UNIVERSIDAD DE LOS ANDES - VENEZUELA. Joel Quiroz Véjar.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA, CARA Y CUELLO EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA Y CARA
La exploración de cabeza y cara, se realiza por medio de las cuatro técnicas de exploración física ya estudiadas: Inspección, palpación, auscultación y percusión, pero dando especial atención la inspección y a la palpación.

EQUIPO REQUERIDO
• • Cinta métrica. Estetoscopio.

INSPECCIÓN
Durante la inspección de cabeza y cara se debe tomar en cuenta una serie de aspectos que se señalan a continuación: POSICIÓN DE LA CABEZA: En condiciones habituales, ésta debe mantenerse erguida y quieta. La inclinación de la cabeza hacia un lado se relaciona con pérdida de la visión o audición unilateral, en aras de favorecer un ojo. Los movimientos de balanceo o sacudida en el plano horizontal se asocian a temblor, mientras que los movimientos en el plano vertical (de asentimiento) se asocian a insuficiencia aórtica, especialmente si los movimientos son sincrónicos con el pulso. La cabeza debe estar derecha e inmóvil (normal). Si se aprecia temblor de la cabeza, es anormal. Ejemplos de diagnóstico diferencial: temblor del Parkinson o insuficiencia aórtica importante (Signo de Musset*). *Signo de Musset: Sacudidas de la cabeza, rítmicas con los latidos cardiacos, en los pacientes afectos de insuficiencia aórtica (Alfred de Musset experimentó por primera vez este signo sobre sí mismo). Se observa igualmente en el aneurisma del cayado de la aorta y en el bocio exoftálmico. También se observa en pacientes con volumen sistólico grande (Sx de corazón hipercinético) e incluso en pacientes con derrame pleural masivo izquierdo. Una variante del signo de Musset ocurre en la regurgitación tricuspídea, en que la inclinación de la cabeza tiende a ser más lateral, como resultado de la columna de sangre regurgitante que asciende por la vena cava superior. TAMAÑO: Es necesario valorar el tamaño del cráneo y clasificarlo en normal, microcefalia y macrocefalia.

FORMA: Se debe evaluar este aspecto en relación con los rasgos de la cara tales como los párpados, cejas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y boca; se debe hacer dicha valoración tanto en reposo, en movimiento y en los gestos expresivos. Es importante recalcar que las características de la cara varían en función de la raza, sexo y constitución corporal. Se debe prestar atención a los cambios de forma de la cabeza o manifestaciones inusuales tales como inflamación, edema, tosquedad de facciones, prominencias oculares. SIMETRÍA: Al igual que la forma, debe analizarse con respecto a párpados, cejas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y boca, tanto en reposo como en movimiento y en expresión. Es común cierto grado de asimetría, pero si se presenta se debe valorar si afecta todos los rasgos de la cara o sólo algunos como la frente, la porción inferior de la cara o la boca, ya que esto permite diferenciar parálisis del facial (toda la hemicara), paresia del mismo (hemicara inferior) o bien lesión periférica del V par (afectación de la boca). De igual modo, a nivel de cabeza se debe valorar la simetría, denotando en caso de cualquier alteración cuál es la causa que la produce. INTEGRIDAD: Se debe evaluar y decir si se encuentra indemne o presenta lesiones, en cuyo caso se debe describir cada una de ellas bajo características como tamaño, forma, color, elevación o depresión, textura, presencia de exudados y, de ser así, percatar color, olor, cantidad y consistencia de dicha secreción. CUERO CABELLUDO: Alopecia, tumores, arrugas, caspa. TICS: se deben valorar los tics, es decir las contracciones musculares espasmódicas de cabeza, cara y cuello, lo cual puede estar relacionado con compresión o alteraciones degenerativas de los nervios faciales, aunque también pueden ser psicógenos. FACIES CARACTERÍSTICAS: Se debe integrar las características faciales a una facie.

FACIES
El término latino facies significa cara y se refiere a rasgos faciales peculiares e inusuales, que suelen ser patognomónicos de una enfermedad dada. El médico observador puede reconocer con prontitud estos rasgos y elaborar el diagnóstico simplemente con ver al paciente. FACIES ANÉMICA: Consiste en la pérdida del color rosado normal, con palidez generalizada que puede comprometer hasta los labios. Para que el cambio se haga evidente, se requiere un descenso significativo de la hemoglobina (menos de 9 a 10 g/dL).

FACIES CIANÓTICA: Paciente presenta coloración azulada más notable en las mejillas, la nariz, los lóbulos de las orejas y los labios. Se presenta cuando la hemoglobina reducida supera los 5 g/dL.

FACIES ICTÉRICA: Paciente presenta coloración amarilla de la cara y las conjuntivas bulbares por aumento de la bilirrubina plasmática. La totalidad del color varía en relación con el mecanismo de la ictericia. Amarillo claro – limón Ictericia hemolítica. Rubí Ictericia hepatocelular. Verdínico Ictericia obstructiva.

FACIES URÉMICA: Paciente presenta coloración pálida amarillenta, con algún grado de abotagamiento debido a la anemia y el edema palpebral, debido a retención de cromógenos urinarios. Además de estos cambios de coloración, el paciente presenta escarcha urémica, condición en que la urea y sus derivados son secretados a través de la piel por medio del sudor, el cual se evapora y deja las porciones sólidas de la urea en una especia de escarcha; por este motivo, estos pacientes requieren baños con mayor frecuencia. Se observa en pacientes con insuficiencia renal crónica.

FACIES EDEMATOSA: El edema de la cara se hace muy prominente en los parpados debido a la laxitud de su tejido celular subcutáneo. Es muy característica de la glomerulonefritis difusa aguda y del síndrome nefrótico.

FACIES MITRAL: Es una facies cianótica con marcado predominio en las mejillas, eritrocianóticas con los surcos nasogenianos pálidos. La facies mitral es característica de pacientes con estenosis mitral y se caracteriza por mejillas rosadas y levemente cianóticas. Esta forma de cianosis afecta principalmente a partes periféricas del cuerpo (es decir, se trata de acrocianosis), como la punta de la nariz, mejillas, manos y pies. Se debe a la desaturación de la sangre periférica resultante del gasto cardíaco bajo de carácter fijo. Cuando ocurren insuficiencia del miocardio derecho y regurgitación tricuspídea en pacientes con estenosis mitral como resultado de hipertensión pulmonar que data de antiguo, el color general de la piel se vuelve cetrino y, en muchos casos, francamente ictérico. Ello contrasta con la cianosis persistente en las mejillas.

FACIES MONGOLOIDE: La cara se redondea con epicanto en el ángulo interno de los ojos, hipertelorismo, orejas pequeñas y de baja implantación, nariz en silla de montar, macroglosia relativa, labios grandes, microcefalia. Característica de pacientes con síndrome de Down.

FACIES HIPOTIROIDEA: La cara es redondeada, tumefacta, opaca, con los párpados hinchados y “achinados” por edema. Presentan piel seca, mirada triste de porcino y voz arrastrada. Cabello opaco, seco y quebradizo.

FACIES HIPERTIROIDEA: Cara adelgazada, con los relieves óseos marcados y exoftalmía bilateral, con la hendidura palpebral muy separada, mirada fija y brillante, expresión de susto o sorpresa con rigidez, intensos cambios vasomotores de la piel de la cara.

FACIES CUSHINGOIDEA: Cara redondeada o de “luna llena” (abotagada y con papada), con rubicundez de los pómulos, vista de frente se ocultan las orejas, cuello de toro, piel delgada con estrías cutáneas, puede estar acompañada de hirsutismo.

FACIES ACROMEGÁLICA: Los rasgos se agrandan por crecimiento óseo y de los tejidos blandos. La frente presenta arcos superciliares marcados, nariz ancha, labios engrosados, mandíbula aumentada con tendencia al prognatismo, arcos cigomáticos prominentes, gran desarrollo de la lengua, cejas pobladas y unidas por la parte interna. Da una impresión general de tosquedad.

FACIES PARKINSONIANA: Presenta disminución en la motilidad facial con escasa expresividad y mirada fija (hipomimia). La cara se hace grasosa y brillante (cara de pomada), el habla es débil y farfullante, falta de parpadeo y boca entreabierta con sialorrea.

FACIES LÚPICA: Presenta una erupción eritemato-pápuloescamosa que abarca los pómulos y la nariz, en forma de alas de mariposa. Se acentúa con exposición al sol.

FACIES MIASTÉNICA: Presenta ptosis palpebral bilateral, inclinando la cabeza hacia atrás para ver mejor. Los ojos se muestran inmóviles, con expresión somnolienta y la mímica disminuye, comisuras labiales caídas. La debilidad de los músculos faciales provoca falta de expresividad de la cara y aspecto apático. Característica de pacientes con miastenia gravis.

FACIES CAQUÉCTICA: Aparece con la desnutrición extrema y neoplasias. La disminución del panículo adiposo hace resaltar los relieves óseos (arcos cigomáticos, órbitas, regiones temporales) y los rasgos se afilan. Paciente presenta palidez, cara triste y cansada, con un tinte pardo-grisáceo.

