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Versión: 02
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO Fecha: 06/10/2020
DISERGONÓMICOS Página: 1
Planta:
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DIRECCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL
Si Anual 10
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
Firma:
____________________________________________
Responsable de SST
Emite: Raul Ramos Palomino Revisa: Fiorella Camacho Ormeño Aprueba: Comité de SST
Jefe de Seguridad y Salud en el Trabajo Gerente Administrativo Zonal y Recursos Humanos Fecha: 06/10/2020
Si Anual 10
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
Firma:
____________________________________________
Responsable de SST
Emite: Raul Ramos Palomino Revisa: Fiorella Camacho Ormeño Aprueba: Comité de SST
Jefe de Seguridad y Salud en el Trabajo Gerente Administrativo Zonal y Recursos Humanos Fecha: 06/10/2020
Si Anual 70
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
Los 10 puntos evaluados, presentan niveles de iluminacion por debajo del limite permitido. Por lo tanto cumplen con la RM 375-2008-TR
Se recomienda continuar con las evaluaciones periodicas de niveles de iluminacion, a fin de verificar que los valores se encuentren dentro del
limite permitido
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado,
metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
Firma:
____________________________________________
Responsable de SST
Emite: Raul Ramos Palomino Revisa: Fiorella Camacho Ormeño Aprueba: Comité de SST
Jefe de Seguridad y Salud en el Trabajo Gerente Administrativo Zonal y Recursos Humanos Fecha: 06/10/2020
Si Anual 3
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
El punto evaluado, presentan niveles por debajo del limite permitido. Por lo tanto cumplen con el DS. 015-2015-SA
Se recomienda continuar con las evaluaciones periodicas de COVS, a fin de verificar que los valores se encuentren dentro del limite permitido
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado,
metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
Firma:
____________________________________________
Responsable de SST
Emite: Raul Ramos Palomino Revisa: Fiorella Camacho Ormeño Aprueba: Comité de SST
Jefe de Seguridad y Salud en el Trabajo Gerente Administrativo Zonal y Recursos Humanos Fecha: 06/10/2020
Si Anual 3
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
El punto evaluado, presentan niveles por debajo del limite permitido. Por lo tanto cumplen con el DS. 015-2015-SA
Se recomienda continuar con las evaluaciones periodicas de COVS, a fin de verificar que los valores se encuentren dentro del limite permitido
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado,
metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
Firma:
____________________________________________
Responsable de SST
Emite: Raul Ramos Palomino Revisa: Fiorella Camacho Ormeño Aprueba: Comité de SST
Jefe de Seguridad y Salud en el Trabajo Gerente Administrativo Zonal y Recursos Humanos Fecha: 06/10/2020
Si Anual 70
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
Firma:
____________________________________________
Responsable de SST
Emite: Raul Ramos Palomino Revisa: Fiorella Camacho Ormeño Aprueba: Comité de SST
Jefe de Seguridad y Salud en el Trabajo Gerente Administrativo Zonal y Recursos Humanos Fecha: 06/10/2020
Si Anual 70
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
METODO RULA
•ER - 01: 1 - Bajo / •ER - 02: 2 - Bajo /•ER - 03: 3 - Medio / •ER - 04: 1 - Bajo / •ER - 05: 3 - Medio /•ER - 06: 4 - Medio
•ER - 07: 3 - Medio / •ER - 08: 3 - Medio /•ER - 09: 3 - Medio / •ER - 10: 3 - Medio / •ER - 11: 3 - Medio /•ER - 12: 3 - Medio
• Los puntos ER 02 y ER 04, fueron analizados por el metodo REBA. Los puntos ER 01, ER 03, ER 05 al ER 12, fueron analizados por el
metodo RULA.
• Los puntos ER 01, ER 02 y ER 04, presentan un riesgo de posturas ergonómicas baja (No requiere actuación).
• Los puntos ER 03, ER 05 al ER 12, presentan un riesgo de posturas ergonómicas medio (Requiere actuación).
Se recomienda ejecutar pausas activas, con la participacion de todo el personal
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado,
metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
Firma:
____________________________________________
Responsable de SST
Emite: Raul Ramos Palomino Revisa: Fiorella Camacho Ormeño Aprueba: Comité de SST
Jefe de Seguridad y Salud en el Trabajo Gerente Administrativo Zonal y Recursos Humanos Fecha: 06/10/2020