mph555 s3 Financiamiento

APUNTE
FINANCIAMIENTO
Y
ASEGURAMIENTO
EN SALUD
Lenz, R. (2022). Financiamiento y Aseguramiento en Salud.

[Apunte]. Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile.
Financiamiento y Aseguramiento en Salud 2
Fundamentos
• Durante la primera mitad de la década de los 90´se comenzó a popularizar la visión de que era
necesario reorganizar los sistemas de salud por la vía de separar las funciones de financiamiento
y provisión, introduciendo la compra o contratación de servicios a través de cuasi mercados,
principalmente a partir de la experiencia en UK.
• En salud UK se caracteriza por tener un sistema de Beveridge, basado en el financiamiento por

impuestos y de propiedad y administración estatal, fuertemente sanitarista.
• Este enfoque está basado en la idea de que la organización tradicional del sector público,
principalmente jerárquica y burocrática, es ineficiente, y que la introducción de un cuasi-mercado
podría aumentar la eficiencia en la entrega pública de servicios.
– Deficiente definición de los derechos de propiedad de los servicios públicos, hace que los
administradores públicos no tengan incentivos para asignar correctamente los recursos. Por otra,
el control y la gestión de políticos y burócratas de los servicios públicos, no necesariamente se
realiza en función del interés público, sino que estos pueden actuar en beneficio propio o de la
presión de los grupos de interés más poderosos.
– El reemplazo de las estructuras jerárquicas por relaciones contractuales entre compradores y

proveedores promueve la transparencia de precios, cantidades y calidad en el intercambio,
mientras que la descentralización administrativa, conjuntamente con los contratos, promueven la
eficiencia. Así mismo, en la medida que se promueve la competencia entre proveedores, también
se genera incentivos para mejorar el uso eficiente de recursos por el lado de oferta.
Marco Conceptual
• El estudio de la evolución de los sistemas de salud permite sostener que es posible generar un
marco analítico a partir de:
i) Utilizar un set explícito de objetivos de política que permita evaluar las experiencias;
ii) Un marco descriptivo de los sistemas de financiamiento y las reformas basado en un enfoque funcional; y,
iii) La identificación y análisis de los factores claves del contexto.
• Es decir, este esquema establece que en el estudio y la reorganización de los sistemas de salud es
necesario distinguir entre “objetivos” del sistema de salud y los “instrumentos” que se utilizan para
el logro de los objetivos.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso un esquema conceptual para evaluar el

desempeño de los sistemas de salud en su Reporte de Salud del año 2000 que es consistente con
la diferenciación entre objetivos e instrumentos. Este marco metodológico establece que los
sistemas de salud tienen tres objetivos generales:
- Mejorar la salud de la población a la cual sirven;

- Responder a las expectativas de las personas; y,
- Proveer protección financiera en contra de los costos que provoca la enfermedad.
• Para lograr estos objetivos, los sistemas de salud tienen que desarrollar cuatro funciones:
- Provisión de servicios;
- Financiamiento;
- Creación de recursos; y,
- Rectoría.
• WHO (2000). The World Health Report 2000, Health Systems. Improving Performance. Geneva.
• Este esquema ha sido utilizado como marco para el análisis de los sistemas de salud y los procesos
de reforma. Por ejemplo, entidades como el Observatorio Europeo en Sistemas de salud y Políticas,
el cual constituye una sociedad entre la Oficina Regional para Europa del la OMS, los gobiernos de
Belgica, Finlandia, Irlandia, Holanda, Noruega, Slovenia, España, Suecia, y la Region de Venecia de
Italia, La European Commission, el European Investment Bank, el Banco Mundial, UNCAM (French
National Union of Health Insurance Funds), el London School of Economics and Political Science
(LSE), y el London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM).
Objetivos y Funciones
Fuente:OMS, The World Health Report 2000, Health Systems. Improving Performance.
Objetivos y Funciones según OMS
Fuente:OMS, The World Health Report 2000, Health Systems. Improving Performance.
Fuente:Kutzin (2008) Health Financing A guide for Policy Makers. Who Europe.
Funciones
La función de provisión de servicios, esto es el conjunto de personas y organizaciones que dan la
atención médica, es la encargada de entregar las atenciones de salud promocionales, preventivas,
recuperativas y de rehabilitación que requiere la población para mantener y mejorar su salud.
La función de financiamiento vela por la recolección de recursos financieros, la administración de los

riesgos y la compra de atenciones de salud.
La función de creación de recursos, está centrada en generar la inversión necesaria para mantener y
aumentar la capacidad de atención del sistema y continua capacitación de los recursos humanos.
La función de rectoría, es probablemente la función más importante, dado que vela por la correcta
gestión del sistema, orientando a sus distintos componentes en pos de los objetivos del sistema de
salud a través de medidas regulatorias.
Esquema de Separación
Relaciones entre Funciones

• Existen 6 relaciones en el modelo tradicional (sin función de creación de recursos):
• Priorización en salud. El regulador-rector le da orientaciones estratégicas y de política para

elaborar planes y la asignación de recursos al financiador.
• Compra o asignación de recursos. El financiador distribuye recursos financieros a la oferta

de servicios (prestadores) en función de mecanismos de pago. Se constituye una relación
de rendición de cuentas. El financiamiento se entrega contra alguna actividad o resultado
en salud.
• Plan de salud. La población requiere que los financistas especifiquen cuales son las
atenciones de salud que van a ser cubiertas y bonificadas financieramente.
• Atención. Los pacientes requieren ser atendidos por los prestadores. A la población le
interesa la atención técnica, pero también los otros elementos que acompañan la atención
(expectativas).
• Modelo de atención. El regulador-rector da orientaciones en torno a como tiene que

organizarse la oferta de servicios: Niveles de resolución, organización de la referencia y
contrarreferencia, adopción de tecnologías, inversión, política de recursos humanos, etc.
• Institucionalidad. La población requiere de canales de voz para ser escuchada por la

autoridad en relación al funcionamiento del sistema de salud.
Función de Financiamiento:
Tres Subfunciones
Gestión de las fuentes de financiamiento (funding)
Es necesario recolectar (recaudar) los recursos provenientes de las fuentes (aporte fiscal, cotizaciones y
co-pagos).
Gestión del riesgo (financing o pooling)
Es necesario definir los criterios de equidad y solidaridad y como los diferentes grupos van a contribuir
al financiamiento y beneficiarse del sistema de salud, transfiriéndole sus riesgos al seguro.
Gestión de la asignación de recursos o función de compra (purchasing)
Como el financista va a transferir los recursos recaudados, siguiendo las reglas de gestión del riesgo,
operacionalizadas a través de los mecanismos de pago. Se define como se reparte el riesgo entre
seguro, prestadores y pacientes. Se define el sistema de incentivos que van a enfrentar los prestadores.
Fuente:Kutzin (2008) Health Financing A guide for Policy Makers. Who Europe.
Función de Compra
Adicionalmente, en los sistemas de salud existen una serie de particularidades que afectan
constantemente la asignación de recursos:
Asimetría de Problema de Inducción de Baja Costo Contención

