Inspección General

Es la exploración que mediante el sentido el sentido de la vista, recoge todas las

modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de la región
determinada que se va a explorar.
La inspección es uno de los grandes procedimientos de la exploración. En ella se
basaba para hacer el diagnostico los clínicos antiguos, que tenían tan desarrollada
la facultad de observación. A eso se denomina ojo clínica.
La observación del paciente nos da una impresión general sobre su estado de salud
o enfermedad. Se podrá constatar un estado general bueno o saludable, otro
desmejorado o enfermizo y finalmente un estado de salud malo o grave.
En tres grandes grupos podemos dividir las manifestaciones que la inspección nos
puede dar:
1. Datos generales: edad aparente, sexo, nutrición, constitución, tipología, entre
otros.
2. Datos anatómicos o estáticos: que se refieren a las modificaciones del
organismo en reposo, como las alteraciones esqueléticas o morfológicas,
constitución, coloración de la piel, aspecto y peculiaridades.
3. Datos funcionales o dinámicos: son los que se aprecian, en los que se puede
estudiar las modificaciones al funcionamiento de los órganos, movimientos
respiratorios, convulsiones, latidos, pulsaciones, decúbito obligados.
Fascies
Del latín fascies, cara.
Se denomina fascies al aspecto general de la cara dado por rasgos expresivos, por
las configuraciones anatómicas coloración de la cara.
El estado de anímico, nutricional e hidratación del paciente también es perceptible
por el examen del rostro. Puede revelar la mímica facial estados especiales como
tristeza, alegría, dolor, angustia, preocupación, la ira, el miedo, el amor, el espanto,
la burla o el odio. Las expresiones de la cara puede ser afectada por la enfermedad
y la experiencia y observación cuidadosa del paciente permitirá diferenciarla.
Después del lenguaje verbal, las expresiones del rostro conforman el sistema de
comunicación más complejo para las manifestaciones de los sentimientos de los
estados de ánimos.
Las fascies varían mucho de una persona a otra y es su inspección es lo que nos
permite identificar rápidamente a la gente. Es fácil pesquisar alteraciones de la
simetría, de los movimientos, de los pliegues o bien la presencia de un edema,
pigmentaciones o telangiectasias.
El análisis de los diferentes hallazgos nos puede informar sobre:
 1. El estado anímico: tranquilidad o placidez, euforia o excitación, apatía o
indiferencia, depresión y/o angustia.
2. Posibles intoxicaciones: alcohol, alucinógenos
3. Ciertas enfermedades que pueden sospecharse y muchas veces
diagnosticarse por la sola inspección facial.
Citaremos algunas fascies más importantes, pues sería interminable referir todas
ellas:
1. Según la expresión y configuración:
1.1. Asimétrica:
1.1.1. Parálisis facial periférica: rasgos desviados al lado contrario a la
parálisis, del lado sano. Aumento de la hendidura palpebral (lagolftalmo)
por parálisis del orbicular de los parpados; epifora, desaparición de las
arrugas frontales y del surco nasogeniano, descenso de la comisura
bucal. Cuando se le ordena al paciente cerrar los ojos, el globo ocular
se desplaza hacia arriba, desapareciendo la córnea debajo del párpado
(signo de bell). Cuando se le ordena al paciente con los ojos abierto que
dirija la mirada hacia arriba se observa que el globo ocular del lado
paralizado excursiona más que el lado sano (signo de negro).
1.1.2. Parálisis del simpático cervical (síndrome de Claudio Bernand Horner)
fascies asimétrica, ligera ptosis (seudoptosis) del parpado superior con
disminución de la hendidura palperal, hundimiento del globo ocular
(enoftalmo), miosis, congestión conjuntival, sequedad de la piel del lado
paralizado, epifora.
1.2. Abdominal: expresión de la cara caracteriza una afección abdominal,
inflamatoria, de la serosa especialmente. Se distingue por la ansiedad,
contracción muscular, ojos hundidos, nariz y labio superior levantado.
1.3. Acromegalica: agrandamiento y rasgos toscos de la cara con prominencia de
los pómulos, arcos superciliares, y prognastismo. Engrosamiento de los labios,
nariz y ojeras, lengua engrosada (macroglosia). Se encuentra en la
hiperfunción adenohipofisiaria post-puberal (somatotrofina)
1.4. Ansiosa: con rasgos faciales acentuados, comisuras estiradas, ojos bien
abiertos, mirada brillante, y escudriñadora. Se le encuentra en la angustia,
ansiedad, manía, excitación. Presente en la disnea inspiratoria.
1.5. Dolorosa: puede ser con rasgos desencajados y mirada vaga por hipotonía, si
hay inhibición ( por dolor profundo) o bien rasgos acentuados con boca
contraída, descenso de la comisura de los labios, dientes apretados, parpados
contraídos o abierto, cuando hay hipertonía asociada a excitación (dolor
somático)
1.6. Vultuosa: Fascies amplia por infiltración edematosa especialmente de los
parpados, inyección conjuntival. Se encuentra en ciertos estados febriles, el
sarampión, y coqueluche.
