ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO

UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD: No.

ACTIVIDADES A REALIZAR:

FECHA Y HORA DE INICIO FECHA Y HORA DE FIN

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

MEDIDAD PREVENTIVAS Y DE
No. ACTIVIDADES RIESGO
CONTROL

EJECUTANTE/SOLICITANTE TECNICO SSA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:
 ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO

No. PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: UBICACIÓN:

FECHA Y HORA DE INICIO FECHA Y HORA DE FIN CANTIDAD DE

PERSONAL:
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA
SUPERVISOR
FIRMA:
RESPONSABLE:
ESTANDARES DE SEGURIDAD SI N/A FACTORES DE RIESGO SI N/A
Análisis seguro de trabajo vigente Físicos
Orden y limpieza Químicos
Equipos, maquinaria y herramientas Mecánicos
operativos
Extintor (PQS:____) (CO2:____) Biológicos
Iluminación (Natural:____) (Artificial:____) Ergonómicos
Charla de seguridad impartida a los Psicosociales
trabajadores
Peligros y riesgos informados a los HERRAMIENTAS SI N/A
trabajadores
Salida de emergencia y punto de encuentro Eléctricas
Aislamiento eléctrico Manuales
Bloqueo/Etiquetado sistemas energizados Hidráulica
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SI N/A Neumática
Casco Pesada
Barbiquejo EQUIPO DE PROTECCIÓN COLECTIVA SI N/A
Tapones auditivos / Orejeras Cinta de peligro
Respirador / Mascarilla Conos
Gafas Bloqueo y etiquetado
Protector facial Guardas de protección
Guantes Barreras
Chaleco reflectivo Conexión a tierra
Zapatos (Punta acero:____) (Dieléctrico:____) Línea de vida
Arnés
OBSERVACIONES

SOLICITANTE/EJECUTANTE TECNICO SSA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE: