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Autorización Servicios

Solicitada el: 13/09/2022 00:00 N° Solicitud: 123

Autorizada el: 13/09/2022 10:12 N° Autorización: (POS) 0931-186632916
Impresa el: 13/09/2022 10:12 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 52034853 SANCHEZ OSORIO AIDA MARIA

Edad:50 Fecha Nacimiento: 19/09/1971 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: KR 6 6 18
Departamento: CALDAS 17 Municipio: VILLAMARIA 873
Teléfono Afiliado: (6)-3117919 Celular Afiliado: 3202208788 Correo Electrónico: pcsmancho@gmail.com
IPS Primaria: U.T. VIVA MANIZALES SEDE VILLAMARIA

Solicitado por: ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S. DE MANIZALES

Nit: 801000713 9 Código: 170010109601
Dirección: CALLE 92 N° 29-75
Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
Teléfono: (6)-606-8918586

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S. DE MANIZALES
Nit: 801000713 9 Código: 170010109601
Dirección: CALLE 92 N° 29-75
Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
Teléfono: (6)-606-8918586

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: C187 TUMOR MALIGNO DEL COLON SIGMOIDE

Código Cantidad Descripción Servicio

890241 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN COLOPROCTOLOGIA

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

CAPITACION IPS PRIMARIA 7377776 -

Manejo Integral Según Guia: Si

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: JENNY ACEVEDO

Teléfono: 606-8918586
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0931-233929107
Registro impreso por: JENNY ACEVEDO