
(por ejemplo, paracetamol
Paso 2
y/o AINE)
Paso 1
Los analgésicos adyuvantes pueden incorporarse en cualquier etapa.
Aumento de la intensidad del dolor
Figura 34.2Escalera analgésica de tres peldaños de la Organización Mundial de la Salud.
NSAID, Medicamento antiinflamatorio no esteroideo.
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), acupuntura y masaje,
o procedimientos invasivos como inyecciones, bloqueos nerviosos
neurolíticos y estimulación de la médula espinal.
La investigación está progresando de tal manera que el manejo del
dolor está pasando del control de los síntomas a la terapia farmacológica
basada en mecanismos (Barón et al., 2012; Wolf, 2004), aunque puede ser
de difícil aplicación en la práctica clínica habitual.
Escalera analgésica
La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Figura 34.2)
forma la base de muchos enfoques para el uso de medicamentos analgésicos,
particularmente en el dolor al final de la vida. Hay esencialmente tres pasos:
analgésicos no opioides, opioides débiles y opioides fuertes. La eficacia
analgésica de los no opiáceos, como el paracetamol y los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p. ej., aspirina, ibuprofeno y
diclofenaco), está limitada por los efectos secundarios y los efectos máximos; es
decir, más allá de una determinada dosis, no se observa ningún efecto
farmacológico adicional. Si el dolor no se controla, puede ser útil un opioide
débil, como la codeína o la dihidrocodeína. Puede haber un beneficio adicional al
combinar un opioide débil con un fármaco no opioide, aunque muchas
preparaciones comerciales contienen cantidades inadecuadas de ambos
componentes y no son más eficaces que un medicamento no opioide solo. Los
opioides fuertes, de los cuales la morfina se considera el estándar de oro, no
tienen un efecto techo y, por lo tanto, el aumento de la dosis continúa brindando
una mayor analgesia, pero los efectos secundarios a menudo limitan la
efectividad. Se pueden utilizar fármacos adyuvantes, como corticosteroides,
antidepresivos o antiepilépticos, en cualquier escalón de la escalera.
Fármacos analgésicos
Paracetamol
A pesar de ser utilizado en la práctica clínica durante más de 50 años y
de mucha investigación, el mecanismo por el cual el paracetamol
ejerce su efecto analgésico sigue siendo incierto. Se ha propuesto la
inhibición de la síntesis de prostaglandinas dentro del SNC, aunque
probablemente este no sea el único mecanismo. Interacción con la
serotonina (Tjolsen et al., 1991) y endocannabinoide (Högestätt et al.,
2005) se han demostrado sistemas de neurotransmisores en modelos 581
animales.
 34 TERAPÉUTICA
Paracetamol
CYP450
Conjugado de glucurónido NAPQI
Conjugado de glutatión
Metabolito no tóxico Metabolito no tóxico
Eliminado por riñón Eliminado por riñón
CYP450 = Citocromo P450
NAPQI =norte-acetilo-pag-benzoquinimina
Figura 34.3Metabolismo del paracetamol en humanos.
La biodisponibilidad del paracetamol se sitúa en torno al 60% tras su
administración oral, pero si se administra por vía rectal es mucho menor y
mucho más variable. Más recientemente se ha promocionado una formulación
para infusión intravenosa, que ha reemplazado en gran medida a la vía de
administración rectal. Los niveles plasmáticos terapéuticos se alcanzan dentro
de los 30 minutos posteriores a la administración oral. La vida media de
eliminación del paracetamol es relativamente corta (t½= 2–4 horas); por lo tanto,
se requiere una dosificación frecuente para mantener su efecto analgésico.
Con dosis normales, la mayor parte de una dosis de paracetamol se
metaboliza e inactiva en el hígado, experimentando una reacción de
conjugación de fase II con ácido glucurónico (Figura 34.3). Una pequeña
proporción de una dosis se metaboliza mediante una reacción mediada
por el citocromo P450 que forma un intermedio reactivo,norte-acetilo- pag
-benzoquinoneimina (NAPQI). Por lo general, NAPQI se puede desactivar
por conjugación con glutatión en el hígado. Sin embargo, después de la
ingestión de una gran cantidad de paracetamol, las reservas hepáticas de
ácido glucurónico y glutatión se agotan, dejando NAPQI libre, lo que
provoca daño hepático.
La dosis terapéutica habitual para adultos es de 1 g de paracetamol
cuatro veces al día. Es muy importante que no se exceda esta dosis; de lo
contrario, la hepatotoxicidad es más común. Esto puede ser
particularmente problemático para adultos desnutridos con bajo peso
corporal (Claridge et al., 2010). Se recomienda una dosis diaria máxima
reducida (3 g/24 h) por infusión intravenosa en pacientes con insuficiencia
hepatocelular, alcoholismo crónico o deshidratación. El paracetamol
también está disponible como medicamento de venta libre (OTC) y es un
componente de muchos remedios para el resfriado y la influenza.
Comparado con otros analgésicos, el paracetamol no es tan potente; sin
embargo, cuando se toma en combinación con un AINE u opioide, existe
un efecto analgésico aditivo.
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Mecanismo de acción
Los AINE ejercen sus efectos analgésicos y antiinflamatorios a través
de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, responsable de la síntesis
582 de prostaglandinas. Los AINE se utilizan ampliamente para aliviar
Recuadro 34.1 Nemónico 'GRAB' para efectos secundarios graves y potencialmente
fatales de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
G – gastro- Los efectos secundarios gastrointestinales son los
intestinal efectos no deseados más comunes de los AINE.
Estos pueden ser inespecíficos y menos graves (p.
ej., dispepsia, diarrea, náuseas y vómitos) o más
graves (p. ej., ulceración, hemorragia, obstrucción
intestinal).
R-renal En personas susceptibles, especialmente en los ancianos, los
AINE pueden causar insuficiencia renal aguda. Los AINE alteran
la homeostasis del agua y la sal, lo que puede empeorar la
insuficiencia cardíaca y producir un pequeño aumento de la
presión arterial.
A- asma Los AINE, en particular la aspirina, pueden empeorar el
asma y causar broncoespasmo en algunos pacientes.
B-sangre Todos los AINE reducen la agregación plaquetaria y
trastornos aumentan el riesgo de hemorragia, no solo del tracto
gastrointestinal.
NSAID, Medicamento antiinflamatorio no esteroideo.
dolor, con o sin inflamación, en personas con trastornos musculoesqueléticos
agudos y persistentes. En dosis únicas, los AINE tienen una actividad analgésica
superior en comparación con el paracetamol (Hyllested et al., 2002). En dosis
regulares más altas, tienen efectos tanto analgésicos como antiinflamatorios, lo
que los hace particularmente útiles para el tratamiento del dolor continuo o
regular asociado con la inflamación. Se ha demostrado que los AINE son
adecuados para el alivio del dolor en la dismenorrea, el dolor de muelas y
algunos dolores de cabeza y para tratar el dolor causado por tumores óseos
secundarios, que resultan de la lisis del hueso y la liberación de prostaglandinas.
Efectos secundarios y tolerabilidad
Los efectos secundarios de los AINE se producen como consecuencia de la
disminución de la producción de prostaglandinas necesarias para el
funcionamiento normal del organismo, especialmente en el tracto
gastrointestinal y respiratorio, los riñones y las plaquetas. Aunque son efectivos
en condiciones en las que existe una contribución inflamatoria al dolor, los AINE
tienen efectos secundarios graves y potencialmente mortales que pueden
recordarse con el acrónimo 'GRAB' (Recuadro 34.1).
Se ha estimado que hay 2000 muertes cada año en el Reino Unido
directamente relacionadas con el uso de AINE, pero las suposiciones
utilizadas en esta estimación son difíciles de determinar (Rainsford y
Bjarnason, 2015). La prescripción más generalizada de inhibidores de la
bomba de protones puede haber reducido esta cifra. En los últimos años,
ha habido una creciente preocupación con respecto a los efectos
secundarios cardiovasculares de los AINE no selectivos, y cada vez hay más
conciencia de que los eventos vasculares isquémicos y tromboembólicos
no están asociados únicamente con los fármacos selectivos de la COX-2.
Coxib and Traditional NSAID Trialists' [CNT] Colaboración, 2013).
Fármacos selectivos COX-2
La ciclooxigenasa existe en dos formas: ciclooxigenasa-1 (COX-1)
y ciclooxigenasa-2 (COX-2). COX-1 es una enzima constitutiva que
se expresa en condiciones normales en una variedad de tejidos,
incluidos el tracto gastrointestinal y el riñón, donde

