EPOC

DEFINICIÓN: Condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas

respiratorios crónicos → debido a anormalidades de la vía aérea( sobretodo de la
pequeña) → causa persistente y frecuentemente progresiva obstrucción al flujo de aire
● Enfermedad prevenible, tratable pero subdiagnosticada (ante sospecha hacer
espirometría)

EPIDEMIOLOGÍA:

Carga para el sistema de salud porque es difícil controlar factores de riesgo, una
hospitalización dura 5-7 días. Importante, inhaladores de buena calidad para evitar
hospitalizaciones.

PATOGÉNESIS: GETomics

3 factores:
● Antecedentes genéticos
● Exposición a factores de riesgo
● Exposición a través del tiempo

FACTORES DE RIESGO:
● Cigarrillo: Aumenta síntomas respiratorios y anormalidades función respiratoria,
descenso del VEF1 (determina la gravedad por espirometría), relaciona con
mayor mortalidad. → Se presenta más en hombres
● Biomasa: Común en mujeres, área rural, edades más tempranas, cambios
fenotípicos a nivel pulmonar → según el factor de riesgo la rx inflamatoria en el
pulmón puede cambiar y con esto cambia el tratamiento, se da una clasificación
taxonómica para individualizar al paciente.
● Polvos orgánicos, inorgánicos, agentes químicos y humos: importante en la
anamnesis la ocupación.
 ● Contaminación ambiental: Causa más importante de EPOC a nivel mundial no
se puede medir qué tanto influye a nivel pulmonar exactamente.
● Genética: Gen SERPINA1, deficiencia de alfa 1 antitripsina
● Desarrollo pulmonar: Antecedentes de la niñez que predisponen.
● Pobreza e infecciones pulmonares: *Tuberculosis*

PATOBIOLOGÍA:

La exposición a los factores de riesgo causa cambios inflamatorios (más estudiado en

el cigarrillo) → cambia la vía respiratoria inferior.
Normalmente:
● Vía respiratoria superior: actúa más como defensa
● Vía respiratoria inferior: Se va perdiendo esa defensa
En el epoc → la vía respiratoria inferior cambia la morfología y adquiere características
de la vía aérea superior→ Cambios inflamatorios: aumento macrofagos, neutrofilos y
linfocitos; producción de citoquinas inflamatorias y factores de crecimiento; aumento de
biomarcadores de estrés oxidativo → a largo plazo si no se interviene → Cambios
estructurales: Esto a raíz de un disbalance entre proteasas y antiproteasas → lleva
destrucción de elastina → fibrosis peribronquial y opacidades intersticiales

A: Epitelio normal de vía aérea

inferior
B: Vía respiratoria inferior,
aumento de cel caliciformes
productoras de moco → aumenta
obstrucción, aumento del infiltrado
inflamatorio

FISIOPATOLOGÍA:
● Obstrucción de la vía aérea y atrapamiento de aire: aumento de la resistencia de
la vía aérea pequeña y destrucción del parénquima; hiperinsuflación pulmonar,
deterioro capacidad contráctil del diafragma → Disnea
● Anormalidades en el intercambio gaseoso: alteración en la relación
ventilación/perfusión.
● Hipertensión pulmonar: hiperplasia de la íntima, hipertrofia del músculo liso;
pérdida de capilares pulmonares y vasoconstricción hipoxia
 Se proponen tipos
de EPOC para
tratar a los
pacientes de
manera más
individualizada →
Al ver un paciente
se debe determinar
cuál es el factor de
riesgo y cuál va a
ser la intervención

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

● Disnea es el síntoma más característico → Crónica

● Tos y esputo presente 30% de los pacientes
● Sibilancias (se confundia con asma - pero ya no existe el síndrome asma-epoc),
opresión al pecho después del ejercicio (no típica de infarto), pobre localización
y carácter muscular
● Fatiga, pérdida de peso y masa muscular, anorexia, edema en las piernas,
depresión → Signos de cronicidad.
● Variabilidad en la frecuencia

Indicadores clínicos para

considerar diagnóstico
de EPOC, si tiene alguno
se recomienda
espirometría:
● Disnea crónica,
progresiva, que empeora
con el ejercicio y
persistente.
● Sibilancias
 ● Tos crónica intermitente suele ser seca
● Infecciones recurrentes del tracto respiratorio (interrogar neumopatía crónica)
● Factores de riesgo

EVALUACIÓN CLÍNICA:

→ (Por el déficit de alfa 1

antitripsina)

→ (Para pronóstico)

ESPIROMETRÍA: .Examen diagnostico para EPOC → Medida más OBJETIVA y

REPRODUCIBLE de medir obstrucción al flujo de aíre

Gráficas: Normal y
EPOC

En Y: Vol respiratorio
medido por FVC
(Capacidad vital
forzada) y FEV1 (vol.
espiratorio forzado en el
1er segundo)
En X: El tiempo

Según este trazado: Se saca FEV1/FVC que en una persona normal debe ser > 0.8
 ● Si es < de 0.7 se hace una prueba post broncodilatadores → se hace
inhalaciones con salbutamol o bromuro de ipratropio y la prueba se repite
después de un tiempo, si después esto da menos de 0.7 se confirma el EPOC.
● Espirometría: Es un examen que requiere de un esfuerzo físico →
recomendación: mandarlo en personas que puedan hacer el examen y que lo
hagan bien.