Incertidumbre
Información Agencia Demanda Efectividad De Costos
La gestión de la demanda de los pacientes pasa a ser el elemento crítico para romper esta secuencia
problemática.
Este es el rol principal del “comprador”.
Existen dos elementos críticos para el establecimiento de la función de compra:
-Institucional: Debe existir una estructura organizativa capaz de llevar a cabo la función que cumpla
dos condiciones:
• Estar relativamente separada del aparato prestador, de manera tal que goce de independencia
para fijar las formas de contratación de servicios.
• Que tenga los incentivos adecuados para realizar la asignación de recursos en función de las
prioridades fijadas por la autoridad sanitaria.
Instrumental: Contar con los mecanismos de pagos adecuados para desarrollar la función
Separación de Funciones y Compra

Institucionalidad Desarrollada:
La Compra en U.K.
Objetivos Económicos de los Sistemas de Salud

• Eficiencia:
– Asignativa: Escoger la mezcla adecuada de atenciones.
– Técnica (Operacional): Escoger la mezcla adecuada de factores.
– Eficiencia implica buscar las mejores alternativas que cumplan simultáneamente con maximizar
beneficios y minimizar costos.
• Eficiencia implica “efectividad” (ganancia en el estado de salud).
• Efectividad no implica necesariamente eficiencia.
• Equidad:
– Equidad no es igualdad.
– ¿Equidad en acceso a la atención de salud o equidad en salud?

• La mayoría de los sistemas se centran en el primero, ya que el
acceso es lo que está directamente bajo control de los sistemas
• No obstante, el impacto en el estado de salud de las personas
es una especie de “estándar de oro”, por el momento
inalcanzable.
Eficiencia Asignativa y Técnica
Cantidad de Medicamento
Equidad Horizontal y Vertical

• Horizontal: Igual tratamiento para iguales (igual necesidad).
– Vertical: Individuos con distintas necesidades deben recibir distinta atención

– Cuanto contribuyo al sistema de salud en función de mi capacidad económica.
– Cómo me beneficio de las atenciones que brinda el sistema.
• La solidaridad se refiere a como el riesgo se diluye entre grupos de riesgo –cuya base no es el
ingreso-. Por ejemplo, entre jóvenes y viejos, entre hombres y mujeres, entre sanos y enfermos,
etc.
Matriz de Equidad y Solidaridad
Equidad: cuando se mueven recursos entre

segmentos de ingresos se hace equidad
Segmentos Pobres Ricos

Baja capacidad Alta capacidad
entre grupos de riesgo se hace solidaridad
Solidaridad: cuando se mueven recursos
de contribución de Contribución
Jóvenes ? +
Baja
necesidad,
bajo gasto
Viejos - ?
Alta
Necesidad,
alto gasto
Necesidad de Priorizar en Salud: Escasez

Escasez: Lleva a la Necesidad de Elegir entre Alternativas
¿A quién le asigno los recursos?
Necesidad 1
Recursos
Necesidad 2 (Presupuesto)
Necesitamos definir reglas de

priorización para asignar los
recursos
Necesidad n
Priorización en Salud
Distintos Niveles de Priorización
Nivel de financiamiento del sistema de salud (Macro). Cuanto va a gastar la sociedad en salud.
Habitualmente se expresa como un porcentaje del producto Interno Bruto (PIB). Es una decisión que
toma la sociedad, no el sector salud. La sociedad no quiere gastarse todo el PIB en salud.
Distribución del financiamiento entre áreas geográficas. Se refiere al balance que debe existir entre
poblaciones y recursos de salud (humanos, físicos y financieros). Es en esta parte donde se afecta de
mayor manera la equidad en los sistemas de salud. Si no se logra equidad en este nivel, después va a
ser muy difícil lograrlo en otro nivel.
Distribución entre servicios. En este nivel se define la estrategia de salud que va a seguir el sistema.
Es decir, cuáles son los grandes problemas de salud a los cuales se va abocar el sistema de salud
(mortalidad materna e infantil, cardiovascular, cáncer, etc.).
Distribución del financiamiento a determinados tratamientos. Aquí se define cuáles son los
tratamiento o intervenciones de salud específicas que van a permitir darle contenido a la estrategia de
salud. (Por ejemplo, el GES opera en este nivel de priorización).
Elegir que pacientes deben recibir acceso a los tratamientos. Dado que los tratamientos o
intervenciones no pueden ser para todos, se requiere priorizar a algunos grupos de pacientes, donde
se esperan mejores resultados.
Cuanto gastar en un paciente individual. Finalmente hay que decidir cuanto se asigna a un paciente
individual. Esto es lo que hacen todos los días los equipos médicos que atienden pacientes.
Seguros
Métodos para cubrirse financieramente del riesgo
Método Reduce las Depende de:

pérdidas a
través de:
Ahorro Traslada el consumo Capacidad de ingreso, presente o futura.
entre períodos (se
requiere tener
capacidad de ahorro
o endeudamiento)
Familia, Amigos, Compartir el riesgo A cuantas personas le importa mi salud.
Caridad entre personas.
Plan de Salud Se intercambia entre La capacidad para colocarle precio al riesgo.

Privado (Contrato) posibles estados de
la naturaleza a
través de los
mercados
financieros.
Seguridad Social Combina el Requiere un consenso social amplio en torno a
(con cotizaciones compartir riesgo quien merece que beneficios y como debe
compulsivas) entre personas a entregarse la atención médica.
nivel social y los
posibles estados de
la naturaleza a
través de los
mercados
financieros.
Solución: Seguridad Social o el Plan de Salud Privado

• La base de este enfoque está dada porque una persona convierte un prospecto “incierto” – la
pérdida financiera asociada al siniestro- en un prospecto “cierto” – el pago periódico de una
prima-.
• Aun en un contexto de planes de salud privados, la sociedad prefiere “obligar” a las personas a
cotizar para salud ya que si lo deja a elección individual las personas no lo hacen o lo hacen de
manera insuficiente.
Previsión en Salud
• El sistema previsional debe abordar dos aspectos:
- Sabemos que de viejos vamos a gastar más en salud y vamos a tener menores ingresos: Aquí
no hay riesgo, pero se necesita un sistema de ahorro o de solidaridad.
- Riesgo, no conocemos las desviaciones que se van a producir en el ciclo de vida.
Los gastos en salud se elevan con la edad…

Ciclo de Vida y Riesgos

La curva de ingresos parte cuando la persona comienza a ganar ingresos (antes depende de su familia).
Se eleva a medida que la persona gana en experiencia. Llega a un “peak” hacia los 50 a 55 años. Luego
una pérdida en la capacidad de esfuerzo hace que la curva de ingresos descienda, hasta llegar al nivel
de las pensiones –habitualmente una fracción del ingreso cuando se es activo-.
La curva de gasto aumenta con la edad. Hacia los 65 años aumenta fuertemente la pendiente.
Se da el fenómeno que, en antes de corte de las curvas de ingresos y gastos, la persona contribuye más
que lo que gasta. Pasado este punto, la persona consume más de lo que contribuye al sistema.
Gastos en
Salud
% Ingresos
Para Salud
Años
Seguro de Salud
• Una forma de resolver el problema anterior es a través del mercado.
• El consumidor está dispuesto a pagar una prima para cubrirse de los gastos médicos en el futuro:
- El consumidor obtiene coberturas financieras que le ayudan a enfrentar los gastos médicos
(siniestro) a cambio del pago de una prima (precio del plan) o por entregar una fracción de su
ingreso (cotización).
- Así el consumidor cambio un prospecto incierto (gastos médicos asociados a un siniestro) por
un prospecto cierto (pago de una prima por coberturas financieras).
• El oferente (asegurador) ve la posibilidad de ofrecer un seguro, en la medida que puede hacer

un “pool de riesgos” y distribuir los riesgos efectivos entre los asegurados (solidarizar los
riesgos).
- Esto va a ser posible, en la medida que cuente con un número suficientemente grande de
asegurados que permitan que aparezca un patrón de riesgo poblacional que pueda ser predicho
por una distribución de probabilidades. Así si bien un riesgo individual no puede ser precedido
con exactitud, la población se comporta de manera predecible.
- Como la aseguradora es privada se debe cumplir además que:
• La suma de primas debiera ser mayor a los gastos médicos para convertir esto en una actividad
económica sostenible. Típicamente:
Ingresos primas = Gastos Médicos + Costos Adm + UT

