Facies

La expresin facial o fisonmica es, extraordinariamente rica, en datos valiosos para el diagnstico. La importancia de estos datos y el nmero casi infinito de facies descritas haran inabordable su estudio, si no nos limitramos a estudiar las facies patolgicas ms importantes, clsicamente descritas. En realidad, el estudio de las facies es eminentemente objetivo, por ello nos limitaremos aqu a consignar sus caractersticas ms salientes e iremos completando su estudio a medida que las vayamos encontrando en la prctica. Ordenaremos su estudio por sistemas, reservando para el final la descripcin de las ms interesantes facies debidas a procesos generales. Entre las facies ms interesantes encontradas en las enfermedades del sistema respiratorio, elegiremos para su estudio dos de ellas: la facies adenoidea y la facies neumnica. Facies adenoidea Es muy caracterstica. Se presenta por lo general en los nios que sufren de vegetaciones adenoideas (de donde toma su nombre) o de otras causas de obstruccin de la nasofaringe. Como consecuencia de la dificultad en la respiracin nasal que estos procesos determinan, los sujetos que la padecen presentan, por lo general, la boca constantemente abierta, con la mandbula inferior cada y saliente, la nariz fina, con sus aberturas poco desarrolladas, y una expresin poco inteligente de la cara (aun cuando se conserva una inteligencia bien desarrollada) que completa de un modo muy expresivo el carcter de esta facies (fig. 24.12).

Fig. 24.12 Facies adenoidea: a, frontal; b, perfil.

Facies neumnica En ella observamos la mirada brillante, algo ansiosa por la disnea y un enrojecimiento muy visible en una de las mejillas. El aleteo de la nariz producido por la disnea y la aparicin de vesculas de herpes alrededor de la comisura labial completa esta facies. En el sistema circulatorio son interesantes de estudiar la facies artica y la facies ansiosa de la asistolia. Facies artica Se observa en los sujetos portadores de una insuficiencia de las vlvulas sigmoideas articas. Hay palidez de la cara, aunque a veces puede percibirse un ligero tinte ciantico; amplios latidos arteriales en las arterias temporales y especialmente en las del cuello; en ocasiones se observa un movimiento especial de la cabeza como si hicieran con ella constantes gestos afirmativos (signo de Musset). Facies ansiosa de la asistolia Se destaca la expresin de ansiedad que le da nombre, el color ciantico pronunciado de la cara, que est edematosa en muchos casos, y el aleteo constante de la nariz, expresivo de la intensa disnea que caracteriza a esos enfermos. Entre las facies de las enfermedades renales, merece un estudio especial, la llamada facies renal o edematosa. Facies renal o edematosa Se caracteriza por edema de la cara, especialmente de los prpados, y la palidez de la piel, consecutiva al propio edema. La infiltracin edematosa redondea la cara, lo que, con el estrechamiento de la abertura palpebral que determina el edema de los prpados, le confiere al conjunto un aspecto muy parecido al de los muecos que se encuentran en muchos dibujos chinos, por lo cual a esta facies tambin se le llama facies de mueco chino. Se observa en las nefritis que dan lugar a edema y en las nefrosis (fig. 24.13). En las enfermedades del sistema digestivo estudiaremos la facies peritoneal y la facies heptica.

