Anexo N° 3

Formato de Atención Integral del Adolescente

 2
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
día mes año
FECHA Nº
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguineo
Gº de Instrucción Centro Educativo Estado civil Religión Ocupación

Acompañante GRADO DE PAR ENTESC O DEL AC OM PAÑANTE Dirección

ANTECEDENTE PERS ONALES ANTECEDENTE FAMILIARES

Si no s e No Si no s e No VIVE C O N Si No
TB C TBC M ADR E
Si no s e No
P ERINATALES SOB A/ASM A OB ES IDAD P ADRE

CR EC IM IENTO TR ANS F. S ANGUIN EAS VIH / SIDA HERM ANOS

DES ARRO LLO US O DE M EDIC INAS HIP ERTENS IO N ARTER IAL HIJ OS

CONSUMO DE D ROGAS DIAB ETES P AR EJ AS

INM UNIZAC IONES INTERVEN. QUIR URGICA S HIP ERLIP IDEM IA OTROS

DOS IS / F ECH A
VACUNAS
1º 2º 3º 4º 5º ALER GIAS INF ARTO REFERENTE ADULTO-------------------------

DT

AC C IDENTES TRAS TO RNO P S ICOLOGIC O GRADO DE INSTRUC CION DE P ADR ES O

SR REFERENTES ADULTOS

TR ASTORNOS DR OGAS P a dre M a dre Otro

P S ICOLOGIC OS
HB ANALF ABETO

HOS P ITALIZAC ION ES VIO LENCIA INTRAF AM ILIAR

FA P RIM ARIA

M ADRE ADOLESC ENTE

SECUNDAR IA

M ALTRATO
Si No SUP ERIOR
TIENE ALGUNA DISCAP AC IDAD ESP ECIFIQUE OTRO S

ANTECEDENTE PS ICOSOCIALES
ED UC A TIVO S Si No LA B O R A LES VID A S O C IA L H A B ITO S
ESTUDIA? Si No Si No Si No Frec uenc ia
TR ABAJ AS ? ERES ACEP TADO EJ ERC ICIOS
DE ACUERDO A LA EDA D?

REM UNERADO ERES IGNOR ADO TABACO

NIVEL
NO ESC OLARIZAD O P R IM AR IA ES TAB LE TIENES AM IGOS ALC OHOL

S EC UNDAR IA S UP ERIOR TIEM P O COM P LETO TIENES P AREJ A DR OGA S

Si No EDAD INICIO TRAB AJ O HAC ES DEP OR TES CONDUC E VEHIC .

BAJ O R ENDIM IENTO

TIP O DE TRABA J O OR GANIZAC . J UVENILES TELEVISION (Ho ra s /dia )

DES ERC ION

VIDEO JUEGOS (Ho ras/d ia)

REP ITENC IA
INTERN ET(ho ra s /dia ) ……………………………………………………

S ALUD S EXUAL Y REPRODUCTIVA

Años SI NO N° SI NO Es pe c ific a r

M ENAR QUIA / ESP ERM AR QUIA AB USO S EXUAL USA ALGÚN M ÉTODO ANTICONC EP TIVO

EM BARAZOS S ABE C OM O P REVEN IR UN EM B ARAZO

NO DES EADO?
EDAD INIC IO R ELA CION SEXUAL HIJ OS
S ABE C OM O P REVEN IR LA
AB ORTOS TRANSM IS IÓN D E LAS ITS Y EL VIH/S IDA?

OBS ERVACIONES
 3-a
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVO PROMOCIONALES - SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA
Perimetro Abdominal

Talla/ Edad
EVALUACION
NUTRICIONAL Indice de Masa Corporal
(IMC)

Alimentación

FECHA
EVALUACION DEL
Desarrollo de la mama
DESARROLLO
SEXUAL SEGÚN Desarrollo del pene
TANNER
Desarrollo del vello pubiano

FECHA

Columna
EVALUACION
POSTURAL Rodilla

Pie

FECHA
EVALUACION DE Agudeza visual OD
LA AGUDEZA
VISUAL Y Agudeza visual OI
AGUDEZA
AUDITIVA Agudeza auditiva OD

