HISTORIA CLÍNICA

PEDIÁTRICA

Dra: Ana Cecilia Ortega Delgado.

Pediatra-Neonatologo- Esp en Desarrollo Infantil
 HISTORIA CLÍNICA.

Se trata de un documento médico legal.

Tiene como finalidad recoger los datos del estado de salud del
paciente en edad pediátrica con el finalidad de facilitar la
asistencia medica.
Surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud,
donde se recoge toda la información relevante acerca de la salud
del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención
correcta y personalizadade todo el personal de salud.
 HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica ordena los antecedentes clínicos de un

paciente con los datos obtenidos mediante interrogatorio,
examen físico y exámenes complementarios con el fin de
conseguir un diagnóstico correcto y determinar un tratamiento
mas adecuado para la enfermedad que padece

80% de un buen diagnóstico lo da el interrogatorio

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 PEDIATRIA. Perinatal

Neonatal
Edad Pediátrica
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Datos de identificación: Legibles y precisos

MALTRATO INFANTIL
TRAFICO DE MENORES
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Embarazo controlado:
8 controles
Prueba de VIH: 2
Prueba de Sífilis: 3
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 Perinatal: Nombre, domicilio, teléfono, localidad

Antecedentes Familiares y personales
Obstétricos: Gestas, abortos , paras, cesáreas.
Datos del embarazo actual: Peso, talla, FUR
Registro cronológico del embarazo: semanas de
amenorrea, peso, TA, altura uterina, presentación.
Ex de Laboratorio: Biometría, Sífilis, VIH
Datos del RN: género, peso ( AEG GEG,PEG), talla,
CC, eventualidad con el recién nacido
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Patología maternas: afectan el peso y talla del RN:

Hipertensión arterial: RCIU asimétrico
TORCH, DROGAS : RCIU simétrico
Diabetes: GEG
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A) Maternos: Nombre de la madre, edad, ocupación, dirección, edo civil,

antecedentes obstétricos.
B) Atención inicial del recién nacido: género, vía de obtención, si
recibió anestésicos, característica del liquido amniótico ( NORMAL
claro y con grumos) o presencia de meconio: fluido o espeso, datos
para corioamnionitis, si amerito maniobras de reanimación, colocación
de vitamina K y medidas de prevención para la oftalmia neonatal ,
Apgar(adaptabilidad), Capurro(edad gestacional) , Silverman(dificultad
respiratoria).
C) Exploración física del RN: Somatometría: Peso, Talla, CC, CT,C
CA, examen físico
D) Indicaciones: Rn: pasar con alojamiento conjunto.
Patológico: Cuidados intermedio o cuidados
intensivos neonatales .
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 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA.

A) Datos de Identificación: Nombres. apellidos. fecha de
nacimiento edad, Procedencia, dirección. teléfono.
Representante del menor: Nombre, Apellidos, Filiación con el
menor, edad. escolaridad
DATOS DE UNA MANERA CLARA Y LEGIBLE

DATOS CLAROS: MALTRATO INFANTIL, TRATA DE MENORES

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 B) Antecedentes heredofamiliares: Padre y madre: edad,

estado civil, religión , escolaridad, ocupación ,
toxicomanías , enfermedades.
Padecimientos de humanos, tíos y/o abuelos
C) Diagnóstico de familia: Tipo de familia: nuclear, extensa,
reconstituida, un solo padre. Funcionalidad: funcional o
disfuncional. Dinámica familiar
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 D) Antecedentes personales NO patológicos
Medio socioeconómico: Nivel social, característica de la
vivienda, drenaje, electricidad, agua potable.
Hábitos dietéticos: Por semana: carnes:___/7, pollo___/7,
frutas, verduras. Recordatorio de 24 horas
Lactancia materna: Cuanto tiempo, ablactación, formula
maternizada
Inmunizaciones: esquema Rn, esquema de lactante menor,
esquema de lactante mayor, esquema de preescolar, esquema
escolar, esquema adolescentes.
Desarrollo psicomotor: sostén cefálico, sonrisa social,
sedestación , bipedestación, caminar ,
Control de esfínteres.
Escolaridad
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 E) Antecedentes personales patológicos: Enfermedades

exantemáticas, traumáticos, quirúrgicos, alérgicos,
transfusiones, hospitalizaciones previas otros

 F) Antecedentes peri y postnatales.

 G) Antecedentes ginecológicos: femenino: telarca, pubarca,

adrenarca. Ciclo menstruales: frecuencia, duración cantidad.
Varones: Pubarca, adrenarca, espermaquia
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 H) Padecimiento o enfermedad actual: Secuencia desglosar signos

y síntomas de manera cronológica., semiología detallada de cada
uno de los signos y síntomas , incluyendo medicamentos recibidos
y respuesta.
 I) Exploración física: a) medidas antropométricas: Peso.: uso de
tablas de antropometría y calculo del déficit nutricional para el
diagnóstico de desnutrición .
Signos vitales.
Exploración física: Inspección general, piel y faneras, cabeza, ojos,
oídos, nariz, boca, lengua, amígdalas, cuello tórax, corazón, abdomen,
extremidades, genitales, ano recto, vascular periférico , neurológico:
pares craneales, reflejos. columna
 Menores de dos años:
Sin pañal

 Mayores de 2 años
Debe realizarse : SIN ROPA solo
dejar ropa interior

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 Temperatura

 Termómetros de mercurio: Oral y rectal

 Cuando se toma la temperatura en región axilar

se le debe sumar 0,5 grados centígrados
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 J) Impresión diagnostica.
 I) Plan terapéutico
 K) Pronóstico
 L) Nombre del medico que realiza la historia y nombre del
medico que revisa la historia
 ANTROPOMETRIA: Tablas de https://www.who.int/tools/child-
growth-standards/standards/length-height-for-age

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