cataliza la producción de prostaglandinas necesarias para las funciones
homeostáticas. No tiene un papel en la nocicepción o la inflamación. COX-2
es una enzima inducible que aparece en los tejidos dañados poco después
de la lesión y conduce a la formación de prostaglandinas inflamatorias
dentro de estos tejidos. Los AINE selectivos de la COX-2 deberían, en
teoría, inhibir la formación de prostaglandinas inflamatorias sin afectar la
actividad de la COX-1 en áreas como el intestino. En la práctica, el uso de
medicamentos específicos para COX-2 se asocia con un riesgo reducido de
efectos secundarios gastrointestinales en comparación con medicamentos
no selectivos. Sin embargo, su uso también se ha relacionado con efectos
adversos, en particular efectos secundarios cardiovasculares, y esto ahora
limita su uso.
Consideraciones clínicas
Los posibles beneficios del tratamiento con un AINE o un fármaco selectivo
para la COX-2 deben sopesarse frente a los riesgos. Las diferencias en la
actividad antiinflamatoria entre los AINE son pequeñas, pero existe una
variación considerable en la respuesta de cada paciente, así como en la
incidencia y el tipo de efectos secundarios. En el dolor agudo entre el 40% y
el 70% de los pacientes responderán a cualquier AINE (Moore et al., 2013).
De los pacientes restantes, los que no responden a un AINE bien pueden
responder a otro. Normalmente se debe observar un efecto analgésico en
una semana, mientras que es posible que no se logre o no se pueda
evaluar clínicamente un efecto antiinflamatorio hasta después de 3
semanas.
Orientación sobre el uso de AINE
Se debe prescribir la dosis eficaz más baja de AINE o inhibidor selectivo de
la COX-2 durante el menor tiempo necesario. La necesidad de un
tratamiento a largo plazo debe revisarse periódicamente. La prescripción
debe basarse en los perfiles de seguridad de los AINE individuales o los
inhibidores selectivos de la COX-2, en los perfiles de riesgo de cada
paciente, por ejemplo, gastrointestinal y cardiovascular. Los prescriptores
no deben cambiar entre los AINE sin considerar cuidadosamente el perfil
de seguridad general de los productos y los factores de riesgo individuales
del paciente, así como la preferencia del paciente (Agencia Reguladora de
Medicamentos y Productos para el Cuidado de la Salud [MHRA], 2005).
La aspirina concomitante, y posiblemente otros medicamentos antiplaquetarios,
aumenta en gran medida los riesgos gastrointestinales del uso de AINE y reduce
severamente cualquier ventaja de seguridad gastrointestinal de los inhibidores
selectivos de la COX-2. La aspirina solo debe prescribirse conjuntamente si es
absolutamente necesario.
Otros analgésicos no opioides
El nefopam es un fármaco relacionado químicamente con la orfenadrina y
la difenhidramina; sin embargo, no es un opioide, un fármaco
antiinflamatorio ni un antihistamínico. El mecanismo de acción analgésico
sigue sin estar claro. Como no opioide, no se asocia con los problemas de
dependencia y depresión respiratoria. El fármaco tiene una gran cantidad
de efectos secundarios relacionados con la dosis en el uso clínico que
pueden estar relacionados con sus acciones antimuscarínicas. El nefopam
puede ser útil en pacientes asmáticos y en aquellos que no toleran los
AINE; sin embargo, se ha vuelto mucho más costoso en los últimos años.
DOLOR 34
Analgésicos opioides
Los analgésicos opioides imitan las acciones de estos ligandos
naturales y ejercen su efecto a través de los receptores MOR (μ), DOR
(δ) y, en menor medida, KOR (κ).
Opioides para el dolor leve a moderado
Los opioides para el dolor leve a moderado ("opiáceos débiles") se recetan con
frecuencia, ya sea solos o en combinación con otros analgésicos, para una
amplia variedad de trastornos dolorosos. Hay tres fármacos principales en este
grupo, codeína, dihidrocodeína y dextropropoxifeno, que se recomiendan como
el escalón 2 de la escalera analgésica de la OMS para el dolor que no ha
respondido a los analgésicos no opioides. A pesar de esta recomendación, hay
pocos datos que demuestren que los opioides débiles son de algún beneficio en
el alivio del dolor a largo plazo, y puede ser más beneficioso usar una dosis más
pequeña de un opioide más potente.
Codeína.La codeína es el opioide prototípico para el dolor
moderado. Es estructuralmente similar a la morfina, y alrededor del
10% de la dosis se desmetila para formar morfina, y es probable que
los efectos analgésicos se deban a este metabolito activo. Es un
poderoso supresor de la tos además de ser estreñinte. En
combinación con los AINE, los efectos analgésicos suelen ser aditivos,
pero la variabilidad de la respuesta es considerable. Se produce un
polimorfismo genético dentro de la población, de modo que la enzima
microsomal hepática CYP2D6, que es responsable de la conversión de
codeína en morfina, no cataliza esta conversión en aproximadamente
el 8 % de la población caucásica. La duración de la acción analgésica
es de unas 3 horas.
Dihidrocodeína.La dihidrocodeína solo está disponible en unos pocos
países y es químicamente similar a la codeína. Tiene propiedades similares
a la codeína cuando se usa en la misma dosis y puede ser un poco más
potente.
Dextropropoxifeno.Históricamente, el dextropropoxifeno se recetaba
en combinación con otros analgésicos como el paracetamol (co-proxamol).
Hay pocos datos sobre su valor terapéutico, y al menos una revisión
concluyó que la eficacia analgésica es menor que la aspirina y apenas
mayor que el placebo. En el mejor de los casos, el dextropropoxifeno no
mostró ninguna superioridad sobre el paracetamol (Li Wan Po y Zhang,
1997). En el peor de los casos, es una droga peligrosa que tiene el potencial
de desarrollar toxicidad constantemente. Los pacientes con disfunción
hepática y función renal deficiente están particularmente en riesgo. Se
asocia con problemas de sobredosis, en particular una depresión del
sistema de conducción cardiaco reversible sin naloxona. El
dextropropoxifeno interactúa de manera impredecible con una serie de
medicamentos, incluidos la carbamazepina y la warfarina. En 2005, la
MHRA anunció su preocupación por la seguridad y la eficacia del
coproxamol y ordenó que se retirara del uso clínico en el Reino Unido; sin
embargo, sigue estando disponible como medicamento sin licencia para el
pequeño número de pacientes que no obtienen analgesia con otros
medicamentos analgésicos.
Opioides para el dolor intenso
Morfina.La morfina es el analgésico opioide de referencia para el dolor
intenso ("opiáceo fuerte"). Está disponible para su administración a través de
una variedad de vías de administración, incluidas formulaciones orales, rectales
e inyectables, y tiene una duración de acción de aproximadamente 583
 34 TERAPÉUTICA
4 horas después de la administración oral. La morfina se
metaboliza en el hígado y un metabolito, el 6-glucurónido de
morfina, es farmacológicamente activo; esto debe tenerse en
cuenta en pacientes con insuficiencia renal.
Un protocolo general para el uso de morfina para obtener un alivio rápido del
dolor agudo es el uso de dosis intravenosas en bolo de 2 a 5 mg ajustadas hasta
lograr el alivio del dolor. En el manejo inicial del dolor a largo plazo, un régimen
oral es más apropiado usando una formulación de liberación inmediata. Una
dosis inicial habitual es de 5 a 10 mg cada 4 horas, y se debe recomendar al
paciente que tome la misma dosis con la frecuencia necesaria para el dolor
irruptivo. Puede ser necesario duplicar la dosis cada 24 horas hasta que se logre
el alivio del dolor, aunque a menudo bastará con un aumento más lento de la
dosis. Una vez que se logra el control, es habitual cambiar a una formulación
oral de liberación modificada, que permite una dosificación menos frecuente, ya
sea diaria o dos veces al día.
Teóricamente, no hay efecto techo cuando se aumenta la dosis. Sin
embargo, los efectos secundarios suelen impedir el aumento de la dosis;
algunos pacientes con cáncer pueden requerir dosis diarias de hasta 1 o 2
g/día de morfina oral, pero relativamente pocos requieren más de 200 mg
diarios.
Otros opioides fuertes.Los opioides como la petidina y la dextromoramida
ofrecen pocas ventajas sobre la morfina, ya que generalmente tienen una acción
más débil con una duración de acción relativamente corta (2 horas). La
dipipanona solo está disponible en una preparación que contiene un antiemético
(ciclizina), y las dosis crecientes provocan sedación y el riesgo de desarrollar una
discinesia tardía con el uso a largo plazo. La metadona tiene una vida media de
eliminación larga de 15 a 25 horas y la acumulación ocurre en las primeras
etapas de uso. Tiene efectos secundarios mínimos con el uso a largo plazo, y
algunos pacientes que experimentan efectos adversos graves con la morfina
pueden tolerar la metadona.
La oxicodona y la hidromorfona son opioides sintéticos que se han
utilizado durante muchos años en América del Norte y, más
recientemente, en Europa. Están disponibles en preparaciones de
liberación inmediata y modificada. Algunos pacientes parecen tolerar
estos opioides semisintéticos mejor que la morfina, pero no hay
evidencia que sugiera qué pacientes logran un mejor efecto con
cualquiera de estos medicamentos.
El fentanilo está disponible como una formulación transdérmica para uso a
largo plazo. El parche está diseñado para liberar el fármaco de forma continua
durante 3 días. Al iniciar el fármaco, se debe continuar la terapia analgésica
alternativa durante al menos las primeras 12 horas hasta que se alcancen los
niveles terapéuticos, y se debe disponer de un opioide de acción inmediata para
el dolor irruptivo. Los parches se reemplazan cada 72 horas.
Las potencias relativas de los opioides de uso común se
resumen enTabla 34.1.
Consideraciones clínicas.El uso de opioides se acepta casi universalmente en
el dolor por cáncer y el dolor agudo después de una lesión, traumatismo o
cirugía. Ha habido un aumento marcado y progresivo en la prescripción de
fármacos opioides en el Reino Unido durante la última década. Continúa la
tendencia de aumento de la prescripción (Zin et al., 2014), con la mayoría de las
recetas ahora para pacientes con dolor no relacionado con el cáncer. Sin
embargo, la mayoría de los ensayos en este grupo de pacientes han tenido una
duración limitada y, para la mayoría de los pacientes, los opioides solo brindan
beneficios modestos durante períodos cortos. En otros sistemas de salud, ha
habido tendencias similares en el aumento de la prescripción de opioides. Se
considera que Estados Unidos tiene actualmente una 'crisis de opioides
recetados'; en 2015, hubo casi tantas muertes por sobredosis no intencional
584 como muertes por accidentes de tránsito (Laderman y Martín, 2017).
Tabla 34.1 Potencias relativas de los fármacos opioides
Droga Potencia (morfina = 1)
Codeína 0.1
dihidrocodeína 0.1
Tramadol 0.2
petidina 0.1
Morfina 1
diamorfina 2.5
hidromorfona 7
Metadona 2–10 (con dosificación repetida)
Fentanilo (transdérmico) 150
Los mejores resultados se obtienen a largo plazo si la dosis de opioides se
puede mantener baja y, en particular, si el uso es intermitente. Sin embargo, es
difícil identificar a las personas que probablemente experimenten buenos
resultados en el momento del inicio de los opioides. Como regla general, es más
probable que el uso de opioides fuertes se vuelva problemático cuando los
pacientes tienen problemas de salud mental (como depresión y ansiedad) y/o
antecedentes de abuso de alcohol u otras drogas, incluidos los opioides.
Agonista-antagonista y agonistas parciales
La mayoría de los fármacos en la categoría de agonista-antagonista son
antagonistas competitivos en el receptor opioide μ, donde pueden unirse
al sitio pero no ejercer ninguna acción, o solo ejercen acciones limitadas;
es decir, son agonistas parciales. Los que son antagonistas del receptor
opioide μ pueden provocar un síndrome de abstinencia en pacientes que
reciben concomitantemente agonistas opioides como la morfina. Estas
propiedades dificultan el uso de estos agentes en el control del dolor a
largo plazo, y el proceso de conversión de un grupo de fármacos a otro
puede ser complejo.
buprenorfina
La buprenorfina es un opioide semisintético altamente lipofílico que es un
agonista parcial del receptor opioide μ y un antagonista de los receptores
δ y κ. Sufre un metabolismo extenso cuando se administra por vía oral y
para evitar este efecto, se administra por vía sublingual. Tiene alta afinidad
por los receptores y, gracias a esta propiedad, una duración de acción de 6
horas.
Una acción de larga duración y alta biodisponibilidad sugeriría un papel
para la buprenorfina en el tratamiento del dolor a largo plazo. La
buprenorfina también está disponible como formulación transdérmica y
puede ser una alternativa eficaz a otros opioides potentes para el dolor no
relacionado con el cáncer a largo plazo. Existe evidencia limitada de
eficacia en la osteoartritis y el dolor lumbar. Después de la administración
sublingual o intravenosa, la incidencia de náuseas y vómitos parece ser
sustancialmente mayor que

con morfina; sin embargo, la depresión respiratoria y el estreñimiento son
menos frecuentes.
pentazocina
La pentazocina, un derivado del benzomorfano, es un agonista y al mismo
tiempo un antagonista muy débil del receptor opioide μ. Esta droga se hizo
popular en la década de 1960, cuando se pensaba que tendría poco o
ningún potencial de abuso. Ahora se sabe que esto es falso, aunque su
potencial de abuso es menor que el de los agonistas convencionales como
la morfina. Produce una analgesia que es claramente diferente de la
morfina y probablemente se deba a acciones agonistas en el receptor κ. No
existen estudios detallados de su uso en el dolor a largo plazo, pero su
corta duración de acción (alrededor de 3 horas) y la alta incidencia de
efectos secundarios psicomiméticos lo convierten en un fármaco
totalmente inadecuado para dicho uso.
Tramadol
Tramadol es un analgésico de acción central que tiene actividad agonista
opioide y también tiene propiedades de recaptación de monoaminas
similares a muchos antidepresivos. No es tan potente como la morfina y su
eficacia está limitada por los efectos secundarios, incluido un riesgo
desfavorablemente alto de somnolencia, náuseas y vómitos. Su actividad
monoaminérgica parece ser valiosa en el tratamiento del dolor
neuropático y, por tanto, puede ser una alternativa aceptable a un opioide.
Tapentadol
Tapentadol es otro analgésico de acción central que combina la actividad
agonista opioide y la inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI). En
modelos animales, el componente NRI es un mecanismo clave e incluso puede
predominar sobre las acciones de los opioides en estados de dolor crónico (y
especialmente neuropático). En los seres humanos, existe una incidencia
reducida de algunos de los efectos secundarios típicos inducidos por los opioides
en comparación con las dosis equianalgésicas de los opioides clásicos. Esto
apoya la hipótesis de que la analgesia del tapentadol está mediada solo
parcialmente por mecanismos agonistas opioides.
Efectos secundarios de los opioides
Casi todos los efectos adversos de los opioides están relacionados con la dosis, y
la mayoría desarrolla tolerancia con el uso a largo plazo.
Depresion respiratoria
La depresión respiratoria es potencialmente peligrosa en pacientes con
insuficiencia respiratoria, pero la tolerancia se desarrolla rápidamente con
la dosificación regular. Puede revertirse con el antagonista opioide MOR, la
naloxona.
Sedación
La sedación suele ser leve y autolimitada. Las dosis más pequeñas,
administradas con mayor frecuencia, pueden contrarrestar el problema. En raras
ocasiones, se ha utilizado dexanfetamina o metilfenidato para contrarrestar este
efecto.
DOLOR 34
Náuseas y vómitos
Los antieméticos se deben prescribir de manera rutinaria junto con los
opioides durante los primeros 10 días. La elección del antiemético
dependerá de la causa y un solo fármaco será suficiente en dos tercios de
los pacientes. Cuando las náuseas son persistentes, se deben buscar
causas adicionales y revisar la prescripción. Si se usa otro antiemético,
debe tener un mecanismo de acción diferente.
Constipación
Los opioides reducen las secreciones intestinales y el peristaltismo, lo que
provoca heces secas y estreñimiento. A diferencia de otros efectos adversos, el
estreñimiento tiende a no mejorar con el uso a largo plazo, y cuando los
opioides se usan a largo plazo, la mayoría de los pacientes necesitan un
ablandador de heces (p. ej., docusato de sodio) y un laxante estimulante (p. ej.,
senna) con regularidad. La dosis debe ajustarse para proporcionar una
deposición cómoda. Las dietas altas en fibra y los agentes de carga no funcionan
muy bien para prevenir el estreñimiento en pacientes que toman opioides. El co-
danthrusate (dantron + docusate de sodio) y el co-danthramer (dantron +
poloxamer 188) son alternativas; sin embargo, debido a la potencial
carcinogenicidad y genotoxicidad del dantrón, solo están indicados para su uso
en cuidados terminales. Las alternativas más recientes incluyen metilnaltrexona,
naloxegol, naloxona oral de liberación prolongada y antagonistas opioides
restringidos periféricamente. Cada uno de estos tiene mayor afinidad por los
receptores opioides MOR en el tracto gastrointestinal e impide la unión del
agonista opioide, lo que permite que el agonista alcance el sistema nervioso
central.
Espasmo del músculo liso
Los opioides causan espasmo del esfínter de Oddi en el tracto
biliar y pueden causar cólico biliar, así como espasmo del esfínter
urinario y retención urinaria. Así, en el cólico biliar o renal, puede
ser preferible utilizar otro fármaco sin estos efectos.
Históricamente, se creía que la petidina era la más efectiva, pero
no hay evidencia de esta práctica (Thompson, 2001).
Otros efectos secundarios
Cada vez hay más pruebas de que el uso prolongado de opioides puede causar efectos
adversos clínicamente significativos en el sistema endocrino. Por ejemplo, la disfunción
pituitaria inducida por opioides puede provocar una deficiencia de testosterona en los
hombres. Los efectos sobre el sistema inmunológico son evidentes en estudios con
animales y también están bajo escrutinio en humanos.
Tolerancia, dependencia y adición
El tratamiento con opioides a largo plazo puede causar tolerancia al efecto
analgésico, aunque los mecanismos por los que esto sucede siguen sin
estar claros (Holden et al., 2005). Cuando esto ocurre, se puede aumentar
la dosis o, alternativamente, se puede sustituir por otro opioide. Al cambiar
a un opioide alternativo, se deben consultar las tablas de equivalencia,
pero solo deben considerarse una guía porque existe una variación
significativa para los individuos. Es habitual reducir la dosis equivalente
entre un 25% y un 50% para garantizar la seguridad. La adicción es
relativamente poco común cuando los opioides se recetan para aliviar el
dolor. 585
 34 TERAPÉUTICA
Opioides y conducción
En 2015 se reforzó la ley sobre la conducción bajo el consumo de determinadas
drogas controladas. El nuevo delito se refiere a conducir con drogas controladas
especificadas en el cuerpo, en exceso de un límite especificado. El nuevo delito
tiene una 'defensa médica' legal para proteger a los pacientes que pueden dar
positivo en ciertos medicamentos específicos tomados de acuerdo con el consejo
de un profesional de la salud o el folleto de información para el paciente que
acompaña al medicamento.
Técnicas especiales para la administración de opioides
Analgesia controlada por el paciente
La analgesia controlada por el paciente (PCA) es un sistema que permite a los
pacientes ajustar la dosis de opioides para satisfacer sus necesidades
analgésicas individuales. El fármaco se administra mediante una jeringa
conectada a una bomba electrónica o elastomérica, que administra una dosis
preestablecida cuando el paciente la activa presionando un botón. Un período de
bloqueo, durante el cual la máquina está programada para no responder,
asegura que no se administre una segunda dosis antes de que la anterior haya
surtido efecto. Algunos dispositivos permiten la administración continua de una
infusión de fondo adicional del fármaco. Una instalación de dosis máxima
garantiza que la máquina no suministre más de una dosis preestablecida
durante un tiempo determinado. PCA es una técnica útil para el manejo del dolor
después de la cirugía. El sistema es conveniente y goza de un alto grado de
aceptabilidad por parte del paciente.
La inyección intramuscular intermitente tradicional de opioides
puede ser eficaz, pero es menos versátil que la administración
intravenosa titulada. La vía subcutánea está sujeta a la mayoría de los
problemas asociados con la administración intramuscular pero tiende
a ser menos dolorosa.
El uso de opioides por cualquier vía se asocia con náuseas, y los
antieméticos deben prescribirse de forma rutinaria. No se recomienda la
administración de preparaciones compuestas que contengan tanto
opioides como antieméticos, ya que pocas preparaciones contienen
fármacos con perfiles farmacocinéticos similares y puede ocurrir una
acumulación, generalmente del antiemético.
Analgesia epidural
Las inyecciones e infusiones epidurales pueden ser eficaces para aliviar el
dolor que surge tanto de causas malignas como de enfermedades no
cancerosas y son muy eficaces en el dolor posoperatorio y de parto. Se
pueden administrar varias combinaciones de anestésicos locales, opioides
o esteroides en el espacio epidural cerca del nivel espinal del dolor.
Opioides epidurales
Se puede obtener una analgesia eficaz mediante la administración de pequeñas
dosis de opioides en el espacio epidural. Debido a que hay receptores opioides
en la médula espinal, se requieren dosis más pequeñas que las administradas
por otras vías parenterales y pueden administrarse con o sin anestésicos locales
de acción prolongada. Sin embargo, pueden ocurrir depresión respiratoria
severa, náuseas y vómitos, retención urinaria y prurito después de su uso. La
depresión respiratoria potencialmente mortal puede ocurrir cuando se
586 administran opioides adicionales por otras vías.
a pacientes que ya reciben opioides epidurales, y esta práctica debe
desaconsejarse activamente. La depresión respiratoria que ocurre poco
después de la administración, debido a la absorción intravascular, es
relativamente común y fácil de detectar y tratar. Sin embargo, la depresión
respiratoria también puede ocurrir muchas horas después de la
administración de opioides. Esto es más común con la morfina,
probablemente debido a su menor lipofilia en comparación con el fentanilo
y la diamorfina. El fentanilo tiene una estabilidad mucho mayor que la
diamorfina y se puede preparar con bupivacaína en una formulación
terminalmente esterilizada que minimiza el riesgo de agregar la dosis
incorrecta a un líquido de infusión en un entorno clínico y mantiene la
esterilidad.
anestésicos locales
Los fármacos anestésicos locales, como la lidocaína y la bupivacaína,
producen un bloqueo reversible de la transmisión neural en las fibras
nerviosas autonómicas, sensoriales y motoras al unirse a los canales de
sodio en la membrana del axón desde el interior, impidiendo la entrada de
iones de sodio durante la despolarización. No se alcanza el potencial
umbral y, en consecuencia, el potencial de acción no se propaga. La
concentración de anestésico local y la dosis utilizada determinan el inicio,
la densidad y la duración del bloqueo. Existen marcadas diferencias en las
dosis seguras máximas recomendadas de diferentes agentes anestésicos
locales. Si se excede la dosis máxima, pueden observarse efectos
secundarios cardiovasculares (arritmias) y del SNC (convulsiones) graves.
Los fármacos anestésicos locales inyectados cerca de un nervio o plexo
sensorial bloquearán la conducción de los impulsos nerviosos, incluido el dolor
de las fibras sensoriales, y proporcionarán una excelente analgesia. Algunos
anestésicos locales se administran con adrenalina (epinefrina) para reducir la
toxicidad sistémica y aumentar la duración de la acción.
Los anestésicos locales se pueden administrar directamente a las heridas o
por infiltración local para producir analgesia posoperatoria; sin embargo, estos
enfoques normalmente no bloquearán el dolor que surge de los órganos
internos profundos. Las técnicas de anestesia local son especialmente útiles en
cirugía ambulatoria y en niños. Las infusiones continuas a través de un catéter
permitirán una analgesia prolongada. Se puede lograr un bloqueo neural más
permanente para el control del dolor del cáncer mediante el uso de un agente
neurolítico como el alcohol absoluto o el fenol.
Se ha comercializado una formulación tópica de lidocaína para el
tratamiento del dolor neuropático causado por la neuralgia posherpética.
Se pueden usar hasta tres apósitos durante un período de 12 horas cada
día.
Anestésicos locales epidurales
Los anestésicos locales de acción prolongada, como la bupivacaína, son más
efectivos para aliviar el dolor después de una cirugía mayor. Actúan bloqueando
los nervios del conducto raquídeo que sirven tanto a los tejidos superficiales
como a los profundos y, por lo tanto, se puede obtener analgesia en los órganos
internos profundos. Los nervios sensoriales y simpáticos que mantienen el tono
del músculo liso en los vasos sanguíneos están bloqueados. Como resultado, se
puede producir vasodilatación, lo que puede resultar en una hipotensión
significativa. Los catéteres epidurales permiten infusiones continuas y terapia a
largo plazo por esta vía. Los efectos adversos pueden incluir debilidad muscular
en el área inervada por el nervio y, raramente, infección y hematomas.
 DOLOR 34
Tabla 34.2Fármacos adyuvantes utilizados en el tratamiento del dolor.
Medicamentos adyuvantes
clase de drogas tipo de dolor Ejemplo
Para ser un analgésico, un fármaco debe aliviar el dolor en modelos
animales y proporcionar un alivio del dolor demostrable y fiable en los Antiepilépticos Dolor neuropático Carbamazepina
Migraña Valproato de sodio
pacientes. Fármacos como los opioides y los NSAID son claramente
Terrible dolor de cabeza Gabapentina
analgésicos. En algunos tipos de dolor, como el dolor por cáncer o el dolor
pregabalina
neuropático, la adición de fármacos no analgésicos a la terapia analgésica lamotrigina
puede mejorar el alivio del dolor. Se proporciona una lista de algunos
fármacos adyuvantes en Tabla 34.2. Cabe recordar que algunos fármacos, antidepresivos Dolor neuropático amitriptilina
como los antidepresivos tricíclicos (ATC), tienen actividad analgésica Dolor musculoesquelético imipramina
intrínseca, quizás relacionada con su capacidad para afectar la 5-HT y la venlafaxina
Duloxetina
neurotransmisión noradrenérgica.

