HERIDAS

HERIDAS
Una herida es una lesión física en el cuerpo que causa daño a la estructura del área
lesionada. La herida puede estar debajo de la piel, puede afectar solo la superficie de la
piel o podría afectar la superficie de la piel y debajo de ella. Los tipos de heridas
incluyen una incisión (corte) de la cirugía, una laceración (corte) de un objeto afilado, o
un moretón, desgarro, fractura u otra lesión que se encuentra debajo de la piel, en un
músculo o tendón o en un hueso u órgano. Una herida puede ser causada por un
procedimiento médico, una caída o accidente, un tumor o crecimiento, o presión en
áreas óseas.
Es importante cuidar la herida adecuadamente para protegerla de infección y ayudar a
que se sane. Las cicatrices se forman cuando se sanan las heridas de la piel. Son parte
natural del proceso de curación cuando el cuerpo repara el daño de la piel que se ha
cortado. El tejido nuevo formado por una cicatriz se sentirá de manera diferente y
tendrá una textura diferente a la piel que lo rodea.

CLASIFICACIÓN
Las heridas se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista o aspectos. A
continuación veremos algunos de los más comunes, si bien se pueden encontrar otras
categorizaciones:
Según el objeto o el mecanismo causante, la herida puede ser:
Cortante o incisa: Es ocasionada por un objeto cortante, como un cuchillo o un vidrio.
Los bordes de la herida están limpios y definidos. En este tipo de heridas, el sangrado
suele ser abundante.
Punzante: Es producida por un objeto punzante, como un clavo. La gravedad de la
herida depende de la profundidad y de si daña nervios o vasos sanguíneos.  
Contusa: Es ocasionada por el impacto de un objeto como una piedra o un martillo. En
estas heridas, los bordes son irregulares y suelen presentar un hematoma.
Por desgarro: Es producida por objetos con dientes en su parte cortante, como una
motosierra. Los bordes son irregulares.
Por raspadura: Producidas por objetos con dientes o palas, como una trituradora de
comida, o por el asfalto, cuando la piel se arrastra por él en un accidente de tráfico y la
carne queda al descubierto.  

Según la profundidad, la herida puede ser:

Superficial: Cuando solo atraviesa la piel.
Profunda: Cuando la herida atraviesa el tejido subcutáneo.
Penetrante: Cuando penetra una cavidad, como puede ser la boca, el abdomen, la
vagina, etc.
Perforante: Cuando atraviesa el cuerpo.

Según la cicatrización, la herida puede ser:

Aguda: Es aquella que el organismo es capaz de cerrar o sanar en el tiempo esperado.
La cicatrización se producirá sin infección y en un periodo que suele oscilar entre siete
y catorce días.
Crónica: Es aquella que el organismo no puede cerrar o sanar en el tiempo esperado,
ya que la herida suele ser más profunda y la zona suele estar inflamada. El proceso de
reparación y cicatrización es desordenado se alarga en el tiempo.

Según su riesgo de infección, la herida puede ser:

Limpia: Es la realizada en un entorno aséptico, por ejemplo en un quirófano.
Contaminada: Ha estado expuesta a bacterias un corto periodo de tiempo.
Sucia o infectada: Ha estado expuesta a bacterias un periodo largo de tiempo

Según la integridad de la piel, la herida puede ser:

Abierta: Se observa la separación de los tejidos blandos de la piel. Estas lesiones
tienden a infectarse con facilidad.  
Cerrada: No se observa lesión aparente, pero hay hemorragia debajo de la piel, en
cavidades o vísceras. Así, los tejidos dañados no están expuestos al exterior.
Según la gravedad de la herida: Es probablemente una de las categorizaciones más
representativa. Una herida puede ser leve o grave. La gravedad se medirá en función
de otros factores: si la herida es superficial o profunda, si está contaminada o no, si
está abierta o cerrada, si el objeto o mecanismo que lo ha causado puede quedar en el
interior del cuerpo, etc.

PROCESO INFLAMATORIO
Fase inflamatoria:
Ocurre desde la herida al tercer o cuarto día. Incluye la hemostasia de la hemorragia
por la llegada de plaquetas y la formación del trombo de fibrina al lecho de la herida.
Las plaquetas atraen a las células más importantes del proceso los polimorfonucleares
(polinucleares neutrófilos o PNN) y a los macrófagos que inician la inflamación y que se
encargan de la limpieza de restos y contaminantes en el lecho.
 