Agudeza auditiva OI

FECHA
Determinación de
Hematocrito
DESCARTE DE
Dosaje de Colesterol
ENFERMEDADES
NO Dosaje de Glucosa
TRANSMISIBLES
Examen de orina completo
(eterminación de proteina
en orina)

FECHA

Previniendo la violencia

Comunicación

Control de ira
EVALUACION DE
HABILIDADES Autoestima
SOCIALES
Toma de desiciones

Valores

Asertividad

Calificación total

APELLIDOS Y NOMBRE:
Nº
FORMATO 3
 FORMATO DE ATENCION INTEGRAL
CONSULTA
FECHA: HORA: EDAD:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Signos y Síntomas:
Relato cronológico:

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO:

APETITO: SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:
FIEBRE EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS: SI NO VIAJO EN LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS: SI NO LUGAR:
TOS HACE 15 DÍAS: SI NO SECRECIÓN O LESIÓN EN GENITALES: SI NO
FUR: ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA:
Ex. Físico Tº: P A: FC: FR: Peso: Talla: P.ABD:

DIAGNÓSTICO (Enfermed ad o TRATAMIENT FRECUENCIA DE

TIPO DE DX CIE X VIA DOSIS
s ind ro me, nutricio nal, d es arro llo p sico so cial y o tro s ) O: ADMINISTRACIÓN
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO - DIETETICAS:
P D R
EXÁMENES AUXILIARES: MEDIDAS PREVENTIVAS:

REFERENCIA (fecha, lugar y motivo):

Próxima Cita:
Firma y Sello
Observación: ( C o le g io P ro f e s i o n a l )

CONSULTA
FECHA: HORA: EDAD:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Signos y Síntomas:
Relato cronológico:

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO:

APETITO: SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:
FIEBRE EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS: SI NO VIAJO EN LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS: SI NO LUGAR:
TOS HACE 15 DÍAS: SI NO SECRECIÓN O LESIÓN EN GENITALES: SI NO
FUR: ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA:
Ex. Físico Tº: P A: FC: FR: Peso: Talla: P.ABD:

DIAGNÓSTICO (Enfermed ad o TRATAMIENT FRECUENCIA DE

TIPO DE DX CIE X VIA DOSIS
s ind ro me, nutricio nal, d es arro llo p sico so cial y o tro s ) O: ADMINISTRACIÓN
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO - DIETETICAS:
P D R
EXÁMENES AUXILIARES: MEDIDAS PREVENTIVAS:

REFERENCIA (fecha, lugar y motivo):

Próxima Cita:
Firma y Sello
Observación: ( C o le g io P ro f e s i o n a l )

APELLIDOS Y NOMBRES: N° HCl:

 Anexo N° 4
Formato de Atención Integral del Joven

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DE LA JOVEN 0

PLAN DE AT ENCION INT EGRAL DE SALUD
N° de Historia Clinica N° de Afiliacíon SIS u otro Seguro:

Apellidos DNI O CUI

Nombres Sexo: M F Fec. Nac.

Direccíon/ Referencia
Acompañante Edad DNI

N° FECHA PROBLEMAS CRONICOS INACTIVO OBSERVACIONES

N° FECHA PROBLEMAS AGUDOS FECHA OBSERVACIONES

N° Prestaciones de Salud Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

EVALUACION DEL ESTADO

1 NUTRICIONAL

IDENTIFICACION DE FACTORES DE
2 RIESGO

3 TAMIZAJE DE VIOLENCIA

DESCARTE DE ENFERMEDADES NO
4 TRANSMISIBLES

5 EVALUACION BUCAL

EVALUACION DEL DESARROLLO

6 PSICOSOCIAL Y DE HABILIDADES
SOCIALES

7 INMUNIZACIONES

OTRAS INTERVENCIONES
8 PREVENTIVAS

ADMINISTRACION DE
9 MICRONUTRIENTES

10 CONSEJERIA INTEGRAL

ATENCÍON Y SEGUIMIENTO DE LA
11 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

12 VISITA FAMILIAR INTEGRAL

13 TEMAS EDUCATIVOS

ATENCION DE PRIORIDADES
14 SANITARIAS
 CUIDADOS PREVENTIVOS – SEGUIMIENTO DE RIESGO – MUJER JOVEN 3-A
FICHA DE EXAMEN MÉDICO PARA CONTROL ANUAL PREVENTIVO
Colocar Si o check, NO o aspa.
CADA CONSULTA Fecha                         COMENTARIO
                 
Fiebre en los últimos 15 días.                
Tos más de 15 días.                
Secreción o lesión en genitales.                
Fecha de última regla.                            

