Usted es un experto en mecanismos de pago de la OECD, que es llamado por el FONASA, para que

asesore a la institución en el rediseño de alguno de sus mecanismos de pago.

Específicamente el FONASA enfrenta los siguientes problemas:

1. Fuerte aumento del gasto en la modalidad de libre elección que está presionando el
financiamiento del sector. El Director está convencido de que hay problemas con los
mecanismos de pagos actuales, pero no tiene claro porque y que solución podría haber
para este problema.
2. Hospitales públicos centrados en dar respuesta cuantitativa al GES (volúmenes de
producción). Los hospitales públicos han estado centrados en resolver los problemas de
lista de espera en las patologías del Plan AUGE. La evaluación, es que para los recursos
existentes, han hecho lo que han podido, a pesar de los problemas de gestión aun
existentes. No obstante, ven con preocupación la falta de incentivos de los principales
hospitales del país para mejorar la calidad de la atención.
Para cada uno de estos problemas, la Dirección del FONASA le pide que haga una propuesta
estratégica desde la perspectiva de la función de compra y de los mecanismos de pago. Se le pide
que evacue su diagnóstico y recomendaciones en un documento.

La tarea debe entregarse en no mas de 5 páginas escritas, en times new roman o arial 12 ptos.,
interlineado sencillo. Con nombre del alumno claramente especificado.
2. Hospitales públicos centrados en dar respuesta cuantitativa al GES (volúmenes de
producción). Los hospitales públicos han estado centrados en resolver los problemas de
lista de espera en las patologías del Plan AUGE. La evaluación, es que, para los recursos
existentes, han hecho lo que han podido, a pesar de los problemas de gestión aun
existentes. No obstante, ven con preocupación la falta de incentivos de los principales
hospitales del país para mejorar la calidad de la atención. Una propuesta estratégica desde
la perspectiva de la función de compra y de los mecanismos de pago. Se le pide que
evacue su diagnóstico y recomendaciones en un documento.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Financiamiento se define como:” el

proceso de recaudar ingresos y ponerlos a disposición del sistema”, además se aborda más
específicamente el propósito de este proceso, que se cita a continuación: “El propósito de
esta función es, además de lograr la disponibilidad de recursos financieros, establecer
incentivos financieros correctos a los prestadores para asegurar que todos los individuos
tengan acceso a servicios de salud pública y a cuidados individuales efectivos.” (Cáceres,
2020). Para asegurar esto, se requiere de tres componentes que interactúan entre sí:
recolección o recaudación (collection), mancomunación (pooling), y compra (purchasing).
(Minsal, 2017).

En Chile, con respecto al origen de los recursos de financiamiento de los hospitales es

necesario identificar las fuentes principales de ingreso se resumen básicamente en tres
mecanismos: uno prospectivo y variable, llamado Programa de Prestaciones Valoradas
(PPV) básicamente es un pago por ciertas prestaciones previamente costeadas por Fonasa
(las más frecuentes, las garantizadas por ley, las prestaciones complejas y de urgencias,
camas críticas, entre otras), una segunda vía retrospectiva en base al presupuesto
histórico comúnmente llamado Programa de Prestaciones Institucionales (PPI), para
atender las necesidades no cubiertas por el PPV y por último, un tercer aporte se recibe
mediante ingresos extraordinarios desde el Ministerio de Hacienda a los distintos
hospitales, habitualmente son ingresos variables que tienen por objetivo financiar las
deudas hospitalarias e inversión. (Cáceres, 2020).

De acuerdo con los razonamientos que se han venido realizando podemos resumir lo
siguiente: los esquemas de pago en Chile, han avanzado desde un mecanismo de pago
histórico clásico vía presupuestos asignados a un mecanismo de pago asociado a
prestaciones valorizadas como una manera de absorber las variables propias de las
unidades productivas es decir de los enfermos; sin embargo esta aproximación si bien ha
permitido avanzar en un ajuste más preciso más allá del pago histórico ha sido insuficiente
para visibilizar la complejidad de los pacientes y por consiguiente los gastos asociados a su
atenciones o prestaciones. (Cáceres, 2020). Esto es un gran desafío para el financiamiento
de los establecimientos hospitalarios, lo que implica una constante actualización de los
aranceles referenciales de FONASA que den cuenta de los costos fijos y variables de las
prestaciones dando incentivos a los distintos prestadores para aumentar la productividad,
eficiencia y calidad en la resolución de los problemas de salud.
Como parte de una reforma iniciada en el año 2000, se creó el Régimen de Garantías en
Salud, en base a la Ley de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE). Desde 2005,
esta ley establece las garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con
que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de
programas, enfermedades o condiciones de salud establecidas.

 Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar

las prestaciones de salud.

 Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un

prestador registrado o acreditado.

 Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el

otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de
diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

 Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago

máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones,
considerando el monto de sus ingresos.

