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CLASES DE HERIDAS

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CLASES DE HERIDAS HERIDAS : Zona del cuerpo interna o externa que ha sido lesionada poniéndose en marcha el proceso inflamatorio

de la respuesta inmunológica que elimina los materiales extraños y si puede prepara la zona del cuerpo lesionada para la cicatrización. El cuerpo puede recibir heridas intencionadas o no intencionadas.
a) Heridas intencionadas o trauma : Son las producidas por un

tratamiento, tal como una operación, venoclisis o radiación. Además extraer un tumor es una terapia, por tanto el cirujano tiene que cortar los tejidos, es decir, causar un trauma.
b) Heridas no intencionadas : Se producen por accidente, por ejemplo un

brazo se puede fracturar por accidente de tráfico. Si los tejidos están traumatizados sin romper la piel, el resultado es una herida cerrada, una herida abierta se produce cuando la piel o superficie de la membrana mucosa está rota. DE ACUERDO A LA FORMA EN QUE SE PRODUJERON SE DESCRIBEN COMO :
a)

Heridas incisas : Es la hecha con un instrumento cortante. Puede ser intencionada, como la que se hace con un bisturí de cirugía o accidental, como un corte con un cuchillo cortante. Heridas contusas : Es una herida cerrada como resultado de un golpe con un instrumento sin punta. La piel aparece magullada (equimótica) dado que la sangre de los tejidos dañados se libera entre los propios tejidos. Estas heridas son normalmente no intencionadas, aunque pueden ser resultado de manipulaciones quirúrgicas. Heridas abrasivas (abrasión) : Es una herida abierta, como resultado de una fricción, tal como una rodilla raspada por una caída en el suelo de la calle, solamente afecta a la piel. Estas heridas también pueden ser intencionadas, por ejemplo, cuando se extrae las capas superficiales de la piel para preparar una cicatriz o marca.

b)

c)

d)

Herida punzante (punción) : Es una herida abierta hecha con un instrumento cortante que penetra en la piel y los tejidos internos. Estas heridas pueden ser accidentadas como un pinchazo a la vena o intencionadas como cuando el cirujano lo hace para colocar un drenaje. La venoclisis y las inyecciones intramusculares son normalmente otras punciones intencionadas. Heridas lacerantes (laceración) : Ocurre cuando los tejidos se rasgan, produciendo bordes irregulares. Las laceraciones son accidentadas y a menudo son el resultado de accidentes con automóviles o maquinaria. Herida penetrante : Ocurre cuando un instrumento se introduce profundamente en los tejidos a través de la piel o membranas mucosas normalmente las heridas penetrantes son accidentales como las de bala o fragmentos metálicos una bala u otro defecto que hace una herida penetrante se puede quedar alojado en un órgano interno.

e)

f)

De acuerdo a la apariencia y al grado de contaminación :
a) Heridas limpias : Son heridas que no están infectadas, sin

inflamaciones y que los sistemas respiratorios, alimentario, genital y urinaro no están afectados. Las heridas limpias son en principio heridas cerradas, o si es necesario tienen un drenaje cerrado. b) Heridas limpias-contaminadas : Estas son heridas quirúrgicas, en las que intervienen el sistema respiratorio, digestivo, genital o urinario. Estas heridas nos muestran signos de infección. c) Heridas contaminadas : Se incluyen heridas por accidente, recientes, abiertas y heridas quirúrgicas con grandes roturas aun con técnica estéril y gran cantidad de intervenciones del tracto intestinal. Las heridas contaminadas muestran signos de inflamación. d) Heridas sucias o infectadas : Se incluyen antiguas heridas, procedentes de accidentes con tejidos muertos y heridas con evidencia de infección clínica, por ejemplo, drenado purulento.

