14 clases teóricas con enfoque práctico

6 clases tipo taller con casos clínicos desarrollados

Examen de entrada a partir de la 3era clase

Desarrollo del examen de entrada al final de la clase

Dr. Carlos Alberto Lescano Alva

Médico Intensivista HNERM

UCI-COVID / UCI Cardiovascular

Maestría Medicina UPCH

Docente Post-Grado UPCH

Profesor Invitado UNMSM

Instructor FCCS, FDM, ACLS, WINFOCUS, ASOPUC

Contacto:

Vía whatsapp grupal:

“Curso de Gases Sanguíneos”

Mail: clesalva20@hotmail.com
Mail Curso: gasometriasanguinea.cl@gmail.com
 Métodos
Principales para
la Interpretación
Ácido-Base.
Enfoque de
Stewart
Carlos Alberto Lescano Alva
Medicina Intensiva
Lima – Perú
clesalva20@gmail.com
 Métodos Principales para la Interpretación Acido Base:

• Método Tradicional o Fisiológico (Henderson y Hasselbach)

o pH, pCO2, HCO3-, mecanismos compensadores

• Método Físico-Químico (Peter Stewart)

o SID (diferencia de iones fuertes), Atot (Aniones débiles volátiles), pCO2.
o SIDa (Diferencia aparente de iones fuertes), SIDe (Diferencia efectiva de Iones Fuertes), SIG (Gap o
Brecha de Iones Fuertes)

• Método del Déficit de Base (Siggaard-Andersen)

o SBE ó BEecf (Déficit de base estándar o del líquido extracelular) según la ecuación de van Slyke

• Método Tradicional Modificado

o Método tradicional + Anion Gap corregido + Bicarbonato corregido + SBE
Métodos Principales para la Interpretación Acido Base:

Método Tradicional o Fisiológico Método Físico-Químico

(Henderson y Hasselbach) (Peter Stewart)
Métodos Principales para la Interpretación Acido Base:

Método del Déficit de Base Método Tradicional Modificado

(Siggaard-Andersen) (Esquema de los seis pasos)
 Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

Stewart aplica las siguientes leyes de la físico-química a los

líquidos corporales complejos:

(a) Ley de la electro-neutralidad: La suma de todos los iones

cargados positivamente (cationes) debe ser igual a la suma de
todos los aniones cargados negativamente (aniones) en todo
momento.

(b) Ley de conservación de la masa: La cantidad de una

sustancia en una solución permanece constante a menos que
sea añadida, removida, generada o destruida.

(c) Ley de acción de la masa: En todo momento debe existir un

equilibrio de disociación de todas las sustancias
incompletamente disociadas.

Stewart PA. How to understand modern acid-base balance. A Quantitative Acid-Base Primer for Biology and Medicine. New York : Elsevier, 1981.
Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983., Vol. 61 (12), págs. 1444–1461.
Stewart PA. Goals, definitions and basic principles. [book auth.] Elbers PW, editors Kellum JA. [ed.]
 Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

Stewart aplica las siguientes leyes de la físico-química a los

líquidos corporales complejos:

(a) Ley de la electro-neutralidad: La suma de todos los iones

cargados positivamente (cationes) debe ser igual a la suma de
todos los aniones cargados negativamente (aniones) en todo
momento.

(b) Ley de conservación de la masa: La cantidad de una

sustancia en una solución permanece constante a menos que
sea añadida, removida, generada o destruida.

(c) Ley de acción de la masa: En todo momento debe existir un

equilibrio de disociación de todas las sustancias
incompletamente disociadas.

Stewart PA. How to understand modern acid-base balance. A Quantitative Acid-Base Primer for Biology and Medicine. New York : Elsevier, 1981.
Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983., Vol. 61 (12), págs. 1444–1461.
Stewart PA. Goals, definitions and basic principles. [book auth.] Elbers PW, editors Kellum JA. [ed.]
Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

Volumen de
Incremento
Líquido H+ OH- H2O OH- H+
del VLEC:
Extracelular (VLEC)
OH- OH-
Acidosis
H2O H 2O Dilucional
VLEC = H+
20% Peso H+
Corporal
H2O
Pérdida del
H 2O
VLEC:
Ejemplo: OH- OH-
Paciente de 70 kg
Alcalosis por
70x20% = 14 L VLEC Contracción
H+ OH- H 2O OH- H+
 Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

Ecuación resumida del Enfoque de Stewart:

En esta ecuación resumida, se puede apreciar la

relación del pH con la SID, la ATOT y la PCO2.