Intravenoso Dolor neuropático Ketamina

antidepresivos anestésico dolor de quemadura

agentes dolor de cancer

El dolor a largo plazo se acompaña frecuentemente de ansiedad y
depresión. Por lo tanto, no sorprende que el uso de antidepresivos y otras Músculo esquelético Espasmo muscular baclofeno

drogas psicoactivas sea un componente rutinario del manejo del dolor. relajantes espasticidad dantroleno
Toxina botulínica
Hay evidencia de que algunos de estos fármacos tienen propiedades
(escribe un)
analgésicas independientes de sus efectos psicotrópicos.
Los ATC se utilizan con frecuencia para el tratamiento de esteroides Intracraneal elevado Dexametasona
estados de dolor a largo plazo con y sin fármacos antiepilépticos, presión prednisolona
y existe una gran cantidad de literatura sobre su acción compresión nerviosa
analgésica.McQuay et al., 1996).
antibióticos Infección Como lo indica la cultura
La actividad bioquímica de los TCA sugiere que su principal efecto es
y la sensibilidad.
sobre las neuronas serotoninérgicas y noradrenérgicas. Los TCA inhiben la
recaptación de monoaminas, 5-HT y/o noradrenalina en las neuronas que antiespasmódicos Cólico Butilbromo de hioscina
se encuentran en el cerebro y la médula espinal. A través de un mecanismo Músculo liso mide
bastante complejo, esto provoca una caída inicial en la liberación de estos espasmo loperamida
transmisores seguida de un aumento sostenido en la concentración de
neurotransmisores en las sinapsis de las vías neurales del dolor. Este hormonas/ Dolor óseo maligno calcitonina
hormonal Estenosis espinal octreótido
aumento suele tardar de 2 a 3 semanas en desarrollarse. Los
análogos Obstrucción intestinal
antidepresivos tricíclicos son analgésicos eficaces en la cefalea, el dolor
facial, la lumbalgia, la artritis y, en menor grado, el dolor oncológico. Bisfosfonatos Dolor de huesos (causado Pamidronato (para
por cáncer o dolor de cáncer)
osteoporosis) alendronato
Uso clínico de antidepresivos en el dolor a largo plazo

Cuando se utiliza en el manejo del dolor, lo habitual es comenzar con una

dosis baja de ATC, por ejemplo, amitriptilina 10-25 mg por la noche y titular
según la respuesta y los efectos adversos. Dentro de los ensayos clínicos,
las dosis de ATC han variado considerablemente, pero la mayoría son más
bajas que las dosis utilizadas en psiquiatría, del orden de 50 a 75 mg/día de
amitriptilina. Bajo la supervisión de un especialista, pueden ser apropiadas
dosis más altas, por ejemplo, amitriptilina de 150 a 200 mg/día.
Los antidepresivos tricíclicos tienen una amplia gama de efectos
adversos debido a la interacción con la histamina y los receptores
muscarínicos de acetilcolina, y estos pueden causar una marcada
reducción en la adherencia del paciente. Los fármacos antidepresivos más
nuevos generalmente han sido decepcionantes desde la perspectiva
analgésica. Los resultados con los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) han sido decepcionantes. cientifico (Sindrup y Jensen,
1999) y la evidencia clínica sugiere que tanto la transmisión noradrenérgica
como la serotoninérgica deben mejorar para que se observe un efecto
analgésico (Sindrup et al., 2005). Los inhibidores de la recaptación de
serotonina/noradrenalina (IRSN) venlafaxina y duloxetina tienen efectos
sobre ambas monoaminas y parecen poseer actividad analgésica en
condiciones de dolor neuropático (p. ej., neuropatía diabética y
neuralgia postherpética). Algunos compuestos antidepresivos, como
la trazodona y la mirtazapina, no actúan mediante la inhibición de la
recaptación de monoaminas y no parecen poseer actividad analgésica
intrínseca. Son antidepresivos efectivos y pueden tener un lugar en el
tratamiento de la depresión coexistente, pero la analgesia debe
manejarse por separado.
Fármacos antiepilépticos
La utilidad de este grupo de fármacos está bien establecida para el tratamiento del
dolor neuropático (Wiffen et al., 2013). Las condiciones que pueden responder a los
antiepilépticos incluyen neuralgia del trigémino, neuralgia posherpética y esclerosis
múltiple, neuralgia del glosofaríngeo y dolores similares que pueden seguir a una
amputación o cirugía. Varias clases de fármacos muestran actividad antiepiléptica, y
estos pueden clasificarse en términos generales como bloqueadores de los canales de
sodio (carbamazepina, fenitoína), inhibidores del glutamato (lamotrigina), ligandos de
los canales de calcio dependientes de voltaje (gabapentina, pregabalina), potenciadores
del ácido gamma-aminobutírico (GABA) (valproato de sodio, tiagabina) o medicamentos
587
 34 TERAPÉUTICA
mostrando una mezcla de estos efectos (topiramato). La falta de respuesta
a un fármaco en particular no indica que los antiepilépticos como clase
amplia serán ineficaces. Se podría considerar un fármaco con un
mecanismo de acción diferente o una terapia combinada.
Los antiepilépticos son sorprendentemente efectivos en la profilaxis de
la migraña y la cefalea en brotes. Su modo de acción no está claro, pero
ambas condiciones están asociadas con una excitabilidad anormal de
ciertos grupos de neuronas, y la depresión neuronal causada por los
antiepilépticos probablemente sea importante.
Ketamina
La ketamina es un agente anestésico intravenoso con una variedad de
acciones dentro del SNC. Muchos de sus efectos están relacionados con su
actividad en los receptores centrales de glutamato, aunque también tiene
acciones en ciertos canales iónicos dependientes de voltaje y receptores
opioides. Dosis bajas de ketamina (0,1-0,3 mg/kg/h por vía intravenosa)
pueden producir una analgesia profunda, incluso en situaciones en las que
los opioides han sido ineficaces, como el dolor neuropático. A pesar de su
disponibilidad oral variable, la administración oral de ketamina puede ser
sorprendentemente eficaz (Annetta et al., 2005; Mercadante, 1996). Su
utilidad está limitada por los molestos efectos secundarios psicotrópicos,
aunque la administración simultánea de benzodiazepinas o antipsicóticos
puede reducir estos problemas.
ansiolíticos
Las benzodiazepinas se pueden usar para el alivio del dolor a corto plazo
en condiciones asociadas con espasmos musculares agudos y, a veces, se
prescriben para reducir la ansiedad y la tensión muscular asociadas con
condiciones de dolor a largo plazo. Muchas autoridades creen que reducen
la tolerancia al dolor y existe buena evidencia de que pueden reducir la
eficacia de los analgésicos opioides, aunque el mecanismo por el cual esto
ocurre no está claro. El clonazepam se ha utilizado en el tratamiento del
dolor neuropático. El diazepam se puede usar para controlar la
espasticidad dolorosa, debido a una lesión aguda o de la médula espinal,
pero la sedación puede ser problemática y la tizanidina (ver la discusión
siguiente) es probablemente una opción más adecuada.
Antihistamínicos
Estos agentes se introdujeron en el tratamiento del dolor a largo plazo
debido a sus propiedades relajantes musculares sedantes. Estas acciones
no son específicas y no está claro si el efecto clínico está mediado central o
periféricamente. La mayoría de los estudios clínicos se han llevado a cabo
con hidroxizina, que ha mostrado beneficios en el dolor agudo, la cefalea
tensional y el dolor por cáncer, pero no se usa comúnmente en la práctica
clínica actual.
Relajantes del músculo esquelético
Los medicamentos descritos en esta sección se usan para aliviar el espasmo o la
espasticidad muscular. Es esencial que se trate la causa subyacente de la
espasticidad y cualquier factor agravante, como úlceras por presión o
infecciones. Los relajantes del músculo esquelético generalmente ayudan con la
espasticidad, pero esto puede ser a costa de una disminución del tono muscular
en otros lugares, lo que puede conducir a una disminución de la movilidad del
588 paciente, lo que puede empeorar las cosas.
El baclofeno, que tiene un sitio de acción periférico y actúa directamente
sobre el músculo esquelético, es probablemente el relajante del músculo
esquelético más comúnmente prescrito. Es un derivado del
neurotransmisor inhibitorio GABA y parece ser un agonista en el GABAB
receptor. El baclofeno se usa comúnmente en el tratamiento de la
espasticidad causada por esclerosis múltiple u otras enfermedades de la
médula espinal, especialmente lesiones traumáticas.
el a2El agonista adrenérgico tizanidina tiene una potente actividad relajante
muscular y es una alternativa al baclofeno. También puede tener algunos efectos
analgésicos directos.
El dantroleno es una alternativa que es eficaz por vía oral y que puede
tener menos efectos adversos, pero potencialmente más graves. Su efecto
se debe a una acción directa sobre el músculo esquelético y tarda varias
semanas en desarrollarse.
Toxina botulínica
la bacteriaClostridium botulinumproduce una potente toxina que interfiere
directamente con la transmisión neuromuscular. Las preparaciones purificadas
de la toxina tipo A producen una relajación duradera del músculo esquelético. El
efecto suele durar más de tres meses y evita los efectos secundarios sistémicos
de agentes como el baclofeno. Se debe tener mucho cuidado al administrar este
fármaco porque puede extenderse a grupos musculares adyacentes,
produciendo una debilidad excesiva. El uso de la toxina botulínica ha sido
aprobado por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE)
para la profilaxis de la migraña (NIZA, 2014). La sobredosis, con absorción
sistémica, puede provocar debilidad muscular generalizada e incluso
insuficiencia respiratoria.
clonidina
Se ha demostrado que el agonista adrenérgico α clonidina produce
analgesia, y hay evidencia de que tanto la morfina como la clonidina
producen una inhibición dependiente de la dosis de la transmisión
nociceptiva espinal que está mediada a través de diferentes receptores
para cada fármaco. Esto puede explicar por qué se ha demostrado que la
clonidina funciona de forma sinérgica con la morfina cuando se administra
por vía intratecal o epidural. La clonidina también parece ser eficaz cuando
se administra por otras vías o incluso por vía tópica, pero puede causar
hipotensión grave por cualquier vía.
cannabinoides
El cannabis se ha utilizado como analgésico durante cientos de años. Los
problemas relacionados con el estatus legal del cannabis en la mayoría de
los países han dificultado la investigación científica de sus propiedades
analgésicas. El ingrediente activo en preparaciones hechas de la planta de
cáñamo,Cannabis sativa,es δ-9 tetrahidrocannabinol. Este compuesto tiene
actividad analgésica en modelos animales de dolor experimental así como
en la situación clínica (Burns e Ineck, 2006). En general, la actividad
analgésica parece relativamente débil y no ha sido posible separar la
actividad analgésica de los potentes efectos psicotrópicos característicos
de estos fármacos, pero ahora se ha autorizado un preparado comercial,
Sativex, para el tratamiento de la espasticidad en la esclerosis múltiple.
Puede haber un efecto analgésico más claro en el dolor neuropático, pero
la evidencia de esto sigue siendo limitada y se debe considerar junto con el
potencial de mal uso cuando se prescribe.

