Rickettsiosis

jueves, 9 de agosto de 2018

07:30
RICKETTSIOSIS
 La FMRR, es febril exantemática aguda, es producido por vasculitis con infiltrado perivascular con
sys diversos
 Enfermedad multisistémica con manifestaciones de
o Fiebre y rash
o Artralgia
o vomito y diarrea
o exantema es centrípeto inicia en extremidades y va hacia tórax involucrando palmas y
plantas - papular, petequial
 llegando a necrosis de extremidades por vasculitis
 Es importante decir que el exantema nos hace diferencias por las petequias
 Vasculitis con infiltradoperivascular linfocitario y sintomas indesecificos de diverosso grados de
severidad
Agente etiológico:
o Rickettsia ricketsi
 Causa de fiebre manchada de las montañas rocosas.
 Proteobacterias alfa intracelulaes
 Huespedes eucariotas (artropodos y/o helmintos)
 Periodo de incumbacion -> 2-14 días (7 promedio)
 Relacionado con tamaño de inoculo (1 hora)
o Tiphy y prowaseki:
 tifues endémico y epidémico.
o Tsutsugamushi
 Fiebre de los matorrales
o Principal vector:
 Riphicefalus sanguineus:
 Garrapata en perro, vector más importante.
o Periodo de incubación
 2-14 días, en promedio 10, depende sobre todo cuando el inóculo es alto
 En verano las garrapatas inyectan inóculos más grandes
Tipo de casos
 Sospechoso:
o 15 días de fiebre >38
o con dos o más de lo siguiente
 cefalea o irritabilidad, mialgias, artralgias
 Probable:
o Lo anterior
o Exantema máculo- papular, palmas y plantas + 1 de los siguientes:
 Edema de tobillos o párpados
 Dolor abdominal exposición con garrapata
 Residente o historia de contacto
 Confirmado:
o estudios de IFI, ELISA, LCR, se detecta la infección por Rickettsia.
 Confirmado por cirterios clinicos y epidemiologicos
 o Contacto especifico con la garrapata
 Sugestivo:
Complicaciones
o Por afeccion de la microcirculación
o Encefalitis 6% (meningoencefalitis.)
 Falla respiratoria --> causa más frecuente y mayor mortalidad en pediatría.
o Sepsis
o Neumonías o edema pulmonar
 SIRA
o IR
o Insuficiencia hepática.
Dx
o Anticuerpos IFI o ELISA (confirmatorio)
 Títulos 1:64 para considerar positivo (IgM e IgG )
o Las reacciones febriles
 Pueden presentar reacción cruzada a la aglutinación d proteus pero no es confirmatoria
 En casos con clínica y resultado positivo eleva sospecha y se inicia tx con >1:320
 Mayor sospecha en exantema característico.
o Pruebas
 Trombocitopenia en más de 90%.
 Transaminasemia
o En México es suficiente con cuadro clinico y antecedente
Tx
o Empírico
o caso confirmado con antecedente de exposición en zona endémica
o Cuadro clínico característico, se inicia tx aun sin confirmatoria.
o Tetraciclina
o Doxiciclina oral
 Preferible IV
 Dosis en niños (<45 kg)4.4mg/kg día cada 12 hrs,
 Adultos 100 mg/12 hrs
 Px críticamente enfermos
 Dar doble dosis por 72 horas y después continuar con dosis habitual
 Dar tx por 3 días mas desde que desaparece cuadro clínico de paciente
 
Puntos clave
 Incubación 2-14, exantema característico, las complicaciones de SNC se dan en 6%.
 Rickettsiosis en embarazo: cloranfenicol 50-70 mg /kg por 10-14 días.
 Weil Félix positiva no confirma dx, solo orienta para iniciar tratamiento.
 
 
Brucelosis
viernes, 9 de agosto de 2019
09:39 a. m.
 
BRUCELOSIS
  Enfermedad bacteriana infecto-contagiosa, sistémica, aguda o crónica, se conoce por fiebre de
Malta por el sitio geográfico donde se describieron casos, en mediterráneo, se reportan en el
mediterráneo mayor endemia
 está involucrado ganado y en México, sobre todo el norte es zona endémica, en todo el año
o 70% esta reportado en estados del norte
o 90% refiere antecedente de exposición por transmisión digestiva con alimentos
contaminados, productos no pasteurizados.
 Fiebre de malta, fiebre ondulantes, enfermedad de bang o fiebre del mediterrraneo
Agente etiológico
o Brucella melitensis.
 Es la especie predominante en México (3:100,000) y en el mundo como causa.
 Son bacilos gram negativos no formadores de esporas, intracelulares , resisten fagocitosis,
es importante porque requieren antibióticos que actúen a este nivel
 Difícil el aislamiento de la cepa por eso el dx estándar de oro es el cultivo.
o B. abortus
 Reservorio son las vacas.
o Brucella melitensis
 Reservorio son cabras
Definiciones
o Caso confirmado: dx determinado por medio de pruebas confirmatorias
 Prueba de aglutinación estándar en tubo (SAT).
 Prueba de aglutinación 2=mercaptopurina (2-MP).
 Positivos o no a hemocultivo
o Caso probable
 es caso probable con este paciente debido a la especificidad y sensibilidad de pruebas de
laboratorio, antecedente epidemiológico con factores de riesgo, prueba de bengala y
reacciones febriles.
o Caso dudoso
 Sospechoso sintomatología con antecedente
Clasificación
o La mitad es aguda y el resto subagudo o crónicos.
o Agudo 2-3 semanas crónicas es de semana o meses.
o Aguda <8 semanas
 Fiebre intermitente, recurrente
 Ataque a estado general
 Pérdida de peso
 Artralgias, mialgias
 Constipación, hiporexia
 Dolor de espalda
 Brucella melitensis, aislamiento en 50-90% y serología.
 Paciente con lumbalgia o sacroileitis u uroepididimitis.
o Subaguda 8-52 semanas
 Patrón ondulante de fiebre muy intensa
 Fatiga, cefalea
 Complicaciones como epididimitis, orquitis, osteoarticulares
 Aislamiento <40%
o Crónica >52 semanas
 Manifestaciones son menos específicas
  Afectación localizada en algunos órganos
 Óseo y articular hasta 10-85%
 Espódilodiscitis son manifestaciones más frecuentes que afectan región lumbar,
torácica
 Mas frecuente en pacientes mayores (dx dif. TB y occidiodomicosiss)
 Alto riesgo de recaidas (tx prolongado)
 Aislamiento bacteriano es 10-20%
 Se recurre en estudios serológicos.
Dx
 2 pruebas serológicas para determinar ab's antes del antibiótico
 1 sospechosa y confirmatoria
o Primero rosa de bengala
o Después SAT
 Prueba de aglutinación estándar en tubo SAT--> PRUEBA CONFIRMATORIA DE PRIMERA ELECCIÓN
o Mide IgM
o 1.80
o Positivo en etapa inicial
o Si salen negativos --> repetir en 1 semana (ceroconversión)
 Prueba del 2-MP (también confirmatoria)
o Mide IgG --> evolución prolongada, enfermedades crónicas
o 1:20
o Bloquea IgM
 Screening
o ROSA DE BENGALA
 Repetidos y varias semanas después de la exposición
 Alta sospecha y prueba positiva--> inicio de tx.
 Valor predictivo negativo más alta (-) (>99%)
 Si es negativa es poco frecuente que tenga la enfermedad.
o También son pruebas de aglutinación pero el método es más detallado
 Determina IgM e IgG, a diferencia de pruebas febriles que tmb son de
aglutinación pero tienen desventajas.
 Caso indeterminado
o Fases agudas: rosa de bengala +, SAT -, 2MET -
 Desventaja de reacciones febriles
o se hace en base a 3 cuadro clínico sugestivo y baja prevalencia de enf en región, sus
utilidad es pobre ya que da falsos negativos y positivos,
o regiones de alta prevalencia puede dar resultados de aglutinación positiva y en realidad
no tiene enfermedad, iniciando tx no necesarios.
o Dilucion mas alta es poisitivo
Tx
 ELECCIÓN: tetraciclina más aminoglucósido.
o Estreptomicina 1gr/día dosis por 3 semanas + Doxiciclina 100mg cada 12hrs y por 3
semanas más.
o Estreptomicina duración prolongada en espódilodiscitis
 12 semanas o más (por recambio óseo)
 Hasta mejoría clínica y disminución de marcadores de inflamación.
o Forma más común de compilaciones focales, incidencia va 10-85%,
o Rifampicina + doxiciclina
  Embarazo
o Rifampicina + TMP/SMX
 Rifampicina 300mg 2 - 3/día TMP/SMX 800 mg/12hrs, ambos por 21 días.
o Tetraciclinas/quinolonas están contraindicadas por teratogenicidad y trastornos de
crecimiento óseo
 
PUNTOS CLAVE
 Zoonisis de incidencia de estados del norte
 B. melitensis
 Rosa de bengala es prueba probable y SAT y 2-MP son confirmatorias.
 Reacciones febriles no son para diagnóstico definitivo
 Definitivo son cultivos (60% son positivo en fase aguda y <20% en fase cronica)
 
 
Mononucleosis
jueves, 9 de agosto de 2018
08:50
MONONUCLEOSIS
 Síndrome caracterizado
o Fiebre63-100%
o Faringitis93-100%
o Linfadenopatía69-91%
Esplenomegalia 50-75%
 
Etiología
 VEB
o Herpes virus de familia gamma
o Herpes virus tipo 4
 Seroprevalencia en adulto de 95%
 5-10% son VEB negativos
 Transmisión oral por medio de saliva, mano o juguetes
 la linfocitosis se presenta en 90%, 10% son negativos a VEB y hay que considerar otros virus.
 Etiología
o existen sx mononucleósicos --> desencadenados por otros agentes
o Importante por fisiopatología porque VEB
 tiene receptores en linfocitos B y después de la primoinfección permanecen en
tejido de huésped desencadenando enfermedades en inmunocomprometidos como
linfomas.
 