PERIÓDICAMENTE Fecha                          
Examen Físico:                
Talla/Peso.
Perímetro de cintura.
Índice de masa corporal IMC.                
Presión arterial.                            
Vacunas:                
Antitetánica (3 dosis).                
Antiamarílica (zona de riesgo).                
Antihepatitis B (3 dosis).                
Anti rubéola.            
Examen Bucal:                
Capacidad masticatoria %.
Encías.                
Caries dental.                
Edentulismo parcial o total.                
Portador de prótesis dental.                
Estado de higiene bucal.                
Urgencia de tratamiento.                
Fluorización.
Destartraje.            
Examen Visual:                
Ojo derecho.                
Ojo Izquierdo.
Presión ocular:
Examen preferencial.
Aparato respiratorio.
Aparato cardiovascular.
Aparato digestivo.
Aparato Genitourinario:
- Papanicolaou.
- Ex. Mama.
Aparato Locomotor.

EX. LABORATORIO:                
Serología (VDRL y ELISA).
BK.
Hemograma/Hb.
Examen de Orina.
Colesterol.
Glucosa.                            
Psicosocial

Ansiedad – depresión.                
Violencia familiar.                
Violencia política.                
Violencia Sexual.
Bullying/Acoso
Hábitos                
Actividad física.                
Uso de alcohol.                
Uso de tabaco.                
Uso de drogas.                
Ludopatía            
Sexualidad:                
Actividad sexual.                
Planificación familiar.                

           
APELLIDOS Y NOMBRE:                     N°    

CUIDADOS PREVENTIVOS – SEGUIMIENTO DE RIESGO – HOMBRE JOVEN 3-B

 FICHA DE EXAMEN MEDICO DE CONTROL ANUAL PREVENTIVO
Colocar Si o check, NO o aspa.

CADA CONSULTA Fecha                         COMENTARIO

                 
Fiebre en los últimos 15 días.                
Tos más de 15 días.                
Secreción o lesión en genitales.                
Fecha de última regla.                            

PERIÓDICAMENTE Fecha                          
Examen Físico:                
Talla/Peso.
Perímetro de cintura.
Índice de masa corporal
IMC.                
Presión arterial.                            
Vacunas:                
Antitetánica (3 dosis).                
Antiamarílica (zona de
riesgo).                
Antihepatitis B (3 dosis).                
Anti rubéola.            
Examen Bucal:                
Capacidad masticatoria %.
Encías.                
Caries dental.                
Edentulismo parcial o total.                
Portador de prótesis dental.                
Estado de higiene bucal.                
Urgencia de tratamiento.                
Fluorización.
Destartraje.            
Examen Visual:                
Ojo derecho.                
Ojo Izquierdo.
Presión ocular:
Examen preferencial.
Aparato respiratorio.
Aparato cardiovascular.
Aparato digestivo.
Aparato Genitourinario:
- Vejiga y próstata.
- Ex. Mama.
Aparato Locomotor.

EX. LABORATORIO:                
Serología (VDRL y ELISA).
BK.
Hemograma/Hb.
Examen de Orina.
Colesterol.
Glucosa.                            

Psicosocial
               
 Ansiedad - depresión
Violencia familiar.                
Violencia política.                
Violencia Sexual.
Bullying/Acoso.
Hábitos                
Actividad física.                
Uso de alcohol.                
Uso de tabaco.                
Uso de drogas.                
Ludopatía.            
Sexualidad:                
Actividad sexual.                
Planificación familiar.                

