Tema 10: EXACERBACIÓN DE EPOC

DEFINICIONES
Característica de EPOC: limitación del flujo aéreo, que no es completamente reversible
- Limitación progresiva
- Respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a las partículas nocivas o gases
Más frecuente en Hombres
Exacerbación = cambio de la disnea basal del paciente, tos y expectoración
- Inicio agudo
- Justifica el cambio de medicación

FACTORES DE RIESGO
● Etapa II de la clasificación GOLD
● Cuando empeora el estatus basal
● Agudizaciones previas

Factores de reingreso:
- 3 o más agudizaciones en el año
- Disminución del VEF-1 (Volumen espiratorio forzado en 1 seg)
- Exposición a humo de tabaco
- Exceso de actividad física

FISIOPATOLOGÍA
Alteración de la respuesta inflamatoria a la inhalación de partículas y gases tóxicos
- Casi siempre por consumo de tabaco
● Infiltración de cel inflamatorias en tejido pulmonar
● Formación de tejido anormal de reparacion y remodelacion → se engruesan las paredes
● Aumento del contenido de mucus del epitelio que recubre la luz de las vías → el moco ocluye la luz
● incremento de la actividad proliferativa de cel epiteliales
● metaplasia de cel escamosas
● alteración del flujo aéreo porque disminuye la retracción elástica del tórax enfisematoso

Etiologías de las exacerbaciones

1. Infeccion
2. Exposición aguda a tóxicos ambientales

No se puede hacer biopsia, pero se relaciona con exceso de eosinófilos

De los px hospitalizados por exacerbación, solo 50% tiene cultivo positivo de secreción bronquial.
Los agentes más comunes son:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
Px con FEV-1 baja son propensos a Pseudomonas aeruginosa
CUADRO CLÍNICO
Aumento de disnea, síntoma ppal de una exacerbación
● Acompañada de sibilancias y una opresión en el pecho
● Aumento de la frecuencia de la tos
● Mayor producción y cambio en color y la consistencia del esputo incluso purulento
● Fiebre

Molestias inespecíficas como taquicardia y taquipnea, malestar general. insomnio, fatiga, depresión, confusión

SOLICITUD DE ESTUDIOS PARACLÍNICOS

→ Gasometría arterial. Más útil en los px graves
● Insuficiencia respiratoria cuando vemos y una saturación de 90% con o sin una PaCO2 de 50 mmHg y
una PaO2 de 60 mmHg, todo esto sin una suplementación de oxígeno
● La presencia de acidosis grave (pH <7.36) e hipercapnia PaCO2 > 60mmHg en un px con insuficiencia
respiratoria es indicación de ventilación mecánica
→ Radiografía de tórax PA o laterales, son más útiles en dx diferenciales que pueden simular los síntomas de
una exacerbación, mostrando consolidaciones y otros hallazgos
→ ECG Útil para buscar datos de hipertrofia cardiaca derecha, arritmias y episodios isquémicos
→ Otras pruebas de laboratorio
● BH: nos muestra datos de policitemia Hto: 55%
● Exacerbación infecciosa no responde a un tratamiento ab inicial se debe solicitar un cultivo de esputo.
● Buscar presencia de trastornos electrolíticos (hiponatremia, hipopotasemia)
● Trastornos metabólicos ácido-base
● Determinación de glucosa

ESCALAS DE DIAGNÓSTICO, GRAVEDAD Y PRONÓSTICO

CLASIFICACIÓN GOLD

LA IMPORTANCIA DE LA GRAVEDAD DE LA
OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO EN EL
PACIENTE CON EPOC, RADICA QUE EN
BASE A ESTA CLASIFICACIÓN SE PUEDE
DAR UN PRONÓSTICO, PORCENTAJE DE
POSIBILIDAD QUE EL PACIENTE PADECE
EXACERBACIÓN Y UN TRATAMIENTO

EN BASE A ESTA CLASIFICACIÓN SE

PUEDE ASUMIR QUE EL PACIENTE PUEDE
TENER LAS SIGUIENTES POSIBILIDADES
DE EXACERBACIONES BASADAS EN SU
GRADO GOLD

GRADO GOLD 2 → 22 POR CIENTO

GRADO GOLD 3 → 33 POR CIENTO

GRADO GOLD 4 → 47 POR CIENTO

TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO PRINCIPAL EN LA EXACERBACIÓN DEL EPOC ES EL OXÍGENO SE MENCIONA QUE

ESTÁ INDICADO HASTA QUE EL PACIENTE TENGA UNA PA02 DE 60 MMHG Y SO2 DEL 90 POR
CIENTO

EL SEGUNDO AGENTE DE ELECCIÓN SON LOS AGONISTAS

BETA ADRENÉRGICOS, SE MENCIONABA QUE SUS EFECTOS
ADVERSOS CONSISTEN EN: TEMBLOR ANSIEDAD Y
PALPITACIONES.