Mujer 15 años sin antecedentes, hace. 1 semana con fiebre odinofagia y fatiga faringitis y linfadenopatía,
hace 5 días se le administró penicilina IM con exantema en tórax, la BH reporta leucocitosis con linfocitos
50%, plaquetopenia y frotis con 10% linfocitos atípicos, transaminasemia, y prueba de anticuerpos
heterófilos negativa.
 Mayor afectación en adoleschentes.
 Evolución aguda
o fiebre odinofagia y fatiga
o Faringitis
 o Linfadenopatía de cervicales posteriores
o Exantema ante betalactámico eleva sospecha de mononucleosis.
o Hepato y esplenomegalia
o Elevación de transaminasas
 Signos de alarma
o Dolor abdominal
o Dificultad respiratoria
 Transmisión
o Saliva
o Fómites
o Juguetes
o Enfermedad del beso.
Puede ser infectocontagiosa hasta 6 meses posteriores a la primoinfección.
 Tipos
o Infección primaria
 pacientes sanos y en inmunocomprometidos.
 seroprevalencia de anticuerpos
o adultos es muy alta
o la infección ocurre en etapas tempranas de la vida por lo que los anticuerpos no resultan
útiles, salvo uno que ayuda a dar dx.
o Es de 95%, tienen Ac positivos
 Incrementa con la edad
Cuadro clínico
o Tríada característica
 Fiebre (siempre)
 Linfadenopatía (casi siempre retroauricular) --> MAS SENSIBLE --> Adenopatia cervical
posterior
 Obstrucción de la vía aérea.
 Faringitis. (90%)
 Son los más importante y frecuente para sospechar.
o Otros síntomas
 Esplenomegalia --> Mayor especificidad
 Ruptura esplénica en <1%, dada por actividad fisica.
 Afección cutánea
o Laboratorios
 Linfocitosis atípica en más d 10% de los casos.
 Lo más común es que haya linfocitosis >50% que dura hasta 6 semanas después de iniciado
el cuadro,
 Trombocitopenia.
o La mayor parte de los casos de infección es subclínica
Dx
 >1 semana -> Ab's heterofilos
o Si es negativa -> IgG e IgM
 Anticuerpos IgM para antígeno de la cápside viral--> Método de elección para confirmar
 BH
o Leucocitos atipicos (CD8)
 La mayor parte de los casos es por métodos indirectos con serología
 Directa
 o PCR para DNA viral.
 Anticuerpos heterófilos se usa eritrocitos de carnero, a los que aglutina --> Prueba de Paul Bunnell
o Los heterófilos inician a elevarse a hacia la segunda semana
o Indirecta
o Adultos y >10 años con datos sugestivos
 Monotest
o Son pruebas rápidas
o Positivas a partir de la segunda semana con pico máximo a la sexta semana.
o Positivo: 1:40
 Monotest y monos por en MI
o Son útiles en pacientes con CC sugestivo.
o Paul Bunell es lo mismo y se hace a la segunda semana de evolución y se presentan
positivas.
 Falsos negativos
o Etapas tempranas
 Falsos positivos
o Hepatitis o negativos en niños pequeños, prueba precoz
o Linfoproliferativas (leucemia o linfoma)
Dx diferencial
 infección por Citomegalovirus
 Aunque no es habitual, igual es subclínica, puede ocasionar manifestaciones similares a
mononucleosis.
 Primo infección por VIH, HHV6.
Complicaciones
 Graves <1%
 Ruptura esplénica 0.5% (<1%)
 Obstrucción vías aéreas
 Meningoencefalitis
 Neurologicas -> Gillian Barre (1-5%)
 Comunes
 Hematologicas: 25-50%
 Anemia hemolítica, trombocitopenia,
 hepatitis anicterica, e ictérica
 Neurológicas 1-5%
 
Tratamiento
 Individualizado
o Medidas de reposos y sostén para fiebre y dolor
 AINEs o paracetamol
 NO aspirina ni betalactámicos --> favorecen desarrollo de exantema maculo
papular que es mecanismo de hipersensibilidad
 Reposo
 Evitar contacto.
 Aciclovir anti viral de acción directa
o Se pudiera utilizar pero en casos graves
 Obstrucción de la vía aérea + esteroides
 Tx por 10 días
 o Los estudios clínicos no reportan impacto clínico significativo.
 
Las complicaciones son de bajo porcentaje, neurológicas el sx de Guillain barre, saciar BH, con más d 50% de
linfocitosis y mas de 10% de atípicos se hace dx.
 
 
 
Dengue
viernes, 9 de agosto de 2019
10:00 a. m.
 
Hombre de 25 años, sano, residente de Nuevo León, acude con 3 días de fiebre, diaforesis, cefalea, dolor
retroocular, hace 2 semanas viajó a Veracruz, presenta linfadenopatía cervicales no dolorosas, faringe
hiperémica con exantema máculo papular en tórax.
Infeccion por dengue es daño endotelial con fuga capilar
Etiología
Agente etiológico
 Familia de flaviviridae
 Arbbovirus Flavivirus con 4 serotipos
 Relacionado con encefalitis de san luis, japonesa, fiebre amarilla, Zika, diferentes genotipos
asociados o no a enfermedad severa
 Estructuralmente con proteínas estructurales LC1.
 PRINCIPAL VECTOR:
o Mosquito hembra hematófago Aedes aegypti, por lo tanto es importante medidas de
prevención.
 Incubación por virus de dengue:
o 3- 10 días, es incubación intrínseca, el de extrínseca es el ciclo del virus en el mosquito, no
nos importa.
Epidemiologia
o Regiones geográficas: relacionadas con límites de altitud 10º norte y sur
o 60 países en riesgo con morbilidad, incluye 2.5 millones
Cuadro clínico
 Etapas iniciales febriles se acompaña de exantema, linfopenia y trombocitopenia leve, importante
para la clasificación.
 Fases de evolución de la enfermedad
o Fase febril:
 Paciente virémico.
 Primeros 5-7 días de la enfermedad
 Fiebre de alto grado de 40º asociada a manifestaciones generales.
 Si dura mas de 7 días es poco probable que sea dengue.
o Fase crítica:
 3-5 días
 Riesgo de complicaciones
 Fuga capilar o extravasación plasmática
 Manifestaciones hemorrágicas
 Elevación del HTO
 Deterioro orgánico
  Duración 48hrs
 Vigilancia de signos de alarma a evolución a formas graves (choque),
después de este tiempo los cambios hemodinámico.
 No hay virus pero sí Anticuerpos.
o Convalecencia
 1 o 2 semanas más
 Síntomas generales.
 La enfermedad severa es sx d fuga capilar
o Teorías
 Ciertos serotipos causan enfermedad más severa, choque en serotipos 2-4 causa
formas graves pero sólo es teoría.
 Teoría de incremento inmunológico, la paciente con dengue previo, segunda
infección con serotipos diferente a la primoinfección, los anticuerpos facilitan
replicación del nuevos serotipos, liberación exagerada de mediadores inflamatorios que
alteran endotelio y fuga plasmática.
 

Mujer de 15 años, fiebre, malestar general, vómito con antecedente de dengue clásico a los 10 años, alerta
con sangrado en capa de ambas fosas nasales, hepatomegalia de 3cm en reborde costal, prueba de
torniquete positiva, plaquetas 135,000, abdomen con dolor, vomito intenso.
 
Dx
  
 Metodos directos
o Aislamiento de virus
o NS-1 -> primer prueba a realizar
o ARN
 Pruebas indirectas
 
 Cultivo de virus positivo,
  ELISA
o Anticuerpos IgM o IgG --> confirma dx.
 Prueba de torniquete
o Se realiza en todos los pacientes con sospecha, insuflar manguito por 5 minutos
 Positiva: >20 petequias por pulgada cuadrada.
 Confirmado
o PCR positiva
o Cultivo de virus positivo
o Seroconversion de IgM
 Sugestivo
 
Clasificación
 Grave y no grave
o Con o sin signos de alarma
 Dengue no grave con signos de alarma.
o BH 11.5 leucocitos 7mil HTO 40%, 90,000 plaquetas.
o Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a palpación
o Vomito resistente
o Letárgica (inquietud)
o Agitación
o Hepatomegalia
o Rápida disminución de plaquetas concurrente con elevación de Hto
 Forma grave
o Extravasación de plasma
 choque por dengue acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria
o sangrado intenso
o Falla importante de organos
 Hepatitis con elevación de transaminasas.
 El evento fisiopatológico es daño endotelio con fuga capilar. Tiene tres fases, usar clasificación del
2008.
 
Diagnóstico diferencial
 Chikungunya
o Más importante a considerar
o Este producto más artritis y suma con conjuntivitis y exantema.
 Zyka virus
TX
 AINES
o TOTALMENTE CONTRAINDICADOS
 Grupo A: sin datos de alarma ambulatorio
o Envio a casa
 Grupo B: Graves con signos de alarma
o Comorbilidades
o Socioeconómico
 Grupo C: hospitalizar
o Emergencia
o Soluciones (no se recomiendan coloides)
  5-10 ml/kg/hr
 Actualmente existe vacuna tetravalente
o Disminuye riesgo de formas graves de la enfermedad
 Embarazadas deben idealmente hospitalizarse por 24-48 hrs para vigilancia independientemente
del cuadro.
 
 
 
Puntos clave
Valorar datos de alarma
Dx
NS-1
Erologia >5 días
Clasificacion
A, B y C
 
 
Enfermedad de Chagas y paludismo
jueves, 9 de agosto de 2018
09:43
 
ENFERMEDAD DE CHAGAS
 Infección parasitaria crónica y sistémica, americana descrita en Brasil. Emergente porque la
población es amplia
 8 millones en América la desarrollan
 109 millones están en riesgo en Latinoamérica
o Incremento en el número de casos en áreas no endémicas por influjo de migrantes.
 En México la prevalencia <1%.
o 500 casos
o 10,000 dx serologico
 40% de complicaciones sobre todo en enfermedad crónica.
 
Epidemiologia
 Agente etiológico
o Tripanosoma cruzi.
 Protozoario que produce infección en humano al tener contacto con el vector
 Tripomastigotes metacíclicos-> forma infectante
 Vector principal responsable en Mx:
o Triatoma -> triatoma infestans-> se conoce como chinche besucona visible, hematófagas,
capacidad de infectar.
 Ciclo de alimentación es peridomésticos en algunas zonas de chozas o adobe
viven en paredes de las casas.
o En casi todo el país se ha demostrado triatoma. Sobre todo centro sur del país.
o Forma infectarte en la transmisión vectorial:
 Tripomastigotes metacíclicos, triatoma come y defeca y al momento de defecar
deja Tripanosoma cruzi y entra a torrente, amas Timoteo y cumple ciclo.
 Transmisión
o Vectorial (90%)
 o Vectorial
 Menos frecuente en el país por transfusión en 10-20%
 Chagas urbano
 Vertical 5%
 Por alimentos pero es raro
 
Hombre de 50 años de Chihuahua, sin antecedentes, resultado de Tripanosoma cruzi por ELISA +, resto
normal. Tele de tórax con cardiomegalia GII, y electro sin alteraciones.
Cuadro clinico
 De acuerdo a definiciones de OPS, el caso es:
o Caso agudo sospechoso:
 Fiebre > 7 días
 Uno o más de lo siguiente
 Edema de cara
 Exantema
 Espleno y hepatomegalia
 Cardiopatía aguda o signos hemorragicos
 Signo de Romaña-Chagoña o Chagoma (datos de enfermedad aguda)
 Referencia de sitio de entrada
 Infección aguda 1 a 2 semanas
 Residente de zonas
 Trasplantado
 RN de madres con infección
o Agudo confirmado
 Examen parasitológico directo o serología positiva para IgM e IgG positivos IFI.
o Crónico sospechoso:
 Asintomático o sintomatología cardiaca
 Trastornos radiológicos o EKG
 Trastornos digestivas con megaesófago o megacolon
 Contacto en zona endémica
 Madre con Tripanosoma cruzi
 Transfusión
 Usuario de drogas IV.
o Agudo o Crónico confirmado:
 Dos resultados serológicos positivos en técnicas diferentes.
 
