Heridas

Una herida es una alteración de la estructura y función normales de la epidermis y tejidos subyacentes, pueden ser causados por
diversos mecanismos que incluyen lesiones traumáticas agudas (abrasión, punción, aplastamiento, quemaduras, disparos,
mordeduras o cirugía) u otras que causan ruptura de la piel.
Clasificación
las heridas agudas siguen un proceso lineal con respecto a las fases de cicatrización con el fin de lograr el restablecimiento
mantenido de la estructura y función del tejido, completándose dicho proceso en un plazo de dos a 4 semanas si no existen
alteraciones de la curación de heridas, mientras que las heridas crónicas se detienen en una de las etapas de cicatrización,
usualmente en la fase inflamatoria, transformándose en un ciclo fisiopatológico que no logra cicatrizar.
AGUDAS
Tienen un mecanismo de lesión que se identifica fácilmente, que conduce a la alteración de la integridad de la piel y suele deberse
a algún tipo de traumatismo, que incluye mecanismos contundentes o penetrantes, con variedad de tamaños, profundidad y
localización. Cicatrizan en forma y tiempo predecibles
Las heridas quirúrgicas son una forma controlada dentro de esta clasificación, se clasifican según el grado de carga bacteriana o
contaminación, en cuatro categorías que incluyen: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia, las dos primeras se cierran al
finalizar la cirugía, mientras que las últimas, suelen dejarse abiertas y requieren cuidados. Pueden cicatrizar en varias formas. Se
dice que una herida por incisión que es limpia y se cierra con suturas cicatriza por primera intención. Con frecuencia, a causa de la
contaminación bacteriana o la pérdida de tejido, la herida se deja abierta para que cicatrice mediante la formación de tejido de
granulación y contracción; esto constituye la cicatrización por segunda intención. El cierre primario tardío, o cicatrización por
tercera intención, es una combinación de los dos primeros y consiste en colocar suturas, permitir que la herida permanezca abierta
unos cuantos días y cerrar después las suturas
CRÓNICAS
Pueden desarrollarse a lo largo del tiempo a partir de lesiones agudas traumáticas o quirúrgicas o resultar de la ruptura de la piel
previamente intacta. Los pacientes con neuropatías son vulnerables a lesiones agudas y crónicas a repetición, ya que pasan
desapercibidas si no se las inspecciona de forma rutinaria, ocurre principalmente en pacientes con diabetes, con lesiones
neurológicas y pacientes inmovilizados que corren el riesgo de lesiones inducidas por presión.
Este tipo de heridas están relacionadas con deficiencias fisiológicas que prolongan o impiden la cicatrización eficaz.
Factores que afectan la cicatrización de heridas
Sistémicos: edad, nutrición, traumatismos, enfermedades metabólicas, inmunodepresión, trastornos del tejido conjuntivo,
tabaquismo
Locales: lesión mecánica, infección, edema, isquemia/necrosis de tejido, agentes tópicos, radiación ionizante, tensión de oxígeno
baja, cuerpos extraños.
CICATRICACIÓN DE HERIDAS
Se produce como una respuesta celular a la lesión tisular e implica la activación de queratinocitos, fibroblastos, células
endoteliales, macrófagos y plaquetas, implica migración y reclutamiento celular, angiogénesis, y la participación de factores de
crecimiento y citoquinas liberados por las células que participan en este proceso.
Lesión tisular y respuesta
La lesión traumática activa el sistema inmunitario innato para producir una respuesta inflamatoria sistémica en un intento por
limitar el daño y restablecer la homeostasis.
Los procesos destinados a intentar reparar la integridad mecánica y las barreras contra la pérdida de líquidos e infecciones y
restablecer los patrones normales de flujo sanguíneo y linfático se denominan reparación de las heridas.
La regeneración, consiste en el restablecimiento perfecto de la arquitectura celular previa sin cicatrices, que se consigue durante el
desarrollo embrionario o en tejidos como hígado y hueso.
Fases de la cicatrización de las heridas
Por definición una herida altera la integridad tisular y tiene como resultado el corte de vasos sanguíneos y la exposición directa de
la matriz extracelular a las plaquetas,
PRIMERA FASE
Se produce en los primeros 5 días, conocida también como fase vascular.
