Fisiopatología Hepática

y
Cirrosis Hepática
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL HÍGADO

Organización
Lobulillo hepático:
Unidad anatómica del
hígado, definido por
septos finos y por las
triadas. En su centro
se ubica la vena
central.
 ANATOMÍA FUNCIONAL DEL HÍGADO
Acino hepático:
• Unidad funcional del hígado.
• Alrededor del sistema vascular
aferente.
• Zona 1: Hepatocitos más cercanos a
las arteriolas hepáticas, mejor
oxigenados y más protegidos de la
hipoxia.
•Zona 3: Hepatocitos más alejados de
las arteriolas, menos oxigenados y
más susceptibles a la hipoxia.
• Zona 2: Entre las descritas.
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL HÍGADO

Células:
Hepatocitos:
•60% de la masa hepática.
•Secretan bilis hacia el canalículo
biliar y esta secreción confluye a
conductos biliares más grandes
(con epitelio: conductos biliares) a
nivel de la triada portal..
 ANATOMÍA FUNCIONAL DEL HÍGADO

 Células epiteliales:
1. Conforman el 3-5% de la masa hepática.
2. Revisten los conductillos y conductos biliares
3. Tienen funciones de absorción y secreción.

 Macrófagos hepáticos o células de Kupffer:

1. Se ubican en el espacio sinusoidal.
 CIRCULACIÓN HEPÁTICA

 75% circulación hepática procede del tubo

digestivo (estómago, intestino grueso, bazo y
páncreas) a través de la Vena Porta. Aporta el
50% del O2 al hígado y es venosa.
 25% restante procede de la circulación
sistémica a través de la Arteria Hepática . Aporta
el 50% del O2 al hígado y es arterial. Sistema de
alta presión.
 La sangre sale del hígado a través de las Venas
suprahepáticas – Vena Cava
 SISTEMA BILIAR
 Formado por células epiteliales (3-5% de la masa
hepática).
 Va de conductillos biliares que se van fusionando a
conductos más grandes (canalículos) y luego al
conducto biliar común (colédoco).
 El colédoco drena al duodeno (el esfínter de Oddi
regula el paso de bilis al duodeno).
 GENERALIDADES
• El hígado responde de varias formas al
daño.

• El daño hepatocelular se mide por varias

pruebas, básicamente se dividen en tres:
– Excreción: bilirrubinas y fosfatasa alcalina.
– Enzimática: transaminasas.
– Síntesis: albúmina, globulina, funciones
hemostáticas II,VII,IX,X S y C
 GENERALIDADES

RUTA DE LESIÓN

3. Degeneración morfológica.
4. Colapso de los canalículos hepáticos.
5. Necrosis de los puentes entre
canalículos.
6. Necrosis franca del lóbulo completo.
 GENERALIDADES

• Las células son autolisadas y absorbidas.

• El colágeno en los puentes se vuelve
fibroso.
• Los hepatocitos se pueden regenerar o
hipertrofiar. (Degenera la forma
anatómica y forma nódulos).
 GENERALIDADES
• Se va perdiendo la estructura desde los
sinusoides alrededor de las vénulas
hepáticas.
• Se afecta la tríada portal: vena portal,
arteria hepática y canalículo biliar.
• Posteriormente se afecta toda la periferia.
• Posteriormente se daña las células de
Kupffer y el endotelio, así mismo la
nutrición hepática y el suplemento de O2.
 GENERALIDADES
• En el nódulo de regeneración el aporte es
solo por la arteria hepática.
• Por la fibrosis del nódulo, el aporte por
vena porta está obstaculizado.
• Se comienzan a formar cortos circuitos
extrahepáticos para el drenaje de la
circulación portal.
 LABORATORIO

• Pruebas específicas de falla hepática

• Pruebas inespecíficas de falla hepática

 LABORATORIO
PRUEBAS ESPECIFICAS.

• Bilirrubinas.
• Fosfatasa alcalina.
• Gamma glutamil transpeptidasa.
• Aminotransferasas.
• Acidos biliares.
• Amonio.
 LABORATORIO
• BILIRRUBINA.

• Producto de la degradación del grupo

Hem de la hemoglobina en un 70%.
• 30% de mioglobina y citocromos.
• La ictericia aparece cuando los niveles
séricos están entre 3 y 5 mg/dl.
 LABORATORIO
• BILIRRUBINA.