 
o Desaparece y años después presenta síntomas relacionados con enfermad crónica,
megasíndromes.
Dx
 Necesita 2 pruebas serológicas positivas por distintos métodos
o No sirven en las fases agudas de la enfermedad
 Detección trypanomastigotes en sangre
o Solo es útil en casos de infección aguda
o Posibilidad de que no haya hecho seroconversión por tiempo tan corto de evolución.
o Si sale negativa se determinan anticuerpos IgM o IgG.
 Examen directo
o Frotis y gota gruesa positivo en 80-90%
 Microhematocrito
o En formas aguda
o Sensibilidad 90-100%.
o Ideal para transmisión vertical -> se prefiere microhematocrito para visualizar parásitos.
 Método serológicos de elección en fase crónica:
o Determinación de anticuerpos ELISA + IFI.
 Si son reactivas ambas está confirmado
 Sí una + y otra -
 Western-Blot
 si sale + se confirma
 si sale - se descarta.
Cuadro clínico
 Agudo
o Incubación 1-2 semanas por vector
o Meses:
 Transmisión no vectorial
o Atos clínicos de infección
 Crónico
o Afecciones cardíacas: 20-30%
o 10 al 30% desarrollan fase crónica.
o Tipos
  Fase crónica indeterminada
 No hay manifestaciones establecidas
 60-70%
 Fase crónica determinada
 40%
 10-30 años después
 Megasíndromes, afectación de parásito a plexos mientéricos.
 Cardiaca
 Anormalidad en sistema de conducción con arritmias riesgo de
muerte súbita. Bloque de rama de fascículo anterior izquierdo de haz de
His.
 Digestiva o cardidogestiva:
 Megaesófago y megacolon, disfagia, odinofagia reflujo riesgo de
cáncer Colon, es controversial dar tx a formas crónicas. Se presenta en 40%
incluye afectación
 Reactivacion
 Inmunocomprometidos (VIH)
Tx
 Antiparasitario de primera elección (Nifurtimox -> no aprobado y mas dificil de conseguir)
o Benznidazol menos EA y más fácil de conseguir.
 Erradicar parásito y controlar síntomas
 Indicaciones
 infecciones agudas o congénitas
 Reactivación
 niños con infección crónica hasta las 18 años
 Ofrecer tx entre 19 y 50 años sin enfermedad cardiaca severa.
 Opcional en mayores de 50 años el beneficio no ha sido probado.
 Contraindicado
 Embarazo
 IR
 Insuficiencia hepática
 Enfermedad crónica determinada (megasindromes)
 Primera elección mejor perfil de seguridad
 Niños 5-10mg /kg al día en dos a 3 dosis por sesenta días
 Adulto igual 5 mg/kg TID por 60 días
 Nifurtimox
o Adultos 8-10:mg/kg/día dosis por 60a 90 días
 Resolución espontánea en 90%.
Complicaciones
 Megasindromes
 
 
 
Malaria (paludismo)
viernes, 9 de agosto de 2019
11:10 a. m.
 
Enfermedad parasitaria en humanos mas importante e infecciosa mas importante a nivel mundial
Es la causa principal de enfermedad y muerte mundial
 
Hombre 35 años diseñador de jardines regresó de viaje a Malí, oeste de África, donde estuvo 30 días, fiebre
intensa, taquicárdico, polipnéico, somnoliento, orientado, anemia, plaquetopenia, hiponatremia,
hiperbilirrubinemia indirecta, transaminasemia y elevación de DHL, estreñimiento, disfagia, calofríos.
Epidemiologia
 Apicomplexa: La malaria o paludismo está causad por 5 especies, son morfológicamente
indistinguibles.
o Falciparum vivax y Ovalle, producen fiebre terciaria y malariae cuaternaria, no es
patognomónico
o Vivax
 Es lo predominante en México.
o Falciparum
 Especie predominante a nivel mundial
 En México no tanto.
 Vector principal de transmisión:
o Anopheles en particular gambiae, sobre todo en oeste de África.
 Regiones en el mundo con mayor riesgo de África:
o Oeste de África y Oceanía, mayor número de casos y paludismo, considerada la
enfermedad parasitaria más frecuente a nivel mundial, endémica en región tropical.
 Mortalidad similar en los últimos 15 años.
 México
o Sinaloa, Nayarit, Campeche y Chiapas: mayor prevalencia en .
o Sur de Oaxaca, Chiapas, Tabasco y quintanarroenses, Nayarit y jalisciense
 Periodo de incubación:
o 10-15 días aproximadamente
o Después de que ocurre el piquete, al hígado son 2 hrs
o Es más largo para Plasmodium malariae (3 semanas a 30 días)
 Mayor afeccion
o Niños (mayor mortalidad)
 
Brasileño 36 años, no recibió profilaxis, compromiso de estado general, fiebre, ictérico, sin vomito o diarrea,
taquicardia, ta 90/60, temperatura axilar d 38.7, ictericia, hepatoesplenomegalia, recuento de leucocitos
elevados, creatinina elevada, glucosa 60, crisis convulsivasmrónico-clónicas generalizadas, caída de HTO,
trombocitopenia, examen de gota gruesa reportando con anillos haciendo referencia a trofozoitos.
 
 Ciclo biológico
o Esporozoitos (forma infectarte)
 Alimentarse inocula en el huésped por la saliva
 Responsable de manifestaciones
o Esquizontes
 Transformación en hígado
 Infectan células y las rompen, de las cuales salen merozoitos.
o Merozoitos
 Forma parasitaria responsable del estado clínico del px
 Salen de células infectadas por esquizontes.
 Infectan eritrocitos y los rompen.
o Hipnozoitos
 Forma
Dx
 Gota gruesa --> confirmatorio
o Forma en anillo
o Para ver nivel de paracitemia y determinar pronóstico de la enfermedad
o Número absoluto o porcentaje para definir tx con enfermedad severa.
 La gota delgada
o Determinar especie de plasmodium.
 Prueba rápida
o Plasmodium vivax: 93% de sensibilidad diagnóstica
o Falciparum 97%.
 PCR --> no se usa, no está bien establecida.
Cuadro clínico
 Forma no complicada:
o Manifestaciones generales
o Niveles de parasitemia baja
o Ts de laboratorio leves
o Sin otra manifestación e ictericia
o Fases
 Frías
 Calientes
 Diaforetica
 Forma complicada:
o Parasitemias > 100,000/microlitro
o Complicaciones orgánica
 Afección SNC:
 Sin tx es mortal y con tx 20% de tx
 Microtrombosis en vaulaturacerebral
o Hipoglucemia
 Relacionada a mal pronóstico por disminución de gluconeogenesis hepática
o Acidosis metabólica o láctica
o Hipovolemia
o Depuración de Lactato
o Falla renal por daño de micro circulación
o Edema pulmonar no cardiogénico
o Falla hepática
o Anemia crónica severa o trombocitopenia
 
Tratamiento
 Cloroquina + primaquina
o Primaquina actúa en hipnozoitos para evitar recaídas
 Plasmodium falciparum
o Hay alta resistencia a cloroquina
o Tx se prefieren atovacuona (malarone).
 Formas complicadas
o Gluconato de quinidina IV y posteriormente doxiciclina/clindamicina + quinidina vía oral.
 Profilaxis:
o Cloroquina 150mg a dosis de 5mg/kg
  México tx de elección es cloroquina y primaquina.
 
 
Influenza
jueves, 9 de agosto de 2018
14:32
VIRUS TIPO A
 Altamente infecciosa, se han reportado epidemias desde 1510, por lo menos 4 pandemias.
 La mayoría se auto limitan, más del 95% y aunque el 5% parezca mínimo, los números absolutos
tiene impacto en salud muy importante.
 Es la causa principal de enfermedad y muerte mundial
Epidemiologia
 Es RNA VIRUS de cadena sencilla
 Transmision por gotas gruesas respiratorias (2 metros)
 El virus se presenta anualmente en invierno
o Capacidad de ataque anual 30%
 La estructura del virus con determinantes antigénicas hemaglutinina y neuraminidasa.
o Es lo que cambia y presenta virus nuevos y es cuando se dan las pandemias.
 Orthomyxoviridae, tipos A, B, C
 El gen predominante en la pandemia del 2009 fue porcino (mortalidad 1:3,000)
 Cambio antigénico menor DRIFT
o Por eso cada año debemos vacunarnos
o Como grupo tenemos cierto grado de protección
 Cambio antigénico mayor SHIFT
o No tenemos inmunidad colectiva
o Cuando se presentan las pandemias
H5N1 -> letalidad 60%
 Letalidad
 Mortalidad
 Periodo de transmisibilidad de las secreciones
o 7 días del inicio de los síntomas (desde 2 días antes)
o 14 días en los virus pandémicos
o Pacientes inmunocomprometidos la transmisibilidad dura hasta semanas.
 La influenza estacional cada año varía en número de muertes
 Embarazo
o El riesgo se ha observado con todos los subtipos.
o Tiene mayor incidencia de casos graves en influenza temporal como en pandemias.
Dx
 HC
 La prueba rápida tiene baja sensibilidad
o Sensibilidad 60% (influenza anual y temporal (Ay B)), especificidad 90-95%
 Para la del 2009 era del 40%
 Pandemia: el virus ha cambiado
 No se recomienda pruebas rápidas --> malinterpretaban.
o No Descarta la infección
 PCR-TR
o Prueba confirmatoria
 o 1-2 días
 Cultivo viral tarda 5-10 días
 IFI 2-4 hrs,
 Serología más de dos semanas
 Predicción de gravedad CURP-65
o Confusión de reciente aparición
o Urea >7 mmol/l
o Respiración >30 rpm
o Presión sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg
o 65 años o más
Tx
 Para que sea efectivo debe darse en las primeras 48 horas de los síntomas
o Factor fundamental
 Zanamivir (mayor costo)
 OSELTAMIVIR de elección.
o Fármaco con efectos adversos, se puede usar como tratamiento y prevención.
o Iniciarse en las primeras 48hrs del inicio del la sintomatología
 Retraso es factor de mal pronóstico.
 Factor clave para el pronóstico.
o Aunque la prueba rápida haya salido negativa (baja sensibilidad)
 Se justifica el inicio del tratamiento.
o Efectos colaterales:
 Nausea
 Categoría C
o Dosis: cápsulas son de 75mg, trae 10 cápsulas y son el tx completo.
 Terapéutica
 75 mg C712 hrs 5 días
 Una cápsula en la mañana y en la noche por 5 días
 Profiláctico
 75 mg c/24 hrs por 10 días.
o Siempre se debe considerar el contagio en el núcleo familiar y considerar ofrecer la
profilaxis las personas de mayor riesgo.
 Iniciar Tx por sospecha o confirmacion en:
o <2 años
o >65 años
o Enfermedad pulmonar crónica
o Enfermedades cardiovasculares (excepto HTA)
o Enfermedades renales y hepáticas
o Enfermedades hematológicas
o Ts. Metabolitos
 DM
o Ts. neurológicos
 En embarazo
o Iniciar tratamiento inmediatamente
o Mayor morbi-mortalidad en los 3 trimestres
Profilaxis
 Vacunación
o Vacunas de virus vivos (Flumist: inhalada)
  Es inferior a la vacuna de virus fraccionados (no son capaces de infectar)
 No en inmunocomprometidos
 La que existe en México es de virus fraccionados y existen 2 tipos
 Trivalente (la que se ha dado por muchos años)
 Dos A y uno B
 Tetravalente
 Dos A y dos B
 Debemos contestar en ENARM TRIVALENTE, porque es la que da sector
salud
 Al final de la temporada circula mayor virus B.
o El personal de salud tiene doble responsabilidad para vacunarse tanto para reducir riesgo
de adquirir infección como ser posible transmisor.
o Embarazo
 Dar en cualquier trimestre
 Virus fraccionados, buena segurida
o Contraindicación de vacunación de influenza anual o temporal
 Alergia al huevo (el virus se cultiva en huevo)
 Solo quien tiene anafilaxia al huevo
 Hay una que tiene RNA recombinante donde no participa huevo por lo que no hay
excusa.
o Indicaciones de antiviral (quienes se benefician mas)
 Personas con enfermedad cardiaca
 Inmunocomprometidos
 Con VIH
 Hemoglobinopatías
 ERC
 Enfermedades que requieren tx con ASA prolongado como AR o Kawasaki
 Cáncer
 Trastornos metabólicos como DM
 Personas con desórdenes musculares, risas convulsivas, disfunción cognitiva
 Adulto mayor de 65 años
 Residentes de casa de asilo
 Niños a partir de 6 meses, antes protege la inmunidad materna
o La vacuna en la actualidad se recomienda a todas las personas mayores de 6 meses a
menos que esté contraindicada.
Complicaciones
 Guillain-Barré, la causa más frecuente de este es campylobacter
 
 
Masculino 46 años consulta externa, obrero, fiebre cefalea mialgias de 3 días, sin antecedentes, polipnea,
SAT de 97%, taquicardia 116, le hacen prueba rápida de influenza que termina siendo negativa.
 
