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1. Datos generales 2. Estándares y/o procedimientos relacionados:

ATS Nº Fecha Hora
Turno de ejecución del trabajo:

( ) Nexa ( ) Contratista Empresa / Área :

3. Máquinas, equipos y herramientas requeridas:
Nombre de la tarea o trabajo

4. Descripción detallada de la actividad / tarea

Pasos de la tarea Peligros Riesgos Potenciales Medidas preventivas Responsable
1

10

11

12

13

14

15
5. EPP necesarios para mitigar los riesgos de las actividades

Casco de seguridad tipo Guantes de Equipo de respiración autónoma (SCBA) Lentes tipo

Barbiquejo Uniforme de trabajo Traje antiácido Protector facial (Careta soldador / transparente / oscura)
Arnés de seguridad con línea de doble anclaje /
Lentes de Seguridad Zapatos de seguridad Traje para metal líquido
retráctil

Respirador con filtros para Botas de PVC Traje para material particulado Otros (Especificar):

Protector auditivo Traje para protección de arco eléctrico Traje de cuero para trabajo en caliente

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6. Verifique los siguientes requerimientos y marque SÍ o NA (No aplica)

SÍ NA Comunicación SÍ NA

Comunicar a través del teléfono de emergencia , las

Asegurar que todos los involucrados conocen y entienden las Reglas de
ocurrencias de accidentes personales, incendio, derrames u otra
Oro y Controles Críticos de la unidad.
emergencia.

Comunicar a los involucrados los puntos de reunión y las rutas de

emergencia a usarse en caso de emergencia.
SÍ NA Señalización y aislamiento de área SÍ NA

Aislar, bloquear y señalizar el área de trabajo con señales de Asegurar que se han implementado controles para actividades
advertencia, barandas y/o cintas de seguridad. superpuestas.
SÍ NA Sustancias químicas peligrosas SÍ NA

Asegurar que todos los trabajadores involucrados, han sido entrenados

Seguir las recomendaciones de la MSDS, mantenerlas disponibles en
y autorizados para realizar actividades con sustancias químicas
el área de trabajo para consulta.
peligrosas.

Asegurar que las sustancias químicas peligrosas estén identificadas y

Utilizar los equipos de protección personal (EPP) específicos.
señalizadas con los pictogramas.

Garantizar el funcionamiento de los dispositivos de seguridad de

tanques y cilindros.
SÍ NA Vehículos livianos y equipos móviles SÍ NA

Asegurar que los trabajadores están formalmente autorizados, Asegurar que solo se opere vehículos y equipos con el plan de
habilitados y en buenas condiciones físicas. mantenimiento al día.

Realizar el check list del vehículo /equipo (No utilizar, en caso algún
Respetar la señalización regulatoria y los límites de velocidad.
ítem crítico del check list no está conforme).
SÍ NA Herramientas manuales SÍ NA

Asegurar que los trabajadores involucrados estén entrenados y Utilizar dispositivos de seguridad para evitar la exposición de manos
autorizados para el uso de herramientas de poder. a línea de fuego.

Asegurar que se utilizan herramientas estándar, si se utilizan

Asegurar que las herramientas de poder tengan doble aislamiento o
herramientas fabricadas internamente deben contar con un proyecto
conexión a tierra.
aprobado.

Utilizar herramientas en condiciones adecuadas (sin daño).

SÍ NA Protección de máquinas SÍ NA

Asegurar que los trabajadores involucrados estén capacitados y Asegurar que las guardas impidan el acceso intencional o no, a las
autorizados para el uso del equipo/máquina que opera. partes peligrosas de las máquinas/equipos.

Operar máquinas/ equipos solamente si todos los dispositivos de Mantener aisladas las partes peligrosas de las máquinas/equipos sin
seguridad instalados están operativos. protección.
Asegurar que solo se retiran las guardas después del bloqueo.

SÍ NA Bloqueo y aislamiento de energía SÍ NA

Asegurar que los trabajadores involucrados estén entrenados y
autorizados en bloqueo y aislamiento de energía.
Asegurar que se ha bloqueado las máquinas y equipos, según la matriz
de bloqueo y se realizó la prueba de energía cero.
SÍ NA Instalaciones eléctricas
Asegurar que para actividades excepcionales con presencia de
energía se cumplan con los procedimientos.
Asegurar que se cumpla con el procedimiento de transferencia de
bloqueo para actividades no concluidas.
SÍ NA

Asegurar que los trabajadores involucrados estén entrenados y Asegurar que se instalan los cables eléctricos en soportes propios,
autorizados para trabajos en instalaciones eléctricas. evitando el contacto con el piso o agua.

