Universidad De Las Fuerzas Armadas ESPE.
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Tecnología Superior en Mecánica Aeronáutica
NRC 6805, Parcial I, Vera, Neixer.
Accidente aéreo, vuelo 800 de TWA, vuelo ABX
AIR – Boeing B767-200 y vuelo FARNAIR –
ATR42-320
Vera, Neixer.
nkvera@espe.edu.ec
Universidad De Las Fuerzas Armadas ESPE
Resumen— Un Boeing 747-131 que cumplía con un vuelo
transatlántico del aeropuerto internacional Jhon F. Kennedy
hacia Roma, Italia, explotó en el aire a 12 minutos después de
despegue.
Un Boeing 767-200, registrado como N799AX, que operaba
como vuelo ABX AIR ABX1611 desde el Aeropuerto
Internacional de San Francisco, San Francisco, California,
experimentó un incendio en tierra antes de arrancar el motor.
El accidente pasó por varias teorías e hipótesis de las cuales se
destacaron: el diseño de las mangueras, falta de separación
positiva entre el cableado eléctrico y componentes del sistema
de oxígeno eléctricamente conductores.
Un ATR 42-320 Cuando estaban en aproximación final en
ILS 23 en el aeropuerto de Ginebra, la tripulación en el vuelo
de carga Farnair FAT6932 declaró una situación de
emergencia al control de tráfico aéreo (ATC) debido a un
incendio en la cabina. La causa del incidente grave se debe a
un incendio incipiente provocado por un cortocircuito tras
varios defectos de montaje.
Índice de Términos— diseño, oxigeno, cableado eléctrico,
cortocircuito, incendio.
I. INTRODUCCIÓN
La limitación del desempeño humano en el lugar de trabajo
con respecto a la minimización y métodos eficientes de
gestión de errores. El caso de estudio específico que se
utilizará en esta tarea son los incidentes siguientes: Aeronave:
767-200, Número de identificación: N799AX, Fecha: 28 de
junio de 2008, Ubicación: San Francisco. Y la Aeronave: 42-
320, Numero de identificación: HB-AFC, Fecha: 29 de marzo
de 2006, Ubicación: Ginebra. Cuando se detecta una falla, un
fabricante publica un boletín de servicio, que recomienda el
mantenimiento o una pieza específica a reemplazar. Sin
embargo, estos SB no son obligatorios, solo se vuelven
obligatorios cuando la autoridad reguladora pertinente (FAA,
CAA, etc.) formula una AD (Directiva de aeronavegabilidad).
El vuelo 800 de Trans World Airlines, se encontraba en el
aeropuerto John F. Kennedy, el 17 de julio de 1996. Era un
Boeing 747-131 que había cumplido un vuelo transatlántico de
Grecia a New York el mismo día. A las 19:00 se tenía
programado que el avión volara del aeropuerto Jhon F.
Kennedy al aeropuerto de Roma, en Italia haciendo una escala
en Paris, Francia. El avión decidió suspender el despegue ya
que se tenía conocimiento que había una pasajera que había
registrado su maleta, más ella no se encontraba a bordo.
Boeing 767-200, en este incidente en particular, varios
errores humanos y organizacionales conducen a un incendio
en tierra potencialmente catastrófico que ocurrió antes del
arranque del motor. Aunque la tripulación escapó ilesa a través
de los escapes de emergencia de las ventanas de la cabina, la
aeronave sufrió daños sustanciales. Varias fallas de
procedimiento y otros aspectos fueron factores que
contribuyeron al incidente.
ATR 42-320 Cuando estaban en la aproximación final en
ILS 23 en el aeropuerto de Ginebra, la tripulación del ATR
42-320 en el vuelo de carga FAT6932 declaró una situación de
emergencia al control de tráfico aéreo (ATC) debido a un
incendio en la cabina. A pesar de esta situación, la aeronave
pudo aterrizar con normalidad y desalojar la pista por la calle
de salida rápida CHARLIE, en la que se vio obligada a
detenerse. El copiloto informó al controlador de la pérdida
prácticamente total de todos los sistemas a bordo y de que ya
no podían rodar en tierra. El servicio de seguridad del
aeropuerto (SSA), ya en el lugar, se hizo cargo de la aeronave
y pidió que se apagaran los motores. El incendio a bordo duró
solo unos segundos y no fue necesaria la intervención externa
para combatir el incendio.
II. DESARROLLO
A. TWA
Trans World Airline. Compañía aérea. Fundada en 1925
bajo el nombre de Western Air Express, en 1950 pasó a
denominarse Trans World Airlines y estableció las rutas de
Europa a Asia durante los años 50 y 60, volando hasta Hong-
Kong. En 1999 dejó de volar diariamente de Madrid y
Barcelona a Nueva York. En 2000 suspendió definitivamente
sus operaciones en España. En abril de 2001 fue adquirida
por American Airlines. Ha sido la mayor aerolínea
estadounidense. [1]
Grabadora de voz
El avión alcanzó su altitud asignada de 13.000 pies sin
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incidentes, pero a las 8:29 pm, la grabadora de voz de la

cabina (CVR) grabó el capitán diciendo, "mira ese loco
indicador de flujo de combustible allí en número cuatro...
¿ves eso?" Inmediatamente después de este comentario, los
pilotos recibieron instrucciones del control de tráfico aéreo
para subir a 15.000 pies.