Sin embargo, es importante tener en cuenta que en heridas en las que el cierre no es
primario, o en las que hay un estimulo que induce lesión constante y prolongada, esta
fase puede tener una duración bastante mayor. La primera respuesta a la lesión tiene
como función principal mantener la hemostasia en el sitio de la herida. Dos
mecanismos aparecen con este propósito: una vasoconstricción refleja importante y la
formación del coágulo.
 Después de que se detiene el sangrado, se produce la vasodilatación en la herida y su
entorno, incrementando el flujo sanguíneo para abastecer de neutrófilos, monocitos y
linfocitos al sitio de la herida. Los neutrófilos son la línea celular predominante en las
primeras 24-48 horas y su función principal es la de realizar una limpieza de la herida,
removiendo el coágulo, las bacterias y el tejido lesionado.
 Los monocitos que son atraídos al sitio de la lesión evolucionan a su forma de
macrófagos, siendo ésta la línea celular más importante de esta fase. Están presentes
en grandes cantidades, con un pico máximo 24 a 48 h. después de la lesión, y
desaparecen al cuarto o quinto día posterior a la lesión si no hay factores externos que
afecten dicho proceso.Los macrófagos tienen como funciones:
1. La fagocitosis de cualquier sustancia, bacteria o tejido residual;
2. la excreción de una serie de citoquinas y factores de crecimiento que aumenten
ostensiblemente el estímulo ya iniciado por la de granulación plaquetaria y de los
neutrófilos, y que se traduce en la síntesis de la matriz (tejido de granulación) y en la
proliferación y activación de los fibroblastos y las células endoteliales, respectivamente;
3. la síntesis de óxido nitroso, sustancia que cumple una función importante como
antimicrobiano.