1.7. Adenoidea: debida a la obstrucción nasal por hipertrofia adenoidea que
determina una respiración bucal, boca entreabierta, cejas levantadas. El
maxilar superior se aplana y el labio superior aparece acortado.
1.8. Caquéctica: Extremadamente adelgazada, rasgos fisionómicos angulares,
debido al gran adelgazamiento, piel sobre osamenta, palidez acentuada,
frecuentemente con tinte amarillento (trastorno nutricio de la piel).
1.9. Cretina: Cara redonda, inexpresiva, piel gruesa, y arrugada, baja inserción
pilosa en la frente, nariz ancha, boca entreabierta que deja ver una lengua
engrosada, parpados edematosos. Se le observa en la insuficiencia tiroidea
congénita primaria.
1.10. Edematosa: Hinchazón palpebral pronunciada con hinchazón de la cara,
borrando los rasgos faciales. Fisiopatología: disminución de la presión
oncotica (hipoproteinemia) o por permeabilidad capilar exagerada.
1.11. Escarlatinosa: Enrojecimiento general de la cara, con palidez alrededor de la
boca.
1.12. Coreatica: Cara con amplios innecesarios de los parpados, ojos, boca y
lengua.
1.13. Esclerodermica: aspecto caracterizado por la inmovilidad de la fisionomía,
lagrimeo por parálisis del musculo de Homer, nariz afilada, labios delgados. La
piel estirada y oca rodeada de pliegues radiados. La infiltración de la piel por
fibrosis crea la rigidez facial y el paciente se torna muy difícil abrir la boca
completamente, o cerrar sus labios sobre los dientes.
1.14. Facies mitral: Caracterizada por cianosis de los pómulos, nariz, labios,
mentón, lo que contrasta con la palidez del resto de la cara (máscara mitra).
Se observa en pacientes con estenosis mitral.
1.15. Febril: Mejillas sonrosadas y ojos brillantes, ligeramente sudoroso,
rubicundez facial.
1.16. Hepática: Cara delgada, ictérica, ojos hundidos e ictéricos, característica de
las enfermedades crónicas del hígado.
1.17. Hipocrática: aspecto lívido de la cara, piel retraída, nariz afilada, mejillas
hundidas, ojos hundidos rodeados con un halo rojo azulado, y rasgos
acentuados que indican un fin próximo. Fisiopatología: deshidratación y grave
trastornos neurovegetativo.
1.18. Lunar o luna llena: cara abogatada, redondeada, papada submentoniana,
piel delgada, de color violáceo, puede haber telangiectasia, en la mujer y en
el niño haber hirsutismo. Puede aparecer mixedema, uso de esteroides y en
la enfermedad de Cushing .
1.19. Hipertiroidismo: profusión de los globos oculares (exoftalmos), generalmente
bilateral, de ser unilateral debe descartarse tumor ocular, mirada fija brillante,
ojos saltones. Se encuentra en la hiperfunción tiroidea, enfermedad de
Graves-Basedow.
1.20. Leolina: Engrosamiento por infiltración edematosa de la piel de la cara,
dándole aspecto grotesco. Tornos de la cara se hacen nodulares y
 engrosados, particularmente la frente, la mejilla, barbilla, y cola de la cejas,
signo de Omnibus. Se encuentra en forma lepromatosa de la enfermedad de
Hansen.
1.21. Gerodermica: característica de la edad avanzada, piel rugosa y seca, caída
del cabello, palidez.
1.22. Lupus eritematoso diseminado: eritema facial “en alas de mariposa” en amas
meiillas nariz
1.23. Miasténica: ojos entreabiertos por pseudoptosis palpebral. Fijeza de la
mirada. No existe al despertar sino que el paciente lo va adquiriendo
progresivamente. En el curso del día. Se encuentra en la miastenia gravis.
1.24. Mixedematosa: cara abotagada, piel gruesa, pálida, amarillenta, edema
palperal, engrosamiento de la nariz, y de los labios, cejas ralas. Expresión
indolente. Se le encuentra en el mixedema ( hipotiroidismo del adulto)
1.25. Mongolica: con característica de la raza amarilla, cara redonda, ndidura
palpebrales oblicuas y un pliegues cutáneo en el borde interno del ojo
(epicanto), hipertelorismo, orejas pequeñas, déficit mental, enrojecimiento de
los pómulos y nariz ( cara de clown, cara de payaso), frente baja, cejas
oblicuas, ojos almendrados, y ligeramente estrabicos, pómulos saliente, boca
entreabierta, lengua grande (macroglosia). Se le encuentra en el síndrome de
Down o mongolismo.
1.26. Parkisoniana: también llamada marmórea, fija o cara de jugador de poquer.
Cara inexpresivos, la saliva se escurre por la comisura, en encuentra en el
parkinsonismo.
1.27. Sardónica: Fascies del tétano y la tetania, trismus, sonrisa sardónica.
1.28. Renal: edema palpebral, piel pálida por vasoconstricción, la anemia por
pigmentación amarillenta por reducción de urocromos.
Facies
2. Según su coloración:
2.1 Cianótica
Coloración azulada de las mejillas, labios, lóbulos de las orejas y punta
de la nariz por aumento de la concentración de la hemoglobina
reducida en sangre capilar, mayor de 5g/dl (insuficiencia cardíaca,
cardiopatías congénitas, hipoxemia en general). Una de las causas de
la cianosis es el Fenómeno de Raynaud (espasmos de los pequeños
vasos sanguíneos de los dedos de manos y pies, lo que reduce la
circulación sanguínea, el fenómeno de Raynaud es secundario a
muchos trastornos autoinmunes, como el lupus)

