https://www.aerocivil.gov.

co/autoridad-de-la-aviacion-civil/investigacion/Incidentes
%20Historicos/HK2146G.pdf

PLANTILLA CAUSA-RAIZ

https://asana.com/es/resources/root-cause-analysis-template

Vuelo 800 de TWA

El vuelo 800 de Trans World Airlines (TWA800) fue un Boeing 747-

100 que explotó y se estrelló en el océano Atlántico cerca de East
Moriches, Nueva York, el 17 de julio de 1996, alrededor de las
8:31 pm. EDT, 12 minutos después del despegue del Aeropuerto
Internacional John F. Kennedy, en un vuelo internacional regular de
pasajeros a Roma, con escala en París. Las 230 personas a bordo
murieron en el accidente
La conclusión del informe fue que la causa probable del accidente
fue la explosión de vapores de combustible inflamable en el tanque
de combustible central. Aunque no se pudo determinar con certeza,
la probable fuente de ignición fue un cortocircuito. Se encontraron
problemas con el cableado de la aeronave, incluida evidencia de
arcos en el cableado del sistema de indicación de cantidad de
combustible (FQIS) que ingresa al tanque. Se sabe que el FQIS del
vuelo 800 no funciona correctamente; el capitán comentó sobre
"loco" lecturas del sistema unos 2 minutos y 30 segundos antes de
que la aeronave explotara. Como resultado de la investigación, se
desarrollaron nuevos requisitos para las aeronaves a fin de evitar
futuras explosiones de tanques de combustible.

Vuelo accidentado
El día del accidente, el avión partió del Aeropuerto Internacional
Ellinikon en Atenas, Grecia, como Vuelo 881 de TWA y llegó al
Aeropuerto Internacional John F. Kennedy (JFK) alrededor de las
4:38 p. m. Se repostó la aeronave y se realizó un cambio de
tripulación.
El equipo de mantenimiento en tierra bloqueó el inversor de empuje
para el motor n.° 3 (tratado como un elemento de la lista de equipo
mínimo) debido a problemas técnicos con los sensores del inversor
de empuje durante el aterrizaje del TWA 881 en JFK, antes del vuelo
800's salida. Además, se reemplazaron los cables cortados del
inversor de empuje del motor n.° 3. Durante el reabastecimiento de
combustible de la aeronave, se creía que el control de cierre
volumétrico (VSO) se había activado antes de que los tanques
estuvieran llenos. Para continuar con el suministro de combustible a
presión, un mecánico de TWA anuló el VSO automático tirando del
fusible volumétrico y un disyuntor de desbordamiento. Los registros
de mantenimiento indican que la aeronave tuvo numerosas
revisiones de mantenimiento relacionadas con VSO en las semanas
previas al accidente.

El TWA 800 estaba programado para salir del aeropuerto JFK hacia el
aeropuerto Charles de Gaulle alrededor de las 7:00 p. m., pero el vuelo se
retrasó hasta las 8:02 p. m. debido a una falla en el equipo de tierra y a un
desajuste entre el pasajero y el equipaje. Después de que se confirmó que el
propietario del equipaje en cuestión estaba a bordo, la tripulación de vuelo se
preparó para despegar y la aeronave retrocedió desde la puerta 27 en el centro
de vuelo TWA. La tripulación de vuelo encendió los motores a las 8:04 pm. Sin
embargo, debido al mantenimiento anterior realizado en el motor n.° 3, la
tripulación de vuelo solo encendió los motores n.° 1, n.° 2 y n.° 4. El motor n.° 3
se puso en marcha 10 minutos más tarde a las 8:14 p. m. El rodaje y el
despegue transcurrieron sin incidentes.

El TWA 800 luego recibió una serie de cambios de rumbo y, en general,

asignaciones de altitud cada vez mayores a medida que ascendía a la altitud de
crucero prevista. El tiempo en la zona era de vientos ligeros con nubes
dispersas, con condiciones de iluminación al atardecer. La última transmisión de
radio desde el avión se produjo a las 8:30 p. m., cuando la tripulación de vuelo
recibió y acusó recibo de las instrucciones del Centro de Boston para ascender a
15 000 pies (4600 m). El último retorno del transpondedor de radar registrado
desde el avión fue registrado por el sitio de radar de la Administración Federal
de Aviación (FAA) en Trevose, Pensilvania, a las 8:31:12 pm.

Treinta y ocho segundos después, el capitán de un Boeing 737 de Eastwind

Airlines informó al ARTCC de Boston que "acababa de ver una explosión aquí
afuera" y agregó: "Acabamos de ver una explosión más adelante". de nosotros
aquí... unos 16.000 pies [4.900 m] o algo así, simplemente se hundió en el agua.

investigación y análisisEditar | Comentar

El examen de la grabadora de voz de la cabina (CVR) y los datos de
la grabadora de datos de vuelo mostró un despegue y un ascenso
normales, con la aeronave en vuelo normal antes de que ambas se
detuvieran abruptamente a las 8:31:12 pm. A las 8:29:15 p. m., se
escuchó al capitán Kevorkian decir: 'Mira ese loco indicador de flujo
de combustible allí en el número cuatro... ¿lo ves?' Un ruido fuerte
registrado en las últimas décimas de segundo del CVR era similar a
los últimos ruidos registrados de otros aviones que habían sufrido
roturas en vuelo. Esto, junto con la distribución de los restos y los
informes de los testigos, indicaron una repentina y catastrófica
ruptura en vuelo del TWA 800.

El Grupo de secuenciación concluyó que el primer evento en la

secuencia de ruptura fue una fractura en la sección central del ala de
la aeronave, causada por un 'evento de sobrepresión'. en el tanque
de combustible del ala central (CWT). Un evento de sobrepresión se
definió como un aumento rápido de la presión que provocaba la falla
de la estructura del CWT.

Debido a que no se encontró evidencia de que un dispositivo

explosivo detonase en esta (o en cualquier otra) área del avión, este
evento de sobrepresión solo pudo haber sido causado por una
explosión de combustible y aire en el CWT. Había 50 galones
estadounidenses (190 L) de combustible en el CWT de TWA 800; las
pruebas que recrearon las condiciones del vuelo mostraron que la
combinación de combustible líquido y vapor de aire y combustible
era inflamable. Una de las principales razones de la inflamabilidad
del vapor de aire y combustible en el CWT del 747 fue la gran
cantidad de calor generado y transferido al CWT por los paquetes de
aire acondicionado ubicados directamente debajo del tanque; con la
temperatura CWT elevada a un nivel suficiente, una sola fuente de
ignición podría causar una explosión.

Posibles fuentes de ignición del depósito de combustible del ala

central
Para determinar qué encendió el vapor de aire y combustible inflamable en el
CWT y causó la explosión, la NTSB evaluó numerosas fuentes potenciales de
ignición. Se consideró muy poco probable que todos menos uno hubieran sido la
fuente de ignición.

Fragmento de misil o pequeña carga explosiva

Explosión de combustible o aire en el depósito central de las alas [editar]

Con el fin de evaluar la secuencia de la rotura de la estructura de la aeronave, la NTSB
formó un grupo de secuenciación,76 que se dedicaba a examinar tanto las piezas
individuales recuperadas de la estructura, como reconstrucciones en dos dimensiones o
diseños de secciones del aparato, y reconstrucciones en tres dimensiones de distintos
tamaños de partes del avión.76 Además, se analizó la localización de los fragmentos del
aparato en el momento de su recuperación y las diferencias del efecto del fuego en
distintas piezas que normalmente se encuentran adyacentes. 76 El grupo de secuenciación
llegó a la conclusión de que el primer suceso en la secuencia de rotura fue una fractura en
la sección del centro de las alas del aparato, provocado por un "factor de sobrepresión" en
el depósito del centro de las alas (CWT en inglés). 77 El factor de sobrepresión se definió
como un incremento rápido de la presión que trajo como resultado el fallo de la estructura
del CWT.78 Al no hallarse evidencia de que algún mecanismo explosivo de alta energía
hubiese sido detonado en esta zona (o cualquier otra) del avión, este exceso de presión
solamente podía haber sido causado por una explosión de aire o combustible en el CWT.79
Aunque solo había una pequeña cantidad de combustible en el CWT del vuelo 800,
[cita requerida]
los tests que recreaban las condiciones del vuelo mostraron que la cantidad que
quedaba de combustible o vapor resultaba inflamable. 79 Uno de los principales motivos por
los que el combustible o aire del depósito central del 747 podía ser inflamable era la gran
cantidad de calor generada y transmitida al CWT por los packs de aire acondicionado,
localizados directamente debajo del depósito; 80 al subir la temperatura a un nivel suficiente,
una simple fuente de ignición podría provocar la explosión.80
Se utilizaron modelos informáticos81 y maquetas82 para predecir y mostrar cómo
progresaría una explosión en el CWT del 747. Durante este periodo, la mitigación se
identificó como un tema a tener en cuenta, según la cual la explosión se extinguiría a su
paso por la compleja estructura del CWT.82 Pero como los datos de investigación
relacionados con dicha mitigación eran limitados, no fue posible comprender por completo
esta mitigación, y el tema quedó sin resolver.83
Para determinar mejor si una explosión de combustible o vapor en el CWT generaría
suficiente presión para romper el depósito de combustible y llevar a la destrucción de la
aeronave se realizaron pruebas en julio y agosto de 1997, utilizando un 747 de Air
France dado de baja, en el aeródromo de Bruntingthorpe, en Inglaterra. En dichas pruebas
se simuló una explosión en el CWT al encender una mezcla de aire y propano; el resultado
fue un fallo de la estructura del tanque debido a la sobrepresión. 79 Y aunque la NTSB
reconocía que las condiciones del test de Bruntingthorpe no eran completamente
equiparables a las existentes en el vuelo 800 de TWA en el momento del accidente, 79
algunas explosiones de combustible en el CWT previas tales como la del vuelo 203 de
Avianca y del vuelo 143 de Philippine Airlines confirmaban que una explosión del CWT
podría reventar el depósito de combustible y conllevar la destrucción del aparato.79
En última instancia, teniendo en cuenta "la secuencia de rotura del avión; las
características de los daños de los restos; los experimentos científicos y la investigación
acerca de combustibles, explosiones de depósitos de combustible, y las condiciones del
depósito central en el momento del accidente; y análisis de la información facilitada por los
testigos,"84 la NTSB determinó que "la rotura del vuelo 800 de TWA en el aire se inició por
una explosión en el depósito central."84

