FORMULACIN DIAGNSTICA INTEGRAL (Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico, Julio 12, 2002) Nombre: Sr. J. M.

Edad: 17 aos Sexo: Masculino Cdigo: Estado Civil: Soltero Fecha: 13 Septiembre del 2012 Ocupacin: Estudiante

1er COMPONENTE: FORMULACIN MULTIAXIAL ESTANDARIZADA Eje I. Trastornos Clnicos y Problemas Relacionados (como se clasifican en la CIE-10) A. Trastornos Mentales (trastornos mentales en general, de personalidad y desarrollo, y problemas personales relacionados) Cdigos F12.3

Sndrome de abstinencia a cannabinoides

B. Condiciones Mdico Generales Cdigos M79.0

Trastorno afectivo bipolar, actualmente en remisin

Eje II. Discapacidades reas de Funcionamiento 0 X 1 Escala de Discapacidad 2 3 4 5 D

A Cuidado personal B Ocupacional (empleado, estudiante, etc.) X C Con la familia X D Social en general X 0 = Ninguna; 1 = Mnima; 2 = Moderada; 3 = Sustancial; 4 = Seria; 5 = Masiva; D = Desconocida; de acuerdo a la intensidad y frecuencia de la presencia reciente de los diferentes tipos de discapacidades. Eje III. Factores Contextuales (Pertinentes a la presentacin, curso o tratamiento de los trastornos del paciente, o como objetivos de atencin clnica. Se pueden indicar con cdigos Z de la CIE-10) reas de Problemas (especificarlos a continuacin) 1. Familia/Vivienda: Problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluida circunstancias familiares 2. Educacional/Trabajo: Problemas relacionados con la educacin; problemas de desempleo 3. Econmica/Legal: Ingresos econmicos insuficientes para ser independiente 4. Cultural/Ambiental: Problemas relacionados con el manejo de las dificultades de la vida Cdigos Z Z63 Z55, Z56 Z59 Z73

Eje IV: Calidad de Vida (Indicar el nivel percibido por el paciente se su calidad de vida, de psima a excelente, marcando uno de los 10 puntos en la lnea de abajo. Este nivel puede ser determinado a travs de un instrumento multidimensional apropiado o por calificacin global directa) Psima Excelente

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