Mercado de Seguros
La existencia de riesgos y capacidad de pago (ingreso) de ciertos segmentos admite el surgimiento de
un mercado de seguros.
El producto transado en el mercado de seguro se denomina plan de salud y su precio se denomina

prima.
Habitualmente los seguros generan planes de corto plazo (anuales).
El plan incluye atenciones que se bonifican financieramente (Pago) y la parte no bonificada se

denomina co-pago. El copago es la parte de la atención que tiene que ser pagada por el asegurado al
momento de demandar una atención.
El prestador percibe un precio pactado con el seguro, de tal manera que:
Pago Prestador = Pago + Co-Pago
No obstante, el mercado de seguros no funciona competitivamente, sino que falla.
Como se expresan las Fallas de Mercado en los Seguros

Riesgo Moral (Moral Hazard):
El asegurado tiene información privada relativa a las consecuencias de sus propias acciones y es el
seguro el que soportan las consecuencias de los riesgos asumidos. El riesgo moral señala cómo las
personas asumen en sus decisiones mayores riesgos cuando los costos de sus actos no son asumidos
por ellos, sino por un tercero.
Selección Adversa:
El asegurado puede manipular su riesgo frente al seguro al tener más información. Esconde su riesgo,
por lo que el seguro se basa en información errónea para hacer sus predicciones actuariales.
Selección de Riesgo:
El seguro puede seleccionar asegurados, típicamente escoge a aquellos con menos probabilidad de
tener siniestros y con mejor situación de ingresos y expulsa a siniestrados y pobres.
Demanda inducida:
El prestador puede inducir gastos socialmente innecesarios. Como la cuenta no la paga ni el paciente
ni el médico, la termina pagando el seguro. Así, los prestadores tienden a realizar una inducción
demanda, sobre todo en situaciones donde esto contribuye a su financiamiento (Pago por
prestaciones).
Innovación tecnológica:
Laboratorios y fabricantes de equipamiento inducen a adoptar técnicas poco costo-efectivas. Las
innovaciones son caras –por el alto costo de investigación y desarrollo- y no siempre generan mejores
resultados. Sin embargo, mucha de la competencia en salud se da por calidad (al fijar los seguros los
precios). La calidad habitualmente se asocia a nueva tecnología.
¿Qué genera riesgo?

Los cambios en la cartera (más viejos, más mujeres).
Incremento en la tasa de uso de prestaciones:
- Inducción de demanda
- Mal uso del usuario
- Prestaciones poco costo-efectivas
Incremento en los precios de las prestaciones.
- Incorporación tecnológica
• Por ejemplo, a principios de la década del 00´, el 65,0% del aumento del gasto de las ISAPRES
se originan en aumentos en las tasas de uso.producto de mecanismos de pagos a
prestadores inadecuados. El efecto cartera es sólo del 7,7%. (Bitran 2001). Hoy no tenemos
datos de esta descomposición, pero es probable que el efecto cartera (envejecimiento) sea
mucho más fuerte en la actualidad.
Mercado de Seguros Falla

El sistema ISAPRE funcionaba sobre la base de la discriminación, seleccionando a la población de
mayores ingresos y menor riesgo.
Al lado se ve lo que era una tabla de riesgo. Esta señala cuanto tiene que pagar el asegurado según
sexo y edad. Las personas pagan de acuerdo a su riesgo. No hay mecanismos de solidaridad,
considerando que hay cerca de 50.000 planes distintos en el mercado.
El Tribunal Constitucional en 2010, prohibió las tablas de riesgo: ahora la ISAPRE sólo puede subir el
precio del plan. El efecto es que en lo sucesivo los asegurados no tendrán claridad de porque se le
incrementa el precio. Por lo menos la tabla señalaba los principales elementos de alza.
Los planes de salud también contienen exclusiones (atenciones que no se van a financiar) y
preexistencias.
Las prexistencias se refieren a las enfermedades que ya existían al momento de adquirir un seguro y
que desde la perspectiva de un seguro de salud ya no son asegurables, dado que no son riesgos: hay
total certidumbre de que el asegurado tiene la enfermedad.
Una típica tabla de factores de Isapre (Bitran 2001).

Lo anterior genera varios problemas:

- Inequidad entre el sistema privado (ricos, jóvenes y menores riesgos) y público (pobres, viejos y
mayores riesgos).
- FONASA se convierte en reaseguro del sistema Isapre cuando estas expulsan a un asegurado
por viejo o por tener mayores riesgos, generando movimientos de fondos regresivos: Los pobres
subsidian a los ricos.
- No existe solidaridad al interior del sistema Isapre (por ejemplo, se discrimina a las mujeres).
- Inexistencia de seguros de largo plazo que promuevan la promoción y la prevención en el

sector Isapre.
Tercer pagador
• La existencia de un tercer pagador incentiva los problemas de demanda inducida.
• Algunos métodos que utilizan los seguros privados para contener costos en este ámbito son:
- Deducibles: Existe un pago mínimo antes de que comience a correr la cobertura del seguro.
- Co-pagos: El asegurado cofinancia los gastos (es decir, existe una parte bonificada del gasto
de las prestaciones y una parte no bonificada de cargo del usuario).
- Límites máximos: No se cubren los gastos por sobre un cierto gasto máximo. Es posible que
algunos gastos catastróficos no sean cubiertos.
Oferta de Seguros
• La oferta de seguros puede ser pública o privada.
• En general en el mundo es pública sobre todo en el mundo desarrollado.

Tipos de Modelos de Financiamiento

• Los sistemas de salud son la respuesta social organizada ante las necesidades de salud de la
población.
• Los sistemas de salud se definen según cómo se financian, según como se organizan y según cómo
proven los servicios de salud.
• Centrándose en el financiamiento:
- Modelo NHS – Beveridge, el paradigma Inglés (Ej: UK, Suecia y países nórdicos, España, Italia,
Canadá)
- Modelo de seguridad social – Bismarck, paradigma Alemán (Ej: Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza,
Francia, Japón)
- Modelos mixtos. Casi todos los países latinoamericanos (aunque se caracterizan como
Segmentados y fragmentados)
- Modelo de financiamiento privado, paradigma de EE.UU. Aunque existe Medicare, Medicaid y

otros públicos.
Modelo Bismarck
• Seguro obligatorio de salud que es parte de la seguridad social (pensiones, desempleo,
maternidad, viudez, discapacidad, etc).
• Filiación obligatoria
• Financiamiento mediante contribuciones ligadas al trabajo (mayor fuente). Estado también
contribuye.
• Contribuciones son un porcentaje fijo de las remuneraciones.
• Fondos de seguros son autónomos (independencia del gobierno) y altamente regulados por el
Estado (Europa).
• Gran variedad de fondos o entidades aseguradoras (gran mayoría son entidades sin fines de
lucro):
• Cobertura varia
• Prestación sigue patrones de práctica privada de medicos; alto número de camas hospitalarias
no pertenecientes al Estado
Arteaga, O. (2022)
Modelo Beveridge
• Informe Beveridge (1942):
• Salud inserto en seguridad social
• Provisión según necesidades a través de un NHS (valores: Universalidad, Solidaridad, Integralidad
y Gratuidad al momento de usar el servicio).
• Financiamiento mediante impuestos generals (nacional, regional o local). Fórmulas de
distribuición de recursos financieros a regions
• Hay desarroolo de financiamiento privado, pero solo complementario
• Cobertura universal (derecho ciudadano; sin selección adversa; listas espera)
• NHS organizado en regions o distritos sanitarios , con hospitals públicos (uso de algunos
mecanismos de mercado).
• Médicos generales son prestadores privados en red con Sistema público (Sistema inglés).
Arteaga, O. (2022)
En OECD
3 Dimensiones de la Cobertura de los Sistemas de

Financiamiento de acuerdo a la OMS.
• ¿A Quiénes?: Quienes están El cubo de la seguridad social de la OMS muestra, que para
cubiertos. un presupuesto dado (G), no es posible darle todos los
• ¿Qué servicios (atenciones)?: Que servicios (X) a toda la población(N) cubriendo todos los
servicios están cubiertos. costos (bP).
• ¿A Que costos?: La proporción de Es decir,
los costos cubiertos
G = N*X*bP.
Donde,
b es la proporción del precio o costo del servicio

cubierto (b se mueve entre 0 y 1).
Si queremos aumentar los servicios entregados X, dado un

cierto nivel de gasto G, tendremos que ajustar cubriendo
menos personas (bajar N) y/o disminuir la bonificación
(bajar b).
Sólo se puede aumentar N, X y BP, si hay una expansión del

gasto G. Para esto tiene que crecer la economía o
aumentar la contribución de los agentes al sistema de
salud (estado, empleadores o personas).
Una mejora de la eficiencia permite bajar P y optimizar X,

por lo que, para un presupuesto dado permite expandir X o
N.
Sistema de Salud Chileno: Visión General

• El sistema de salud chileno es de carácter mixto.
• El trabajador puede escoger si imponer su cotización obligatoria del 7,0% en el sistema público
(FONASA) o en el sistema privado (ISAPRES), con lo cual obtiene cobertura para él y sus cargas.
• En el caso del sistema ISAPRES puede cotizar una tasa adicional.
• Si no tiene ingresos suficientes (indigente o pobre) puede ingresar al FONASA, donde el estado
aporta recursos globales para cubrir este segmento. Sólo menos del 7,0% de la población no
queda cubierta por ningún sistema de seguros, no obstante, pasa a ser población usuaria del
sistema público prestador –ya que este no rechaza la atención-.
• Sector Público:
- Fuerzas Armadas
- FONASA-SNSS-APS Municipal
• Sector Privado:
- ISAPRES
- Mutuales (Ley de Accidentes del Trabajo)
Descripción del Sistema de Salud Chileno
Entidad Rectora: Ministerio de Salud

Entidades Reguladoras: Superintendencia de Salud (GES e ISAPREs)
ISP (Fármacos, salud ocupacional, ambiental y dispositivos médicos)
Beneficiario Público
FONASA cuenta con dos modalidades de atención a las cuales puede optar el afiliado y sus cargas
(beneficiario):
Modalidad de Atención Institucional (MAI):
• Esta modalidad opera como “Plan cerrado” donde el beneficiario no elige libremente a su
prestador.
• El acceso es a la red de establecimientos públicos de APS Municipal (adscripción per-cápita) y

luego es derivado a la red de hospitales de los SS. Se exceptúa el ingreso por urgencia.
• El acceso se raciona por tiempo de espera.
• La infraestructura de establecimientos del SS está mal distribuida, por lo que el acceso es

inequitativo a nivel geográfico.
• El co-pago es función de la clasificación previsional en alguno de los cuatro grupos de

ingresos.
• En la práctica no hay co-pagos.
• El GES/AUGE opera en esta modalidad.
Modalidad de Libre Elección (MLE):
• Esta modalidad opera como “Plan abierto”, es decir, el beneficiario elige libremente a su
prestador inscrito en alguno de los 3 niveles de FONASA MLE -1,2 y 3- (siendo el nivel 1 el más
barato y el 3 el más caro).
• Los prestadores inscritos son básicamente privados.
• FONASA bonifica un % del arancel del nivel 1, de manera tal que la bonificación cae % con los
niveles.
• Esta modalidad tiene bonificaciones aceptables a nivel ambulatorio, pero bonificaciones muy
bajas a nivel de atención cerrada.
• La consulta médica tiene una bonificación del 60,0% por ley. En el resto de prestaciones es
variable. En promedio, la bonificación media es de 40,0%.
• En esta modalidad no corre el GES/AUGE.
• La modalidad opera con un sistema de órdenes de atención mayormente electrónicas.

Asegurado Público
• En el caso del FONASA, las personas pueden ser clasificadas en los grupos A, B, C y D, lo que es
función de la renta imponible de las personas y del número de personas que formen parte del
grupo familiar. Los tramos determinan los co-pagos en la MAI.
• Las personas sin ingresos (indigentes) son clasificados en el grupo A. Las personas con una
pensión básica solidaria, se clasifican en el Tramo B.
La ley N° 20.689, publicada en el Diario Oficial el 24.08.2013, establece en su artículo 1° los valores del
ingreso mínimo mensual a contar del 1º de agosto de 2013, quedando fijado en $ 210.000 para los
trabajadores mayores de 18 años de edad y hasta de 65 años de edad
Población
ESTADÍSTICA DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD

Y SU PARTICIPACIÓN RESPECTO DE OTROS SISTEMAS
NÚMERO DE PERSONAS, AÑOS 1990-2018
(a diciembre de cada año)
Part. Seg.
Seguro Part. Seg. Seguros Part. Población
AÑO Privados Otros (3)
Público (1) Público (%) Privados (2) Otros (%) Total (4)
(%)
1990 9.729.020 73,1 2.108.308 15,9 1.463.068 11,0 13.300.396
1991 9.414.162 69,5 2.566.144 18,9 1.563.320 11,5 13.543.626
1992 8.788.817 63,7 3.000.063 21,8 1.997.977 14,5 13.786.857
1993 8.537.786 60,9 3.431.543 24,5 2.060.762 14,7 14.030.091
1994 8.644.479 60,6 3.669.874 25,7 1.958.971 13,7 14.273.324
1995 8.637.022 59,6 3.763.649 26,0 2.094.551 14,4 14.495.222
1996 8.672.619 59,0 3.813.384 25,9 2.209.787 15,0 14.695.790
1997 8.753.407 58,8 3.882.572 26,1 2.260.383 15,2 14.896.362
1998 9.137.599 60,5 3.679.835 24,4 2.279.496 15,1 15.096.930
1999 9.403.455 61,5 3.323.373 21,7 2.570.671 16,8 15.297.499
2000 10.157.686 65,6 3.092.195 20,0 2.234.851 14,4 15.484.732
2001 10.156.364 64,9 2.940.795 18,8 2.561.472 16,4 15.658.631
2002 10.327.218 65,6 2.828.228 18,0 2.597.608 16,5 15.753.054
2003 10.580.090 66,5 2.729.088 17,1 2.610.575 16,4 15.919.753
2004 10.910.702 67,8 2.678.432 16,7 2.494.359 15,5 16.083.493
2005 11.120.094 68,4 2.660.338 16,4 2.468.312 15,2 16.248.744
2006 11.479.384 69,9 2.684.554 16,4 2.254.582 13,7 16.418.520
2007 11.740.688 70,7 2.776.912 16,7 2.078.261 12,5 16.595.861
2008 12.248.257 73,0 2.780.396 16,6 1.753.157 10,4 16.781.810
2009 12.504.226 73,7 2.776.572 16,4 1.690.657 10,0 16.971.455
2010 (5) 12.731.506 74,2 2.825.618 16,5 1.603.711 9,3 17.160.835
2011 13.202.753 76,1 2.925.973 16,9 1.221.437 7,0 17.350.163
2012 13.377.082 76,3 3.064.719 17,5 1.096.388 6,3 17.538.189
2013 13.451.188 75,9 3.206.312 18,1 1.067.817 6,0 17.725.317
2014 13.468.265 75,2 3.308.927 18,5 1.135.539 6,3 17.912.731
2015 13.256.173 73,2 3.410.487 18,8 1.432.486 7,9 18.099.146
2016 13.598.639 74,4 3.427.665 18,7 1.256.597 6,9 18.282.901
2017 13.926.475 74,9 3.393.662 18,3 1.265.162 6,8 18.585.299
2018 14.242.655 75,2 3.404.896 18,0 1.281.760 6,8 18.929.311
Nota:
(1) Considera a todos los beneficiarios(as) de Seguro Público de Salud administrado por FONASA.
(2) Considera a todos los beneficiarios(as) de Seguros Privados de Salud administrados por el sistema de ISAPRES.
(3) Considera a personas particulares y F.F.A.A. no aseguradas en los Seguros Público y Privados antes indicado.
(4) Años 1990 a 2001 corresponde a Proyección INE 1990 - 2020 llevada a diciembre de cada año
Desde año 2002 corresponde a Proyección Corta INE llevada a diciembre de cada año
(5) Antes del año 2010, el dato informado relativo a población asegurada en FONASA, correspondía a una estimación más que una estadística.
Fuente:
Elaboración en base a Encuesta CASEN 1996, 1998, 2000, 2003, 2006, 2009.
Boletines Superintendencia de ISAPRE hasta el año 2004, Superintendencia de Salud desde el 2005
(Enero - Diciembre de cada año).
Proyecciones y Estimaciones de Población, INE 1990- 2020.
Proyecciones y Estimaciones de Población, INE 1992- 2050.
Año 2010, Sistema de Información de asegurados FONASA.
Relación de Per-cápitas Público (FONASA) y Privado (ISAPRE)
Fuente: Lenz-Alcayaga, R., & Páez-Pizarro, L. (2021). Evolución del gasto de la seguridad social de salud en
Chile: revisión de agregados financieros entre 2000 y 2018. Medwave.
Asegurados por Sistema de Salud y Tramos de Ingreso (1990 -

2020)
Distribución de personas según sistema previsional de salud (1990-2020)

(Porcentaje, población total)
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006 2009 2011 2013 2015 2017 2020
Fonasa N 8.716.660 8.399.155 8.802.516 8.545.998 9.101.352 9.894.755 11.209.739 12.413.101 13.080.662 13.743.620 13.524.005 13.562.258 13.897.125 14.961.404
Isapre N 1.962.392 2.703.590 3.296.664 3.577.180 3.431.345 3.144.456 2.605.305 2.177.258 2.169.073 2.182.623 2.458.648 2.642.619 2.557.241 3.014.668
FF.AA. y del Orden y Otro sistema N 518.358 480.295 502.249 524.348 481.539 531.223 514.139 513.119 473.243 418.097 510.076 508.200 492.975 502.587
Ninguno N 1.575.079 1.661.451 1.114.354 1.589.989 1.618.789 1.458.301 1.142.946 822.323 586.942 436.334 461.379 536.598 505.888 838.699
No sabe N 185.014 214.132 178.848 148.516 132.394 83.924 167.656 226.552 297.087 181.841 319.009 302.830 354.185 228.441
Total N 12.957.503 13.458.623 13.894.631 14.386.031 14.765.419 15.112.659 15.639.785 16.152.353 16.607.007 16.962.515 17.273.117 17.552.505 17.807.414 19.545.799
Fonasa Estimación 67,3 62,4 63,4 59,4 61,6 65,5 71,7 76,9 78,8 81,0 78,3 77,3 78,0 76,5
Isapre Estimación 15,1 20,1 23,7 24,9 23,2 20,8 16,7 13,5 13,1 12,9 14,2 15,1 14,4 15,4
FF.AA. y del Orden y Otro sistema Estimación 4,0 3,6 3,6 3,6 3,3 3,5 3,3 3,2 2,8 2,5 3,0 2,9 2,8 2,6
Ninguno Estimación 12,2 12,3 8,0 11,1 11,0 9,6 7,3 5,1 3,5 2,6 2,7 3,1 2,8 4,3
No sabe Estimación 1,4 1,6 1,3 1,0 0,9 0,6 1,1 1,4 1,8 1,1 1,8 1,7 2,0 1,2
Total Estimación 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Distribución de personas según sistema previsional de salud, por decil de ingreso autónomo per cápita del hogar (2006-2020)
(Porcentaje, población total por decil de ingreso autónomo per cápita del hogar)
2006
I II III IV V VI VII VIII IX X Total
Fonasa N 1.611.052 1.720.114 1.640.987 1.529.917 1.371.410 1.299.036 1.155.463 978.519 701.456 374.689 12.382.643
Isapre N 40.740 26.678 51.068 76.355 87.155 144.132 220.174 294.077 491.035 742.787 2.174.201
FF.AA. y del Orden y Otro sistema N 13.659 17.884 24.868 37.335 49.673 54.821 91.080 84.381 83.621 55.460 512.782
Ninguno N 64.304 78.907 79.600 85.774 84.783 90.362 99.778 89.591 87.212 60.329 820.640
No sabe N 14.969 18.800 26.669 22.515 25.416 32.111 27.161 28.426 19.850 8.800 224.717
Total N 1.744.724 1.862.383 1.823.192 1.751.896 1.618.437 1.620.462 1.593.656 1.474.994 1.383.174 1.242.065 16.114.983
Fonasa Estimación 92,3 92,4 90,0 87,3 84,7 80,2 72,5 66,3 50,7 30,2 76,8
Isapre Estimación 2,3 1,4 2,8 4,4 5,4 8,9 13,8 19,9 35,5 59,8 13,5
FF.AA. y del Orden y Otro sistema Estimación 0,8 1,0 1,4 2,1 3,1 3,4 5,7 5,7 6,0 4,5 3,2
Ninguno Estimación 3,7 4,2 4,4 4,9 5,2 5,6 6,3 6,1 6,3 4,9 5,1
No sabe Estimación 0,9 1,0 1,5 1,3 1,6 2,0 1,7 1,9 1,4 0,7 1,4
Total Estimación 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fuente: CASEN 2020

