Patología

Artículo de revisión Revista Latinoamericana

Patología 2018 oct;56(4):266-75
www.revistapatologia.com

Morfología de los derrames

Spill morphology
Oralia Barboza-Quintana

Resumen

El diagnóstico morfológico de la citología de los derrames en cavidades serosas fre-

cuentemente representa un reto diagnóstico para los patólogos y citopatólogos; por
eso, la sensibilidad y especificidad de la citología sola varía de 35 a 75%. Para obtener
mejores resultados se recomienda interpretar la morfología en un contexto clínico y
de estudios de imagen, además de valerse de valiosas herramientas como el bloque
celular y los estudios de inmunohistoquímica e, incluso, de biología molecular; de esa
manera se logra aumentar la exactitud diagnóstica incluso a 95 a 98%. El uso racional
de estas tecnologías sigue teniendo como base la interpretación morfológica. Jefa del servicio de Anatomía patológica
y Citopatología, Hospital Universitario
PALABRAS CLAVE: Citología de los derrames; inmunohistoquímica en derrames; de- Dr. José Eleuterio González, Universidad
rrames. Autónoma de Nuevo León.

Abstract Recibido: 10 de octubre 2018

The morphologic diagnosis of serous effusions is a frequent diagnostic challenge for Aceptado: 10 de diciembre 2018
pathologists and cytopathologists alike. Based in morphology only, the sensitivity and
specificity of such cythologies varies widely from 35 to 75%. Therefore, it is critical to Correspondencia
interpret these under a clinical and radiological context. Also, to improve diagnostic Oralia Barboza Quintana
preciseness, it is invaluable to utilize other tools such as cell blocks, immunohisto- oralibarboza@gmail.com
chemistry and even molecular biology essays; therefore, increasing substantially the
diagnostic precision up to 95-98%. Complementing the morphologic diagnosis with Este artículo debe citarse como
other clinical and diagnostic tools is the best rationale to approach serous effusions. Barboza-Quintana O. Morfología de
los derrames. Patología Rev Latinoam.
KEYWORDS: Serous effusion cythology; Effusion immunohistochemistry; Effusion.
2018;56(4):266-75.

INTRODUCCIÓN y en caso de no ser posible deben conservarse

Las membranas serosas contienen, normalmen-
te, líquido y componentes celulares. En el caso
del pericardio, el volumen normal es de 1 mL,
peritoneo 50 mL y pleura de 0.1 a 0.2 mL por
kilogramo.1 Las células normales son: linfoci-
tos, macrófagos, células mesoteliales y rara vez
megacariocitos; es decir, aproximadamente de
1700 a 6200 células por mL.
Si bien la manipulación de las muestras cito-
lógicas es siempre importante, en el caso de
los líquidos lo es aún más. Después de la toma
deben trasportase directamente al laboratorio
en refrigeración a 4 ºC, sin necesidad de co-
locar algún fijador. Se recomienda que para
muestras de poco volumen y trasudados utilizar
citocentrífuga o base líquida. Para líquidos san-
guinolentos se puede agregar un lisador y para
muestras mucoides pueden agregarse 30 cc de
Cytolyt®. Se centrifuga a 2000 rpm, durante cinco
minutos, se desecha el sobrenadante y el botón
se coloca en una laminilla con una pipeta y se
extiende y fija en alcohol de 96º. Para evitar la
formación de coágulos: citrato de heparina o
EDTA, 2 mL al 3.8% de citrato de sodio y un 1
mL de heparina o 13 mg de EDTA a una botella
de 20 mL de líquido.

266
 Patología
Revista Latinoamericana
Barboza-Quintana O. Morfología de los derrames
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En caso de utilizar base líquida es necesario con-

tar con adiestramiento adicional porque pueden
encontrase las siguientes diferencias entre la base
líquida y la citocentrífuga (Cuadro 1).2

Cuadro 1. Diferencias entre la base líquida y la citocentrífuga

Derrames Citocentrífuga Base líquida

Celularidad Igual Igual

Morfología Más clara Menos clara
Tamaño Conservado Pequeñas
por contrac-
ción celular
Pleomorfismo Conservado Difícil de
observar Figura 1. Células mesoteliales benignas. Pap 400X.
Tiempo de interpretación Menos corto Más corto

• Membrana nuclear poco definida.

Siempre que sea posible hay que procurar for-
mar un bloque celular porque se han reportado
ventajas muy importantes de la citología, por sí
sola,3 tales como:
• Recuperación adicional de células tumo-
rales, 7% más que en la citocentrífuga.
• 22% más de detección de neoplasia, más
que solo con la citocentrífuga.
• En conjunto, utilizando la citocentrífuga
y la base líquida aumenta en más de 10%
la sensibilidad.
• Material ideal para estudios de inmuno-
histoquímica o biología molecular.
• El formol al 10% con amortiguador (buffer)
es un buen fijador.
Macrófagos (Figura 2)
Morfología de los elementos celulares
Células mesoteliales (Figura 1)
• Aisladas o en grupos pequeños.
• Redondas.
• Núcleo grande, redondo a elíptico con un
pequeño nucléolo.
• Cuando hay dos células pueden observarse
“ventanas”.
• Mitosis ocasionales.
• Tamaño variable, incluso pueden ser
multinucleadas.
• Citoplasma denso y verde con Pap (endo
y exoplasma), bordes celulares deshila-
chados.
• Pueden tener glucógeno en un anillo
periférico o en gránulos finos que son Pas
positivos, diastasa lábil.
• Grandes vacuolas de degeneración.
• En lavado peritoneal las células aparecen
en monocapa.
• Tamaño variable promedio 30 a 40 µ
• Generalmente son aisladas o en grupos
muy laxos y nunca en monocapa.
• Citoplasma microvacuolado (Pap); el color
es menos verde que la mesotelial.
• Núcleo excéntrico y arriñonado.

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Debe tomarse en cuenta que el principio básico

por el que se solicita la interpretación de un de-
rrame es la búsqueda de una neoplasia primaria
o secundaria, por lo que el algoritmo (Esquema 1)
tomado de la publicación de los doctores Pereira
y Silverman4 es de gran ayuda.

Derrame

Inflamatorio

Figura 2. Macrófagos en líquido pleural. Pap 400X.

Excluir neoplasia Linfoma
hematológica plasmocitoma
• La periferia de la célula es redondeada.

• Cromatina fina y granular.

Inflamatorio
• Nucléolo pequeño. benigno

• Multinucleación rara.
LES
Específico
AR
Linfocitos (Figura 3)
No Diagnóstico descriptivo
• Son pequeños, del tamaño de un eritrocito.

• Núcleo pequeño con un halo de citoplas-

Células atípicas
ma basófilo.
• La mayoría son de tipo T.
Mesotelial vs no mesotelial Malignas

Criterios morfológicos
Buscar un patrón

Mesotelial Duda No mesotelial

IHQ/ BM

Mesotelial benigno Mesotelioma Metástasis

Esquema 1. Algoritmo para el estudio citopatológico

Figura 3. Linfocitos y célula mesotelial. Pap 400X. de los derrames (Pereira y Silverman).

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 Patología
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Barboza-Quintana O. Morfología de los derrames
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El mesotelio reactivo es un reto morfológico por Cuadro 3. Frecuencia por sexo y edad de los derrames
malignos metastásicos
los múltiples aspectos que la célula puede adqui-
rir y las causas más frecuentes de este fenómeno
Derrames Pleura Peritoneo
son: insuficiencia renal crónica, insuficiencia malignos
cardiaca, cirrosis, diálisis peritoneal y embolismo Glándula mamaria Ovario
pulmonar, entre otras. (Figura 4) La morfología
Ovario Glándula mamaria
más característica se señala en el Cuadro 2.
Mujer Tubo digestivo: Tubo digestivo:
estómago, esófago estómago, esófago
y colon. y colon.
Cuadro 2. Características morfológicas Pulmón Linfoma
Pulmón Tubo digestivo:
Característica Mesotelio reactivo estómago, páncreas
Celularidad Variable y colon.
Hombre
Tubo digestivo: Linfoma
Bordes de los grupos Contorno irregular
estómago,
Papilas Raras páncreas y colon.
Acinos No Linfoma Otros
Sábanas En lavados Leucemia-linfoma Leucemia-linfoma
Niños
Células multinucleadas Escasas Tumores de células Tumores de células
redondas, redondas, pequeñas
Núcleo-nucléolo Redondo y liso ± prominente
pequeñas y azules y azules
Relación N/C Baja
Citoplasma Abundante, denso y de bordes
irregulares Los adenocarcinomas son las metástasis más
frecuentes, con cierta variedad en su morfología,
dependiendo del sitio primario; por ejemplo, el
pulmón cuyas características dependen del grado
de diferenciación o tipo. Las más importantes
son: Figura 5

Figura 4. Células mesoteliales reactivas. Pap 400X.
En cuanto a los derrames malignos metastásicos
una idea del primero es por su frecuencia, según
el sexo y la edad.5 (Cuadro 3)
• Frotis hipercelulares
• Grupos celulares, rara vez papilas o acini
• Tamaño variable, pleomórfico, relación
N/C alta
• Nucléolo prominente
• Vacuolas citoplásmicas de mucina
• Núcleos uniformes: adenocarcinoma
• Células pequeñas, aisladas o en pequeños
grupos e hipercromáticas en el carcinoma
de células pequeñas.
En el caso del carcinoma de ovario metastásico
los frotis se caracterizan por: (Figura 6)

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 Patología Revista latinoamericana Volumen 56, Núm. 4, octubre-diciembre, 2018

Figura 5. Células malignas aisladas y en grupo de un carcinoma metastásico con probable primario en pulmón.
Pap 400X.