FACIES DEPRESIVA: La mirada es vaga e inexpresiva con tendencia al llanto fácil. Se observan pliegues marcados en la frente y signo del omega melancólico (repliegue de la piel del entrecejo semejante a la letra griega omega “Ω” y que se llegó a considerar como característico de la melancolía)

FACIES ANTONINA: La atrofia muscular da a la cara un aspecto emaciado, pálido, inmóvil, con falta de oclusión de los dientes y eversión de los párpados, ojos fijos, secos y vagos. Característica de pacientes con lepra nerviosa. FACIES LEONINA: Se tipifica por rebordes prominentes y surcos en frente y mejillas. También llamada leontiasis, se debe aspecto leonino de los pacientes afectados. Característica de pacientes con lepra lepromatosa.

FACIES MARFILEÑA O DE FAUNO: Se singulariza por nariz corta y respingada, ojos muy espaciados, mejillas regordetas, boca ancha y abierta, voz ronca y grave, y personalidad amistosa. Suele relacionarse con la hipocalcemia, estenosis aórtica supravalvular y retraso mental.

FACIES DE QUERUBÍN: Es la cara aniñada característica del querubismo, una displasia fibrosa familiar del maxilar inferior caracterizada por el agrandamiento de este hueso en la niñez y su regresión en la edad adulta. También ocurre en algunas formas de glucogenosis.

FACIES DE CORVISART: Es característica de pacientes con regurgitación aórtica o insuficiencia cardíaca. Es una cara hinchada, purpúrea y cianótica, con párpados hinchados y ojos brillantes. La describió originalmente el médico francés Jean Nicolás Corvisart, uno de los maestros Laennec y el principal defensor del uso de la percusión en el diagnóstico junto al lecho del paciente. FACIES HIPOCRÁTICA: Es una expresión tensa e impresionante, con los ojos hundidos, nariz afilada, mejillas y sienes hundidas, labios secos y agrietados, boca abierta, orejas frías y retraídas, y piel de color gris plomo. La descubrió originalmente Hipócrates y suele observarse en la muerte inminente como resultado de enfermedades graves y prolongadas.

FACIES DE FUMADOR: Es una entidad cada vez más familiar, dada la prevalencia de esta adicción. Los fumadores tienden a verse mucho más viejos de lo correspondiente a su edad. Poseen rasgos faciales toscos y piel arrugada, grisácea y atrófica. Comparar fotografías de fumadores y no fumadores puede ser una forma adecuada de desalentar el tabaquismo en adolescentes (ante todo, en mujeres) incluso mejor que citar las estadísticas de cáncer más recientes.

FACIES ADENOIDEA: El paciente presenta cara alargada, con la boca abierta y aspecto de tonto en niños con hipertrofia adenoidea. Suele acompañarse de nariz y fosas nasales angostas. La boca siempre está abierta como resultado de la congestión respiratoria superior, la cual obliga a que el paciente respire por la boca. La facies adenoidea también es característica de las alergias recurrentes de vías respiratorias superiores. Sus rasgos diagnósticos incluyen: 1) Líneas de Dennie, que son pliegues horizontales bajo ambos párpados inferiores (descritos originalmente por el médico estadounidense Charles Dennie). 2) Pliegue nasal horizontal, situado justo arriba de la punta de la nariz, que resulta de limpiarse repetidas veces hacia arriba las secreciones nasales. 3) Sombras alérgicas, que son sombras bilaterales bajo los ojos, producidas por la congestión venosa crónica. Dicho sea de paso, la limpieza ascendente de las secreciones nasales con la palma o dorso de la mano es tan frecuente en estos sujetos que suele denominarse “saludo alérgico”. La facies de niños con alergias respiratorias superiores o adenoides hipertróficas es tan característica que el médico astuto usualmente elabora el diagnóstico con sólo ver al paciente.

FACIES BOVINA: Paciente con cara similar a la de una vaca, presente en el síndrome de Greig, se caracteriza por hipertelorismo ocular (separación excesiva entre los ojos) a causa de agrandamiento del esfenoides. Suele acompañarse de otras deformidades congénitas, como la osteogénesis imperfecta, deformidad de Sprengel (elevación congénita de los omoplatos) y retraso mental.

FACIES AÓRTICA: Presente en pacientes con regurgitación/insuficiencia aórtica. Se singulariza por su complexión pálida, cetrina (amarillo-verdosa). Color pálido, de suave tinte amarillento, con las arterias temporales y carótidas animadas de amplios latidos y las mejillas con una ligera coloración rosada, intermitente y sincrónica con el pulso. Estos pacientes presentan el signo de Musset. FACIES DE SABUESO: Estos pacientes presentan cutis laxo y se caracteriza por la piel facial laxa que cuelga en pliegues (como un sabueso). El cutis laxo o dermatocalasia es una enfermedad congénita que se caracteriza por degeneración de fibras elásticas y causa que la piel excesiva cuelgue en pliegues. También puede haber anomalías vasculares, además de enfisema pulmonar y divertículos del tubo digestivo o vejiga.

FACIES HURLERIANA O DE GÁRGOLA: Es el aspecto tosco y semejante a gárgola de la cara en los pacientes con mucopolisacaridosis y mucolipidosis. El síndrome de Hurler se debe a deficiencia de α-L-Iduronidasa. El resultado es la acumulación de un material intracelular anormal, con anormalidades graves del desarrollo de los cartílagos y huesos. Los pacientes con Sx de Hurler presentan enanismo, cifosis, deformidad de extremidades, limitación de los movimientos articulares (anquilosis), manos en forma de pala, opacidad corneal, macroglosia, hepatoesplenomegalia, retraso mental y facies hurleriana o de gárgola.

FACIES DE POTTER: Es característica de agenesia renal bilateral (enfermedad de Potter, lógicamente incompatible con la vida) y otras malformaciones renales graves. Se tipifica por hipertelorismo ocular con epicanto prominente, orejas de posición baja, barbilla retraída y aplanamiento de la nariz.

FACIES ESCAFOIDEA: Es una malformación facial cóncava. Se caracteriza por frente protuberante, nariz y maxilar superior hundidos, y barbilla prominente.

FACIES DE HUTCHINSON: Es una expresión facial peculiar, de párpados caídos y ojos inmóviles en la oftalmoplejía.

FACIES MIOPÁTICA: Se puede observar en personas con diversas miopatías congénitas y se parece en varias formas a la facies miasténica. Sus características son labios protruidos, parpados caídos y relajamiento general de los músculos faciales por debilidad muscular.

FACIES DE GRAVES: Se relaciona con la Enfermedad de Graves y se caracteriza por exoftalmos y retraso palpebral. La expresión suele ser de ansiedad.

FACIES TETÁNICA: Se tipifica clásicamente por la risa sardónica, en la que la boca está abierta con los labios densos en sentido transverso, lo cual semeja la expresión del Guasón, el personaje de Batman.

FACIES MIXEDEMATOSA: Es una regordeta de color cetrino (no debido a ictericia sino a acumulación de caroteno), con piel rugosa y reseca, cabello grueso y ojos saltones. Es usual que falte la porción lateral de las cejas.

FACIES FEBRIL: Se caracteriza por rubicundez difusa, especialmente de las mejillas, habitualmente con ojos brillante, ligeramente sudorosa.

FACIES CRETÍNICA: Hay nariz pequeña, frente aplanada y arrugada, hipertelorismo, ojos oblicuos, labios gruesos y entreabiertos. FACIES DEL SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD – HORNER: Producida por parálisis del simpático cervical, se caracteriza por disminución de la hendidura palpebral (enoftalmos) del lado paralizado, congestión de la conjuntiva y miosis por predominio de la acción del motor ocular común y ptosis palpebral. En ocasiones, es posible encontrar heterocromía del iris.

FACIES EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: Rostro inmóvil, con la mejilla del lado paralizado agitada por los movimientos respiratorios. FACIES EN LA PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA: Hay hemiatrofia facial, con pérdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba. Debe diferenciarse de la facies que se observa en la parálisis facial central, en ella no hay compromiso de la frente, excepto en el caso de la lesión bilateral del nervio facial de origen central.

FACIES MEDIASTÍNICA: Cara abotagada y cianótica, ingurgitación de las venas del cuello y de la cabeza. Se presenta por obstrucción de la vena cava superior.

FACIES POR ANGINA DE PECHO: Es pálida, refleja ansiedad, angustia, terror.

FACIES POR INFARTO DEL MIOCARDIO: Piel con tinte gris plomizo (como ceniza), se observa una expresión de terror similar a la anterior.

FACIES POR CARDIOPATÍA CONGÉNITA: Cianosis, labios color rojo negruzco, conjuntiva ocular inyectada, epicanto y orejas puntiagudas.

