ENTREVISTA PSICOLOGICA

Apellidos y Nombres: Cc:

Grado: Lugar y Fecha nacimiento:
Edad: Estado civil: Escolaridad:
Dirección Teléfono:

1. FAMILIOGRAMA: (dibuje el mapa de la estructura familiar, explicando los

aspectos relevantes del funcionamiento familiar)

Apellidos y Nombres Parentesco Ocupación

2. ANTECEDENTES PERSONALES: definición fortalezas y debilidades, habilidades

sociales, proyecto de vida, liderazgo, afrontamiento y manejo de situaciones
criticas

3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
 ASPECTOS CLINICOS SI NO OBSERVACIONES
¿USTED A SIDO VALORADO O
TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O
PSIQUIATRIA
¿PRESENTA ALTERACIONES EN EL
SUEÑO?
SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON
NORMALES?
¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOS
O COSAS QUE NADIE MAS VE?
¿PRESENTA USTED CAMBIOS
CONSTANTES EN SUS ESTADOS DE
ÁNIMO?
CONSUME ALCOHOL? CON QUE
FRECUENCIA?
¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN
TIPO DE DROGA ILICITA? CUAL?
LLORA USTED FACILMENTE O SE
DEPRIME CON FACILIDAD?
¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES
DE ENFERMEDAD MENTAL?
EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES
DE ENFERMEDAD MENTAL?
USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADO
QUITARSE LA VIDA?
USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA
PENSADO EN QUITARSE LA VIDA?

CONCEPTO PSICOLOGICO
Firma y sello Psicólogo Evaluador