PROCESO DE CICATRIZACIÓN
La cicatrización se define como el proceso biológico encaminado a la reparación
correcta de las heridas, por medio de reacciones e interacciones celulares, cuya
proliferación y diferenciación está mediada por citoquinas, liberadas al medio
extracelular.
Las fases de la cicatrización se dividen en inflamación, proliferación y maduración.
Aunque algunos autores la describen con algunas fases intermedias, principalmente se
darán esas tres fases que se solapan unas con otras.
Primaria o por primera intención: en heridas en las que existe solo una pequeña
pérdida tisular. Tienden a cicatrizar rápidamente puesto que la proximidad de los
bordes facilita los procesos de reparación. La cicatrización se produce en un breve
periodo de tiempo, días, y el resultado estético y funcional suele ser bueno ya que la
cicatriz se nivela y la piel recupera gran parte de la resistencia que tenía antes de que
se produjese la herida. Este tipo suele ocurrir en heridas con escasa pérdida de
sustancia, de bordes limpios, sin restos necróticos y poco evolucionadas en el tiempo.
Secundaria o por segunda intención: en heridas en las que existe una pérdida tisular
mayor, contaminación o trayectos anfractuosos. El proceso es más tórpido y la
curación, cuando se produce, tiene lugar por segunda intención a través de un largo y
complejo proceso que forma una cicatriz de mayor tamaño con un recubrimiento
epitelial frágil, sensible y tardío. Las úlceras por presión y las úlceras vasculares de las
extremidades inferiores siguen este patrón.
Fase proliferativa:
Es la siguiente, y dura hasta los 14 días. En esta se produce la reepitelización, bien
desde los bordes de la herida o, si es una quemadura o abrasión superficial, desde los
restos de los folículos pilosebaceos. La angiogénesis es lo siguiente que ocurre en esta
fase proliferativa y es la neoformación de vasos en el lecho de la herida. Estos
neovasos y los fibroblastos atraídos por los PNN y macrófagos se encargan de la
formación de la matriz extracelular y de la síntesis y degradación de colágeno.
Se caracteriza por tres procesos diferentes, estrechamente relacionados entre sí: la
granulación, la epitelización y la contracción.
1. La granulación:
Se produce principalmente por la aparición de vasos sanguíneos (angiogénesis) que es
estimulado por los mediadores provenientes del macrófago y por la acción de los
fibroblastos en el sitio de la lesión, los que son atraídos a la zona también por la acción
de los mediadores secretados por los macrófagos. Al tiempo que se induce la
proliferación de fibroblastos y su producción de colágeno, se lleva a cabo la
angiogénesis, mediada por células endoteliales y que acompaña este proceso de
granulación.
 2. La epitelización:
Proceso mediado por los queratinocitos, La función de dichas células es la de
regenerar una barrera contra la infección y la pérdida hidroelectrolítica. El factor de
crecimiento epidermoide (FCE), los factores de crecimiento transformadores alfa y beta
1 (FCT-alfa y FCT-beta1) inducen tanto la proliferación de los queratinocitos como su
migración a través de los bordes no epitelizados de la herida.
La humedad en la herida es otro factor que estimula de manera importante la
epitelialización, mientras que las heridas secas epitelizan con mayor dificultad, lo cual
es uno de los fundamentos para la utilización de apósitos adecuados. Las bacterias, el
exudado y el tejido necrótico demoran la epitelización.
Para la migración de los queratinocitos a través de la herida debe existir la presencia
de plasmina, que degrada la fibrina que se encuentra en el espacio de la herida
permitiendo la migración de los queratinocitos a través de esta. La plasmina se deriva
del plasminógeno, que se encuentra dentro del coágulo de fibrina y que es activado por
unas proteínas activadoras del plasminógeno, producidas por los queratinocitos. En
una herida profunda la dermis está destruida o removida. La epitelización ocurre desde
los bordes de la herida a un promedio de 1 a 2 mm/día, dependiendo de la vascularidad
y del tejido de granulación.
3. La contracción:
Es el otro proceso que se lleva a cabo en esta fase. Esta mediado por la diferenciación
de los fibroblastos a miofibroblastos después de la primera semana mediado por el
FCT-beta 1. Estos miofibroblastos tienen una capacidad contráctil importante que hace
que los bordes de la herida se aproximen más rápidamente, encogiendo sus bordes
gracias a las fuerzas centrípetas que ejercen dichas células.
La repercusión clínica de esta contracción se traduce en que heridas inicialmente con
bordes evertidos, quedan con los bordes planos después de dicha contracción,
mientras que heridas inicialmente planas o con bordes invertidos quedan con una
inversión significativa de sus bordes y un peor resultado estético y funcional. La
apariencia de la herida después de esta fase es mucho menos inflamatoria y con una
fuerza tensil que alcanza el 30 % de la definitiva.
 Fase de maduración o remodelación de la cicatriz:
Es la tercera fase, y dura hasta dos años. Se produce la maduración o remodelación de
la cicatriz. Se caracteriza por el depósito de colágeno en la herida. Tiene una
importante repercusión clínica, pues de la calidad, cantidad y buena organización del
colágeno va a depender la fuerza tensil final de la herida. Como resultado del aumento
en cantidad de colágeno surgen problemas clínicos como las cicatrices hipertróficas y
lo queloides.
En la fase inicial de la cicatrización las proteínas estructurales que predominan son la
fibrina y la fibronectina. Estas son reemplazadas por proteoglicanos y
glicosaminoglicanos que van a ser el soporte de la cicatriz final, la cual tiene como
proteína estructural fundamental, el colágeno. El colágeno inicial de la cicatriz es de
tipo III, el cual no da fuerza tensil apropiada a la cicatriz. Este es reemplazado por
colágeno tipo I, que es el predominante en la piel sana.
 Para este fin, no sólo se ha aumentado la masa total de fibroblastos productores de
colágeno, sino que estos han ido adquiriendo la capacidad de producir mucho más
colágeno. Una de las diferencias principales de la cicatriz con respecto a la piel sana es
la organización del colágeno. En la piel que no ha sido traumatizada, el colágeno está
arreglado en forma de malla con fuertes uniones intermoleculares, expresando así una
fuerza tensil importante.
En la piel lesionada, el colágeno inicial está arreglado en finos filamentos paralelos a la
piel que después se van engrosando y alineando a lo largo de los puntos de tensión de
la herida, lo que la hace adquirir su fuerza tensil definitiva que va a corresponder al
80% de la piel sana. La apariencia de la cicatriz al final de esta fase va a ser una
cicatriz plana, no eritematosa y muy resistente.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN

La identificación y eliminación de factores que interfieren con la cicatrización de heridas
son pasos fundamentales para un tratamiento satisfactorio de las heridas. Las heridas
crónicas se ven afectadas no solo por las circunstancias en la herida (factores locales)
sino también por la enfermedad general del paciente (factores sistémicos). Por tanto, el
tratamiento de las heridas debe presuponer siempre un enfoque integrado.
Factores que afectan a la cicatrización de la herida
La curación de heridas, como un proceso biológico normal en nuestro cuerpo, se logra
a través de cuatro fases con precisión y altamente programadas: hemostasia,
inflamación, proliferación y remodelación. Para que una herida se cure correctamente,
las cuatro fases deben producirse en la secuencia adecuada y dentro de un tiempo
determinado; esta serie de eventos biológicos establecidos intentan devolver la
integridad anatómica, funcional y estética de los tejidos lesionados, dejando finalmente
una cicatriz. Pero hay factores que pueden interferir con una o más fases de este
proceso, causando así la curación de heridas de manera inadecuada o dañada (10,
11).
Factores locales
Son los que influyen directamente en las características de la herida, mientras que los
factores sistémicos se relacionan con el estado general de salud o estado de la
enfermedad del individuo y que afectan a su capacidad de curación.
Muchos de estos factores están relacionados y los factores sistémicos que actúan a
través de los efectos locales que afectan a la cicatrización de heridas.
Oxigenación de la zona
Cualquier elemento que impida o disminuya la circulación de la sangre en la zona de
una herida retarda su cicatrización y la hace más vulnerable a infecciones, como ocurre
en ocasiones con determinados vendajes apretados, arterias dañadas, etc. Aunque se
ha comprobado que un pequeño grado de edema estimula la fibroplasia, formando
parte del tejido de granulación, cuando es considerable retrasa la cicatrización e inhibe
el transporte al área de las sustancias necesarias para este proceso.
En resumen, el nivel de oxígeno adecuado es crucial para la curación de las heridas.
La hipoxia y la isquemia son las causas más frecuentes del retraso de la cicatrización,
provocando la depleción de los bordes de la herida, dificulta la síntesis de colágeno,
impide la migración de fibroblastos, y reduce los mecanismos de defensa contra la
invasión bacteriana, aumentando la susceptibilidad de la herida a la infección. En
general, la hipoxia es el mecanismo común por el que otros factores dificultan la
cicatrización, siendo el único proceso de cicatrización favorecido por la hipoxia la
angiogénesis. Una opción terapéutica que a veces puede superar la influencia de la
hipoxia tisular es la terapia de oxígeno (12, 13, 14).
Infección
Una vez lesionada la piel, los microorganismos que están normalmente secuestrados
en la superficie de la piel tienen acceso directo a los tejidos subyacentes. El estado del
individuo y su respuesta ante la invasión de microorganismos determinan si la herida se
clasifica como: teniendo contaminación, colonización, infección local / colonización
crítica o propagación de la infección invasiva (15, 16).
Cuerpos extraños
Al igual que la infección, los procesos infecciosos pueden causan destrucción tisular y
en consecuencia, retrasar o anular el proceso de cicatrización. En ocasiones, una mala
exploración de la herida nos deja pasar por alto elementos o detritus que quedan
alojados en el interior tales como cristal, hueso, madera, espinos, etc., y procedemos a
la sutura de la misma con la consiguiente dehiscencia quirúrgica posterior.
Movilidad de los tejidos
La inmovilidad de los bordes de la herida es muy importante para adelantar la
reparación y curación de las heridas, sobre todo en tejidos profundos como músculos y
tendones. Por eso, se recomienda el reposo durante los primeros días, y si el trauma
es en los miembros inferiores o en articulaciones los inmovilizaremos.
Extensión de la destrucción hística
Es otro factor determinante de la reparación, más prolongado cuando el daño tisular es
más extenso.
Tejido donde ha ocurrido la lesión
Algunos tejidos tienen más inmunidad que otros. La vascularización influye de manera
notable en este proceso de aceleramiento en la cicatrización; el tejido muy
vascularizado está menos expuesto a infecciones que el que está irrigado por una
circulación más limitada. Zonas como el perineo es posible que retarden más su
cicatrización por las condiciones de humedad de la zona que otras que no estén
expuestas a este elemento.
Edema
Reduce el riego sanguíneo a raíz del aumento de la presión intersticial sobre los vasos
sanguíneos; paraliza la cicatrización al inhibir los elementos necesarios en este
proceso de formación ya que disminuye el O2 en los tejidos, aumentando el CO2,
haciendo más ácido el medio y perturba el proceso regenerativo.
Radioterapia
Se retrasa, la cicatrización, en pacientes que se han sometido a radioterapia, no solo
por la inmunosupresión, sino también por el daño tisular extenso en el órgano o región
del cuerpo tratados. En pacientes radiados suele complicarse la cicatrización de
heridas, incluyendo retraso, dehiscencia y fístulas. No olvidemos que los tejidos
radiados presentan alteraciones en el metabolismo celular y deben manipularse con
mayor delicadeza.
Tejidos desvitalizados
Es otro de los elementos que jugará un papel importantísimo en el proceso de
reparación de la propia herida, por lo que se hace imprescindible su eliminación para
garantizar la reparación hística.
Hematomas
Se trata de otro elemento determinante, llegando a separar los tejidos profundos,
limitando el aporte sanguíneo. La propia tensión expande la piel para acomodar el
volumen del hematoma. Las necrosis cutáneas, generalmente, ocurren al no detectar
hematomas. Los grandes deben ser drenados. Y los pequeños desaparecerán con
evacuaciones seriadas. La hemostasia meticulosa, la disección juiciosa del colgajo y la
atención al dolor posoperatorio son las mejores defensas para evitar estas
complicaciones.
Curaciones repetidas
La repetición de las curas a pequeños intervalos de tiempo puede perjudicar el proceso
de cicatrización debido a la remoción de los elementos celulares por la propia gasa o
instrumental.
Tensión en los bordes de la herida
En heridas suturadas, los puntos deben ejercer la misma tensión entre los bordes de la
herida que entre la superficie y el fondo de esta. A esta norma se le denomina regla de
las x (equilibrada, equidistante, equipenetrante) como refieren Domínguez Romero y
cols. (17).
Factores generales
La edad
En los ancianos, la circulación suele estar deteriorada por arteriosclerosis y una función
cardiaca limitada. Sus reservas de energía son bajas, y con frecuencia su hidratación y
estado nutricional deficientes. La epidermis es más fina y su renovación más lenta,
disminuyendo la resistencia al traumatismo (18).
El Estado nutricional
La nutrición de un individuo tiene un gran efecto en el proceso de cicatrización. Las
proteínas son fundamentales en la formación de nuevo tejido. Las deficiencias
proteínicas retrasan la vascularización, la formación de linfáticos, la proliferación de
fibroblastos, la síntesis de colágeno y la remodelación de la herida. Los carbohidratos y
las grasas se requieren para la energía celular. La vitamina C participa en la
maduración de las fibras de colágeno durante las últimas etapas de la cicatrización.
La carencia de vitamina K puede causar hemorragias y hematomas que hacen más
difícil la cicatrización. Las vitaminas del complejo B son necesarias para el metabolismo
de proteínas, grasas y carbohidratos, aunque no se conoce el mecanismo. En
pacientes obesos, es mayor la frecuencia de complicaciones de heridas, como hernias
incisionales, infecciones y dehiscencias (19, 20, 21, 22).
Determinadas enfermedades
Algunas como las autoinmunes, personas con anemia y trastornos sanguíneos que
causan insuficiencia vascular donde se disminuye la resistencia del paciente y aumenta
la posibilidad de infección. Los AINE y los corticoides reducen la fase de inflamación
necesaria en el proceso de cicatrización. Además, los corticoides actúan como
inmunodepresores y disminuyen la actividad de los leucocitos, por lo que aumenta el
riesgo de infección, tratamientos con dicumarínicos y antiagregantes plaquetarios (23,
24).