FACIES RUBICUNDA: La facies rosada y aún rubicunda es habitual en el niño, a causa de su piel fina con transparencia de la red capilar. También es normal en la emoción y en las personas expuestas al calor o la intemperie por vasodilatación de la red capilar. Una causa importante de facies rosada o rubicunda, también por vasodilatación capilar, son los procesos febriles en general, hay dos importantes; facies neumónica, algo cianótica y con disnea, coloración rosada cianótica a manera de mancha, más acentuada en una de las mejillas, correspondiente al lado del pulmón enfermo por vasodilatación refleja simpática. La escarlatina produce eritema rosado difuso, con un punteado rojizo, que sólo respeta los surcos nasogenianos, dando a la cara una facies escarlatinosa. En la poliglobulia se ve un tinte cianótico, congestión conjuntival e intensa coloración roja difusa de toda la boca, lengua, paladar y fauces. Las eritrodermias producen color rojo en toda la piel, en general por causas alérgicas, físicas, químicas e infecciosas y por la exposición intempestiva al sol, en los primeros días de playa o de campo.

El alcoholismo crónico origina una facies rubicunda eritrósica, por vasodilatación de la red subcapilar; cuando es de larga data, coexiste con pequeñas telangiectasias en las mejillas, lóbulo de la nariz y orejas. FACIES PANCREÁTICA: Hay contracciones de la musculatura facial, palidez cianótica de las mejillas y enoftalmos. FACIES ULCEROSA: Mejillas hundidas, frente arrugada, mirada brillante, temblor palpebral y midriasis. FACIES CIRRÓTICA: Conjuntivas ictéricas, rubor y telangiectasias en la frente, pómulos y dorso de la nariz. FACIES ADDISONIANA: Color de la piel sepia, a veces casi negro bronceado, que se extiende a la mucosa bucal y orificios naturales como recto y vagina.

FACIES VIRILIZANTE: En la mujer hay vello en las patillas, labio superior, mentón, a veces se puede constituir una barba de varón; se encuentra en tumores corticosuprarrenales y en el ovario.

FACIES DOLOROSA: Rasgos desencajados, mirada vaga por hipotonía en caso de dolor profundo o contractura muscular facial, sudoración, ceño fruncido, expresión de angustia y midriasis.

FACIES PREAGÓNICA: Facies descompuesta, inanimada, con mirada inmóvil y velada en los moribundos.

FACIES DE DUENDE: Pacientes con mandíbula hipoplásica, boca grande, labios gruesos, nariz gruesa y ancha con la punta elevada, frente amplia, ojos grandes y estrabismo convergente, los dientes muestran separación marcada con reducción en el tamaño e hipoplasia generalizada de la mayor parte de ellos. Característica del Sx de Williams

Signo de Graefe: Defecto de sincronismo entre los movimientos de elevación y de descenso del párpado superior y los movimientos semejantes del globo ocular. Se observa en el bocio exoftálmico. Ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba hacia abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente dicho ni un exoftalmos, pero que refleja una tendencia del párpado superior a estar discretamente retraído. CAUSAS DE DOLOR FACIAL: -Arteritis de la temporal. -Fractura facial. -Sinusitis. -Neuralgia del Trigémino. -Alteraciones de la ATM. -Caries y abscesos dentales. -Neuralgia posherpética (Herpes zóster). -Fibrosis quística. -Glaucoma. -Esclerosis múltiple (desmielinización).

-Carotidinia. -Dolor facial idiopático o atípico. -Melanoma. -Sialolitiasis. -Parotiditis. -Adenoiditis. -Carcinoma mioepitelial. -Rinitis atrófica. -Celulitis orbitaria. -Mucormicosis. -Neurofibromatosis II. -Zigomicosis rinocerebral. -Exposición crónica a plomo, mercurio, arsénico, talio. (Químicos que causan dolor facial/neuropatías). CAUSAS DE CRANEOTABES: -Raquitismo. -Osteogénesis imperfecta. -Marasmo. -Sífilis. -Talasemias. -Deficiencia prenatal de vitamina D. -Cistinosis. -Hipervitaminosis A.

INSPECCIÓN EN POBLACIONES ESPECIALES
Mida el perímetro cefálico del niño y compárelo con el tamaño esperado para su edad en una gráfica de crecimiento. Observe la cabeza del niño desde todos los ángulos para estudiar la simetría de su forma, anotando cualquier tipo de prominencia o hinchazón. Inspeccione el cuero cabelludo en busca de costras y escamas, venas dilatadas, exceso de pelo o una línea poco usual de inserción del cabello. Se debe palpar firmemente el cuero cabelludo por detrás y encima de los oídos para detectar craneotabes, en cuyo caso se denota una sensación de castañeteo (similar a una pelota de ping pong). Es posible reconocer a un especialista en pediatría por el primer movimiento que hace al explorar a un lactante. Su mano se dirige casi instintivamente a palpar la fontanela. Inspeccione la cara en relación con la distribución de los rasgos, la simetría, la parálisis y el color y la textura de la piel. La posición del recién nacido en el útero puede haber causado cierto grado de asimetría facial. Inspeccione el cuello del lactante en cuanto a su simetría, tamaño y forma.

PALPACIÓN
Se debe realizar la palpación del cráneo mediante movimientos rotatorios suaves, avanzando sistemáticamente desde la frente hacia el occipucio. Se deben valorar los siguientes aspectos: SIMETRÍA DEL CRÁNEO. RELIEVES: Los huesos craneales deben ser indistinguibles, ya que las suturas dejan de ser palpables a partir de los 6 meses de edad, sin embargo, es posible percibir la elevación de la sutura sagital. No se debe presentar depresiones o indentaciones, pues pueden ser indicios de fracturas. CUERO CABELLUDO o TEXTURA: Éste debe ser totalmente liso. Buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento. SENSIBILIDAD: Valorar la presencia de zonas hiperalgésicas. MOVILIDAD: El cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo. PELO: Se debe valorar los aspectos ya vistos en la exploración de pelo, tales como color, distribución, cantidad, textura, grosor, implantación e higiene. El cabello debe ser suave, de distribución simétrica y no presentar puntas rotas o abiertas. Éste se debe explorar desplazando sistemáticamente el pelo hacia los lados, desde la región frontal hasta la occipital, buscando alteraciones de cualquier tipo (lesiones, pediculosis, micosis, etc.). Recordar la alopecia típica del hombre de ubicación bitemporal o en la coronilla.

o o o

ARTERIAS TEMPORALES: Se deben palpar estas arterias y observar el curso de las mismas, buscando engrosamientos, dureza o sensibilidad al tacto que pueda ser asociado a una posible arteritis de la temporal. SENSIBILIDAD: Se evalúa al explorar la integridad del V par craneal. Este aspecto corresponde a otro tema, sin embargo como la práctica clínica va más allá de la esquematización didáctica se explica en forma breve a continuación: o TRIGÉMINO (V PAR): Se realiza valorando el componente motor y sensitivo del mismo; el componente motor se hace al palpar los músculos masticadores mientras el paciente ejerce presión en los maxilares, valorando en este momento su tono, el cual debe ser simétrica y carente de fasciculaciones. En cuanto a la parte sensitiva se hace en una primera intención una pruebe de tacto discriminativo para lo cual se le solicita la paciente cerrar los ojos y a continuación se toca bilateralmente la piel del cuero

cabelludo, mejilla y barbilla (tres ramas del trigémino), mediante el extremo filoso de una espátula partida y el extremo romo de la misma, pidiendo al paciente que identifique si la sensación es de pinchazo o de toque. A continuación con un algodón o pincel se tocan las tres áreas ya descritas, diciéndole al paciente que indique cuando siente el estímulo. Se debe explorar también la sensibilidad de la mucosa bucal para lo cual se emplea un aplicador de madera. La discriminación sensitiva debería ser simétrica en ambas hemicaras. En caso de que la sensibilidad esté afectada se debe ir a una segunda fase donde se emplean tubos de ensayo con agua fría y caliente, procediendo a explorar las zonas ya descritas, ante lo cual el paciente debe indicar si siente el estímulo frío o caliente. Importancia: La comprobación de puntos dolorosos sensibles a la presión, que podrían corresponder a lesiones inflamatorias o malignas de cualquiera de los planos subyacentes neuralgias de cualquiera de los pares craneales. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: Para palparla, se debe ubicar los dedos inmediatamente por delante del trago de cada pabellón auricular, a continuación se le pide al paciente que abra la boca y se desliza la punta de los dedos en la articulación, palpando suavemente el espacio articular. El oír o palpar un chasquido en las articulaciones temporomandibulares no es infrecuente (también se logrará escuchar los sonidos correspondientes al colocar la campana del estetoscopio sobre la ATM en movimiento), pero el dolor, la crepitación, el bloqueo o un ruido seco puede ser indicativo de disfunción. Posteriormente, el examinador se coloca frente al paciente y pone las yemas de sus dedos índices detrás de los tragos en cada conducto auditivo externo. Se tira hacia adelante mientras el paciente abre la boca. La crepitación o los chasquidos se sienten en las artritis de la ATM (puede hallarse hipersensible si la artritis reumatoide es la causa). Adicionalmente se puede valorar la amplitud de los movimientos al solicitar la máxima apertura de la boca, existiendo un espacio de 3 – 6 cm entre los dientes superiores e inferiores, se solicita también el movimiento lateral de la mandíbula pudiendo hacerlo en un rango de 1 -2 cm a cada lado; finalmente se solicita la protrusión y retracción de la mandíbula, los cuales debe realizar sin alteración. CAUSAS DE DOLOR DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: -Visitas al odontólogo. -Besos bruscos. -Osteoartritis. -Bruxismo. -Fracturas. -Dislocación de ATM. -Problemas de oclusión mandibular. -Gota. -Desgastes y contactos dentales prematuros. -Caídas, golpes. -Sinovitis. -Capsulitis. -Artritis psoriásica. -Artritis reumatoide. -Artrosis.

