FICHA SALUD INTEGRAL ADOLESCENTE (CLAP MODIFICADA) Centro de Salud Código

NOMBRES
Control en establecimiento: educacional de salud
NOMBRE SOCIAL
Establecimiento educacional:
ENTE
APELLIDOS (paterno y materno) H.C.N°
domicilio
TEL FIJO
DOMICILIO (calle, número, comuna) recados
CEL

FECHA DE NACIMIENTO RUN SEXO mujer hombre

BENEFICIARIO PROTECCIÓN SOCIAL no sí CORREO ELECTRÓNICO

CONSULTA PRINCIPAL
FECHA EDAD años meses PAIS DE ORIGEN
N°
meses
ESTADO CIVIL PUEBLO INDIGENA ACOMPAÑANTE
casado soltero solo madre padre ambos
conviviente ¿Cuál?
no sí pareja pariente otro
unión civil separado viudo amigo
Motivo de consulta según adolescente: Motivo de consulta según acompañante:
1. 1.

2. 2.

3. 3.

Descripción motivo de consulta

PERINATALES ALERGIAS VACUNAS ENF. DISCAPACIDAD ACCIDENTE

NORMALES COMPLETA IMPORTANTES RELEVANTE
sí no sé no no no sé sí sí noSsé no no no sé sí
no no sé sí no no sé sí
ANTECEDENTES
PERSONALES CIRUGIA/ USO PROBLEMAS VIOLENCIA OTROS
JUDICIALES
HOSPITALIZACIONES MEDICAMENTOS SALUD MENTAL
no no sé sí no sí no no sé sí no no sé sí no no sé sí no no sé sí

Observaciones

ENF. OBESIDAD PROBLEMAS VIOLENCIA ALCOHOL Y MADRE Y/O PADRE JUDICIALES OTROS
ANTECEDENTES IMPORTANTES SALUD MENTAL INTRAFAMILIA OTRAS DROGAS ADOLESCENTE
FAMILIARES no no sé sí no no sé sí no no sé sí no no sé sí no no sé sí no no sé sí no no sé sí no no sé sí

Observaciones

FAMILIA NIVEL INSTRUCCION DIAGRAMA FAMILIAR

VIVE CON ninguno básica media superior
no sí
solo/a Madre o
sustituta
madre
Padre o
padre
sustituto
en institución
Pareja
con otros
Madre o OCUPACION
especifique sustituta
Padre o
sustituto
Pareja
COMPARTE CAMA PERCEPCIÓN DEL ADOLESCENTE
¿Con quién? SOBRE SU FAMILIA No hay
no sí
buena regular mala relación

VIVIENDA
sí no Observaciones Observaciones
condiciones sanitarias
hacinamiento

ESTUDIA GRADO O AÑOS PROBLEMAS VIOLENCIA DESERCIÓN/ PERCEPCIÓN DE RENDIMIENTO

sí no CURSO REPETIDOS EN LA ESCOLAR EXCLUSIÓN RESPECTO A LA MAYORÍA DE
ESCUELA no si SUS COMPAÑEROS
NIVEL no si mejor
EDUCACIÓN no sí
No escolarizado
Causa Causa peor
básica
media
superior igual
Observaciones
 TRABAJA TRABAJO PEORES FORMAS SERVICIO DOMESTICO RAZON DE TRABAJO LEGALIZADO TIPO DE
sí no sí no NO REMUNERADO económica TRABAJO
TRABAJO PELIGROSO autonomía
infantil
sí no sí no me gusta sí no n/c
juvenil otra
n/c
horas por semana
Observaciones

ACEPTACION PAREJA AMIGOS/AS ACTIVIDAD FISICA COMPUTADOR / CONSOLA GROOMING

Y OTROS
sí no sí no
aceptado
edad pareja sí no
ignorado horas por semana horas por día
VIDA SOCIAL
años meses OTRAS ACTIVIDADES CYBERBULLYNG
rechazado TV sí no
VIOLENCIA EN LA sí no
no sabe PAREJA ¿Cuáles?
sí no horas por día
Observaciones

SUEÑO NORMAL ALIMENTACIÓN ALIMENTACIÓN TABACO ALCOHOL Y OTRAS DROGAS SEGURIDAD

ADECUADA ESPECIAL Consumo en último mes VIAL
si alcohol sí no
si no si sí
sí no marihuana sí no
HÁBITOS/
no no
CONSUMO otra sustancia sí no no
COMIDAS CON FAMILIA
¿Cuál?
¿Cuál? ¿Cuáles?
promedio
horas por día nº de comidas/ día cigarros/ día
Observaciones

MENARCA / FECHA ÚLTIMA CICLOS FLUJO PATOLÓGICO ITS / VIH no si

ESPERMARCA MENSTRUACIÓN REGULARES VAGINAL/ SECRECIÓN ¿Cuál? o EMBARAZOS
sí no n/s n/c PENEANA
años meses día mes año
GINECO/ HIJOS
UROLÓGICO no si si no n/s
DISMENORREA tratamiento
no si n/c ABORTOS
tratamiento
no conoce n/c
contactos
Observaciones

SEXUALIDAD INTENCIÓN O RELACIONES PAREJA DIFICULTADES ANTICONCEPCIÓN Doble protección VIOLENCIA

ORIENT.SEXUAL CONDUCTA SEXUAL SEXUALES CON SEXUAL EN uso habitual condón SEXUAL
siempre a veces nunca si no
heterosexual postergadora RELACIONES
única
anticipadora distinto sexo SEXUALES uso MAC actual
¿Cuál?
si no
homosexual ambos
bisexual activa mismo sexo varias no Razón no uso
si no a veces
Se identifica como: ambos sexos n/c reparación
si
n/c consejería uso MAC ACO de emergencia si no
n/c
n/r edad de inicio si no sí no

Observaciones

IMAGEN VIDA CON BIENESTAR EMOCIONAL RIESGO SUICIDA REFERENTE ADULTO

CORPORAL PROYECTO eufórico no si padre madre familiar
normal
conforme SUICIDA suicidio amigo/a í otro ninguno
claro deprimido/bajoneado ansioso/angustiado
SITUACIÓN o familiar cercano
nombre
PSICO crea confuso irritable alta impulsividad ideación suicida
EMOCIONAL preocupación (último mes)
desesperanzado autoagresiones
impide relación ausente poco interés o placer intento suicida teléfono
con los demás (últimos 3 meses)
Observaciones

PESO (Kg) TALLA (cm) PER. CINTURA (cm) IMC PRESION ARTERIAL TANNER
DE DE
EXAMEN con foto
FÍSICO
mama
ASPECTO GRAL. AGUD. VISUAL AGUD.AUDITIVA SALUD BUCAL TIROIDES CARDIO ABDOMEN COLUMNA EXTREMIDADES s
UCAL PULMONAR A
normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal
genital

Observaciones

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL DETECCION DE RIESGO

Suicida SSR

OH/drogas Nutricional

Otro
INDICACIONES E INTERCONSULTAS

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