TÉCNICAS DE CURACIÓN
Abordaje inicial de las heridas. Puntos claves
1. La exploración y valoración la realizaremos con buena iluminación y con las mayores
medidas de asepsia posibles (41). Valoraremos la presencia de hemorragia,
localización, forma, extensión y longitud de la herida, aspectos de los bordes, limpios o
contusos, así como la profundidad, posibles afectaciones de estructuras como nervios
tendones o ligamentos y/o determinar el compromiso anatómico subyacente previa
anestesia de la zona, grado de suciedad, cuerpos extraños, grado de contaminación,
por el tipo del agente traumático y el tiempo transcurrido desde la lesión hasta el
tratamiento. El dolor juega un papel importante y a tener en cuenta previo a la
exploración, ya que vamos a acceder a zonas hiperestésicas y no olvidemos que el
umbral del dolor en todas las personas no es igual, por ello, es de vital importancia la
infiltración anestésica previa y analgesia (42).
Como norma general, el límite de tiempo para realizar una sutura primaria es de seis
horas. Un tiempo superior a seis horas obliga a cicatrización por segunda intención,
salvo en zonas muy vascularizadas como la cara por el daño estético y el cuero
cabelludo en que se puede retrasar hasta 12 o 24 horas. La explicación de todo el
procedimiento será de vital importancia para el paciente, además del aporte de
seguridad que le vamos a dar.
2. El condicionamiento y el mecanismo de producción juega un papel fundamental para
el abordaje posterior de la herida. El lugar y en qué condiciones se ha producido, si ha
sido un lugar limpio o sucio, con características de alto riesgo tetanígeno o gran
cantidad de material que puedan contener esporas y/o que presenten grandes zonas
de tejido desvitalizado lo que abre la posibilidad de vacunación del individuo. Todo ello
forma parte de la anamnesis que se le realizará al afectado así como antecedentes de
alergias.
3. La inmovilización de la zona afectada la haremos, sobre todo, cuando se trate de un
miembro por la posibilidad de que se haya presentado de forma paralela una fractura,
además de reducir de forma considerable el dolor. En el caso de transferir al paciente
cubriremos con gasas que se aplicaran sobre la herida directamente, manteniendo
cierta humedad con suero salino al 0,9% para, de esta forma, evitar que se pegue esta
a la herida; evitaremos gasas vaselinadas ya que maceran los tejidos.
Finalmente, fijaremos con un vendaje, también de gasa y almohadillado que ofrezca
una compresión suave complementada por una férula de yeso para inmovilizar la
muñeca o el tobillo. En heridas de las manos y pie, las gasas se aplicaran separando
los dedos.
4. La limpieza de la herida la realizaremos con solución salina al 0,9% mediante chorro
a presión, para lo cual se puede usar una jeringa de 20 ml con aguja; preferiblemente
suero tibio a 37oC para evitar el enfriamiento del tejido y mantener la temperatura
corporal, además de que es una solución isotónica y no interfiere con el proceso de
cicatrización normal, no daña el tejido, no causa sensibilización o alergias y no altera la
flora bacteriana normal de la piel (lo que permitiría el crecimiento de microorganismos
más virulentos) (43, 44, 45, 46). El agua corriente también se recomienda (47), ya que
es eficiente, no habiendo diferencias significativas en comparación con la solución
salina 0,9% (48, 49, 50, 51, 52).
Los antisépticos más utilizados son los derivados yodados y la clorhexidina, sin olvidar
el agua oxigenada en la limpieza de las heridas anfractuosas por la presencia de
gérmenes anaerobios (53, 54, 55, 56, 57).
5. La profilaxis antitetánica no debe obviarse bajo ningún concepto. Las heridas,
especialmente las contaminadas con tierra, profundas, punzantes o anfractuosas, son
el caldo de cultivo ideal para el crecimiento del bacilo. El tétanos es una enfermedad
aguda causada por una exotoxina (tetanospasmina) del Clostridium tetani (bacilo Gram
positivo, anaerobio), microorganismo ubicuo en la naturaleza, por lo que no es una
enfermedad erradicable; el periodo de incubación oscila generalmente entre tres días y
tres semanas desde la inoculación del microorganismo, aunque en ocasiones pueden
transcurrir hasta meses.
Heridas no quirúrgicas
El objetivo de la limpieza de heridas es retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes.
Existe un código de colores llamado RAN ( rojo-amarillo-negro) en cuanto al cuidado de
heridas:
Heridas con fondo rojo. Se trata de heridas limpias y con tejido de granulación que se
deben proteger y manipular poco. Se limpiarán con un agente limpiador sin ejercer
presión y nunca se retirarán los restos del agente limpiador con gasas secas.
Heridas con fondo amarillo. Son heridas que tienen esfacelos y placa semisólida. Se
tomará cultivo si procede. Se limpiarán con suero fisiológio, retirando el tejido no
deseado y limpiando por arrstre con gasa seca.
Heridas con fondo negro. Indican rejido necrótico y deben ser desbridadas.
Actuación de Enfermería en el cuidado de las heridas
Dejar al aire la herida. Retirar el apósito anterior en el caso de que existiera. Es
aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar mayor daño en la herida.
Lavar con agua y jabón y aclarar abundantemente con agua, posteriormente secar
bien.
Lavar a chorro la herida con suero fisiológico, favoreciendo el arrastre de los posibles
materiales extraños y restos ( desde el centro de la herida a los extremos y desde la
zona más limpia a la menos limpia). Se evitará el uso de antisépticos, que son
citotóxicos para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede causar probemas.
Para el desbridamiento de heridas en ocasiones será necesario aplicar anestésicos
locales tópicos en el lecho de la herida 30 minutos antes de la cura. El desbridamiento
cortante es el método más rápido de eliminar el tejido desvitalizado, pero también el
más agresivo y no siempre es adecuado. En heridas en los talones no está indicado.
En función de las condiciones de humedad y temperatura necesarias para la cura de la
herida, utulizaremos diferentes tipos de apósitos:
Los apósitos de poliuretano, hidrofílicos o hidrocelulares. Pueden usarse con cualquier
producto como agentes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos…
Los apósitos de cura en ambiente húmedo.Los alginatos, no deben usarse en necrosis
secas ni heridas no exudativas, hidrogeles, hidrocoloides, poliuretanos y apósitos de
plata.
Herida Quirúrgica
Dejar al aire la herida
Retirar apósito
Observar el aposito y la herida (comprobando exudado, estado de la sutura, separación
entre los bordes, signos de infección, sangrado, etc.
Limpieza de la herida.
Desinfección de la herida con antiséptico indicado y aplicar fármaco o tópico si está
prescrito. Colocar apósito estéril.
La retirada de suturas y grapas se realizará de manera estéril. Entre las suturas
absorbibles encontramos el catgut, ácido poliglicólido y polidioxanona, y entre las no
absorbibles encontramos la seda, el nailon, el polipropileno y el poliéster.
Antisépticos más utilizados
La clohrexidina es un antiséptico orgánico que pertenece al grupo de las biguanidas. Es
de amplio espectro de actividad antimicrobiana frente a bacterias gram positivas como
gramnegativas, incluyendo algunos virus como el VIH y algunos hongos y levaduras.
Actua alterando la permeabilidad de la membrana celular, produciendo su rotura, y
coagulando el contenido citoplasmático celular. Es un compuesto de acción rápida,
cuyo tiempo mínimo necesario de actuación es corto, de pocos minutos. (EIR 15, 139)

Curación Irrigada
Objetivo:
Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes
que pueden provocar infección. Es el procedimiento más adecuado para heridas
contaminadas e infectadas o zonas de difícil acceso.
Recursos Materiales:
Eliminar gérmenes contaminantes.
Eliminar restos de materia orgánica y cuerpos extraños.
Favorecer la cicatrización de la herida.
Procedimiento:
Comprobar que el carro de curación está limpio y repuesto con todo el material
necesario
Aportar el material no habitual del carro, si fuese necesaria la utilización de éste.
Lávese las manos
Coloque al paciente en la posición adecuada. Retire el apósito.
Colocar guantes estériles en extracción de puntos, sospecha de infección, herida
infectada.
Limpie la herida con Solución Fisiológica o Suero Ringer, siempre desde el centro hacia
el exterior, retirando restos orgánicos desde lo más limpio a lo más sucio.
Mantenga la punta de la pinza hacia abajo para evitar contaminación.
Valore las condiciones de la herida: observación de suturas, coloración de la piel,
palpación de la herida, integridad de la piel circundante, presencia de exudado, sangre.
Realice técnica de arrastre mecánico con tórula empapadas con solución fisiológica
con un solo movimiento.
Seque con gasas estériles si es necesario.
Coloque el apósito adecuado al tamaño de la herida: 2 a 3 centímetros más grande que
el borde de la herida.
Fije bien el apósito con tela adecuada a la piel del paciente
Recoja el material utilizado, deposítelo en área sucia luego de una ligera
descontaminación antes de ser recogido por esterilización.
Lávese las manos
Registre
Recursos materiales:
Equipo de curación.
Solución fisiológica o Ringer
Apósito tradicional o transparente adhesivo.
Cinta quirúrgica de plástico porosa.
Cinta de papel
Equipo de curación
Solución Ringer Lactato o Solución Fisiológica tibio
Jeringa y aguja, matraz de suero, según técnica a utilizar.
Bandeja o lavatorio estéril
Hule o bolsa plástica con sabanilla
Apósitos tradicionales.
Cinta o tela de papel.