 
Masculino de 70 años que es llevado a urgencias por tosa no productiva, disnea de 5 días de evolución que
progresa rápido. Diabético de 15 años, hipertenso con losartan d tx. 37.2º, taquicárdico y taquipnéico,
saturando a 92%. Se deterioró, se manejó con oseltamivir y fallece.
 
 
MUJERO de 28 años embarazada de 32 semanas con adecuado control prenatal, taquicárdica, 37.6 grados,
prueba rápida de influenza positiva.
 
 
Chikungunya y Zyka
jueves, 9 de agosto de 2018
Arbovirosis
 Primero descartar DENGUE (IgM)
CHIKUNGUNYA
Epidemiologia
 Arbovirus
 El virus tiene dos tipos de transmisión
o Selvática
o Urbana
 Este virus se transmite por Aedes aegypti y albopiticus
 Incubación de1-12 días (tiene o no síntomas)
 En fase viremica el humano es reservorio
 Transmisión vertical
o 49%
 Las campañas se basan en evitar exposición a mosquitos al amanecer y anochecer (rural).
 El mosquito no sube a más de 2000 msnm.
 Raramente causa muerte
 2018 -> 39 casos en México
o Sinaloa, Chiapas.
Dx
 Primero descartar dengue
o Mas grave
 Solicitaría PCR para el virus.
o Primeros 0-6 días sangre
o En orina hasta 15 días
 ELISA IgM
o 5-15 días
 Anticuerpos vienen hasta 5 días después (IgM)
o Prueba confirmatoria con anticuerpos IgG e IgM por ELISA o IFA
o IgM
 Positivo en 3 días hasta 3-6 meses
o IgG
 10-14 días
Cuadro clínico:
 Fiebre por 1 semana
 Mialgia por 7-10 días
 Exantema
o Lesiones puntiformes.
 Artralgia, artritis
o Produce incapacidad 20:20
 o Porcentaje de pacientes que desarrollan síntomas evolucionan a cronicidad: 10%.
o Articulaciones de predominio
o Chikungunya significa EL ENCORVADO
 Cefalea
 Conjuntivitis
 Choque
 Trombocitopenia
 Linfopenia
 Hemorragia
 Asintomáticas
o 20%, pocos tienen infección asintomática
 Fases
o Aguda
 3 a 10 días
 Fiebre >39
 Artralgias
 Mialgias
 Efalea
 Nusea y vomito
 Exantema maculopapulas 2-5 días
 Conjuntivitis
 
 Sub-aguda
 2-3 meses posinfeccion (aunque empieza desde los 12 días)
 
 Tenosinovitis hipertrofica
 Crónica
 3 meses a 3 años
 Artralgias incapacitantes
 Síntomas desaparecen después de 3 años
Tratamiento
 Paracetamol o AINEs
o Hasta 4 gr/día en adultos
 En fase aguda y en fase crónica se usan otras estrategias (individualizar)
o AINES
o Corticosteroides intra articulares
o Cloroquina.
o Metotrexate
o Etanercept
o Adalimumab
 No existe tratamiento antiviral especifico.
 En dengue los AINEs no se usan
Dx diferencial
 DENGUE
 CHIKUNGUNYA
 ZYKA.
 En la fase aguda deben considerarse otras enfermedades febriles y exantemáticas.
 
Masculino de 9 años, hijo del caso anterior, presentaba mialgias artralgias, dermatosis generalizada de 3
días. Niega antecedentes, taquicárdico.
 
Femenino de 40 años, refiere dolores articulares, incapacitantes de 6 semanas de evolución, fiebre solo la
primera semanas con antecedentes importantes de paludismo y dengue. Chikungunya tiene dolor articulares
que no se comparan con dengue y paludismo.
 
 
ZYKA
Mujer de 58 años, acude por fiebre, mialgias, artralgias y dermatosis, diabética, llega con fiebre ,
dermatosis, conjuntivitis, artralgia peor no hay derrame ni limitación funcional.
 
Epidemiologia
 1947
 Sigue siendo amenaza epidemiológica
 Los primates son el reservorio principal
 Riesgo:
o Viaje a lugares de alta incidencia.
 Transmitida por Aedes agypti y albopiticus
o Más frecuente con aegypti.
 Incubación 3-12 días
 Aparición de síntomas 8-12 días y duración 2-7 días.
 Zyka en líquidos corporales
o Vaginal
o Semen (dura más tiempo)
 Reporte de CDC se recomendó uso de preservativo por 3 meses se detectó en
semen material genético del virus, lo más que se pudo recuperar el material es por 49
días por lo tanto de 6 meses se dejó la recomendación a 3 meses.
o Orina y sangre.
 Transmisión vertical
o Produce microcefalia en un 6% peor de dar otras alteraciones cognitivas es mayor. El
efecto negativo en el producto es de 14%.
o En cualquier trimestre.
 Baja mortalidad
 2015-2019 en México
o 12,825
Cuadro clínico
 Generalmente leve y auto limitada
 4-7 días
 Fiebre no tan alta como CHK
 Mialgias
 Conjuntivitis (>)
 Rash (>)
 Embarazadas asintomáticas
o 75-80%.
o Ts auditivos
o Trastornos en desarrollo psicomotor importantes.
o Lesiones importantes
 o Microcefalia
o Piel con arrugas porque está preparada para recibir desarrollo óseo.
Dx
 PCR
o Sangre
 Primeros 7 días
o Orina
 Siguen saliendo positivos hasta la tercera semana
 Mejor posibilidad diagnóstica.
 Práctico y efectivo.
Diagnóstico diferencial
 Dengue
 Chikungunya
 Pero a diferencia de los otros este si se transmite sexualmente.
 Guillian Barré
Tx
 Sintomático
 No usar AAS en niños <12 años por riesgo de Sx de Reye
 Si se sospecha de Dengue
o No dar AINES
o No dar esteroides
Seguimiento
 Embarazo
o RMN y audiometrías a los productos
 
Diferencia entre Zyka y Chikungunya
 Depende de cuando se presente el paciente.
 Los tres arbovirus tienen etapa aguda que dura una semana
o Dolor articular y artritis y 4 o 5 semana de evolución es Chikungunya
 Ni dengue ni Zyka tienen daño articular de esa evolución.
o El rash se ve en los tres, en etapa aguda es difícil hacer diagnóstico.
 Si tiene enzimas hepática elevadas con leucocitos y trombocitopenia lo más probable es que sea
dengue
o Trombocitopenia no se ve tan importante en Zyka, en Chikungunya está presente pero no
en la misma profundidad que dengue.
 Prueba triplex, detecta
 
 
Dx diferencial
 Leptospira, malaria, primoinfeccion VIH, dengue, MNI, artritis ideopatica, meningitis, otras
(rubeola, sarampion, enterovirus).
 
Estudio 1-6 días IgM
 DENV (+) y ZIKV (-) --> probable dengue
 DENV (+) y ZIKV (+) --> infeccion por flavivirus
 DENV (-) y ZIK (+) --> probable zyka
 
 
Otras salmonelosis
jueves, 9 de agosto de 2018
10:53
 
Salmonelosis
 Tener salmonella en el cuerpo siempre es ANORMAL
 Presentación en niños como gastroenteritis
 Incubación de 4 a 72 horas
 Tx
o Cefixima
o Ceftriaxona/cefotaxima -> casos complicados
Fiebre y bradicardia
Legionarios
Fiebre Q
Fiebre tifoidea
Tifus
Babesiosis
Alarios
Leptospotisoi
Fiebre amarilla
Engue fiebre hemorragica viral
Nfermedad de las montañas rocosas
 
Biologicos diarrea en adultos
Virus
Bacterias
 
E. coli o157h7 -> antibiotico en primeras 24 horas puede empeorar el cuadro (distension
abdominal importante)
inmunocompetentes-> resuelven solos
 
 
Intoxicación alimentaria
 Intoxicaciones alimentarias son causadas por productos de la bacteria.
 Staphylococcus aureus enterotoxinas
o (cuadro de ensaladas de papa, lleva lácteos pasan horas y Staphylococcus crece y produce
las toxinas, dolor abdominal
o Periodo de incubación 6-12 hrs
o Cuadro clínico
 Dolor abdominal
 Nausea, vomito
 Diarrea
 c. Perfringens
o KATIA golpeada que produce gas
o Cuadro
  Gastroparesia
 nausea vomito
 Diarrea
 Bacilio cereus
o Toxinas termoestables/termolábil
 Arroz frito, se calentó mucho pero la toxina permaneció
o Cuadro clínico
 Gastroparesia
 Nausea vomito
 Inicia diarrea (el cuadro es dividido)
o NO USAR ANTIBIOOOOOTICOOOOOO.
 
 Indicación de antibióticos
o Vibrio cholera
o Cuando en 48hrs no resuelve y hay evidencia de diarrea invasiva,
o Se pide coprocultivo y se inicia tx antimicrobiano
o Paciente invasiva en inmunocomprometidos,
 Campylobacter
 Yersinia
 Coli enteropatogena
 salmonelosis
o En C. difficcile, campylobacter yeyuni, yerisnia
 Dar fluoroquinolonas
o Algunas Salmonellas
 cefalosporinas de tercera o quinolonas son de primera elección, tmp/smx
o Shigellas
 fluoroquinolonas y luego cefalosporinas.
 
