HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Evaluación Cognitivo Conductual

I. DATOS DE FILIACION:

1. Apellidos y nombres:

2. Edad: 3. Fecha y lugar de nacimiento:

4. Grado de instrucción: 5. Estado civil:

6. Número de Hijos: 7. Ocupación:

8. Religión 9. Fecha de evaluación

10. Domicilio

II. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA:

A. APARIENCIA FISICA

11 sujeto de tez: 12. De raza: 13. De talla:

14. De peso: 15. De contextura: 16. Estado de nutrición:

17. Estigmas: 18. Tatuajes: 19. Defectos físicos:

20. Aliño personal:

B. CONDUCTA VERBAL

21. Se observa un lenguaje: 22. Su tono de voz:

23. Velocidad de Lenguaje: 24. Contenido de lenguaje:

25. Orientación: 26. Su atención: 27. Comprensión:

C. CONDUCTA NO VERBAL

28. Se observa una postura: 29. Su mirada: 30. Sudoración:

31. Movimientos: 32. Expresión facial:

III. MOTIVO DE ATENCIÓN:

A. Análisis Inicial de La Situación Problema / Motivo Consulta

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Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

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B. Clasificación de la Situación Problema

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C. Análisis Evolutivo / Antecedentes

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Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

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33. Consideras que tu comportamiento significa un problema para ti

34. Cual crees tú que es la causa principal que da origen a tu comportamiento:

35. Crees que es posible que puedas cambiar tu comportamiento:

IV. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA ACTUAL

V. HISTORIA PERSONAL:

A. DESARROLLO INICIAL

36. A cargo de quien estuviste durante los primeros tres años de tu vida:

37. Por quienes fuiste atendido en tus primeros años de vida

38. Generalmente en que ocasiones solían castigarte y de qué

manera lo hacían:

39. Quien de los dos era el más estricto:

40. De qué manera lo demostraba:

41. Obedecías fácilmente lo que se te indicaba:

42. En que ocasiones solías oponerte

43. De qué manera lo hacías

44. Cuantas veces te has escapado de tu casa:

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

B. EDUCACIÓN

45. A qué edad ingresas a la escuela: 46. Cuantas veces has repetido y en que grados:

47. A qué edad concluiste tus estudios o dejaste de estudiar y

cuál fue el motivo
48. En general que tal fue tu rendimiento Académico

49. Que era lo que más te gustaba de la Escuela

50. Que tal te llevabas con tus maestros:

51. Cuantas veces te han castigado, suspendido o expulsado del colegio:

52. Que fue lo que paso en aquel entonces:

53. acostumbrabas a tener muchos amigos

54. Que tal te llevabas con tus compañeros:

55. Las veces que no asistías al colegio era por:

C. OTROS ESTUDIOS REALIZADOS

56. Que otros estudios de los realizados en los colegios has seguido:

57. Que te motivo a realizar otros estudios:

D. TRABAJO

58. Cual fue tu primer empleo:

59. Qué edad tenías cuando

comenzaste a trabajar por Primera
vez

60. Cuanto tiempo estuviste en el

trabajo
61. En que otras actividades te has desempeñado

62. En que empleabas el dinero que ganabas:

63. Cuanto tiempo estuviste desempleado:

68. Has hecho servicio Militar:

69. En que regimiento 70. Durante cuánto tiempo estuviste

estuviste: sirviendo:
71. Que tal te fue:

E. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

72. Has sufrido algún tipo de accidente

73. Hace cuánto tiempo: 74. Qué tipo de enfermedades has

sufrido:

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

F. VIDA SEXUAL:

75. Cuál era la actitud de tus padres frente a la

sexualidad:

76.En donde de recibiste información sobre sexualidad

77. Bajo qué Circunstancias:

78. Qué opinión tienes actualmente al respecto del tema

79. Que es lo que más te molesta acerca de este tema:

80. A qué edad tuviste tu primera relación sexual: 81. Con quien fue tu primera relación
sexual:

82. cuantas veces has tenidos relaciones homosexuales: 83. En qué circunstancias:

84. Has obtenido algo por ello:

85. Qué opinas acerca de mantener este tipo de relación

86. Que sientes como consecuencia del tipo de opción que mantienes

87. Que enfermedades venéreas has tenido:

88. Cuantas veces has estado enamorado 89. Tiempo de duración:

90. Cual fue la reacción de tus padres cuando se enteraron

91. Alguna preferencia sexual en especial

G. RELACION DE PAREJA

92. A qué edad te casaste o empezaste a convivir: 93. Cuál era la edad de tu
señora:

94. De donde proviene. 95. Grado de Instrucción

96. Antecedentes:

97. Que fue lo que te

motivo a iniciar tu vida
de pareja

98. Como te llevas con tu pareja:

99. Cuantos Compromisos previos has tenido

100. Cuál era el motivo de su fin:

101. Relaciones Extra matrimoniales

102. Donde Conociste a tu actual pareja:

103. Antecedentes:

H. HISTORIA DE LA RECREACIÓN Y VIDA SOCIAL

104. De niño cual era el juego que más te gustaba:

105. Los niños con los que jugabas tenían la misma edad que tu:

106. Eran de la misma condición social:

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

107. Tenías más amigos que amigas o viceversa:

108. Conocías a bastantes compañeros:

109. Como hacían para

reunirse:
110. Que deportes practicabas

111. Que hacías cuando discutías con tus amigos:

113. En la actualidad que realizas en tu tiempo libre:

114. Con que frecuencia:

I. HABITOS

115. Cada cuanto tiempo consumes alcohol:

116. Cuando fue el último día que consumiste:

117. Bajo qué circunstancias consumiste:

118. Generalmente que cantidades consumes:

119. Lo haces solo o en

compañía:
120. Ha habido ocasiones en las que has ingerido mayor cantidad o durante mucho más tiempo:

121. Cuantas veces te ha 122. últimamente ha cambiado la Cantidad y tiempo

pasado:
de consumo a veces anteriores:

123. Cuanto tiempo hace de esto: 124. se ha seguido incrementando

últimamente:

125. Como se sintió más tarde o la semana siguiente:

126. Que dificultades has tenido como

consecuencia de tu consumo:

127. Qué tipo de drogas has consumido:

128. Cada cuanto tiempo consumías:

129. Entre cuantas personas consumías:

130. En qué circunstancias consumías:

131. Has consumido más cantidades de sustancia

o durante más tiempo de lo que común

132. Cuantas veces te ha pasado:

133. Cuáles son los lugares en los que consumías

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

134. Que cantidad necesitas
consumir para experimentar lo
mismo:

135. Que consecuencias ha generado tu Consumo:

J. PERSONALIDAD

136. La mayoría de las veces estabas solo o retraído:

137. Como te llevabas con tus amigos:

138. Como te considerabas frente a tus amigos

139. Cual era tu estado de ánimo predominante:

140. Cambiabas rápidamente de estado de ánimo:

141. Como hacías para conocer nuevos amigos:

142. Cuando estabas frente a personas que no

conoces quien tomaba la iniciativa:

143. Cuando tomas algunas decisiones siempre la mantienes o fácilmente cambias:

144. Las veces en que tienes que hacer algo y las personas te decían que estabas equivocado lo cambiabas o no

145. Generalmente eres de las personas a quien se le decía algo y lo olvidaba fácilmente:

146. Como reaccionas cuando las cosas no salen como la habías planeado:

147. Cuáles son los momentos en lo que estabas feliz y satisfecho con las cosas:

148. Te gusta frecuentar a tus amistades:

149. Visitas regularmente a tus familiares

150. Te ofendes fácilmente por la idea que tenían de ti tus amistades

151. Que sientes cuando ves que tus amigos pueden tener mejores cosas que tu:

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

152. De donde son tus amigos y a que se dedican:

153. Eran mayores que tú y de que sexo eran:

154. Como reaccionaban tus padres a tus amistades

155. Que actitud tenían frente a las demás personas

156. De niño Siempre respetabas las normas establecidas

157. Que cambios has experimentado con respecto a tu niñez y adolescencia. y adultos

158. Como consideras a tu persona en la actualidad:

159.. Como reaccionas cuando las cosas no salen como planeas

160. Acostumbras a frecuentar a tus amistades anteriores:

VI. SUEÑOS

161. Tiene Dificultades para conciliar el sueño 162. Se despierta en las

madrugadas

163. Se despierta antes de lo acostumbrado

164. Sueña constantemente 165. Qué opinas de tus

sueños

VII. HISTORIA FAMILIAR

A. PADRE

196. De donde es: 197. Su Grado de instrucción

es:

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

198. A que se dedica: 199. Qué tal se lleva con sus
padres:

200. Con sus hermanos:

201. como lo describirías

202. Cuál es su forma de reaccionar frente a sus

dificultades:

203. Consume continuamente drogas u alcohol:

204. Ha estado implicado en problemas judiciales:

B. MADRE:

205. De donde es: 206. Su Grado de instrucción

es:

207. A que se dedica: 208. Qué tal se lleva con sus

padres:

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

209. Con sus hermanos:

210. como lo describirías

211. Cual es su forma de reaccionar frente a sus

dificultades:

212. Consume continuamente drogas u alcohol:

213. Ha estado implicado en problemas judiciales:

C. VIDA MARITAL DE LOS PADRES:

214. A qué edad se casaron tus padres: 215. Como es la relación entre tus padres:

216. Quien de los dos ejerce mayor control:

217. Que tal comunicación existe:

D. HERMANOS:

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)

218. Cuantos hermanos son:

219. Actualmente a que se dedican:

220. Que tal relación existe con tus hermanos

Formulado por Salazar Hernández Freddy (Según pautas de H. Rotondo y C. Seguin)