Herida Contaminada
Curación Plana
Es una técnica de limpieza de herida que se realiza con tórulas empapadas en solución
fisiológica u Solución Ringer Lactato a través de un solo movimiento de arrastre
mecánico, Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material y técnicas
asépticas.
Procedimiento
Las heridas infectadas y contaminadas se producen por varios tipos de trauma.
En general, se consideran contaminadas cuando el tiempo transcurrido a partir de la
injuría es corto, los tejidos han sido dañados e inoculados con microorganismos que
aún no han comenzado a desarollar en el tejido desvitalizado.
Facilitar la cicatrización de la herida evitando la infección.
Valorar el proceso de cicatrización de la herida.
Valorar la eficacia de los cuidados
Lavado clínico de manos.
Compruebe la presencia del brazalete de identificación y verifique los datos que
registra en caso de paciente hospitalizado
Reúna todo los materiales en el carro de curaciones
Use guantes de procedimientos para retirar apósitos sucios
Elimine los apósitos y guantes en bolsa plástica de basura
Lávese las manos.
Abra equipo estéril y colóquese guantes estériles.
Solicite a técnico que coloque hule con sabanilla y ubique la bandeja bajo la zona a
irrigar.
Valore la herida y piel circundante utilizando los diagramas de valoración
correspondientes.
Realice irrigación según la técnica elegida
Seque la herida con gasa suavemente sin friccionar.
Cubra la herida con apósito tradicional o apósito avanzado según disponibilidad
Fije apósito
Lávese las manos
Registre lo observado y el procedimiento en hoja de enfermería