2.2 Ictericia:
Coloración amarillenta que tiñe las escleróticas y el paladar duro en su
etapa inicial y que luego impregna todos los tegumentos, con tintes
más o menos intensos según la concentración de bilirrubina.
 2.3 Rubicunda:
Es habitual en el niño, a causa de su piel fina con transparencia de la
red capilar. También es normal en la emoción y en las personas
expuestas al calor o a la intemperie por vasodilatación de la red capilar.
Una causa importante de la facie rubicunda también por vasodilatación
capilar, son los procesos febriles en general. Puede ser transitoria
(calor) o patológicas (climaterio)

2.4 Pálida:
Es una pérdida anormal del color de la piel normal o de las membranas
mucosas. También puede ser transitoria o persistente. Palidez
transitoria en condiciones fisiológicas (emocional) o patológicas
(síncope). Mientras que la persistente, generalmente es patológica
(anemia). Relacionada con: anemia, endocarditis bacteriana, infarto al
miocardio e insuficiencia aórtica.

2.5 Melanodérmica:
Tinte negruzco que adquiere la piel por acumulación anormal de
pigmentos melánicos en la capa más profunda de la epidermis. Es
propia de la exposición al sol prolongada. Las zonas más pigmentadas
son los pezones, aréola, genitales, periné y zonas expuestas al sol.
Presente en la insuficiencia suprarrenal crónica, en la raza negra, en
la enfermedad de Addison y hemocromatosis. La piel se encuentra con
una coloración morena o negra por la acumulación anormal de
melanina. Puede también ser causada por uso de ciertos fármacos
(como minociclina, ciertas quimioterapias para el cáncer y píldoras
anticonceptivas)

2.6Nefrótica:
El paciente con insuficiencia renal aguda puede presentar edema
palpebral con abotagamiento de la cara, coloración pálida de la piel.
En el paciente renal crónico la cara también es pálida, terrosa y
abotagada, presenta lividez en los labios, lentitud en los movimientos.
Actitud
También llamada por algunos autores, define la posición adoptada por el paciente
durante su estancia de pie. Sus cambios son notables en algunas enfermedades
llevando al paciente a adoptar instintivamente una definida postura o actitud para
aliviar la enfermedad. Algunos diferencian la postura o posición que es pasiva y sin
esfuerzo muscular de la actitud, en la cual se pone en tensión el aparato
osteomuscular y muscular para realizar su función.
La actitud normal representa el equilibrio de la acción de la gravedad con los
elementos constituyentes de aparato locomotor. Existen variantes dentro de la
normalidad de acuerdo a la contextura física del paciente.
Habitualmente el individuo normal adopta una posición en cama indiferente, pero
activa. Para dormir la mayoría prefiere el decúbito lateral, otros el supino, y muy
pocos el decúbito ventral o prono.
Desde el punto de vista semiológico, interesa poner énfasis en los decúbitos con
significación patológica o diagnóstica. Entre ellos se puede resaltarlos decúbitos
pasivos, como el coma y el de la adinamia profunda y los forzados como los
siguientes:
Posición en cama
o Ortopnea:
Es la posición sedente (o de sentado) obligada del paciente con disnea grave,
ante la imposibilidad de permanecer acostado por la exacerbación de la
sensación de falta de aire. Es típica de la insuficiencia cardiaca
descompensada, el asma bronquial o un gran derrame pleural.

o Decúbito lateral forzada:

Tiene gran significación diagnóstica en algunas enfermedades. El paciente
cardiaco con cardiomegalia importante se acuesta sobre el lado derecho para
atenuar la sensación desagradable de los latidos contra la cama. También se
observa en la disnea. En la pleuresía, en sus primeras etapas, el paciente se
acuesta sobre el lado sano para atenuar la fricción de las pleuras inflamadas,
lo que disminuye el dolor. Los enfermos con hepatomegalia se inclinan hacia
la derecha para evitar que el hígado comprima el estómago.

o Decúbito dorsal o supino:

Se adopta de manera preferente u obligatoria en estados de astenia,
adinamia, consunción, deshidratación, coma, parálisis, distensión abdominal
(ascitis, íleo, tumores) o peritonitis, es decir en afecciones generalmente
graves.

o Decúbito ventral o prono:

Se observa en muchas enfermedades dolorosas del abdomen, cólicos
intestinales y hepáticos, úlcera gastroduodenal (en especial la forma
penetrante en el páncreas) pancreatitis y tumores del páncreas y pericarditis.

o Posición en gatillo de escopeta:

En el síndrome meníngeo, se produce una contractura intensa de los
músculos cervicodorsales y lumbares que provoca una hiperextensión
dorsal. Esto, es sumado a la flexión de las piernas y los muslos sobre el
 abdomen. Es el elemento de diagnóstico precoz de la meningitis y también
puede aparecer en el tétanos.

o Opistótonos:
El enfermo se apoya solo en la región occipital y en los talones, describiendo
con el resto del cuerpo un arco de concavidad inferior, debido a la contractura
de los músculos dorsales. El emprostótonos el arco es de concavidad ventral
y en los pleurostótonos, de concavidad lateral. Todas estas posiciones son
características del tétanos.

o Posición genupectoral o de plegaria mahometana:

Enfermo de rodillas en el lecho y apoyado sobre las manos. La adoptan
esencialmente los niños con un derrame pericardíaco. Es poco frecuente,
más a menudo se observa un grado menor, de esta postura inclinada hacia
adelante, quedándose el enfermo sentado en la cama. Algunos colocan
sobre sus muslos, una almohada para inclinarse más cómodamente (signo
de la almohada). Estas posturas, la adquieren los enfermos para no
comprimir los pulmones hacia atrás en los casos de grandes derrames
pericardíacos o cardiomegalia.

o Posiciones grotescas:
Generalmente cambiantes por un gran desasosiego del paciente, que se
observa en cuadros dolorosos como el cólico nefrítico, el cólico saturnino y
las crisis histéricas y crisis gástricas de la Tabes.

o Posición antálgica:
Posición que asume espontáneamente el enfermo para tratar de disminuir o
aliviar el dolor de una parte del cuerpo.

o Posición estereotipada:
Es la que mantienen por largo tiempo algunos enfermos mentales.

o Posición pasional:
Es un gesto dramático o teatral que se observa a menudo en los pacientes
histéricos.
Posición de pie
Una persona se mantiene en pie bien derecha, firme y sin oscilaciones, gracias a
que cuenta con una buena tonicidad muscular. La enfermedad puede alterar esta
postura, siendo los principales factores el dolor, las afecciones articulares, óseas,
musculares y del sistema nervioso. Ejemplo:
o Enfermedad de Parkinson:
 Determina una posición rígida, ligeramente encorvada, con los miembros
superiores adosados al tronco y sacudidos por un temblor grasero de reposo.

o Hemiplejía:
Determina una posición asimétrica, que induce a menudo al enfermo a
apoyarse en un bastón, con el miembro superior del lado afectado en
semiflexión y la mano apuñada contra el abdomen.

o Paraplejía espástica:
Posición caracterizada por tener los muslos y rodillas bien apretados y los
pies en posición equina.

o Corea de Sydenham:
Es un animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados,
tanto de cara (muecas) como de las extremidades y tronco. Es causada por
una infección con bacterias llamadas grupo A Streptococcus.

o Ataxia avanzada:
La ataxia describe una falta de control muscular o coordinación de los
movimientos voluntarios, como caminar o levantar objetos. Puede ser
cerebelosa o tabética, caracterizada por piernas separadas y el cuerpo
oscilante.