Asegurado Privado
• En el caso de las ISAPRES, el sistema está basado sobre planes individuales anuales. El hecho de
que los seguros sean individuales implica que la prima que debe pagar un afiliado por su plan
de salud depende del número de cargas, el sexo, la edad, la situación específica de salud y su
condición laboral.
• Mientras mayores son los riesgos, mayor es la prima que hay que pagar. Así mismo, el precio
que un afiliado pueda pagar por un plan depende de su nivel de ingreso.
• La condición de plan individual implica que no existen redistribuciones entre personas de distinto
riesgo (solidaridad) ni ningún mecanismo redistributivo en base a ingresos (equidad).
• En promedio, la cotización pactada de las personas que cotizan en ISAPRES bordea el 10% de la
renta imponible, es decir, casi 3 puntos porcentuales más que la cotización obligatoria.
• Respecto a los planes de salud, su precio varía en función del grado de libertad de elección del
prestador y de la cobertura financiera de las prestaciones de salud.
• Un elemento distintivo de las ISAPRES es el gran número de planes que se comercializan; a saber,
en enero de 2012 existen 52.552 planes de salud vigentes de los cuales un 23,6% se encuentran
en comercialización.
• Los seguros anuales o de corto plazo, producen al menos dos problemas.
- Primero, no dan cuenta de las necesidades de las personas en materia de acceso a la atención
de salud en su ciclo de vida.
- Segundo, dado que son seguros anuales, cuando se produce un siniestro, automáticamente
cambia la apreciación del riesgo del asegurado por parte de la aseguradora para el período
siguiente y existe el incentivo de cargarle el mayor costo (o bien disminuir sus coberturas para
una prima dada).
• Dado que las ISAPRES pueden discriminar en base a riesgos e ingresos, selecciona a jóvenes,
sanos y ricos.
- La contrapartida de esto, es que FONASA actúa como “reaseguro” del sistema ISAPRE, en el
sentido de que está obligado por ley –dado su carácter solidario y equitativo- a recibir a todos
aquellos a quienes el sistema ISAPRE excluye.
- Tal vez el caso más emblemático, es el hecho de que una vez que las personas cumplen 65
años, dado el fuerte incremento en los costos de los planes y la baja en los ingresos, se ven en
gran proporción obligados a emigrar al FONASA.
- Así una mujer, un viejo o un enfermo crónico pagan más que un hombre, un joven y una
persona sana.
- Esto queda representado en la tabla de factores de riesgos de los planes, que muestra los
incrementos del costo del plan por envejecimiento y sexo.
- Esto queda ejemplificado a través del peso relativo de los mayores de 60 años en los distintos
sistemas de seguros.
• Mientras que en el año 2010 en el país el 13,1% de la población tiene más de 60 años, en el
sistema ISAPRE este porcentaje sólo alcanza el 7,3%. En FONASA los mayores de 60 años
representan el 15,6%.
Gasto Pér Cápita en Salud (US$ PPP)

A pesar de los esfuerzos financieros, el gasto per cápita en

salud de Chile aun es la mitad del de la OECD en 2018
Gasto en Salud como % del PIB, 2011

Gasto en Salud como % del PIB, 2018

Principales Fuentes de Financiamiento Chile, 2017

Alto gasto de bolsillo
Función de Financiamiento:
Tres Subfunciones
• Gestión de las Fuentes de Financiamiento (Funding).
• Administración del Riesgo o Mancomunión de Riesgos (Financing).
• Asignación de Recursos Financieros o Compra (Resource Allocation (USA) or Purchasing (UK))
Gestión de las Fuentes de Financiamiento (Funding)

• La gestión de las fuentes de financiamiento comprende una serie de actividades:
- Definición de las fuentes de fondos para el sector salud (aporte fiscal, cotizaciones, co-pagos,
etc.)
- Identificación de afiliados y de los empleadores.
- Recaudación: Recolección de los fondos de las fuentes financieras definidas.
- Control de la mora y la evasión de los pagos al seguro o fondo.
- Administración financiera de los flujos de caja del seguro o fondo.

Fuentes de Financiamiento
Administración Riesgo
• Para generar la matriz de solidaridad se requiere definir segmentos relevantes.
• Habitualmente se trabaja con segmentos de ingreso, edad, sexo y riesgo biomédico, pero se
pueden incluir otros criterios de segmentación.
• Tiene que existir un proceso de priorización de los problemas de salud que se trasladan a la
segmentación.
• Tiene que existir principios de equidad y solidaridad explícitos, que priorizan los segmentos.
• Para generar la matriz de solidaridad se requiere definir segmentos relevantes.
• Habitualmente se trabaja con segmentos de ingreso, edad, sexo y riesgo biomédico, pero se
pueden incluir otros criterios de segmentación.
• Tiene que existir un proceso de priorización de los problemas de salud que se trasladan a la
segmentación.
• Tiene que existir principios de equidad y solidaridad explícitos, que priorizan los segmentos.
• La definición del “vector” de atenciones y sus bonificaciones es sobre una base sanitaria
(necesidad de salud de la población y estrategia terapeutica) y de demanda de la población:
- Siniestralidad (morbilidad); y,
- Tasa de utilización de los servicios (modelo de atención implícito).
• Sobre estas definiciones se puede realizar el cálculo actuarial:
- Se calcula el gasto de los segmentos.
- Se calculan los ingresos que cada segmento aporta.
- Se ve si el segmento es deficitario o superavitario.
- Se realizan las redistribuciones equitativas y solidarias.
- Restricción presupuestaria: La suma de déficit o superavit debe ser cero, si es que no hay
inversión o desinversión.
Ecuación Actuarial
• Hay que igualar ingresos con gastos.
• Ingresos: Fuentes de Financiamiento
- Ingresos (I) = Cotizaciones + Co-pagos + AF * AP

- Cotizaciones: tc*w*L ,
• donde tc=tasa de cotización; w =salario; y, L=empleo formal.
- Co-pagos: C* (P1*X1 + P2*X2+ ….Pn*Xn),
• donde C es la tasa de copagos y P*X es el gasto en atenciones médicas (P=precio atención

y X= cantidad de atenciones).
- Aporte Fiscal: AF, habitualmente es una fracción del gasto público (AF = k*GP). El gasto público
a su vez es una fracción del PIB (GP = g*PIB). Por lo que podemos reescribir el aporte fiscal como:
• AF = k*g*PIB.
- Aporte patronal: AP, habitualmente es un % de gasto salarial (AP= e*w*L).
• Podemos reescribir los ingresos como,
- I = tc*w*L + C* (P1*X1 + P2*X2+ ….Pn*Xn) + k*g*PIB + e*w*L

Ecuación Actuarial
• Gastos: Usos de Fondos
- Gasto equivale al gasto en atenciones médicas (P+X1+ ….+ P*X), más los gastos de
administración (GA), más las utilidades (UT) cuando es un seguro privado. Así,
G = (P1*X1+ ….+ Pn*Xn) + GA+ UT
- El consumo de prestaciones puede descomponerse por segmento de beneficiarios” i”:

Simplificaremos diciendo que PXi=(P1*X1+…+Pn*Xn)i
• El consumo de prestaciones podemos expresarlo en función de la población y de la tasa de uso

• X1 = Tux1*Ni,
• donde
- Tux 1 es la tasa de uso de la prestación 1. Por ejemplo, cuantas consultas al año consume en
promedio una persona del grupo i.
- Ni es el número de personas en el grupo i. N incluye a los afiliados L más sus cargas (CA). Es
decir, N= L +CA.
• La tasa de uso se puede expresar en función de la población enferma
- Tux 1 = (X1/Ne)*(Ne/Ni)
- Donde, X1 es el consumo físico de atenciones (cantidad);Ne= Población enferma.
- De esta manera X1/Ne es la tasa de uso de la población enferma y (Ne/N) es el porcentaje de

la población total que esta enferma.
• Gasto de administración se expresa como un porcentaje del gasto en atenciones médicas (GA
= a* (P1*X1+ ….+ Pn*Xn)).
- La utilidad se expresa como un porcentaje del gasto en atenciones médicas y del gasto en
administración (UT = u *[ (P1*X1+ ….+ P*X)) + a* (P1*X1+ ….+ P*X)], o lo que es lo mismo,
o UT = u* (1+a) (P1*X1+ ….+ P*X)
Ecuación Actuarial
• Gastos: Usos de Fondos
- Gasto equivale al gasto en atenciones médicas (P+X1+ ….+ P*X), más los gastos de
administración (GA), más las utilidades (UT) cuando es un seguro privado. Así,
G = (P1*X1+ ….+ Pn*Xn) + GA+ UT
- El consumo de prestaciones puede descomponerse por segmento de beneficiarios” i”:

Simplificaremos diciendo que PXi=(P1*X1+…+Pn*Xn)i
• El consumo de prestaciones podemos expresarlo en función de la población y de la tasa de uso

- X1 = Tux1*Ni,
• donde
- Tux 1 es la tasa de uso de la prestación 1. Por ejemplo, cuantas consultas al año consume
en promedio una persona del grupo i.
- Ni es el número de personas en el grupo i. N incluye a los afiliados L más sus cargas (CA).
Es decir, N= L +CA.
• La tasa de uso se puede expresar en función de la población enferma
- Tux 1 = (X1/Ne)*(Ne/Ni)
- Donde, X1 es el consumo físico de atenciones (cantidad);Ne= Población enferma.
- De esta manera X1/Ne es la tasa de uso de la población enferma y (Ne/N) es el porcentaje

de la población total que esta enferma.
- Gasto de administración se expresa como un porcentaje del gasto en atenciones médicas (GA =
a* (P1*X1+ ….+ Pn*Xn)).
- La utilidad se expresa como un porcentaje del gasto en atenciones médicas y del gasto en
administración (UT = u *[ (P1*X1+ ….+ P*X)) + a* (P1*X1+ ….+ P*X)], o lo que es lo mismo,
UT = u* (1+a) (P1*X1+ ….+ P*X)
Ecuación Actuarial
Gastos: Usos de Fondos
- Así,
G = (P1*X1+ ….+ Pn*Xn) + GA+ UT
Por el momento no vamos a descomponer en segmentos o grupos de beneficiarios,
G = (P1*(X1/Ne)*(Ne/N)+ ….+ Pn*(Xn/Ne)*(Ne/N)) * (1+a) *(1+u)
Igualando Ingresos y Gastos:
tc*w*L + C* (P1*X1 + P2*X2+ ….Pn*Xn) + k*g*PIB + e*w*L = (P1*(X1/Ne)*(Ne/N)+ ….+

Pn*(Xn/Ne)*(Ne/N)) * (1+a) *(1+u)
Simplificaremos algunos parámetros para concentrarnos en los aspectos esenciales:
- k=0 ; e=0.
Con lo que la expresión anterior queda como,
tc*w*L + C* (P1*X1 + P2*X2+ ….Pn*Xn) = (P1*(X1/Ne)*(Ne/N)+ ….+ Pn*(Xn/Ne)*(Ne/N)) * (1+a)

*(1+u)
recordemos que (P1*X1 + P2*X2+ ….Pn*Xn) = (P1*(X1/Ne)*(Ne/N)+ ….+ Pn*(Xn/Ne)*(Ne/N)). Por un

momento y para simplificar la matemática llamémosle a esta expresión P*X, con lo que la expresión
anterior queda como,
tc*w*L + C*P*X = P*X* (1+a) *(1+u)

Con esta expresión podemos calcular la tasa de cotizaciones,
tc*w*L = P*X (1+a) *(1+u) – C*P*X

tc*w*L = [(1+a) *(1+u) – C]*P*X
tc = {[(1+a) *(1+u) – C]*P*X} /(w*L)
Es decir, la tasa de cotizaciones no es más que la razón entre los gastos del sistema de salud y el
ingreso de las personas.
Cuando la tasa de cotizaciones esta fija por ley, entonces los beneficios de salud quedan en
función de los otros parámetros,
tc*w*L = P*X (1+a) *(1+u) – C*P*X

(tc*w*L)/ [(1+a) *(1+u) – C]= P*X
P*X= (tc*w*L)/ [(1+a) *(1+u) – C]
X= (tc*w*L)/ [(1+a) *(1+u) – C]*P
Cuando la tasa de cotizaciones esta fija por ley, y dado los precios de proveer los servicios,
entonces quiere decir que lo que se ajusta es el paquete de beneficios (X).
La ecuación actuarial nos representa la escasez de recursos que existe en el mundo real.
Si queremos más beneficios tenemos que elevar el financiamiento.
Si tenemos un financiamiento dado entonces tenemos que ajustar los beneficios (atenciones)
que damos a la población.
No se puede tener más beneficios con el mismo financiamiento.
Ejemplo de Cálculo Actuarial

• Supongamos que un sistema de seguridad social se define por dos regiones en las cuales se
entregan consultas y hospitalizaciones, las cuales tienen precios definidos, para su población -
que tiene un cierto nivel de ingreso-, la cual paga una tasa de cotización del 7,0% -no hay co-
pagos-, tal como se ejemplifican en la tabla siguiente:
• Queremos responder las siguientes dos preguntas:

1. ¿Alcanza la actual tasa de cotización para financiar el sistema?
2. ¿Hay subsidio cruzado entre regiones y de que magnitud?
• Estimamos el gasto en atenciones para cada región utilizando la fórmula de gastos (uso de fondos).
• Conocemos, de la tabla anterior, que hay dos atenciones X1 y X2, es decir, el número de consultas y
hospitalizaciones, y los precios de estas son P1 y P2. En este caso, no hay gastos de administración (GA)
ni utilidad (UT).
• Con esto, podemos estimar los gastos en la siguiente tabla (Por ejemplo, 220.000 consultas por $25.000
dan $5.500.000.000):
• Para calcular los ingresos por cotizaciones utilizamos la fórmula de ingresos:
• Cotizaciones: tc*w*L ,
• donde tc=tasa de cotización; w =salario; y, L=empleo formal.
• Por ejemplo, aplicando la fórmula para la Región I se obtiene: 0,7* $450.000* 12*10.000 = $
3.780.000.000.
Estimación de Cotizaciones
Ejemplo de Cálculo Actuarial