• Causas de hiperbilirrubinemia indirecta:

– Hemólisis.
– Síndrome de Gilbert (alteración en la
conjugación).
– Síndrome de Crigler Najar (tipo 1 y 2).
– Falla cardiaca (30% de los casos).
– Reabsorción de hematoma.
 LABORATORIO
• CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRECTA:

– Obstructiva.
– No obstructiva.
obstructiva
 LABORATORIO
• CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
OBSTRUCTIVA.

– Cálculos en vía biliar.

– Pancreatitis crónica en cabeza de páncreas.
– Tumor biliar o pancreático.
– Metátasis o ganglios hiliares.
– Colangitis esclerosante.
– Estenosis posoperatoria.
– Enfermedad poliquística.
 LABORATORIO
• CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRECTA NO OBSTRUCTIVA.

– Necrosis hepatocelular.
– Formas agudas o crónicas de hepatitis.
– Cirrosis biliar primaria.
– Colestasis inducida por fármacos.
– Sepsis.
– Colestasis del embarazo.
– Enfermedad paraneoplásica.
 LABORATORIO
• FOSFATASA ALCALINA.

• Se produce en el hígado y en el hueso.

• Se localiza a nivel de la membrana
sinusoidal en el canalículo biliar.
• Se eleva en patologías del árbol biliar.
• Aumenta en quemaduras óseas.
 LABORATORIO
• GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA.

• Se eleva junto con la fosfatasa alcalina.

• Su elevación sugiere el origen hepático de
la fosfatasa alcalina.
• La GGTP también se eleva a la semana
de un infarto al miocardio.
• Fenobarbital, fenitoína, clorpromazina y
estrógenos.
 LABORATORIO
• AMINOTRANSFERASAS.

• Aunque las dos son específicas del tejido

hepático, la ALT es más específica.
• AST también se encuentra en corazón,
músculo esquelético, riñón, páncreas y
hematíes.
• Cuando los niveles alcanzan cerca de 1000 U
puede traducir hepatitis viral, hepatitis
isquémica, hepatitis tóxica y rara vez un lito en
el ámpula de Vater.
 LABORATORIO
• ACIDOS BILIARES.

• Todos derivan del colesterol.

• Componen la bilis en un 70%.
• Acidos primarios: colato y
quenodeoxicolato.
• Acidos secundarios: deoxicolato y
litocolato.
• Acido terciario: ursodeoxicolato.
 LABORATORIO

• Primarios: Sintetizados en el tejido

hepático y se excretan en la bilis.
• Secundarios: Metabolizados por las
bacterias intestinales.
• Terciario: se forma de la epimerización del
litocolato.
 LABORATORIO

• Todos contienen taurina y glicina, sodio y

potasio y participan en la circulación
enterohepática.

• Reflejan un balance entre la circulación

enterohepática y la síntesis de varios
ácidos biliares.
 LABORATORIO
• AMONIO.

• Resultado del metabolismo de la urea y la

interacción del hígado con el músculo
esquelético en el intercambio de
glucógeno.
• En el intestino se forma por la hidrólisis
bacteriana de la urea y el desdoblamiento
de la glutamina.
 LABORATORIO
• AMONIO.

• La concentración alta de amonio se puede

encontrar a nivel de la vena porta (tres
veces mayor que en la arteria).
• La concentración alta de amonio nos
indica hipertensión portal.
• Causa la encefalopatía.
 LABORATORIO
PRUEBAS INESPECIFICAS.

• Tiempos de coagulación.
• Albúmina.
• Inmunoglobulinas,
• Deshidrogenasa láctica.
• Anemia y cuenta de plaquetas.
• Anormalidades de lipoproteinas.
 LABORATORIO
• TIEMPOS DE COAGULACION.

• Es un componente mayor del score de

Child Pugh.
• Es un importante indicador pronóstico en
la falla hepática terminal.
• La prolongación del tiempo de
protrombina es un signo temprano de
hepatitis aguda.
Clasificación de severidad

MORTALIDAD
Clase A: 1 a 2 %.

Clase B: 10 al 15%.

Clase C: 15%.
 LABORATORIO
• TIEMPOS DE COAGULACION.

• Evalúa la deficiencia de la producción de

la vitamina K.
• Se puede corregir la deficiencia en un
30% a las 24 hrs.
 LABORATORIO
• ALBUMINA.

• Es otro indicador no específico de la

función hepática.
• Se sintetiza en el hígado y su vida media
es de 21 días.
• Niveles bajos de albúmina pueden indicar
alteración en la síntesis, o bien dilución y
expansión de plasma.
 LABORATORIO
• INMUNOGLOBULINAS.

• Elevación de IgA sugiere cirrosis de

etiología alcohólica.
• Elevación de IgG sugiere hepatitis crónica
agudizada.
• Elevación de IgM sugiere cirrosis biliar
primaria.
 LABORATORIO
• DESHIDROGENASA LACTICA.

• Es un indicador de hemólisis.
• Relaciona la anemia con la cirrosis.
• También se eleva en el hepatocarcinoma.
 LABORATORIO
• LIPOPROTEINAS.

• Lipoproteínas anormales.
• Anormalidades en las concentraciones de
las mismas.
• Deficiencia en la producción de lecitina.
• Deficiencia en la producción de ésteres de
colesterol que contribuye a la anormalidad
de la membrana celular.
 LABORATORIO

BUSQUEDA ETIÓLOGICA
 LABORATORIO
• MARCADORES DE ALCOHOLISMO.

• La cirrosis hepática se desarrolla en el 20% de

los pacientes con alcoholismo crónico.
• Aminotransferasas al doble de lo normal.
• Niveles elevados de IgA.
IgA
• Niveles elevados de GGT.
GGT
• Niveles elevados de transferrina, y según la
cantidad se asocia con el daño hepático.
 LABORATORIO
• MARCADORES TUMORALES.

• Antígeno carcinoembrionario elevado.(no es

válido para CA de colon en un paciente con
cirrosis hepática).
• Ca 125. Sobretodo con presencia de ascitis.
• Alfafetoproteína. Se eleva en hepatocarcinoma.
• CA 19-9. Se eleva en la colangitis esclerosante
o el colangiocarcinoma.
 LABORATORIO
• ANTICUERPOS.

• Presencia de anticuerpos antimitocondriales.

(AMA). Cirrosis biliar primaria (90%).
• Anti M2. Enzima que actúa directamente
sobre la piruvatodeshidrogenasa
mitocondrial.
• Anticuerpos antinucleares. (ANA).
Colangiopatía.
 LABORATORIO
• ANTICUERPOS.

• Anticuerpos anticitoplasmáticos antineutrófilos.

(ANCA). Se elevan en la colangitis esclerosante.
• ANA. Hepatitis autoinmune tipo 1.
• P450, anticuerpos antihígado-riñón
microsomales (antiLKM). Hepatitis autoinmune
tipo 2.
• Antígeno hepático soluble. Hepatitis autoinmune
tipo 3.
 LABORATORIO
• MARCADORES VIRALES.

• ELISA II. Detecta anticuerpos de HVC.

• RIBA II y Matrix. Detectan anticuerpos de HVC.
• PCR. Detecta específicamente la reacción viral
con el RNA del HVC. Es un marcador temprano
de cirrosis de etiología viral, ya que detecta la
carga viral.
 LABORATORIO
• MARCADORES VIRALES.

• Antígeno de superficie del virus de hepatitis B

(HBsAg).
– Indica infección activa.
• Anticuerpos de superficie (Anti-HBsAg).
– Indica inmunidad a la hepatitis B.
• Anticuerpo IgM.
– Indica infección aguda o subaguda de hepatitis B.
• Anticuerpos IgG. (MEMORIA)
• Antígeno e (HBe-Ag).
– Indica replicación viral.
 LABORATORIO
• MARCADORES VIRALES.

• PCR. Detecta el DNA del HVB.

• Anti-HDA IgM. Sobreinfección delta HVB.
• Anti-HDA IgG. Contacto con factor delta
asociado a HVB
 LABORATORIO
• Glycomics (glicómicos).

• Gold standard para el diagnóstico de cirrosis.

– Analizadores de fragmentos de secuencias del DNA (N-
glicanos)
– Genera proteinas N-glucanos del suero de pacientes
hepatópatas.

• En cirrosis compensada: especificidad del 86%.