MARCHA
La marcha es la forma en que un sujeto camina, en otras palabras, es la traslación
del cuerpo por el paso; varía según las personas y es bastante característico. Todos
podemos identificar a determinadas personas desde lejos por la forma de caminar;
al igual que puede hacer lo un ciego por los ruidos de los pasos.
La marcha resulta de una serie de movimientos coordinados de comienzo voluntario
y luego se realizan automáticamente. La marcha en el hombre se basa en su actitud
vertical. Su observación en el paciente es importante por cuanto nos orienta hacia
determinado padecimiento sobre todo de los sistemas locomotor y nervioso.
La marcha fisiológica normal del ser humano, es un conjunto de pasos, movimientos
y patrones que se realizan en bipedestación sin mucho esfuerzo o gasto de energía,
que permiten el transporte del cuerpo humano de forma autónoma de un lugar a
otro. Se puede decir también que es la capacidad de desplazamiento en el espacio
en donde el peso del cuerpo es distribuido de forma equitativamente alternando
ambos miembros inferiores, usando una pierna de soporte o apoyo (fase estática)
mientras la otra se balancea u oscila hacia adelante para ocupar la función de la
pierna de apoyo (fase dinámica), esto es un ciclo que se repite una y otra vez. El
hecho de que el ser humano pueda trasladarse de un lugar a otro sin dificultades,
modificaciones posturales o sin apoyo de ningún tipo, es símbolo de bienestar y
salud psicofisiológica, es por ello que cualquier alteración temporal o permanente
de la marcha conlleva a la dificultad de desenvolverse naturalmente con su entorno,
disminuyendo por ende, la calidad de vida de la persona.
La marcha normal es suave, usualmente acompañada de balanceo simétrico de los
brazos. Cuando el caminar es normal, el talón debe tocar gentilmente el suelo con
la rodilla extendida. El paso debe entonces transferirse armónicamente a lo largo
del pie hacia el metatarso. Con la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe
levantarse del suelo. Los movimientos al caminar deben ser coordinados
FASES DE LA MARCHA
Para iniciar la marcha es necesario tener una integridad musculoesquelética intacta,
con sus reflejos sanos y gran estabilidad biomecánica. Conocer y evaluar tanto
cualitativa como cuantitativamente el patrón de la marcha permitirá distinguir las
alteraciones provocadas por factores extrínsecos (tipo de suelo, ropa, calzado),
factores intrínsecos (edad, sexo), psicológicos, biomecánicos o patológicos
(neurológicos, traumatológicos, congénitos, entre otros), para realizar un correcto
abordaje fisioterapéutico. Como se mencionó anteriormente, la marcha es un
proceso cíclico el cual consta de dos fases (estática y dinámica) que a su vez está
dividido en subfases que comprenden:
• Fase de apoyo o soporte: Constituye el 60% del ciclo, esta acción es
impulsada principalmente por los músculos gemelos y sóleo que flexionan el pie
permitiendo el movimiento en sentido talón-punta hasta que el pie se apoya en el
Hallux (dedo gordo). Esta fase está comprendida en 5 subfases:
 Fase de contacto inicial: donde el talón entra en contacto sobre
suelo.
 Fase de respuesta inicial a la carga: es en donde se absorbe el
primer impacto del talón sobre el suelo dándole estabilidad al
apoyo plantar completo o apoyo medio, el peso del cuerpo se
transfiere a la extremidad inferior adelantada.
 Fase de apoyo o soporte medio: apoyo del borde externo del pie,
la extremidad inferior contralateral se despega del suelo mientras
el peso del cuerpo se transfiere al miembro inferior que queda en
contacto con el suelo.
 Fase final de apoyo o soporte final: se realiza un impulso hacia
delante con elevación del talón, desplazando el peso corporal al
miembro inferior contralateral que seguidamente entra en contacto
con el suelo.
 Fase previa a la oscilación: Despegue del antepié finalizando con
el dedo gordo, tras apoyarse en la cabeza del primer metatarsiano.
  Fase de balanceo u oscilación: Constituye el 40% del ciclo, los
músculos que ayudan a completar este ciclo son el tibial anterior y
los peroneo. Esta fase comprende las subfases:
 Fase inicial de oscilación: se realiza una mínima flexión de rodilla
con inicio de la oscilación hacia adelante del pie que empezó a
despegar del suelo.
 Fase media de oscilación: la flexión de rodilla es más acentuada y
esta pierna oscilante se dirige hacia delante extendiéndose
progresivamente y manteniendo el pie aún en el aire.
 Fase final de oscilación: la rodilla está completamente extendida,
hay un frenado y preparación para el siguiente apoyo de talón.
La marcha es una función mixta; en la que intervienen:
a) Motilidad voluntaria (piramidal): músculos que realizan el movimiento.
b) Motilidad extrapiramidal: (asociación, movimientos involuntarios que
acompañan a la marcha, personalidad motriz del sujeto, forma en el andar, entre
otros).
c) Sensibilidad muscular (propioceptiva, cinestesica), de coordinación de los
grupos musculares en acción.
d) Centros de coordinación (cerebelo: coordinación, equilibrio y tono muscular).
e) Coadyuvan aparatos sensoriales: vista, sentido del espacio, oído, conductos
semicirculares y nervio vestibular.
f) Centros cerebrales para los movimientos que necesitan reflexión o atención:
Praxia.
En la marcha intervienen el sistema motor voluntario piramidal, el mecanismo del
tono muscular, el aparato laberintico, visión, cerebelo, las articulaciones y el sistema
musculo esquelético.
La marcha es una actividad compleja, resultado de la integración de numerosos
mecanismos fisiológicos entre los cuales el sistema nervioso es uno de los
principales pero no el único. Para que la marcha se efectúe normalmente, se
requiere:

1. Estado psíquico de vigilia que permita tomar la decisión de ejecutar la

marcha, que es un acto volitivo.