-Tumores óseos: Sarcomas, metástasis, osteomas. -Hiperlaxitud articular general o localizada. -Anomalías evolutivas: Alteración de cóndilo. -Acromegalia. -Procesos infecciosos: Parotiditis. -Estrés severo. -Sx de Costen o Sx Temporomandibular (STM). -Diabetes. -Espondilitis anquilosante. CAUSAS DE LIMITACIÓN DE APERTURA MANDIBULAR: -Esclerodermia. -Trismo (local). -Tétanos (generalizada). -Artritis de la ATM. -Rabia. -Cólera. -Contractura miofibrótica. -Anquilosis de la ATM. -Fiebre reumática. -Tumores de ATM: Granuloma eosinófilo. -Triquinosis. -Intoxicación por estricnina (alcaloide presente en la nuez vómica). -Intoxicación por derivados de la fenotiacina. -Tercer molar impactado. -Otitis externa maligna. -Linfadenitis. -Neuralgia del Trigémino. -Esclerodermia. -Dermatomiositis. -Tifoidea. -Septicemia. -Encefalitis. -Epilepsia (transitoria). -Catalepsia. -Crisis conversiva. -Fingimiento. CAUSAS DE LIMITACIÓN DE OCLUSIÓN MANDIBULAR: -Luxación de ATM. -Desplazamiento agudo del disco articular, “close-lock” o trabamiento en cierre: El desplazamiento del disco sin reducción se describe como una alteración o mal alineamiento de la relación estructural condilo-disco que se produce durante el movimiento mandibular. Por lo tanto el disco no se reduce o es "permanentemente" desplazado y no mejora su relación con el condilo durante los movimientos mandibulares. Esta condición algunas veces se conoce como "close lock" o "trabamiento en cierre".Cuando es agudo se caracteriza por una repentina y marcada limitación de la apertura bucal por fijación o apiñamiento del disco luego que ha sufrido una deformación, o adhesión o distrofia.

-Atrofia multisistémica (AMS). -Parálisis bilateral del Trigémino (diplejía masticatoria). CAUSAS DE TUMEFACCIÓN DE MEJILLA: -Hipertrofia del masetero. -Sinusitis. -Parotiditis. -Mucocele. -Sx. De Melkersson-Rosenthal: Es un trastorno neurológico raro caracterizado por parálisis facial recurrente, hinchazón de la cara y los labios (en el labio superior), y el desarrollo de los pliegues y surcos en la lengua SENOS PARANASALES: Palpar en busca de sensibilidad sinusal. Sólo los senos frontales y maxilares son accesibles a la exploración clínica. Presionar sobre los senos frontales desde debajo de las prominencias óseas de los ojos, sin ejercer presión sobre los ojos. Posteriormente presionar los senos maxilares. Para completar la exploración, se puede emplear la transiluminación de los senos paranasales. Es anormal encontrar aumento de la sensibilidad al presionar los senos.

PERCUSIÓN
La percusión no se hace sistemáticamente, pero por ejemplo, si se sospecha que un paciente tiene sinusitis, la percusión sobre los senos paranasales puede evocar el dolor. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en la hidrocefalia, la percusión se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua" (baja tonalidad lejana, diferente del chasquido de alta tonalidad obtenido del cráneo de individuos sanos), por el cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea. Signo de McEwen o de “olla en cascada”: Característico de pacientes con hidrocefalia, fracturas de cráneo (percutiendo el diámetro transversal del cráneo) o diástasis de suturas (fractura a lo largo de la línea de una sutura). Para buscar este signo, el paciente acerca su oído directamente sobre la región temporal de un lado y percute con el pulpejo del dedo índice sobre la región temporal del otro lado. Si existe diástasis de suturas y fontanelas debido a hipertensión endocraneal, se puede percibir el sonido anormal definido como “olla cascada”, que tiene una tonalidad diferente a la del ruido de un cráneo normal. En el neonato, que normalmente tiene las suturas y fontanelas abiertas, este signo puede tener escaso valor. Signo del sol poniente: Observado también en pacientes hidrocéfalos. Consiste en la desviación de los globos oculares hacia abajo, debido a compresión del mesencéfalo por el III ventrículo dilatado.

AUSCULTACIÓN
Al igual que la percusión, tampoco se realiza sistemáticamente, pero si se sospecha de una anomalía vascular de cerebro, se deben escuchar soplos sobre el cráneo en ambas sienes y por encima de los ojos. Para esto, se coloca la campana del estetoscopio sobre la región temporal, los ojos y debajo del occipucio, significando la presencia de un soplo un alteración vascular. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobre todo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo, se debe palpar el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo). o SOPLO ORBITARIO: En la auscultación de la órbita, en caso de fístula arteriovenosa, se escucha un soplo. Suele coexistir exoftalmos y gran congestión de las venas (al transmitirse a éstas la presión arterial).

EXPLORACIÓN FÍSICA DE CUELLO
TRIÁNGULOS DEL CUELLO Inicialmente, el cuello se divide en 2 principales triángulos: Triángulos anterior y posterior, los cuales presentan subdivisiones a su vez.

1. TRIÁNGULO ANTERIOR
LÍMITES: -Borde anterior del ECM. -Borde inferior de la mandíbula. -Línea media del cuello PRESENTA 4 SUBTRIÁNGULOS: Digástrico o submandibular, submentoniano o suprahioideo, carotídeo y muscular.

A. TRIÁNGULO DIGÁSTRICO O SUBMANDIBULAR: LÍMITES: -Borde inferior de la mandíbula. -Vientres anterior y posterior del digástrico. CONTENIDO: -Glándula submaxilar. -Nervio hipogloso (pc XII). -Arteria y vena facial.

B. TRIÁNGULO SUBMENTONIANO O SUPRAHIOIDEO: LÍMITES: -Línea media anterior del cuello. -Vientre anterior del digástrico. -Cuerpo del hueso Hioides. CONTENIDO: -Ganglios linfáticos.

C. TRIÁNGULO CAROTÍDEO: LÍMITES: -Borde anterior del ECM. -Vientre posterior del digástrico. -Vientre superior del omohioideo. CONTENIDO: -Paquete vasculonervioso del cuello.

D. TRIÁNGULO MUSCULAR: LÍMITES: -Borde anterior del ECM. -Línea media anterior. -Vientre superior del omohioideo. CONTENIDO: -Glándula tiroides. -Glándula paratiroides.

2. TRIÁNGULO POSTERIOR
LÍMITES: -Borde posterior del ECM. -Borde superior de la clavícula. -Borde anterior del Trapecio. PRESENTA 2 supraclavicular. SUBTRIÁNGULOS: Occipital y

A. TRIÁNGULO OCCIPITAL: LÍMITES: -Borde posterior del ECM. -Borde anterior del Trapecio. -Vientre inferior del omohioideo. CONTENIDO: -Nervio Accesorio (pc XI). -Arteria occipital.

B. TRIÁNGULO SUPRACLAVICULAR: LÍMITES: -Borde posterior del ECM. -Borde superior de la clavícula. -Vientre inferior del omohioideo. CONTENIDO: -Vena yugular externa. -Arteria supraclavicular. -Arteria subclavia.

CAUSAS DE RIGIDEZ DE CUELLO: -Meningitis bacteriana (El cuello se conserva rígido en dorsiflexión ligera o extrema a causa del dolor y espasmo muscular. La irritación meníngea se observa mendiante el signo de Brudzinski.*). -Infecciones virales. -Abscesos cerebelosos. -Tétanos. -Encefalitis herpética. -Hemorragia subaracnoidea. -Rotura de quistes/tumores o abscesos. -Sx. neuroléptico maligno. -Hipertermia maligna. -Vacunas: Hepatitis B. -Parotiditis. -Fármacos: Cotrimoxazol, Isoniazida, Penicilina, AINE, Inmunoglobulinas (dosis altas). -Meningitis tuberculosa. -Meningitis criptocócica. -Infecciones fúngicas. -Mucormicosis. -Aspergilosis. -Candidiasis. -Parasitosis: Cisticercosis, toxoplasmosis, triquinosis. -Borreliosis. -Brucelosis. -Sx. o enfermedad de Behçet. -Sarcoidosis. -LES. -Tumoraciones: Carcinomatosis meníngea, tumores de fosa posterior, tumor de ECM. -Hernia discal.