Posibles fuentes de ignición del depósito central de las

alas[editar]
En un intento por aclarar qué fue lo que encendió el vapor o combustible inflamable en el
depósito central y provocó la explosión, la NTSB evaluó numerosas fuentes potenciales.
Pero todas menos una fueron consideradas muy improbables como fuentes de ignición.109
El fragmento de un misil o una pequeña carga explosiva[editar]
Aunque la NTSB había resuelto ya que el ataque de un misil no era lo que había
provocado el fallo estructural de la aeronave, se tuvo en cuenta la posibilidad de que un
misil hubiera podido explotar lo suficientemente cerca del vuelo 800 de TWA como para
que un fragmento del mismo hubiera penetrado en el depósito central y hubiese encendido
el combustible o vapor, pero aun así estuviese lo suficientemente lejos como para no dejar
los daños característicos del ataque de un misil.110 Se utilizaron modelos informáticos que
utilizaban datos de comportamiento de misiles para simular un misil que estallara en un
lugar tal que un fragmento de la cabeza de guerra penetrase en el depósito central.111
Basándose en estas simulaciones la NTSB determinó que era "muy improbable" que una
cabeza de guerra detonada en un lugar desde donde un fragmento pudiera penetrar el
depósito central, pero ningún otro fragmento impactase en la estructura circundante del
avión y dejase marcas distintivas.111
Similarmente, la investigación planteó la posibilidad de que una pequeña carga explosiva
colocada en el depósito central pudiera haber sido la fuente de ignición.111 Los test
realizados por la NTSB y la Agencia Británica de Evaluación e Investigación de la Defensa
(DERA en inglés) demostraron que cuando un metal del mismo tipo y grosor que el del
depósito central era penetrado por una carga pequeña, la superficie se deformaba en
forma de pétalos, las superficies adyacentes se picaban, y existía daño visible por el paso
de gas caliente en la zona que lo rodea.112 Dado que ninguna de las piezas recuperadas
exhibía daño de estas características, y que ninguna de las áreas que faltaban de la
estructura eran lo suficientemente grandes como para abarcar todo el daño esperado, la
investigación concluyó que este escenario era "muy improbable".113
Otras fuentes potenciales[editar]
La NTSB investigó si la mezcla de combustible y aire dentro del depósito central podía
haberse incendiado por un rayo, un meteorito, combustión espontánea o combustión de
superficie caliente, un incendio que hubiese llegado al depósito central desde otro depósito
a través de los conductos de ventilación, un fallo descontrolado del motor, la explosión de
una turbina de los packs de aire acondicionado debajo del depósito central, un mal
funcionamiento de la bomba de vaciado/anulación del depósito central, un mal
funcionamiento de la bomba de barrido de gases, o electricidad estática.114 Tras los
análisis la investigación determinó que era "muy improbable" que estas posibles fuentes
hubiesen sido la causa del incendio

Sistema Indicador de Cantidad de Combustible[editar]