2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones nerviosas:

a) Vía piramidal, vía para ejecutar el acto volitivo.
b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que la marcha tenga medida
adecuada y sinergia. La sinergia es la asociación correcta y realizada en tiempo de
los diversos movimientos elementales que comprende la marcha. La medida
adecuada de los movimientos (eumetría) permite que cada uno de ellos se efectúe
sin excederse ni quedar atrás del punto requerido para el fin que se propuso. El
cerebelo interviene también en la regulación del tono muscular.
c) Vías cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.
d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscular y en los reflejos
condicionados necesarios para la marcha.
e) Nervio y vías vestibulares; fundamentales en el equilibrio.
f) Médula espinal; en este segmento son importantes:
• Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme (Burdach); conducen toda la
información propioceptiva a los centros nerviosos superiores.
• Cordón lateral; contiene el haz piramidal o corticospinal.
• Motoneurona del asta anterior de la médula; ejecutora y vía final común de la
motilidad, tono muscular y otros impulsos necesarios a los movimientos.

g) Nervios periféricos de las extremidades inferiores; recogen la información de

los receptores periféricos y también llevan la respuesta de las motoneuronas del
asta anterior al sistema osteomioarticular.

3. Además, son necesarias otras estructuras no pertenecientes al sistema nervioso,

cuya alteración puede afectar la marcha:

a) La visión.
b) El oído interno.
c) Los músculos del miembro inferior, la pelvis y los relacionados con la columna
vertebral.
d) Los huesos y las articulaciones de la columna vertebral, la pelvis y los miembros
inferiores.
e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, venoso y linfático, especialmente el
primero).
f) El estado general, físico y psíquico, del sujeto.

En enfermo se explora en una habitación espaciosa, con buena iluminación y casi

totalmente desnudo. Lo primero que se observa es la cabeza. Si permanece firma
y dirigida hacia adelante o si oscila o se dirige hacia los lados o hacia abajo.
Observar la pendulacion normal de los brazos (el brazo derecho se adelanta cuando
lo hace el pie izquierdo y viceversa). Se observara si los separa del tronco en busca
de apoyo o los mueve involuntariamente sin ninguna finalidad. Observar los
hombros si se elevan y se adelantan normalmente al adelantar el pie
correspondiente. Observar el tronco, si permanece vertical o si presenta inclinación
anterior, posterior o lateral, si forma un todo rígido con la pelvis. En los miembros
inferiores observaremos si los músculos se elevan a la misma altura. Si las rodilla
se separan o se acercan o si permanecen rígidas en extensión. En los pies
observaremos la parte que primero llega al suelo. Si se apoya sobre la punta, el
talón o el metatarso, por alguno de sus bordes. Observar la punta del pie que debe
elevarse al caminar.
Observaremos todos estos detalles segmentarios de la marcha, hacemos una
evaluación de conjunto, reparando si es rápida, lenta, fácil, torpes, entre otros. Si
sigue una línea recta o si tiende a oscilar. El examen termina ordenandole al
paciente que camine cierto número de pasos hacia adelante y hacia atrás, primero
con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.: se le ordena detenerse
bruscamente y observar si lo hace con seguridad o tambaleándose.
Por el modo de andar de los enfermos con lesiones del sistema nervioso; se pueden
distinguir diferentes marchas, según las partes paralizadas o los trastornos de la
coordinación por alteración de las vías de sensibilidad o centros reguladores.
Si no existe incapacidad que lo impida, el médico debe siempre observar
atentamente la marcha del paciente, reparando especialmente en su regularidad y
estabilidad, como también en el largo de los pasos y en el braceo. Todo esto se
coordina muy bien en el individuo normal, pero se perturba en mayor o menor grado
con ciertas enfermedades.
DISBASIAS
Son las alteraciones de la marcha. Pueden ser temporales o permanentes y abarcan
desde la incapacidad parcial (necesidad de apoyo, dificultad para subir las
escaleras) hasta la incapacidad total.
TIPOS DE MARCHA MÀS FRECUENTES
1. Producida por los procesos de los miembros inferiores:
1.1.1. Marcha Coja: Por dolor de un miembro inferior, acortamiento o inutilización
del mismo. Pasos asimétricos más acentuados hacia el lado enfermo, avance
discontinuo y desigual, propulsión del cuerpo más amplia seguida de otra más breve
y así sucesivamente.

1.1.2. Marcha de Palo: Por anquilosis de tobillo, rodilla o cadera (renca). Flexión
incompleta de un miembro inferior, más ostensible si es la rodilla, con necesidad de
mayor inclinación contralateral del busto para la propulsión del pie hacia adelante
(pierna de palo).

1.1.3. Marcha de Pato: Por luxación congénita bilateral de la cadera, amiotrofias.

Balanceo homolateral exagerado del tronco por deslizamiento de la articulación de
la cadera debido a la falta de sostén óseo o muscular. El enfermo con lordosis inclina
el tronco alternativamente hacia la derecha o izquierda. La pelvis es elevada hacia
adelante y el tronco hacia atrás. Cuando tiende a pasar a la posición de pie el
paciente se apoya con las manos en ambos muslos.

1.1.4. Marcha Pesada: Por aumento del volumen de los miembros inferiores. En
obesidad y en la anasarca (edemas acentuados). Marcha lenta a pequeños pasos;
los pies algo separados y balanceo hacia afuera, puede haber cierto arrastre de
ellos, balance lateral del tronco algo más notable, todo depende la dificultad para la
flexión de pies, piernas o muslos.

2. Producidas por enfermedades del Sistema Nervioso:

2.1. Marcha del Parkinson: La marcha Parkinsoniana se caracteriza por ser

rápida pero con pasos cortos, como si estuviera trotando, siempre apoyando la
planta del pie, el tronco está inclinado hacia adelante con ambas piernas
ligeramente flexionadas y los brazos en semi-flexión. No son capaces de alargar el
paso, esto lo hacen para intentar mantener el equilibrio. La postura del paciente es
encorvada y rígida, con la cabeza y cuello anteriorizados. Su causa principal por
supuesto es el Parkinson, el cual es una enfermedad neurodegenerativa que afecta
la sustancia negra, el cual tiene repercusiones neuromusculares y articulares que
modifican la postura y la marcha. Hay hipertonía que disminuye al reposo y aumenta
al movimiento, con el frio y emociones, los temblores son muy comunes en especial
en miembros superiores y disminuye con los movimientos pero aumenta cuando se
intenta tener selectividad del movimiento, acinesia (distinto a la parálisis,
disminución importante de la movilidad, incluye la pérdida de balanceo de los
brazos.

2.2. Marcha del Polineuritica o Steppage o Equina: Es clásica la marcha del

segador de los hemipléjicos: para no tropezar con el pie paralizado, el enfermo se
apoya en la pierna sana, inclinando el tronco ligeramente sobre este lado sano y
hace que la pierna paralizada, péndula, avance describiendo un arco de círculo.
Marcha del reblandecimiento cerebral: El enfermo avanza lentamente, tanteando,
dudando, despegando con dificultad los pies del suelo a pequeños pasos. En los
viejos muy avanzados es una manifestación casi normal.

2.3. Marcha Tabetica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo
como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada
paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el
pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos
propioceptivos importantes.

2.4. Marcha Paretica: Por paresia o parálisis flácida de uno o los dos miembros
inferiores por lesión de neurona motora periférica (polineuritis, poliomielitis). Menos
frecuente de neurona motriz central. Es una marcha dificultosa e insegura con
arraste de la punta de uno o dos pies, según sea uni o bilateral.

2.5. Marcha Hemiplejia de Todd, en Guardaña, Espática, Sesador o Helicopoda:

Se debe a paresia espástica o por lesión de neurona motriz central
unilateral(hemiparesia) o bilateral (paraparesia). La marcha de la hemiplejía,
llamadaHelicópoda, el paciente avanza trazando con el miembro inferior afectado
unsemicírculo (hoz ó guadaña) arrastrando el pie que apoya sobre el suelo porsu
borde externo y punta.

2.6. Marcha Cerebelosa o de Ebrio: Por lesión de vías cerebelosas o del propio
cerebelo. Parece el andar de un ebrio vacilante y en zig- zag por tendencia a caer
hacia adelante(anteropulsión ), hacia atrás (retropulsión)
2.7. Marcha Atáxica: Tiene muchísimos sinónimos según el lugar de la lesión
(ataxia cerebelosa, vestibular y sensitiva), la marcha es inestable gracias a los
movimientos desiguales por la inadecuada colocación del pie durante la fase final
del balanceo. Se caracteriza por la hipotonía de grado variable de músculos
antagónicos, golpeteo en el suelo con el talón (taconeo), hay pérdida del equilibrio,
dificultad para medir la ejecución del movimiento con precisión (dismetría),
imposibilidad de realizar de forma rápida movimientos en sentido puesto
(adiadococinesia), dificultad para coordinar movimientos del tronco y miembros
inferiores, retardo para iniciar una actividad o prolongación excesiva de esta,
pérdida del sentido de posición debido a una lesión en los cordones posteriores de
la médula que altera la sensibilidad profunda (ataxia sensitiva) y a su vez provoca
movimientos incontrolados, pasos lentos y cautelosos durante la marcha. Aquí es
imposible que el paciente pueda caminar con los ojos cerrados o en la oscuridad,
necesitando mirar continuamente sus pies. Cuando hay una lesión a nivel del
cerebelo (Ataxia cerebelosa), los movimientos tienden a tener una base de
sustentación amplia y la marcha es en forma de zig-zag como si la persona estuviera
ebria. Si existe una lesión en el sistema vestibular, el paciente no tiene equilibrio y
control de los movimientos de los ojos (nistagmo), no tiene estabilidad postural, tiene
también vértigo giratorio, base de sustentación amplia para evitar tambalearse hacia
atrás y adelante. La inestabilidad en este caso, es más por mantener los pies juntos
en bipedestación que por estar en la oscuridad. La fisioterapia esencialmente
consiste en la reeducación con ejercicios oculomotores (fijación de un punto
luminoso durante la marcha o sobre un objeto giratorio), ejercicios laberínticos
(movimientos de cabeza con rapidez variable, ejercicios con ojos cerrados y abiertos
en distintas posiciones y en marcha), ejercicios de orientación espacial,
propioceptivos, coordinación, trabajar lo músculos posturales, estiramientos.

2.8. Marcha Vestibular: Por alteración de cualquier sector del sistema vestibular,
incluyendo laberinto. Se caracteriza por inseguridad y desviación del recorrido hacia
un lado contendencia a caer hacia el mismo lado lesionado, abriendo más las
piernas cada vez, e inclinando más el cuerpo para evitarlo.

2.9. Marcha de Payaso o de Clown: Es un movimiento corporal espasmódico, una

afección en la cual una persona hace movimientos rápidos que no puede controlar
y que no tienen ningún propósito. Estos movimientos interrumpen el movimiento o
la postura normales de la persona.
2.10. Marcha de Sapo: La presencia de paresia en los músculos de la cintura
pélvica debido a trastornos congénitos, del desarrollo, dislocaciones, displasias,
distrofia musculares, la combinación de espasticidad y ataxia, provoca un balanceo
latero-lateral con elevación de cadera que es muy parecido al de los patos o
pingüinos al caminar.

2.11. Marcha Hemiplejica Histerica: Los aspectos son más teatrales, la persona
realiza movimientos de piernas exageradas dando saltos con gran separación de
pies. Se puede distinguir de otras marchas realmente patológicas porque al realizar
bruscos vaivenes la persona no cae, evidenciándose unos buenos mecanismos de
control. Generalmente se observa en niños y en pacientes psiquiátricos.

2.12. Marcha Afecciones Dolorosas: De los miembros inferiores. Según su

localización y la causa, toma diferentes formas: es característica la marcha, como
saludando, de la ciática.

2.13. Marcha Mixta: Ataxicopareticas, atáxico espásticas, tabeto cerebelosas,

pareto espáticas.
Inspección:
Tipo constitucional. Habito
Según su conformación corporal y otras características orgánicas, las personas
pueden agruparse en tres categorías:
1- Macroesplácnico o hiperesténicos: tienen la cabeza braquicefálica, el cuello
corto y grueso, el tórax ancho, tendiendo a ser cilíndrico por aumento del
diámetro anteroposterior, con el ángulo epigástrico obtuso, abertura inferior del
tórax ensanchada y los espacios intercostales estrechados. El diafragma alto,
determina una posición transversal del corazón (horizocardia), simulando ser
más grande de lo que es realmente. Asimismo este levantamiento del corazón,
trae como consecuencia una mayor abertura del cayado aórtico y su
aproximación a la fosa supraesternal. Por consiguiente, la aparición de los
latidos aórticos en dicha fosa, sobre todo estando el enfermo acostado, no debe
interpretarse como un ensanchamiento o elongación de la arteria.