Asegurar que se utilicen tomacorrientes, cables y enchufes industriales Asegurar que se utilice el EPP adecuado para intervención en
sin daño y conectados a tierra. sistemas eléctricos, según estándar definido por el área de SSO.
SÍ NA Sistemas presurizados SÍ NA

Asegurar que solamente se opere si los equipos tienen el programa de Garantizar dispositivos de seguridad anti-latigazos en las
mantenimiento al día. mangueras.

Garantizar el perfecto funcionamiento de los dispositivos de

Operar los equipos dentro de las presiones máximas de trabajo.
seguridad.
Utilizar jaulas u otros dispositivos de seguridad para el inflado de
No utilizar aire comprimido para limpieza de la ropa o del cuerpo.
neumáticos.

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SÍ NA Excavaciones < 1.5 m SÍ NA

Asegurar que todos los trabajadores involucrados han sido entrenados Asegurar contar con señalización e iluminación necesaria para
y autorizados para realizar trabajos en excavaciones. trabajar o dejar la zanja abierta durante la noche.

Asegurar que se identificaron y bloquearon los equipos/instalaciones

que puedan ser afectados por la excavación (tubería de producto Asegurar la identificación y aislamiento de pozos, aberturas y
químico, línea eléctrica u otros). Anexar plano del área y sus desniveles, con barreras físicas.
interferencias.

Asegurar que el material removido de la excavación es colocado a una

distancia mínima de la mitad (1/2) de la profundidad de la excavación.
SÍ NA Metal líquido SÍ NA

Garantizar que todos los empleados expuestos a los riesgos de

Asegurar que los trabajadores involucrados estén entrenados y
metal líquido estén protegidos por barreras de protección o utilicen
autorizados para trabajos con metal líquido.
EPP adecuado al riesgo.

Garantizar que están disponibles procedimientos específicos de

emergencia con metal líquido.
SÍ NA Orden y limpieza SÍ NA

El área de trabajo debe estar libre y ordenada, no debe haber

Los pisos de trabajos deben estar libres de materiales / productos que
acumulación de materiales, cables y/o objetos que puedan originar
los vuelvan resbalosos. Si existen, minimizar con acciones preventivas.
caída de personas.

Disponer de recipientes adecuados para la recolección selectiva de

Asegurar que se cuenten con accesos seguros al área de trabajo.
residuos.
SÍ NA Otros SÍ NA

Controlar los riesgos de los procesos o de la operación para que

Llenar el PETAR para actividades de alto riesgo.
interfieran en los trabajos a ejecutar.

Asegurar controles para no generar otros riesgos a la operación.

7. Verificación de inexistencia de cables eléctricos subterráneos, tuberías de agua, tuberías de productos químicos, etc. (en caso aplique)

Responsable área de Ing. Eléctrica Responsable área de ing. Mecánica / Civil

Fecha Firma Fecha Firma

8. Trabajos de alto riesgo. Colocar una “X” en los ítems que apliquen

Trabajos eléctricos en alta tensión Mantenimiento y reparación de chimeneas

Trabajos en caliente Recuperación de puentes, pilares y rehabilitación de labores

Ingresar a una chimenea después del disparo o después de uno (1) o

Trabajos en altura >1.8 m
más días de estar paralizada

Excavaciones >= 1.5 m Desatoro de chutes y echadero con material campaneado

Espacio confinado Ingreso a labores en mina

Trabajos con materiales radiactivos Otros

Cargas suspendidas “críticas”

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9. Personal Ejecutor:

Luego de la reunión de pre trabajo con los ejecutantes para revisar las medidas de control que debe ser implementadas para cumplir con lo
determinado en el análisis de riesgo, tomamos conocimiento del mismo y somos conscientes de la necesidad de cumplir con los requisitos

Puesto Nombres y apellidos Firma

10

11

12

Supervisor del trabajo Firma

Responsable del área Firma

Responsable del SSMA del

Firma
ejecutante del trabajo

10. Revalidación de ATS (debe ocurrir solamente cuando se agrega uno o varios miembros del equipo)

Responsable Nombre Fecha Hora Firma Breve descripción del cambio

Supervisor del
ejecutante

Observaciones:

Alcance: Todas las áreas / Orden: Secuencial / Accesso: SSMA / Archivo: Físico / Almacenamiento: SSMA /
Tiempo de almacenamiento: 3 meses y 5 años / Disposición: Archivo pasivo

Elaborado por: Alcance: Aprobador:

Marcionilio H. de Souza Neto Uso Interno de la Unidad Flavia Helena Moraes de Oliveira Página 4 de 4
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