RIGIDEZ CERVICAL CONGÉNITA: Tortícolis congénita (lesión del ECM durante el parto o hematomas). RIGIDEZ CERVICAL ADQUIRIDA: Infecciones agudas, rigidez traumática aguda, trastornos degenerativos, neoplasias. TORTÍCOLIS: La cabeza está inclina hacia un lado a causa del acortamiento del músculo ECM de ese mismo lado, donde a menudo es más prominente que el contralateral y el dolor se intensifica al intentar enderezar la cabeza, se debe percatar si la cabeza esternal de uno de los músculos se pone más tensa que en el otro. Se puede presentar una tortícolis prolongada, donde hay asimetría de cráneo y cara. Se debe hacer diagnóstico diferencial con torticolis ocular. *Signo de Brudzinski: Es la respuesta rígida de la nuca cuando se intenta su flexión, es decir, al aproximar el mentón hacia el tronco y tiene gran importancia en el diagnóstico de una meningitis. El reflejo de Brudzinski se refiere a la flexión involuntaria de una de las rodillas cuando la opuesta es flexionada por el examinador, o bien, la extensión pasiva de una de las extremidades inferiores por el examinador producirá la extensión refleja e involuntaria de la contralateral. *Signo de Kernig: El signo de Kernig es la respuesta rígida de la nuca cuando se intenta la flexión de la cadera, es decir, al aproximar el tronco hacia las rodillas y tiene gran importancia en el diagnóstico de la meningitis o de una hemorragia subaracnoideo. El signo de Kernig se obtiene también cuando el paciente tiene sus rodillas flexionadas al máximo, es decir, a nivel del pecho y el examinador intenta extender una de las extremidades por el talón. El ejercicio resulta tan doloroso para el sujeto que se resiste de tal manera que mantiene las rodillas flexionadas. Otra versión del mismo signo se trata de levantar uno de los miembros inferiores por medio del talón del pie. Al elevar así la pierna, llegará cierta altura en la que el paciente no puede mantener extendida su pierna y la flexiona bruscamente a nivel de la rodilla. CAUSAS DE TORTÍCOLIS: -Movimientos bruscos del cuello. -Lesión traumática (latigazo). -Dormir en una posición incómoda. -Ansiedad. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL: -Absceso retrofarínge. -Cáncer de laringe. -Artritis. -Hemorragia subaracnoidea. -Mononucleosis infecciosa. -Cáncer de tiroides. -Mielopatía autoinmune. -Enfermedad discal degenerativa.

-Lesiones musculares del cuello al nacer. -Secundaria a una hernia discal a nivel cervical. -Infección bacteriana o viral.

-Intoxicación por Helio. -Fracturas. -Artritis reumatoide. -Carcinoma nasofaríngeo. -Espondilitis anquilosante. -Tortícolis. -Fiebre del Nilo Occidental. -Fibromialgia.

-Espondilolisis cervical: Condición en la cual cambios óseos dentro de la columna cervical causan compresión de la médula espinal con dolor asociado del cuello; usualmente se ve en pacientes mayores a 40 años de edad. -Cordoma: Los cordomas son tumores raros que surgen de remanentes de la notocorda embrionaria a lo largo del eje neural en sitios de desarrollo activo.Estos sitios son los extremos del eje neural y los cuerpos vertebrales. DOLOR CERVICAL INCREMENTADO POR LA DEGLUCIÓN: Son debidos a procesos inflamatorios y neoplasias. Ejemplos: faringitis, laringitis, amigdalitis, neoplasia amigdalina, laríngea, tiroiditis supurativa aguda, tumor del cuerpo carotídeo. DOLOR CERVICAL INCREMENTADO POR LA MASTICACIÓN: Debido a procesos inflamatorios de mandíbula y parótida Ejm: fractura maxilar inferior, parotiditis viral, periodontitis, osteomielitis. DOLOR CERVICAL INCREMENTADO POR MOVIMIENTOS DE LA CABEZA: Torticolis, mialgias, calambres, traumatismos, meningitis. DOLOR CERVICAL INCREMENTADO POR MOVIMIENTOS DEL HOMBRO: Síndrome del escaleno, síndrome costoclavicular. DOLOR CERVICAL NO INCREMENTADO POR LOS MOVIMIENTOS: Afecciones cutáneas, aneurisma, herpes zoster, hernias y neoplasias.

INSPECCIÓN
Se debe realizar la inspección del cuello en su posición anatómica habitual (columna cervical recta con la cabeza erguida y alineada), en hiperextensión ligera y durante la deglución. Al realizar la inspección se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: SIMETRÍA: Se debe observar la simetría de los Esternocleidomastoideos y los trapecios así como también la alineación de la tráquea. Se debe valorar también la referencia de los triángulos cervicales. Cualquier asimetría detectada debe ser digna de atención. EXISTENCIA DE MASAS, BANDAS Y PLIEGUES CUTÁNEOS: Se debe prestar atención a la presencia de estos o en general de cualquier engrosamiento, así como también de longitudes anormalmente cortas del cuello. Es importante señalar que la presencia de bandas, exceso cutáneo posterior y el cuello, anormalmente se asocian a alteraciones cromosómicas. También vale tener en cuenta que la porción transversa del músculo omohioideo que cruza el triángulo posterior, puede confundirse con una masa. Finalmente como criterio diagnóstico, es bueno recordar que una masa ubicada en la base del cuello y que se asciende durante la deglución, puede sugerir una hipertrofia tiroidea. DISTENSIÓN DE VENAS YUGULARES Y PROMINENCIA DE LAS CARÓTIDAS: Se debe realizar la observación de estos vasos para determinar las prominencias carotídeas o la existencia de un trayecto tortuoso. Por su parte, las venas yugulares deben ser observadas para vigilar posibles distensiones, bien sean permanentes o si hay ingurgitamiento venoso. Se debe colocar al paciente en la posición acostada, donde es normal la ingurgitación yugular, y luego sentarlo para evidenciar la presencia de las pulsaciones yugulares.

MOVILIDAD: Para valorar el rango de movilidad del cuello, se debe solicitar al paciente que realice los siguientes movimientos: o Doblar la cabeza hacia adelante, es decir llevar la mandíbula hacia el pecho, esperando una flexión de 45°. o Doblar la cabeza hacia atrás, se espera una hiperextensión de 45°. o Doblar la cabeza hacia cada lado, es decir llevar la oreja hacia los hombros, se debe espera una flexión lateral de 40°. o Girar la cabeza hacia cada lado, es decir llevar el mentón hacia el hombro, se espera una rotación de 70°. Estos movimientos deben ser suaves, indoloros y no causar mareos ni vértigo. La fuerza muscular del trapecio y el ECM se explora cuando se realizan estos movimientos, pues se le solicita al paciente mantener la posición mientras se aplica una fuerza contraria.

PALPACIÓN
La posibilidad de palpación e identificación de estructuras lógicamente varía con el hábito corporal de cada individuo. En la palpación del cuello se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: TRÁQUEA: Para palpar la tráquea se debe colocar un pulgar a cada lado de la tráquea en la porción inferior del cuello. Se debe comparar los espacios que quedan entre ella y el ECM de cada lado; espacios desiguales indican desplazamiento de la tráquea de la línea media y pueden deberse a la existencia de una masa o proceso patológico en el tórax. Los anillos traqueales ubicados en la porción inferior del cuello deben ser nítidos e insensibles al tacto. Por otro lado con el cuello del paciente en extensión se deben valorar los tirones traqueales, para lo cual se coloca el índice y el pulgar de una mano a cada lado de la tráquea por debajo del istmo de la tiroides, si se percata una sensación de tirón descendente, simultánea al pulso, constituye una prueba de tirón traqueal, lo que sugiere la existencia de aneurisma aórtico. Se debe también detectar la presencia de pulsaciones que son de carácter patológico.

HUESO HIOIDES Y CARTÍLAGOS LARÍNGEOS: Se debe identificar el hioides y los cartílagos tiroides y cricoides, los cuales deben tener una superficie lisa y suave, ser insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. *Criqueo laríngeo: Al desplazar lateralmente el cartílago cricoides, debe escucharse un chasquido. Si no está presente, puede ser indicio de cáncer de laringe.

GANGLIOS LINFÁTICOS: En condiciones habituales, el tamaño de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean palpables ni visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles, son ganglios linfáticos patológicos, en los cuales se debe detallar: o Número. o Tamaño. o Distribución (aislados o confluentes, ésta última especialmente sucede en el Linfoma de Hodgkin). o Movilidad (móviles o adheridos a la piel o planos profundos, estos últimos son motivo de preocupación). o Consistencia (blandos, duros o de consistencia renitente –consistencia que tienen los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-). o Localización en los diferentes triángulos. o Sensibilidad (dolor a la palpación). o Otro aspecto importante al conseguir algún ganglio inflamado es realizar la inspección de las zonas que drenan a dicho ganglio en busca de un proceso infeccioso. Es importante, en la palpación de los ganglios, realizarla con bastante suavidad, aumentando la fuerza gradualmente, pues una presión excesiva puede desplazar los ganglios antes de notar la presencia. Es posible el confundir ganglios linfáticos con quistes o vasos. Para diferenciar los vasos pues se puede auscultar y al no escuchar ruidos pues se descarta que sea un vaso. En cuanto a los quistes, se procede a realizar la transiluminación, la cual es positiva para los quistes y negativa para los ganglios. La exploración requiere de un método sistemático, se debe solicitar al paciente que incline hacia delante la cabeza, con lo cual se relaja los tejidos y mejora la accesibilidad a la palpación. Se debe realizar el examen empezando por los ganglios de la cabeza y luego los del cuello, siguiendo el presente orden: CABEZA Y CARA: 1. Ganglios cervicales: En la base del cráneo. 2. Ganglios retroauriculares: Superficiales, sobre la apófisis mastoides. 3. Ganglios preauriculares: Situados inmediatamente por delante del pabellón auricular. 4. Ganglios parotídeos y retrofaríngeos del ángulo mandibular. 5. Ganglios submaxilares: Situados a medio camino entre el ángulo y el vértice mandibular. 6. Ganglios submentonianos: En la línea media y por detrás del vértice. CUELLO: 1. Ganglios cervicales superficiales: A lo largo del músculo ECM. 2. Ganglios cervicales posteriores: A lo largo del borde anterior del Trapecio; se realiza palpando por medio de los pulpejos del segundo, tercer, cuarto dedo, deslizándolos por el borde anterior del trapecio y luego, con un movimiento circular, se dirige hacia la superficie posterior del ECM. 3. Ganglios cervicales profundos: Por debajo del ECM (en estos se debe hacer suavemente, pues enérgicamente resultan difícil de palpar). 4. Regiones supraclaviculares: Especialmente en el ángulo formado por la clavícula y el ECM, es decir la zona de los Ganglios de Virchow; la palpación se hace en el triángulo escaleno,

para lo cual se solicita al paciente relajar la musculatura de las extremidades superiores, de manera que la clavícula descienda; con la mano libre del explorador se hace flexionar la cabeza, relajando los tejidos de la porción anterior del cuello, mientras tanto el índice de la otra mano se introduce a manera de gancho por encima de la clavícula y lateral al ECM.

CAUSAS DE LINFADENOPATÍA CERVICAL AGUDA: - LINFADENITIS LOCALIZADA: A menudo las infecciones de cuero cabelludo, cara, boca, dientes, faringe u oído producen linfadenitis localizada del cuello, en el grupo particular de ganglios que drenen la región afectada .Se incluye en las lesiones localizadas el chancro sifilítico de la cara con su linfadenitis regional. La adenopatía cervical es también frecuente en caso de eritema nodoso, aunque las lesiones subcutáneas están limitadas casi siempre a las piernas. - LINFADENITIS GENERALIZADA: A menudo el descubrimiento de linfadenitis cervical da por resultado búsqueda de ganglios aumentados de tamaño en otras partes del cuerpo para ver si hay distribución generalizada causadas por: sífilis, rubeola (sarampión alemán), mononucleosis infecciosa, furunculosis generalizada, mordeduras múltiples de piojos, enfermedad del suero, alergia a fármacos (del tipo de la enfermedad del suero) en especial la penicilina, enfermedad por arañazo de gato, tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño),kala-azar y tifo de las malezas. Rara vez están afectados los ganglios posauricales, salvo en caso de sífilis secundaria y rubeola. La tumefacíon de los ganglios cervicales posteriores (signo de Winterbottom) es diagnosticada de tripanosomiasis africana. CAUSAS DE LINFADENOPATÍA CERVICAL CRÓNICA LOCALIZADA: - ENFERMEDAD DE HODGKIN: Los ganglios linfáticos pueden aumentar con rapidez de tamaño durante una a tres semanas, o con lentitud durante unos cuantos meses; el grado de tumefacción es mucho mayor que en caso de adenitis aguda. Los ganglios no son dolorosos, y tienen consistencia de caucho y están definidos; no supuran. Aunque la enfermedad puede afectar a cualquier ganglio linfático del cuerpo, a menudo sólo ésta afectado un solo grupo durante tiempo prolongado, más a menudo en el cuello.

- TUBERCULOSIS (ESCRÓFULA): Por lo general la enfermedad es causada por la cepa bovina del bacilo tuberculoso,aunque se ha implicado el problema también en ocaciones a cepas humanas.Esta enfermedad tiene predilección por los ganglios linfáticos cervicales.Estos ganglios son de gran tamaño, múltiples y no dolorosos. De manera clásica deben estar apiñados entre sí, pero a menudo es difícil determinarlo por palpación. Con frecuencia los ganglios supuran y forman trayectos sinusales indolentes. También es frecuente la retracción cicatrizal y extensa del cuello. El diagnóstico debe comprobarse mediante biopsia y cultivo. El examen bacteriológico debe establecer si la cepa de los bacilos tuberculosos es bovina o humana. - GOMAS: Los granulomas sifilíticos terciarios tienden afectar a un solo grupo de ganglios. Estos son grandes, no dolorosos, definidos y no supurativos. Suelen ser positivas las pruebas serológicas para la sífilis, pero esto no comprueba una causa sifilítica porque la enfermedad puede coincidir con alguna otra causa de afección ganglionar. De manera clásica, los gomas experimentan regresión con rapidez o por completo en unas cuantas semanas tras la administración oral de yoduros. Pueden haber casos en los que es conveniente efectuar esta prueba terapéutica. - ACTINOMYCES BOVIS: y producir gran aumento de tamaño. Los ganglios son proclives a supurar, y a formar senos con una tonalidad de color rojo brillante. El pus contiene gránulos de azufre de 1 a 2 mm de diámetro, y la amplificación con lupa demuestra que son hongos. Ha sido eficaz el tratamiento prolongado con penicilina. - METÁSTASIS CARCINOMATOSAS: Los ganglios suelen ser duros como piedras, no dolorosos y no supurativos. Predomina en estos casos el carcinoma epidermoide. En la afección de los ganglios linfáticos yugulares anteriores se encuentran lesiones malignas primarias en las partes altas de las vías aerodigestivas, con inclusión de senos maxilares, cavidad bucal, lengua, amígdalas, hipofaringe y laringe. En la región submentoniana se producen metástasis de neoplasias primarias del labio inferior, la parte anterior de la lengua y el suelo de la boca. En el triángulo posterior sitios frecuentes de origen son nasofaringe y cuero cabelludo. La exploración cuidadosa de las zonas sospechosas y del resto de las vías aerodigestivas superiores es esencial para garantizar que la biopsia que se tome es del tumor primario más que de las metástasis cervicales. - GANGLIO DE VIRCHOW (GANGLIO CENTINELA, GANGLIO SEÑAL, GANGLIO DE TROISIER): Este signo físico clásico consiste en aumento de tamaño de un solo ganglio linfático, por lo general del grupo supraclavicular izquierdo, por lo general pos detrás de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. Con frecuencia es tan profundo en el cuello que escapa al descubrimiento casual. La búsqueda para identificarlo requiere que el tronco del paciente se encuentre erguido y que el explorador este colocado este frente a èl; explora con los dedos la región por detrás de la cabeza muscular. El ganglio puede manifestarse al grado de que se palpe con claridad al efectuar el paciente la maniobra de Vasalva. El ganglio es sitio metástasis carcinomatosa proveniente de una lesión primaria en la parte alta del abdomen. Cuando se encuentra un carcinoma primario en el abdomen, la demostración del ganglio centinela es prueba de metástasis a distancia.

REGLAS MNEMOTÉCNICAS INTERNACIONALES PARA DETERMINAR LAS CARACTERÍSTICAS DE UN NÓDULO O GANGLIO LINFÁTICO: - TÉCNICA 9S: -Tamaño (Size). -Forma (Shape). -Características de la Superficie. -Localización (Site). -Síntomas. -Consistencia (Spread). -Capacidad de vaciado y llenado (Squeezability). -Diseminación (Spread). -Sensaciones. - TÉCNICA PALS: P: Localización primaria. A: Ganglios asociados. L: Hígado (Liver). S: Bazo (Spleen). CAUSAS DE LINFADENOPATÍA CERVICAL: - INFECCIONES VIRALES: -Mononucleosis infecciosa. -Citomegalovirus. -Infección por VIH. -Sx. o Enfermedad de Kawasaki: Es una enfermedad multisistémica, idiopática, caracterizada por vasculitis que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre, especialmente a arterias coronarias provocando clásicamente aneurismas en estas, además, suele asociarse a algún síndrome mucocutáneo. La enfermedad aguda presenta fiebre, eritema, erosión conjuntival, oral, edemas en miembros, eritema en plantas y manos, erupciones cutáneas e hiperplasia de los ganglios linfáticos cervicales y ocasionalmente inflamación cardíaca y de las articulaciones mayores. -Rubeola. -Gingivoestomatitis herpética. -Herpangina: Enfermedad viral que consiste en úlceras y llagas (lesiones) dentro de la boca, dolor de garganta y fiebre. -Sarampión. - INFECCIONES BACTERIANAS: -Adenopatía inflamatoria aguda: Infecciones por Staphylococcus aureus y Streptococcus β-hemolíticos. -Tuberculosis. -Enfermedad por arañazo de gato (EAG): Es una enfermedad infecciosa rara producida por una bacteria del género Bartonella (principalmente Bartonella henselae), de curso benigno y generalmente de curación espontánea.