La distancia entre la fosa supraesternal y el pubis puede dividirse en tres

segmentos, uno superior torácico (A) entre dicha fosa y el apéndice xifoides; uno
medio (B) o abdominal superior, desde el apéndice xifoides a el ombligo, y el
tercero (C) o abdominal inferior, entre el ombligo y el pubis.
 En los macroesplácnicos, el segmento medio B es mayor que los segmentos A
y B.
El estómago como el hígado tiene una posición horizontal.
Las extremidades tanto superiores como las inferiores son cortas en relación al
tórax. Por lo general son musculosos, tienen una disminución del poder oxidante
con fácil asimilación y difícil desasimilación, de modo que engordan fácilmente.
Su sistema nervioso es poco excitable, por lo que su temperamento es más bien
tranquilo.
Los brevilíneos son terreno propicio para la obesidad, plétora sanguínea,
hipertensión arterial, diabetes, litiasis biliar, hemorroides.
2- Microesplácnicos: corresponden a los tipos longilíneos, hábito asténico, tipo
respiratorio (Sigaud), hipoesténicos, presentan características biológicas,
opuestas a los macroesplácnicos.

La cabeza suele ser alargada en sentido anteroposterior (dolicocefalia), el cuello es

delgado y largo, el tórax alargado y estrecho, especialmente en su diámetro
anteroposterior. Los espacios intercostales más bien anchos, la abertura inferior del
tórax estrecha y el ángulo epigástrico agudo. El diafragma se encuentra en una
posición muy baja, por lo cual el pedículo vascular y el corazón se disponen
verticalmente, pareciendo de menor tamaño que el real.
La distancia A, B y C guardan una diferente relación de tamaño entre sí, comparado
a lo que ocurre en los megaloesplácnicos. El segmento A, o torácico, aumenta en
detrimento del B, o abdominal superior. El estómago es alargado con su eje mayor
casi vertical, quedando situado a la izquierda de la línea media corporal, con el píloro
sobre esta última o apenas sobrepasándola hacia la derecha. El límite inferior de la
curvatura mayor queda más bajo que el ombligo. El hígado tiende también a tomar
una posición vertical, cayéndose con su lóbulo derecho hacia este lado del
abdomen. El lóbulo izquierdo tiene su borde inferior muy alto, próximo al apéndice
xifoides esternal y su parte extrema izquierda, sobrepasa poco la línea media
corporal.
Tienen por lo general musculatura poco desarrollada e hipotónica, de donde
tendencia a las ptosis viscerales.
Las extremidades superiores e inferiores son largas en relación a la disminución del
tórax. Tienen aumentado el poder oxidante histológico, con difícil asimilación y fácil
desasimilación por lo que suelen ser delgados. Su sistema nervioso es excitable,
con temperamento más bien inquieto.
Son propicios a sufrir tuberculosis pulmonar, ptosis viscerales, dispepsias, anemia,
delgadez, neurastenia.
3- Normolíneo o normoesplácnico: con desarrollo proporcionado del tórax y
miembros, con ángulo epigástrico de 90° aproximadamente y con los segmentos
torácicoabdominales A, B y C, de longitud equivalente. En una palabra, un físico
armónico y sistema neuromuscular equilibrado.

Altura
La altura debe considerarse de acuerdo a condiciones de edad, familia y raza.
En los primeros años el crecimiento es muy rápido, sobre todo en el primer año, y
gradualmente disminuye el ritmo, hasta la pubertad en que se produce un estirón,
para casi alcanzar en poco tiempo, la altura definitiva.
Después de los 22 años, todo aumento de altura debe considerarse anormal. El
gigantismo, altura mayor a 2 metros, es un signo de alteración del lóbulo anterior
de la hipófisis, ocurrida antes de los 22 años. El enanismo, altura menor a 1 metro
y 20 centímetros, puede ser debido a una alteración de la hipófisis (lóbulo anterior)
o a la falta de crecimiento de las extremidades por una lesión de los cartílagos
epifisarios. Los que sufren de acondroplasia, tienen la cabeza y el tronco muy
grandes en relación al largo de las extremidades.
La baja estatura (entre 1,20 y 1,60 metros), puede ser debida a condiciones
hereditarias raciales o familiares. También es un factor de importancia para la
estatura, una buena nutrición durante el período de crecimiento.
La hipoplasia general puede deberse a la mala nutrición de los tejidos a causa de
enfermedades crónicas durante la infancia, ya sean congénitas o adquiridas. Así es
frecuente la baja estatura y la hipoplasia en los cardíacos congénitos con cianosis
intensa, en la estenosis mitral adquirida en la primera infancia, en las diarreas
crónicas (enfermedad de Gee), en las enfermedades renales, etc.
Cuando la hipoplasia alcanza los órganos genitales, se denomina a la condición:
infantilismo.
Peso
Es una variable biológica que resulta de un balance entre la incorporación de
alimentos y el gasto energético. Antes de considerar las modificaciones de peso es
necesario realizar una exhaustiva evaluación del estado nutricional que debe
tenerse en cuenta en la evaluación semiológica de todo Px. El peso del cuerpo está
condicionado esencialmente por la altura, la edad y el estado de nutrición. La mayor
o menor acumulación de grasa, está regulada por factores fisiológicos como la dieta
y el ejercicio.
Anamnesis: dentro de los antecedentes debe considerarse el peso habitual o actual,
cambios en el apetito y la ingesta, patrón de hábito intestinal, la presencia de
náuseas y vómitos, rechazo, intolerancia y alergias a las comidas, problemas
mecánicos en la alimentación, ocupación y actividad diaria.
Mediciones antropométricas
1- IMC: aunque el sobrepeso se refiere a un exceso de peso corporal y obesidad a
un exceso de tejido adiposo, estos términos pueden ser definidos
operativamente en función del IMC. Representa la manera más práctica de
evaluar el grado de sobrepeso. Se calcula a partir del peso y la estatura.