Figura 6. Grupo de células de un carcinoma metastásico con probable primario en el ovario Pap. 400X, bloque
celular. HyE 200X.

• Celularidad abundante • Citoplasma con vacuolas grandes

• Grupos tridimensionales, acini o papi- • Fronterizos: grupos más complejos, con nú-
las, mezclados con células individuales
malignas. cleos pequeños y con menor pleomorfismo

• Núcleos pleomórficos con nucléolo • Cuerpos de psamoma.

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 Patología
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Barboza-Quintana O. Morfología de los derrames
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Glándula mamaria (Figura 7) • Población monótona de aspecto linfoide,

no cohesivas
• Ductal: células neoplásicas abundantes
• El tamaño de la célula y del núcleo depen-
de tamaño mediano
de del tipo de linfoma
• Formación de esferas, compactas, densas
• Núcleo generalmente redondeado, cro-
de bordes regulares
matina difusa
• Células aisladas con datos de malignidad
• Condensación periférica
• Lobulillar: células pequeñas, aisladas que
semejan • Membrana nuclear irregular, lobulada o lisa

• células mesoteliales o macrófagos.

• Núcleo regular, nucléolo y citoplasma

vacuolado

Figura 8. Células en anillo de sello de un carcinoma

metastásico de tubo digestivo a peritoneo. Pap 400X .

Figura 7. Esferas clásicas de un carcinoma metastási-

co a la pleura con primario en la glándula mamaria
Pap. 400X.

Tubo digestivo (Figura 8)

• Las células recuerdan macrófagos

• Formas variables según el grado de dife-
renciación, aisladas o en grupos
• Anillo de sello, acini, grupos tridimen-
sionales
• Núcleos con atipia y nucléolos visibles

Linfoma (Figura 9)

Figura 9. Células aisladas en el fondo de un líquido

• Hipercelulares
pleural correspondientes a un linfoma. Pap 400X.

271
 Patología Revista latinoamericana
Mesotelioma maligno
Lo describieron Wagner y su grup, en 1960, y
se estableció su relación con el asbesto. De los
esporádicos se reportan 1 a 2 casos por millón,
contra 45 por millón relacionados con el asbesto.
Aparecen en la quinta década de la vida y 90%
de los pacientes acuden por derrame pleural
sanguinolento y recurrente. En 10% de los casos
el hallazgo radiológico es engrosamiento difu-
so de la pleura.6 La sensibilidad de la citología
para el diagnóstico de mesotelioma varía de 30
a 75%. Esa amplia gama de sensibilidad (alta
tasa de falsos negativos) quizá esté relacionada
con muestreo, en lugar de interpretación, pero
es necesario reconocer que hay una gran su-
perposición en las características atípicas y en
inmunorreactividad en la proliferación de células
mesoteliales benignas y malignas.7
El diagnóstico de mesotelioma maligno siempre
debe basarse en los resultados obtenidos de una
buena muestra, en el contexto de hallazgos clí-
nicos, radiológicos y quirúrgicos apropiados. El
diagnóstico citológico de mesotelioma maligno
debe basarse en la morfología y en los hallaz-
gos de inmunohistoquímica. Curiosamente, no
todos los mesoteliomas exfolian fácilmente cé-
Figura 10. Células en grupos tridimensionales correspondientes a un mesotelioma y su bloque celular. Base
líquida Pap. 400X.
272
Volumen 56, Núm. 4, octubre-diciembre, 2018
lulas tumorales; por ejemplo, los mesoteliomas
sarcomatoides rara vez se diagnostican con una
citología. 8 Figura 10
• Células con características que recuerdan
origen mesotelial
• Numerosos grupos grandes (más de 50
células) con contorno de mora
• Una sola población que muestra una transi-
ción entre las células de apariencia benigna
y citológicamente maligna
• La mayor parte de las células son mucho
más grandes que la célula mesotelial pro-
medio
• Crecimiento de citoplasma, núcleo y
nucléolo
• Macronucléolos
• Atipia nuclear
• Vacuolas citoplásmicas (ácido hialurónico)
La diferenciación de las células mesoteliales
reactivas frente a las malignas se basa en las ca-
racterísticas morfológicas junto con los hallazgos
clínicos y radiológicos. Si bien la diferenciación
se fundamenta en los detalles citomorfológicos,
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muchos procesos reactivos benignos muestran