 Cepas tifoideas de salmonela causan con mayor frecuencia enfermedad invasiva que las variantes
tifoideas.
 Salmonela no typhi no coloniza el tracto digestivo., salmonella entérica no es la más común.
 
 salmonella entérica tipo enteritidis
o es la común y corriente
o No es tifoidea
o no hay que darle tratamiento por lo que mejor se le toman cultivos en 2 semanas sin darle
tratamiento.
 Cuando la gente desarrolla tifoidea
o 5% queda como portador crónico asintomático
 Darle tx de erradicación con circo 6 semanas
 Si se mantiene con cuadro se les hace colecistectomía
 No es salmonelosis recurrente.
o No tiene síntomas
o Crónico significa que más de 4 semanas posterior al evento tiene salmonela en heces
o Se pegó a la vía biliar
 
Diarrea en el adulto
Mujer 34 años sana antes, come tacos en puesto ambulantes, hace 36 horas con diarrea acuosa en 14
ocasiones, dolor abdominal tipo cólico sin moco o sangre. --> Diagnóstico más probable: salmonelosis.
  E. coli 0157:H7 (enterohemorrágica, con toxina shiga, que al eliminar a la bacteria produce parálisis
intestinal aumento de la inflamación)
o Dx
 Estudio de diagnóstico con mayor rendimiento: coprocultivo con mantilla, reporta
campylobacter, shigella.
 La E. coli enterohemorrágica si se distingue coprocultivo con mantilla.
o Tratamiento
 Óptimo: hidratación vía oral y ANALGESIA.
 Tras 48 hrs de manejo, persiste con ataque a estado general y hematoquecia:
microorganismo más frecuente si matamos abruptamente E. coli el paciente se
complica, hidratar, quitar síntomas solamente.
 
 Agentes más frecuentemente asociados a diarrea ne adultos: el 90% son infecciosas y 90% no
requiere antibióticos, solo en casos de diarrea inflamatoria (leucocitos en heces), fundamentar tx en
hidratación adecuada y ne paciente no hemodinámicamente inestable.
 
 
 
Fiebre entérica(FIEBRE TIFOIDEA)
viernes, 9 de agosto de 2019
08:12 p. m.
 
 La salmonela entérica ->subespecie entérica serotipos -> tiphi y paratyphi -> son las que causan
fiebre tifoidea
o Ni enteritidis ni Newport la causan
o Todo el resto son salmonellosis
 Fiebre entérica o fiebre tifoidea, causas infecciosas frecuentes que genera morbimortalidad, en
regiones de África, India, Haití, Mexico es relativamente frecuente pero hay sobrediagnóstico de
fiebre tifoidea por no saber interpretar reacciones febriles.
 No todas las salmonellas dan fiebre paratifoidea o tifoidea.
 
Hombre 25 años hace 9 días con dolor abdominal difuso, fiebre, subjetiva, cada vez más frecuente y
persistente, exantema en Tronco con máculas color salmón, 90/60, temperatura 39º, hepatoesplenomegalia
sin irritación peritoneal.
Epidemiologia
o Ingesta de la bacteria. Por cada grado que sube la temperatura sube 10 lpm.
o Incubación de 7-14 días
 En niños el periodo de incubación depende de que tanta bacteria ingirieron, pueden
presentar diarrea al inicio peor los clave son los anteriores.
o Contaminación fecal oral, o también orina.
o 5 y 25 años de edad
o Dura 4 semanas o están muertos o milagro.
o Salmonela no es comensal ni parte de flora, si se encuentra en heces siempre es patógena
o Portadores asintomáticos
 2-5% de las personas que la presentan
 Coloniza la vesícula biliar (mas probable si tiene colelitiasis)
 Tx de erradicación por 2 semanas
 Si continua -> considerar colecitectomía
 
Cuadro clínico
 Fiebre frecuente y persistente
o Cada °C eleva 10 lpm de la FC
o Signo de Fallet -> FC desproporcionada con temperatura
 Máculas color salmón (enfermedad de Stijl o tifoidea)
 Fundamental
o Hepatoesplenomegalia
o Manchas color Salmon
o Dolor abdominal, distención o constipación.
 FIEBRE ESCALONADA
o No da diarrea
o Inflama las placas de Peyer que hace parálisis intestinal
o Con distensión
o Dolor abdominal difuso
o Tos seca
o Constipación
o Hepato esplenomegalia
o Bradicardia relativa
 Fiebre entérica
o Centrifugas
o Da manchas color salmón
o Manifestación cardiovascular
o Neumonía
o SNC meningitis
o Vasculitis
o Crisis convulsivas.
 Conforme avanza la enfermedad a la semana 4 hay perforación por tanta distensión dando sepsis
abdominal
o Manifestaciones neurológicas
o Vomito persistente
o Coagulación intravascular diseminada
o Diarrea grave
o Hepatitis con insuficiencia hepática
o Miocarditis
o Deshidratación
o Sx hemolítico urémico
o Niños con fiebre de difícil control
 
Dx
 Hemocultivo -> primer estudio
o S y E 50% y 100%
 Mielocultivo --> estándar de oro
o S y E 80-95% y 100%
o Método más confiable
o Salmonela no se diagnostica con PCR
o En esta etapa es más útil el hemocultivo.
o IgG, IgM o IgA--> se generan en 10 a 14 días.
 Coprocultivo
o No es confiable para el diagnóstico ya que no todos la van a excretar.
Tratamiento
1. Fluoroquinolona 14-21 días -> primera opción
 Levofloxacino y ciptofloxacino
 *Agregar azitromicina en brotes o dar en alergia.
2. Cefalosporinas 3era G. 7 días
 Falla Tx ambulatorio y inicial resistencia a fármacos de 1era línea, intolerancia VO, fiebre
tifoidea complicada y recaída.
 Ceftriaxona, ceftazidima, Cefepima en niños
o Resistencia a ampicilina (20-30%) y TMP/SMZ
 Embarazo
o Ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas 3G
Complicaciones
 Perforación intestinal
 Hemorragia intestinal
 
 
Neumonía nosocomial y asociada a
cuidados de la salud
 
 No hay neumonías sin infiltrado pulmonar.
 Las neumonías se dividen de acuerdo a varias características.
 Dx
o Síndrome respiratorio
 Abordaje diagnóstico adicional
 Hemocultivo
 Cultivo de aspiración endotraqueal.
 Cuadro clínico de paciente con tos, expectoración, si tiene infiltrado nuevo o progresivo, indica algo
de manera crónica buscar fiebre, leucocitosis y secreciones purulentas, más infiltrado.
 Intrahospitalaria:
o Desarrollada >48 hrs de hospitalizado y 72 horas a su egreso
 Dentro de la 48 hrs ya venía incubando.
o <5 días --> tempranas
 S. aureus meticilino sensible, Str. Pneumoniae y hemophilus influenzae
 EPOC -> H. influenzae, Str. Pneumoniae y M. catarrhalis
o >5 días tardíamente, depende del tipo de gérmenes
 S. aureus meticilino resistente, pseudomonas aureginosa, enterobacterias,
acinetobacter baumannii, A. calcoaceticus y stenotrophomonas maltophilia
 Asociada a ventilacion mecanica
o 48 a 72 horas despues de la intubacion
 Sospecha de multidrogorresistentes
o Terapia antimicrobiana en los últimos 90 días
o Hospitalización mayor o igual a 5 días
o Alta resistencia antibiótica en hospitalario
o Aisló
o Diálisis crónica
o Cuidados domiciliarios de heridas
o Terapia inmunosupresora
  Adquirida en la comunidad
o <48 hrs es NAC.
o Por aspiración
 Agentes causales más probables:
 Str. viridans, moraxella, neumococo, peptostreptococcus.
 *******Staphylococcus epidermis no genera neumonía en ningún
escenario.********
FR
 SNG
 Presencia de liquido de condensacion en circuito de ventilador
 Intubacion nasotraqueal
 Sinusitis conmcomitante
 Traslado de px fuera de UCI para procedimientos
Asociada a ventilación NAV
o Paciente intubado
o Temprana o tardía.
 Temprana
 Str.penumonia
o Infiltrado pulmonares persistentes + al menos 1 de los siguientes:
Si no tiene infiltrados no tiene neumonía
 Fiebre >38
 Leucocitosis 11 mil/mm3
 Secreciones purulentas
 
 Cultivo cuantitativo positivo 10 a la 6 UFC(ml
o Vigilancia de neumonías asociada a ventilador:
 Paciente en ventilación más de dos días
 Periodo basal de mejoria y seguido por desmejoria
 Condicion asociada a ventilador (sin gérmen)
 Evidencia objetiva de infeccion/inflamacion
 Infeccion relacionada a las complicaciones asociada al vetilador
o Temprana antes de 4 días y tardías más de 4 días.
o Riesgo acumulado
 6.5% al día 10
 19% al día 20
o Eventos asociados y condiciones asociadas.
o Uno de cada 3 pacientes muere por la neumonía.
o Mecanismo fisiopatológico más frecuente
 Microaspiraciones subglóticas --> normalmente acumulamos secreciones subglóticas, el
paciente está sedado y aparte del tubo dentro el paciente no tiene reflejos, si el globo
no se adosa adecuadamente, toda ala secreción arriba del globo pasa por las paredes y
coloniza vía aérea de microorganismos hospitalarios, Al estar moviendo al paciente el
globo se despega un poquito, los sistemas de succión cerrada disminuyen mucho la
neumonía.
o Agentes causales
 Staphilococcus aureus
 Enterobacterias como klebsiella, E. Coli, citrobacter, acinetobacter.
 Pseudomonas y Klebsiella --> ++++
Dx
 Incremento o disminucion de la cuenta leucocitaria
 Microorganismo cultivados en sagre
 Identificacion de microorganismo en lavado broncoalveolar o Bx
 Conteo bacteriano mínimo para determinar en la muestra la causalidad del agente:
o 1x10 a la 4 porque le hicieron lavado broncoalveolar por lo que necesitamos
o >10,000 UFC significa que ese patógeno sí está causando neumonía.
 Hay tres formas de toma muestra de vía aérea:
o Aspiración endotraqueal
 Técnica sencilla
 Pocas aplicaciones
 Baja sensibilidad
 Poco valor predictivo positivo
 Valor predicitivo negativo 94%
 Cultivos cuantitativos
o >100, 000 UFC
o Sensibilidad 38-82%
o Espe 72-85%
o Lavado broncoalveolar
 S 42-93% E 45-100%
 Especifico deteccion patogenos intracelulares 89-100%
 Se peude hace medicion de endotoxinas (>4 unidades en presencia de bacilos)
 > 10,000UFC
o Obtención de muestras con cepillo oculto
 Entrar hasta el alveolo
 >1,000 UFC
 Factores de riesgo en casos de NAV, típico de UCI de larga duración, bombardeó
con muchos antibióticos,
Prevención de NVA
 Medidas específicas para prevenir
o Elevación de la cabecera del paciente 30º
o Aspiración de secreciones
o Interrupción de sedación.
 Medidas básicas
o Lavado de manos
o Posición del paciente
o Cuidado oral (clorexidina)
o Manejo de secreciones orofaríngeas y traqueales
o Ventanas de sedación para que el paciente recupere
 Movilizacion o disminuir tiempo de sedacion
o Valorar extubación temprana
o Prevención de úlcera péptica y UPP. (IBP)
 No hay antibiótico profiláctico
o Desarrollan la neumonía con agentes más resistentes si este se administra.
Tx
 En base a hallazgos, antibióticos dados.
 Ningún paciente tiene tipo de antibiótico específico
  Antimicrobiano empírico más adecuado:
o Ceftriaxona y Levo --> No cubre anaerobios, Px de bajo riesgo
o Piper/tazo --> por aspiración
 SAMR
o Linezolid - dalfopristin - quinupristin
 Cetazidima o cefepime
o Actividad contra pseudomona primera opción
 Imipenem o meropenem
o Segunda opción
 Piperacilina con tazobactam
o Neumonía por aspiración (bacterias orofaringe)
o Multidrogorresistente en pseudomona, klebsiella con carbapenémico, imipenem o
meropenem
 Se agrega otro como ciprofloxacino o levofloxacino
 Si no se trata de pseudomona dar ertapenem
 Si se conoce el germen y no es pseudomona ni acinetobacter usar ertapenem
 Si no sabes microorganismo mejor
imipenem o meropenem.
 Neumonía temprana
o cefalosporinas, fluoroquinolona, ampicilina sulbactam
 
Masculino 39 años con TCE Glasgow de 5, intubado en urgencias sometido a craniectomía, desarrollo 39º,
tele de tórax con infiltrado nasal derecho
 Dx: neumonía por aspiración ya que no cumple con las 48hrs de hospitalización para decir que es
por cuidados de salud o asociada a ventilación. Fiebre, leucocitosis e infiltrado basal derecho.
 Los adultos no hacen bronconeumonías.
 