HEMOSTASIA
Ocurre inmediatamente después de la lesión de la piel, la exposición del colágeno subendotelial a las plaquetas ocasiona
agregación y desgranulación, y activación de la cascada de la coagulación, con liberación de factores de crecimiento y citoquinas
esenciales, entre ellos factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor transformador de crecimiento β (TGF-β), factor
activador de plaquetas (PAF), fibronectina y serotonina. ; la hemostasia es producto de vasoconstricción intensa de arteriolas y
capilares locales que dura de 5-10 minutos y de la formación de un coágulo de fibrina; la fibrina estabiliza la herida, al formar una
matriz, la cual es transitoria y permite la migración de células inflamatorias en un período de 72 horas. Es un intento de limitar el
daño deteniendo la hemorragia, sellando la superficie de la herida y eliminando tejido necrótico.
Esta fase se sigue de vasodilatación y mayor permeabilidad vascular.
Participan: eritrocitos y plaquetas; la adhesión de las plaquetas al endotelio está mediada principalmente por la interacción entre
receptores de glucoproteínas de alta afinidad y el receptor de la integrina (aIIbß3) GPIIb-IIIa.

La hemostasia primaria implica la agregación de plaquetas y la formación de tapones de plaquetas que se desencadena por la
exposición del colágeno dentro de la matriz subendotelial.
La hemostasia secundaria se refiere a la activación de la cascada de coagulación donde el fibrinógeno soluble convierte en hebras
insolubles que forman la malla de fibrina.
El tapón de plaquetas y la malla de fibrina se combinan para formar el trombo, que detiene el sangrado, libera complementos y
factores de crecimiento y proporciona un andamiaje provisional para infiltrar las células necesarias para la cicatrización de
heridas.
INFLAMACIÓN (fase de retardo)
Se completa en un lapso de 3 días.
Componentes clave: aumento de la permeabilidad vascular y reclutamiento celular.
Células implicadas: leucocitos mononucleares, que posteriormente maduran por secreción de vimentina, proteína que participa en
la curación de heridas; mastocitos, que al degranularse liberan histamina y otros mediadores de vasodilatación y migración
celular, misma que provoca concentración de leucocitos polimorfonucleares.
Las células inflamatorias (neutrófilos, monocitos y macrófagos) impiden la colonización bacteriana, degradan componentes
solubles de la herida y secretan citocinas, que envían señales quimiotácticas para iniciar la segunda fase.
En esta etapa se produce la epitelización o migración, que corresponde a la proliferación de células basales y migración de células
epiteliales que se produce en el puente de fibrina, esta migración se detiene cuando la capa dérmica se rejuvenece, tras una cirugía
este proceso se completa en 48 horas.

La infiltración celular sigue una secuencia predeterminada. Los PMN son las primeras células en el sitio de la herida y alcanzan su
máximo a las 24 a 48 h. El incremento de la permeabilidad vascular, la liberación local de prostaglandinas y la presencia de
sustancias quimiotácticas, estimulan la migración de neutrófilos cuya función principal es la fagocitosis de bacterias y desechos de
tejidos. Los PMN también son una fuente importante de citocinas en etapas iniciales de la inflamación, en especial TNF-α3 que
puede tener una influencia destacada en la angiogénesis y la síntesis de colágeno subsecuentes, también liberan proteasas como
colagenasas, que participan en la degradación de la matriz y la sustancia fundamental en la fase inicial de la cicatrización de la
herida.
La segunda población de células inflamatorias son los macrófagos, esenciales para la cicatrización satisfactoria. Los macrófagos,
que se derivan de monocitos circulantes, alcanzan concentraciones importantes en la herida cerca de 48 a 96 h después de la lesión
y permanecen en la misma hasta que la cicatrización de la herida termina. Su principal función es la activación e incorporación de
otras células por la vía de mediadores, como citocinas y factores de crecimiento, y también en forma directa por interacción entre
célula y célula y moléculas de adherencia intracelular (ICAM). Mediante la liberación de mediadores como TGF-β, factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento similar a insulina (IGF), factor de crecimiento epitelial (EGF), y
lactato, los macrófagos regulan la proliferación celular, la síntesis de la matriz y la angiogénesis.
