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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 23 Ene 2023 13:39 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110546644
Nombre : ADRIAN CAMILO BOHORQUEZ ACOSTA Fecha Nacimiento : 02 May 1994
Dirección : MZ X CA 20HACIENDA PIEDRAPINTADA Telefono :8888888
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3245094137 E-Mail : ADRIANCAMILO.BOHORQUEZ@GM
AIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA IBAGUE Nit : 816001182 Código : 8162
Dirección : CR 5 26 A 89 Telefono : 2660376
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Mar 2023
Diagnosticos :R52.2-Z00.0 Nap Anterior : 89523-2304083571
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01232023118981
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

100 30 (CMD 10)-GABAPENTIN CAPSULA 300 MG

2658 30 (CMD 15)-CICLOBENZAPRINE TABLETA 10 MG

4489 30 (CMD 5)-LIDOCAINA 5% (PARCHE 14X10CM) PARCHE 700 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 60 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LuisaRS Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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