-Tularemia o Fiebre de los conejos: Es una enfermedad infecciosa potencialmente grave causada por la bacteria Francisella tularensis. Es endémica en Norteamérica, Europa y Asia. Siendo los huéspedes reservorios roedores y conejos diversos, y vectores frecuentes las garrapatas y ciertas moscas hematófagas. -Carbunco (Bacillus anthracis). -Mieloidosis (Burkholderia pseudomallei). -Pasteurelosis (Pasteurella multocida). -Sífilis primaria orofaríngea (Treponema pallidum). -Brucelosis (Brucella spp). -Fiebre espirilar (Spirillum minus). -Actinomicosis cervicofacial (Actinomyces spp). - PARASITOSIS: -Toxoplasmosis. -Leishmaniasis visceral. - TUMORES SÓLIDOS Y HEMATOLÓGICOS: -Enfermedad de Hodgkin. -Linfoma no Hodgkin. -Leucemia linfática crónica B. -Enfermedad (macroglobulinemia) de Waldestrom: Es un cáncer de los linfocitos B, asociado con sobreproducción de proteínas IgM. -Leucocis (leucemias) agudas. -Metástasis cervicales: Carcinomas epidermoides de la esfera ORL. - OTRAS: -Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (EKF): También conocida como linfadenitis histiocítica necrosante, es un síndrome enigmático, benigno y autolimitado, que se caracteriza por la presencia de adenopatías cervicales (habitualmente dolo-rosas), acompañadas de fiebre y sudación nocturna. -Enfermedades sistémicas: LES, Artritis reumatoide, Vasculitis. -Medicamentos: Carbamazepina, Hidantoínas, Rifampicina, Penicila y Captopril. -Sarcoidosis. -Enfermedad de Rosai-Dorfman: también conocida como Histiocitosis sinusoidal es una rara patología beingna de causa desconocida que se caracteriza por la sobreproducción de histiocitos, los cuales se acumulan en los ganglios linfáticos a través de todo el cuerpo. Las linfoadenopatías del cuello son el lugar más característico para la acumulación de histiocitos, aunque la acumulación también puede ser extraganglionar. La piel, el tracto respiratorio alto y las cavidades sinusales son los lugares extraganglionares que con mayor frecuencia se ven afectados. Los síntomas de la enfermedad pueden variar según el lugar que se vea comprometido. -Enfermedad de Letterer-Siwe: se caracteriza por la proliferación de histiocitos de la piel, hígado, bazo, ganglios linfáticos y a veces huesos y pulmones. Los pacientes se encuentran a menudo emaciados, tienen crecimiento notorio del bazo e hígado, lesiones cutáneas máculopapulares e infecciones recurrentes. Es común la pancitopenia y la médula puede estar reemplazada por histiocitos. Es muy común en niños menores de tres años de edad pero ocurre en niños mayores de esa edad, usualmente con un pronóstico más halagüeño.

AUSCULTACIÓN
Al igual que en cabeza y cuello, la auscultación no es algo sistemático. En este caso se encuentra indicada si la tiroides se encuentra aumentada de tamaño, entonces se procede a auscultar con la campana del estetoscopio los tonos vasculares. De igual modo si se está en un estado de aumento del metabolismo, se debe auscultar en búsqueda de un soplo que refleje el aumento de flujo de la glándula. SOPLOS CERVICALES VENOSOS: -Se escucha en el extremo medial de la clavícula y en el borde anterior del ECM. -Normalmente sin significado clínico. -Se confunde con un soplo carotídeo, el ductus arterioso persistente y la regurgitación aórtica. -Pueden ser causa de: Anemia. Embarazo. Tirotoxicosis. Malformaciones arteriovenosas intracraneales.

SOPLOS CERVICALES CAROTÍDEOS: -Cuando se ausculte sobre los vasos carotídeos, pida al paciente que aguante la respiración durante unos pocos latidos cardíacos para que los ruidos respiratorios no interfieran con la auscultación. -Se auscultan en el extremo lateral de la clavícula y en el borde posterior del ECM. -Pueden ser de varios tipos: Soplos transmitidos resultantes de una estenosis de la válvula aórtica, rotura de cuerdas tendinosas de la válvula mitral o regurgitación aórtica grave. Puede escucharse con la eyección ventricular vigorosa. Se produce en la enfermedad obstructiva de las arterias cervicales. -La obstrucción moderada produce un ruido corto, no excesivamente intenso, pero localizado; una obstrucción mayor alarga la duración y eleva el tono. La obstrucción total o virtual elimina el soplo. CAUSAS DE SOPLO CERVICAL: -Estenosis aórtica: Soplo carotídeo por irradiación hacia los vasos del cuello del soplo sistólico de eyección). -Aneurisma de la carótida. -Estenosis de la carótida. -Hipertrofia tiroidea (hipertiroidismo). -ECV. -Obstrucción de las carótidas. -Obstrucción de las subclavias. -Tortuosidad de las carótidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE G. TIROIDES
La tiroides es una glándula endocrina, situada en cuello, por debajo del cartílago cricoides, “la nuez de Adán”, con forma de mariposa, con dos lóbulos, uno a cada lado, unida por una zona central que se llama istmo, como lo que une las penínsulas a los continentes. A veces, sobre el istmo, hay una prolongación superior que constituye el lóbulo piramidal. La tiroides suele ser tener una cierta relación con la talla. En personas altas, en chicas de 1.70 a 1.80, y ya empiezan a verse bastantes, puede tener 60 mm de diámetro longitudinal. El tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que tengan el cuello muy delgado. La situación del tiroides y sobre todo las estructuras que lo rodean tienen importancia en caso de intervención. En primer lugar hay que considerar que incluidas en el tiroides, en su cara posterior, están unas pequeñas glándulas que participan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides. Hay cuatro paratiroides, dos en cada lado, y el cirujano cuando hace una hemitiroidectomía o una tiroidectomía total tiende a respetarlas. Junto al tiroides pasa el nervio recurrente laríngeo que inerva las cuerdas vocales. Si en una intervención se secciona este nervio el paciente puede quedar con una ronquera permanente. La glándula está compuesta de folículos esféricos que absorben selectivamente el yodo (más exactamente iones de yodo, I-) del torrente sanguíneo y lo concentran para la producción de las hormonas tiroideas. Los folículos se componen de una capa única de células epiteliales tiroideas, las cuales secretan Tiroxina y Triyodotironina. Dentro de los folículos se encuentra un coloide rico en proteínas llamado tiroglobulina. Éste sirve de almacenamiento de los materiales para la producción de hormonas tiroideas, y en menor lugar para la reserva de las hormonas mismas. El espacio entre los folículos tiroideos son llenados por otros tipos de células tiroideas, células parafoliculares o células C, las cuales secretan calcitonina. TENER EN CUENTA: -Percepción de la temperatura. -Inflamación del cuello. -Dolor al tacto.

-Alteraciones en la estabilidad emocional. -Taquicardia. -Palpitaciones.

INSPECCIÓN
1. Se solicita al paciente colocar el cuello en hiperextensión, de modo que la piel quede lo más tirante posible. 2. Se procede a observar la presencia de cualquier asimetría. 3. A continuación, se ofrece un sorbo de agua al paciente y se solicita que se coloque de nuevo en hiperextensión, posterior a lo cual se le pide que trague el agua, mediante esta técnica se puede poner de evidencia una tiroides aumentada de tamaño, valorando también en esta situación si es simétrica o asimétrica. 4. Finalmente es importante realizar la inspección lateral del tiroides, que pone de manifiesto ciertas hipertrofias no perceptibles de otra forma.

PALPACIÓN
CONDICIONES GENERALES: -Sentar al paciente con buena iluminación. -Tacto delicado y suave. -Detectar el tamaño, configuración, consistencia, sensibilidad al tacto y presencia de nódulos. -Palpar el istmo, el cuerpo glandular y los dos lóbulos laterales. -Fisiológicamente no produce dolor.

TÉCNICA DE QUERVAIN: • Pararse detrás del paciente. • Pedir al paciente que flexione ligeramente el cuello. • Rodear el cuello con ambas manos. • Pulgares descansando sobre la nuca. • Los 4 dedos restantes hacia los lóbulos. • Mueva los dedos hacia arriba y hacia abajo sobre los anillos traqueales mientras palpa cualquier tejido. • Pida al paciente que degluta. • Cambiar la inclinación de la cabeza del paciente. • Palpe los polos inferiores de ambos lóbulos y pídale que degluta. • Palpe la superficie anterior de cada lóbulo lateral a través del ECM con la cabeza inclinada.