           
APELLIDOS Y NOMBRE:                     N°    

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL PARA JOVENES 4

CONSULTA
FECHA: HORA: EDAD:      
Motivo de consulta:     Tiempo de enfermedad:  
           
           
           
           
Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:    
Orina: Deposiciones:        
Ex. Físico T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
               
               
               
               
               
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO:
     
     
   
  Exámenes auxiliares:
     
    Referencia (lugar y motivo):
     
Próxima cita: Firma y sello:
Atendido por: (colegio prof.)
Observación:  
     

CONSULTA
FECHA: HORA: EDAD:      
Motivo de consulta:     Tiempo de Enfermedad:  
           
           
           
           
Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:    
Orina: Deposiciones:        
Ex. Físico T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
               
               
               
               
               

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO:
     
   
    Exámenes auxiliares:
     
    Referencia (lugar y motivo):
     
Próxima cita: Firma y Sello:
Atendido por: (colegio prof.)
Observación:  
     
 N° :
Fecha :
FICHA EVALUACION ODONTOLÓGICA
NOMBRES Y APELLIDOS:
INSTITUCION EDUCATIVA : GRADO Y SECCION:
EDAD : PROFESOR:
EXAMEN ODONTOLOGICO
ODONTOGRAMA INICIAL

RIESGO DE CARIES
Menor a 2 2 a6 Mayor a 6
Experiencia de caries superficies superficies superficies
cariadas cariadas cariadas
Hasta Mayor a 4
Consumo de azúcares 4v/día 1°s 2°s
3v/día veces/día
Indice de higiene (IHO-s) Buena Regular Mala Instrucción de higiene oral

0 a 1.2 1.3 a 3 3.1 a 6 Aplicación Flúor Barniz

Riesgo de caries BAJO MODERADO ALTO

INDICE DE HIGIENE ORAL Placa Placa

Piezas
SIMPLIFICADO (IHO-s) ** blanda * calcificada** DIAGNOSTICOS / CIE-10 :
1.6
1.1

2.6
3.6 PLAN DE TRATAMIENTO :
3.1
4.6

INDICE DE PB Y PC
IHO-s TRATAMIENTO/ CDT :
* aplica a grupo niño ** a partir de adolescente
INDICE CPOD / ceod
CA RIA DO P E R D ID O / OB TURA DO INDICE CPOD/ceo d
E XT R A C C IÓ N
IN D IC A D A

FIRMAY SELLO DEL PROFESIONAL

 ESCALA DE SALUD PERSONAL
NOMBRE:………………………………………………………… EDAD:……………………………………………………..
SEXO:……………………… GRADO:…………………………………………………………………………………………..
DOMICILIO:………………………………………………………… FECHA:………………………………………………….
Indique con un aspa la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante el MES PASADO (desde hace
4 semanas hasta hoy)

Nunca A veces Siempre

1.- ¿Ha tenido dificultades para dormir?.

2.- ¿Se ha asustado o alarmado con facilidad?.

3.- ¿Se ha sentido nervioso o tenso?.

4.- ¿Se ha sentido triste?.

5.- ¿Le ha sido difícil disfrutar de sus actividades diarias?.

6 - ¿Se ha sentido cansado?.

7.- ¿Ha dejado de asistir o hacer su trabajo?

(Como trabajador remunerado, estudiante o en casa).

8.- ¿Ha dejado de relacionarse o llevar a cabo actividades con sus

familiares?.

9.- ¿Ha dejado de relacionarse con gente de su comunidad?.

10.- ¿Ha sentido que tiene problemas emocionales y que requiere atención
profesional?.

PUNTAJE TOTAL

Determinación de la Puntuación: Un puntaje > 8 significa que es un caso de depresión

 Cuestionario de Síntomas para Adolescentes, Jóvenes y Adultos – Symptoms Report
Questionnaire - SRQ

FECHA DE ENTREVISTA:…………………………………………………………………………………
ESTABLECIMIENTO:……………………………………………………………………………………….

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE:…………………………………………………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO:…./…./…….. EDAD: ………………. SEXO:………………………………
DIRECCION:………………………………………………………………………………………………….

MOTIVO DE CONSULTA:

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

1.- ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza?. SI NO

2.- ¿Tiene mal apetito?. SI NO

3.- ¿Duerme mal?. SI NO

4.- ¿Se asusta con facilidad?. SI NO

5.- ¿Sufre temblor en las manos?. SI NO

6.- ¿Se siente nervioso o tenso?. SI NO

SI NO
7.- ¿Sufre de mala digestión?.
SI NO
8.- Es incapaz de pensar con claridad?.

9.- ¿Se siente triste?. SI NO

SI NO
10.- ¿Llora usted. Con mucha frecuencia?.
SI NO
11.- ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?.
SI
SI NO
NO
12.-¿Tiene dificultad para tomar decisiones?.
SI
SI NO
NO
13.- ¿Tiene dificultad para hacer su trabajo? ¿Su trabajo se ha visto afectado?.
SI NO
14.- ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida?. SI NO
SI NO
15.- ¿Ha perdido interés en las cosas?. SI NO
SI NO
16.- ¿Se siente aburrido?. SI NO
17.- ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?. SI NO
SI NO

18.- ¿Se siente cansado todo el tiempo?. SI NO

PUNTUACIÓN DE LAS PREGUNTAS DEL 1 AL 18: SI NO

SI NO
19.- ¿Siente usted que alguien ha tratado de herirlo de alguna forma?.

SI NO

SI NO
SI NO
20.- ¿Es usted una persona mucho más importante de lo que piensan los demás?.

21.- ¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento?.

22.- ¿Oye voces sin saber de dónde vienen o que otras personas no pueden oír?.

23.- ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, con mordedura de la
lengua o pérdida del conocimiento?.

24.- ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que usted. estaba bebiendo
demasiado?.

25.- ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?.

26.- ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio

a causa de la bebida como beber en el trabajo, o colegio o faltar a ellos?.

27.- ¿Ha estado en riñas o lo han detenido estando borracho?.

28.- ¿Le ha parecido alguna vez que usted bebía demasiado?.

DETERMINACIÓN DE LA PUNTUACIÓN:

 Las primeras dieciocho (18) preguntas se refieren a trastornos de leve a moderada intensidad como los
depresivos, angustia o ansiosos, nueve (9) o más respuestas positivas en este grupo determinan que el
entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental y por lo tanto se le considera un
“caso”.
 La preguntas del diecinueve (19) al veintidós (22) son indicativas de un trastorno psicótico, una sola
respuesta positiva entre estas custro determinan un “caso”.
 La respuesta positiva a la pregunta veintitrés (23) indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.
 Las preguntas del veinticuatro (24) al veintiocho (28) indican problemas relacionados con el consumo de
alcohol, la respuesta positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir
alcoholismo.
 Cualquiera de estas posibilidades o la combinación de las tres indica que efectivamente se trata de un
“caso”.

PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN DE TRASTORNOS DERIVADOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL DE LA OMS

TEST AUDIT PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL

Items Criterios de Valoración

1.- ¿Con cuánta frecuencia toma Ud. bebidas alcohólicas?. 0. Nunca.

1. Una o menos veces al mes.

2. De 2 a 4 veces al mes.

3. De 3 a 4 veces a la semana.

4. Cuatro o más veces a la semana.

2.- Cuándo usted se encuentra tomando ¿Cuántos tragos bebe usted?. 0. Uno o dos.

1. Tres o cuatro.

2. Cinco o seis.

3. Siete u ocho.

4. Diez o más.

3.- ¿Cuántas veces toma usted seis o más tragos en una ocasión de consumo?. 0. Nunca.

1. Menos de una vez.

2. Una vez al mes.

3. Una vez a la semana.

4. Diariamente o casi diariamente.

4.- ¿Cuántas veces durante el último año se ha encontrado que no podía parar de tomar una vez que había 0. Nunca.
empezado?.
1. Menos de una vez.

2. Una vez al mes.

3. Una vez a la semana.

4. Diariamente o casi diariamente.

5.- ¿Cuántas veces durante el último año no ha podido hacer lo que esperaba de usted, debido a la bebida?. 0. Nunca.

