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FORMATO PARA DIAGNOSTICO INICIAL PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

I DATOS GENERALES
INSTITUCION EDUCATIVA
GRADO AULA
PROFESOR DE AULA
FECHA
ENTREVISTADOR

II DATOS DEL ESTUDIANTE


NOMBRES Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: M F
DNI Grupo Sanguineo RH:
TIPO DE SEGURO DE SALUD SIS EsSalud

III. EVALUACION DE SALUD:

PA FC FR Tº TALLA PESO IMC DX NUTRICIONAL

VACUNAS AGUDEZA VISUAL AGUDEZA AUDITIVA


(AV) (AA)
OD OI OD OI

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS

Personales Si No No Personales Si No No Familiares Si No No


se se se
Tuberculosis Convulsiones Tuberculosis
Ira Alergias Hepatitis
ITS Hospitalización HTA
VIH-Sida Interv. Quirúrgicas Infarto
Hepatitis Transfusiones Cáncer
Diabetes Accidentes Depresión
HTA Cáncer de cérvix Prob. Psiquiátricos
Sobrepeso Patología prostática Alcoholismo
Inf.Tracto Urinario Discapacidad Otros
Riesgo Ocupacional
Medicamentos de uso frecuente: Si……. No……..
Nombre del medicamento: …………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Si No PSICOSOCIAL Si No Si No


ESTUDIO ¿Tienes amigos? ¿Consumes tabaco?
¿Estudias? ¿Tienes pareja? ¿Consumes alcohol?
NIVEL ¿Te ejercitas? ¿Consumes drogas?
No estudia Participas en grupos juveniles ¿Sufres de violencia familiar?
No escolarizado ¿Estás ansioso? ¿Sufres de Bullying?
Primaria ¿Estas deprimido) ¿Sufres de abuso sexual?
Secundaria Conducta suicida Otros
Superior Esquizofrenia
LABORES
¿Trabajas?
Por horas
Tiempo completo

SEXUALIDAD Edad de inicio de la relación sexual Número de parejas sexuales en el ultimo


año:
Uso sistemático del condón Si: No: Dolor coital: Si: No:
Eyaculación precoz Si: No: Anorgasmia: Si: No:
Menarquia: Fecha de ultima regla: Dismenorrea Si: No:
Embarazo: Parto: Aborto: Nonatos
Hijos vivos:
Gestación N° Año CPN Complicación Parto Peso Complicaciones
RN del puerperio
Gestación
Gestación