Especifici- Sensibilidad

100%

100%
100%

100%
100%
características atípicas significativas que imitan

98%

89%
98%

78%
96%

91%
91%
89%
86%
cambios malignos. Algunas afecciones malignas
carecen de cambios atípicos suficientes para

100%

100%
100%

100%

100%
un diagnóstico claro de malignidad. Gracias

99%

86%
70%
69%
64%
85%
55%
98%

98%
dad
a la inmunocitoquímica este problema puede
resolverse en la mayor parte de los casos. Las

Hiperplasia
mesotelial

100%
características morfológicas y arquitectónicas

90%

0%

0%
-

-
-

-
-
-

-
se identifican mejor en el bloque celular me-
jorando así la sensibilidad. Pueden tomarse

Carcinoma

40% focal
espinoce-
múltiples secciones del mismo material para

100%

100%
lular

95%
95%

40%

89%
+
-

-
-
la inmunohistoquímica y mejorar de esta ma-
nera la especificidad. Un excelente fijador es

cinoma de
Adenocar-

próstata
la formalina al 10%; es una alternativa simple,

<10%
78%
4%

+
-
-

-
-

-
-
-

-
-
económica y el bloqueo celular es de mucha
ayuda en estos casos para diferenciar células
ma renal
Carcino-

mesoteliales reactivas, de adenocarcinoma y de

90%

85%

34%

+
-

-
-
-

-
mesotelioma.9 Varios estudios sugieren que una
combinación de anticuerpos que comprenda
Adenocarcinoma de
glándula mamaria

marcadores mesoteliales y epiteliales aumenta

significativamente la precisión diagnóstica.10 El
40%
96%

57%

89%
0%
0%

+
-

-
-

-
-

-
Grupo Internacional de Interés por el Mesote-
lioma recomienda que en cualquier panel de
inmunohistoquímica se utilicen, al menos, dos
Cuadro 4. Marcadores de inmunohistoquímica más utilizados en derrames

noma de tubo

marcadores mesoteliales y dos marcadores de

Adenocarci-

digestivo

100%
98%

80%

carcinoma, además de citoqueratina (con una ci-

3%

0%
++
--
-

-
-

-
-

-
toqueratina de amplio espectro).9 En el Cuadro 4
se describen los marcadores de inmunohistoquí-
Adenocarcinoma

mica más utilizados en derrames (los porcentajes

de ovario

0%-38%

significan positividad). Figura 11

98%

98%
89%

20%

4%
+
-

-
-

Las células mesoteliales reactivas del mesotelio-

ma e, incluso, de los carcinomas metastásicos
Adenocarcino-
ma de pulmón

son difíciles de diferenciar solo con morfología.

5-10%
<15%
100%
95%

80%

85%
90%

83%
0%

+
-

Los mejores resultados de la sensibilidad de

la citología para diagnóstico de derrames se
encuentran entre 30 y 75%.20 Por eso la interpre-
Mesotelioma

85-100%

90-100%
maligno

43-93%

75-100

tación de estos especímenes debe acompañarse

2-7%
92%
58%
0%
5%
0%

0%

0%
0%

0%

de datos clínicos y estudios de imagen y de inmu-

nohistoquímica utilizando un panel razonable
Calretinina 10
Caludina 411

P40 o P63 18
Napsina A17

de anticuerpos que incluya, de preferencia, dos

MOC 31 12

GATA-3 19
Marcador

MUC 4 16
CK 5/6 15
PAX 8 13

D2-4016
TTF-1 17

marcadores mesoteliales positivos y dos negati-

WT1 10

EMA 10
ACE 14

vos, recurriendo a los más sensibles y específicos

273
 Patología Revista latinoamericana
Figura 11. Inmunohistoquímica a base de TTF 1 y una Napsina A positivos en un adenocarcinoma pulmonar
metastásico.
y tomar en cuenta si el líquido es pleural o peri-
toneal por la diferencia en metástasis que puede
encontrarse. (Figura 11/ Esquema 1)
Cuando los reportes de la citología e inmuno-
citoquímica se consideran conjuntamente, la
sensibilidad para la detección de malignidad
aumenta a 97%, con 100% de especificidad y
98% de exactitud.
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