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS Después de una heridas en la piel el proceso de cicatrización comienza a producirse. Sólo ciertos tejidos del organismo son capaces de regenerarse. Los tejidos incapaces de regenerarse forman cicatrices. La cicatrización puede producirse por primera intención o por segunda intención. CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN La cicatrización por primera intención se produce en una herida en la cual la superficie del tejido está o ha sido aproximada y hay una mínima o no existe pérdida del tejido, se caracteriza por la formación de un mínimo de tejido de granulación y cicatriz. También se llama unión primaria, o cicatrización por primera intención. La cicatrización por primera intención pasa por tres estadios : defensivo, reconstructivo y de maduración.
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Estado defensivo : El estado defensivo comienza en el momento de producirse la herida y termina a los 4 a 6 días. Tiene tres importantes mecanismos: hemostasis, inflamación y movimiento de células.
a) Hemostasis : (cese del sangrado. Es el resultado de la

vasoconstricción de los vasos sanguíneos de la zona afectada, retracción de los vasos afectados, también el depósito de fibrina y la formación de coágulos en la zona. Los coágulos de sangre producen un acumuló de fibrina que se convierte en el armazón para la reparación celular. La costra sólo se forma en la superficie de la herida y consiste en coágulos de sangre y tejidos muertos o casi muertos, esta costra sirve para ayudad a la hemostasis e inhibir la contaminación de la herida pro microorganismos. Debajo de la costra, las células epiteliales emigran hacia la herida desde los bordes. Este proceso de epitelización se enlentece si el tejido se convierte en excesivamente seco. Las células epiteliales surgen desde ambos lados de la herida y se encuentran en unas 48 horas, y sirven como una barrera entre el cuerpo y el medio ambiente que preteje de la entrada de microorganismos.

b) La inflamación afecta a la respuesta vascular y celular, que

intenta sacar cualquier sustancia extraña y tejidos muertos. El aporte de sangre a la herida está aumentado, aportando sustancias y nutrientes que se necesitan en el proceso de cicatrización. La zona aparece enrojecida y edematosa a causa de este proceso.
c) Debido al movimiento de células los leucocitos se van al

espacio intersticial (emigran) y los eritrocitos pasan a través de la pared de los vasos por un proceso que se conoce como diapédesis. Los leucocitos (neutrófilos) aparecen los primeros y luego son reemplazados por los mocositos. Los leucocitos absorben las bacterias y lo restos celulares por un proceso conocido como fagocitosis. Los fibrolastos también se van a la herida, empezando al segundo o tercer día de instaurarse el proceso inflamatorio. Entonces empiezan a formarse nuevos capilares en la herida.
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Estado de reconstrucción : Es el estado de reconstrucción comienza antes de que el proceso de defensa se haya completado. Los fibroblastos en la herida sintetizan polisacáridos, glucopreoteínas y colágeno. Este proceso se llama fribroplastia, y necesita de 2 a 4 semanas, dependiendo del tamaño y el lugar de la herida. El colágeno es una sustancia blanquecina proteínica, que añade fuerza a la herida. Según va creciendo la cantidad de colágeno, la heridas se va haciendo más fuerte, así, progresivamente hay menos posibilidades de que la herida se abra. Durante este tiempo, la herida aparece como una marca violácea, irregular y elevada. Estado de maduración : Durante el estado de maduración, la herida cambio en aspecto y tamaño. Esto puede durar meses o incluso años. Las fibras de colágeno van cambiando la herida hacia la configuración anterior. A pesar de que la herida se va haciendo progresivamente más resistente, una herida cicatrizada nunca alcanza la fuerza del tejido antes de la herida. Sin embargo, las heridas en las vísceras (por ejemplo el estómago), se fortalecen antes de que las de la piel.

