Manuel Antonio

Garcia Llajaruna
MR Medicina
intensiva
HBT
 PANORAMA GENERAL
CO2 (+ H2O)
Ácidos grasos
Entrada de H +
Ácido láctico
Aminoácidos

Cetoacidosis

HCO3- en el líquido extracelular

Proteínas, Hemoglobina, Fosfatos en
las células
Fosfatos y amoniaco en la orina

Salida de H+
CONCENTRACIÓN DE LOS ELECTRÓLITOS EN EL PLASMA

Na+: 140.000.000 nmol/L

Cl-: 95.000.000 nmol/L
HCO-3: 24.000.000 nmol/L
K+: Ca2+: 4.500.000 nmol/L
Mg2+: 2.500.000 nmol/L
1.000.000 nmol/L

H+: 40 nmol/L
 pH

60 mEq/día Ingreso
H + Egreso 60 mEq/día
40 nmol/L

0.000000040
mEq/L

 log[ H ]  
 pH

pH = pK + log ( [A-] / [HA] )

pH = 6.1 + log ([HCO3-] / [0.03 PaCO2])
pH = 6.1 + log (20 / 1) pH HCO3-
pH = 6.1 + 1.3 CO2
pH = 7.4
 AMORTIGUADORES

 PLASMÁTICOS

 RESPIRATORIO

 RENAL
pH: 7,024; PCO2: 31,5 mmHg; HCO3: 7,2mmol/L; Na+: 131 mmol/L;

K: 5,5mmol/L; Cl: 108mmol/L; Albumina: 2,4.

Peso : 75kg
 INTERPRETACIÓN DEL AGA
•Ejercicios 1)
pH: 7,024; PCO2: 31,5 mmHg; HCO3: 7,2mmol/L; Na+: 131 mmol/L; K: 5,5mmol/L; Cl: 108mmol/L; Albumina: 2,4.
Peso : 75kg

a) Primer paso: Análisis del pH arterial.

Determinar si el paciente tiene acidemia o alcalemia

• ACIDEMIA
 b) Segundo paso: Determinar cuál es el trastorno primario (Metabólico o Respiratorio.)
Evaluar los valores de la HC03 y PaC02 medidos.

pH: 7,024; PCO2: 31,5 mmHg; HCO3: 7,2mmol/L

Si hay pH ( < 7,36)

ACIDOSIS METABOLICA

Si hay Ph ( >7,44)
3) Tercer Paso: Determinar si hay respuesta compensatoria y si esta es adecuada o hay un segundo trastorno
primario presente.
pH: 7,024; PCO2: 31,5 mmHg; HCO3: 7,2mmol/L

Respuesta compensatoria para la Acidosis Metabólica

20,8
= (1.5x 7,2) +8) +- 2
16,8

• Si PaC02 m < PaC02e: A.M + Alcalosis Respiratoria Primaria

• Si PaC02 m > PaC02e: A.M + Acidosis Respiratoria Primaria.
• Si PaC02m = PaC02e: NO existe un Trastorno Respiratorio Asociado a la acidosis metabólica
PaC02: Rpta 2ria o compensatoria a la acidosis metabólica primaria
 4) Cuarto paso: Cálculo del Anión Gap Corregido A.G corregido: 8-12 mEq/L

pH: 7,024; PCO2: 31,5 mmHg; HCO3: 7,2mmol/L; Na+: 131 mmol/L; K: 5,5mmol/L; Cl: 108mmol/L; Albumina: 2,4.

=131 – ( 7,2 + 108) + 2.5x ( 4.0-2.4) : 19,8

• AG corregido es > 12 mEq/L: Acidosis Metabólica A.G Elevada.

• AG corregido es < 12 mEq/L: Acidosis Metabólica A.G normal.
5) Quinto paso: Determinación del HCO3 corregido para detectar otro trastorno metabólico asociado a una
Acidosis Metabólica AG elevada.

= 7.2 +(19,8 - 12) = 15

• Si HCO3c < 20 mEq/L: A.M A.G. elevado + Acidosis Metabólica Anion Gap Normal asociada.
• Si HCO3c > 28 mEq/L: A.M. A.G + Alcalosis Metabólica Asociada.