Este Programa ha expandido el número de patologías cubiertas e involucra un creciente

mayor gasto al SNSS pues al no ser sustentable con el presupuesto propio asignado al
Programa, consume fondos que corresponden al resto del presupuesto del SNSS. (Gattini,
2019). El estilo de gestión central define verticalmente el desempeño del SNSS mientras
que el Programa GES define centralmente un grupo de patologías con fondos especiales.

Desde el año 2009, en Chile se comenzó implementar en el sistema de Salud los Grupos
relacionados Diagnósticos o por su sigla GRD. Proceso paulatino que ha incorporado a mas
de 60 hospitales de alta complejidad que han ido adoptando este sistema para la
codificación de sus egresos y utilización en la dimensión clínico- financiera. La utilidad del
pago vía GRD permitiendo obtener con mayor exactitud la naturaleza compleja de la
atención sanitaria al poner en el centro la resolución del problema de salud que afecta a
una persona generando incentivos positivos para prestadores y aseguradores. (Cáceres,
2020)

Metodológicamente en economía de la salud, las transacciones microeconómicas entre

pagadores y prestadores, se denomina función de compra y se caracteriza a través de los
mecanismos de pago. (Paredes-Fernández, et al, 2020)

Todo mecanismo de pago cuenta con una base de pago. Estos son atributos o servicios
específicos que se están financiando. Así, una base de pago puede basarse en el pago por
una prestación única, por una resolución integral, o en el pago por logros sanitarios de un
servicio de salud.

Un mecanismo de pago persigue distintos objetivos: contribuir a mejorar el acceso a la

salud y a la calidad de la atención; ser no discrecionales, esto es establecer reglas iguales
para todos, orientadas por la transparencia y estabilidad de condiciones, de manera de
servir de sistema de señales; incentivar el uso eficiente de recursos; ser de fácil
implementación para evitar tanto costos de transacción como pérdidas financieras
innecesarias. (Paredes-Fernández, et al, 2020).

Según la clasificación que realiza Cashin, C. acuñada por la OMS y Kutzin, un mecanismo de
pago está conformado por tres variables básicas, precio, cantidad y gasto. Don del precio
esta conformada por los aranceles o tarifas que se utilizan para la valoración de la base de
pago, cantidad como la definición de la base de pago y frecuencia de consumo o
producción y gasto el resultante de la multiplicación de la frecuencia de la base de pago
que una persona o un grupo de personas requirió y que un prestador entregó, y los
respectivos aranceles de estas atenciones.

En Chile el Fondo Nacional de Salud (FONASA), establece aranceles (precios). A través de

este fondo se otorga cobertura financiera a la Salud en modalidad de atención
institucional y libre elección. En el sistema público, dichos aranceles no son negociales a
diferencia del sector privado (seguros privados).

Las bases de pago más conocidas en Chile son precisamente las contenidas en los
aranceles del Fondo Nacional de Salud, principalmente prestaciones como cirugías,
consultas médicas, exámenes de laboratorio y procedimientos, entre otras y desde la
reforma del año 2005, en el país también existen canastas estandarizadas como en el
programa de prestaciones valoradas que sirve para financiar el régimen de garantías
explícitas (GES), configurando sistema de pago y transferencias a los prestadores que
tenga como objetivo controlar de mejor manera el gasto en salud. (Cáceres, 2020).

Recomendaciones.

 La introducción de incentivos monetarios a los proveedores es obligatoria para la

contención de costos, pero no es suficiente para lograr un sistema de atención de
salud sostenible. Otros factores importantes incluyen una educación médica
continua, la satisfacción profesional y la relación humana con los pacientes. (WHO,
2007).

 La utilidad del pago vía GRD permitiendo obtener con mayor exactitud la
naturaleza compleja de la atención sanitaria al poner en el centro la resolución del
problema de salud que afecta a una persona generando incentivos positivos para
prestadores y aseguradores. (Cáceres, 2020)

 En términos de la función de compra, la experiencia de algunos países, muestra la

importancia de usar los procesos de compra de servicios de manera estratégica,
con el fin de mejorar la eficiencia y resultados del sistema (OECD, 2016). Tal como
lo señalan Kutzin et al. (2016), el mecanismo de compra y pago de proveedores es
el instrumento principal que tiene el sistema de financiamiento de salud para
enfrentar sus ineficiencias y lograr sus objetivos. (Minsal, 2017).
 Dentro de las estrategias más comúnmente adoptadas a lo largo de la evolución
de los sistemas de salud, podemos destacar el cambio de mecanismo de pago
retrospectivos hacia sistemas prospectivos. Entre estos últimos la formula consiste
en asociar algún tipo de ajuste de riesgo que distribuya de manera más equitativa
entre financiadores y prestadores y un mejor uso de los recursos a nivel
hospitalario.
Bibliografía

Daniela Paredes-Fernández, et al, Caracterización y análisis de los elementos básicos de los

mecanismos de pago en salud y tipologías más frecuentes, Medwave 2020.

WHO (2007). Provider Payment and Cost Containment Lessons from OECD Countries.
Technical brief for policy-makers Number 7