A las 8:30, el CVR grabó al capitán ordenando, "Empuje

de ascenso". El ingeniero de vuelo respondió: "La energía
está lista". Luego, a las 8:31, cuando el 747 se acercó a Fig. 2. Corctocuircuito que orgina chispa por mal estado
14.000 pies, la CVR registró interrupciones en el ruido de cableado.
eléctrico de fondo, un "sonido muy fuerte", e ininteligible...
La CVR y las grabaciones de datos de vuelo terminaron
abruptamente. B. ABX AIR – Boeing B767-200

Mientras los pilotos realizaban comprobaciones en tierra y

se preparaban para el despegue, la aeronave N799AX
experimentó un incendio en tierra antes de arrancar el motor.

El capitán y el primer oficial lograron evacuar la aeronave

de manera segura a través de la salida de emergencia de la
ventana de la cabina y resultaron ilesos. Sin embargo, la
aeronave resultó sustancialmente dañada. Mientras realizaban
todas las comprobaciones de arranque del motor, los pilotos
escucharon ruidos de "pop" y "silbidos", el primer oficial fue a
Fig. 1. Trayectoria del vuelo 800 de TWA el 17 de julio inspeccionar el compartimento supernumerario y vio que se
de1996. había iniciado un incendio cerca del extremo derecho de un
Vapores de combustible del tanque central y recinto que contenía componentes del sistema de oxígeno
cortocircuito suplementario
Luego de abandonarse la investigación se realiza la
reconstrucción de la aeronave de casi un millón de piezas, Después de identificar que hubo un incendio, la tripulación
lleva meses, pero así pudieron estudiar como fue el patrón de vuelo se comunicó con el controlador de tierra para
de rompimiento de la aeronave. informar que se necesitaba el Servicio de Rescate y Extinción
de Incendios de Aeronaves (ARFF) debido al incendio de la
Una serie de hendiduras en el tanque central de carga. Luego procedieron a llevar a cabo la lista de
combustible, explican la explosión, que comenzó en el
tanque central. Ya es un hecho que aquel fue el detonante.
Se explica que, en el tanque central, se lo había llenado con
una cantidad baja de combustible lo que significó un espacio
considerable para que los gases o vapor de combustibles
usaran dicho espacio. El encendido de sistema de aire
acondicionado por más de tres horas que el tanque central se
calentará tanto que llevará al combustible a una temperatura
cercana al punto de ignición, aun así, se necesitaba una
chispa mayor para que se originará tal explosión. La única
forma de corroborar la hipótesis es experimentando las
mismas condiciones con una aeronave completamente igual.
Así lo hacen, y la manejan remotamente, por suerte no
explota, pero se corrobora que se han creado dichos gases y
que por un poco de tiempo más también hubiera explotado.
Entonces la catástrofe depende de otro factor que finalmente
se descifra que es un cortocircuito en el cableado. Fig. 3 ABX AIR – Boeing B767-200 (N799AX) flight ABX1611
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verificación de incendios y evacuación y evacuaron con éxito la
aeronave a través de las salidas de las ventanas de la cabina, esto
se debió a la gravedad y la proximidad del fuego que bloquea y
sella las puertas de salida principales. Luego, el ARFF extinguió
el fuego.
El incidente fue notificado a la Oficina de Investigación de
Accidentes de Aeronave a las 04:10 UTC; un investigador fue
al aeropuerto de Ginebra alrededor de las 05:00 UTC y habló
con altos funcionarios de la SSA y con la tripulación de vuelo
de FAT6932. La investigación técnica se llevó a cabo en
colaboración con uno de los especialistas en sistemas del
fabricante de la aeronave, que llegó al lugar en la tarde del
mismo día. El incidente grave se debe a un incendio incipiente
provocado por un cortocircuito tras varios defectos de
montaje.