• Diagnostico Final: ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO + ACIDOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA +
ACIDOSIS METOBOLICA ANIO GAP NORMAL
CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA
 MANEJO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA

• La eliminación o control de la causa de base si es possible, es obviamente una prioridad alta en el tratamiento
de todas las formas de acidosis metabólica.

• La decision acerca del tipo de terapia tambien depende de la duración y severidad del desorden.

• Reemplazo de HCO3Na+ es beneficioso en desordenes asociados con perdida del mismo: Diarrea, ATR.

• Se recomienda el tratamiento de HCO3Na+ en : ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP SEVERA (pH<7,1-7,2)

sin importar la estabilidad hemodinámica del paciente.

• El Objetivo de la terapia alkali es para prevenir o revertir las consecuencias perjudiciales de la acidemia severa
especialmente aquellos que afectan el SCV.
 CONSTANTE 0.3
EN LACTANTES
OBJETIVOS

pH>7,20 + HCO3 (8-10mmol/l)

Obtener
pH > 7.20–7.25 + HCO3 (10mmol/l)

Déficit de HCO3 = (10 - 7,2) x 0,5 x 75 = 105 mmol/L

 NÚMERO DE AMPOLLAS DE HCO3NA+ AL 8,4% REQUERIDAS SEGÚN
DÉFICIT DE HCO3.

• Número de Ampollas de HCO3 = Déficit de HCO3/20.

=
105/20 = 5,25
= 05
ampollas

• Pasar la mitad de ampollas en infusión en 30 minutos.

• Pasar la mitad restante de ampollas en 4 – 6 horas.
• Por cada ampolla de HCO3 Na+ al 8,4% usar como diluyente 100 ml de Dextrosa al 5%.
pH: 7,624 ; PCO2:58,6 mmHg ; HCO3: 42,4 mmol/l , Cloro: 80mEq/L, W:

Peso: 70kg
2) pH: 7,624 ; PCO2:58,6 mmHg ; HCO3: 42,4 mmol/l , Cloro: 80mEq/L, W: 70kg

a) Primer paso: Análisis del pH arterial.

Determinar si el paciente tiene acidemia o alcalemia
ALCALEMIA
b) Segundo paso: Determinar cuál es el trastorno primario (Metabólico o Respiratorio.)
Evaluar los valores de la HC03 y PaC02 medidos.

pH: 7,624; PCO2:58,6 mmHg; HCO3: 42,4 mmol/l

Si hay pH ( >7,44)

ALCALOSIS METABOLICA
c) Tercer Paso: Determinar si hay respuesta compensatoria y si esta es adecuada o hay un segundo trastorno primario
presente.

 Respuesta compensatoria para la alcalosis metabólica:

• Calculo de la PaC02 esperada para el [HC03-] incrementado:

(0,7 x 42,4) + 23) +/- 2 : 54,68/50,68 pH: 7,624 ; PCO2: 58,6 mmHg ; HCO3: 42,4 mmol/l

Si PaC02m < PaC02e: Alcalosis Metabólica Primaria + Alcalosis Respiratoria Primaria

Si la PaC02m > PaC02e: Alcalosis Metabólica Primaria + Acidosis Respiratoria Primaria.

Si la PaC02m en el paciente se encuentra dentro del rango de la PaC02 espera, entonces NO existe un
Trastorno Respiratorio Asociado a la alcalosis metabólica.
CAUSAS DE ALCALOSIS METABÓLICA
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
• El mantenimiento de una alcalosis metabólica se debe fundamentalmente a las perdidas de cloruro y potasio,
por lo que para corregirla es necesario reponer las reservas de estos iones y esto se consigue con solución
salina isotónica y cloruro potásico.
• Cloruro de Sodio(0,9%): El más usado y mas común.

• Alcalosis Metabólica Sensible a Cloro. • Cloruro de Potasio : Sólo en pacientes con Hipokalemia
asociada

• Infusión de HCL ( CVC) : Corrección más rápida de la A.M

Alcalemia severa (pH> 7.6 )+ sobre todo si la causa de alcalosis es la perdida de acido gástrico

Déficit de Cloro: 0,2 x W(kg) x 100 - (Cloro) Déficit de Cl:

280meq/l

Volumen de NaCl (0,9%) : Déficit de Cloro/154 Volumen de NaCl: 1,8 litros.

 • Corrección moderada y no total de la alcalemia metabólica severa.
Objetivos de la terapia
• Reducir el HCO3 al menos hasta 40meq/l < > pH<=7,55

• Espironolactona.
Alcalosis Metabólica Resistente a Cloro
• Acetazolamida : 5 – 10mg/kg EV o VO, y el efecto máximo +- 15 horas
3) pH: 7.092 ; PCO2: 67.6mmHg; HCO3: 34.9mmHg.

a) Primer paso: Análisis del pH arterial.

Determinar si el paciente tiene acidemia o alcalemia

• ACIDEMIA
b) Segundo paso: Determinar cuál es el trastorno primario (Metabólico o Respiratorio.)
Evaluar los valores de la HC03 y PaC02 medidos.

pH: 7.092 ; PCO2: 67.6mmHg; HCO3: 34.9mmHg.

<72 horas

Si hay pH ( >7,44)

ACIDOSIS RESPIRATORIA
c) Tercer Paso: Determinar si hay respuesta compensatoria y si esta es adecuada o hay un segundo trastorno
primario presente.
pH: 7.092 ; PCO2: 67.6mmHg; HCO3: 34.9mmHg.

• Respuesta compensatoria para la Acidosis Respiratoria Aguda.

• [HC03-] esperado = 24 + 0,1 x {PaC02 medido - 40} : CRONICO

= 24 + 0.1x ( 67.7 – 40)
= 26.77

• [HC03-] esperado = 24 + (0,35 a 0,4) x {PaC02 medido - 40} : CRONICO

= 24 + 0.4 x 27.7 = 35.08
Nota:
 HCO3m < HCO3e : Acidosis Respiratoria Aguda + Acidosis Metabólica 1ria asociada.
 HCO3m > HCO3e : Acidosis Respiratoria Aguda + Alcalosis Metabólica 1ria asociada.
 HCO3m dentro del rango de la HCO3e : No trastorno Metabólico asociado.
CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA
4) pH: 7,649; PCO2: 25,4mmHg; HCO3: 28,2 mmol/L.

a) Primer paso: Análisis del pH arterial.

Determinar si el paciente tiene acidemia o alcalemia

ALCALEMIA
 b) Segundo paso: Determinar cuál es el trastorno primario (Metabólico o Respiratorio)
Evaluar los valores de la HC03 y PaC02 medidos.

pH: 7,649; PCO2: 25,4mmHg; HCO3: 28,2 mmol/L.

>72 horas

Si hay Ph ( >7,44)

ALCALOSIS RESPIRATORIA
c) Tercer Paso: Determinar si hay respuesta compensatoria y si esta es adecuada o hay un segundo trastorno
primario presente.

pH: 7,649; PCO2: 25,4mmHg; HCO3: 28,2 mmol/L.

Respuesta compensatoria para la Alcalosis Respiratoria.

• [HC03-] esperado = 24 - 0,2 x {40- PaC02 medido} : Agudo

• [HC03-] esperado = 24 - 0,5 x {40- PaC02 medido} : Crónico

= 24 - 0,5 x {40- 25,4} : 16,7

Nota:
 HCO3m < HCO3e : Alcalosis Respiratoria Aguda + Acidosis Metabólica 1ria asociada.
 HCO3m > HCO3e : Alcalosis Respiratoria Crónica + Alcalosis Metabólica 1ria asociada.
 HCO3 m dentro del rango de la HCO3e : No trastorno Metabólico asociado.
CAUSAS DE ALCALOSIS RESPIRATORIA
 TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

• El tratamiento de la alcalosis respiratoria primaria comienza con la dirección de la causa subyacente cuando
sea posible
pH =7,36, HC03-= 33,5 mEq/L, PaC02= 60 mmHg, BE = +7,9 mEq/L,
Albumina = 1,8 g/dL, lactato = 1,9 mMoI/L.
E) pH =7,36, HC03-= 33,5 mEq/L, PaC02= 60 mmHg, BE = +7,9 mEq/L, Alburnina = 1,8 g/dL, lactato = 1,9 mMoI/L.

1) Primer paso: Análisis del pH arterial.

Determinar si el paciente tiene acidemia o alcalemia

EUFEMIA
2) Segundo paso: Determinar cuál es el trastorno primario (Metabólico o Respiratorio.)

pH =7,36; HC03-= 33,5 mEq/L; PaC02= 60 mmHg, BE = +7,9 mEq/L,

Evaluar los valores de la HC03 y PaC02 medidos. Albumina = 1,8 g/dL, lactato = 1,9 mMoI/L.

Si PaCO2 y HCO3 son anormales, pero pH esta en

rango normal, utilizar como pH normal el valor de
7,40; en lugar del rango de 7,36 - 7,44

Si hay pH ( <7,40)

ACIDOSIS RESPIRATORIA

[HC03-] esperado = 24 + 0,1 x {PaC02 medido - 40} = 24 + 0.1x

(60 – 40)= 26

HCO3m > HCO3e : Acidosis Respiratoria Aguda + Alcalosis

Metabólica 1ria asociada.
 Teoría del ion fuerte o modelo de Stewart

• A mediados de la década de 1980, Peter Stewart

desarrolló un modelo que pretendía explicar en todo
su contexto los trastornos ácido-base centrando su
análisis en el agua y los solutos disueltos en ella en EL AGUA CORPORAL IONES FUERTES:
base a tres variables: TOTAL PRINCIPAL
FUENTE DE
SODIO, POTASIO,
CALCIO, MAGNESIO,
• 1) la diferencia de iones fuertes (conocida por las HIDROGENIONES CLORO Y LACTATO
siglas SID, strong ion difference)
• 2) la concentración de anhídrido carbónico y los
iones débiles (ATOT, total weak nonvolatilea cids)
en el plasma, de las cuales depende
directamente el pH (logaritmo negativo de la
IONES DEBILES:
concentración de hidrogeniones. PROTEINAS Y
ANHIDRIDO
CARBONICO
FOSFATOS
• 3) el bicarbonato
Diagnóstico de los trastornos ácido-base con el modelo de Stewart

En base al comportamiento de las variables independientes del

modelo de Stewart que son SID, PCO2 y ATOT podemos dividir los
trastornos ácido base en:
NO RESPIRATORIO
RESPIRATORIO (tradicionalmente
llamados metabólicos)

• cuando los cambios del • Cuando los cambios del

pH son originados por pH son originados por
cambios primarios del cambios primarios de
CO2. SID y ATOT
 INDICES OXIGENATORIO

• ÍNDICE OXIGENATORIO: Fue desarrollado por primera vez en 1988 como un simple cálculo que medía la gravedad
del fracaso respiratorio en neonatos en ventilación mecánica.
• FORMULA:

IO= MAP X FiO2 x 100 / PaO2

• MAP: Presión media de la vía aérea

• PaO2:
 Valor normal: Del Aga
< 10
• Fio2:
 HIPOXEMIA Fracción
SEVERA: inspirada de O2
10-25
 HIPOXEMIA MUY SEVERA: > 25
INDICE ARTERIO-ALVEOLAR
 INDICE DE KIRBY

En febrero de 1975 Kirby describieron la utilidad de

niveles altos de la presión positiva al final de la
espiración (PEEP) en la insuficiencia respiratoria aguda,
presentando 28 pacientes con múltiples enfermedades, a
los cuales se les midieron varios parámetros: cortos
circuitos intrapulmonares (Qs/QT), sangre venosa mixta
(QS/QT), diferencia arteriovenosa (CaO2-CvO2), gasto
cardiaco y PaO2/FiO2,