ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

(ATS)
Obra: Fecha: Hora de inicio: Hora de Fin:

Actividad a realizar: Permiso de Trabajo Relacionado:

Lugar exacto: Procedimiento Relacionado:

Verificacion de EPPs basicos:

N° Apellidos y Nombres Firma N° Apellidos y Nombres Firma
Casco Guantes de badana
Personal ejecutante

1 7 Lentes de Seguridad Ropa de Trabajo

2 8 Zapatos de seguridad Ropa para el Soldador

3 9 Zapatos dielecticos Respirador filtro/polvo o gas

4 10 Protectores Auditivos Arnes

5 11 v Barbiquejo Cubreboca

6 12 Guantes Multipropositos Otro:

Actividad / Tarea Diaria Identificacion de peligros Evaluación de Riesgo Medidas de control de riesgo /Preventivas

¿El personal contratista conoce las hojas MSDS de los insumos o sustancias a utilizar? SI NO

Los firmantes aseguran que el Análisis de Riesgo se ha realizado tomando en cuenta todos los peligros, riesgos, aspectos e impactos ambientales de las actividades mencionadas , así como las medidas necesarias para controlarlos.
SOLICITANTE: Responsable de solicitar la actividad.
EJECUTANTE: Responsable de la ejecuciòn de la actividad
INGENIERO DE SSOMA: Responsable de dar el visto bueno al ATS

EQUIPO DE ANÁLISIS DE RIESGO

Identificacion INGENIERO RESIDENTE INGENIERO SSOMA JEFE DE GRUPO / CAPATAZ JEFE DE SUPERVISION

Firma:

Apellidos y Nombres

*Este documento impreso es una copia no controlada*