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Prevención de Riesgos, Seguridad

y Salud Ocupacional
LISTA DE CHEQUEO
F-07

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL


OBRA : _____________________________________________________
UBICACIÓN: ________________________________________________
CUMPLE
P A R T I D A S SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1. CONDICIONES GENERALES DE SEÑALETICA

Existe en el área de trabajo señaletica de seguridad que indique


1.1
el uso de elementos de protección personal.

La señaletica de seguridad se encuentra en buen estado y


1.2
visible.

2. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Cuentan los trabajadores con elementos de protección


2.1
personal.

Los elementos de protección personal se encuentran en buen


2.2
estado.

Los trabajadores (as) utilizan los elementos de protección


2.3
personal definidas para cada área de trabajo.

Los trabajadores conocen el uso correcto de los elementos de


2.4 protección personal que utilizan.

NA = No aplicable o no procede.
REALIZÓ REVISÓ

Nombre: ___________________________________________ Nombre: _______________________________

Cargo: ___________________________________________ Cargo _________________________________

FECHA: ___________________________________________ FECHA: ______________________________

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Prevención de Riesgos, Seguridad
y Salud Ocupacional
LISTA DE CHEQUEO
F-07

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL


OBRA : _____________________________________________________
UBICACIÓN: ________________________________________________

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Calzado de Seguridad

Mascara Desechable
Lentes de Seguridad

Respirador dos vías

Arnés de Seguridad
Casco de Seguridad

Cabos de Vida (02)


Protector Auditivo

Careta Protección
Guantes de
Seguridad

Facial
NOMBRE DE TRABAJADORES BAJO SU RESPONSABILIDAD

B=Bueno / R=Regular / M= Malo y Requiere Cambio


REALIZÓ REVISÓ
Nombre: ___________________________________________ Nombre: _______________________________
Cargo: ___________________________________________ Cargo _________________________________
FECHA: ___________________________________________ FECHA: ______________________________

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