INSPECCION PLANEADA DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO HSE-FOR-024

REV. 00
AMBIENTE FECHA 05-08-2022

Datos Generales

Ámbito de Gestión Calidad Seguridad y Salud Ocupacional Medio Ambiente

Obra Inspeccionada: Supervisor a Cargo del Servicio

Área: Nombre:

N° colaboradores: Cargo:

Actividad realizada: Realizada por:

Hora de inicio: Lugar:

Hora de término: Fecha:

Tipo de Inspección: INSPECCIÓN GENERAL INFORMAL PUNTOS CRITICOS
Ítem N° 1 Actividades a Inspeccionar CUMPLIMIENTO
N° Trabajo en terreno SI NO N/A
1 Participan en reuniones de seguridad, charlas de 5 minutos y/o análisis seguro del trabajo al inicio de la jornada.
2 Realizan los Permisos y Herramientas preventivas completamente.
3 Cumple con el uso de sus Epp especificos según el area a trabajar.
4 Usan protector solar en caso de estar expuestos a radiación UV.
5 Al levantar materiales o agacharse, dobla las rodillas y mantiene la espalda recta (Posturas correctas).
6 Verificas las condiciones de los equipos y/o instrumentos antes de comenzar los trabajos.
7 Realizan el trabajo en forma coordinada con todos los integrantes del equipo.
8 Mantienen el orden y aseo en el lugar de trabajo.
9 En caso de generar residuos, los segregan y eliminan en lugares habilitados.
Ítems N° 2 Inspección de Elementos de Protección Personal
Criterios: SI: usa NO: No usa NA: No Aplica NT: No tiene
Guantes de

Reflectante
Zapatos de

Respiratori
Barbiquejo

Protección
Seguridad

Seguridad

Seguridad

N°
Lentes de
seguridad
Casco de

Protector

Protector
Geólogo
Chaleco
Auditivo

Solar
Buzo

Otro
Nombres Colaboradores Comentarios Relevantes
a

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Item N°3 Condiciones del Área de Trabajo

ACCIÓN CORRECTIVA
EVALUACIÓN DE RIESGO DESCRIPCIÓN CONDICION DETECTADA RESPONSABLE
INMEDIATO EN EJECUCIÓN PENDIENTE

EVALUACION DE RIESGO
ACEPTABLE NO SE REQUIERE ACCIÓN, FALTA CONTROLES ADICIONALES, REGISTRAR EN MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS.
MODERADO DEBEN IMPLEMENTARSE MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO DENTRO DE UN LAPSO DEFINIDO, SE REQUIERE MONITOREO.
CRITICO ANALIZAR LA ACTIVIDAD EN DETALLE, DEFINIR CAMBIOS, SE REQUIERE MONITOREO PARA MANTENER ESTANDAR DEFINIDO.
NO ACEPTABLE
NO SE PUEDE REALIZAR LA ACTIVIDAD HASTA QUE SE DEFINA LOS CONTROLES NECESARIOS PARA BAJAR LA CLASIFICACIÓN DEL RIESGO.
INTOLERABLE

Realizado Por: Cargo: Fecha: Firma:

Revisada Por: Cargo: Fecha: Firma: