TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y

VALORACIÓN CLÍNICA
 OBSERVACIÓN
Obtención de DATOS PRECISOS que se obtiene a través de los SENTIDOS, del entorno, así
como de la interacción entre ambos.
Es captar e interpretar en forma cuidadosa los signos y síntomas de una persona para dar
un informe preciso de su situación de salud.

• Se basa en el conocimiento que tiene la enfermera sobre las ciencias:

• Biológica
• Médica
OBSERVACIÓN • Psicológica
• Física
INTELIGENTE • Social

• Y de sus experiencias para diferenciar lo normal de lo anormal, describir

las anormalidades y valorar su importancia.
 La OBSERVACIÓN se realiza con los Sentidos

Vista Audición Olfato Tacto

Temperatura
Sonidos Secreciones
Color Textura
Corazón Exudaciones
Forma Dureza
Pulmones Orgánicos
Aspecto general Tamaño
Intestinos Halitosis
Tumores
 OBSERVACIÓN FÍSICA
CÉFALO CAUDAL SISTEMÁTICA

• Cabeza • Observación general

• Frente • Piel
• Ojos • Cabello y cuero cabelludo
• Párpados • Uñas
• Pestañas • Ojos
• Ojos • Oídos
• Nariz • Nariz
• Boca • Boca y faringe
• Cuello • Cervicales
• Hombros • Tórax
• Mamas • Corazón
• Abdomen • Mamas
• Genitales • Abdomen
• Riñones • Genitales
• Columna • Recto. Ano
• Extremidades • Músculo esquelético
superiores • Exploración neurológica
• Extremidades inferiores
 VALORACIÓN
Proceso de cuidar de una persona y recoger, organizar e interpretar toda la
información una vez que se entra en contacto con ella, así detectar e identificar
problemas y / o necesidades.
VALORACIÓN CLÍNICA EN ENFERMERÍA

Proceso

Deliberado Planificado
VALORACIÓN
CLÍNICA EN
ENFERMERÍA

Continuo Sistemático
 HABILIDADES PARA UNA BUENA
VALORACIÓN

Comunicarse de Observar Realizar una

forma eficaz sistemáticamente valoración física

Diferenciar entre Identificar Confirmar y

signos e patrones de validar las
inferencias relación inferencias
 La entrevista
clínica

Para conocer estos

datos y así obtener
la información
La consulta necesaria para el La exploración
con otros diagnóstico, física del
profesionales pueden paciente
utilizarse varios
métodos como
pueden ser:

Comprobación
de informes del
paciente
 • Técnica que no solo se utiliza para obtener los
ENTREVISTA datos subjetivos de la salud de nuestro
paciente, sino como medio para establecer
CLÍNICA una interacción y/o relación mutua de
confianza.

• Se debe realizar en un lugar adecuado

disponerse de algún grado de
comodidad, privacidad, silencio e
iluminación ya que la comunicación con
el paciente no debe ser interferida.

• Se debe tener una actitud positiva; de

vocación de servicio, serenidad así
como tener una preparación profesional
adecuada.
 • Método sistemático y/o conjunto de
EXPLORACIÓN procedimientos que realiza el profesional tras
la entrevista clínica, con el fin de recoger
FÍSICA ciertos datos objetivos que afirmen o no los
datos subjetivos o síntomas del paciente.

OBJETIVO:
Detectar características físicas y hallazgos anormales.
• Céfalo - caudal.
• Por sistemas.
 Auscultación Palpación

Comprobación
Manipulación
de reflejos

Técnicas
Inspección
de Percusión
Valoración
Clínica
 INSPECCIÓN
Considera la visión, audición y olfato para observar las características normales y anormales de la
anatomía del paciente.

INCLUYE

• Aspecto general.
• Estado mental.
• Signos vitales.
• Peso.
• Altura.
• Postura.
• Marcha.
• Piel.
 MANIPULACIÓN
Movimientos que permiten cambiar de posición, a cuerpos humanos con el mínimo
esfuerzo y riesgo para el profesional y para la carga (cuerpo humano).
 AUSCULTACIÓN
Método de exploración física que se efectúa por medio del oído para valorar ruidos
producidos en los órganos y detectar anomalías en los ruidos fisiológicos.
AUSCULTACIÓN CARDIÁCA

1. AÓRTICO (zona de la válvula aórtica): segundo espacio intercostal derecho,

en el borde esternal derecho
2. PULMONAR (zona de la válvula pulmonar): segundo espacio intercostal
izquierdo, en el borde esternal izquierdo
3. PULMONAR SECUNDARIO: tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde
esternal izquierdo.
4. TRICÚSPIDE: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del
borde esternal izquierdo.
5. MITRAL O APICAL: en el ápex cardíaco, en el quinto espacio intercostal
izquierdo, línea medioclavicular.
AUSCULTACIÓN PULMONAR
 PALPACIÓN
Proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto.

DIRECTA
• Inmediata por medio del tacto o presión.

INDIRECTA
• Mediante el uso de instrumentos.
 FORMA
TEXTURA DE
TAMAÑO TEMPERATURA
SENSIBILIDAD TEJIDOS MOVIMIENTOS
CONSISTENCIA HUMEDAD
PIEL
SITUACIÓN
 TIPOS DE PALPACIÓN

MONOMANUAL BIMANUAL
COMPROBACIÓN DE REFLEJOS
Respuesta involuntaria a un estímulo sensorial.

Video: Reflejos
 PERCUSIÓN
Método que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos.

DIRECTA DIGITO DIGITAL

Se golpea directamente la
superficie del cuerpo con los
dedos en forma suave, breve y
poco intensa.
Se realiza percutiendo con un INDIRECTA
dedo d la mano derecha sobre
Mediante el uso de instrumental.
otro dedo de la mano izquierda,
sobre la región a explorar.
 TIPOS DE SONIDO - PERCUSIÓN
TIMPANISMO:
Sonido de tambor de intensidad fuerte (estómago y cuando hay aire en
alguna estructura).

RESONANCIA:
Sonido hueco de intensidad moderado a fuerte (Pulmón normal).

MATIDEZ:
Sonido de golpe sordo, de intensidad suave a moderada (Hígado).

SUBMATIDEZ:
Sonido apagado (músculos).
 PREPARACIÓN DEL ENTORNO
La unidad del servicio debe tener una temperatura confortable, libre de miradas,
usando biombos para aislar a la persona examinada. Eliminar corrientes de aire.
EQUIPO USADO PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Linterna Bajalenguas Oftalmoscopio Otoscopio

Martillo de
Termómetro Estetoscopio Tensiómetro
percusión

Guantes Cinta métrica Riñonera

 PREPARACIÓN DE LA PERSONA

1. Cerciorarse que esté en buen estado de higiene.

2. La enfermera debe explicarle en que consiste el examen para
disminuir el temor.
3. Satisfacer necesidades de eliminación, haciéndole miccionar o
evacuar si es necesario, esto facilitará el examen del abdomen
y de los órganos de la cavidad pélvica.
4. Proporcionarle la intimidad cuando se le retira la ropa tapando
las zonas que no es necesario exponer.
5. Ayudarle a mantener las posiciones adecuadas para el examen.
6. Mantener el tono de voz y expresión facial relajada para que la
persona se sienta cómoda.
VIDEO - VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL
VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL
https://prezi.com/9a7ylvyv3oce/valoracion-cefalocaudal/
 CABEZA

Palpar con
movimientos rotativos Desplazar suavemente
los diferentes huesos, el cuero cabelludo
evaluando su sobre el cráneo.
morfología.

Inspeccionar el cuero
cabelludo en busca de Inspeccionar el cabello,
lesiones, descamación, describiendo color,
sensibilidad y textura, y distribución.
presencia de parásitos.
 CARA

Observar simetría, color Inspeccionar presencia Palpar arterias

y presencia de lesiones, de movimientos, "tic" y temporales, en busca de
manchas, lunares. temblores. engrosamientos.
 OJOS

Inspecciona párpados observando color,

ptosis, edema.

Observa movimientos oculares; posición

y alineamiento.

Inspecciona conjuntivas observando

color, hidratación, exudado y lesiones.

Inspecciona esclerótica observando

color, pigmentación, vascularización.

Inspecciona pupilas observando tamaño,

simetría y reflejo al rayo de luz.
 OÍDOS

Mediante el otoscopio, se
inspecciona oído medio e
Inspecciona forma, color
interno observando color,
e integridad del pabellón
inflamación, secreción,
auricular.
presencia de tapón u
objetos.

Consulta al usuario por

presencia de vértigo.
 NARIZ

Examinar
Inspeccionar Inspeccionar
tamaño, forma, Inspeccionar
permeabilidad secreciones
color, capacidad presencia de
de fosas (color, cantidad
respiratoria y aleteo nasal.
nasales. y consistencia).
olfatoria.
 BOCA
Inspeccionar labios, Inspeccionar dentadura:
lengua y encías, número de dientes,
Inspeccionar olor,
observando color, caries, estado del
capacidad para hablar,
hidratación, edema, esmalte, sensibilidad al
tragar, morder.
inflamación, lesiones y calor y frío, prótesis y
presencia de sangrado. dolor.
 OROFARINGE
Inspeccionar
Evaluar
glándulas salivales,
características de la
observando tamaño,
voz, tono, ronquera o
color, sensibilidad,
pérdida de ésta.
secreción y dolor.
 CUELLO
Observar simetría de Observar pigmentación, Inspeccionar
esternocleidomastoídeo y lesiones, masas, pliegues, alineamiento de la
trapecios en posición edema, describiendo tráquea en posición
anatómica e localización, forma y anatómica e
hiperextensión. tamaño. hiperextensión.

Inspeccionar carótidas y Palpar la tráquea con un Palpar los anillos

yugulares, observando pulgar a cada lado, para cartilaginosos de la
alineamiento y presencia determinar su posición en tráquea, en su porción
de dilataciones y durezas. la línea media. inferior.

Palpar ganglios linfáticos

Palpar glándula tiroides, (submentonianos, submandibulares,
Palpar pulsos carotideos, sublinguales o amigdalar,
valorando tamaño, forma, preauriculares, retroauriculares,
valorando frecuencia,
simetría, sensibilidad, yugulares internos y externos,
ritmo, intensidad y cervicales anteriores y posteriores y
presencia de nódulos,
presencia de soplos. supraclaviculares), valorando
cicatrices. tamaño, forma, movilidad,
sensibilidad y dolor.
 TÓRAX

• Observe la expansión torácica (simetría,

duración de la inspiración y espiración,
ANTERIOR frecuencia, ritmo), profundidad de la
respiración (normal, taquipnea, bradipnea,
hiperventilación) y existencia de ginecomastia
y/o mastectomía.

• Observe integridad cutánea en prominencias

POSTERIOR óseas (escapulas, columna, sacro), presencia
de catéteres, malformaciones óseas (lordosis,
cifosis, escoliosis).
 ABDOMEN
Inspeccione presencia de
Inspeccione presencia o heridas quirúrgica
ausencia de distención (localización,
abdominal. características, proceso
de cicatrización).
 GENITALES

Observe integridad del

Observe uso de pañal, si
vello púbico, pediculosis
tiene instalada sonda
pélvica, lesiones cutáneas,
vesical y características
hemorragia, secreciones,
de la orina (volumen,
abscesos o ulcera rectal,
color, concentración),
piel perianal enrojecida.
 EXTREMIDADES SUPERIORES

OBSERVAR

• Defectos óseos.
• Ausencia de extremidad.
• Presencia de prótesis o yeso.
• Presencia de catéteres de línea arterial, catéter largo
o corto (soluciones, fármacos, dosis y flujo).
• Rigidez.
• Temperatura.
• Edema.
• Coloración ungueal.
• Llenado capilar.
• Onicomicosis.
• Polidactilia, adactilia, sindáctilia.
• Presencia de pulso y ulceras por presión.
 EXTREMIDADES INFERIORES

OBSERVE:

• Tamaño, forma, simetría, ausencia de

extremidad.
• Prótesis.
• Sujeciones.
• Edema.
• Presencia de catéteres (venoclisis,
introductores).
• Integridad cutánea.
• Prominencias óseas (laterales de las rodillas,
maléolos, talones)
• Alteraciones de las superficies de la piel.
• Deterioro de la movilidad física.
• Pie diabético.
• Lechos ungueales.
 PIEL

Hidratación Turgencia Edema Temperatura

Coloración Sensibilidad Hematomas Erupciones

 VALORACIÓN POR SISTEMAS
http://www.untumbes.edu.pe/bmedicina/libros/Libros12/libro145.pdf