Kishen R, Honoré PM, Jacobs R, et al. Facing acid–base disorders in the third millennium – the Stewart approach revisited. International Journal of
Nephrology and Renovascular Disease 2014, Vol. 7, pp. 209-217.
Constable PD. A simplified strong ion model for acid-base equilibria: application to horse plasma. J Appl Physiol 1997, Vol. 83 (1), pp. 297-311.
 Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart
CASO CLÍNICO 1
• PaO2= 90 mmHg; SaO2= 99%; FiO2= 30%;
PaCO2= 24 mmHg; Hb= 13 g/dL
• pH= 7,2; HCO3- = 9,3 mEq/L; EBb= -16,6 mEq/L;
EBecf= -16,8 mEq/L;
• Na+= 132 mEq/L; K+= 4 mEq/L; Ca2+= 2mMol/L;
Mg2+= 2mg/dL;
• Cl-= 100 mEq/L; Lactato=2 mMol/L;
• Albúmina= 4 g/dL; Fosfato= 4,5 mg/dL
OXIGENACIÓN-VENTILACIÓN:
• Hipoxemia leve-moderada corregida
• IRA tipo I
ÁCIDO-BASE:
• Acidemia (pH=7,20 < 7,36) por
• Acidosis metabólica AG elevado
• No otro trastorno metabólico o respiratorio asociado.
¿QUÉ PUEDE HABER OCASIONADO LA ACIDOSIS
METABÓLICA AG ELEVADO?
• ¿El Lactato? (No, porque está en 2 mMol/L)
• ¿El incremento de los ATOT-?
• ¿La disminución del SID?
• ¿El incremento del SIG (ANM-)?
VEAMOS (Enfoque Físico Químico de Stewart)
 Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

CASO CLÍNICO 1
Paso 1: SID (Diferencia de Iones Fuertes):
• PaO2= 90 mmHg; SaO2= 99%; FiO2= 30%;
Cálculo de la Concentración de Cationes Fuertes:
PaCO2= 24 mmHg; Hb= 13 g/dL
• Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+
• pH= 7,2; HCO3- = 9,3 mEq/L; EBb= -16,6 mEq/L; • (132 mEq/L) + (4 mEq/L) + (2x2 mEq/L) + (2x0,82 mEq/L)
EBecf= -16,8 mEq/L;
Concentración de Cationes Fuertes = 141,64 mEq/L
• Na+= 132 mEq/L; K+= 4 mEq/L; Ca2+= 2mMol/L;
Mg2+= 2mg/dL; Cálculo de la Concentración de Aniones Fuertes:

• Cl-= 100 mEq/L; Lactato=2 mMol/L; • Cl- + Lactato-

• (100 mEq/L) + (2x1 mEq/L)

• Albúmina= 4 g/dL; Fosfato= 4,5 mg/dL Concentración de Aniones Fuertes = 102 mEq/L
Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

CASO CLÍNICO 1
Paso 1: SID:
Cálculo del SID:

• Cationes Fuertes – Aniones Fuertes

• 141,64 mEq/L - 102 mEq/L

• SID = 39,64 mEq/L

• SID normal: 38 a 42 mEq/L

• Si no contase con dosaje de lactato, el SID del paciente hubiese

sido = 41,64 mEq/L. En este caso el SID normal es 40-44 mEq/L

• Entonces SID no es responsable de la acidosis metabólica

en el paciente.

• Si SID > 42 mEq/L → Alcalosis Metabólica

• Si SID < 38 mEq/L → Acidosis Metabólica
 Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