1. Menos de una vez.

2. Una vez al mes.

3. Una vez a la semana.

4. Diariamente o casi diariamente.

6.- ¿Cuántas veces durante el último año ha necesitado un primer trago en la mañana, para iniciar el día, 0. Nunca.
después de haber estado tomando mucho?.
1. Menos de una vez.

2. Una vez al mes.

3. Una vez a la semana.

4. Diariamente o casi diariamente.

7.- ¿Cuántas veces durante el último año ha tenido sentimientos de culpa o remordimiento después de 0. Nunca.
beber?.
1. Menos de una vez.

2. Una vez al mes.

3. Una vez a la semana.

4. Diariamente o casi diariamente.

8.- ¿Cuántas veces durante el último año ha sido incapaz de recordar lo que pasó la noche anterior por que 0. Nunca.
estuvo bebiendo?.
1. Menos de una vez.

2. Una vez al mes.

3. Una vez a la semana.

4. Diariamente o casi diariamente.

9.- ¿Ud. o alguna otra persona ha sido herida como resultado de haber bebido? 0. No.

1. Si pero no durante el año pasado (2).

2. Si durante el año pasado (4).

10.- ¿Algún familiar, amigo, médico u otras personas de salud, le ha preocupado que usted esté bebiendo 0. No.
mucho, le ha sugerido que Ud. debiera dejar de beber?.
1. Si pero no durante el año pasado (2).

2. Si durante el año pasado (4).

J. Bobes, M. Portilla, M. Bascaran, P. Zais, M. Bouzoño. Banco de instrumentos Básicos para la práctica clínica Psiquiátrica. 2da Edición ARS Médica. Barcelona España. 2002.

FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL

Fecha:…./….../……….

DISA:………………………………………… Establecimiento:…………………………………………
Servicio: Emergencia Pediatría Gíneco- obstetricia CRED Otros…….

Nombre y Apellido del Usuario:…………………………………………………………………………….

Edad:………………………….. Sexo: Masculino Femenino

Dirección:……………………………………………………………………………………………………….
Debido a que la violencia familiar es dañina para la salud de las personas, en todos los programas de salud estamos preguntando a los pacientes
si actualmente están en esta situación para participar con ellas en la solución de su problema, por favor conteste a estas preguntas:

Pregunte:

A la joven o el joven:

¿Alguna vez un miembro de su familia le insulta, le golpea, SI NO

le chantajea o le obliga a tener relaciones sexuales?.

¿Quién?______________________

Si es padre o madre de familia: SI NO

¿Su hijo es muy desobediente?.

¿Alguna vez pierde el control y lo golpea?.

Marque con aspa (x) todos los indicadores de maltrato que observe

Físico  Retraimiento.  Intento de suicidio.

 Hematomas, contusiones inexplicables.
 Cicatrices, quemaduras.
 Fracturas inexplicables.
 Marca de mordeduras.
 Lesiones de vulva, perineo, etc.
 Laceraciones en boca, mejilla, ojos,
entre otros.
 Quejas crónicas sin causa física:
cefalea, problemas de sueño (mucho
sueño, interrupción del sueño)
 Problemas con el apetito.
 Enuresis en niños.
Psicológico
 Extrema falta de confianza en sí mismo.
 Tristeza, depresión o angustia.
 Llanto frecuente.
 Exageradas ganas de ganar o sobresalir.
 Demandas excesivas de atención.
 Mucha agresividad o pasividad frente a
otros niños.
 Tartamudeo.
 Temor a los padres o a llegar al hogar.
 Robo, mentira, fuga, desobediencia,
agresividad.
 Ausentismo en centro de
estudios/escuela.
 Llegar temprano al centro de
estudios/escuela y retirarse tarde.
 Bajo rendimiento académico.
 Aislarse de las personas.
 Uso de alcohol u otras drogas,
tranquilizantes y analgésicos.
Sexuales
 Conocimiento y conducta sexual
inapropiadas (niños).
 Irritación, dolor, lesión y hemorragia en
zona genital.
 Embarazo precoz.
 Aborto o amenaza de abortos.
 Enfermedades de trasmisión sexual.
 Negligencia.
 Falta de peso o pobre patrón de
crecimiento.
 No vacunas o atención de salud.
 Accidentes o enfermedades muy
frecuentes.
 Descuido en higiene y aliño.
 Falta de estimulación del desarrollo.
 Fatiga, sueño y hambre.

Fecha:…./…../…… Derivado por:……………………………………….. Firma:………………………

Nombre del personal de la salud que atendió el caso:………………………………………………………….

Ministerio de Salud, Normas y Procedimientos para la Prevención y Atención de la Violencia Familiar y el Maltrato Infantil, Lima-Julio, 2001
 FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA BASADA EN GÉNERO

Fecha:…………………………………. Departamento:…………………….. Provincia…………………… Distrito:

…………………….
DIRESA/DISA: ……………………………. RED: ………………………….Microrred: ………………… EESS: ………….

Servicios: Obstetricia Ginecología Pediatría CRED/Inmunizaciones Emergencia Otro:……….

Nombres y apellidos de usuaria/o: ……………………………………… …………………..……………………

DNI:……………………………. SIS: SI NO Sexo: Mujer Hombre

Dirección:………………………………………………………………………………………………………………Teléfono:
…………………

Nombre del agresor/a: ……………………………………………………………………………………… Sexo: Mujer Hombre

Para dar lectura a usuaria/o: La violencia familiar es dañina para la salud de las personas y su familia, por ello en todos los
establecimientos de salud estamos preguntando, para saber si actualmente están en esta situación. Por favor, conteste a las
siguientes preguntas.
Nº PREGUNTAS DE EXPLORACION INICIAL RESPUESTAS
Si es adulto SI NO
¿Alguna vez ha sido maltratada psicológicamente?
¿Alguna vez ha sido maltratada físicamente?
¿Ha sido forzada a tener relaciones sexuales?
Si la respuesta es sí especificar
¿Quién es?
¿Desde cuándo?
¿Cuándo fue la última vez?
Si es niña o adolescente
¿Te castiga tu papá o mamá?
¿Cómo te castigan?
¿Alguna persona extraña o de tu propia familia, te ha tocado
de manera desagradable? ¿Quién es?
¿Desde cuándo?
¿Cuándo fue la última vez?
Marque con aspa (X) todos indicadores de maltrato que observe, en todos los casos de niña(o), adolescente,
Adulta(o), adulto(a) mayor.
FISICAS Retraimiento. SEXUALES
Hematomas o contusiones Llanto frecuente. Conocimiento y conducta
inexplicables sexual inapropiada
Cicatrices Exagerada necesidad de ganar, Irritación, dolor, hemorragia en las zonas
Sobresalir. genitales
Quemaduras Demandas excesivas de atención. Embarazo precoz
Fractura inexplicables Mucha agresividad o pasividad frente Abortos o amenaza.
a otros niños. de infección de de transmisión
sexual.
Marca de mordeduras Tartamudeo. NEGLIGENCIA
Lesiones de vulva, perineo, Temor a los padres o de llegar Falta de peso o pobre
al lugar. patrón de crecimiento.
Laceraciones en la mejilla, Robo, mentira, fatiga, No tiene vacunas o atención de
boca, ojos Desobediencia, agresividad. salud.
Quejas crónicas sin causa Llegar muy temprano a la escuela o Accidente o enfermedades muy frecuentes.
físicas, cefaleas, problemas retirarse muy tarde.
de sueño (mucho sueño)
Enuresis (niños) Bajo rendimiento académico y Descuido en la higiene y falta de
Aislamiento de personas. estimulaciòn del desarrollo.
PSICOLÓGICO Intento de suicidio. Falta de sueño y hambre.
Extrema falta de Uso de alcohol, drogas.
confianza en sí mismo
Tristeza, depresión o angustia Uso de tranquilizantes o analgésicos
Fuente: Protocolo de Atención de la Violencia Basada en Género – MINSA 2007
 “AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”