La FAA y los fabricantes de aviones habían asumido que en los depósitos de combustible
en todo momento existiría una mezcla de aire y combustible; por consiguiente, los
diseñadores de aviones intentaron eliminar toda posible fuente de ignición de los
depósitos. El principal medio era proteger todos los aparatos de la intrusión del vapor y
mantener las corrientes y los voltajes utilizados por el Sistema Indicador de Cantidad de
Combustible (FQIS en inglés) muy bajos. En el caso de la serie 747-100, el único cableado
dentro del depósito central estaba conectado con el Sistema Indicador de Cantidad de
Combustible (FQIS).
Para que el FQIS hubiese sido la fuente de ignición, debía haber tenido lugar una
transferencia de energía más alta del voltaje normal del FQIS, al mismo tiempo que algún
proceso mediante el cual el exceso de energía fuese liberado por el FQIS en el depósito
central. Aunque la NTSB resolvió que existían factores que sugerían la probabilidad de que
hubiese ocurrido un cortocircuito, añadió que "ni el mecanismo de liberación, ni la
localización de la ignición dentro del depósito central podían determinarse a partir de las
pruebas disponibles". Sin embargo, la NTSB concluyó que "lo más probable es que la
energía de la ignición penetrase en el depósito central a través de los cables del FQIS".
Aunque el mismo FQIS estaba diseñado para prevenir el peligro de su funcionamiento
normal minimizando las corrientes y voltajes, la parte más interior del compensador del
FQIS mostraba un daño similar al de un compensador que fue la fuente de ignición del
fuego de un tanque de desborde que destruyó un 747 cerca de Madrid en 1976.115 Esto no
se consideró "prueba" de una fuente de ignición. Había señales de que se hubiese
formado un arco eléctrico en un manojo de cables que incluía cables del FQIS que se
conectaban con el depósito central.116 También se evidenciaban arcos eléctricos en dos
cables de un mismo conducto que el cableado del FQIS en la estación 955.116
El canal del Registrador de Voz de la Cabina de Vuelo mostraba dos pérdidas en la
potencia de los armónicos de fondo en el segundo antes de que la grabación terminase
(con la separación del morro).117 Esto bien podía ser señal de un arco en el cableado de la
cabina adyacente a los cables del FQIS. El capitán comentó las lecturas "disparatadas" del
indicador de combustible del motor número 4 aproximadamente dos minutos y medio antes
del final de la grabación.118 Finalmente, el indicador de nivel de combustible fue recuperado
e indicaba 640 libras en lugar de las 300 libras con las que se había llenado ese
depósito.118 Los experimentos mostraron que al aplicar electricidad a un cable que lleva al
indicador de nivel de combustible puede ocasionar que el visualizador digital sufra
alteraciones de cientos de libras antes de que salte el disyuntor. Así, la anomalía del
indicador pudo haber sido causada por un cortocircuito en los cables del FQIS.118 La NTSB
llegó a la conclusión de que la causa más probable de que una fuente con suficiente
voltaje causase la ignición era un cortocircuito de cables dañados, o dentro de los
componentes eléctricos del FQIS. Ya que no se recuperaron todos los cables y
componentes, no es posible precisar la fuente del voltaje necesario.

Conclusiones[editar]
La investigación de la NTSB terminó con la adopción de su informe final el 23 de agosto de
2000. En dicho informe la junta afirmaba que la probable causa del accidente del vuelo 800
de TWA fue:119
[Una] explosión del depósito de combustible central, resultado de una ignición de una mezcla
inflamable de aire y combustible en el depósito. La fuente de energía de la ignición que provocó la
explosión no podía determinarse con certeza, pero, de todas las fuentes evaluadas por la
investigación, la más probable era un cortocircuito fuera del depósito central que permitió que un
voltaje excesivo penetrase a través del cableado eléctrico conectado al sistema del indicador de
nivel de combustible.

Además de esta probable causa, la NTSB encontró los siguientes factores que
contribuyeron al accidente:119

 El concepto en el diseño y la certificación de que las explosiones en los

depósitos de combustible se podían prevenir únicamente descartando todas
las posibles fuentes de ignición.
 La certificación del Boeing 747 con fuentes de calor situadas debajo del
depósito central de las alas sin medios para reducir el calor transmitido al
depósito o conseguir que el vapor del depósito no fuese combustible.
Durante el curso de la investigación, y en su informe final, la NTSB propuso numerosas
recomendaciones de seguridad, la mayoría cubriendo temas relacionados con el depósito
de combustible o los cables.120 Entre estas recomendaciones se encontraba que se
debería prestar suficiente atención al desarrollo de modificaciones tales como sistemas
de gases inertes para los nuevos diseños de aeronaves, y si fuera viable, de las
existentes.121