Historia Clínica de ATENCIÓN INTEGRAL de la niña y el

niño

 LA HC ES UN DOCUMENTO TÉCNICO Y LEGAL AUDITABLE, REGISTRA DATOS DE

IDENTIFICACIÓN Y PROCESOS, ORDENADA, SECUENCIAL, INTEGRADA.

 SU ELABORACIÓN ES RESPONSABILIDAD ÉTICA DEL PROFESIONAL

Objetivos de la Historia Clínica de ATENCIÓN INTEGRAL de la niña y
el niño

 Recogery estandarizar datos importantes del niño, como

antecedentes familiares, prenatales, natales y
posnatales que permitan organizar la atención y el
seguimiento
 ANEXO N° 1 FORMATO DE HISTORIA CLINICA 1
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
N° de Historia Clínica Código Afiliación SIS u otro Seguro : CUI/DNI

Apellidos F. de Nac.

Nom bres Sexo: M F

Problemas y
Necesidades

C O D IG O
GRUPOS DE EDADES
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL H IS
0 - 28d 1m - 11m 1 año 2 años 3 años 4 años

N° PRESTACION DE SALUD DESCRIPCIÓN FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

Valoracion 1ra Consulta :

C8002
Antecedentes - Tamizaje -
1 ATENCION INTEGRAL DE SALUD Identificación de factores de
Dx = D,
La b = 1)
riesgo.
Considerar si el niño ha sido
ATENCION DEL
2 RECIEN NACIDO atendido en EE.SS. del I Nivel y Dx = D
Hospitales
Hipotiroidismo congénito, 80099
M u e s t ra
TAMIZAJE METABOLICO hiperplasia suprarrenal,
3 NEONATAL fenilcetonuria y fibrosis
/ Z 13 8
R e s u lt a d
quística. os
TAMIZAJE AUDITIVO Descarte de sordera en etapa
4 NEONATAL neonatal
Z0 0 1
5 CRECIMIENTO Y DESARROLLO A partir del 1º mes D x=D ,
La b =1,2 ,…

4 INMUNIZACIONES A partir del nacimiento

TAMIZAJE DE ANEMIA Z O 17 , D x
5 (Exam en de Laboratorio ) A partir de los 4 meses
=P

Z 119 ,
6 DESCARTE DE PARASITOSIS A partir del año
Dx = P
 2
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO
N° de Historia Clínica

Estab. de Salud: Cód. Afiliación SIS u otro Seguro

DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia CUI/DNI G.S. Rh

Nombre y Apellidos de la Madre Edad Identificación (DNI) Teléfono. Domicilio/Movil

Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Religión

Nombre y Apellidos del Padre Edad Identificación (DNI) Teléfono. Domicilio/Movil

Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Religión

Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales: 1.3 Nacim iento 2.Antec. Patológicos Si No
1.1 Em barazo Normal Complicado Edad Gest. al nacer (sem): TBC
Patología(s) durante la gestación: A término (37 a 40) SOBA / Asma
*Embarazo de riesgo Pretérmino (<36) Transfusiones sang.
*Infecciones intrauterinas, vaginales, ITU Peso al nacer (gr): Neurológico
*Diabetes gestacional Talla al nacer (cm) Alergia a medic.:
*Hipertensión arterial Perímetro cefálico

*Anemia Sufrimiento fetal Otros :

Control Prenatal: Si No Respiración y llanto al nacer: Especifique:_________________

Nº CPN Nº de embarazo Fue inmediato Si No
3. Antecedente fam iliares
APGAR 1 min 5m Quién Si No
Tuberculosis
1.2 Parto: Reanimación Si No VIH-SIDA.
Parto Eutócico Complicado Patología Neonatal Diabetes
Epilepsia
Complicaciones del parto Si No Alergía a medicinas
Especifique:__________________ Violencia familiar
Hospitalización Si No Alcoholismo
Tiempo de hospitalización Drogadicción
Lugar del parto Hepat.B
EESS Domicilio 1.4 Después del nacim iento Padre(P),Madre(M),Hno(H)
Atendido por: Patologías: Abuelo(A)

Profesional de Salud Técnico Hipoglicemia

ACS Familiar Infección Abuelo/a(A),Otro(O)
4. Factores de riesgo social
Otro (especificar) Hiperbilirrubinemia Cuidador del niño(a) …………….
Cirugias Apoyo de familiares Si No
Corte tardío del cordón umbilical <3min 3min a + Retinopatia Embarazo adolescente Si No
Contacto piel a piel Si No Otros ……………………...…………..……. Número de hijos 2a3 >3
Lactancia precoz No 15m 30m 45 a + Últimos embarazos espaciados
<2 2a5 >6
 EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA NIÑA Y EL NIÑO

FECHA (escribir la fecha sobre la edad del niño/niña):

EDAD: RN RN RN RN 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m 11m 12m 14m 16m 18m 20m 22m 24m 27m 30m
1.¿La niña o niño está recibiendo Lactancia Materna? (Explorar)
2.¿La técnica de LM es adecuada? (Explorar y observar)
3.¿La frecuencia de LM es adecuada? (Explorar y evaluar)
4.¿La niña o niño recibe Leche no Materna? (Explorar)
5.¿La niña o niño recibe aguitas? (Explorar)
6. ¿La niña o niño recibe algún otro alimento? (Explorar)
7.¿La consistencia de la preparación es adecuada según edad? (Explorar)
8.¿La cantidad de alimento es adecuada según la edad? (Explorar)
9.¿La frecuencia de la alimentación es adecuada según edad? (Explorar)
10.¿Consume alimentos de origen animal? (Explorar)
11.¿Consume frutas y verduras? (Explorar)
12. ¿Añade aceite,mantequilla o margarina a la comida del niño?
13.¿El niño recibe los alimentos en su propio plato?
14.¿Añade sal de yodada a la comida familiar?
15.¿Su niña o niño esta tomando suplemento de hierro?
16.¿Su niña o niño ha recibido suplento de vitamina "A"?
17.¿Su niña o niño está recibiendo multimicronutriente?
18.¿Es la niña o niño beneficiario de algún Programa de Apoyo Social?
Si( ) No ( ) Especificar:
OBERVACIONES:

NOTA: Si alguna respuesta es negativa (NO), amerita una CONSEJERIA NUTRICIONAL

CONSULTA
 Pasantía: “Formación de Facilitadores Regionales en Crecimiento y
Desarrollo con enfoque del Desarrallo Infantil Temprano”

CONSULTA EXTERNA
Fecha: Hora: Edad:
Descarte de signos de peligro: (m arcar los hallazgos con una X) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
MENOR DE 2 MESES: DE 2 MESES A 4 AÑOS: PARA TODAS LAS EDADES: Quién cuida al niño?
No quiere m am ar, ni s ucciona No puede beber o tomar el pecho Em aciación vis ible grave Detallar el nom bre (m amá, papá, abuela m aterna, abuela paterna, otros )
Convuls iones Convuls iones Piel vuelve m uy lentam ente Participa el padre en el cuidado del niño?
Fontanela abombada Letárgico o com atos o Traum atis m o/Quem aduras SI No
Enrojecimiento del om bligo s e extiende a la piel Vom ita todo Palidez palmar intens a El niño recibe mues tras de afecto?
Fiebre o tem peratura baja Es tridor en repos o/tiraje s ubcos tal Si No
Rigidez de la nuca Es pecifique: Obs ervar las m ues tras de afecto durante la atención
Pús tulas m uchas y extens as No presenta signos
Letárgico o com atos o
ANAMNESIS Preguntar a la madre o cuidador que acompaña a la niña o niño sobre su estado de salud en los ultimos 15 días y detallarlo.
Motivo de consulta: Colocar persona que acompaña a la niña o niño y motivo de la consulta
Ejemplo 1: madre acude con Andres de 5 meses a su 5to control de CRED (Z001)
Ejemplo 2: abuela materna acude con María de 6 meses a su Vacunación
Tiempo de enfermedad: s ólo m edicina Forma de inicio: s ólo m edicina Curso: s ólo m edicina
Signos vitales Tº PA FC FR Pes o Talla PC
ASPECTOS GENERALES: Niña(o) al exam en s e encuentra des pierto, activo en aparente buen es tado general.
CABEZA
CUELLO
Examen físico
TORAX
ABDOMEN
GENITALES
EXTREMIDADES
C. Condición de crecimiento y estado
A. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico D. Diagnóstico del Desarrollo Psicomotor (marcar con un aspa X)
nutricional (marcar con un aspa X)
Se describe el diagnostico de la condición de crecimiento y estado
1 nutricional Crecim iento adecuado Ries go para el des arrollo
(Ejemplo: Ganancia Inadecuada)

2 Se es cribe el diagnós tico del Des arrollo Ps icom otor Norm al

Crecim iento inadecuado
3 Tipo de Lactancia Materna Retras o del des arrollo
Diagnóstico
4 Riesgo nutricional: P/E T/E P/T Tras torno del des arrollo
Ganancia inadecuada de
B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo
pes o o talla
Se detalla los factores según el diagnostico encontrado Observaciones: Colocar el tipo de Ins trum ento de Evaluación del des arrollo q
1 (Ejemplo: Niño no recibe alimentos sólidos, ni en la cantidad , ni en Des nutrición s e utilizo (EEDP, TEPSI o Tes t Peruano) y el area en el cual la niña o niño
frecuencia necesaria para su edad) pres ento el problem a.
2 Sobrepes o
3 Obes idad