• En cirrosis descompensada: especifidad del 100%.
• Es también un factor pronóstico.
– Su presencia indica alto riesgo de desarrollar
hepatocarcinoma.
 PATOLOGIA
• Lesion Depende de varios factores:

• Ingestión del alcohol.

• Estado nutricional.
• Historia de hepatitis.
• Ictericia.
 CUADRO CLINICO
• Petequias.
• Rinofima.
• Contractura de Dupuytren (aponeurosis palmar).
• Telangiectasias en el tronco.
• Ascitis.
• Asterixis.
• Eritema palmar.
• Atrofia testicular.
 ALTERACIONES
ELECTROLITICAS
• Disminuye la presión de la perfusión renal.
• Disminuyen las resistencias periféricas.
• Alteración del sistema renina-angiotensina
(NASH).
• Además se activan los receptores de la
aldosterona en el hígado.
• Se prefiere el tx con espironolactona y
furosemide.
• No se deben usar clorotiacidas, provocan
encefalopatía hepática.
 COMPONENTES
HEMOSTATICOS

• Todos los factores de coagulación se producen

en el hígado a excepción del VIII.
• En los pacientes cirróticos su producción
desciende por falta de las proteínas S y C.
• Aumentan los tiempos de coagulación.
• Hiperesplenismo contribuye a trombocitopenia.
 MALNUTRICION

• Anoréxicos y caquécticos.
– Está asociada a un descenso en la absorción
intestinal por edema de la pared.
– Edema secundario a la hipertensión portal.
• El objetivo principal de nutrir al paciente es
proveer las cantidades adecuadas de proteínas
y restaurar el equilibrio del nitrógeno.
– 1.1gr de proteínas por kg,
 ASCITIS
• Se presenta como distensión abdominal,
sensación de saciedad, dispepsia, flatulencia,
disnea, ortopnea y lumbalgia
• Insidiosa.
• Exploración Física
– Signo de la ola positivo, telangiectasias en la pared
abdominal, Matidez a la percusión.
• USG y TAC son los más sensibles para
determinar la presencia de ascitis.
 ASCITIS
• Fisiopatología.
• Hipótesis de vasomotora.

 la presión sinusoidal.
• Producción de endotelinas
• Dilatación vasomotora del flujo esplácnico.
• Acúmulo de vasodilatadores como la adenosina
y el óxido nítrico en los sinusoides hepáticos.
 ASCITIS
• Manejo.

• El 80% de los pacientes responden al

tratamiento.
• Restricción de sodio de la dieta.
• 100 a 400 mgs de espironolactona.
• 40 a 160 mgs de furosemide.
• Si el cuadro no responde, el paciente tiene 25 a
40% de sobrevivencia a un año y es candidato a
trasplante hepático.
 ASCITIS
• Paracentésis.

• Es un procedimiento paliativo como parte del

tratamiento, su principal indicación es la ascitis
a tensión.
• El volumen promedio de extracción es de 4 a 6
litros y se debe reponer por hora la tercera parte
de lo extraído con albúmina.
• Previene hipotensión y disfunción renal.
 ASCITIS
• Tx quirúrgico.

• Shunts peritoneales – yugulares.

• Shunts peritoneales – atriales.
• Se utilizan para prevenir la hemorragia
gastrointestinal y en la ascitis insidiosa.
• Se ha demostrado que es más alta la tasa de
mortalidad que el resultado terapéutico.
 ENCEFALOPATIA HEPATICA

• Alteración en el estado mental, en el

comportamiento y en el sueño que progresa a la
desorientación y al coma.
• Indica una insuficiencia hepática severa.
• Fisiopatologia
– Las toxinas son inactivadas por el hígado pero entran a
la circulación portal por los cortos circuitos.
– Toxinas no son inactivadas y excretadas.
– Las toxinas se encuentran elevadas en el líquido
cerebroespinal.
 ENCEFALOPATIA
• TOXINAS.
• Amonio.
– Neuroexcitatorio y depresor del sistema nervioso central.
• Aminoácidos aromáticos.
– Son precursores de neurotransmisores.
– Si incrementan en sangre la encefalopatía no
progresa.
• Acido gammaaminobutírico (GABA).
– Incrementado significativamente en la encefalopatía.
• Benzodiacepinas endógenas.
– Compiten por los receptores de GABA y barbitúricos.
 ENCEFALOPATIA
• Tratamiento.