Analgesia producida por estimulación
La analgesia producida por estimulación se puede utilizar para traumatismos,
dolor posoperatorio, dolor de parto y varios tipos de dolor a largo plazo.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y
acupuntura
Las máquinas de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, por
sus siglas en inglés) son dispositivos portátiles alimentados por baterías
que generan una pequeña corriente a los electrodos aplicados a la piel. Los
electrodos se colocan en el sitio doloroso o cerca del trayecto del nervio
periférico que inerva el área dolorosa, y se aumenta la corriente hasta
sentir parestesia en el sitio del dolor. La corriente estimula las fibras
grandes de conducción rápida (Aβ) que cierran el mecanismo de activación
en las células del asta dorsal, y esto inhibe las fibras pequeñas de
conducción lenta (Aδ y C). TENS, en particular, ofrece al paciente un
método simple, no invasivo y autocontrolado de alivio del dolor con
relativamente pocos efectos adversos.
La acupuntura también funciona de manera similar, aunque
pueden estar involucrados mecanismos adicionales, incluida la
estimulación de la liberación de opioides endógenos. NICE
recomendó la acupuntura durante varios años para el
tratamiento del dolor lumbar, pero se retiró en la guía más
reciente (NIZA, 2016).
Tratamiento de síndromes de dolor
seleccionados
dolor postoperatorio
La mayoría de los pacientes experimentan dolor después de la cirugía.
El sitio y la naturaleza de la cirugía inluyen en la severidad del dolor,
aunque la variación individual entre pacientes no permite predecir la
severidad del dolor por el tipo de operación.
Aparte del beneficio humanitario obvio de aliviar el sufrimiento, el
alivio del dolor es deseable por varias razones fisiológicas después de
una cirugía o cualquier forma de lesión tisular importante. Por
ejemplo, la analgesia de mala calidad reduce la función respiratoria,
aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial y amplifica la
respuesta de estrés a la cirugía. El uso de inyecciones intravenosas de
opioides intermitentes y controladas por el paciente se describió
anteriormente en este capítulo. Sin embargo, los opioides en sí
mismos pueden retrasar la recuperación y se asocian con eventos
adversos en el período posoperatorio.Kehlet et al., 1996). Ahora es
común tratar el dolor posoperatorio mediante un "enfoque
multimodal", que consiste en paracetamol, un AINE, opiáceos y
bloqueos anestésicos locales o infiltración de la herida. Los AINE
como el diclofenaco y el ketorolaco deben usarse con precaución en el
período postoperatorio donde existe la posibilidad de estrés renal,
como pérdida de sangre, y se perderá el efecto protector normal de
las prostaglandinas sobre el riñón, culminando en una insuficiencia
renal aguda. No hay pruebas que respalden el uso preventivo de los
AINE ni de las técnicas anestésicas locales, aunque hay algunas
pruebas teóricas y clínicas que indican que los opioides administrados
antes de la cirugía pueden ser más efectivos que cuando se
administran después de la operación.
DOLOR 34
dolor de cancer
Cáncer y dolor no son sinónimos. Un tercio de los pacientes con cáncer no
experimentan dolor intenso. De los dos tercios restantes que lo hacen,
alrededor del 88 % se puede controlar utilizando los principios básicos del
manejo del dolor (Red escocesa de directrices intercolegiales, 2008). El
dolor asociado con el cáncer puede surgir de muchas fuentes diferentes y
puede exhibir las características del dolor agudo y prolongado. Los
mecanismos y las fuentes del dolor por cáncer pueden cambiar con el
tiempo y se requiere una evaluación periódica. El cáncer ocurre con mayor
frecuencia en los ancianos, quienes pueden tener una mayor proporción
de otras afecciones dolorosas que la población más joven. El dolor también
puede surgir de estas fuentes y requieren tratamiento al mismo tiempo.
El dolor del cáncer se puede tratar tanto con medicamentos como con
otras técnicas intervencionistas, como la radioterapia y los bloqueos
nerviosos. Habitualmente, el tratamiento farmacológico se basa en la
escala analgésica de la OMS junto con el uso de analgésicos adyuvantes.
Los opiáceos son el pilar para el tratamiento del dolor del cáncer, aunque
cada vez más, algunos médicos progresan de fármacos no opiáceos a un
opiáceo fuerte como la morfina, omitiendo el escalón intermedio de la
escalera analgésica.
Aunque este capítulo se ocupa únicamente del manejo del dolor, el
cuidado del paciente con una enfermedad terminal requiere el manejo de
todos los aspectos del paciente. El Liverpool Care Pathway (LCP) en
Inglaterra se promovió durante muchos años como un recurso para
promover una atención de alta calidad en los últimos días de vida (
Ellershaw y Wilkinson, 2003). El LCP reconoció que la muerte era inminente
y aseguró la comodidad del paciente omitiendo medicamentos no
esenciales a largo plazo y asegurando la prescripción anticipada en caso de
que el paciente experimentara dolor, delirio, vómitos o dificultad para
respirar. Sin embargo, en 2013, después de muchas críticas en los medios,
se eliminó gradualmente y se reemplazó con un enfoque individual para la
atención al final de la vida de cada paciente (NIZA, 2015).
Uso de opioides en el dolor por cáncer
La morfina sigue siendo el opioide de primera línea utilizado
para el tratamiento del dolor por cáncer y puede
administrarse en formulaciones orales de liberación
inmediata o modificada. Si no se tolera, se pueden considerar
alternativas como la oxicodona o la hidromorfona, ambas con
vidas medias relativamente largas. La dosificación óptima se
determina de forma individual para cada paciente por
titulación contra el dolor. Los pacientes que requieren
opioides de liberación modificada a largo plazo deben recibir
dosis orales adicionales de opioides de acción rápida para
que actúen como un medicamento de "escape" para el dolor
episódico o irruptivo. El Formulario Nacional Británico
recomienda que la dosis estándar de un opioide fuerte para
el dolor irruptivo sea de una décima a una sexta parte de la
dosis diaria total regular de 24 horas.
Cuando la vía oral no está disponible, se pueden considerar otras vías de
administración, como la vía bucal, rectal, transdérmica o parenteral
(subcutánea, intravenosa) o espinal (epidural o intratecal). Se pueden usar
impulsores de jeringas o bombas implantadas para proporcionar analgesia
en los casos en que la administración de opioides convencionales no es
efectiva. La morfina y la oxicodona están disponibles 589
 34 TERAPÉUTICA

para la administración parenteral, y en el Reino Unido, la diamorfina también es
adecuada y está fácilmente disponible. El clorhidrato de diamorfina tiene la ventaja de
ser muy soluble en agua, por lo que se puede administrar una dosis alta en un volumen
pequeño, lo que reduce la frecuencia de cambios de jeringas y recargas necesarias para
proporcionar un alivio adecuado del dolor. La proporción de pacientes que necesitan
una bomba implantada para la administración intratecal de fármacos es
extremadamente pequeña y se limita en gran medida a aquellos que tienen problemas
persistentes con efectos adversos inaceptables. Dichos pacientes pueden lograr el
alivio del dolor con dosis de opioides equivalentes más bajas y tienen pocos problemas
con los efectos secundarios. El mantenimiento a largo plazo de líneas y catéteres
permanentes requiere capacitación para el paciente y la experiencia especializada de
médicos y equipos de enfermería, pero es posible obtener excelentes resultados a
largo plazo.
Uso de fármacos adyuvantes y tratamientos para el dolor
oncológico
El dolor neuropático es común en el cáncer. Hasta el 40% de los pacientes
con cáncer pueden tener un componente neuropático en su dolor. Los
antidepresivos tricíclicos y los fármacos antiepilépticos deben introducirse
pronto, pero cuando no son efectivos, la ketamina puede tener un efecto
beneficioso.
La levomepromazina, una fenotiazina con actividad analgésica, es
una alternativa útil cuando no se toleran los opioides. No provoca
estreñimiento ni depresión respiratoria y tiene actividad antiemética y
ansiolítica. Es sedante, lo que puede ser una virtud o un problema en
los cuidados paliativos.
Los corticosteroides son útiles para controlar ciertos aspectos del dolor
oncológico agudo y persistente. Son particularmente útiles para la presión
intracraneal elevada y para aliviar la presión causada por tumores en la
médula espinal o los nervios periféricos. La dexametasona es el esteroide
más utilizado para mejorar la presión intracraneal elevada en pacientes
con tumores cerebrales. Las dosis altas de esteroides administradas
durante 1 o 2 semanas no requieren un régimen de reducción de dosis.
Además, pueden producir una sensación de bienestar, aumento del apetito
Mesotelioma de pulmón.El mesotelioma causa dolor cuando el tumor
penetra en los tejidos circundantes, como la pleura, la pared torácica y los
plexos nerviosos. La escalera analgésica de la OMS debe usarse primero,
pero debe recordarse que un AINE puede ser beneficioso porque la
inflamación es a menudo un componente de la afectación de la pared
torácica. Los adyuvantes como los TCA o los esteroides pueden ser útiles. A
medida que el tumor avanza, pueden ser necesarios bloqueos nerviosos o
neurocirugía, y la invasión de las vértebras puede provocar la compresión
de la raíz nerviosa o de la médula espinal. En este último caso, se pueden
administrar dosis altas de esteroides, como la dexametasona, por vía
intravenosa, pero la radioterapia también es útil para reducir el tamaño del
tumor.
Dolor óseo metastásico.El dolor óseo metastásico generalmente se trata con
ciclos de quimioterapia y radioterapia, pero los analgésicos también pueden ser
beneficiosos. Se ha aislado una sustancia similar a la prostaglandina a partir de
metástasis óseas y, por lo tanto, un NSAID y, más recientemente, los
bisfosfonatos se usan a menudo en el dolor óseo. Los esteroides también
interfieren con la formación de prostaglandinas y, por lo tanto, la dexametasona
tiene un papel, especialmente cuando hay compresión de la raíz nerviosa o de la
médula espinal.
Dolor neuropático
El dolor neuropático puede definirse como "dolor que surge como consecuencia
directa de una enfermedad o lesión que afecta el sistema somatosensorial" y
puede ocurrir como resultado de un daño patológico a las fibras nerviosas en un
nervio periférico o en el SNC.Cuadro 34.3). El dolor neuropático puede ser de
naturaleza espontánea (continua o paroxística) o desencadenado por estímulos
sensoriales. Debido a que la etiología subyacente
Cuadro 34.3Ejemplos de causas de dolor neuropático
Causa de la neuropatía Ejemplos
Trauma miembro fantasma

Lesión del nervio periférico Lesión

y aumento de peso, todo ello beneficioso para los pacientes con cáncer,
de la médula espinal
aunque estos efectos suelen ser transitorios.
Quirúrgico
Es esencial que se traten las causas subyacentes del dolor; por lo
tanto, es apropiado usar antibióticos para tratar infecciones, Infección/inflamación Neuralgia posherpética
radioterapia para reducir el volumen tumoral o controlar el dolor VIH
óseo, o cirugía para lograr la fijación de fracturas o para aliviar la
obstrucción intestinal junto con antiespasmódicos como el N- Compresión Neuralgia trigeminal
Ciática
butilbromuro de hioscina.

Cáncer Invasión/compresión de tejido

Síndromes específicos de dolor por cáncer nervioso por tumor

Se describen brevemente tres tipos de dolor maligno para indicar isquemia Dolor posterior al accidente cerebrovascular

varios enfoques terapéuticos. Neuropatías metabólicas (por ejemplo,

Cáncer de páncreas.El dolor es causado por la infiltración del neuropatía periférica diabética)

tumor en el páncreas, así como por la obstrucción del intestino y las

desmielinización Esclerosis múltiple
vías biliares y las metástasis en el hígado. Los pacientes pueden
experimentar anorexia, náuseas, vómitos y diarrea, y también suelen drogas alcaloides de la vinca
estar deprimidos. La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia pueden Etanol
aliviar el dolor durante períodos prolongados, al igual que el bloqueo taxoles
neurolítico del plexo celíaco. Los analgésicos opioides son útiles y Antibacterianos para la TB y el VIH

pueden administrarse por vía intravenosa o epidural mediante

VIH, Virus de la inmunodeficiencia humana; tuberculosis, tuberculosis.
inyección en bolo o infusión continua.
590