Herida Infectada
Curación Avanzada
No cierre primario de la piel
La evolución de este tipo de herida es lenta y cicatriza peor
Bordes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños, zonas
necróticas.
 Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas
 Heridas por asta de toro o armas de fuego
 Heridas por mordedura (humana o de animales)
 Heridas por picadura
 Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia –abertura- de
suturas, infección secundaria
Es un procedimiento que se realiza limpiando la herida o ulcera con solución fisiológica
dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivos o mixto y la frecuencia de la
curación depende de las condiciones de la lesión y del apósito elegido.

Herida limpia
Se originan en forma quirúrgica, en condiciones asépticas con trauma tisular mínimo y
exposición a microorganismosestritamente controlada.
Es de esperar que estas heridas cicatricen por primera atención.
Objetivo:
Eliminar gérmenes contaminantes y favorecer la cicatrización de la herida.
Minimizar el tiempo de tratamiento con mejor eficacia de los productos.
Recursos Materiales:
Equipo de curación
Solución Ringer Lactato o Solución Fisiológica tibio
Jeringa y aguja, matraz de suero, según técnica a utilizar.
Bandeja o lavatorio estéril
Hule o bolsa plástica con sabanilla
Apósitos avanzados
Cinta o tela de papel.

REFERENCIAS
https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-
secundarios-fisicos/piel-cabello-unas/cicatrices-y-heridas.html#:~:text=Una%20herida
%20es%20una%20lesi%C3%B3n,piel%20y%20debajo%20de%20ella.
https://www.ilerna.es/blog/aprende-con-ilerna-online/sanidad/heridas-tipos-curas/
#:~:text=Superficial%3A%20Cuando%20solo%20atraviesa%20la,Perforante%3A
%20Cuando%20atraviesa%20el%20cuerpo.
https://www.salusplay.com/apuntes/heridas-cronicas-y-ulceras-por-presion/tema-2-
proceso-de-cicatrizacion-de-lesiones-cutaneas
https://revistamedica.com/factores-cicatrizacion-heridas/
https://ulceras.net/monografico/130/123/cicatrizacion.html#:~:text=Fase%20inflamatoria
%3A,al%20lecho%20de%20la%20herida.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000300007