IMC= peso corporal (Kg) / estatura2 (m)

Estado nutricional IMC
Desnutrición proteico-energética grado >16 kg/m2
III
Desnutrición proteico-energética grado 16-16,9 kg/m2
II
Desnutrición proteico-energética grado 17-18,4 kg/m2
I
Normal ≥18,5- 24,9 kg/m2
Sobrepeso ≥25-29,9 kg/m2
Obesidad clase I 30-34,9 kg/m2
Obesidad clase II 35-39,9 kg/m2
Obesidad clase III ≥40 kg/m2

2- Circunferencia de la cintura: se mide con el px con el torso desnudo, de pie, con

los brazos relajados al costado del cuerpo. El médico se ubica frente al px,
rodeando con la cinta métrica en el punto medio entre el reborde costal y la
cresta ilíaca. La medición se hace en espiración. Es un marcador de riesgo de
morbimortalidad cardiovascular cuando supera los 102 cm en el hombre y los 88
cm en la mujer.
3- Circunferencia de la cadera: es una medida útil como indicador de grasa en la
región inferior del cuerpo. Estando el px de pie, con los glúteos relajados y los
pies juntos, el médico se ubica frente al px, rodeando con la cinta métrica la
cadera a nivel del máximo relieve de los trocánteres mayores (en general,
coincide con la sínfisis púbica).
4- Pliegues cutáneos: se hace con un compás especial llamado plicómetro. Este
instrumento con forma de pinza, permite medir el espesor del pliegue cutáneo
(incluye piel y tejido celular subcutáneo, excluyendo tejido muscular). Son
indicadores de la magnitud del tejido adiposo. El pliegue tricipital es el más
utilizado: se mide en la región posterior del brazo derecho en el punto medio
entre el olecranon y el acromion. El valor normal en hombres es de 12,5 cm y
en mujeres 16,5 cm.
La pérdida de peso
Es el descenso del 10% o más del peso corporal estable en un año, sin que exista
la voluntad o intervención del individuo mediante modificaciones en la ingesta o en
la actividad física. La delgadez es la condición opuesta a la obesidad, puede ser
endógena o exógena, la exógena es debida a la hipoalimentación ya sea absoluta,
o relativa al ejercicio y trabajo producido.
Patología:
1- Anorexia (falta de apetito): es una causa inmediata muy frecuente de la
hipoalimentación. Pero la anorexia a su vez es producida por múltiples trastornos
funcionales u orgánicos, no sólo del aparato digestivo sino de todos los sistemas
viscerales.
2- Caquexia: es una forma especial de desnutrición, con pérdida del peso, pero sin
una relación cuantitativa entre la desnutrición y la caquexia. Es consecutiva a
enfermedades graves, cáncer, tuberculosis, insuficiencias endocrinas, hipófisis,
suprarrenal, tiroideas, insuficiencia cardíaca crónica, etc.

Etiopatogenia: puede ocurrir por:

1- Disminución del aporte calórico, ya sea por dificultades económicas y de la
movilidad, pérdida de piezas dentales, dolor abdominal crónico (pancreatitis
crónica), alteraciones de la deglución y anorexia.
2- Aumento de las pérdidas calóricas: ya sea por malabsorción o por pérdida
urinaria (síndrome nefrótico)
3- Aumento del gasto calórico: por hipercatabolismo (neoplasias, infecciones,
estrés)
4- Aumento del ejercicio físico sin aumento compensador de la ingesta

Pérdida involuntaria de peso con apetito incrementado: se debe al incremento

del gasto de energía o a la pérdida de calorías por la orina o por la materia fecal.
Cuando el apetito está incrementado, la ingesta de alimentos es insuficiente para
compensar el déficit en el balance energético. Las causas más comunes incluyen:
1- Hipertiroidismo
2- Diabetes mellitus descontrolada
3- Malabsorción
4- Feocromocitoma
5- Incremento en la actividad física

Pérdida involuntaria de peso con disminución del apetito: diversos trastornos,

tanto médicos como psiquiátricos, pueden provocarla. Las causas más comunes
son:
1- Cáncer (principalmente del aparato gastrointestinal)
2- Infección por VIH
3- Endocrinopatías (insuficiencia suprarrenal crónica; hipercalcemia;
hipotiroidismo)
4- Enfermedad pulmonar y cardíaca
5- Enfermedades crónicas
6- Enfermedades gastrointestinales
7- Depresión y otros trastornos psiquiátricos.

Los fumadores importantes suelen ser delgados y ganar peso cuando dejan de
fumar; los opiáceos tienen un efecto directo inhibitorio sobre el centro del apetito y
también disminuyen la secreción biliar, pancreática y la motilidad gastrointestinal.
Las anfetaminas y la cocaína pueden causar anorexia y pérdida de peso relacionada
con estímulos sobre el centro de la saciedad en el hipotálamo.
La ganancia de peso
Se define como obesidad a todo incremento en el porcentaje de tejido adiposo
corporal y que, a menudo, se asocia a un aumento de peso. Este aumento debe ser
mayor al 25% de la masa grasa en los hombres y del 30% en las mujeres.
Etiopatogenia: puede suceder a expensas de agua, masa grasa o masa magra. El
aumento a expensas del agua sugiere retención hidrosalina (edema); el aumento a
expensas de masa magra se observa en deportistas de alta competencia y
levantadores de pesas; el aumento a expensas de la masa grasa se denomina
obesidad, que es una compleja enfermedad endocrino-metabólica con una base
genética.
Diagnóstico: se utiliza el IMC.
Clasificación: de acuerdo con la ubicación de la grasa corporal, la obesidad se
clasifica en:
1- Tipo 1: aumento generalizado de tejido adiposo.
2- Tipo 2: denominada central o androide; existe un exceso de adiposidad en la
región toracoabdominal.
3- Tipo 3: o abdominovisceral, con exceso de grasa en la zona abdominal, sobre
todo en el compartimiento visceral. Representa el mayor riesgo cardiovascular.
4- Tipo 4: denominada ginecoide; exceso en la región femoroglútea.