es diferente de los tipos de dolor inflamatorio, los pacientes suelen presentar
alteraciones en la función sensorial que a menudo describen su dolor como
hormigueo, punzadas o descargas eléctricas. Es posible que los pacientes
presenten dolor en el contexto de la pérdida sensorial. A diferencia del dolor
inflamatorio, el dolor neuropático no tiene ninguna ventaja biológica y puede
describirse como una enfermedad por derecho propio.
Por lo general, el dolor neuropático no responde tan bien a
los analgésicos convencionales, como el paracetamol y los
AINE. Se han publicado guías para el manejo farmacológico
del dolor neuropático en el ámbito no especializado (NIZA,
2013).
Síndromes específicos de dolor neuropático
Neuralgia postherpética.El dolor asociado con la
infección por herpes zoster es intenso, continuo y, a
menudo, se describe como quemante y lancinante. La
terapia antiviral, como el aciclovir, iniciada al primer signo
de la erupción puede reducir la duración del dolor,
particularmente el dolor posherpético, que sigue a la
desaparición de la erupción. Los antidepresivos tricíclicos,
como la amitriptilina, son la base del tratamiento,
comenzando con dosis bajas (p. ej., amitriptilina, 10 a 25
mg por la noche) y aumentando gradualmente según el
alivio del dolor (dosis habitual de amitriptilina, 50 a 75 mg
por la noche). Esto puede combinarse con medicamentos
antiepilépticos si la respuesta es pobre o incompleta. La
carbamazepina es históricamente importante, pero los
fármacos antiepilépticos más nuevos, como la
gabapentina y la pregabalina, se consideran terapia de
primera línea y, a menudo, se toleran mejor.van Wijck et
al., 2006). Sin embargo, dados los modestos efectos
clínicos sobre el dolor agudo y ningún efecto sobre la
incidencia de neuralgia posherpética, el uso rutinario de
anestésicos locales epidurales e inyección de esteroides
no está ampliamente respaldado.
Polineuropatía diabética periférica.El daño a los nervios y la
neuropatía se encuentran entre las complicaciones a largo plazo de la
diabetes mellitus (vercapitulo 45) y son más prevalentes en pacientes de
edad avanzada con diabetes tipo II. Los pacientes a menudo describen
entumecimiento pero también experimentan una sensación de ardor en
los pies. La pérdida sensorial puede resultar en úlceras indoloras en los
pies. Los antidepresivos tricíclicos o IRSN (duloxetina o venlafaxina) y los
antiepilépticos, como la gabapentina y la pregabalina, han resultado
beneficiosos.
Neuralgia trigeminal.La neuralgia del trigémino se presenta como
estallidos intensos y abruptos de dolor intenso y lacerante, provocados al
tocar áreas sensibles de activación en un lado de la cara. El trastorno
puede remitir espontáneamente por períodos de varias semanas o meses.
Los fármacos antiepilépticos, en particular la carbamazepina, se han
utilizado con éxito. Si la terapia con medicamentos no es efectiva, se
pueden considerar técnicas neuroquirúrgicas como la descompresión del
nervio trigémino. Si la cirugía tiene éxito, los antiepilépticos deben
retirarse gradualmente después.
Lesión de nervio periférico y neuropatía.El daño o el atrapamiento de
los nervios puede causar dolor, sensaciones desagradables y parestesias.
Antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos,
DOLOR 34
como la gabapentina, se han utilizado con cierto éxito para tratar el dolor
neuropático (Moore et al., 2014). Un neuroma ocurre cuando las fibras
nerviosas dañadas o cortadas brotan nuevas fibras pequeñas en un intento
de regenerarse. El dolor se desarrolla varias semanas después de la lesión
del nervio y, a menudo, se debe a que el neuroma se convierte en tejido
cicatricial, lo que provoca dolor a medida que se estira o moviliza. El
tratamiento del neuroma es muy difícil y pocos tratamientos tienen éxito.
Las opciones incluyen cirugía e inyecciones de esteroides y agentes
anestésicos locales.
Síndromes de dolor regional complejo.Los síndromes de dolor
regional complejo son un grupo importante de condiciones dolorosas
que pueden seguir a un trauma o daño a los nervios y se caracterizan
por dolor neuropático, cambios tróficos y disfunción motora. Los
elementos clave de un tratamiento exitoso son la analgesia
multimodal efectiva, que incluye medicamentos con eficacia para el
dolor neuropático y fisioterapia agresiva para facilitar el retorno a la
función normal. El bloqueo simpático con anestésicos locales puede
tener un papel terapéutico.
Dolor de espalda y cuello
El dolor de espalda es una de las razones más comunes para ver a un
médico. A pesar de esto, el problema es poco entendido. La
clasificación más práctica se basa en la duración de los síntomas (Ben
Debba et al., 1997). El dolor bajo agudo generalmente se define como
un dolor que dura unos pocos días o semanas. La mayoría de estos
problemas tienden a ser autolimitados y se resuelven
espontáneamente. Los tratamientos típicos incluyen reposo,
analgesia adecuada con un AINE y/o un opioide débil y
mantenimiento de la actividad física.
El dolor de espalda a largo plazo dura mucho más y conduce
progresivamente a un estado crónico asociado con dolor, depresión,
ansiedad y discapacidad. La intervención temprana es necesaria para
asegurar buenos resultados funcionales y vocacionales. Si un paciente
no trabaja durante un máximo de 6 meses, existe una probabilidad de
menos del 50 % de que la persona vuelva a trabajar. La probabilidad
de volver al trabajo cae a menos del 25% después de 1 año y es casi
nula después de 2 años. Aunque las terapias farmacológicas pueden
ayudar a la rehabilitación, otras estrategias de tratamiento tienen un
papel más importante en el manejo del dolor de espalda a largo
plazo. Se han desarrollado directrices para el tratamiento del dolor
lumbar y la ciática no específicos a largo plazo (NIZA, 2016). Es
fundamental que el paciente desarrolle buenas habilidades de
autocontrol y las recomendaciones actuales enfatizan la importancia
de utilizar un enfoque biopsicosocial. Otras opciones de tratamiento
incluyen terapias psicológicas que utilizan un enfoque cognitivo
conductual y terapia manual (manipulación de la columna,
movilización o técnicas de tejidos blandos como el masaje), pero solo
en combinación con programas de ejercicios graduados. Ya no se
recomienda la acupuntura.
Osteoartritis y artritis reumatoide
El dolor a menudo es un síntoma de presentación en la
osteoartritis o las artritis inflamatorias, que incluyen la artritis
reumatoide. La fisiopatología y el tratamiento de la osteoartritis y
la artritis reumatoide se tratan encapitulo 54.
591
 34 TERAPÉUTICA
Dolor miofascial
El dolor miofascial es un dolor que surge de los músculos y se asocia
con rigidez y síntomas neuropáticos, como hormigueo y parestesia.
Puede ocurrir espontáneamente o después de un trauma, como una
lesión por latigazo cervical. El síndrome de dolor miofascial a veces
también se denomina miositis, ibrositis, mialgia y miofascitis. La
lesión muscular aguda se puede tratar utilizando técnicas de primeros
auxilios con la aplicación de un spray refrescante o hielo para reducir
la inflamación y el espasmo, seguido de un estiramiento pasivo del
músculo para restaurar su rango completo de movimiento. La terapia
de inyecciones con anestésico local o solución salina se puede usar
para interrumpir los puntos de activación musculares sensibles.
También se ha demostrado que las inyecciones locales de toxina
botulínica son eficaces cuando el espasmo muscular es prolongado y
grave. TENS y la acupuntura tienen un papel importante que
desempeñar en la reducción del dolor y los espasmos musculares.
Postamputación y dolor de miembro fantasma
La mayoría de las personas amputadas sufren dolor significativo en el
muñón o en el miembro fantasma durante al menos algunas semanas
al año. El dolor estará presente en el postoperatorio inmediato en el
muñón, y esto puede ser causado por espasmo muscular, lesión
nerviosa y sensibilidad de la herida y la piel circundante. A medida
que la herida sana, el dolor generalmente desaparece. Si no es así, el
motivo puede ser una insuficiencia vascular o una infección. El dolor
que se presenta varios años después de la amputación puede deberse
a cambios en la estructura de los huesos o la piel del muñón. La
reducción del grosor del tejido suprayacente con la edad puede
exponer las terminaciones nerviosas a un aumento de los estímulos
oa la isquemia. Por lo general, los analgésicos convencionales son
beneficiosos para el dolor del muñón, aunque a veces pueden ser
necesarias dosis relativamente altas. Los antidepresivos tricíclicos
también pueden ser útiles para el dolor del muñón,
El dolor fantasma es un dolor referido que produce una sensación de
ardor o latido, que se siente en el miembro ausente. Las sensaciones de
calambres son causadas por un espasmo muscular en el muñón. El
paciente con dolor de miembro fantasma a menudo está ansioso,
deprimido y asustado, todo lo cual exacerba el dolor. Los analgésicos
convencionales por sí solos generalmente no son adecuados para el dolor
fantasma, pero los ATC y los fármacos antiepilépticos son adyuvantes
útiles. Otra terapia que puede ser efectiva incluye TENS y bloqueo
simpático. Estos pacientes requieren con frecuencia tratamiento en
centros especializados en dolor.
Dolor de cabeza
Todo el mundo experimenta dolores de cabeza por tensión ocasionales.
Son causados por la contracción de los músculos del cuello y el cuero
cabelludo. A menudo responden a los analgésicos simples disponibles sin
receta, como el paracetamol y los AINE. También pueden responder a los
medicamentos ATC administrados en una sola dosis por la noche, así como
a los tratamientos no farmacológicos, como la TENS. Los AINE pueden ser
592
indicado si el dolor de cabeza está asociado con espondilosis cervical o
lesión en el cuello.
Migraña
La mayoría de los ataques de migraña responden a analgésicos simples como la
aspirina o el paracetamol. Las preparaciones solubles son mejores porque la
motilidad intestinal se reduce durante un ataque de migraña y la absorción de la
medicación oral puede retrasarse. El tratamiento de la migraña ha mejorado
notablemente con el desarrollo de los triptanos, como almotriptán, eletriptán,
rizatriptán, sumatriptán, naratriptán y zolmitriptán.Aguijones, 2005). Estos son
5HT1B/1D-agonistas que a menudo abortarán un ataque, especialmente cuando
se administran por vía subcutánea. Su actividad vasoconstrictora impide su uso
en pacientes con angina o enfermedad cerebrovascular, pero los efectos
secundarios son menos graves que con los derivados ergotamínicos a los que
han reemplazado.
El tratamiento farmacológico profiláctico de la migraña incluye
bloqueadores α-adrenérgicos, antiepilépticos y ATC. El tratamiento a largo
plazo es indeseable.
Terrible dolor de cabeza
La cefalea en racimo es una afección incapacitante caracterizada por dolor de cabeza
unilateral intenso que se presenta en grupos de ataques que varían de minutos a
horas. Comparte algunas características patológicas con la migraña y el tratamiento es
similar, aunque los estudios de resonancia magnética de alta resolución han mostrado
diferencias anatómicas específicas en los cerebros de las personas con cefalea en
racimos. Los triptanos son efectivos en los ataques agudos, al igual que la inhalación de
oxígeno al 100%. La profilaxis es similar a la de la migraña.
dismenorrea
La dismenorrea es una causa común de dolor pélvico en las mujeres. Los
AINE son efectivos como terapia de primera línea debido a su efecto sobre
la inhibición de la ciclooxigenasa, pero también pueden ayudar con la
prescripción de anticonceptivos orales porque el dolor está ausente en los
ciclos anovulatorios. La dismenorrea debida a endometriosis puede
requerir terapia con fármacos androgénicos como el danazol o
reguladores de las gonadotropinas como la noretisterona.
dolor de quemadura
Los pacientes con quemaduras pueden requerir una serie de
procedimientos dolorosos como fisioterapia, desbridamiento o injertos de
piel. La premedicación con un opioide fuerte antes del procedimiento y el
uso de Entonox (óxido nitroso al 50 % y oxígeno al 50 % premezclados)
pueden ser necesarios para controlar el dolor. La administración regular
de opioides puede ser útil para prevenir el dolor inducido por el
movimiento o el tacto en el área afectada. El fármaco anestésico ketamina
tiene una potente actividad analgésica cuando se utiliza en dosis
subhipnóticas. Su corta duración de acción puede ser beneficiosa para
reducir el dolor de los cambios de vendaje u otras formas de dolor
incidente. Incluso con dosis bajas, una proporción significativa de
pacientes experimentará efectos secundarios de disforia o alucinaciones.
Estos pueden tratarse con benzodiazepinas o compuestos antipsicóticos,
como el haloperidol.
 DOLOR 34
Un resumen de las indicaciones de medicamentos y problemas
terapéuticos comunes asociados con el uso de analgésicos se presentan en
Estudios de caso
Cuadro 34.4.
Caso 34.1
La Sra. NP es una asistente de hogar de ancianos de 55 años que tiene
Tabla 34.4Problemas terapéuticos comunes diabetes tipo 2. Su prescripción actual es metformina 500 mg tres veces al
día y amitriptilina 50 mg por la noche. Al recoger su prescripción repetida,
Problema Solución Ejemplo menciona que 'no puede continuar con las nuevas tabletas' porque la
hacen sentir muy somnolienta por las mañanas. Usted invita a la Sra. NP
Dolor neuropático Antiepilépticos Carbamazepina
para una revisión de su medicación. Durante la consulta, la Sra. NP explica
Valproato de sodio
que desde hace algún tiempo sufre de hormigueo constante y dolor
Gabapentina
punzante ocasional en piernas y pies, y hace 3 meses le recetaron
lamotrigina
amitriptilina 10 mg diarios. Hace aproximadamente un mes, la dosis de
antidepresivos amitriptilina
amitriptilina se aumentó a 50 mg al día. Toma la dosis por la noche,
imipramina
siguiendo las indicaciones de su médico de atención primaria. Cuando
anestesia intravenosa Ketamina
trabaja en un turno temprano (alrededor de tres veces por semana),
agentes éticos
generalmente omite la dosis de amitriptilina para asegurarse de
despertarse a tiempo para ir a trabajar. La Sra. NP dice que toma
Hueso maligno Bisfosfonatos Pamidronato
metformina regularmente y no tiene problemas asociados. Está ansiosa
dolor calcitonina
por estar lo suficientemente en forma para trabajar porque está
manteniendo a su hijo menor, que está estudiando para ser médico.
Espasmo muscular/ Músculo esquelético baclofeno
espasticidad relajantes dantroleno
Toxina botulínica (tipo A) Pregunta
elevado intracraneal corticosteroides Dexametasona ¿Qué consejo le daría a este paciente?
presion nial prednisolona

Náuseas con Antiemético Ciclizina Respuesta

morfina droperidol
La Sra. NP ha desarrollado neuropatía periférica diabética, un tipo de dolor
ondansetrón
neuropático. Está experimentando efectos secundarios intolerables por el
Utilice una alternativa Tópico o subcutáneo
aumento de la dosis de amitriptilina y, por lo tanto, no la toma con regularidad.
ruta tiva de
Hay varias opciones para mejorar la tolerabilidad. En primer lugar, la Sra. NP
administración
debería considerar aumentar la dosis de amitriptilina más lentamente. También
puede beneficiarse si toma su dosis de amitriptilina más temprano en la noche,
Constipación Determinar si la droga co-prescribir laxantes
aproximadamente 60 a 90 minutos antes de irse a la cama, para que tenga
inducida, por ejemplo (por ejemplo, docusato de sodio
menos resaca al día siguiente. Si ninguna de estas estrategias es beneficiosa,
opioides o tricíclicos y sen)
debe consultar a su médico de atención primaria acerca de cambiar a un
antidepresivo
fármaco alternativo para controlar sus síntomas neuropáticos. Guía más reciente
(NIZA, 2013) recomienda gabapentina, pregabalina o duloxetina como
antidepresivos Usa menos Duloxetina
alternativas a un antidepresivo tricíclico como tratamiento de primera línea para
en pacientes con cardiotóxico venlafaxina
el dolor neuropático en el ámbito no especializado.
corazón isquémico antidepresivo
enfermedad

