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EQUILIBRIO ACIDO-BASE

GENERALIDADES Y
ABORDAJE
DR. GRANERA
LLANES
NEFRÓLOGO

15 DE JULIO DEL
2008
Introducción
El manejo y diagnostico de las
alteraciones acido-base requiere una
interpretación precisa y oportuna

La interpretación adecuada requiere


de la medición de electrolitos séricos,
gases arteriales, así como una
apreciación por el clínico a las
adaptaciones fisiológicas y respuestas
compensatorias en cada alteración
The Kidney, Barry M Brenner, 7th
edition, Saunders
Introducción

Puesto que numerosos procesos en el


cuerpo dependen del pH de los diferentes
fluidos es importante mantener el pH intra y
extracelular dentro de límites estrechos.

La concentracion de H en condición


fisiológica
40 nanomol/Lt
Mecanismos de regulación:

1.- Amortiguamiento químico por tampones


intra y extracelulares.
2.-Control del PCO2 variando el grado de
Ventilación alveolar.
3.- Control del HCO3 por cambios en la
concentración de H.
Requerimientos

Gasometría arterial
PaO2, PaCO2, pH, HCO3- (calculado)
ES (Simultáneamente)
Sodio, cloro, potasio, CO2
Albúmina sérica

HCO3- ≠ CO2: 2-3 mEq/L

Diagnosing acid-base disorders from serum electrolytes: the


anion gap and the bicarbonate GAP, 2002, Lippincott Williams &
Wilkins

The Kidney, Barry M Brenner, 7th edition, Saunders


Correlación ph/[H]

Verificar los valores de


lab:
Si solo existe pH y
PCO2

«HCO3-» = 24 X pCO2
H+
PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE
MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:

 Preparación de la jeringa:
Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge.
Cargar 1 a 2 ml de solución salina heparinizada
(1000 UI/ml), bañar el barril y justo antes de
tomar la muestra, eliminar el contenido.
 Alteraciones de los gases por la heparina:
0,4 ml de solución salina heparinizada para una
muestra de 2 ml de sangre disminuirá el PCO2
en 16%.

 En caso de Jeringas pre-preparadas


comercialmente para este propósito, que
contienen heparina en polvo, sólo es necesario 1
ml de sangre.
PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE
MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:
 Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la
jeringa para evitar la falsa elevación de la PaO2.

El aire en la muestra incrementará


significativamente la PaO2 (incremento promedio
de 11 mmHg) tras 20 minutos de
almacenamiento, incluso si es mantenido a 4°C.

 La muestra puede permanecer almacenada hasta


por 20 minutos si lo es en condiciones de
anaerobismo, independientemente de la
temperatura.
-entonces la PCO2 se incrementará y el pH
disminuirá, probablemente como resultado del
metabolismo leucocitario.
Errores comunes de muestreo

Aire en la muestra: PCO2↓, pH↑,


PO2↨

Mezcla venosa: PCO2↑, pH↓, PO2↓

Exceso de Antocoagulante (dilución):


PCO2↓, pH↑, PO2↨
Variaciones del pH, PaCO2 y PaO2 con la
Temperatura:
Conceptos Básicos

DIETA INGRESA 1 mEqde H+/kg/día


(SO4PO4, ACIDOS ORGANICOS)

RIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/


día

METABOLISMO : Genera 13,000 a


15,000 nmoles de CO2

Pulmón : elimina 13,000 a 15,000


mMol de CO2/día regulado por el
SNC
Producción de ácidos y Eliminación

Reacción
Productos Eliminación
+O PULMONES
2 15,000
Glucosa +O H+ +
mEq/díade
HCO3- 2 CO2
Acidos
Grasa
Anaerobi H+ +
HCO3- c RIÑONES
+O 50-100
2 +O mEq/día
Acidos
+ + no
Glucosa 2 H
volátiles
lactate
Sistema amortiguador Bicarbonato

Extracelula
res:
CO2 + H2O H2C O3 H+ +
HC
ACIDOS Y BASES DEBILES O3- AMORTIGUADORES)
(PRINCIPALES
HUESO (SALES DE SODIO Y POTASIO, SALES DE CALCIO)

OTROS SISTEMAS DE AMORTIGUACION:


INTRACELULARES:

-PROTEINAS
-SULFATOS Y FOSFATOS
-HEMOGLOBINA ERITROCITARIA
Ejemplos de
Amortiguación
Valores normales utilizados para
solucionar problemas acido-base
Interpretación de los gases sanguíneos

REGLA DE “5”
1.- Determinar el pH

Un pH normal no descarta una


alteración acido-base significativa
2.- Determinar si el proceso primario es
RESPIRATORIO, METABOLICO O AMBOS
Predice un trastorno simple con limites de
confianza 95%
3.- Estimar el ANION GAP
Calcular el anión gap sérico

 Representa los aniones no medidos


normalmente presentes en plasma
 Albúmina (1.7 – 2.4 mEq/L)
 Globulinas α y β,
 Fosfatos (2 mEq/L)
 Sulfatos (1 mEq/L)
 Aniones orgánicos (5 mEq/L)

Nl: 12 + 4 mEq/L
Anión GAP
1939 – Gamble – Principio de
electroneutralidad – “las cargas deben
ser balanceadas”

Gap: Aniones no medidos: albúmina,


fosfatos, sulfatos

2 puntos importantes:
Corregido: Por cada g/dl de albúmina sérica
<4g/dl, ↑ 2.5 al AG calculado
Fotometria por flama (electrodos específicos
para iones)
Distribución de aniones y
cationes
AG= Na+ - (HCO3- + Cl-)

 AG que esta ↑ (>10mEq/L) puede


indicar ac. Metabólica

 AG >20 mEq/L casi siempre indica


ac. Metabólica

 >29 siempre indica ac. metabólica


 Siempre calcular AG:
 Incluso si el pH es normal
 Ayuda:

 Pacientes con pH normal pero con


alteraciones acido-base mixtas
(Acidosis AG y alcalosis metabólica),
pueden tener pH normal y AG
elevado
4.- Checar el grado de compensación

Compensación:
Consecuencia fisiológica predecible de la
alteración primaria

Predice la compensación apropiada para


la alteración primaria descubierta por la
regla 2
5.- Determinar el Δ gap (Bicarbonato)

- Es la diferencia entre el cambio entre


anion gap (delta AG) y el cambio en
el CO2 sérico (delta CO2)

Δ Bicarbonato =
delta AG - delta CO2
Δ Bicarbonato

Si el único trastorno es una acidosis AG,


debería entonces haber una
correlación entre la elevación del
anion y la caida del bicarbonato
(medido como CO2), por tanto ésta
diferencia deberia ser cero.
Consideraciones diagnósticas para el
Δ bicarbonato
El Coeficiente Delta ( Δ Δ)
Δ gap/ΔHCO3-
Electrolitos Urinarios
 Útiles para resolver los problemas acido-
base

 EN ACIDEMIA METABOLICA NO AG pueden


diferenciar entre pérdida de HCO3-
intestinal vs. ATR
 gap urinario (+) Buena respuesta de
acidificación renal
 gap urinario (- ) Mala respuesta renal

Crítico en la alcalemia