EL FÁRMACO DE ELECCIÓN SERÍA EL ALBUTEROL 2.5MG

CADA 4 HORAS

→ Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos tienen la misma utilidad que los betabloq a corto plazo y sus efectos adversos se reducen
a boca seca y sabor metálico.
Ipatropio 500 microgramos con neubulizador cada 4 hrs + 2 inhalaciones cada 4 hrs con espaciador de
volumen.

→ Corticoides
No disminuyen la estancia pero reducen los reingresos.
30-60 mg de prednisona se prefiere la vía IV hasta 4 veces al día según las necesidades del paciente x 7-10
días.
→ Antibióticos
En exacerbación leve no se recomienda.
Grado moderado + comorbilidades se recomienda el uso de betalactámicos con beta lactamasa (amoxicilina +
ac. clavulánico)
Exacerbación moderada: Betalactámicos orales con inhibidor de la b lactamasa.(amoxi + ac clavulánico
(875( 125 mg) o macrólidos.
Exacerbación grave: Quinolonas VO o IV.
→ Metilxantinas
No se utilizan porque no hay evidencia de que mejoren el cuadro clínico del px y además pueden producir
arritmias.
→ Ventilación mecánica
Indicada cuando hay:
● Evidencia de fatiga muscular respiratoria
● Empeoramiento de acidosis respiratoria
● Deterioro de estado mental
● Hipoxia refractaria al oxígeno suplementaria

Indicaciones:
a) Disnea grave (uso de músculos accesorios, mov paradójico abdominal)
b) FR >35 rpm
c) Hipoxemia
- PaO2 <50 mmHg
- PaO2/FiO2 <200 mmHg
d) Acidosis severa e hipercapnia
- Acidosis severa (pH <7.25)
- Hipercapnia (PaCO2 >60 mmHg)
e) Paro respiratorio
f) Somnolencia, alteración del estado mental
g) Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, choque, insuf cardiaca)

Ventilacion mecanica no invasiva (VMNI) = a través de máscara, mascarilla nasal o puntas nasales
- Método preferido en px con exacerbación aguda de EPOC

Desventajas Contraindicaciones

● Corrección más lenta de alteraciones de ● Falta de cooperación

intercambio gaseoso ● Obnubilación
● Incapacidad de controlar secreciones ● Incapacidad de eliminar secreciones
● Distensión gástrica ● Inestabilidad hemodinámica
● Necrosis de piel ● Paro respiratorio
● Cx reciente facial o gastroesofágica
● Quemaduras
● Obesidad extrema

Hay 2 formas de administrar la VMNI: CPAP y BiPAP

 CPAP BiPAP

● Nivel continuo de presión positiva durante
todo el ciclo respiratorio
● Análogo a PEEP de ventilación mecánica
PEEP: presión positiva al final de la espiración
● Presión positiva inspiratoria de dos niveles en
la vía aérea
● Diferente nivel de presión positiva para
inspiración y para espiracion
○ Inspiratoria = 8-20 mmHg
○ Espiratoria = 4-15 mmHg

Considerar internamiento en:

- Incremento en intensidad de síntomas: disnea en reposo,
- Nuevos signos físicos (cianosis, edema periférico)
- Falta de respuesta al tx inicial
- Comorbilidades significativas
- Arritmias
- Edad avanzada
- Insuficiente apoyo en el hogar

Considerar ingreso a UCI en:

- Disnea grave que no responde bien al tx inicial de emergencia
- Confusión, letargo, coma
- Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 <50 mmHg)
- Empeoramiento de la hipercapnia (PaCO2 >70 mmHg)
- Acidosis respiratoria grave o que empeora (pH <7.30)