Los linfocitos T constituyen otra población de células inflamatorias/ inmunitarias que invaden de manera habitual la herida.
alcanzan sus concentraciones máximas alrededor de una semana después
de la lesión y en realidad son un puente en la transición de la fase inflamatoria a la fase proliferativa de la cicatrización.
SEGUNDA FASE
Se produce durante los días 5 a 14 después de la lesión, en esta fase la continuidad del tejido se restablece.
PROLIFERACIÓN (fibroplasia)
Los fibroblastos y las células endoteliales son las últimas poblaciones celulares que infiltran la herida en cicatrización y el factor
quimiotáctico más potente para fibroblastos es el PDGF. Tras penetrar en el ambiente de la herida, los fibroblastos reclutados
necesitan proliferar primero y luego activarse para realizar su principal función de síntesis y remodelación de la matriz. Esta
acción es mediada en especial por las citocinas y los factores de crecimiento que los macrófagos de la herida liberan.
En esta etapa se produce la proliferación de fibroblastos, acumulación de sustancia fundamental y producción de colágeno. Los
fibroblastos posteriormente se transforman de células mesenquimales locales y están presentes a las 24 horas y predominan hasta
el día 10. En la matriz de fibrina, proliferan y producen glicoproteínas y mucopolisacáridos, formando una nueva matriz de tejido
conjuntivo, además, producen miofibroblastos que son proteínas contráctiles, presentes al quinto día. Los fibroblastos también
sintetizan colágeno, que comienza al segundo día de postoperatorio, su producción máxima comienza entre el 5to y 7mo día en el
cuál la resistencia de la herida es del 5% de la piel normal y continúa por al menos seis semanas.
Dentro de la herida se forma tejido de granulación conformado por fibroblastos, tejido conjuntivo inmaduro, células epidérmicas y
capilares abundantes.
Las células endoteliales también proliferan en forma extensa durante esta fase de la cicatrización. Estas células participan en la
formación de nuevos capilares (angiogénesis), un proceso esencial para la cicatrización satisfactoria de la herida. Las células
endoteliales migran de vénulas intactas cerca de la herida. Su migración, replicación y nueva formación de túbulos capilares están
influidas por citocinas y factores de crecimiento como TNF-α, TGF-β y VEGF.
FASE FINAL
Conocida también como de remodelación, reepitelización o maduración
Se produce desde el día 14 y dura hasta que exista una curación completa de la herida
MADURACIÓN Y REMODELACIÓN
Los elementos clave de esta etapa incluyen: reticulación y remodelación del colágeno, contracción de la herida y repigmentación.
La maduración y la remodelación de la cicatriz inician durante la fase fibroblástica y se caracterizan por una reorganización del
colágeno sintetizado con anterioridad. El colágeno se cataboliza mediante metaloproteinasas de matriz (MMP) y el contenido neto
de colágeno de la herida es el resultado de un equilibrio entre la colagenólisis y la síntesis de colágeno.
Tanto la cantidad como la calidad del colágeno recién depositado determinan la fuerza y la integridad mecánica de una herida
reciente. El depósito de matriz en el sitio de la herida sigue un patrón característico: la fibronectina y el colágeno tipo III
constituyen la estructura inicial de la matriz; los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos representan los siguientes
componentes importantes de la matriz, y el colágeno tipo I es la matriz final. La cantidad de colágeno en la herida llega a una
meseta varias semanas después de la lesión, pero la fuerza de tensión continúa en aumento durante varios meses más. La fibrilina,
una glucoproteína secretada por los fibroblastos, es esencial para la formación de fibras elásticas que están en el tejido conjuntivo.
El tejido de granulación formado en la fase anterior se convierte en una cicatriz, la cual consta de una matriz con densidad
decreciente de células, menor vascularización y aumento en el espesor de las fibras colágenas.
El colágeno de tipo I que es el principal componente de la matriz extracelular en la piel y el tipo III que se torna más prominente e
importante durante la reparación. El colágeno, la proteína más abundante en el cuerpo, tiene una función crítica en la conclusión
satisfactoria de la cicatrización de heridas en adultos. Su depósito, maduración y remodelación subsecuente son esenciales para la
integridad funcional de la herida.
Tanto la síntesis de colágeno como las modificaciones postraduccionales dependen mucho de factores sistémicos, como aporte
adecuado de oxígeno, presencia de nutrientes (aminoácidos y carbohidratos) y cofactores (vitaminas y oligoelementos) suficientes,
y el ambiente local de la herida (aporte vascular y ausencia de infección).
La herida tendrá de 15 a 20% de su resistencia a las 3 semanas. La resistencia máxima de la herida cicatrizada depende de la
interconexión de las subunidades de colágeno, se obtiene el 80% de resistencia a las 6 semanas de la intervención, pero las fibras
de colágeno adquieren el aspecto de la piel normal hasta los 180 días. La resistencia continúa aumentando hasta 1 año después de
la herida, y recupera del 70-90% de su resistencia original.
La remodelación de la cicatriz continúa durante muchos meses (seis a 12) después de la lesión y tiene como resultado la
formación gradual de una cicatriz madura, avascular y acelular. La fuerza mecánica de la cicatriz nunca iguala a la del tejido no
lesionado.
EPITELIZACIÓN
En tanto la integridad y la fuerza del tejido se restablecen, también la barrera externa debe hacerlo. Este proceso se caracteriza en
particular por la proliferación y la migración de células epiteliales adyacentes a la herida. El proceso inicia en el transcurso de un
día de la lesión y se observa como un engrosamiento de la epidermis en el borde de la herida. Una vez que el defecto se cubre, las
células epiteliales en migración pierden su aspecto aplanado, adquieren una forma más cilíndrica e incrementan su actividad
mitótica. Las capas del epitelio se restablecen y al final la capa superficial se queratiniza. La reepitelización se completa en menos
de 48 h en heridas por corte aproximadas, pero tal vez sea mucho más prolongada en heridas más grandes, que presentan un
defecto epidérmico/dérmico importante. Se demostró que en particular el EGF, el TGF-β, el factor de crecimiento fibroblástico
básico (bFGF), el PDGF y el IGF-1 promueven la epitelización.
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA
Todas las heridas experimentan cierto grado de contracción. En heridas cuyos bordes no se aproximaron por medios quirúrgicos,
el área de la herida disminuye por esta acción (cicatrización por segunda intención); el acortamiento de la cicatriz en sí misma
ocasiona contractura. Se postula que los miofibroblastos son las células principales que producen la contracción y difieren de los
fibroblastos normales que poseen una estructura citoesquelética. Por lo general, estas células contienen actina de músculo liso α en
haces gruesos llamados fibras de esfuerzo, que confieren capacidad contráctil a los miofibroblastos. La actina de músculo liso α
no se detecta hasta el sexto día y luego se expresa cada vez más durante los siguientes 15 días de la cicatrización de la herida. Esta
expresión disminuye luego de cuatro semanas y se piensa que las células experimentan apoptosis
Cicatrización anómala de las heridas / Factores que afecta la reparación normal
Causas frecuentes: tensión en los bordes de la herida, necrosis o isquemia del tejido o el shock.
La hipovolemia es la mayor limitante de la cicatrización en pacientes con hemorragia y shock, hemostasia inadecuada, infección o
cuerpos extraños.
Las alteraciones sistémicas como desnutrición, inmunosupresión, microangiopatía diabética, hipoxemia, insuficiencia renal,
citotoxicidad inducida por fármacos, deficiencias nutricionales, conducen a mala cicatrización.
La función de los PMN se encuentra limitada en estados hiperglucémicos, ictericia, uremia, cáncer o infecciones crónicas.
FORMACIÓN DE CICATRICES
Se necesita de 6 a 12 meses para formar una cicatriz madura, em zonas de aumento de tensión de la piel o si la herida está en
zonas articulares puede producirse una cicatriz más ancha, cierre inadecuado de la herida o dehiscencia de la herida. Es necesaria
una inmovilización de la herida aproximada después del cierre para una cicatrización eficaz.
En los pliegues articulares las cicatrices pueden contracturarse. Las cicatrices hipertróficas son producto de lesiones de todo el
espesor, se caracterizan por ser gruesas y elevarse, pero permaneciendo dentro de los límites de la lesión original. Los queloides
son cicatrices elevadas que superan los límites de la lesión inicial, pueden desarrollarse en lesiones superficiales y tendrían una
base genética.