Facies peritoneal o peritontica Tambin llamada facies hipocrtica. Se observa en graves procesos abdominales (peritonitis sptica, perforaciones de lcera gstrica o duodenales, perforaciones intestinales, hernias estranguladas, etc.) y en el estadio agnico de otras enfermedades. Se caracteriza por la expresin ansiosa y la palidez terrosa de la cara con los ojos y las mejillas hundidos, especialmente los primeros, que parecen perderse en el fondo de las rbitas, orlados por ojeras violceas. El hundimiento de las partes blandas destaca la nariz y las formaciones seas de la cara, apareciendo la primera como alargada, adelgazada y afilada, lo que, con el marcado saliente de los pmulos, le confiere un aspecto peculiar e impresionante a la fisonoma. Esta, junto a la mirada vaga, trpida de estos enfermos, refleja fielmente la gravedad del proceso y la inminencia de su desenlace fatal. Completa el conjunto de las caractersticas de facies de tan grave pronstico el desplazamiento hacia fuera del lbulo de la oreja por contraccin local. Facies heptica Se observa en los que padecen de enfermedades del hgado, especialmente de marcha crnica, y en la insuficiencia heptica. Se caracteriza esencialmente por un tinte amarillo o pajizo de la piel, en la que pueden observarse pequeos vasos en forma de araa que se denominan araas vasculares o telangiectasias aracnoideas. Algunas veces se observan, en las mejillas y en la frente sobre todo, manchas oscuras pigmentarias. Pero donde se encuentran numerosas y muy interesantes facies es en las enfermedades de las glndulas de secrecin interna, es decir, en las endocrinopatas. Entre ellas estudiaremos la facies acromeglica, la cretinoidea, la mixedematosa y la basedowiana.

Fig. 24.13 Facies renal: a, leve; b, extrema.

Facies acromeglica Se caracteriza por el desarrollo considerable que alcanza el esqueleto del crneo y de la cara, y el espesamiento de la bveda craneal; notable aumento de tamao de la protuberancia occipital externa y de las protuberancias frontales; gran desarrollo de los pmulos y de las arcadas cigomticas y, especialmente, del maxilar inferior que se hace progntico. La nariz aumenta de tamao de modo muy caracterstico, desarrollndose, especialmente en anchura. Tambin se observa una hipertrofia de la lengua con mayor prominencia de sus papilas y un espaciamiento o separacin de los dientes que es debido al crecimiento anormal del maxilar inferior (fig. 24.14). Estos trastornos del crecimiento de los huesos no se limitan al esqueleto de la cara y del crneo, sino que afectan tambin los dems huesos, salvo los largos, que son muy poco alterados. En estos casos se observa marcado crecimiento de las manos y de los pies, que despierta la atencin del enfermo al verse obligado a aumentar progresivamente el nmero del calzado o de los guantes que utiliza. Este proceso est en relacin con la existencia de una hipersecrecin de la hormona de crecimiento, elaborada por las clulas eosinfilas del lbulo anterior de la hipfisis. Facies cretinoidea Se presenta en el cretinismo endmico y en los raros casos de cretinismo espordico. En ambos, se trata esencialmente de un estado de hipotiroidismo que comienza durante la vida fetal. Se caracteriza por una cara ancha, con labios gruesos y la boca, generalmente abierta, deja asomarse la lengua, aumentada de tamao. La nariz es ancha y aplastada, el pelo es escaso y frgil, y la piel seca y engrosada, con un tinte pardusco. Estos enfermos presentan una expresin estpida y muy limitada inteligencia, con frecuencia se observa entre ellos la sordomudez o la mudez (fig. 24.15). Facies mixedematosa En ella la expresin general es de apata y estupor; la piel es rugosa, seca y espesa; las mejillas a menudo cianticas y los prpados abotagados. Los labios grandes y ligeramente vueltos hacia fuera, dejan ver la mucosa de la boca; la nariz es ancha, las orejas gruesas, el pelo poco abundante y con tendencia a la cada, como las cejas, a las que, por lo general, les falta la cola (signo de la cola de las cejas). Se observa, sobre todo, en el mixedema originado por dficit de la secrecin tiroidea (hipotiroidismo) (fig. 24.16). Facies basedowiana o hipertiroidea Es una facies muy caracterstica y de gran valor diagnstico. Se observa en los casos de bocio exoftlmico,

Fig. 24.15 Facies cretinoidea.

Fig. 24.14 Facies acromeglica.