 
Amebiasis, giardiasis, taenia y cisticercosis
jueves, 9 de agosto de 2018
12:28
 
CISTICERCOSIS
o Enfermedades reconocidas más viejas y descritas en momias, es una de las enfermedades que nos
ha acompañado a lo largo de la historia.
o Descrita por primera vez en soledades que iban a india y regresaban con afectación en SNC
o PRIMERA CAUSA DE EPILEPSIA ADQUIRIDA
o Se calculan 5000 muertes anuales
Epidemiologia
o tenia
o Fase del parasito es amplia
o Son tenias, cuando ingerimos quistes que están en la carne da TENIASIS.
o Los huevecillos dan afectación de SNC--> cisticercosis.
o Infestación
 Crecimiento máximo en 2-3 meses
 Pero para manifestarse dura 2-5 años
Cuadro clínico
 o Síntomas relacionadas al número, localización y fase de las lesiones.
o Fases:
o Quística
 Produce más convulsione por el edema
o Fase coloidal
 Hipointensas
 Son las que más se inflaman (edema)
 Dan síntomas
o Fase calcificada
o Casi no dan síntomas.
o Los focos epileptógenos son menos frecuentes porque ya no hay edema
o Produce afectación muscular
o Dando imagen de pseudohipertrofia.
Dx
o TAC:
o Más accesible
o Buena sensibilidad en lesiones de parénquima
o No permite ver bien tallo cerebral y fosa posterior.
o RMN:
o Mayor definición
o Puede fallar en lesiones calcificadas (no importan tanto )
o Poca accesibilidad y costo alto.
o Serología
o Elisa en suero o LCR con buen E y S 98% y 100%
o La sensibilidad disminuye 30% cuando hay lesiones parenquimatosas únicas.
o Criterios absolutos
o Demostración por imagen
o Biopsia cerebral
o Visión directa del parasito (fondo de ojo)
o Lesiones sugerente
Tx
o neurocisticercosis:
o Cisitiecidas
 Praziquantel
o De elección 50mg/kg/día por 15 hasta 21 días.
o Concentración plasmática baja cuando hay esteroides
o Dosis únicas -> toxicas
o Praziquantel no hay en medico por lo tanto cuando pregunten poner
 Albendazol 15 mg/kg por 30 días --> mejor opción
o Menor tiempo = efectividad (lesiones subaracnoideas)
o Antiinflamatorios
o Anticonvulsivantes
o cirugía.
 
Parásitos
o Helmintos (Metazoos)
o Platelmintos (planos)
 Cestodos (segmentados)
  Tenias
 Crematodos (no segmentados)
 Faciola hepática
 Lisosomas
o Nematodos (cilíndricos)
 Enterobious vermicularis
 Trichuris trichura
 Ascaris lumbricoides
 Enterobius vermicularis
 Filarias
o DAN EOSINOFILIA (INVADEN TEJIDOS)
 Ascaris lumbricoides en fase Loeffler (pulmonar)
 Estrongiloides estercolaris (siempre)
 Triginela (siempre)
 Trichuris trichura
 Trematodos --> NO SIEMPRE
o Protozooarios --> NUNCA VAN A DAR EOSINOFILIA
o Plasmodium
o Toxoplasma
o Entamoeba
o Tripanosomas
o Leishmania
o Citosporas
o Crytosporidium
 
Masculino de 6 años con diarrea intermitente de hace 4 semanas con perdida de 3 kilos madre
nota que las heces contienen alimentos no digeridos y difíciles de eliminar al jalar la manida
Giardiasis
o Enfermedad parasitaria de distribucion geografica cosmopolita
o Giardia lamblia
Epidemiologia/FR
o Antecedente de viaje a zona endémica
o Contacto cercano a infectados
o Que ingieren agua contaminada
o Actividades al aire libre
o Estancias infantiles
o Contacto con animales
o Hombres que tienen sexo con hombres.
Cuadro clínico
o Diarrea explosiva
o Afección tubo digestivo alto
o Mala absorción de grasas, no absorbe bilis
o Pérdida de peso
o Esteatorrea y flota
o Dienteria (alimentos sin digerir en heces)
o Flatulencia
o Dolor abdominal
 o Niños
o Falla de medro (de crecimiento)
o Cuadros subagudos o crónicos
o Pérdida de peso (mala alimentación)
o Deficiencia de lactasa
o Mayor diarrea cuando toman lácteos.
Muy raro que presente sangre en heces-> se descarta si lo presenta
Dx
o Coproparasitoscópico (PRUEBA MAS APROPIADA)
o Observación de quistes/trofozoitos
o Si tiene 2 años si no tuviera evacuaciones s
o Aspirado duodenal porque la bacteria vive en duodeno-> observar parasito.
o LABORATORIOS
o Esperaría eosinofilia
o Coprológico
o En la práctica diaria nunca se hacen anticuerpos
Tx:
o Metronidazol o tinidazol o albendazol
o Evitar en 1er trimestre
o Mejor poner metronidazol.
o Nitazoxanida
o Embarazo
o Paromomicina: solo actua en intestino -> no hay en México
 
Teniasis
TX
o Niclozamida
o Parálisis SNC del parásitos
o Albendazol
o Mebendazol
 
 
Dx, Tx y complicaciones de VIH
jueves, 9 de agosto de 2018
16:21
 
 VIH es retrovirus (retrovirae) RNA, genero lentivirus, en Norteamérica, Europa u Australia
predomina el su tipo B, en México también se ha aislado.
 Existe tipo 1 y 2
o México tipo 1
 Casos
o 180mil notificados
o 36.9 millones (2014) nivel mundial
 80% de pacientes que se infectan con VIH, la enfermedad se desarrolla en 5 a 10 años
 15% se desarrolla antes de 5 años
 5% no progresan
 
Epidemiologia
 Retrovirus que destruye progresivamente las células CD4+, produciendo inmunodeficiencia
fundamentalmente celular, aunque también su historia natural se acompaña de otras alteraciones
inmunológicas.
 Mecanismos de trasmisión
o Sexual: más frecuente (heterosexual)
o Parenteral (uso de drogas)
o Vertical
Riesgos de exposición
o Riesgo profesional 0.3% se hace profilaxis postexposición con 3 medicamentos por 28 días con
efectividad de 80%, debe ser aplicada en las primeras 48hrs de contacto
o Mucocutáneo 0.09%
o Sexo Anal 1-2%
o Sexo anal insertivo 0.06%
o Vaginal receptivo 0.1-0.2%
o Vaginal insertivo 0.03-0.14%
o Oral receptivo 0.0%
o Vertical sin profilaxis --> 24% 1 de cada 4
o Aguja con drogas IV 0.67%
 
 Fases clínicas
o Aguda (Sx retroviral agudo o clínica primo infección)
 2-4 semanas de haber adquirido la infeccion
 Pseudogripal o mononucleosico que dura varias semanas.
 Sintomática --> peor pronóstico.
 Viremia elevada (característico)
 Meningitis aseptica
o Asintomática
 Mediana de 10 años
 Virus secuestrados por ganglios linfáticos (viremia mínima)
 CD4+ descienden 50-100/mm3 por año.
o Final de inmunodeficiencia
 Viremia vuelve a ascender
 Fracaso de sistema inmune
 
SIDA criterios:
 Infecciones asociadas mas comunes
o Tuberculosis
o Candidiasis esofágica
o Ca CU
o Neumonia por pneumocystis jorivecii
o Retinitis por CMV
o Sarcoma de Kaposi
 Tumores
o Sarcoma de Kaposi
 Origen linfático.
 Lesiones cutáneas, mucosas y viscerales
 Relación virus herpes humano 8
 No es verdadera neoplasia
o Linfoma no Hodking
 Mas frecuente
 Relacionado con VEB.
 Generalmente muy agresivos (Burkitt) con respuesta a quimioterapia.
 CD+4 <100 frecuente el linfoma cerebral primario.
 
 Relación con la historia natural de la enfermedad:
o Procesos que puede sufrir --> relacionados con estado inmunológico del paciente.
o Ciertos cuadros ocurren hasta presentar cierto grado de inmunosupresión.
CIFRAS CD4+ PROCESOS ASOCIADOS

>500  Igual que la población norma

200-500  Tuberculosis, Kaposi.

 Linfoma (excepto el de SNC)
 Herpes simple, varicela Zoster, esofagitis
candidiasica.

<200  Neumonía por Pneumocystis carinii

 Parásitos intestinales.
 <100  Toxoplasmosis
 Leishmaniasis
 Citomegalovirus
 Criptococos

<50  MAI (micobacterias atípicas)

 Linfoma cerebral primario
 Leucoencefalopatia multifocal progresiva.
 
o Tener en cuenta el estado inmunológico (conteo CD4+) para diagnóstico de patologías.
 Neumonía no es misma bacteria con > 600 CD4+ a cuando tiene 100 CD4+.
 
