HISTORIA CLÍNICA, ENTREVISTA,

TIPOS DE DATOS

Potter, P, (2015). Guía Mosby de habilidades y procedimientos en

enfermería. (8va edición). Barcelona, España: Elsevier. Cap 16.
 Definición VALORACIÓN
Consiste en reunir toda la información necesaria
para obtener una imagen, lo más clara y
completa posible de las necesidades de la
persona, sus problemas y sus capacidades.

Permite a la enfermera conocer a la persona que

va a cuidar y determinar cual es su situación
actual. (Alfaro, 1992)
RECOGIDA DE DATOS

PENSAMIENTO
CRÍTICO
 CONOCIMIENTO
EXPERIENCIA ESTÁNDARES

ACTITUDES
 CONOCIMIENTOS
• Proceso de la enfermedad subyacente
• Crecimiento y desarrollo normales
• Fisiología y psicología normales
• Hallazgos normales de valoración
• Promoción de la salud
• Habilidades de valoración
• Habilidades de comunicación
 EXPERIENCIA
• Experiencia previa en el cuidado de pacientes
• Validación de los hallazgos de la valoración
• Seguimiento de las técnicas de valoración
incrementa su pericia
• La experiencia práctica y la oportunidad de
tomar decisiones clínicas fortalecen el
pensamiento crítico.
 ACTITUDES
• Perseverancia
• Imparcialidad
• Integridad
• Confianza
• Creatividad
 ESTÁNDARES
Un estándar es una declaración o criterio que puede usar una
profesión y el público general para medir la calidad de la
práctica. Los estándares establecidos de la práctica de la
enfermería hacen responsable a cada profesional de
enfermería de su práctica. Esto significa que cada profesional
de enfermería que presta asistencia tiene la responsabilidad u
obligación de avalar sus propias conductas dentro de su
función. Las organizaciones profesionales de enfermería
elaboran y ejecutan estándares de práctica para identificar
con claridad las responsabilidades del profesional de
enfermería ante la sociedad.

Ejemplo:
• Estándares para la valoración física
 Fases VALORACIÓN
• Características: Completa, sistemática y ordenada
• Inicial : Primera entrevista (holística)
RECOLECCIÓN DE • Focalizada: Dirección determinada (problema)
DATOS • Clasificación: Subjetivos y objetivos (medición)
• Fuente: Primaria o directa, Secundaria o indirecta
• Medios y técnicas: Observación, Entrevista y
Exploración Física (métodos y técnicas)

VALIDACIÓN DE DATOS Verificar y confirmar los datos obtenidos

ORGANIZACIÓN DE Agrupar en categorías para que tengan sentido

LOS DATOS Modelos a utilizar (HENDERSON, OREM, etc.)

REGISTRO DE LOS
Informar y registrar los datos obtenidos
DATOS
 Recogida de datos en general
• Señal=Sentidos
Inferencia=Juicio/Interpretación
• De todos los datos recogidos se van a
seleccionar solo los relevantes.
• Valoración integral:
– Formato estructurado de base de datos
– Modelo orientado al problema
 1.- Formato estructurado
• Ejemplo: 11 Patrones Funcionales de la Salud
de Gordon.
• General a específico
• Interacción paciente – entorno
• Patrones funcionales y disfuncionales (Dx.Enf)
 2.- Modelo orientado al problema
• Se basa en la situación actual de paciente e
inicia con la identificación de las áreas
problemáticas.
• Ejemplo: Valoración del paciente centrada en
el problema: dolor
PROBLEMA Y PREGUNTAS VALORACIÓN FÍSICA
FACTORES ASOCIADOS

Naturaleza del dolor Descríbame su dolor. Observar las señales no

Coloque su mano sobre la verbales. Observar donde
zona que le duele o le localiza el dolor el paciente;
molesta. observar si se irradia o es
localizado.

Factores precipitantes ¿Nota si el dolor empeora Observar si el paciente

durante alguna actividad o muestra signos no verbales de
en un momento concreto dolor durante el movimiento,
del día? ¿El dolor se asocia el posicionamiento, tragando.
al movimiento?

Gravedad Evalúe su dolor en una Examinar la zona que le

escala de 0 a 10 molesta; palpar en busca de
sensibilidad.
 TIPOS DE DATOS:
SUBJETIVOS Y OBJETIVOS
• Subjetivos:
Descripciones verbales.
Solo los pueden dar los pacientes.
Sentimientos, percepciones, información
de síntomas.
• Objetivos:
Observaciones o mediciones del estado de
salud de un paciente
 FUENTES DE DATOS
• El paciente – Enfermera demuestra interés y
atención
• La familia y allegados – Bebés, niños, adultos en
estado crítico, etc.
• Otros miembros del equipo de asistencia
sanitaria – Relevo al pie de cama, inf. Otros
profesionales.
• Información de la historia clínica- Confidencial
• Literatura científica – Registros educativos,
militares y de empleo. Literatura científica.
MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS
• Entrevista centrada en el paciente
Preparar el escenario
Establecer un programa
Recoger la valoración
Finalizar la entrevista
 Técnicas de entrevista
• Preguntas abiertas: Fortalece relación con
paciente
• Comunicación efectiva: Contacto visual,
habilidades de escucha.
• Preguntas exploratorias: No controlar la
entrevista. Observar signos de fatiga o
incomodidad.
• Preguntas cerradas: Respuestas breves
 BUENA ENTREVISTA
• Historia completa
• Suficientes detalles
• Información necesaria para identificar los
diagnósticos de enfermería.
• Identificación de los problemas de
colaboración.
• Aclarar o validar la información
 CONSIDERACIONES CULTURALES
• Competencia cultural
• No imponer nuestras propias actitudes y
creencias
• Respetar lo desconocido
• Sensibilidad a la singularidad
• Evitar los estereotipos
• Lenguaje verbal y no verbal.
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
• Datos biográficos – Datos demográficos objetivos
• Motivo para solicitar asistencia sanitaria – Preocupaciones
o problemas del paciente
• Expectativas del paciente – Atender sus expectativas
• Problemas actuales de enfermedad o salud –
 Localización
 Inicio y duración
 Factores precipitantes
 Factores de alivio
 Calidad
 Gravedad
 Síntomas concomitantes
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
• Historia clínica – Atenciones anteriores, Hábitos de salud,
Medicación (plantas), Alergias, Reacciones, Patrones de
sueño, ejercicio y nutrición.
• Historia familiar – Antecedentes familiares consanguíneos.
• Historia del entorno – Domiciliario y laboral
• Historia psicosocial – Apoyo familiar, afrontamiento del
estrés, pérdidas.
• Salud espiritual – Creencias y ejercicio de su fe. Rituales y
prácticas religiosas.
• Revisión de sistemas – De acuerdo a Signos y Síntomas.
• Documentación de los hallazgos – Clara, concisa, con
términos adecuados.
 FÍSICA Y DE
DESARROLLO
• Percepción del estado de
salud
EMOCIONAL • Problemas de salud y
INTELECTUAL
tratamientos anteriores
• Estado conductual y
• Tratamientos actuales
emocional • Rendimiento intelectual
• Factores de riesgo
• Sistemas de apoyo • Resolución de problemas
• Actividad y coordinación
• Autoconcepto • Nivel educativo
• Revisión de sistemas
• Imagen corporal • Patrones de comunicación
• Etapa del desarrollo
• Humor • Capacidad de concentración
• Efecto del estado de salud
• Sexualidad • Memoria reciente y de largo
sobre la etapa de desarrollo
• Mecanismos de plazo
• Problemas conyugales
afrontamiento
• Crecimiento y maduración
• Ocupación
• Capacidad para realizar la
actividades de la vida diaria
SOCIAL
ESPIRITUAL
• Situación económica
• Actividades recreativas
• Lengua materna
• Herencia cultural • Creencias y significado
HISTORIA
• Influencias culturales • Experiencias religiosas
• Recursos comunitarios
CLÍNICA • Rituales y prácticas
• Factores de riesgo DEL • Asociación
ambientales PACIENTE • Coraje
• Relaciones sociales
• Estructura y apoyo familiar
FIN
¿?