La espirometría no es
solo diagnostica,
también para pronóstico
ya que evalúa severidad
para y seguimiento,
paciente con EPOC se
recomienda enviarla
cada año.
Y es parámetro para
tratamiento quirúrgico.

EVALUACIÓN

● Severidad limitación de aire

● Naturaleza y magnitud de los síntomas
● Historia de exacerbaciones
● Multimorbilidad

Severidad: Escalas → Con FEV1, entre más bajito más obstruccion.

Con mMRC de disnea
Escala CAT, más completa pero más larga.
Otro parámetro a evaluar son las exacerbaciones el GOLD → exacerbación no equivale
a hospitalización, son también las que hacen que se consulte por consulta externa
(moderadas) y las severas son las que se hospitalizan, es importante esta clasificación
porque indica tratamiento.

ESTUDIOS ADICIONALES:

● Volúmenes pulmonares: Para determinar severidad del epoc

 ● DLco (prueba de difusión de monóxido de carbono): Cuando hay una disociación
de los síntomas con espirometría
● Gases arteriales: Para definir necesidad de oxigenoterapia
● Test de caminata de 6 minutos: Sirve para determinar grado de severidad de
disnea y efectividad de rehabilitación pulmonar → para catalogar la disnea.
● Imágenes: Radiografía, TAC de tórax (no se pide a todos, sino a los pacientes
muy sintomáticos o cuando hay disociación de los síntomas con espirometría y
cuando se sospecha de algo más además del EPOC)
*Con > de 50 años y un índice de 20 paquetes año → TAC una vez al año
(tambien cancer de pulmon)
* El riesgo de un efectos diverso se prolonga por 15 años de haberlo dejado →
se corta el factor de riesgo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Asma (La espirometría diferencia importante)
- Asma: Espirometría con patrón con reversibilidad
- EPOC: Espirometría con patrón sin reversibilidad
● Tuberculosis.
● Bronquiectasias
● Falla cardiaca congestiva
TRATAMIENTO

1) Prevención:

● Intervenir en cada
consulta y revaluar
● Cigarrillos electrónicos:
contienen nicotina, vegetales de
glicina, propilenglicol, agentes
aromatizantes, carbonilos
volátiles, diacetyl, especies
reactivas de oxígeno, furonas y
metales → No se sabe las
consecuencias a largo plazo,
pero lo menciona la guía.
● Medicamentos:
bupropion y nortriptilina →
revisar efectos adversos.

Vacunación: Influenza, neumococo

2) Manejo farmacológico:

● Broncodilatadores (Beta 2 y anticolinérgicos) : Para reducción de

síntomas,de frecuencia y severidad de exacerbaciones, mejorar la tolerancia al
ejercicio y estado de salud → sobre todo los de larga acción.
 ● No usar broncodilatadores de corta acción de forma regular → Salbutamol y
bromuro solo para crisis, máximo 1 semana y con indicación.
● Metilxantinas (ya casi no se usa): La dosis terapéutica es cercana a la dosis
tóxica y tiene muchas interacciones farmacológicas
● Terapia combinada mejora función pulmonar, síntomas, calidad de vida y
disminuye exacerbaciones → Para un GOLD “B” o “E”
● Triple terapia mejora mortalidad en pacientes sintomáticos con historia de
exacerbaciones frecuentes y severas → Pdta: Son caros xd

● Antiinflamatorios:
- Esteroides solos no modifican el deterioro del VEF1 ni la mortalidad
- Combinado con LABA en EPOC moderado a severo y exacerbaciones,
mejora función pulmonar, calidad de vida y reduce exacerbaciones
- Efectos adversos → inhalados igual que tomados, el más grave es la
neumonía → y presentan más riesgo: fumadores, > 55 años,
exacerbaciones previas o neumonía, IMC < 25, obstrucción al flujo de aire
severa

Factores a considerar
para mandar un esteroide
inhalado.

Favor: Para reducir las

exacerbaciones

por lo que entre más

exacerbaciones más
recomendado.

Eosinófilos > 300 responde

más al esteroide
(recomendado) y pacientes
con eosinófilos < 100 hay
más riesgo de neumonía.