• Administración de catárticos y
ocasionalmente antibióticos que alteran la
flora intestinal.
• Lactulosa 30 ml al día inducen al triple los
movimientos peristálticos.
• El uso de metronidazol y neomicina
actualmente raramente se utilizan.
 Funciones del Hígado
• Metabolismo: • Síntesis proteínas
– Carbohidratos – Albúmina
– Proteínas – Factores de
– Lípidos coagulación
• Excreción • Función inmune
– Detoxificación de drogas
• Función endocrina
– Excreción biliar
• Digestión
• Almacenamiento
– Emulsificación de lípidos
– Vitamina A
• Reciclaje hierro – Hierro
 Comprometidas en daño hepático:
• Metabolismo: • Síntesis proteínas
– Carbohidratos – Albúmina
– Proteínas – Factores de
– Lípidos coagulación
• Excreción • Función inmune
– Detoxificación de drogas
• Función endocrina
– Excreción biliar
• Digestión
• Almacenamiento
– Emulsificación de lípidos
– Vitamina A
• Reciclaje hierro – Hierro
Síntesis de Albúmina

• Síntesis 12 g/d
• Proteína plasmática más
abundante
• Responsable de generar
presión oncótica
• Disminución contribuye a
la generación de edema
(mecanismos renales…)
 Daño hepático agudo

Drogas Hepatitis C

Shock
Hepatitis B

Necrosis
 Daño hepático agudo

Elevación de transaminasas

Daño inmunológico (linf. CD8)

Citoquinas (TNF)
Daño de membranas
Daño mitocondrial
Otros
.
. Necrosis
.
Hepatocito

Regeneración Falla hepática

 Daño hepático crónico

Hepatitis C
Alcohol

Hepatitis B Hígado graso

Apoptosis
 Daño hepático crónico
Daño inmunológico (linf.
CD8)
Citoquinas (TNF)
Daño de membranas
Daño mitocondrial Apoptosis
Otros
.
Respuesta estereoptipada
Hepatocito .
.
•Activación de células
estrelladas
•TGF beta
•Depósito de colágeno
•Distorsión de la
arquitectura
•Alteraciones
vasculares
 Cirrosis
• Cirrosis: Proceso hepático difuso con
fibrosis y formación de nódulos
• Muchas causas; resultado final similar
– Necrosis
– Fibrosis I III Cirrosis
– Regeneración
• Disminución síntesis
• Alteraciones vasculares: Hipertensión
portal
Progresión de la fibrosis
ETIOLOGIAS
 Alcohol
• Es una de las principales causas de
cirrosis
• El consumo per capita está
correlacionado a la mortalidad global por
cirrosis
• Dependencia de alcohol en 5% de la
población
• Umbral de riesgo: 60 g/d en hombres, 20
g/d en mujeres
 Alcohol
↓ Potencial Redox

ADH ALDH
Alcohol Acetaldehído Acetato

Tóxico
Reactivo
Unión a membranas
Peroxidación de lípidos
Daño mitocondrial
Alcohol
Mejoría del pronóstico con abstinencia
 NASH
• Esteatohepatitis no alcohólica (NASH):
Lesiones similares a la enf. hepática por alcohol
en personas que no beben
• Relacionado a obesidad, diabetes,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
• Ha aumentado debido a la epidemia de obesidad
• Resistencia a la insulina (bloq receptor I
Angiotensina II: Losartan 100 mgrs dia/ 8 sem)
baja ALT y adiponectina
• Orlistat por seis semanas
• Estatinas?
 Como se define hepatotoxicidad?

Nivel de
transaminasas Grado 4 “Hepatotox
(veces sobre el 10 icidad
valor normal) severa”

Grado 3
5

Límite alto de lo Grado 1 or 2

normal → 1

0 Normal
 NASH
Hígado normal

Primer golpe Resistencia a

la insulina

 Triglicéridos hepáticos
(hígado graso)

? (Stress
Segundo golpe
oxidativo)

Esteatohepatitis
 Hepatitis A
• Picornavirus RNA + f junto con E
• Causa hepatitis aguda e infección
asintomática
• Principal causa de hepatitis aguda en
niños y jóvenes
• No produce infección crónica
• Se generan anticuerpos protectores
 Hepatitis A