• Para poder contestar las preguntas tenemos que comparar Ingresos y Gastos del seguro.
• Podemos hacerlo con la fórmula:

tc*w*L + C*P*X = P*X* (1+a) *(1+u)
• Solamente que en este caso no hay copagos (C*P*X =0), ni gastos de administración (a=0), ni
utilidades (u=0), por lo que la expresión anterior se reduce a:
tc*w*L = P*X
• Con lo cual estimamos la tabla siguiente:

Estimación de Gastos e Ingresos del Sistema
Concepto Región I Región II Precio
Consultas anuales 220.000 129.000 $ 25.000

Hospitalizaciones anuales 1500 100 $ 2.000.000
Numero Personas 10.000 10.000
Sueldo mensual $ 450.000 $ 969.643
Concepto Región I Región II Total
Gastos en consultas $ 5.500.000.000 $ 3.225.000.000 $ 8.725.000.000

Gastos en Hospitalizaciones $ 3.000.000.000 $ 200.000.000 $ 3.200.000.000
Total de Gastos $ 8.500.000.000 $ 3.425.000.000 $ 11.925.000.000
Concepto Región I Región II Total
Contribuciones anuales 7% 3.780.000.000 8.145.000.000 11.925.000.000
Saldo $ -4.720.000.000 $ 4.720.000.000 0
1. ¿Alcanza la actual tasa de cotización para financiar el sistema?
Respuesta: La tasa del 7,0% alcanza para financiar el sistema. El saldo general del sistema es
cero, es decir, ingresos se igualan con gastos.
2. ¿Hay subsidio cruzado entre regiones y de que magnitud?
Respuesta: Existe un subsidio cruzado solidario desde la Región II a la Región I, de

$4.720.000.000.
Fuentes
Arteaga, O. (2022). Acceso a la Salud Universal: Oportunidades y Desafíos. Sesión 1 [Sesión de
Seminarios]. Ciclo de Seminarios, Santiago, Chile.
Hood, C. (1991): A public management for all seasons. Public Administration 69(1)3-19.
Kutzin J (2008). Health financing policy: a guide for decision-makers. Health financing policy paper.
Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
Moore M. (1996): Public sector reform: downsizing, restructuring and improving performance. Revised
paper for Forum on Health Sector Reform. Mimeo. WHO, Geneva.
Walsh, K. (1995): Public services and market mechanisms: Competition, contracting and the new public
management. Macmillan Press, London.

mph555 s3 Financiamiento

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APUNTE

Lenz, R. (2022). Financiamiento y Aseguramiento en Salud.

• En salud UK se caracteriza por tener un sistema de Beveridge, basado en el financiamiento por

– El reemplazo de las estructuras jerárquicas por relaciones contractuales entre compradores y

iii) La identificación y análisis de los factores claves del contexto.

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso un esquema conceptual para evaluar el

- Mejorar la salud de la población a la cual sirven;

Objetivos y Funciones según OMS

La función de financiamiento vela por la recolección de recursos financieros, la administración de los

Relaciones entre Funciones

• Priorización en salud. El regulador-rector le da orientaciones estratégicas y de política para

• Compra o asignación de recursos. El financiador distribuye recursos financieros a la oferta

• Modelo de atención. El regulador-rector da orientaciones en torno a como tiene que

• Institucionalidad. La población requiere de canales de voz para ser escuchada por la

Gestión del riesgo (financing o pooling)

Gestión de la asignación de recursos o función de compra (purchasing)

Asimetría de Problema de Inducción de Baja Costo Contención

Este es el rol principal del “comprador”.

Existen dos elementos críticos para el establecimiento de la función de compra:

Separación de Funciones y Compra

Objetivos Económicos de los Sistemas de Salud

– Asignativa: Escoger la mezcla adecuada de atenciones.

– Técnica (Operacional): Escoger la mezcla adecuada de factores.

– ¿Equidad en acceso a la atención de salud o equidad en salud?

Eficiencia Asignativa y Técnica

Equidad Horizontal y Vertical

– Vertical: Individuos con distintas necesidades deben recibir distinta atención

– Cómo me beneficio de las atenciones que brinda el sistema.

Matriz de Equidad y Solidaridad

Equidad: cuando se mueven recursos entre

Segmentos Pobres Ricos

Necesidad de Priorizar en Salud: Escasez

Escasez: Lleva a la Necesidad de Elegir entre Alternativas

¿A quién le asigno los recursos?

Necesitamos definir reglas de

Métodos para cubrirse financieramente del riesgo

Método Reduce las Depende de:

Plan de Salud Se intercambia entre La capacidad para colocarle precio al riesgo.

Solución: Seguridad Social o el Plan de Salud Privado

- Riesgo, no conocemos las desviaciones que se van a producir en el ciclo de vida.

Los gastos en salud se elevan con la edad…

Ciclo de Vida y Riesgos

• El oferente (asegurador) ve la posibilidad de ofrecer un seguro, en la medida que puede hacer

- Como la aseguradora es privada se debe cumplir además que:

Ingresos primas = Gastos Médicos + Costos Adm + UT

El producto transado en el mercado de seguro se denomina plan de salud y su precio se denomina

Habitualmente los seguros generan planes de corto plazo (anuales).

El plan incluye atenciones que se bonifican financieramente (Pago) y la parte no bonificada se

El prestador percibe un precio pactado con el seguro, de tal manera que:

Pago Prestador = Pago + Co-Pago

No obstante, el mercado de seguros no funciona competitivamente, sino que falla.

Como se expresan las Fallas de Mercado en los Seguros

¿Qué genera riesgo?

- Mal uso del usuario

- Prestaciones poco costo-efectivas

Incremento en los precios de las prestaciones.

Mercado de Seguros Falla

Una típica tabla de factores de Isapre (Bitran 2001).

Lo anterior genera varios problemas:

- Inexistencia de seguros de largo plazo que promuevan la promoción y la prevención en el

• En general en el mundo es pública sobre todo en el mundo desarrollado.

Tipos de Modelos de Financiamiento

- Modelo de financiamiento privado, paradigma de EE.UU. Aunque existe Medicare, Medicaid y

- Co-pagos: C* (P1X1 + P2X2+ ….Pn*Xn),

- Aporte patronal: AP, habitualmente es un % de gasto salarial (AP= ewL).

- I = tcwL + C* (P1X1 + P2X2+ ….PnXn) + kg*PIB + ewL

G = (P1(X1/Ne)(Ne/N)+ ….+ Pn(Xn/Ne)(Ne/N)) * (1+a) *(1+u)

tcwL + C* (P1X1 + P2X2+ ….PnXn) + kg*PIB + ewL = (P1(X1/Ne)(Ne/N)+ ….+

tcwL + C* (P1X1 + P2X2+ ….PnXn) = (P1(X1/Ne)(Ne/N)+ ….+ Pn(Xn/Ne)(Ne/N)) (1+a)

recordemos que (P1X1 + P2X2+ ….PnXn) = (P1(X1/Ne)(Ne/N)+ ….+ Pn(Xn/Ne)*(Ne/N)). Por un

tcwL + CPX = PX (1+a) *(1+u)