MANEJO DE INHALADORES:
● No superioridad de un dispositivo
● Lo más importante es explicar al paciente el uso de estos.
● Flujo inspiratorio, aceleración del flujo y volumen inhalado determinan la
efectividad del medicamento
 ● Mayores errores son pobre técnica inhalatoria y dificultades con el uso del
dispositivo
● Retroalimentar la técnica en la consulta
● Considera factores asociados, depresión, nivel de escolaridad, polimedicación
etc.

OTRAS INTERVENCIONES: Después de los inhaladores cuando no hay respuesta.

● Roflumilast reduce exacerbaciones en bronquitis crónica, efectos adversos

gastrointestinales y pérdida de peso, contraindicado depresión
● Antibióticos por 1 año reduce el riesgo de exacerbaciones, vigilar efectos
adversos
● Mucolíticos no claro el tipo de paciente que se beneficia ▪ Antitusivos rol
inconcluso
● Vasodilatadores: sildenafil, taladafil no mejoran rehabilitación pulmonar o
capacidad ejercicio → Contraindicados porque empeoran la hipoxemia

TERAPIAS QUE REDUCEN MORTALIDAD

Farmacológicas:
Terapia triple: Beta2 de acción
larga + anticolinérgico de acción
larga + esteroide → Reduce las
exacerbaciones y con esto la
mortalidad, pero no está
comprobado directamente.

No farmacológica
- Dejar de fumar
- Rehabilitación pulmonar
(ejercicio)
- Intervenciones quirúrgicas
(considerar remitir a cirugía)

Rehabilitación pulmonar:
● Intervención dirigida basada en el estado del paciente y en las metas propuestas
para mejorar su condición psicológica y física
● Incluye manejo multidisciplinario que debe durar minimo 6 a 8 semanas
● Indicado en todos los pacientes con EPOC predominantemente moderado a
severo
 ● Puede iniciar post hospitalización dentro de 4 semanas desde el egreso

Oxígeno y soporte ventilatorio

El O2 es otra intervención que mejora la calidad de los pacientes, hay que tener
presente que es un medicamento. Mayor de 15 horas mejora la supervivencia en px
con EPOC severo y falla respiratoria.
En px con falla ventilatoria es recomendable la ventilación mecánica no invasiva
(VMNI), esta disminuye la mortalidad y morbilidad en estos px y en pox con EPOC,
disminuyendo la probabilidad de intubar. A los px con EPOC si se puede intubar y pese
a ser un poco riesgoso, de ser necesario, si se hace.

Manejo EPOC sintomático

Las metas son reducir síntomas y riesgo de mortalidad, exacerbación y progresión.

Entre más alta la tabla, hay más indicaci´ón de un inhalador combinado, como en el
grupo B que recomiendan un LABA + LAMA (Beta 2 de acción prolongada y
anticolinérgico de acción prolongada), en caso de no poder mandar un LABA, mandar
un LAMA solo que tiene más ventajas. Se tiene que mandar el inhalador e ir
reevaluando técnica, comorbilidades y cambios en cada control, todo esto en forma de
ciclo.
Si el síntoma predominante es la disnea, se recomienda LABA + LAMA y
posteriormente, si el dispositivo no sirve hay que cambiarlo, o de ser necesario, buscar
otra causa de disnea.
Si el síntoma predominante son las exacerbaciones, inicialmente podemos manejarlo
con LAMA o LABA, posteriormente LABA+LAMA y si el paciente pese a estas medidas
exacerba y tenemos criterios como eosinófilos >300, podemos usar
LABA+LAMA+esteroides. Si un px con la triple terapia previamente mencionada,
exacerba, podemos iniciar azitromicina.

Oxigenoterapia.
A los 90 días (3 meses) se tiene que revaluar cómo va el px con el O2 que se le
mandó, esto se lo hace por medio de unos gases arteriales que se tienen que pedir SIN
el O2 recetado, esto para tener resultados reales y no falsos positivos. Si la pO2 es
buena, se puede retirar el O2.

Exacerbaciones.
Se define como una agudización de los síntomas en menos de 14 días, entre más el px
se exacerbe, más riesgo de morir tiene. No todas las exacerbaciones se hospitalizan,
por eso hay que clasificar la severidad de la exacerbación
Se le da ATB a un px con EPOC haciendo uso de la escala de anthonisen y con la
PCR.
Se hospitalizan las exacerbaciones moderada a severa

Tratamiento.
En las exacerbaciones se usan broncodilatadores de acción corta (como salbutamol),
hay que continuar los broncodilatadores de larga acción si estaban en uso previamente
o cuando el px se estabilice.
Con respecto al esteroide que se le da a un px exacerbado, puede ser VO o IV, la guía
recomienda VO si el px tolera pastillas, el esteroide se da en exacerbaciones
moderadas y severas (px hospitalizados). Dosis: 40mg de prednisolona, o del
esteroide que sea, por la equivalencia que tienen.

Egreso y control.
Es importante ver las comorbilidades de los pacientes y hacer tromboprofilaxis.
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alguien le sirve ♥