• Eleva enzimas 2 semanas antes de iniciar

síntomas
• IGM eleva 3 a 6 meses
• IGG toda la vida
Hepatitis A
 Hepatitis A
• Período de incubación: 30 días (15-50)

• Formas inhabituales:
– Fulminante: 1%
– Bifásica (recaida)
– Colestásica (prurito)
 Hepatitis A
Síntomas

ALT

IgM IgG
Viremia

HAV en depos.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Semanas
 Hepatitis A

Depos

Suero
Fluido

Saliva

Orina

100 102 104 106 108 1010

Dosis infecciosa por mL

 Hepatitis A
• Vías de transmisión:
– Oro-fecal
– Consumo de verduras regadas con aguas servidas
– Consumo de mariscos crudos
• Prevención:
– Medidas de higiene y sanitización
– Vacuna: Altamente eficaz (98%)
– 2 dosis (0 y 6 meses)
– Inmunoglobulina: 2 semanas
 Hepatitis B

• Hepadnavirus
• (DNA)
• Vacuna disponible
• 90% de los eventos cursa con regresión
completa
• 10% hepatitis crónica
 Hepatitis B
• Cronicidad trato:

a)lamivudina
b)adefovir
 Hepatitis C
• Flavivirus (RNA)
• Frecuente causa de enfermedad hepática
• Cronicidad 50-85%
• Curso indolente por décadas
• 20% desarrolla cirrosis a 20 años
• 3% de hepatocarcinoma anual en los pacientes
cirróticos
 Hepatitis C
• Incubación 6 sem (2-26)
• No hay vacuna
• trato con Ribavirina más INTRON (pegilado inh.
Regiones no traducidas)
• Vías de contagio:
– Parenteral
– Drogas iv
– Transfusiones
– Pinchazo aguja *
– Procedimientos médicos *
– Vertical, madre a hijo (5%)
– Vía sexual: Infrecuente
 Hepatitis C: Virus

Virus RNA (Flavivirus)

3.000 aa

•Vida media 3.5 h

•Gran producción (1012 partículas virales/d)
•Variabilidad genética/mutaciones:
Genotipos/subtipos/quasiespecies
 Hepatitis C
HCV
Linfocitos

Citoquinas (IFN, TNF)

Hepatocito

Apoptosis
Hepatitis C: Infección Aguda
anti-
HCV
Síntomas +/-

HCV RNA
Nivele
s

ALT

Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Meses Años
Tiempo desde exposición
Hepatitis C: Infección crónica
anti-
HCV
Síntomas +/-

HCV RNA
Nivele
s

ALT

Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Meses Años
Tiempo desde exposición
Hepatitis C: Historia Natural
 Hepatitis C: Mortalidad USA
60,000

Hepatitis C
50,000
SIDA
Mortalidad anual

40,000

30,000

20,000

10,000

1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060

Año
 Hepatitis D

• Virus Delta
• Llamado tambien fr delta asociado a
Hepatitis B
• RNA virus
 Hepatitis E

• Calicivirus
• RNA virus
• No produce cronicidad
 Hepatitis G

• RNA virus
• No produce cronicidad
• Aún por establecer familia y si es
codificable o no
 Hepatitis autoinmune

• Anticuerpos ANA
• Asociado a HLA DR3 y 4
• Progresa a cirrosis 50%
• antecedente de infección por virus
hepatotrópicos
 Hepatitis autoinmune

• I: ANA, Ac antimusc. Liso

• II: Ac antimicrosomales (LKM) por
similitud a epítopes de virus
• III Ac antiCitosol hepático y
pancreático
 Pinchazo aguja

• Riesgo:
– HIV: 0.3%
– HCV: 3%
– HBV: 30%
• Pinchazo de mayor riesgo: Aguja hueca
• OJO: Existe vacuna para hepatitis B
 FUENTES
• Shakelford’s. Surgery of the alimentary
tract. 5a. Ed. 2002. Tomo 3.
• Feldman´s. Gastroeneterology. 2002.
• Perez. Anatomía y fisiología del hígado.
Univ. Católica de Chile. 2005.
• Bratiz. Serum laboratory test in cirrhosis.
Journal of Hepatology. Slovakia. 2005.
• Paradis. Glycomics. Journal of
hepatology. Ireland. Agosto 2005.