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Cicatrización por segunda intención : Se considera una herida cicatrizada por segunda intención cuando es extensa y hay perdida del tejido considerable .La cicatrización por segunda intención se diferencia de la cicatrización por primera intención en tres cosas :(a) El tiempo de reparación de la herida (b) La cicatriz es más grande , y ( c) La susceptibilidad antes de la infección es mayor . El proceso de cicatrización es mas largo porque el tejido muerto de la herida se debe ir llenando con el tejido de cicatrización que sustituye a la estructura previa , la cual se ha perdido .Como resultado de esta cicatrización , pueden ocurrir contracturas y perdidas de función . Además la inflamación tiende ha desarrollarse durante la cicatrización secundaria. Con la inflamación los macrófagos y los linfocitos ( no neutrófilos ) son los que predominan . Los fibroblastos y los capilares que acaban de aparecer se desplazan lentamente hacia el centro de la herida .Según comienza la formación de los capilares , el tejido empieza a tener un color rojo traslúcido . Esta tejido llamado tejido de granulación , es frágil , puede sangrar fácilmente , crecer por encima de los bordes de la herida y tener una sustancia mucosa cubriéndola . Cuando el tejido de granulación madura , células epiteliales marginales emigran , acumulándose sobre el tejido conectivo para llenar la herida .Si la herida no se cierra por epitelización , la zona empieza a cubrirse con plasmas seco, proteínas y células muertas formando escaras. Al principio , las heridas cicatrizando por segunda intención resuman un drenado serosanguinolento .Después , si no se han cubierto con células epiteliales , se cubren con un tejido espeso gris de fibrina , que se convertirá en una densa cicatriz . Clases de drenado de heridas Hay tres tipos fundamentales de exudados ( materiales como liquido y células , que durante el proceso de inflamación sale de los vasos sanguíneos para depositarse en los tejidos o superficie de los tejidos ) : seroso , purulento y sanguíneo Las incisiones quirúrgicas suelen producir un exudado serosanguíneo que consiste en un drenado de sangre más plasma .

Factores que influyen en la cicatrización de las heridas Hay muchos factores que pueden afectar a la cicatrización de las heridas , tanto positiva como negativamente , y se pueden dividir en factores internos y externos . Los factores internos incluyen : el sistema circulatorio , anemia , edad , nutrición , obesidad , fármacos , tabaco y estrés . Cicatrización de las heridas : Efectos de los factores internos . • Vascular : el buen riego sanguíneo favorece la cicatrización ; la curación tardía ocurre cuando el aporte sanguíneo es insuficiente para llevar los nutrientes y reparar el tejido . • Huésped comprometido : El paciente tiene un mayor riesgo , por una razón añadida ( por ejemplo infección , diabetes mellutis , receptor de terapia de radicación ) exige demandas adicionales del organismo para responder a la curación . • Nutrición : la curación de las heridas exige ayudas nutricionales extras del organismo ; la cicatrización retardada aparece en pacientes pobremente nutridos . • Obesidad: El tejido adiposo tiene limitado el aporte de sangre (disminuyendo la fuente nutritiva para la reparación del tejido ) y es difícil de suturar ( aumentando la posibilidad de la dehiscencia de la herida _ separación de los bordes de la herida ). • Medicaciones : los agentes inmunodepresores pueden retardar la curación ; las drogas antiinflamatorias pueden enmascarar síntomas de una infección superpuesta . • Fumar : reduce la hemoglobina funcional dando como resultado la disminución del oxigeno circulante en los tejidos del organismo ; también pueden aumentar la agregación plaquetaria , contribuyendo a un aumento de la coagulabilidad . • Estrés : establece mayores exigencias a las respuestas del organismo • y por lo tanto , interfiere en la cicatrización .

Los factores externos incluyen : el estado preoperatorio , preparación preoperatoria y elementos intra operatorios : • Las infecciones bacterianas deben ser tratadas antes de la cirugía . • La estancia preoperatoria debe ser tan corta como sea posible . • Los pacientes con malnutrición deben recibir nutrición enteral o parenteral ,antes de la cirugía si esta no es urgente . • Los pacientes programados para cirugía deben bañarse la noche anterior la noche anterior con un jabón antimicrobiano . • El cabello próximo a la zona operatoria no se debe quitar , a no ser absolutamente necesario . • Si es necesario quitar el cabello , se hará con un cortador o con un depilatorio, antes que afeitándolo .

AIEP UNIVERSIDAD ANDRES BELLO DOCENTE : PATRICIA ZAPATA R .