 Diagnostico
o Tipo de pruebas disponibles
 Métodos directos
Demostración de material genético del virus o de sus productos.
 Antigenemia p24.
 Pruebas genéticas--> para carga viral --> PCR
o Cualitativa (diagnostico)
 Primoinfección
 Recién nacido
o Cuantitativa:
 Determinar inicio y cambio de tratamiento antiretroviral.
 Métodos indirectos
Presencia de anticuerpos frente a virus.
 Métodos serológicos.
 Mas empleados en práctica clínica
 ELISA --> SCREENING
 Westerm-Blot --> CONFIRMACION DIAGNOSTICO
o Forma habitual de diagnóstico de infección por VIH en la clínica.
 Inicial o screening --> ELISA 4ta G.
 Sensibilidad 99%
 Especificidad baja
 Repetir si la primera es positiva, si la 2da es positiva (en 2do nivel de
atencion) -> WB
 Periodo de ventana de 14 días
 Confirmación --> Westerm-Blot
 Mayor especificidad.
  
o Limitaciones
 Periodo de ventana:
 Ab's tardan 4 a 12 semanas en aparecer.
 Solo son útiles métodos directos
o Antígeno p24
 Primero en aparecer
o PCR
 Detección de RN vírico
 Infección por VIH pediátrica
 En transmisión vertical, pruebas serológicas ineficaces, ya que puede
presentar Ab's anti-VIH adquiridos transplacentarios IgG materna.
 Necesidad de métodos directos.
 Monitorización del estado clínico (estadificación)
o Carga viral
 Útil para valorar respuesta al tratamiento antiretrovirico.
 Meta: <50 copias/ml
 Mal pronostico >100 mil copias/ml
o INMUNOLOGICO: conteo de CD4+ (método clásico)
 De mayor utilidad desde que existe tratamiento antiretroviral.
 Diagnóstico de SIDA
o Diagnóstico de infección por VIH y además 1 de estos 2:
 Criterio diagnóstico de SIDA (categoría C)
 Criterio <200 CD4+ (categoría 3)
 En EUA admiten A3 y B3
 En Europa solo C1, C2, C3.
 Tratamiento
o Fármacos disponibles
 Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN)
 Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos
(ITINAN)
 Actúan sobre TI, unión en sitio diferente a centro activo.
  Carecen de actividad frente al VIH-2.
 Inhibidores de proteasa (IP)
o Objetivo de tratamiento
 Carga viral indetectable (<50 copias/ml) en máximo 6 meses.
o Pautas de tratamiento
 Evitar monoterapia --> contribuye a cepas de resistencia (principal motivo
de fallo)
 Triple terapia
 Combinación más usada
 2 ITIAN + IP
 2 ITIAN + ITINAN (efavirenz)
 Inicial de elección --> EMTRICITABINA + TENOFOVIR + EFAVIRENZ
o Cuando empezar tratamiento
 Una vez iniciado --> continuar de por vida.
 Fracaso CLINICO:
 Infección VIH sintomática independientemente de la cifra de CD4+
y carga viral.
 Fracaso INMUNOLOGICO:
 CD4+ < 350
 Indicación PROFILACTICA:
 Personal sanitario expuesto accidentalmente a VIH (< 72 hrs tras
exposición)
 Mujer embarazada
 Profilaxis
 Tratamiento
o Efectos adversos de tratamiento
  
 
DIAGNÓSTICO
 ELISA de 4a generación el antígeno se prepara con ARN recombinante, son antígenos más puros.
 Wéstern Blot: virus fraccionados, se corre en gel y se pone en un papel para exponerlo al suero
problema y se identifica con prueba de bandas.
 PCR se usa para diagnóstico, pronóstico y exaltación del tx
o En diagnóstico, en niños de madres infectadas con PCR positivo india virus
o En tratamiento, para determinar número de carga viral, copias.
 Paciente con carga viral menor de 500
 
Prueba con mayor implicación diagnóstica, pronóstico y de respuesta al tratamiento: conteo de CD4/CD8 y
caga viral cuantitativa.
 
 Ciclo de replicación:
o Zidovudina (inhibidor de transcriptasa reversa)
o Coctel clásico implica nevarapina, delaviridina, efavirenz
o Inhibidor de proteasa: indinavir, saquinavir, ritonavir,
o Inhibidor de la adhesión
 
 GPC: tratamiento anti retro viral a todas las personas que viven con VIH, independientemente de
las cifras d CD4 y de la presencia o no de síntomas. Para disminuir el riesgo de progresión de la
enfermedad y disminuir la transmisión.
 Esquema
o Tenofovir, XTC y EFV coformulado:
 Probabilidad de respuesta viral satisfactoria pudriera ser menor al combinar EFV
con el eje ABC/ 3TC.
o Profilaxis preexposición con preservativo y 2 fármacos.
o En niños hay problemas con el tx
 No todos los medicamentos tienen fórmula pediátrica.
 Efectos adversos:
o AZT: toxicidad de médula ósea, ts de PFH.
 
COMPLICACIONES
 Coinfección con TB:
o Infiltrados de las bases
 Hepatitis C, que afortunadamente para hepatitis se es tratamiento curativo pero por tres meses es
de 700,000 pesos.
 
ENARM:
 
HIV insite
 
 
CASO 1
Paciente con TB+VIH-SIDA. Completa 14 dias de tx, tiene tendencia a depresión preocupa que no concluya el
tx y suicidio.
 Tx de elección: Tenofovir, emtricitabina, raltegravir
El efavirens profundiza depresión
 
CASO 2
Mujer 30 con VIH, control virológico, se da cuenta de embarazo a las 6 semanas, en ts con
raltegravir/amicitrabina/Tenofovir
 Tx: dejar el mismo esquema.
o Efavidens produce microcefalia, los demás podemos usarlos de forma segura en el
embarazo.
o Desarrollo de resistencia:
 Lo peor es que tome el fármaco de manera intermitente o que tome menos a
que no tome nada.
 
 
 
Enfermedades de transmisión sexual
viernes, 10 de agosto de 2018
09:34
 
 Cada vez es más frecuente presencia de ETS en población joven, lo importante es que al
identificar debemos ir a buscar otras infecciones de manera intencionada.
  En jóvenes de 15-40 años. Habitualmente en las personas que tienen contacto de riesgo.
 La ETS más común es VPH, hay muchísimos serotipos y peor al no causar síntomas.
 En relaciones entre hombres se representan 72% de casos de sífilis primaria y secundaria,
reportadas en el 2014.
 Consecuencias si no se tratan
o Afecta salud reproductiva
o Morbimortalidad infantil: VIH neonatal, sifilis congénita aunque cada vez es
menos frecuente
o Características que orientan a ETS
 Enfermedades sistémicas VIH, VHB, VHC, CMV
 Úlceras genitales Haemophilus ducreyii (úlcera dolorosa que aparece en
los primeros 5-7 días después de haber tenido el contacto sexual). Treponema
pallidum (no dolorosa), VHS úlceras pequeñas.
 Inflamación muchos: uretritis epididimitis, cervicitis (Neisseria
gonorroeae y Chamydia trachomatis).
 Células epiteliales: VPH.
 
 
 Abordaje: ver lesiones…
o No tienen úlceras puede tratarse de inflamación de mucosa, por lo tanto pensar
en Neisseria gonorroeae y Chamydia trachomatis, VHB o VIH
o Si sí presenta úlcera pensar en chancroide, granuloma inguinal, herpes,
linfogranuloma venéreo, sífilis, y determinar si duele o no.
 Es muy importante revisarlos de arriba abajo porque pueden tener otra manifestación que
oriente:
o Herpes son múltiples úlceras muy dolorosas en sacabocados, 6 días en periodo de
incubación.
o Chancroide es úlcera única en prepucio o frenillo y horquilla vaginal, es dolorosa.
o LGV: Chlamydia serotipos l1 l2 l3, revisar área inguinal.
 
 
 SÍFILIS (chancro duro)
o Treponema pallidum
o Úlcera de base limpia.
o Periodo de incubación: 14 - 21 días tras contacto.
o Lo que importa es saber en qué fase está para ver qué tratamiento es el más
indicado:
 Sífilis primaria: Cuando tiene úlcera es sífilis primaria
 Sífilis secundaria: rash en palmas y plantas.
 Sífilis terciaria: presencia de gomas, lesiones localizadas y destructivas.
 Sífilis latente: paciente asintomático con prueba treponémica positiva.
o Otra forma de clasificarla:
 Sífilis temprana: paciente con menos de 1 año de infección.
 Sifilis tardía: paciente con más de un año de infección.
 Sífilis indeterminada: si no podemos averiguar el tiempo de evolución y
se trata igual que si fuera un paciente con sifilis tardía.
o Cuadro clínico:
 Es indoloro, indurado y de base limpia.
 Adenopatías no dolorosas y bilaterales.
 Rash palmoplantar: nos hace pensar en sifilis secundaria, parvovirus y
rickettsia. Se diferencia por antecedente de contacto sexual.
  Condiloma lata: verrugas en área genital causadas por sifilis.
o Es raro encontrar paciente con sífilis terciaria:
 muestra lesiones destructivas.
o Diagnóstico:
 Pruebas serológicas
 Pruebas treponémicas: son de screening, la más usada es VDRL,
una vez que sale positivo se realiza FTA-abs.
 VDRL 1:16
 se hace negativo al año del tx lo que interesa es que el
inicial vaya bajando diluciones. En ese caso, se espera disminución en tres
meses a 1:4
 Pacientes con chancro (sífilis primaria)
 VDRL es positivo en 70-75%, por lo tanto si sale negativo lo ideal
es enviar a microscopía de campo oscuro.
 Pacientes con sífilis secundaria
 VDRL está positivo en todos.
 Pacientes con sífilis terciaria las lesiones son sugestivas pero
 VDRL está positivo en 75%.
 Falsos positivos:
 Se pide prueba confirmatoria con FTA-abs.
o Tratamiento:
 Chancroide --> 2.4millones de UI penicilina IM DU
 Sífilis primaria, secundaria y latente temprana:
 2.4millones de UI IM DU
 Sífilis latente tardía, indeterminada y terciaria:
 2.4millones UI/semana por 3 semanas
 Pacientes con meningitis por neurosífilis:
 18-24 millones de penicilina por 10-14 días
 
 Segunda opción de tx, pacientes alérgicos a penicilina:
o Ceftriaxona 1gr cada 24 hrs por 10-14 días
Ó
o Doxiciclina pero no son tan efectivas por lo que se opta por desensibilizar al
paciente.
 
 
o CHANCROIDE (blando)
o Haemophilus ducreyi
o Incubación: 5-7 días tras la infección.
o Cuadro clínico:
 Chancro blando, doloroso, de base sucia, inflamación perilesional.
 Adenopatías UNILATERALES, duelen, se ulceran y pueden fistulizar.
o Si hacemos frotis sale BGN
 Cultivo es Agar Müller-Hilton
o Tratamiento:
 Ceftriaxona 1gr IM DU
Ó
 Azitromicina 1gr VO DU
 
 HERPES
o VHS Tipo 2
 o Periodo de incubación:
 1-26 días.
o Afecta área genital (VHS 2) y cavidad oral (VHS1)
 En casos de estrés con úlcera en sacabocado.
 Pueden tener cuadro prodrómico catarral pero no es frecuente.
 Vesículas múltiples, úlceras dolorosas, agrupadas en racimo sobre
eritematosa.
 Adenopatías Bilaterales y dolorosas.
o Diagnóstico:
 Tinción de Tzank, pero habitualmente y de manera precisa es por PCR.
o Tratamiento de elección:
 Aciclovir.
 
1. LGV
 Agente: Serotipo de Chamydia trachomatis serotipo L1, L2 y L3
 Periodo de incubación
o 3-30 días
o Habitualmente aparece a los 15 días.
 Cuadro clínico
o Úlcera indolora que puede pasar inadvertida
o Relevante son adenopatías inguinales o femorales y UNILATERALES.
o Suele ulcerarse y causan molestia.
o No suelen ser dolorosa hasta que se ulceran.
 Tratamiento
o Doxiciclina 100mg cada 12hrs por 21 días.
 Diagnóstico diferencial:
o Granuloma inguinal.
 
1. GRANULOMA INGUINAL
 Causada por Klebsiella granulomatis.
 Incubación
o 1-12 semanas
 Cuadro clinico
o Úlcera no dolorosa roja
o Adenopatía inguinales BILATERALES.
o Pápulas que pasan a granuloma confluentes indoloros que ulceran
(pseudobubón). Fondo eritematoso y fácil sangrado al contacto.
 Diagnóstico:
o Cuerpos de Donovan (donovanosis)
 Microorganismo intracelular por lo que el macrófago contiene la
bacteria.
 Tratamiento:
o Doxiciclina 100mg cada 12hrs por 21 días.
 
URETRITIS O CERVICITIS
 Es clínicamente indistinguible si es por Neisseria gonorroeae o Chamydia trachomatis
 GONORREA:
o Neisseria gonorroeae, diplodocos gram negativos en granos de café.
o Incubación
 2-5 días.
o Cuadro clínico
  Mucho dolor uretral, mucha disuria
 A diferencia de IVU, no hay infección vesical por lo que no hay tenesmo
ni urgencia urinaria.
 Puede afectar tejidos regionales y causar proctitis aguda, en jóvenes con
prostatitis sospecharé gonorrea.
o Diagnóstico:
 Gonorrea el medio de cultivo ideal es agar chocolate y taller Martín
o Tratamiento:
 Ceftriaxona 250mg IM dosis única.
 Tiene que ser IM, porque de esta manera es aplicación tipo
almacén liberando poco a poco y por eso es más efectivo, de manera IV se
depura más rápido.
 Reportes de tasa de resistencia pero sigue siendo el de elección
 URETRITIS O CERVICITIS NO GONOCÓCICA:
o Chamydia trachomatis es el agente más frecuente
o Hay personas que no desarrolla síntomas y se queda como portadores por lo
tanto identificar a la persona
o tx a pareja sexual aunque esté asintomático.
o Diagnóstico:
 NAT aglutinación de ácidos nucleicos, son las pruebas de elección.
o Tratamiento
 Doxiciclina 100mg cada 12hrs por 7 días --> elección.
 Azitromicina 1gr DU --> segunda opción
 
 
Puede haber enfermedades regionales como prostatitis o epididimitis y causa EPI.
 Hombres que tienen sexo con hombres tienen proctitis importante, dar atención y tx a
pareja.
 
Criterios de referencia
 Neurosífilis por convulsiones (aquí la prueba treponémica no es dx por lo que se hace
VDRL en LCR y confirmarlo no FTA-abs), meningismo, hemiparesia, cefalea
 
 
 
Paciente 22 años sin antecedente de importancia 1PS, acude a fine por embarazo de 19 semanas con
VDRL 1:16 y ELISA para VIH negativo. Asintomática.
 Tx de elección: penicilina G benzatina a 2.4millones IM semanal por 3 semanas. Es una
sífilis latente indeterminada y por lo tanto se trata como una tardía, no tiene VDRL previo y no
recuerda fecha de síntomas.
 Se debe dar tratamiento a la pareja? Debe realizarse un VDRL que aúne uno sirva de dx
sirve para evolución y dar el mismo tx de su apareja.
o  
 
Mujer 32 años sana, niega fiebre, leucorrea
 Tx: es primoinfección con úlcera y VDRL positivo por lo tanto
 
MASCULINO 18 AÑOS CON DISU4IA, BLENORRAGIA Y prurito
  Qué porcentaje tienen coinfección con Chlamydia: 30%, por eso comentaba que la hacer
secreción uretras y se ven diplodocos es muy sugestivo de infección de gonorrea pero eso es
mejor hacer NAT para determina coinfección por eso es el método de elección.
 
 ¿Es mejor desensibilizar al paciente o dar tratamiento alternativo en casos de alergia a
penicilina?
o Fijarnos en si está embarazada p, si está embarazada es menor desensibilizar y
dar penicilina. podemos dar doxiciclina o ceftriaxona
 Chancroide método de elección es tomar muestra, mandar a cultivo y las características
clínicas
 
 
Sepsis
viernes, 10 de agosto de 2018
09:08
Mujer 53 años llega a urgencias por dolor, edema, úlcera en pie, pierna de 5 días de evolución, antecedente
de HAS y DM, Oier eritematosos, pulsos presentes. Bh con leucocitosis 18,400 predominio de neutrófilos, 2
semanas presentó úlcera que fue progresando. TA 80/60, 102 fc, fiebre de 38.6 grados, glucosa 340,
taquipneica.
 Importante distinguir entre SIRS, sepsis, sepsis severa y choque séptico.
o SRIS:
 Causado por infecciones o no, pancreatitis, trauma, quemaduras, TEP
 Pueden presentarse febriles o hipodérmicos
 Ts en resto de signos vitales
 Laboratorios SRIS
 >10 mil leucocitos o menos de 4 mil.
o SEPSIS:
 Si identificamos sitio de infección tenemos paciente con sepsis porque está la RIS
y el sitio de infección, si tiene estabilidad hemodinámico con respuesta a volumen
o SEPSIS SEVERA:
 Datos de hipoperfusión
 Baja resistencia vascular
 Lactato > 2 que no responde a líquidos o es necesario vasopresor tiene choque
séptico.
CHOQUE SÉPTICO:
 Falla de uno o más órganos y sistemas.
 Si el paciente no responde puede progresar a la muerte.
 Pacientes con choque séptico
o Objetivos:
 PAM >65
 Diuresis >0.5ml/kg/hr
 PVC 8-12mmHg
 Saturación de oxígeno venosa central (en VCI)o saturación de oxígeno venosa de
70% o mayor de 65%
 Dirigir reanimación para normalizar lactato en pacientes con niveles elevados
como marcador de hipoperfusión.
 Mantener lactato menor de 2mMol.
 Medir cada 6 horas.
 Glicemia <180mg/dl
  Diagnóstico
o Cultivos del sitio afectado si tuviera colección
 Hemocultivos
 Esto no deben retrasar inicio de antibiótico
o Marcadores de infección
 Procalcitonina es marcador de infección bacteriana
 Pero es más útil en neumonías (mayor rendimiento diagnóstico)
o Si sospechamos de infección fúngica
 Tomamos 1,3 beta-D-glucano
o Imagen para determinar sitio y extensión de infección
 Pie diabético --> descartar osteomielitis.
 Tratamiento
o Hipotensión
 Hidratar con cristaloides (es el líquido de elección) A 30ml/kg en las primeras 3
hrs, se ajusta valorando la respuesta.
 En caso de no haber respuesta usar:
 Vasopresores: norepinefrinas de primera línea
 Vasopresina o epinefrina (si no hay respuesta de norepinefrina)
o Administra antibiótico IV efectivo
 El antibiótico debe iniciar a la primera hora del abordaje.
 Cubrir organismos habituales del foco infeccioso.
 Una vez que los cultivos orienten a agente causal se orienta la antibiótico terapia.
 Habitualmente 7 días de tx es suficiente sobre todo IVU en masculino 10-14,
igualmente con diveriticulitis, depende del cuadro infeccioso presente
 Piperacilina/tazobactam + vancomicina.
 Paciente hipotenso, taquicárdico, infección severa.
 Ciprofloxacino
 No es tan bueno en sangre.
 Ceftriaxona + clindamicina
 Primera elección en celulitis sin otras comorbilidades. Sin embargo se
deben cubrir anaerobios y gram negativos y la infección es piel y puede ser Staph
meticilino resistente.
 Meropenem
 Deja descubierto cocos gram +. D
 Primera instancia debemos ser agresivos con tx.
o Glicemia
 Objetivo menor a 180 es lo mejor.
 Previamente el control estricto empeoraba el caso.
 Manejado mediante insulina rápida, medir glicemia cada una a dos horas y al
llegar a objetivos cada 4 hrs.
 Glicemia capilar varia hasta un 20% de una venosa --> ideal plasmática venosa.
Puntos clave
 Diferenciar:
o SRIS: infección, trauma, quemaduras
o Sepsis: SRIS más sitiado de infección identificado
o Sepsis grave: sepsis que responde a maniobras de reanimación
o Choque séptico: paciente que no responde a reanimación
 
 Norepinefrina siempre es el vasopresor de elección.
  Dobutamina y dopamina no entran en manejo de pacientes con choque.
 
 
Ébola
viernes, 10 de agosto de 2018
08:46
Masculino 33 años antecedente de viaje a guinea, acude a urgencias porque 3 días previos inicio con fiebre,
cefalea, odinofagia, artralgias. Actualmente lo diarrea sanguinolenta vomito y aparición rojiza en pie.
Sangrado de encías leucocitos de 11,200, tiempos de coagulación prolongados plaquetas de 67,000,
hemoglobina 9.5.
 Epidemiologia
o Transmisión
 Exposición directa con sangre y fluidos corporales (vómito, saliva, orina, heces).
 Caso contacto:
 personas asintomáticas que han teñido exposición a sangre, fluidos
corporales de una persona con sospecha o diagnóstico confirmado de ébola.
 Riesgo de contagiar
 Momento de presentación de los síntomas
 Dx
o PCR
 Detectable a partir de 3er día
o La elevación de anticuerpos está al día 10
 Pacientes que no elevan inmunoglobulinas por falla inmune severa
 Mal pronóstico por enfermedad diseminada.
o Se puede hacer medición de IgM pero se detecta por PCR.
o PCR + secuenciación de proteína N
 Según NOM.
o PCR positivo y anticuerpos negativos tiene mal pronóstico.
o PCR negativo --> tenemos dos escenarios
 Caso indeterminado:
 PCR se realizó tempranamente.
 Caso negativo:
 PCR o antígeno N negativos después del día 4.
 Cuadro clínico:
o Enfermedad febril hemorrágica clásica dolor torácico, coma,
o Diarrea, dolor abdominal, sangrado en sitio de punción, conjuntivitis y vómito.
o Datos de sangrado hematuria, hematoquecia.
o Laboratorios
 Trombocitopenia de 50-100
 Leucopenia con neutrofilia
 Elevación de transaminasas
 Tiempos de coagulación prolongados o cuagulopatía importante como CID
 Proteinuria y aumento de creatinina sobre todo en FOM.
o Signos asociados con mortalidad:
 Diarrea
 Dolor abdominal
 Melena
 Conjuntivitis
  Sangrado en puntos de punción
 Tratamiento
o Aislamiento
 Contagio por sangre y saliva
o Medidas de protección de bioseguridad
o Sintomático
 Paracetamol
 Alérgicos --> derivados de morfina
 Reanimación con líquidos IV intensiva.
 Tienen ts hidroelectrolíticos por lo que es importante la reposición.
 NUNCA dar AINES
o Transfusión en caso de ser necesario
 Si hay enfermad hemorrágica
o Antieméticos.
 Evitar fisuras y mayor riesgo de sangrado.
o Riesgo de FOM
 Asegurar ventilación, protección de vía a aérea, vitamina K.
 Evaluación de alta:
o Evolución favorable y PCR negativo en 2 muestras tomadas 3 días posterior a la solución de
síntomas separados por 48 hrs.
o Es muy contagiosa y por lo tanto debemos evitar riesgo para la comunidad.
 DX diferencial
o Se diferencia de malaria
o Antecedente epidemiológica
 Ébola
 Antecedente de viaje a Guinea, Sierra Leona y Liberia.
 Sintomatología sugestiva y contacto confirmado con portador muestras
de laboratorio