Fig. 4 Disposición hacia adelante de la aeronave (NTSB, 2009)

Fig. 5 FARNAIR ATR 42-320

C. FARNAIR ATR 42-320
Cuando estaban en aproximación final en ILS 23 en el
aeropuerto de Ginebra, la tripulación del ATR 42-320 en el
vuelo de carga Farnair FAT6932 declaró una situación de
emergencia al control de tráfico aéreo (ATC) debido a un
incendio en la cabina.
A pesar de esta situación, la aeronave pudo aterrizar con
normalidad y abandonar la pista a través de la calle de salida
rápida Charlie, en la que se vio obligada a detenerse. El
copiloto del vuelo FAT6932 de Farnair informó al controlador
de la pérdida prácticamente total de todos los sistemas a bordo
y que ya no podían rodar en tierra. El servicio de seguridad del
aeropuerto (SSA), ya en el lugar, se hizo cargo de la aeronave
y pidió que se apagaran los motores.
El incendio a bordo duró solo unos segundos y no fue
necesaria la intervención externa para combatir el incendio.
La historia del vuelo se reconstruyó utilizando la
transcripción de las comunicaciones radiofónicas entre la
tripulación de vuelo del vuelo FAT6932 y la torre de control
de Ginebra (Ginebra TWR), junto con la del registrador de voz
de cabina (CVR). Se basa en las declaraciones de los pilotos y
el informe del controlador de aeródromo de servicio en el
momento del incidente.
Los elementos proporcionados por el registrador de datos de
vuelo (FDR) permitieron reconstruir los movimientos de la
aeronave, particularmente en relación con todas las fases de la
aproximación ILS (sistema de aterrizaje por instrumentos) en
la pista 23.
III. ANALISIS DE HIPOTESIS
Caso 1: TWA

Atentado terrorista

La comunidad de investigadores cree firmemente que ha sido

un ataque terrorista, ya que el escenario en la época era de temor
hacia el terrorismo de Al queda.

Maniobras militares
Debajo de la zona de vuelo, se encontraban realizando
maniobras militares, ya que era un espacio de maniobras
militares de alta mar. Ese día realizaban maniobras 8 buques,
8 submarinos y 5 aviones militares. El FBI investigó las
bitácoras de los pilotos y revisaron si algún mísil fue lanzado
por error.

cortocircuito
Luego de abandonarse la investigación se realiza la
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reconstrucción de la aeronave de casi un millón de piezas,

lleva meses, pero así pudieron estudiar como fue el patrón
de rompimiento de la aeronave.

Caso 2: ABX AIR – Boeing B767-200

Después del incidente, se realizó un extenso informe de la

NTSB para establecer las causas fundamentales. Según este
informe, los siguientes factores pertinentes contribuyeron al
incidente:

• Las mangueras de oxígeno se fabricaron con

material conductor de electricidad.

