UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 21/09/2022
Nombre (s) del (de los) participante(s):

➔ BAUTISTA YAURIS NEYDA INGRITHS

➔ CRUZADO RISCO ANTONY

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 65 a Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

PACIENTE AMA DE CASA.

ANTECEDENTE DE DIABETES CONTROLADA IRREGULARMENTE. TOMA METFORMINA.
HIPERTENSIÓN TOMA LOSARTAN

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
HACE 1 AÑO DOLOR ABDOMINAL EN CSD TIPO CÓLICO QUE SE DESENCADENA POR
COMIDAS GRASAS. EPISÓDICO. RECURRENTE.
ULTIMO EPISODIO HACE 3 DÍAS DESPUES DE INGERIR UNA COMIDA COPIOSA,
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL DE LOCALIZACIÓN EN CSD, IRRADIADO A REGIÓN
LUMBAR, INTENSO EVA 6-7/10, PROGRESIVO. SE APLICA AMP DICLOFENACO SIN
ENCONTRAR MEJORÍA.
HACE 12 HORAS DOLOR PERSISTE AUMENTA DE INTENSIDAD EVA 7-8/10, DOLOR SE
LOCALIZA EN CSD. DIFICULTANDO LA MARCHA.
ASÍ MISMO SE AGREGAN VÓMITOS EN 3 OPORTUNIDADES.
ORINA OSCURA. NO DEPOSICIONES HACE 2 DÍAS.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
ECOGRAFIA ANTERIOR DE HACE UN MES. VESÍCULA BILIAR DE 93.4X55.3 X4 CM
CONTENIENDO MÚLTIPLES CÁLCULOS DE 2 A 5 MM. PAREDES ENGROSADAS
COLÉDOCO DE 6 MM
HISTERCTOMÍA ABDOMINAL TOTAL HACE UN AÑO.
ENDOSCOPIA ALTA: GASTRITIS ERITEMATOSA.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

HM. 21000 L 7 AB, GLICEMIA 350 MG/DL. BT. 2.5 BD. 1.8. FOSFATASA ALCALINA 280
UI/L
ECOGRAFIA AL INGRESO, VESICULA BILIAR 95.4X56.3X46.1 MM, SIGNO DOBLE PARED,
CONTENIDO MÚLTIPLES CÁLCULOS Y SEDIMENTO VESICULAR. LÍQUIDO PERIVESICULAR.
COLÉDOCO DE 5 MM

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
FV. T 37.4°C.
P 105 x ´
PA 90/50 mmHg,
Sat O2. 93%.
LOTEP, ANSIOSA, LIGERAMENTE PÁLIDA, DHT MODERADA A SEVERA.
ABDOMEN. SIMETRICO, LIGERAMENTE DISTENDIDO.
DOLOR A PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN CSD, RIGIDEZ Y REBOTE + A ESTE
NIVEL.
 DATOS BÁSICOS DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS

1. Femenino 65 años 15.Sat O2. 93% H1: COLECISTITIS

2. Ama de casa
3. DM 2 controlada irregularmente.
Toma Metformina
4. HTA. Toma Losartan
5. Hace 1 año dolor abdominal en
CSD tipo cólico que se
desencadena por comidas grasas.
Episódico. Recurrente.
6. Hace 3 días: Dolor abdominal de
localización en CSD, irradiado a
región lumbar, intenso eva 6-
7/10, progresivo.
7. Se aplica DICLOFENACO sin
encontrar mejoría.
8. Hace 12 horas dolor persiste,
aumenta de intensidad eva 7-
8/10, dolor se localiza en CSD.
Dificultando la marcha.
9. Vómitos en 3 oportunidades
10. Coluria
11. No deposiciones hace 2 días
12. Temperatura 37.4 °C.
13. P 105 lpm
14. PA 90/50 mmHg,
16. LOTEP, ansiosa, ligeramente pálida, DHT 1. Colecistitis aguda AGUDA GRADO II
moderada a severa. grado ll SECUNDARIA A
17. Abdomen. Simétrico, ligeramente 2. Colelitiasis COLELITIASIS
distendido. Dolor a palpación superficial 3. Hiperbilirrubinemia
y profunda en CSD, rigidez y rebote + a 4. Fosfatasa alcalina
H2: COLANGITIS
este nivel. elevada
18. Ecografía anterior de hace un mes. AGUDA
5. Gastritis
Vesícula biliar de 93.4 x 55.3 x 4 cm eritematosa
conteniendo múltiples cálculos de 2 a 5 6. DM 2 no controlada
mm. paredes engrosadas. 7. HTA
19. Colédoco de 6 mm
20. Histerectomía abdominal total hace un
año.
21. Endoscopia alta: gastritis eritematosa.
22. HM. 21000 l, 7 ab,
23. Glicemia 350 mg/dl.
24. BT. 2.5
25. BD. 1.8.
26. Fosfatasa alcalina 280 ui/l
27. Ecografía al ingreso, vesícula biliar
95.4x56.3x46.1 mm, signo doble pared,
contenido múltiples cálculos y
sedimento vesicular. Líquido,
perivesicular. e
28.Colédoco de 5 mm
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

COLECISTITIS AGUDA GRADO II SECUNDARIA A COLELITIASIS

La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la vesícula biliar asociada 3 factores:

distensión de la vesícula con isquemia de la mucosa (inflamación mecánica),
degradación de solutos en la bilis (inflamación química) y cultivos de bilis positivos
hasta en el 85% de los casos (inflamación bacteriana). En este caso clínico tenemos
una paciente mujer de 65 años, por lo tanto presenta dos factores que favorecen el
desarrollo de colelitiasis como lo son el sexo femenino y la edad avanzada. La
paciente refiere presentar desde hace 1 año cólico biliar, el cual se describe como
dolor abdominal en CSD de tipo cólico que se desencadena por comidas grasas, lo
cuales son episódicos y recurrentes. Posteriormente se le realiza una ecografía hace
1 mes donde se observa una vesícula biliar agrandada, con paredes engrosadas y se
observa la presencia de múltiples cálculos de 2 a 5 mm. La historia nos relata que el
último episodio fue hace 3 días y se caracterizó por un dolor correspondiente al
cólico biliar, pero que persiste por más de 6 horas dificultando la marcha del
paciente, acompañado de febrícula, vómitos, coluria, 2 días sin hacer deposiciones y
al examen físico se describe abdomen distendido, dolor a palpación superficial y
profunda en CSD, rigidez y rebote (+) a este nivel. Esto nos hace pensar que la
colelitiasis de nuestra paciente demostrada hace 1 mes por medio de los hallazgos
de la ecografía se complicó en colecistitis aguda, siendo necesario resaltar que en
alrededor del 90% de los casos de colecistitis agudas son secundarios a colelitiasis y
solo el 10% son alitiásicas. Por lo tanto, debemos emplear los criterios de Tokyo
2018 para confirmar este diagnóstico, para ello es necesario demostrar la presencia
de signos locales de inflamación, signos sistémicos de inflamación y estudios de
imágenes. En el caso de nuestra paciente tenemos como signo local de inflamación
el dolor en CSD, como signos sistémicos de inflamación tenemos la leucocitosis con
desviación a la izquierda, con 1 ítem de cada categoría podemos establecer la
sospecha diagnóstica para lo cual se solicitan estudios de imágenes, en este caso nos
brindan una ecografía con hallazgos característicos de colecistitis aguda como lo son
una vesícula distendida, engrosamiento de la pared de la vesícula (>4mm), signo de
doble pared y líquido perivesical. La presencia de un ítem de los criterios de signos
locales y sistémicos de inflamación más estudios de imágenes nos permiten
establecer el diagnóstico definitivo. Los criterios de Tokyo también nos permiten
clasificar la gravedad de la colecistitis aguda, en este caso la presencia de
leucocitosis con recuento mayor a 18 000 leu/mm 3 nos permite clasificar como
colecistitis aguda grado II a nuestra paciente, lo cual es importante para determinar
el tratamiento recomendado para cada paciente.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

COLANGITIS AGUDA
➔ La colangitis aguda es la inflamación de las vías biliares secundaria a la
obstrucción de las mismas y del crecimiento bacteriano en la bilis. Los
organismos más comúnmente encontrados son E. coli, Klebsiella
pneumoniae, enterococos y Bacteroides fragilis; y nuevamente, la principal
causa de obstrucción es la litiasis biliar.
 ➔ La colangitis puede presentarse de forma muy variada; ya que podría
autolimitarse o ser casos muy severos, donde la triada de Charcot (50%) se
convierte en la pentada de Reynolds (3-14%) agregando hipotensión y
alteración del sensorio al cuadro clínico. La ictericia también es muy común
sin embargo puede estar ausente. Otro síntoma común es el dolor el cual
suele ser moderado.
➔ El diagnóstico es clínico, apoyado por exámenes de laboratorio y técnicas de
imagen. Se basa en una clínica compatible, acompañado comúnmente
aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina, leucocitosis,
hiperbilirrubinemia y alteración de la vía biliar documentada en técnicas de
imagen. Para facilitar el diagnóstico podemos usar los criterios de TOKIO
2018 para colangitis, de los cuales tenemos: A2, B1 y B2. Será necesario
solicitar estudios de imágenes para tener un diagnóstico definitivo.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