Interacciones con la drogas Utilice un antiepiléptico Gabapentina Caso 34.2

con carbamaze- léptico que hace
pino no afecta a la hepática Una mujer de 55 años, la Sra. LT, con cáncer abdominal metastásico de un
enzimas probable primario en la pelvis, presenta una masa abdominal. El dolor de
la Sra. LT no se controla a pesar de la prescripción regular de opioides
Insuficiencia renal Morfina Considere una dosis más baja orales y ha estado enferma durante una semana. Hay obstrucción
acumula intestinal subaguda.
Usar un fármaco fentanilo
que no se elimina buprenorfina
por riñón Pregunta
¿Cómo debe gestionarse la Sra. LT?
Sedación/im- Identifique cualquier droga-

cognición emparejada causas relacionadas

y ajustar la dosis o
Respuesta
suspender el fármaco
El manejo debe comenzar con el ingreso y la rehidratación. La Sra. LT
puede estar deshidratada y tener marcadas anomalías electrolíticas
que deberían corregirse. La vía oral no está disponible para el

593
 34 TERAPÉUTICA
administración de analgesia adecuada y, por lo tanto, se debe considerar el uso
de la administración parenteral, ya sea por vía subcutánea o usando analgesia
controlada por el paciente. La enfermedad debe tratarse y buscarse una causa
subyacente. Esta puede ser una obstrucción subaguda que, a su vez, puede
deberse al estreñimiento causado por los opioides o por el proceso de la
enfermedad. Las masas abdominales que marcan a la palpación son heces (no
tumorales). Las radiografías abdominales mostrarían niveles de líquido si
hubiera obstrucción en lugar de estreñimiento. Otras posibles causas de los
vómitos son el tratamiento reciente contra el cáncer, la ansiedad, la dispepsia
por los AINE, el aumento de la presión intracraneal y el vértigo. La cirugía puede
ser necesaria para aliviar la obstrucción, pero la necesidad puede evitarse
mediante el uso de hioscina.norte-bromuro de butilo, que puede controlar los
cólicos con poca sedación adicional. Si el problema es de estreñimiento, pueden
ser necesarias medidas rectales para restablecer la función. Estos pueden incluir
supositorios, enemas o desimpactación digital. Una vez que se ha logrado el
control del dolor y la función intestinal ha vuelto a la normalidad, debe recibir
una terapia laxante combinada regular, idealmente, un laxante estimulante,
como el sen, y un ablandador fecal, como el docusato de sodio. Se debe alentar
una ingesta elevada de líquidos y un aumento de la fibra dietética porque esto
ayudará a evitar que las heces se endurezcan. Ha habido interés en el uso de
antagonistas de los receptores opioides periféricos para reducir el estreñimiento
inducido por opioides. Debido a que tienen mayor afinidad por el receptor de
opioides que por el agonista, se unen preferentemente a los receptores de
opioides en el tracto gastrointestinal. permitiendo que el agonista continúe
teniendo el efecto deseado en el SNC. Una combinación de oxicodona de
liberación prolongada y naloxona de liberación prolongada (Targinact) o
naloxegol puede ser una alternativa si la terapia laxante máxima no ayuda a este
paciente.
Se debe prestar atención a las necesidades emocionales y espirituales de la Sra. LT en todo
momento.
Caso 34.3
Un hombre de 28 años, el Sr. FR, sufrió una fractura por aplastamiento del tobillo
después de caer de un techo. La fijación hace 9 meses se describió como
satisfactoria, pero su pierna ahora le duele mucho incluso con pequeños
estímulos, y no puede usarla ni soportar peso. La parte inferior de la pierna del
Sr. FR tiene atrofia muscular y está mucho más fría que la extremidad opuesta.
La piel es muy sensible al tacto, brillante y con mala circulación.
Pregunta
¿Qué es esta condición y cómo debe tratarse este dolor?
Respuesta
El Sr. FR ha presentado un síndrome de dolor regional complejo. El
manejo debe ser agresivo y dirigido a la restauración funcional. Se
requiere el uso de analgesia multimodal eficaz mediante tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos. El objetivo es facilitar la
fisioterapia agresiva y la terapia ocupacional. Puede haber un
componente de ardor en el dolor, que puede responder a dosis bajas
de ATC como la amitriptilina (10 a 25 mg por la noche al principio,
aumentando en pequeños incrementos a 50 a 75 mg por la noche).
El tratamiento agresivo temprano en el curso de la enfermedad puede reducir el
tiempo que los pacientes, como el Sr. FR, tienen este problema, y se recomienda la
derivación temprana para buscar ayuda especializada. Un pequeño porcentaje de
pacientes seguirá teniendo problemas independientemente del tratamiento que reciba.
Caso 34.4
Un hombre de 85 años, el Sr. PL, ingresa en el hospital después de caerse
por un tramo de escaleras y aterrizar pesadamente sobre su lado derecho.
594
Al ingreso, el Sr. PL tiene un dolor intenso y encuentra que respira, y
especialmente tos, insoportablemente dolorosa. Una radiografía de tórax revela
que tiene fracturas de las costillas 5 a 8 del lado derecho.
Pregunta
¿Cómo se debe manejar el dolor del Sr. PL y cuáles son los riesgos del
tratamiento insuficiente?
Respuesta
Las fracturas costales múltiples son potencialmente muy graves y una
buena analgesia puede prevenir complicaciones potencialmente
peligrosas. La analgesia inicial debe incluir opioides potentes y AINE (a
menos que estén contraindicados). Los opioides deben administrarse
por vía parenteral en primera instancia, y el uso subsiguiente de
analgesia controlada por el paciente permitiría al paciente valorar sus
propios requerimientos analgésicos. La lesión torácica puede resultar
en daño al pulmón subyacente, y es esencial administrar oxígeno de
alto flujo sin restricciones al paciente porque la combinación de lesión
pulmonar y supresión ventilatoria secundaria al dolor o a los efectos
de los opioides podría conducir a una hipoxia peligrosa. . TENS
también puede resultar útil. Debe controlarse la saturación arterial de
oxígeno (y preferiblemente los gases en sangre arterial).
Si no se trata adecuadamente el dolor en esta situación, se puede reducir la
capacidad del Sr. PL para toser y eliminar las secreciones del pecho. Esto puede
provocar insuficiencia respiratoria e incluso la muerte. La analgesia debe ser
suficiente para permitir que la fisioterapia regular minimice el riesgo de tales
complicaciones.
Caso 34.5
Una mujer de 45 años, la Sra. SG, acude a su médico de atención primaria
con un historial de dolor de espalda de 2 días después de una lesión por
levantar objetos en el trabajo. El dolor es constante y de carácter doloroso
con radiación en la cara posterior de ambos muslos hasta la rodilla. El
examen físico muestra que la Sra. SG mantiene una postura muy rígida con
algún espasmo de los músculos grandes de la espalda. Su rango de
movimiento es muy pobre, pero no hay signos neurológicos en las piernas.
Pregunta
¿Qué medicamentos pueden aliviar el dolor de la Sra. SG? ¿Qué otro consejo se le debe
dar a la Sra. SG?
Respuesta
El dolor de espalda agudo es muy común y rara vez se asocia con una patología
espinal grave. La ausencia de signos neurológicos es tranquilizadora e indica que
la actividad temprana, posiblemente con la ayuda de un ciclo corto de
analgésicos, es el mejor camino a seguir. Se recomienda como tratamiento de
primera línea un curso corto de AINE regular (p. ej., ibuprofeno 400 mg tres
veces al día) si no está contraindicado. Actualmente no se recomienda el
paracetamol solo. Si no puede tomar un AINE, se sugiere paracetamol en
combinación con un opioide débil. Un relajante muscular como el baclofeno, 20
a 40 mg/día en dosis divididas, puede ser beneficioso solo para uso a corto
plazo. El papel de los opioides es menos claro. El uso a corto plazo (7 a 14 días)
de un opiáceo débil como la codeína o el tramadol probablemente sea seguro. El
uso a largo plazo es menos satisfactorio porque no hay evidencia clara de
eficacia,
Se debe aconsejar a la Sra. SG que permanezca activa y acepte que es probable que
sienta algo de dolor durante la fase de recuperación. La incapacidad para permanecer
activo y, en particular, el reposo en cama excesivo se asocian con peores resultados.

Caso 34.6
Un hombre de 50 años, el Sr. TW, ingresa en el hospital con un inicio agudo
de dolor espinal torácico medio intenso. Se encuentra que está anémico, y
las investigaciones muestran que el Sr. TW tiene mieloma múltiple con
lesiones óseas generalizadas, incluidas fracturas espinales recientes.
Pregunta
¿Qué medicamentos pueden aliviar el dolor del Sr. TW? ¿Qué peligros particulares pueden
ocurrir en esta condición?
Respuesta
El Sr. TW está extremadamente enfermo e incluso con una quimioterapia
agresiva, es poco probable que sobreviva más de unos pocos meses. La mayor
parte de su dolor estará relacionado con la destrucción del hueso, y el objetivo
debe ser aliviar el dolor a través de un mecanismo "central" mediante el uso de
opioides y reducir la tasa de destrucción ósea y las respuestas inflamatorias
asociadas. Se requerirá un opioide potente y la morfina oral
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DOLOR 34
suele ser el fármaco de primera elección. En esta situación, sería apropiada una
combinación de una preparación de liberación modificada junto con una
dosificación liberal "según se requiera". La dosis correcta es la dosis requerida
para producir un alivio adecuado del dolor sin producir una sedación excesiva. El
dolor inflamatorio puede mejorar con el uso de NSAID y estos deben
administrarse regularmente, aunque pueden estar contraindicados en esta
condición (ver la siguiente discusión). Las dosis altas de corticosteroides pueden
lograr un efecto similar y también pueden reducir la hipercalcemia que a
menudo se observa en el mieloma. La destrucción ósea y el dolor asociado
pueden reducirse mediante el uso de compuestos de bisfosfonato. En este caso,
se debe administrar pamidronato intravenoso.
La insuficiencia renal es común en el mieloma. Esto puede deberse a la
obstrucción de los túbulos renales por las proteínas del mieloma o los efectos de
algunos agentes quimioterapéuticos. Si se produce insuficiencia renal, los
opioides deben usarse con precaución para evitar problemas de acumulación. El
fentanilo transdérmico puede ser un fármaco más apropiado. Los AINE pueden
precipitar insuficiencia renal aguda en presencia de flujo sanguíneo renal
reducido. Finalmente, la función plaquetaria suele ser deficiente en pacientes
con mieloma. Esto puede deberse a los efectos directos de las proteínas del
mieloma sobre las plaquetas, el reemplazo de la médula ósea por el mieloma o
los efectos de la quimioterapia. El uso de AINE puede estar asociado con un
mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.
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