CASO CLÍNICO 1
Paso 2: ATOT-:(Ácidos Débiles NoVolátiles)
• PaO2= 90 mmHg; SaO2= 99%; FiO2= 30%;
Cálculo del ATOT-: (mEq/L)
PaCO2= 24 mmHg; Hb= 13 g/dL
• Cálculo de Albúmina Ionizada (mEq/L):
• pH= 7,2; HCO3- = 9,3 mEq/L; EBb= -16,6 mEq/L;
EBecf= -16,8 mEq/L; • Albúmina(g/dL) x (1,23 x pH – 6,31)
• 4 g/dL x (1,23 x 7,20 – 6,31)
• Na+= 132 mEq/L; K+= 4 mEq/L; Ca2+= 2mMol/L; • Albúmina ionizada = 10,18 mEq/L
Mg2+= 2mg/dL;
• Cálculo del Fosfato Ionizado (mEq/L):
• Cl-= 100 mEq/L; Lactato=2 mMol/L;
• Fosfato(mg/dL) x (0,1 x pH – 0,15)
• 4,5 mg/dl x (0,1 x 7,20 – 0,15)
• Albúmina= 4 g/dL; Fosfato= 4,5 mg/dL
• Fosfato ionizado = 2,57 mEq/L
Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

CASO CLÍNICO 1
Paso 2: ATOT-:
Cálculo del ATOT-:(mEq/L)

• Albúmina Ionizada + Fosfato ionizado

• 10,18 mEq/L + 2,57 mEq/L

• ATOT- = 12,75 mEq/L (Disminuido)

• Valor normal de ATOT- es 15 a 17 mEq/L

• ATOT- disminuido (<15 mEq/L) contribuye a alcalosis metabólica

• ATOT- aumentado (>17 mEq/L) contribuye a acidosis metabólica

En el paciente la concentración del ATOT- NO

CONTRIBUYE A SU ACIDOSIS METABÓLICA.
Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

CASO CLÍNICO 1
Paso 3: SIG-: (Gap de Iones Fuertes)
Cálculo de la SIDe (Diferencia de Iones Fuertes Efectiva:(mEq/L)

• SIDe = ATOT- + Bicarbonato-

• SIDe = 12,75 mEq/L + 9,3 mEq/L
• SIDe = 22,05 mEq/L

Cálculo de la SIG (Gap de Iones Fuertes:(mEq/L)

• SIG = SIDa – SIDe (SIDa > SIDe)

• SIG = 39,64 mEq/L – 22,05 mEq/L
• SIG = 17,59 mEq/L
• Si no contase con dosaje de lactato, entonces SIG hubiese sido
41,64 – 22,05 = 19,59 mEq/L

• SIG notoriamente elevado (SIDa > SIDe) en el paciente

• SIG normal = -0,4 a 3,2 mEq/L (Idealmente 0 mEq/L)
Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

CASO CLÍNICO 1
Paso 3: SIG-: (Gap de Iones Fuertes)
• SIG = 17,59 mEq/L

• SIG elevado en el paciente denota presencia de Aniones No

Medibles:

• Cetoácidos y/o ácidos grasos no esterificados y/o acetato y/o

propionato y/o butirato y/o urato y/o succinato y/o piruvato
y/o metabolitos de medicamentos, drogas o alcoholes
• Si no se contase con dosaje de lactato, éste pasaría a formar
parte de los Aniones No Medibles.

• Si SIG hubiese sido francamente negativo (SIDa < SIDe), menor a -0,4
mEq/L, entonces hubiese detectado presencia de Cationes No
medibles.

• proteínas catiónicas del mieloma múltiple, amonio, cationes

exógenos
 Enfoque “Moderno” o “Físico-químico Modificado” de Stewart

CASO CLÍNICO 1

• PaO2= 90 mmHg; SaO2= 99%; FiO2= 30%; Conclusión:

PaCO2= 24 mmHg; Hb= 13 g/dL
• La acidosis metabólica Anion Gap
• pH= 7,2; HCO3- = 9,3 mEq/L; EBb= -16,6 mEq/L;
elevada del paciente se ha debido a:
EBecf= -16,8 mEq/L;
• Na+= 132 mEq/L; K+= 4 mEq/L; Ca2+= 2mMol/L; • Un incremento de Aniones No
Mg2+= 2mg/dL; Medibles (SIG ↑)
• Cl-= 100 mEq/L; Lactato=2 mMol/L; • No ha sido por alteración del SID
• Albúmina= 4 g/dL; Fosfato= 4,5 mg/dL • Tampoco ha sido por elevación de ATOT-
 Cálculo del SBE (exceso de base estándar) verdadero o BEG (gap de EB)

El SBE se obtiene a partir de un nomograma incorporado en el software de los analizadores de gases sanguíneos. Se calcula a
partir del pH, el HCO3- y la Hb. El SBE no se modifica en los trastornos respiratorios agudos. Su valor normal va de -3 a +3 mEq/L.