Escribir 2 o 3 acuerdos brindados por la madre o cuidador que acompaña a la niña o niño, de
Escribir lo que se le entrega o administra al niño (a), respetando lo siguiente:
Acuerdos y acuerdo a los diagnósticos.
compromisos
Tratamiento/ negociados con
Intervenciones la madre y/o
cuidador del
Consejería en …… niño
Orientación en cuidados post vacunales
Dosaje de hemoglobina (Observada o Ajustada) Referencia (lugar y motivo)
Exámenes
Examen de heces seriado y test de Graham Ejemplo: Interconsulta a nutrición para consejería nutricional
Auxiliares

Proxima cita: Atendico por: Nombre y Apellidos del profesional que realizo la atención
Colegio
Ejemplo: Niño transeunte , mama o cuidador renuentes a Firma y
Observación: porf esional
vacuna y a recibir suplementación de hierro, entre otros. sello DNI
 CONSULTA
Fecha: 27/08/18 Hora: 11:00am Edad: 7meses
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos con una X) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
MENOR DE 2 MESES: DE 2 MESES A 4 AÑOS: PARA TODAS LAS EDADES: Quién cuida al niño?
No quiere mamar, ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciación vis ible grave La mamá
Convulsiones Convulsiones Piel vuelve muy lentamente Participa el padre en el cuidado del niño?
Fontanela abombada Letárgico o comatos o Traumatis mo/Quemaduras SI No
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vomita todo Palidez palmar intensa El niño recibe muestras de afecto?
Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo/tiraje subcostal Si No
Rigidez de la nuca Especifique:
Pús tulas muchas y extensas No presenta signos x
Letárgico o comatos o
ANAMNESIS Madre refiere que el menor no presento ningun problema de salud en los últimos 15 días.
Motivo de consulta: Madre acude con Andres de 7 meses a su 7mo control de Crecimiento y Desarrollo
Tiempo de enfermedad: sólo medicina

Signos vitales Tº 36°C PA FC 100 x" FR 36x" Pes o 4800 kgr Talla 72 cm PC 42 cm
ASPECTOS GENERALES: Menor de 7 meses de sexo masculino, al examen se encuentra despierto, colaborador en regular estado general y de higiene. Piel y mucosas hidratadas.
CABEZA:normocefalo, fontanela anterior presente, cabello con buena implantación, ojos simetricos, pabellon auricular no evidencia secreciones ni ganglios, fosas nasales permeables, boca con
mucosas orales humedas, presencia de incisivos inferiores.
Examen físico CUELLO: movil, cilindrico
TORAX: simetrico ritmo cardiaco normales.
ABDOMEN: blando depresible, ruidos hidroaereos normales.
GENITALES: conservados, se evidencia ligera dermatitis de pañal.
EXTREMIDADES: superiores e inferiores simetricos, con buen tono muscular.

C. Condición de crecimiento y estado

A. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico D. Diagnóstico del Desarrollo Psicomotor (marcar con un aspa X)
nutricional (marcar con un aspa X)
1 Ganancia Inadecuada de peso para la edad Crecimiento adecuado Riesgo para el desarrollo
2 Normal
Crecimiento inadecuado
3 Riesgo del desarrollo
Diagnóstico 4 Riesgo nutricional: P/E T/E P/T Tras torno del desarrollo
Ganancia inadecuada de
B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo
peso o talla

1 Niño no recibe alimentos sólidos, ni en la cantidad , ni en frecuencia Desnutrición Observaciones: para la evaluación del desarrollo se utilizo el test peruano.
necesaria para su edad
2 Sobrepes o
3 Obes idad

2° Micronutrientes, 1sobre diario por 1 mes , vía oral Acuerdos y Madre se compromete a:
1° inluenza, 0,5 cc, vía IM, compromisos Continuar con los micronutrientes siguiendo las indicaciones.
Tratamiento/Int Consejería nutricional negociados con Dar alimentos espesos tipo pure o mazamorras 3 veces al día.
ervenciones Orientación en cuidados post vacunal la madre y/o Contar con un espacio seguro para que el menor juegue con la madre, padre o cuidador.
cuidador del
niño

Exámenes Referencia (lugar y motivo)

Auxiliares

Proxima cita: 27/09/2018 Atendido por: Luz Campos Vasquez

Colegio
Firma y
Observación: porf esional 46555/41332211
sello DNI