Complicaciones de la cicatrización de las heridas :
Hay cuatro complicaciones importantes en la cicatrización de las heridas : 1- Hemorragias : Algún sagrado de la herida es normal , tanto intraopertoria como después de l intervención .Sin embargo la Hemorragia no es normal , puede ser causada por el desplazamiento de una sutura , o la erosión de un vaso sanguíneo , por ejemplo . 2- Infección: La infección es una herida quirúrgica se puede hacer evidente entre los 2 y 11 días del postoperatorio (Wright 1983). Cuando se sospecha que una herida puede estar infectada y hay un drenaje, se debe tomar una muestra para cultivo de gérmenes . 3- Dehiscencia y eventración : La dehiscencia es una rotura parcial o total de la herida abdominal , en la cual los planos de debajo de la piel también se abren . La eventración es la salida de una víscera interna a través de la incisión .Esos dos casos son serias complicaciones de las heridas . Un numero de factores hace que el paciente en riesgo de tener una dehiscencia de la herid incluyendo la obesidad , malnutrición , múltiples traumas , fallo de una sutura , toser excesivamente , domitos y deshidratación . La dehiscencia de heridas es más fácil que ocurra cuando no ha aparecido un surco de cicatriz entre los 4 y 5 días después de la intervención . Este surco de cicatriz aparece a lo largo de toda la incisión y es un signo de que la fibroplasia ha empezado . Si aparecen signos de infección o hemorragia la enfermera deberá comunicarlo al medico . Si presenta la dehiscencia , la zona se cubrirá inmediatamente con toallas empapadas en suero salino , para mantener los tejidos húmedos y se informara al medico .Una dehiscencia es una situación de urgencia que debe restaurarse quirúrgicamente . La enfermera debe quedarse con el cliente y sujetar la herida , si es necesario con las manos , para prevenir la eventración , y debe utilizar guantes .

Factores que inhiben la cicatrización de las heridas el las personas de Las heridas : • Los cambios vasculares asociados a la edad tales como la arteriosclerosis y la atrofia de los capilares de la piel pueden deteriorar el flujo sanguíneo de la herida . • La función hepática disminuida , puede deteriorar la síntesis de los factores de la coagulación sanguíneos nios . • Los cambios en el sistema inmunológico puede deteriorar reducir la formación de anticuerpos y linfocitos necesarios para prevenir la infección . • Las deficiencias nutricionales pueden reducir el numero de glóbulos rojos leucocitos y por lo tanto , impedir la llegada del oxigeno es necesario para la síntesis del colágeno y la formación de nuevas células epiteliales .

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Valoración de heridas no tratadas Examine la condición del paciente determiné la presencia de una vía aérea permeable , una respiración adecuada y el pulso carotideo presente . Valore el tamaño y la grave , haga que alguien llame a una ambulancia o , si esta en un centro de urgencia informe al medico . Inspeccione la herida por si hay sangrado. La cantidad del sangrado varia de acuerdo al tipo herida y su localización .Las heridas penetrantes pueden causar hemorragias internas . Examine la herida por si hubiera cuerpos extraños ( tierra , cristales , hilos , de ropa u otras sustancias extrañas ). Valore lesiones asociadas , como pueden ser fracturas , hemorragia interna , lesión de la columna vertebral o traumatismo craneal . Si la herida esta contaminada con material extraño , averigüe cuando ha sido el paciente vacunado contra el tétanos por ultima vez . Será necesaria la antitoxina del tétanos si han pasado cinco años desde la ultima vacunación .

Signos clinicos hemorragia Aumento de la frecuencia Cardiaca Aumento de la frecuencia Respiratoria Disminución de la tensión Arterial Sed Piel fría y pegajosa

Signos clínicos de infección Enrojecimiento Tumefacción Dolor Fiebre Aumento del recuento De leucocitos

Signos clinicos de de dehiscencia Fiebre inexplicable Taquicardia inexpli. Dolor inusual en al herida lleo paralítico Prolongado