SBE ó BEecf = 0.93 × {[HCO3–] – 24.4 + 14.84 × (pH – 7.4)}

El cálculo del BEG está dado por la diferencia entre el SBE y el SBE corregido.

𝑺𝑩𝑬 𝒗𝒆𝒓𝒅𝒂𝒅𝒆𝒓𝒐 𝒐 𝑩𝑬𝑮 = 𝑺𝑩𝑬 − 𝑺𝑩𝑬 𝒄𝒐𝒓𝒓𝒆𝒈𝒊𝒅𝒐

El SBE corregido está dado por la suma de las correcciones del SBE por el efecto de la SID y los ATOT.

𝑺𝑩𝑬 𝒄𝒐𝒓𝒓𝒆𝒈𝒊𝒅𝒐 = 𝑺𝑩𝑬NaCl + 𝑺𝑩𝑬ALB

𝑺𝑩𝑬NaCl = {[𝑵𝒂+] − [𝑪𝒍−]} – 𝟑𝟖

𝑺𝑩𝑬ALB = 𝟐, 𝟓 × (𝟒, 𝟐 − [𝑨𝑳𝑩] 𝒔𝒂𝒏𝒈𝒖í𝒏𝒆𝒂)

Si el SBE verdadero o BEG es más negativo que – 4 mMol/L, entonces se detecta una acidosis metabólica no evidente.

Kishen R, Honoré PM, Jacobs R, et al. Facing acid–base disorders in the third millennium – the Stewart approach revisited. International Journal of
Nephrology and Renovascular Disease 2014, Vol. 7, pp. 209-217.
 Aplicación del Concepto de EBV o GEB al Caso Clínico

CASO CLÍNICO 1
• PaO2= 90 mmHg; SaO2= 99%; FiO2= 30%;
PaCO2= 24 mmHg; Hb= 13 g/dL
• pH= 7,2; HCO3- = 9,3 mEq/L; EBb= -16,6 mEq/L;
EBecf (SBE)= -16,8 mEq/L;
• Na+= 132 mEq/L; K+= 4 mEq/L; Ca2+= 2mMol/L;
Mg2+= 2mg/dL;
• Cl-= 100 mEq/L; Lactato=2 mMol/L;
• Albúmina= 4 g/dL; Fosfato= 4,5 mg/dL
EBV (Exceso o Déficit de Base Verdadero)
o GEB (Gap de Déficit o Exceso de Base)
• BEV o GEB = SBE - SBEcorregido
• SBEcorregidoNaCl = (Na+ - Cl-) – 38 mEq/L
• SBEcorregidoAlbumina = 2,5 x (4,2 – Albúmina)
• SBEcorNaCl = (132 – 100) – 38 = - 6 mEq/L
• SBEcorAlbumina = 2,5 x (4,2 – 4) = 0,5 mEq/L
• SBEcorregido = -6 mEq/L + 0,5 mEq/L = -5,5 mEq/L
• EBV o GEB = -16,8 – (-5,5) = -10,3 mEq/L
 Aplicación del Concepto de EBV o GEB al Caso Clínico

CASO CLÍNICO 1
EBV (Exceso o Déficit de Base Verdadero) o
GEB (Gap de Déficit o Exceso de Base)
EBV  +4 mMol/L Alcalosis Metabólica • EBV o GEB = BEecf – BEcorregido
Oculta • EBV o GEB = -16,8 – (-5,5) = -10,3 mEq/L
+4
EBV ≤ +4 mMol/L • GEB más negativo que -4 mEq/L, entonces presencia de
0 No Trastorno acidosis metabólica por sustancias no medibles (ácidos o
EBV ≥ -4 mMol/L Metabólico Oculto aniones).

-4 • GEB menos negativo o igual a -4 mEq/L y menor o igual a

EBV  -4 mMol/L Acidosis Metabólica +4 mEq/L, entonces NO presencia de acidosis metabólica
Oculta por sustancias no medibles.

• GEB mayor a +4 mEq/L, entonces presencia de alcalosis

metabólica por sustancias no medibles (bases o cationes).
 REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS