REGISTRO Código: G-SIG-REG-028

Versión: 02
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPPS) Fecha de aprobación:
Página: 1 de 1

RESPONSABLE DE INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA MES:

NOMBRE COMPLETO: NOMBRE COMPLETO: SEMANA:

FIRMA: FIRMA:
PUESTO: PUESTO: HORA DE INSPECCIÓN:

COLOCAR SEGÚN CORRESPONDA: USA: X: No usa ✔: Si Usa ESTADO: B: En buen estado

CASCO DE LENTES DE PROTECTICIÓN PROTECCIÓN GUANTES DE CHALECO ZAPATOS DE

PROTECTOR FACIAL ROPA DE TRABAJO
N° NOMBRE DEL COLABORADOR INSPECCIONADO SEGURIDAD SEGURIDAD AUDITIVA RESPIRATORIA SEGURIDAD REFLECTIVO SEGURIDAD

USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

COPIA CONTROLADA
2

10

11

12

13

OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO

EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SE ENCUENTRA EN:

NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO

El presente formato de inspección preventiva para los equipos pertenecientes a la empresa GNC INGENIEROS S.A.C. tiene como finalidad 1 CASCO DE SEGURIDAD

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

detectar posibles deterioros en los equipos de protección personal, asegurando la salud y bienestar de los colaboradores de la empresa.. Este
formato esta sujeto a la Ley N° 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y el D.S. 050-2003-TR. 2

BÁSICOS DEL COLABORADOR

OREJERAS PROTECTORAS

RESPONSABLE DEL REGISTRO 3 PROTECCIÓN RESPIRATORIA

NOMBRE Y APELLIDOS: 4 LENTES DE SEGURIDAD

CARGO O PUESTO DE TRABAJO: 5 CHALECO DE SEGURIDAD CON CINTAS REFLECTIVAS

FECHA: 6 GUANTES DE SEGURIDAD

ZAPATOS DE SEGURIDAD CON PUNTA

FIRMA: 7 DE ACERO Y SUELA ANTIDESLIZANTE
 G-SIG-REG-028

Fecha de aprobación: 12.03.2022

SEMANA:

HORA DE INSPECCIÓN:

M: En mal estado

EMPRESA
CUADRILLA

COPIA CONTROLADA

ANSI Z89.1

ANSI S3.19

ANSI Z88

ANSI Z87

ANSI 107

EN 388

ANSI Z41