➔ No preguntar cómo era su alimentación anteriormente

➔ No preguntar si es alérgico algún medicamento
➔ No preguntar si consume alcohol o tabaco
➔ No realizarle la prueba de Murphy
➔ Nos realizar la somatometría.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

1. Colecistitis aguda grado ll

2. Colelitiasis
3. Hiperbilirrubinemia
4. Fosfatasa alcalina elevada
5. Gastritis eritematosa
 6. DM 2 no controlada
7. HTA

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

PRUEBAS DE IMÁGENES
➔ ECO
➔ RM
➔ TC
LABORATORIO
No hay prueba de laboratorio específico para Colecistitis
Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad:
➔ Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis.
➔ Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad para
confirmar el proceso inflamatorio.
➔ Hemocultivo, cultivo de secreciones
➔ AGA y electrolitos
Para identificar la gravedad de la Colecistitis se solicitara:
➔ Bilirrubinas y perfil hepático; (La GGT, siendo también un marcador de estasis
biliar )
➔ Urea y Creatinina
➔ Tiempo de protrombina
➔ La amilasa sérica es de utilidad para identificar complicaciones como
coledocolitiasis

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
Medidas y controles:
➔ Hospitalización e indicación de canalización de acceso venoso si no lo tiene el
paciente.
➔ Indicación de extracción de hemocultivos seriados.
➔ Monitorización de temperatura, tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y
diuresis (mínimo cada 8 horas).
➔ NPO
➔ Sueroterapia y reposición hidroelectrolítica: No existe un protocolo general
exacto para la administración de la fluidoterapia y esta debe ser ajustada en
cada caso de manera individualizada y teniendo en cuenta los déficits
calculados. Debemos ajustar especialmente la reposición de volumen en casos
de insuficiencia cardiaca o renal.
➔ Suspensión de Metformina e instauración de insulinoterapia
Analgesia:
➔ Ketorolaco a dosis única inicial de 30-60 mg IM ajustado a edad y función renal.
También pueden usarse opioides en pacientes cuyo dolor no mejora con AINEs
o alérgicos a ellos; sin embargo se debe tener en cuenta que, todos ellos
aumentan la presión del esfínter de Oddi.
Antibioterapia:
➔ Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h intravenoso + Metronidazol 500 mg cada 8 h
intravenoso de 10 días a 2 semanas.
➔ Alternativas: o Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g + Metronidazol 500 mg
cada 8 h intravenoso
➔ Sospecha de E. coli BLEE: Ertapenem 1 g cada 24 h intravenoso
➔ En las CA grado II y III la duración del tratamiento antibiótico recomendado es
de entre 10-15 días.

➔ Protección gástrica.
➔ Profilaxis de trombosis venosa profunda (salvo contraindicación).
➔ Antieméticos y/o SNG si vómitos persistentes.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Drs. David Busel M, Lizbeth Pérez M, Alejando Arroyo P, Dulia Ortega T, Juan Pablo
Niedmann E, Patricio Palavecino R, Paula Csendes G, Alejandra López P, Rolf Franz C,
Jorge Díaz J, Pablo Soffia S, Rosa Domínguez O, TMs. Juan Maulen A, Cristián Garrido
I, Sr. Jorge Rodríguez T, COLANGIORESONANCIA (CPRM) VS ULTRASONIDO (US)
FOCALIZADO EN PACIENTES CON ICTERICIA O SOSPECHA DE OBSTRUCCION DE LA
VIA BILIAR. RESULTADOS PRELIMINARES, Rev. chil. radiol. v.9 n.4 Santiago 2003,
(Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
93082003000400003 )

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PREVENCIÓN TERCIARIA

SECUNDARIA

1. Promover la 1. Confirma el 1. Se logra mediante la

educación nutricional diagnóstico de realización de una
y la práctica de sospecha, apoyándose colecistectomía, la
actividad física en la con varios métodos cual proporciona un
población general de auxiliares alivio total de la
riesgo para colecistitis 2. Realizar una enfermedad
y colelitiasis radiografía abdominal 2. Evitar complicaciones
2. Ante la sospecha de para revelar la postoperatorias
colecistitis aguda presencia de cálculos (cuidado y vigilancia
enviar al paciente en biliares de la herida
forma urgente al 3. Recibir un tratamiento quirúrgica)
segundo nivel de oportuno
atención, de acuerdo
a la gravedad será la
consulta externa de
cirugía general
3. Mantener un peso
 saludable
4. Tener una dieta
saludable

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

CONTRAINDICACIONES ➔ Un paciente que no es un buen candidato para un

procedimiento quirúrgico abierto no debería tampoco ser un
candidato apropiado para la intervención laparoscópica.
➔ Se consideran como contraindicaciones absolutas las
coagulopatías no controladas o no corregidas y aquellos
procesos fisiopatológicos que no toleren el neumoperitoneo.
➔ Sin embargo, existe la alternativa del abordaje laparoscópico sin
neumoperitoneo, aunque es un procedimiento poco extendido
por su significativa dificultad técnica.
➔ Las denominadas contraindicaciones relativas:
➔ Cirugía abdominal previa
➔ Hipertensión portal
➔ Obesidad
➔ Embarazo
➔ Oclusión intestinal, pueden ser obviables con la experiencia
quirúrgica laparoscópica y el uso del trocar de Hasson

VENTAJAS ➔ Menor dolor postop e infección de la herida op.

➔ Mejor acceso visual a la cavidad que en cirugía abierta.
➔ Recuperación más breve y menor supresión inmunitaria.
➔ Menor tiempo de hospitalización y retorno precoz al trabajo.
➔ Mejor recuperación del tránsito intestinal y menos adherencias.
➔ Menos efectos adversos respiratorios
➔ Disminuye los riesgos de daño en órganos no intervenidos
➔ Menor costo social y empresarial.
➔ Mejores resultados estéticos. Costo estético
➔ Mayor recuperación funcional. Deporte de alta competencia.
➔ Incrementa la capacidad resolutiva de las unidades médicas.

DESVENTAJAS ➔ Imagen visual de dos dimensiones.

➔ Escaso informe táctil.
➔ Alto costo de instrumentación*.
➔ Necesidad de enseñanza y supervisión de nuevas técnicas.
➔ Tiempo operatorio prolongado*.
➔ Riesgo de trombosis venosa, por el incremento de la presión
intraabdominal
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

COLECISTITIS AGUDA GRADO II SECUNDARIA A COLELITIASIS

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Jameson J, Kasper D, Longo D, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J. “Harrison Principios
de Medicina Interna” 20ª Ediciòn. Mc Graw Hill. Ciudad de México.2019. cap
352
2. Goldman L, Schafer A. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. ELSEVIER.
25° ed. Barcelona, 2017.
3. Farreras; Rozman, C. Medicina Interna. Vol 2. 19° edición. España: Editoria
Elsevier; 2020. .
4. Sánchez Barrancos, I. M., Vegas Jiménez, T., Alonso Roca, R., Domínguez
Tristancho, D., Guerrero García, F. J., Rico López, M., & Fernández Rodríguez, V.
(2018). Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica abdominal en medicina
familiar (1): hígado, vías biliares y páncreas [Usefulness and reliability of
abdominal clinical ultrasound in family medicine (1): Liver, biliary tract and
pancreas]. Atencion primaria, 50(5), 306–315.
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.02.004 (Disponible:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6837066/)
5. Drs. David Busel M, Lizbeth Pérez M, Alejando Arroyo P, Dulia Ortega T, Juan
Pablo Niedmann E, Patricio Palavecino R, Paula Csendes G, Alejandra López P,
Rolf Franz C, Jorge Díaz J, Pablo Soffia S, Rosa Domínguez O, TMs. Juan Maulen
A, Cristián Garrido I, Sr. Jorge Rodríguez T, COLANGIORESONANCIA (CPRM) VS
ULTRASONIDO (US) FOCALIZADO EN PACIENTES CON ICTERICIA O SOSPECHA DE
OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR. RESULTADOS PRELIMINARES, Rev. chil. radiol.
v.9 n.4 Santiago 2003, (Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0717-93082003000400003 )
6. Cappell, MS y Friedel, DM (2019). Se requieren estándares nacionales más
estrictos para la acreditación de la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica en los Estados Unidos. Revista mundial de gastroenterología , 25
(27), 3468–3483. https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i27.3468 (Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6658394/)
7. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria
and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2018;25(1):17-30. doi:10.1002/jhbp.512
8. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
COLELITIASIS, COLECISTITIS AGUDA Y
COLEDOCOLITIASIS .MARZO.2018 .DISPONIBLE
EN:http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Colelitiasis_Version_Exte
nsa.pdf
9. DAVID Q.-H. WANG Y NEZAM H. AFDHAL.Litiasis biliar.Sleisenger y Fordtran.
Enfermedades digestivas y hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y
tratamiento.CAPITULO 65.2017
10. SCOTT TENNER Y WILLIAM M. STEINBERG.Pancreatitis aguda.Sleisenger y
Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y
tratamiento.CAPÍTULO 58.2017
11. 11. Guías de práctica clínica de la EASL sobre la prevención, diagnóstico y
tratamiento de la litiasis biliar. EASL. Journal of Hepatology. 2016. vol. 65. pp:
146–181.