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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 11 Nov 2022 07:46 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 2393664
Nombre : RAMON BELTRAN RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 23 Feb 1937
Dirección : VRD PALMAR ESPERANZA FCA Telefono :2766548
VERSALLES MUNICIPIO DE V
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3168963807 E-Mail : alexabeltran19@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA IBAGUE Nit : 816001182 Código : 8162
Dirección : CR 5 26 A 89 Telefono : 2660376
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 10 Ene 2023
Diagnosticos :H25.1 Nap Anterior : 06806-2255047224
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 11112022019213
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

2093 1 CARBOXIMETILCELULOSA SODICA (EQ. A 5 MG/ML) SOLUCION OFTALMICA 0.5 %/15 ML

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LuzUA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-12-11 si esta al dia en pagos.

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