TÉCNICA DE LAHEY: • Pararse delante del paciente. • Pedir al paciente que extienda ligeramente el cuello. • Colocar los dedos de la mano detrás del cuello. • Coloque el pulgar en la base del cartílago cricoides. • Y empuje con suavidad hacia afuera de la línea media • Con lo que el lóbulo opuesto se hace más accesible al pulgar opuesto. • La técnica se completa con la deglución.

TÉCNICA DE CRILE: • Pararse delante del paciente. • Pedir al paciente que extienda ligeramente el cuello. • Colocar las manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior. • El pulgar de cada mano, palpa el lóbulo tiroideo del lado opuesto. • Primero se palpa el lóbulo derecho, luego el lóbulo izquierdo.

ALTERACIONES DE LA GLÁNDULA TIROIDES:
SISTEMA O ESTRUCTURA AFECTADOS CONSTITUCIONAL: TEMPERATURA PREFERIDA PESO ESTADO EMOCIONAL PELO PIEL UÑAS OJOS CUELLO CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL MENSTRUACIÓN NEUROMUSCULAR HIPERTIROIDISMO Clima frío Pérdida Nerviosismo, irritabilidad, hiperactividad. Fino caída del cabello; incapaz de conservar una onda permanente. Cálida, fina, hiperpigmentación en puntos de depresión Delgadas y con tendencia a romperse; pueden mostrar onicólisis. Proptosis unilateral o bilateral, retracción palpebral, diplopía. Bocio, cambio en la talla del cuello, dolor en tiroides. Taquicardia, arritmia, palpitaciones. Aumento de la movilidad intestinal; diarrea infrecuente. Flujo menstrual escaso, amenorrea. Debilidad creciente, sobre todo de los músculos proximales. HIPOTIROIDISMO Clima cálido Aumento Letárgico, desinteresado. Áspera con romperse.

complaciente, tendencia a

Áspera escamosa, seca. Gruesas. Hinchazón en la periorbitaria. Ausencia de bocio. No se observan cambios. Estreñimiento. Menorragia. Letargia, pero conservando la fuerza muscular. región

-HIPERTIROIDISMO: (tirotoxicosis) Es una situación en la que se produce una cantidad excesiva de hormonas tiroideas, generalmente debido a que glándula funciona más de lo debido, en cuyo caso el nivel de TSH en sangre está muy bajo y el metabolismo se eleva hasta un 80% por encima de lo normal. No obstante, las principales causas de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y los adenomas tóxicos. -HIPOTIROIDISMO: Estado que se caracteriza por el descenso de la actividad de la actividad de la glándula tiroides, el déficit de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) son más frecuentes, también se puede deber a descenso de la TSH o de la TRH. -TIROIDITIS: Inflamación de la glándula tiroides, que puede ocurrir tras un embarazo, menarquia, menopausia o una enfermedad vírica, ocasiona trastornos en el almacenamiento, produciéndose escape de hormonas y dura sólo unas semanas. -MIXEDEMA: Es el hipotiroidismo que comienza en la edad adulta y se acompaña de una reducción de la actividad metabólica produce mixedema. El depósito de glucosaminoglucanos en todos los sistemas orgánicos da lugar al típico edema mucoide de los rasgos faciales. -ENFERMEDAD DE GRAVES: Se cree que es de origen inmunitario. Es más frecuente en mujeres durante las décadas tercera y cuarta de la vida. Son afectados numerosos sistemas y la enfermedad se caracteriza frecuentemente por un aumento difuso de la tiroides, hipertiroidismo y alteraciones patológicas oftalmológicas, dermatológicas constitucionales, menstruales y musculoesqueléticas. El embrazo puede hacer difícil el diagnostico de hipertiroidismo. La presencia del bocio puede no ser específica. La presencia de la pérdida de peso, taquicardia acentuada, signos oculares y soplos sobre el tiroides son sugestivas. La confirmación del diagnóstico se realiza por la determinación de las concentraciones sanguíneas de T4 y T3 libres. -ENFERMEDAD DE HASHIMOTO: Es un proceso patológico autoinmunitario crónico que puede dar origen a sintomatología de hipertiroidismo o hipotiroidismo dependiendo del tiempo de evolución de la enfermedad. Afecta preferentemente a niños y mujeres de 30-50 años de edad. En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocítica marcada de la glándula tiroides con formación de centros germinales, atrofia de folículos tiroideos acompañada de metaplasia oxífila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada. En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho más extensa, la infiltración linfocítica es menos pronunciada y los folículos tiroideos faltan casi por completo. La tiroiditis atrófica probablemente represente el estadio final de la tiroiditis de Hashimoto, en vez de un trastorno distinto. -BOCIO: Enfermedad endémica por déficit de sales yodadas en la dieta, que produce crecimiento patológico de la glándula tiroides, generalmente con un patrón quístico y multinodular. Tipos: BOCIO DIFUSO PEQUEÑO: Se da en ambos lóbulos tiroideos y el istmo de la glándula que se encuentran ligeramente aumentados, sin llegar al doble de lo normal. Son lisos y relativamente suaves, por lo general el lóbulo derecho es un poco más grande. Puede ocurrir asimetría por ausencia del istmo o de un lóbulo. Puede darse por hiperplasia fisiológica durante la menstruación, pubertad en la mujer hasta los 20 años o durante el embarazo. Hiperfunción, en

personas menores de 40 años que experimentan tirotoxicosis. Hipofunción, deficiencia de yodo o exceso de fármacos. GRAN BOCIO DIFUSO: Tamaño mayor al doble de lo normal. Todas las partes son lisas y firmes. Se puede presentar en su superficie ligeras irregularidades o protuberancias, pero no hay nódulos. Se denomina también bocio coloide o endémico (se puede presentar en zonas que no es endémico), se puede dar por los casos anteriormente nombrados, excepto la hiperplasia fisiológica. BOCIO MULTINODULAR: La glándula puede ser pequeña o grande. El aspecto de importancia es la presencia de dos o más nódulos definidos en el parénquima. Se da en personas mayores de 30 años. La consistencia de los nódulos puede variar. Los nódulos son adenomas tiroideos. Se puede presentar en: eutiroideos, tirotoxicosis (donde son llamados nódulos calientes), tiroiditis subaguda (a menudo se ven nódulos y pueden ser hipersensibles, se presenta dolor al deglutir y se refiere hacia el oído). Tiroiditis crónica (no hay hipersensibilidad), en carcinomas (suelen ser bastantes duros). Se demuestran por Centellografía. BOCIO RETROESTERNAL: También llamado subesternal, intratorácico o sumergido. Cuando no se puede palpar a nivel del cuello de manera definitiva el borde inferior del bocio, se debe considerar de extensión retroesternal, que ocurre más a menudo cuando el cuello es corto y el bocio adenomatoso. En la palpación, durante la deglución, es donde se confirma. Pero rara vez ese bocio es totalmente retroesternal y sube al aumentar la presión intratorácica, como sucede al toser, donde este bocio es llamado sumergido o hundido, rara vez se ve la matidez detrás del manubrio del esternón. Se suele ubicar en el estrecho torácico superior, por lo que suele producir tos, dilatación de las venas de la parte superior del tórax por presión sobre la vena yugular interna, disnea en la noche por compresión del bocio en la tráquea, disnea mientras el paciente está despierto cuando inclina su cabeza hacia un lado y ronquera debido a la presión del bocio sobre el nervio laríngeo recurrente.

*Signo de Marañón: También conocido como mancha roja tiroidea. En la enfermedad de Basedow, es un eritema provocado por una excitación mecánica, ligera, de la región anterior del cuello y localizada en el área de proyección cutánea de la glándula tiroides. La fricción de la región tiroidea en los hipertiroideos, con un objeto obtuso, provoca un enrojecimiento persistente.

LESIONES A NIVEL DE CUELLO
EN CUANTO A SU VOLUMEN Y MORFOLOGÍA -Cuello muy corto o inexistente. -Cuello muy largo. -Lipomas. -Lipomatosis simétrica benigna – Enfermedad de Mandelung. -Masa cervical en la línea media: *Quiste dermoide. *Absceso tuberculoso. *Masa pulsátil en la horquilla supraesternal. *Papada. -Masas cervicales laterales: *Linfadenitis localizada. *Linfadenitis generalizada. *Linfadenopatía cervical localizada subaguda (carcinoma metastásico). *Linfadenitis cervical localizada crónica: Enfermedad de Hodgkin, tuberculosis (escrófula), linfadenitis de Kikuchi, actinomicosis. *Quiste o fístula branquial. *Higroma quístico. *Divertículo de Zenker (bolsa faríngea). *Tumor del cuerpo carotídeo (glomus). *Laringocele. EN CUANTO A SU POSICIÓN -Cuello rígido: Tortícolis. -Escoliosis. EN CUANTO A SU PIEL -Paquidermoperiostosis u osteoartropatía hipertrófica. -Collar de Stokes. -Tromboflebitis séptica de la vena yugular interna (Sx de Lemierre).

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