Fig. 24.16 Facies mixedematosa.

donde existe tirotoxicosis o hipertiroidismo, con aumento de volumen de la glndula tiroides (bocio). En estos casos, la facies del enfermo parece corresponder con la de una persona que hubiese sufrido un fuerte susto. A la expresin fisonmica asustada, como de terror, se unen los ojos salientes, saltones (exoftalma), muy abiertos, con gran abertura de la hendidura palpebral, y la ausencia casi completa de pestaeo. La ausencia o disminucin del pestaeo ha sido descrita como el signo de Stellwag. A la gran abertura palpebral se le conoce como el signo de Dalrymple. Puede observarse aqu, tambin, el signo de Von Graefe, que consiste en que al dirigir la mirada hacia abajo, el prpado superior queda retrasado, de tal modo que se hace visible la esclertica por encima del iris (fig. 24.17). En las afecciones del sistema nervioso encontraremos, tambin, facies muy interesantes. Nos referiremos solamente a la facies de la parlisis facial y a la parkinsoniana. Facies de la parlisis facial Se caracteriza por la desviacin que experimenta la boca hacia el lado sano en los estadios iniciales, con descenso de la comisura labial y ausencia de los pliegues faciales en la mitad paralizada de la cara. En la parlisis facial perifrica se observa, adems, la imposibilidad de cerrar el ojo del lado enfermo, por falta de descenso del prpado superior, lo que determina un aspecto especial del ojo que recuerda el de las estatuas. Esto se conoce con el nombre de signo de Bell, que es til como elemento diagnstico diferencial con la parlisis facial de origen central, en la que ese signo no se observa (fig. 24.18). Facies parkinsoniana Es muy caracterstica. La inmovilidad de la cara, y la falta de toda expresin mmica, le da un aspecto de mscara; la expresin fisonmica del sujeto es como de ad-

Fig. 24.18 Facies de la parlisis facial perifrica.

miracin o de susto. Los ojos aparecen a menudo inteligentemente expresivos, como si quisieran compensar la inexpresin del resto de la facies (fig. 24.19). Otras facies que podemos encontrar en distintas afecciones son: Facies mediastinal Se destaca la coloracin violcea de la cara que aparece abotagada -francamente edematosa-, la disnea y la ingurgitacin de las venas consecutiva a la compresin de la vena cava superior en el mediastino. En estos casos la cianosis y el edema suelen extenderse a la cabeza, el cuello, las extremidades superiores y la porcin superior del trax, lo que se describe como cianosis o edema en esclavina. Facies dolorosa La expresin de sufrimiento del enfermo y el aumento de los pliegues transversales de la frente y contraccin de los msculos de la cara, son bien caractersticos en esta facies.

Fig. 24.17 Facies basedowiana o hipertiroidea.

Fig. 24.19 Facies parkinsoniana.

Facies febril

En los procesos generales acompaados de fiebre, puede apreciarse la existencia de esta facies, con su mirada brillante, enrojecimiento de los pmulos y palidez del resto de la piel, posiblemente determinados por la existencia de cierto grado de excitacin simptica. Algunas enfermedades infecciosas presentan facies muy interesantes. Estudiaremos entre ellas, la facies tetnica, y la tifidica o estuporosa. Facies tetnica Se destaca la existencia de una expresin de risa permanente en la boca (risa sardnica), con contractura de los msculos de la cara, y, con frecuencia, de los maseteros, lo que impide la abertura de la boca (trismo) (fig. 24.20). El cuadro se completa con las convulsiones, tnicas fundamentalmente, que conducen con frecuencia a la adopcin de actitudes especiales, opisttonos por ejemplo. Facies tifidica o estuporosa Propia de la fiebre tifoidea y otros procesos graves toxiinfecciosos, se destaca, sobre todo, la expresin de somnolencia o de sopor y de gran agotamiento del enfermo, el que permanece postrado, con los ojos cerrados o entreabiertos y los labios secos y cubiertos de pequeas concreciones oscuras que se designan con el nombre de fuliginosidades. Constitucin Concepto e importancia de la constitucin La importancia extraordinaria que adquirieron en su momento los estudios sobre la constitucin individual, desarrollados hasta el grado de integrar por s solos una

Fig. 24.20 tetnica.

Facies