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PERMISO DE TRABAJO SEGURO - PTS
APROBACION: 6/25/2018
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
SECCIÓN I: DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
Fecha : Hora Inicial : Hora Final : AST N°: N° Orden:
Ejecuta GDP Ejecuta CONTRATISTA : Supervisa:
Sector /Área /Equipo:
Descripción de la Tarea:
Lugar específico de la tarea :
SECCIÓN IV: PERMISO SEGURO DE TRABAJO (Responsable del Trabajo debe de llenar el permiso de acuerdo a la actividad a realizar)
TRABAJO DE MOVIMIENTO DE TIERRAS, EXCAVACIONES Y ZANJAS SI NA
Se explicó al personal el plan de trabajo y procedimiento de Movimiento de tierras, corte, rotura y excavación de zanja y se cuenta con el permisos para iniciar obras
¿Se han tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterráneas (suministro eléctrico, sanitario, gas). Verificar en el plano y comprobar
Señalizar y colocar barreras para delimitar los trabajos de movimientos de tierra, excavación, corte, rotura y excavación de zanja
¿Se ha realizado la inspección de pre-uso de los equipos para movimientos de tierra, excavación, corte, rotura y excavación de zanja ?
El terreno garantiza la estabilidad de sus paredes de acuerdo a las indicaciones del responsable de la obra y verificado por la supervisión
¿Se han colocado avisos y señales informativas de interrupción y desvío de tráfico de ser necesario, tanto para trabajos en el día y/o noche?
El tránsito de vehículos o maquinarias deberá ser a más de 2 metros de las zanjas con profundidades mayores a 0.60 m
El material removido deberá ser alejado de la excavación una distancia recomendada por el supervisor a cargo y que no genera riesgos o obstaculiza el paso.
¿Se han habilitado puentes cada cierta distancias de las zanjas para el pase de personas y en zanjas con profundidad mayor a m se han colocado escaleras?
Si la excavación tiene una profundidad mayor a 2 m considerarlo como un Espacio Confinado y se deberá realizar la evaluación del ambiente de trabajo.
Se ha lavado y ventilado el tanque, equipos, instalación o tubería Se realizó el corte, bloqueo y etiquetado visible de las fuentes de energía
Se Purgado con Nitrógeno el tanque, equipos, instalación o tubería. Se ha verificado que no Antes de trabajar, comprobar el bloqueo de energía, utilizar un equipo medidor de energía,
exista presencia del fluido o gas natural con un equipo detector accionar botonera de arranque para comprobar bloqueo, etc.
Las herramientas eléctricas cumplen con el estándar, están en buen estado y cuentan con
Prueba de gas o detección de fugas
el aislamiento eléctrico, no cuentan con grietas en el aislamiento
Trabajos eléctricos con Alta Tensión ¿Se cuenta con herramientas aislantes para trabajos
Hora Lectura N° Serie Equipo Observaciones
que impliquen energía eléctrica? Y lo realiza un personal Calificado
Se cuenta con un medidor (multitester) para la comprobación de energía eléctrica
Nombre del Vigía: ………………………………………………………...… Firma: ………...………. Nombre del Vigía: …………………………………...………………………...……… Firma: ………...……….
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PERMISO DE TRABAJO SEGURO - PTS
APROBACION: 6/25/2018
El personal que opera los equipos y los que aparejan la carga tienen El personal tiene las competencias para realizar trabajos en espacios
competencias para ejecutar el izaje/movimientos confinados y tiene autorización de su jefe inmediato
Antes de ingresar se evalúa la atmosfera del espacio confinado y el
¿Las plumas fabricadas cuentan con el estándar indicado por la empresa?
oxigeno presente en el aire esta entre el 19.5% y 23.5 %
¿Se realizó inspección del equipo y accesorios para el izaje de carga y se ha ¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio
verificado que estén bien sujetos antes de elevar la carga? confinado ? Y se ha señalizado el area de trabajo.
¿ Se verifico la capacidad máxima de carga de la grúa y/o equipo de izamiento, según el peso ¿Se ha establecido medio de comunicación eficiente desde el espacio confinado con el
que se manipulará ? (El plan de izamiento es menor al 75%) exterior?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación forzada? ¿Se cuenta con un ventilador
¿La señalización de la zona incluye todo el radio de giro del brazo de la grúa y/o pluma?
centrífugo?
¿Se cuenta como mínimo con 2 vientos para dirigir la carga izada? ¿Las condiciones de iluminación permiten visualizar el área de trabajo?
¿El operador y el señalero (rigger) cuentan con certificado vigente? ¿Los trabajadores entrantes tienen arnés y línea de vida?
Las eslingas están certificadas y es visible su capacidad de carga Existe un plan para extraer o evacuar al personal del espacio confinado
Las eslingas, cables y cadenas se han inspeccionado antes del uso y se consideran seguras ¿Se encuentra la zona libre de gases, presión, productos químicos y/o sustancias calientes
para el trabajo ? ¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?
¿Se cuenta con equipos y accesorios de izamiento certificados? ¿Se cuenta con un vigía por cada espacio confinado ?
Se tiene persona competente (Rigger) para dar señales manuales al operador para el izaje ¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado ? ¿Está el área limpia de productos
/movimiento de carga químicos ?
Distancias de seguridad para riesgos con cables eléctricos aéreos (50KV a 3m / 6m) Concentración de oxigeno % de Atmosfera explosiva
Se inspeccionó el lugar de ubicación de los equipos, puntos de apoyo y se consideran
Hora lectura N°Serie Equipo Hora Lectura N° Serie equipo
estables, para elizaje y movimiento de la carga
¿El Rigger, esta identificado como tal? ¿Cuenta con un chaleco como distintivo?
¿Se indicó al personal del trabajo las rutas de evacuación y puntos de reunión en caso de emergencia? ¿Están libres de obstáculos? SI NO
1 7
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3 9
4 10
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6 12
Nota: . En caso de encontrar observaciones que sean de Riesgo grave inminente, el trabajo será detenido. El Auditor es la persona que revisará y verificará la calidad del PTS. Pueden ser:
Gerente, Jefes de Área y Supervisores.
CIERRE DE PERMISO
Nombre: Nombre:
IMPORTANTE
ADVERTENCIA
SUSPENSIÓN DE TRABAJO
TERMINADO EL TRABAJO