VALORACIÓN DE LAS HERIDAS Normalmente las enfermeras valoran las heridas tratadas .Habitualmente , las heridas tratadas y no tratadas .H habitualmente , las heridas no tratadas se ven poco tiempo después de una lesión ( por ejemplo en la escena de un accidente o en un centro de urgencias ) .L valoración de estas heridas se muestran en el cuadro de la pagina opuesta .Las pautas para su cuidado , a continuación . 1-Controle el sangrado grave : (a) aplicando directamente presión sobre la herida , y (b) elevando la extremidad involucrada. 2- Prevenga la infección : (a) limpiando o irrigando las erosiones o laceraciones con agua , y (b) cubriendo la herida con un aposito limpio ( se prefiere un aposito estéril ) .Cuando se aplica un aposito , envuelva la herida suficientemente fuerte como para aplicar precisión o aproximar los bordes de las heridas si fuera posible .Si la primera capa del aposito aparece empapada de sangre , coloque una segunda capa .Haga esto sin retirar la capa del aposito , porque los coágulos de sangre podían ser despegados y daría como resultado un mayor sangrado . 3- Controle la inflamación y el dolor aplicando hielo sobre la herida y sobre los tejidos que lo rodean . 4- Si el sangrado es grave o se sospecha una hemorragia interna, y esta al alcancen un equipo de urgencia, controle las constantes vitales.

PAUTAS CLINICAS Valoración de la curación de las heridas Aspectos • Examine el color de la herida y del área circundante y la aproximación de los bordes de la herida. Fíjese en el tamaño y la localización de la dehiscencia, si esta presente. Exudado • Observe el lugar, color, consistencia, olor y grado de humedad del aposito. Controle el numero de gasas manchadas o el diámetro del exudado en la gasa. Inflamación • Llevando guantes estériles, palpe los bordes de la herida por si hubiera tensión y tirantes de los tejidos, en las primeras etapas de la curación de las heridas es normal una inflación mínima o moderada. Dolor • En el postoperatorio, es posible un dolor agudo o moderado durante los 3 o 5 primeros días, la persistencia del dolor agudo o un comienzo brusco de un dolor agudo pueden indicar una hemorragia interna o infección. Drenajes o tubos • Examine la seguridad del drenaje y su colocación, la cantidad y el tipo de drenaje y el funcionamiento del aparato colector, si lo tiene.

VALORACIÓN CLINICA Las heridas se valoran por medio de la inspección visual ,la palpitación y el sentido del olfato .Son valoradas la apariencia , el drenado , el edema , olor, dehiscencia y dolor .Los clientes se valoran por cualquier signo clínico que indique complicaciones . Como parte de la valoración de seguimiento de los pacientes con heridas , la enfermera en primer lugar inspecciona la herida para ver los signos de cicatrización y aproximación de los bordes . Secuencia de signos de cicatrización de heridas por primera intención: 1- Ausencia de sangrado y un coagulo uniendo los bordes de la herida .Los bordes de la herida están bien aproximados y ligados juntos por la fibriona del coagulo en las primeras horas después del cierre quirúrgico . 2- Inflamación de los bordes de la herida durante 1 y 3 días . 3- Reducción de la inflamación cuando el coagulo disminuye , según empieza el sentido de granulación o ocupar la zona . La herida queda ocupada y cerrada entre 7 y 10 días .Aumento de la inflamación asociado con fiebre y drenado indica infección de la herida ; los bordes de la herida aparecen brillantes , inflamados y edematosos. 4- Formación de la cicatriz la síntesis del colágeno empieza unos cuatro días después de la herida y continúa durante 6 meses o mas . 5- Disminución del tamaño de la cicatriz esto se produce durante un periodo de meses o años .Un aumento del tamaño de la cicatriz indica la formación de un queloide .

DATOS DE LABORATORIO Las cifras de laboratorio nos pueden decir a las enfermedades si la cicatrización esta teniendo lugar .Una disminución de leucocitos puede retrasar la cicatrización y aumentar la posibilidad de infección .los estudios de coagulación de la sangre también pueden dar información de la cicatrización .Un tiempo de coagulación alto puede darnos una excesiva perdida de sangre y de retraso en la reabsorción del coagulo .La hipercoagulación intra vascular .Una coagulación intraarterial puede producir una isquemia de la zona de la herida .Los análisis de proteína en suero proporcionan información sobre las lesiones nutricionales del organismo para reponer células . Los cultivos de la herida pueden confirmar y desestimar la presencia de una infección .Los estudios de sensibilidad ayudan en la selección de la terapia antibiótica mas apropiada .

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