Una manguera interna de goma con manguito de acero

inoxidable y un resorte interno de metal para garantizar que el
suministro de oxígeno no fallara y se mantuviera la integridad
de la manguera. Como el resorte hace contacto con un
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superficie de metal que está muy cerca de los cables de
suministro eléctrico que podrían cargar eléctricamente el
resorte, la manguera de goma también podría actuar como
combustible, esto presentó un factor contribuyente claro.
Fig. 6 Manguera de suministro de oxígeno
• Los cables eléctricos, que estaban cerca de los
suministros de oxígeno, no tenían una separación
positiva satisfactoria.
Durante las inspecciones, se encontró que el cableado
eléctrico estaba tendido cerca de la tubería de suministro de
oxígeno. Esto plantea un riesgo claro y la NTSB afirma que
esta fue la causa más probable del incidente.
Fig. 7 Cableado eléctrico muy próximo al sistema de oxígeno
• Proceso de directiva de aeronavegabilidad
Boeing recibió informes de que la energía eléctrica había
provocado fugas en el sistema de oxígeno,luego de esto
publicaron un Service Bulletin (SB) que recomendaba el
reemplazo de las mangueras de oxígeno. La FAA no
reconoció los impactos potenciales de este problema y no
requirió el cumplimiento de esta SB al no implementar una
Directiva de Aeronavegabilidad (AD) hasta después del
accidente.
• Conexión a tierra eléctrica del sistema de oxígeno
La inspección del sistema de oxígeno suplementario
encontró que, aunque estaba conectado a tierra a través de las
abrazaderas de goma, la manguera de oxígeno y los accesorios
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en sí no se evaluaron como una ruta de tierra potencial para el
cableado eléctrico que pasaba muy cerca.
• Mangueras de oxígeno envejecidas
La investigación también concluyó que aunque las
mangueras de oxígeno del avión accidentado fueron
consumidas por el fuego, no se estableció un límite de vida
para ellas. Algunas mangueras habían estado en servicio
durante más de 40 años.
• Las luces de lectura se convirtieron
potencialmente en una fuente de ignición.
Como la mayoría de los aviones de carga son solo
conversiones de aerolíneas comerciales, la mayoría todavía
tiene luces de lectura instaladas en todo el compartimento de
carga.
• Sistema de detección de humo
Como la aeronave en este incidente se convirtió de una
aeronave comercial, no había un sistema de detección de
humo instalado en el compartimiento supernumerario.
Caso 3: FARNAIR ATR 42-320
los siguientes factores pertinentes contribuyeron al
incidente:
• Aspectos Técnicos
Inicio del cortocircuito. - Las fallas de montaje y el aumento
del diámetro del hilo de cableado eléctrico, son los factores
iniciales que lentamente generaron condiciones favorables a la
aparición de un cortocircuito.
Fig. 8 Hilo de cableado dañado por el fuego
Desarrollo del fuego. - El daño causado por el incendio, es
indicativo del desarrollo de un incendio tras un proceso en
cascada de arcos eléctricos que da lugar al fenómeno
denominado conflagración general: el primer cortocircuito
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provoca la vaporización del metal conductor. generando
temperaturas y presiones muy elevadas en sus inmediaciones.
El calor resultante de esta vaporización y del propio arco
eléctrico rompe el aislamiento de los cables adyacentes,
dejándolos expuestos y en contacto entre sí.
La lluvia de chispas. - Una acumulación de arcos produce
temperaturas y presiones muy altas en su vecindad inmediata
que encienden el aislamiento de los cables expulsando
fragmentos más allá del lugar en el que ocurre el cortocircuito.
IV. RECOMENDACIONES
“Dentro de una organización de mantenimiento, los datos
sobre errores, incidentes y accidentes deben capturarse con un
Sistema de Gestión de Seguridad (SMS), que debe
proporcionar mecanismos para identificar posibles puntos
débiles y actividades o situaciones propensas a errores. El
resultado de esto debe orientar la capacitación local, los
procedimientos de la empresa, la introducción de nuevas
defensas o la modificación de las defensas existentes ".
(Autoridad de Aviación Civil, 2002)
El error humano es un problema importante en la aviación,
pero es completamente inevitable. La única acción que puede
tomar una organización es un enfoque proactivo para la
gestión de errores y seguridad. La mitigación es clave.
V. CONCLUSIONES
En todos los casos el incidente grave se debe a un incendio
incipiente provocado por un cortocircuito tras varios defectos
de montaje.
parece evidente que no solo hubo fallas individuales, sino
también fallas organizacionales significativas que fueron
factores que contribuyeron al incidente. Parece evidente que la
cantidad más significativa de factores parece provenir de
cuestiones organizativas más que individuales. Esto pone de
relieve un contraste de la creencia popular de que, por lo
general, una persona singular es la culpable del "error
humano".
Los autores creen que la causa principal de la progresión de
la reticencia del proceso de EA de la FAA no solo se debe a la
falta de comprensión de la importancia y las preocupaciones
de seguridad que rodean al sistema de oxígeno o a las
instalaciones correctas de cableado dentro de la aeronave, sino
también a las preocupaciones logísticas y monetarias. Aunque
la seguridad realmente debería ser una prioridad, todavía
parece que la mayoría de las empresas consideran los gastos
generales y las ganancias antes de considerar la revisión de un
sistema debido a problemas de seguridad. La FAA debería
recomendar la aplicación de un enfoque "proactivo" para el
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mantenimiento, porque parece que los operadores
simplemente esperan una AD en lugar de seguir las
recomendaciones de la SB. El hecho de que el fabricante
estuviera produciendo mangueras de oxígeno con materiales
conductores, o que el técnico no se base al manual y realice
modificaciones a su parecer, muestra un claro desprecio por
cualquier problema potencial, nuevamente, siendo el costo el
factor prominente aquí. Además de esto, si hubiera un SMS
(Sistema de gestión de seguridad) eficiente, junto con un EMS
(Sistema de gestión de errores), la probabilidad de incidentes
como el ATW, B767 o ATR mencionado anteriormente podría
reducirse significativamente
REFERENCIAS
[1] Airbus, 2005. Human Performance Error
Management.
[2] Beoing, 1991. Accident Prevention Strategies:
Commercial Jet Aircraft Accidents World Wide
Operations. 1 ed. s.l.:Boeing.
[3] Civil Aviation Authority , 2002. An Introduction to
Aircraft Maintenance Engineering Human Factors
CAP 715, JAR 66: CAA.
[4] Civil Aviation Authority, 2002. Maintenance Error
Management Systems.
[5] Ministry of Defense, 2014. Defense aviation error
management system (DAEMS).
[6] NTSB, 2009. AAR-09/04.
[7] Reason, J., 1990. Human Error. 1st ed. New York:
Cambridge University Press.
[8] https://www.aviation-accidents.net/farnair-atr-atr42-
320-hb-afc-flight-fat6932/
[9] Aircraft Accident Investigation Bureau AAIB
Autores
Neixer Vera Rivera
Estudiante de Mecánica Aeronáutica
Universidad De Las Fuerzas Armadas ESPE. 7
Tecnología Superior en Mecánica Aeronáutica
NRC 6805, Parcial I, Vera, Neixer.